PIE DIABETICO

JUAN FELIPE REYES CARDEO

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGIA EN ATENCION PREHOSPITALARIA MANIPULACION Y PROCEDIMIENTOS MEDELLIN COLOMBIA 2011 PIE DIABETICO

JUAN FELIPE REYES CARDEO

MONOGRAFIA

PRESENTADO A LA DOCENTE DE MANIPULACION Y PROCEDIMIENTOS PAULA LOPEZ RAMIREZ

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGIA EN ATENCION PREHOSPITALARIA MANIPULACION Y PROCEDIMIENTOS MEDELLIN COLOMBIA 2011

INTRODUCCION

El pie diabtico es actualmente un problema que afecta mbitos como la salud pblica, la salud de los pacientes, la economa y el mbito social a nivel mundial, siendo una de las principales complicaciones que presentan los pacientes con diabetes mellitus, que aumentan los riegos que los vuelven vulnerables ante la vulnerabilidad de ulceracin e incluso de amputacin no traumtica. Sin embargo, el registro en el mbito medico de ulceracin y amputacin vara notablemente. Principalmente por las factores sociales y econmicos de cada pas o regin. En la mayora de los pases desarrollados, la incidencia anual de que se presenten las ulceraciones del pie en personas con diabetes esta alrededor del 3-4%. En estos pases, la diabetes es la causa ms comn de amputacin no traumtica; lo cual hace que el pronstico para estos pacientes aumenta la gran posibilidad de practicarles una amputacin de una de sus extremidades inferiores. En los pases en vas de desarrollo, las lceras y las amputaciones del pie son, infortunadamente, muy comunes y a menudo, por las condiciones socioeconmicas -que no ayudan mucho a un correcto y adecuado tratamiento-, la falta de higiene y la costumbre de caminar sin calzado hacen que se favorezca el impacto de las lesiones del pie diabtico, aumentando as el riesgo a sufrirlo. Por esto la gran importancia epidemiolgica y en salud pblica del pie diabtico, por su gran impacto a nivel mundial y en especial por la poblacin que afecta, por esto es materia de estudio a la cual dedicaremos esta diferencias en el criterio y forma de diagnosticarlo por parte del equipo mdico, y adems a los

monografa, con el fin tratar de impactar con una estrategia en la cual se pueda enfocar la prevencin, educacin del paciente, tratamiento multidisciplinario de las lceras del pie y una vigilancia estrecha para as poder reducir las complicaciones de un pie diabtico.

OBJETIVOS

GENERAL. Reconocer el pie diabtico utilizando los conocimientos previos para dar un manejo adecuado a nivel prehospitalario o extra-hospitalario.

ESPECFICOS.

Aprender el concepto de pie diabtico. Conocer y diferenciar los diversos riesgos del pie diabtico. Realizar la tcnica adecuada para el manejo de un paciente con pie diabtico. Conocer los principios bsicos del tratamiento del pie diabtico. manejo por parte del paciente con pie diabtico.

Conocer las manifestaciones clnicas del pie diabtico.

Determinar las diferentes herramientas y medios para la educacin y

PIE DIABTICO

1. Generalidades Es importante conocer un poco de la enfermedad endocrina a partir de la cual en caso de complicacin se puede presentar el pie diabtico, y la cual es a nivel mundial una pandemia en crecimiento, que afecta a gran parte de la poblacin, ya que en el mundo hay aproximadamente 46 millones de personas con esta, para esto definiremos la diabetes segn la OMS, la cual dice que la diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas, por una insuficiencia, no produce la cantidad de insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. A partir de esto se divide la diabetes en dos tipos principales que son: La diabetes tipo I, tambin conocida insulinodependiente o diabetes juvenil, se caracteriza porque la produccin de insulina -La insulina es una hormona producida por unas clulas especiales, llamadas beta, que se encuentran en el pncreas, y esta hormona es la encargada de movilizar el azcar de la sangre (glucosa) hasta las clulas, donde se almacena y se utiliza despus para obtener energa- es insuficiente, por lo tanto se debe administrar diariamente esta hormona para su control. Su origen o causa exacta, aun se desconocen, aunque por la transmisin que se ha evidenciado de padres a hijos se habla de un trastorno autoinmunitario. Puede ocurrir o presentarse a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en nios, adolescentes o adultos jvenes. La diabetes tipo II tambin conocida como no insulinodependiente o diabetes adulta. Se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal

excesivo y a la inactividad fsica, este tipo de diabetes se desarrolla lentamente con el tiempo volvindose crnica al padecerla.

