Interculturalidad en salud en Chile: de la teora a la prctica

Margarita Sez Salgado Introduccin Como en la gran mayora de los pases latinoamericanos, la situacin social en Chile presenta una gran diversidad tnica y cultural, que se reproduce en espacios urbanos y rurales. Este pas ha iniciado en los ltimos aos un camino donde los conceptos de identidad, participacin e interculturalidad predominan en las distintas polticas pblicas hacia los pueblos originarios. El concepto de diversidad se ha expresado en mltiples aplicaciones en materia de polticas pblicas y una de las que presenta mayor desarrollo es la relacionada con los pueblos indgenas. Desde la dcada del 90 del siglo pasado, Chile viene desarrollando numerosas iniciativas, estrategias, planes y programas en materia de salud y pueblos indgenas. Los esfuerzos realizados desde el Estado por reconocer la diversidad buscan provocar un acercamiento entre paradigmas, un encuentro de distintas formas de entender y enfrentar el proceso salud-enfermedad: lo oficial y lo indgena bajo el concepto de interculturalidad. Significa no slo un contacto entre culturas, sino un intercambio basado en el respeto. Es un proceso dinmico y permanente de comunicacin y aprendizaje entre culturas, en condiciones de legitimidad mutua e igualdad, que se construye entre personas y grupos, y entre conocimientos y prcticas culturalmente distintos. La interculturalidad en salud se refiere a una estrategia transversal que considera, utiliza y potencia conocimientos y prcticas en torno al proceso salud-enfermedad-atencin, tanto de la medicina oficial como de las medicinas indgenas. Desde la poltica ministerial en salud, el enfoque intercultural se propone situarse en las estrategias de curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin de la salud, e intenta desarrollar el reconocimiento, el respeto y la comprensin de las diferencias culturales de los pueblos y la complementariedad de sus conocimientos y sus recursos en salud. Respecto del marco legal, en el artculo 16 de la Ley de Autoridad Sanitaria se establece que es deber del Ministerio de Salud: formular polticas que permitan incorporar el enfoque intercultural en los programas de salud en aquellas comunas con alta concentracin de poblacin indgena[1]. Hasta ahora, el enfoque intercultural ha estado orientado, por una parte, a producir un impacto en el modelo de atencin, desarrollando estrategias para la pertinencia cultural en la organizacin y provisin de servicios de salud; por 1

otra, a intentar una complementariedad de sistemas mdicos en pos de una salud ms integral. Este proceso ha adquirido diversas expresiones segn particularidades regionales, pero con un eje principal: lograr la participacin y el compromiso de los pueblos originarios en procesos donde el sector pblico de salud intenta ejercer un liderazgo. Este trabajo ha significado un despliegue de voluntades, habilidades y aprendizajes, tanto para el mundo indgena como para el sector salud, en el cual las ciencias sociales han jugado un papel importante. El derecho a la diferencia Recogiendo los llamados de los organismos internacionales en especial de la Resolucin V de la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/OMS[2][3], en orden a avanzar desde los ministerios en la generacin de estrategias nacionales en materia de salud de los pueblos indgenas, los procesos desarrollados en el Servicio de Salud Araucana de la IX Regin por el Programa con Poblacin Mapuche iniciado en 1992[4] y el mandato de la Ley Indgena de 1993, que seala la responsabilidad del Estado y de sus instituciones en el reconocimiento, respeto y proteccin de las culturas indgenas, comienza a implementarse en nuestro pas, a partir de 1996, una lnea de trabajo ministerial en esta materia, que deviene en un Programa Especial de Salud y Pueblos Indgenas, dedicado a la generacin de orientaciones tcnicas y polticas en salud intercultural en todo el pas. A partir de la Ley Indgena, para algunos sectores se estableci un mandato especfico de priorizacin en esta materia. Hasta hace muy poco, no exista un marco legal en salud para el desarrollo de la interculturalidad. El enfoque ha debido crearse sobre la marcha, como producto del trabajo de personas que, en un proceso de reflexin crtica, se dieron a la tarea de cambiar la tradicin imperante: la no diferenciacin en salud. Sobre qu evidencia sustentar un cambio tan importante? Sin duda, la epidemiologa es la herramienta con que se ha intentado conocer las condiciones de vida y la situacin de salud de los pueblos indgenas, estudios que se han realizado slo en algunos territorios. La preocupacin mayor ha sido por mejorar la equidad en el acceso y la oportunidad y calidad de la atencin. Disminuir las brechas en la situacin de salud de los pueblos indgenas no est ausente del sentido y contenido de los objetivos sanitarios, ms an cuando las evidencias epidemiolgicas sealan altos niveles de correlacin entre alta concentracin de poblacin indgena y mayores grados de riesgo y dao en la salud. Esta situacin ha obligado a fortalecer la red de servicios, mediante el aumento de las rondas mdicas a 2

