VMITO Y ASPIRACIN PULMONAR

CLASE PARA RESIDENTES DE PRIMER AO DE ANESTESILOGA Y REANIMACIN

M.I. ROCHERA HOSPITAL VALL DHEBRN

INTRODUCCIN
La aspiracin pulmonar del contenido gstrico es una complicacin anestsica muy poco frecuente, pero sus consecuencias pueden ser muy graves ( neumonitis por aspiracin e insuficiencia respiratoria). Adems, el tratamiento es inespecfico y de soporte. Por todo ello, es muy importante intentar evitar que se produzca.

HISTORIA
A mediados del siglo XIX, Simpson describi la primera muerte debida a la anestesia. Se trataba de un nio de quince aos al que se le iba a quitar una ua del pie bajo anestesia general con cloroformo. El sugiri que fue la aspiracin y no el cloroformo lo que provoc la muerte de este nio. En 1946, Mendelson describi 60 casos de aspiracin en mujeres a las que se les haba administrado anestesia general durante un parto vaginal. Posteriormente dise un estudio muy descriptivo y completo en animales para comparar el efecto de los distintos tipos de material aspirado (lquido/slido, cido/alcalino). Desde entonces al sndrome de aspiracin cida se le conoce como SNDROME DE MENDELSON. Y a partir de todos estos datos clnicos y experimentales empez a darse importancia a la aspiracin del contenido gstrico y sus consecuencias.

DEFINICIN
La ASPIRACIN PULMONAR es el paso de material desde la faringe a la trquea y los pulmones. Este material puede provenir del estmago, esfago, boca o nariz. En el primer caso el contenido gstrico tiene que pasar desde el estmago hacia el esfago y la faringe a travs del esfnter esofgico inferior (EEI). Si en ese momento la laringe es incompetente se produce la aspiracin. El EEI es, por tanto, un mecanismo protector. Es competente si la presin intragstrica es menor de 20 cm H2O. La tos o un esfuerzo pueden provocar presiones intragstricas de ms de 60 cm H2O. Tambin se puede aumentar la presin intragstrica, por ejemplo, si se fuerza la entrada de aire en el estmago ventilando a presin positiva con mascarilla.
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El material aspirado puede ser slido (comida, cuerpo extrao) o lquido (sangre, contenido gastrointestinal). La aspiracin del contenido gstrico puede producirse por un mecanismo activo (vmito) o pasivo (regurgitacin).

INCIDENCIA
La incidencia se ha estimado en 1 de cada 3.000 pacientes (Warner, 1993). Los pacientes con patologa asociada o aquellos a los que se les realizaba una intervencin quirrgica de urgencias tenan mayor riesgo de sufrir una aspiracin. Slo se presentaron sntomas aproximadamente en un tercio de los casos.

MORTALIDAD
La mortalidad vara mucho de unas series a otras (3 70%), depende mucho del material aspirado y del tratamiento instaurado. La mortalidad media se ha estimado en un 5%. La mortalidad por aspiracin pulmonar se produce en 1 de cada 72.000 pacientes anestesiados (Warner, 1993). Representa un 1 20% de todas las muertes anestsicas.

FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE DEPENDEN DEL CONTENIDO GSTRICO Aunque en el hombre no est claramente demostrado, se siguen aceptando como factores de riesgo las siguientes caractersticas del contenido gstrico: pH < 2.5 volumen > 25 ml > 0.4 ml/Kg (Roberts and Shirley, 1974)

FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACINTE Constituyen factores de riesgo todas aquellas situaciones o patologas que condicionen: - Incompetencia de la laringe. - Retraso en el vaciado gstrico. - Volumen elevado del contenido gstrico. - Incompetencia del EEI. Estos factores de riesgo son: 1. Disminucin del nivel de conciencia 2. Ingesta reciente 3. Ciruga de urgencia 4. leo paraltico 5. Oclusin intestinal 6. Hemorragia digestiva 7. Disminucin del tono del EEI: hernia de hiato (HH) y reflujo gastroesofgico (RGE) 8. Edad avanzada (sensibilidad larngea disminuida) 9. Dolor 10. Ansiedad retrasan el vaciado gstrico 11. Estrs 12. Embarazo 13. Obesidad (alta incidencia de HH y RGE, presin intraabdominal elevada, aumento del volumen y la acidez del contenido gstrico) 14. Diabetes (retrasa el vaciado gstrico) 15. Frmacos: opiceos, anticolinrgicos (disminuyen el tono del EEI) 16. Alcohol (disminuye el tono del EEI) 17. Enfermedades neuromusculares 18. Enfermedades del esfago: acalasia, esclerodermia, divertculos 19. Tipo de ciruga: esfago, abdominal alta

TIPOS CLNICOS
Dependiendo de las caractersticas del material aspirado se establecen tres grandes grupos: 1. Lquido cido 2. Lquido no cido 3. Material particulado
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LQUIDO CIDO Este material se caracteriza por un pH < 2.5. A nivel histolgico se produce una neumonitis qumica, que se caracteriza por una destruccin de la membrana alveolocapilar, con edema intersticial, congestin capilar y hemorragia intraalveolar. Esta primera fase de lesin pulmonar se produce inmediatamente, segundos despus de producirse la aspiracin. En una segunda fase, que se manifiesta horas despus, se produce una respuesta inflamatoria. Esta lesin pulmonar se manifiesta por: - Hipoxemia. Es un dato muy frecuente y precoz. Inicialmente probablemente es secundaria a la destruccin de surfactante, edema pulmonar, atelectasias y broncoespasmo. Si empeora en las siguientes horas, seguramente es por una mayor destruccin de tejido pulmonar. - Los cambios en la PaCO2 y el pH suelen ser mnimos. - Alteracin V/Q. - Edema pulmonar. - Hipertensin pulmonar. - SDRA.

LQUIDO NO CIDO A nivel histolgico se producen pocas alteraciones, aunque s se aprecian cambios inflamatorios. Se manifiesta por: - Hipoxemia. La hipoxemia no slo depende de los cambios estructurales, y se produce por destruccin de surfactante, atelectasias y broncoespasmo. - Edema pulmonar. La destruccin de la arquitectura pulmonar y la posterior respuesta inflamatoria no son tan graves como en la aspiracin cida. Si el volumen aspirado no es muy grande se recupera en pocas horas.

MATERIAL PARTICULADO La aspiracin de material particulado provoca una obstruccin fsica de la va area y una posterior respuesta inflamatoria. A nivel histolgico se manifiesta por: - Reaccin inflamatoria a cuerpo extrao. - reas de atelectasia e hiperexpansin. - Granulomas y fibrosis. Todo lo anterior se ve agravado en el caso de que adems el pH de este material sea cido. Se manifiesta por: Hipoxemia / hipercapnia Acidosis Hipertensin pulmonar SDRA Complicaciones sistmicas

El tipo de material aspirado que provoca un cuadro ms grave y mayor mortalidad es el particulado y de pH cido (alimento parcialmente digerido). Condiciona muy mal pronstico la presencia de bacterias en el material aspirado (oclusin intestinal, boca sptica). En general, despus de producirse una aspiracin pulmonar, lo primero que aparece es hipoxemia, secundaria a mecanismos reflejos(broncoespasmo), destruccin de surfactante, edema pulmonar y atelectasias. Al principio la lesin estructural es pequea. Posteriormente depende del tipo de material aspirado: - Lquido no cido: pocos cambios histolgicos. Las alteraciones fisiolgicas se normalizan pronto. - Lquido cido: mayor lesin hstica y mayor transtorno fisiolgico. - Alimento parcialmente digerido: histolgicamente primero produce una lesin similar a la del lquido cido y despus una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao con granulomas y fibrosis. Puede aparecer necrosis. Las alteraciones fisiolgicas son, por tanto, mayores.