2. Definicin de pie diabtico.

Tomaremos entonces la definicin propuesta por el consenso del International Working Group on the Diabetic Foot(IWGDF), la cual tambin est incluida por la OMS y que define como pie diabtico a la infeccin y destruccin de tejidos profundos asociada con alteraciones neurolgicas y varios grados de enfermedad vascular perifrica en la extremidad inferior. A partir de esta definicin necesitaremos entonces establecer otras definiciones que nos ayuden a comprender con mayor claridad todos los conceptos utilizados y los cuales fueron descritos en el consenso del IWGDF.

3. Definiciones importantes.

Pie: estructura por debajo del tobillo. Necrosis: tejido desvitalizado, ya sea seco o hmedo, independientemente del tipo de tejido involucrado. Gangrena: necrosis continua de la piel y estructuras subyacentes (msculos, tendones, articulaciones o huesos), indicativa de dao irreversible, donde la cicatrizacin no se puede lograr sin la prdida de alguna parte de la extremidad.

Edema: inflamacin del pie de magnitud tal que queda impresa la presin del dedo (signo de fvea positiva). Eritema: enrojecimiento. Callo: Formacin hiperquerasica debida a friccin y presin mecnica. Neuropata diabtica: presencia de signos y sntomas de disfuncin nerviosa perifrica en personas diabticas, despus de descartar otras causas.

Neuroisquemia: combinacin de neuropata diabtica e isquemia. Enfermedad vascular perifrica: presencia de signos clnicos, como ausencia de pulsos, historia de claudicacin intermitente, dolor en reposo y alteraciones en la evaluacin vascular no invasiva de disminucin u obstruccin de la circulacin.

Isquemia: signos de obstruccin circulatoria comprobados por el examen clnico o por pruebas vasculares. Claudicacin: dolor en pie, muslo pantorrilla agravado al caminar, que se mejora con el reposo, y que aparece junto a evidencias de enfermedad vascular perifrica.

Ulcera superficial: lesin de todo el espesor de la piel que no llega a tejido subcutneo. Ulcera profunda: lesin de todo el espesor de la piel que se extiende al tejido subcutneo y puede involucrar musculo, tendn, hueso y articulaciones.

Celulitis: aumento de volumen, eritema y calor indicativos de uan reaccin inflamatoria, independientemente de la causa. Infeccin: invasin , multiplicacin de microorganismos en los tejidos corporales, que puede pasar clnicamente inadvertida, o resultar en dao celular local debido a competencia metablica, toxinas, recopilacin intracelular o respuesta inmunitaria.

Ostetis: infeccin del hueso sin afeccin de la medula sea. Osteomielitis: infeccin del hueso con afeccin de la medula sea. Amputacin: reseccin de la parte terminal de la extremidad. Mun: extremo cicatrizado de un miembro amputado.

4. Ulceras del pie.

El conceso del IWGDF define ulcera del pie como una herida de espesor total debajo del tobillo en un paciente diabtico, independientemente de su duracin; para esto recomienda unificar criterios para describir la presentacin de las ulceras de pie diabtico de una manera estndar, para facilitar la comunicacin entre todo el personal de salud.