zonas rurales, mejora de las condiciones fsicas de establecimientos, creacin de hogares de acogida para las familias que acompaan al enfermo, compra de medicamentos y financiamiento de exmenes de mayor complejidad, entre otras acciones. En este contexto, en el sistema de salud oficial se iniciaron, desde hace ms de una dcada, diversas experiencias con enfoque intercultural. Esto ha sido posible gracias a los equipos de trabajo en 24 servicios del pas, que dan muestras de un incipiente cambio cultural en el modelo de salud imperante. La participacin indgena es un requisito indispensable para el desarrollo de programas y planes locales y regionales en salud y pueblos indgenas, no limitndose a las etapas de diagnstico y definicin de necesidades. La apuesta es contribuir al mejoramiento de la situacin de salud de los pueblos originarios a travs del desarrollo progresivo de un modelo de salud con enfoque intercultural, que involucre su activa participacin en la construccin, ejecucin, control y evaluacin del proceso[5]. El proceso de cambio cultural La construccin de modelos en salud con enfoque intercultural constituye un enorme desafo que requiere de nuevas habilidades en los equipos tcnicos del sector. Para ello, se han desarrollado numerosas estrategias de sensibilizacin y capacitacin del personal, orientadas al conocimiento de la cosmovisin, historia, saberes y prcticas en salud de los pueblos originarios. El proceso de cambio cultural ha sido gradual y heterogneo, desde negaciones y aceptaciones hasta, en algunos casos, reconocer otros liderazgos en salud[6]. Lo primero ha sido intentar construir relaciones de confianza entre ambos sistemas mdicos y modelos de salud. Para la salud oficial, significa cambiar desde un modelo biomdico a uno ms integrador, con un enfoque psico-socio-cultural, espiritual y biolgico, en el cual se debe reconocer que existen otros actores los agentes de salud indgena que tambin saben. La apuesta, en definitiva, ha sido construir con ellos un espacio de encuentro respetuoso y de colaboracin. El trabajo con los dirigentes, autoridades y agentes de salud indgena es otra de las tareas urgentes que se ha venido desarrollando. Lo principal, en ese mbito, ha sido la propia definicin de necesidades y acciones a implementar. El gran objetivo es contribuir al reconocimiento, proteccin y desarrollo de los conocimientos y prcticas tradicionales en salud de los pueblos indgenas. Una gran inversin se ha realizado en esta rea; no obstante, no pasa de ser un comienzo donde an hay mucho por hacer.

El fundamento de este cambio paradigmtico es que ningn sistema mdico es capaz de satisfacer todas las demandas de salud que presenta una poblacin multicultural. Para los tcnicos, esto implica dejar de concebir el modelo biomdico como el nico deseable, vlido y efectivo[7]. Deben reconocer que hay otros agentes y poblaciones que tienen conceptos de salud-enfermedad diferentes, y que hay enfermedades que el sistema de salud oficial no puede tratar, pues carece de los cdigos para entender su etiologa, rehabilitacin y prevencin. Desde la dimensin intercultural se conciben al menos dos modelos de salud, uno oficial y otro indgena (que tambin evidencia prcticas del modelo popular). Acerca de las relaciones que se establecen nos hemos preguntado: puede el sistema oficial dar respuesta a las necesidades de salud de los pueblos originarios, considerando sus conceptos de salud-enfermedad, prcticas y modelos de sanacin? Una de las estrategias ha sido buscar la pertinencia cultural en la provisin de servicios, entendida como la adecuacin de criterios, protocolos y contenidos occidentales a las particularidades culturales y lingsticas de las poblaciones beneficiarias; es decir, que los servicios de salud se modifiquen y se adapten a prcticas culturales variadas, como el uso de idiomas nativos y el respeto de las prcticas culturales de embarazo, parto, nutricin y alimentacin[8]. Las caractersticas del Modelo de Salud Intercultural Las innovaciones realizadas abordan desde cambios estructurales hasta procesos, pasando por normativas y nuevos roles: por ejemplo, facilitadores interculturales en el modelo de atencin[9]. Otros cambios responden a demandas, como horarios de atencin, incorporacin de sealtica apropiada, sistema de referencia y contrarreferencia, asistencia de agentes tradicionales a pacientes hospitalizados, los que constituyen avances importantes, pero que no abordan en profundidad aspectos conceptuales. Cmo avanzamos en el afianzamiento del reconocimiento y valoracin de los aportes de unos y de otros? Cmo adelantamos en la construccin de la salud como un bien colectivo? En un marco de interculturalidad, han pretendido encontrarse para trabajar juntos, buscando mantener relaciones horizontales de respeto y colaboracin. Sobre la base de los resultados de la ltima dcada, especialmente de las experiencias que se han ido desplegando en el quehacer de los servicios de salud, se ha elaborado la Norma Tcnica Administrativa N 16, sobre interculturalidad en los Servicios de Salud[10], la cual seala estrategias y 4