MANIFESTACIONES CLNICAS
- Hipoxemia. Es el signo ms frecuente y ms precoz. - Fiebre. 90%. - Taquipnea.70%. - Tos, sibilantes. 30-40%. - Edema pulmonar. - Atelectasias. - SDRA. La aspiracin puede ocurrir de forma silente, es decir, que no sea aparente, por lo que la aparicin de alguno de estos signos o sntomas debe hacernos pensar en ella. Si tras producirse una aspiracin el paciente no presenta ninguna de estas manifestaciones ni requiere la administracin de oxgeno en las primeras dos horas, el pronstico es muy bueno. Si tras una mejora inicial el paciente se deteriora, hay que sospechar sobreinfeccin bacteriana o embolismo pulmonar. Las manifestaciones radiolgicas pueden no aparecer hasta pasadas 6-8 horas.

PREVENCIN
La prevencin de la aspiracin pulmonar es esencial, porque el tratamiento efectivo es limitado, es un tratamiento de soporte. Es fundamental reconocer los pacientes de riesgo. En estos pacientes si se puede hay que evitar la anestesia general. Si se ha de realizar, hay que tomar precauciones para evitar la aspiracin (por vmito o regurgitacin) y para disminuir las secuelas en el caso de que se produzca. Todas las medidas preventivas hay que tomarlas ante cualquier intervencin quirrgica que requiera anestesia general, anestesia regional o sedacin/analgesia. AYUNO El objetivo del ayuno preoperatorio es intentar que el volumen intragstrico sea el

menor posible y que los alimentos estn digeridos. La velocidad del vaciado gstrico es imposible de determinar con precisin, pero se ha establecido una hora para los lquidos y de 4 a 6 horas para los slidos. Los periodos de ayuno mnimo recomendados para los distintos tipos de alimentos son los siguientes:

MATERIAL INGERIDO Lquidos claros (1) Leche materna Frmula infantil Leche no humana Slidos

AYUNO MNIMO (horas) 2 4 6 6 6-8

(1) Se consideran lquidos claros: agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, te y caf.

En pacientes considerados de riesgo, incluidas las mujeres embarazadas, puede ser necesario aumentar los tiempos de ayuno.

SONDA NASOGSTRICA La colocacin de una sonda nasogstrica antes de la induccin de la anestesia no se recomienda de forma rutinaria, porque no se consigue vaciar totalmente el estmago y no es efectiva para aspirar el material particulado. Adems, interfiere con la integridad del EEI. Si que se recomienda en casos de oclusin intestinal.

ANTICIDOS No se recomienda su uso rutinario. Los anticidos particulados no deben utilizarse, porque si se aspiran pueden provocar una reaccin a cuerpo extrao y lesiones granulomatosas crnicas.
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Si se utilizan, deben ser anticidos no particulados, que aumentan el pH sin aumentar excesivamente el volumen. Pueden ser tiles en urgencias. CITRATO DE SODIO 0.3M Tiene un inicio del efecto en 15 20 minutos y una duracin de accin de 1 3 horas. Se utiza una dosis de 30 ml.

BLOQUEADORES DE LA SECRECIN GSTRICA CIDA No se recomienda su uso rutinario en pacientes no considerados de riesgo. Su efecto beneficioso radica en que reducen la acidez del contenido gstrico. Existen dos grandes grupos: 1. ANTI - H2 RANITIDINA Por va parenteral tiene un efecto mximo en 60 minutos y una duracin de accin de 9 horas. Se utiliza una dosis de 150mg vo. la noche antes de la intervencin y 50 100 mg ev. una hora antes de la intervencin. 2. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES OMEPRAZOL Tiene una duracin de accin de hasta 24 horas. La dosis es 40 mg ev treinta minutos antes de la intervencin. ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES No se recomienda su uso de forma rutinaria. METOCLOPRAMIDA Es un antiemtico con un doble mecanismo de accin, central (antagonista de la dopamina) y perifrico (estimula la liberacin de acetilcolina). Acelera el vaciado gstrico y aumenta el tono del EEI.