4.1. Clasificacin de las ulceras de pie Existen numerosas clasificaciones para el pie diabtico lo cual impide unificar algunos criterios a nivel mundial, pero las ms usadas y las mas acordes son las que trabajaremos a continuacin:

4.1.1. Clasificacin Wagner de lceras en Pie Diabtico Esta clasificacin especifica la profundidad de la ulcera y la presencia de osteomielitis o gangrena como una continuacin de 5 grados: Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. Grado 1: lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

Grado 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de abscesos. Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Grado 4: Gangrena localizada. Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

4.1.2. Clasificacin de la Universidad de Texas para lceras en Pie Diabtico. Esta clasificacin, agrega a la clasificacin de Wagner, cuatro estadios que especifican la perfusin tisular y la presencia de infeccin asi: Grado I-A: no infectado, ulceracin superficial no isqumica. Grado I-B: infectado, ulceracin superficial no isqumica. Grado I-C: isqumica, ulceracin superficial no infectada. Grado I-D: isqumica y ulceracin superficial infectada. Grado II-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso. Grado II-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso. Grado II-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso. Grado II-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso.

Grado III-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo. Grado III-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo. Grado III-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo. Grado III-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo.

4.2.

Factores de riesgo para ulceras de pie diabtico

La ulceracin del pie resulta de una interaccin de varias causas que lo componen, ninguna de las cuales es suficiente para causar ulceracin por s sola, pero, cuando se combinan, completan la cadena causal de ruptura de la piel. El conocimiento de los componentes de estas causas y su potencial para conjugarse, facilitando asi la posibilidad de disear programas preventivos del cuidado de los pies en los pacientes diabticos. Entre los factores de riesgo ms frecuentes fueron: la neuropata diabtica, la enfermedad vascular perifrica, la edad y la larga duracin de la diabetes, las amputaciones y ulceraciones previas, y otros factores menos incidentes. A continuacin trabajaremos cada una de estas, para una mayor comprensin del tema.

4.2.1.

Neuropata diabtica

Es una de las complicaciones ms comunes de la diabetes y la forma ms comn de neuropata en pases desarrollados. Los tres componentes de la neuropata (sensorial, motor y autnomo) pueden contribuir a la ulceracin en el pie. Comprende adems varios tipos y sndromes neuropticos, los ms comunes en el pie diabtico, son la neuropata sensitivo motora crnica y la neuropata autonmica simptica perifrica los cuales se describen a continuacin.

Neuropata motora No es comn que se presente este tipo de neuropata, puede causar desde debilidad muscular hasta incluso parlisis de los nervios implicados, afecta preferentemente a los pares o nervios craneales que son los responsables de los movimientos de los msculos oculares y de la cara pudiendo provocar signos y sntomas como: visin doble, cefaleas, parlisis de una hemicara. Ms rara vez afecta a los nervios del muslo y causa debilidad muscular, atrofia en ese grupo de msculos que hace difcil el levantarse de una silla o incluso para caminar.

4.2.1.1.

Neuropata sensitiva

Es la ms comn, sus sntomas van desde dolor, tipo lancinante, quemante, parestesias, calambres en las extremidades sobretodo en las piernas, generalmente afecta ambas simtricamente y los sntomas se agravan durante las noches. Su importancia es adems de por el gran sufrimiento que produce a las personas, por ser la causa ms frecuente de la amputaciones no traumticas de la extremidades inferiores, pues aumenta el riesgo de sufrir lesiones e

infecciones en los pies al producir alteraciones en la sensibilidad que producen incapacidad para distinguir el fro, calor o incluso el dolor. Esto conlleva a la aparicin de heridas que pueden producir lceras y como generalmente estos pacientes tienen el flujo vascular de la piernas disminuido hace que fcilmente se infecten y si no son tratados a tiempo podran llevar a las amputaciones. Cuando se ven afectados los nervios que inervan a los msculos del pie estos pierden fuerza, no pueden mantener la forma ni la estructura normal del pie provocndose deformidades que en ocasiones puede provocar desplazamientos en los huesos del propio pie y fracturas de los mismos.

4.2.1.2.

Neuropata autonmica

Puede afectar a cualquier rgano de nuestro cuerpo pero los ms frecuentes son: Cardiovascular: palidez, mareo, cansancio, desmayos, entre otros. Gastrointestinal: estreimiento, incontinencia fecal, diarrea, nauseas y vmitos. Genitourinario: incontinencia Urinaria, disfuncin erctil, falta de lubricacin, eyaculacin retrgrada. Dermatolgico: alteraciones del sudor, aumento en la sensacin de calor o frio.