acciones posibles actualmente en el sector pblico de salud, norma que constituye un mandato e imagen objetivo. En suma, la forma en que se procura avanzar en la incorporacin de un enfoque intercultural en el modelo de atencin tiene en los servicios de salud distintos grados de desarrollo y responde a decisiones que el conjunto de los actores ha ido construyendo. No existe slo una forma de avanzar, sino muchas. Ellas permitirn ir evaluando y consolidando estos procesos en el tiempo. El modelo mdico dominante sigue siendo occidental y an es incipiente el proceso de cambio cultural. Los esfuerzos por ampliar la participacin de las comunidades tienen todava poco impacto; no obstante, en las experiencias que se desarrollan en los servicios de salud los procesos son sostenidos. Lo avanzado hasta ahora ratifica la importancia de una voluntad poltica, del compromiso de ambas partes, de la existencia de financia-miento regular, de la participacin directa de los pueblos originarios y de mantener procesos de monitoreo y evaluacin participativa. La interculturalidad ya no es slo una transversal introducida a regaadientes entre las polticas del Estado, muchas veces tomada como moda que folcloriza lo indgena. Es la piedra angular de un profundo proceso de cambio cultural en el que indgenas y no indgenas empezamos a ser capaces de construir una nueva relacin desde nuestras identidades. La salud intercultural es como un cubo mgico: imposible armar una cara sin afectar a los dems lados[11].

NOTAS: [1] Ministerio de Salud. Ley de Autoridad Sanitaria N 2763. Santiago de Chile: MINSAL; 2004 [2] OPS/OMS. Resolucin CD37.R5; 1993 [3] OPS/OMS. Resolucin CD40.R6; 1997 [4] Oyarce AM. Sistematizacin sobre los avances del proyecto Enfoque de Salud con Poblacin Mapuche. Temuco: Documento de Trabajo, Servicio Salud Araucana; 1996 [5] Ministerio de Salud. Orientaciones Tcnicas Programa Nacional de Salud y Pueblos Indgenas. Santiago de Chile: MINSAL, Divisin de Rectora y Regulacin sanitaria; 2004

[6] Sez M. Demandas y Necesidades en la Utilizacin de Servicios de Salud de Atencin Primaria por parte de la Poblacin Mapuche residente en dos Comunas de la Regin Metropolitana. Santiago de Chile: Tesis Magster en Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; 2003 [7] Ministerio de Salud. Poltica de Salud y Pueblos Indgenas. Santiago de Chile: MINSAL, FONASA, Programa de Salud y Pueblos Indgenas; 2006 [8] Ministerio de Salud y OPS/OMS. Encuentro Internacional Salud y Pueblos indgenas. Logros y desafos en la Regin de las Amricas. Puerto Varas, Regin de Los Lagos, Chile: 13 a 15 de noviembre de 2000 [9] Los facilitadores interculturales trabajan en establecimientos de la red de servicios. Ellos desarrollan actividad directa con pacientes indgenas, personal de salud y organizaciones y dirigentes. Participan en rondas mdicas y colaboran en la derivacin de pacientes desde el sistema mdico occidental al sistema mdico indgena, posibilitando as una atencin oportuna y pertinente [10] Ministerio de Salud. Norma Administrativa N 16, sobre Interculturalidad en los Servicios de Salud. Santiago de Chile: MINSAL, Resolucin Exenta 261, 28 de abril de 2006 [11] Michaux J. Hacia un Sistema Intercultural de Salud en Bolivia. En: Fernandez G. (Coord.) Salud e Interculturalidad. Perspectivas Antropolgicas. Quito: Abya Yala, Bolhispania, Universidad Castilla La Mancha; 2004