INDUCCIN DE SECUENCIA RPIDA Esta tcnica se debe utilizar en pacientes a los que se les va a realizar una anestesia general y se considera que tienen un riesgo elevado de sufrir una aspiracin. Slo se debe realizar si se considera que la intubacin traqueal no va a presentar problemas.
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La secuencia de actuacin es la siguiente: 1. Oxigenacin. 2. Presin cricoidea. Maniobra de Sellick. El cricoides es el nico anillo traqueal completamente cartilaginoso. Al ejercer presin sobre l se sella el esfago y se impide el paso del contenido gstrico hacia la faringe. En los ltimos aos se ha cuestionado la validez de esta maniobra. 3. Induccin anestsica. 4. Relajacin muscular. Se han de utilizar relajantes musculares con un inicio de accin rpido. 5. Intubacin oral. Inmediatamente despus, hinchar el baln de neumotaponamiento. 6. Auscultacin / capnografa. 7. Cese presin cricoidea. INTUBACIN CON EL PACIENTE DESPIERTO Debe realizarse cuando se prev dificultad en la intubacin traqueal. Hay que realizarla con anestesia tpica, y si se utiliza sedacin, sta debe ser ligera. Un exceso de sedacin y la anestesia tpica pueden impedir la proteccin de la va area. La tcnica de eleccin sera la intubacin con fibrobroncoscopio. Tambin se puede realizar una intubacin nasal o una intubacin retrgrada. Los pacientes que se considera que tienen riesgo para sufrir una aspiracin pulmonar antes de la induccin de la anestesia general, lo siguen teniendo al finalizar la intervencin. Por ello, la extubacin de la trquea debe hacerse con el paciente despierto, lo cual significa que est consciente y obedece rdenes. La tos, la intolerancia al tubo endotraqueal o las arcadas no son signos de conciencia, sino de la fase 2 de la anestesia (excitacin). En esta fase est aumentado el riesgo de aspiracin y laringoespasmo.

TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental es de soporte: 1. Aspiracin inmediata, antes de iniciar la ventilacin a presin positiva, para evitar la diseminacin del material aspirado. El material cido provoca lesiones en menos de 20 segundos.
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2. Oxigenacin. 3. CPAP. Cuando ya se ha establecido la lesin pulmonar se debe aplicar precozmente. 4. Intubacin y ventilacin mecnica / PEEP. Si se precisa una CPAP alta, disminuye el nivel de conciencia o persiste la hipoxemia. 5. Broncoscopia. Si la aspiracin es de material slido que pueda obstruir la va area. Si es material lquido no ofrece ventajas. Los siguientes puntos han planteado controversia en el tratamiento de este cuadro: 1. Antibiticos profilcticos. No se ha demostrado que su utilizacin presente ventajas. Si que han de utilizarse en casos de oclusin intestinal. 2. Corticoides. Pueden modificar la respuesta inflamatoria, pero en general no alteran la evolucin. No han mostrado ser beneficiosos. 3. Lavado pulmonar. En general no debe utilizarse, slo si hay secreciones espesas o partculas que obstruyen la va area. En el resto puede empeorar el cuadro.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Task MD, Stoelting RK. Aspiration prevention, prophylaxis and treatment. In Benumof JL (ed): Airway Management. Mosby, St. Louis, 1996: 183-201. 2. Mecca RS: Postoperative recovery. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds): Clinical Anesthesia. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996: 1279-1303. 3. Packer, M. Aspiration. In Duke J, Rosenberg SG (eds): Anesthesia Secrets. Mosby, St. Louis, 1996: 265-267. 4. Schreiner MS. Gastric fluid volume: is it really a risk factor for pulmonary aspiration?. Anesth Analg 1998; 87: 754-6. 5. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary asoiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preoperative fasting. Anesthesiology, 1999; 90: 896-905.

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