4.2.1.4. La neuropata sensitivo-motora crnica. Es una de las ms frecuentes. Su inicio es gradual y engaoso y los sntomas pueden ser tan mnimos que pasan inadvertidos por algunos de los pacientes.

Aunque en algunos pacientes predominan los sntomas como la incomodidad, el dolor, y las parestesias, algunos pacientes nunca experimentan sntomas. El examen clnico general, revela un dficit sensorial en la distribucin de tipo medias comenzando desde los dedos y luego se extiende hasta afectar los pies y las piernas; una vez afectados los miembros inferiores puede afectar la sensibilidad en las extremidades superiores con una distribucin en guante, continuando luego con signos de disfuncin motora, tales como la prdida de los msculos pequeos del pie y la ausencia de reflejos del tobillo. Por lo tanto, a pesar de un historial de sntomas tpicos que sugiere fuertemente un diagnstico de neuropata, la ausencia de sntomas no excluye el diagnstico y nunca debe ser igualada con la falta de riesgo para que se produzca una lcera en el pie. Por lo tanto, la evaluacin del riesgo de lcera en el pie siempre debe incluir un examen minucioso de los pies, asi haya o no presentado historial de sntomas.

4.2.1.5. La neuropata autonmica simptica perifrica. Resulta afectando de las extremidades inferiores reduciendo la sudoracin, produciendo piel seca, y el desarrollo de grietas y fisuras en la piel. En ausencia de la enfermedad vascular de grandes vasos, puede haber un aumento del flujo de la sangre al pie, con la derivacin arterio-venosa, que lleva a los pies la sangre caliente, pero deja al pie en situacin de riesgo. Porque la unin de todos estos sntomas, son resultado de la combinacin de las disfuncin somtica y autonmica.

4.2.2. Enfermedad vascular perifrica.

La enfermedad vascular perifrica, en s, de forma aislada, rara vez podra causar ulceracin. Sin embargo, la combinacin frecuente de esta, con traumas menores, puede llevar a desarrollar ulceraciones. Por lo tanto, una lesin menor y subsecuentemente la infeccin, incrementan la demanda de suministro sanguneo mas all de la capacidad circulatoria, y desarrollar ulceras isqumicas y el riesgo de amputacin. Por esto es importante la identificacin temprana de todos aquellos pacientes que tienen riesgo de enfermedad vascular perifrica. Esta enfermedad tiende a ocurrir a edad ms temprana en diabticos, y es ms probable que afecte los vasos distales.

4.2.3. Edad y duracin de la diabetes: El riesgo de amputacin y ulceras aumentan de 2 a 4 veces cuando se es mayor y mucho ms cuando hay mayor tiempo de duracin de la diabetes.

4.2.4. Ulceras y amputaciones previas. Se han confirmado estudios en donde las ulceras con antecedentes de lesiones similares, al igual que con amputaciones previas, tienen una incidencia mucho mayor a repetir y presentar nuevamente este tipo de lesiones, que lleven como desenlace a una nueva amputacin.

4.2.5. Genero. Se ha encontrado que el gnero masculino es ms propenso, pues es 1,6 veces ms alto el riesgo en desarrollar ulceraciones que el gnero femenino, y adems tiene un riesgo mucho mayor de amputaciones. Esto se evidencio

sobre todo en pacientes masculinos con diabetes tipo II. Su causa para que se presente ms en los hombres, aun se desconoce como tal.

4.2.6. Edema. La presencia de edema compromete la irrigacin local y se ha relacionado con el aumento del riesgo a sufrir ulcera por dicho compromiso.

4.2.7. Callos. La presencia de callosidades plantares, en especial en un pie con neuropata, se relaciona con un mayor riesgo de ulcera, pues segn estudios realizados casi siempre se produce la ulceracin en la zona del callo, por lo cual incrementa el riesgo, pero como todos estos factores, con uno solo no es seguro que se presente una ulcera, necesita de el conjunto de factores para desarrollarla.

4.2.8. Deformidad. Cualquier deformidad que ocurra en un pie diabtico, junto con otros factores de riesgo, como: la presencia de prominencias en las cabezas metatarsianas, dedos en forma de garra y halluz valgus (juanetes), aumentan sustancialmente el riesgo de ulceracin.

5. Amputaciones.

Existen dos circunstancias clnicas en las que la amputacin se constituye la nica opcin teraputica en el pie diabtico, que incluyen: la extensa necrosis tisular, o cuando las diversas alternativas teraputicas han fracasado. Tambin es importante resaltar que el 50 al 65% de de las amputaciones no traumticas son practicadas a pacientes diabticos, y que estos procedimientos implican altos costos, debido a la estancia en hospitalizacin y la morbilidad que presenta.

5.1. Principios generales en las amputaciones. La amputacin, sin importar el nivel al cual se realice, es una intervencin muy complicada y en la que, para disminuir las complejidades locales y sistmicas, es indispensable seguir una serie de principios bsicos generales:

5.1.1.

La antibioticoterapia.

Est indicada en todos los casos, y si existe infeccin previa, debe ampliarse su utilizacin en el postoperatorio hasta confirmar la evolucin clnica correcta del mun. Esta situacin es lo ms comn en el pie diabtico, pero en aquellos casos en que no haya evidencia clnica de infeccin o signos claros de infeccin, debe utilizarse de forma profilctica.

5.1.2.

La hemostasia.

Debe ser muy rigurosa, ya que la formacin de hematoma implica necrosis o infeccin y esto podra complicar muchsimo ms la mejora del paciente.

5.1.3.

Los bordes cutneos.

Deben aproximarse sin tensin, y hay que evitar el exceso de manipulacin y traumatismos de los tejidos blandos por la utilizacin de pinzas u otros instrumentos.

5.1.4.

La seccin sea.

Debe guardar una disposicin adecuada con la longitud de los msculos, tendones y tambin de la superficie cutnea, con el fin de que la unin de los tejidos se realice sin tensin y que exista una buena cobertura sea.

5.1.5.

Tensin de los recorridos nerviosos y de los tendones.

Debe realizarse la tensin de los recorridos nerviosos con la finalidad de que su corte reste ms proximal que el resto de los tejidos, consiguiendo as su tensin y evitando el posible desarrollo de tumoraciones en la cicatriz. De igual forma debe procederse con los tendones y con los cartlagos articulares, ya que son tejidos sin vascularizacin, que pueden no ayudar a la formacin de tejido de granulacin.

5.1.6. Otras recomendaciones. No dejar fragmentos seos en la herida, ni rebordes cortantes que puedan producir dao o lesiones que no ayuden a un buen pronstico y cierre de la sutura. Realizar lavados de forma reiterada en la herida quirrgica con abundante agua destilada, solucin salina y/ o antisptico antes de proceder a su cierre.

5.2.

Complicaciones de la amputacin.

La amputacin es un procedimiento arduo, cuyas complicaciones constituyen a menudo el fracaso del procedimiento y llevan a consecuencias graves. Las principales son:

5.2.1.

El hematoma.

Cuyas consecuencias son el incremento de la presin interna del mun, la isquemia secundaria y la infeccin.

5.2.2.

La infeccin.

Que es una complicacin muy grave y que en la mayor parte de los casos hace que la amputacin fracase, deteriorando gravemente la situacin general del paciente. Generalmente, se manifiesta en forma de dolor en el mun y suele ir acompaada por fiebre. Cuando estos signos son evidentes hay que optar de manera oportuna por la reintervencin y proceder a la re-amputacin, ya que retardarla supone la extensin de los tejidos necrosados y la difusin de la infeccin, que en el caso de que est causada por grmenes anaerobios, es de una elevada toxicidad.

5.2.3.

Fracaso en la cicatrizacin.

Como consecuencia de una inadecuada eleccin del nivel de amputacin. Son heridas que, en el curso del postoperatorio, presentan necrosis marginales en los bordes cutneos y escaras. stas, si presentan signos inflamatorios evidentes, deben resecarse para evitar su progresin y nicamente puede adoptarse un criterio expectante si espontneamente se advierte un inicio de separacin entre el tejido necrtico y el sano.

5.2.4.

Percepcin de la extremidad amputada o el sndrome del

"miembro fantasma". Que consiste en la sensacin manifestada por el paciente de seguir percibiendo fsicamente no slo la parte de extremidad amputada, sino adems sntomas de dolor de tipo isqumico.

6. Tratamiento para el pie diabtico. Los objetivos bsicos en el tratamiento del enfermo diabtico se fundamentan en conseguir las siguientes pautas, para as lograra un mejor pronstico sin riesgos para la alteracin: a) Mantenerlo asintomtico, especialmente eliminando los sntomas de hiperglicemia y evitando que el paciente llegue a la hipoglicemia. b) Conseguir la normalizacin metablica. c) Prevenir las complicaciones agudas y las crnicas. El Consenso Europeo para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II

incorpora en sus objetivos la regularizacin de los niveles lpidicos y de la presin arterial, y el dejar el hbito del tabaquismo ya que forman factores que acumulados, aumentan el riesgo para la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de muerte en el enfermo diabtico.

6.1.

Medidas generales.

Para el tratamiento del pie diabtico las medidas a tomar sern definidas a partir del grado de severidad de las lesiones asociadas, y para esto se utiliza por convencin la clasificacin de Wagner. 6.1.1. Grado 0 Es un "Pie de riesgo". No existe lesin como tal, por lo tanto, la actitud teraputica es de ndole preventiva, cambio de hbitos alimenticios y nutricionales, manejo y control de glicemia y presin arterial, cambios en el tipo de calzado, higiene de los pies y corte de uas adecuado, entre otras medidas dedicadas al tratamiento de la enfermedad de tipo farmacolgico. 6.1.2. Grado I La actitud teraputica va dirigida a disminuir la presin sobre el rea ulcerada. Habitualmente, no suele existir infeccin.

6.1.3.

Grado II

La infeccin suele estar presente, por lo que es necesario obtener muestras para cultivo y antibiograma. Debe realizarse desbridamiento, cura tpica y utilizar antibiticos como terapia por va sistmica. Tanto en el grado I como en el II es bsica la intervencin oportuna por parte del podlogo o podiatra. 6.1.4. Grado III Se caracteriza por la existencia de una infeccin profunda, con formacin de abscesos y, a menudo, de ostetis. La indicacin quirrgica suele ser necesaria. Es obligatorio el ingreso hospitalario y la realizacin de cultivos y estudio radiogrfico del pie. Debe valorarse el componente isqumico, frecuente a partir del grado III, mediante estudios hemodinmicos. Se realizar el estudio angiogrfico si existe indicacin de proceder a la revascularizacin. Durante el ingreso debe observarse un especial cuidado sobre el pie contralateral,

evitando la aparicin de lceras en el taln secundarias a la posicin de decbito por mucho tiempo. 6.1.5. Grado IV Los enfermos precisan de hospitalizacin con carcter urgente y valoracin del componente isqumico, que en esta fase evolutiva suele estar gravemente afectado. Habitualmente, debe procederse a ciruga revascularizadora, en funcin de evitar la amputacin, o conseguir que sta pueda realizarse a un nivel distal de la extremidad. 6.1.6. Grado V La gangrena extensa del pie requiere la hospitalizacin urgente, el control de la glucemia y de la infeccin, y la amputacin mayor.

CONCLUSION

Este trabajo escrito es de gran importancia ya que mediante su contenido pudimos analizar, comprender y conocer acerca de la fractura abierta ya que aprendimos su concepto, las diferencias y tipos de clasificacin segn su grado de complejidad. Adems vimos los Determinantes como son los diferentes medios que dan pronstico a una fractura de tipo abierta y su tratamiento el adecuado para el manejo de esta en mbito o campo prehospitalario como as los principios que se utilizan en su tratamiento a nivel hospitalario.

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