Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal Newsletter Abril 2009

Este boletn es una compilacin de noticias y artculos accesibles en Internet y no implica ningn posicionamiento por parte de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal La totalidad de los vnculos incluidos en este boletn es accesible incluso para quienes no estn suscritas a las revistas de las que proceden. En no pocas ocasiones, se trata de artculos publicados hace ms de un ao (condicin indispensable para poder acceder a ellos gratuitamente), pero los hemos considerado de inters suficiente para incluirlos. En algunos casos se requerir al visitante que se registre. Esta operacin, por lo general, se lleva a cabo rpidamente y no supone ningn compromiso. Adems, permite acceder directamente en el futuro a la revista de que se trate. Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten lo suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias del lector respecto del registro.

ndice
Noticias y Artculos

Capacidad y consentimiento: Documento Sitges - Ms sobre consentimiento. Documentacin clnica: Condena por falsificar una historia clnica Estrs Postraumtico y victimologa: Prevencin y tratamiento de cuadros de estrs por terrorismo - TEPT y vulnerabilidad tica y Derechos Humanos: La lamentable historia de Irmfried Eberl - Entrevista a Jess Gonzlez Cajal. Frmacos: Prescripcin fuera de indicacin - Son los ISRS un factor de riesgo de suicidio en los adolescentes? Legislacin: Prescripcin enfermera - Proyecto de Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios. Mdicos enfermos: Cmo abordar a los mdicos disruptivos, desconsiderados o de trato difcil con pacientes o profesionales. Militar: Suicidios en el ejrcito norteamericano. Peritajes y prctica psiquitrico legal: Resonancia magntica funcional para detectar el falso testimonio. Profesin: No habr jornada de 65 horas. Salud Laboral: Efectos de la crisis - Mobbing: una visin norteamericana - Mobbing y enfermera - Un tribunal obliga a la Seguridad Social a reconocer la incapacidad laboral de una persona con Sndrome de Down. Suicidio: Prevencin del suicidio. Violencia: Agresiones a profesionales

Documentos en Internet Documento Sitges: Anlisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones durante la evolucin de una demencia. Guas para una adecuada informacin periodstica sobre el suicidio

Congresos II Conferencia Temtica de Psiquiatra Legal y Forense XVIII Congreso Nacional XXI Congreso de la Academia Internacional de Medicina Legal (IALM) X Congreso Nacional de Responsabilidad Civil 9th Annual IAFMHS Conference 31st Congress of the International Academy of Law and Mental Health 40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

Libros: PROTECCIN DE DATOS PERSONALES EN EL DERECHO SANITARIO. Repertorio de legislacin, jurisprudencia y doctrina administrativa en el sector sanitario. Y para terminar: Patologas del mundo laboral y administrativo

Opinin: Cuerpos y almas

La revista PLoSOne ha publicado en su nmero de abril un trabajo realizado en Catalua en el que se comunica una experiencia con Resonancia Magntica Funcional (fMRI) en pacientes con fibromialgia (todas mujeres) a las que se expuso a estmulos dolorosos. En comparacin con dos grupos control (tambin femeninos), a los que se les someti a estmulos similares o de mayor intensidad, el dolor provoc en las personas con fibromialgia una activacin de la red nociceptiva cerebral ms extensa o ms duradera, lo que sugiere una generalizacin de la experiencia dolorosa. Este hallazgo se aade a una resea previa de medicosypacientes.com que describa una investigacin, realizada conjuntamente por el Hospital del Mar de Barcelona y el Instituto Municipal de Investigacin Mdica, en la que se estudiaron en pacientes con fibromialgia diferentes dimensiones de dao tisular, tales como molculas inflamatorias, estrs oxidativo y molculas ligadas a la reparacin muscular. Los autores encontraron niveles bajos de TNF-alfa, una simptica y hacendosa molcula encargada de reparar la estructura muscular. As pues, a falta de que estos resultados sean replicados y de que se consiga entender el significado de estos hallazgos (causa? efecto? pasaban por ah?) lo notorio de estas experiencias es que se ha podido apreciar en pacientes con fibromialgia fenmenos cerebrales congruentes con los sntomas que refieren las pacientes, as como lesiones musculares e inflamacin local. Otras experiencias previas haban encontrado alteraciones en los receptores sensoriales de pacientes con la enfermedad. Este boletn se ha hecho eco desde sus inicios de hallazgos relacionados con la fibromialgia; en concreto hemos prestado una especial atencin a su dimensin laboral, con sucesivas sentencias que al reconocer una incapacidad van estableciendo un estatus de enfermedad a esta condicin tan denostada y sospechosa de contagio social por su intrigante repunte de prevalencia en las ltimas dcadas, que algunos ligan con prcticas comerciales de

sensibilizacin acerca de la enfermedad (lo que significa incentivacin de su diagnstico) en un afn de mejorar las ventas de algunos relajantes musculares. Pero ms all de los intereses espurios que puedan detectarse en algunas personas que describen sntomas o en fabricantes de supuestos remedios ad hoc, las peculiares condiciones de la fibromialgia han dado lugar a dos fenmenos tan interesantes como alarmantes: por un lado, la sospecha se traduce en una puesta en cuestin del dolor o la fatiga que refieren las (casi siempre mujeres) afectadas. Por otro, como toda enfermedad o conjunto sindrmico de causa estructural o fisiopatolgica no identificable, la fibromialgia se ha incorporado al cajn de sastre de las patologas supuestamente psicgenas. En ese sentido, los hallazgos de los que nos hacemos eco, por su matiz orgnico, abren la posibilidad de que la soberbia profesin mdica (y psicoterpica) tenga que volver a morder saludablemente el polvo con el fracaso de sus explicaciones o atribuciones psi para fenmenos soma. El ejemplo extremo pueden ser las disparatadas ocurrencias psicolgicas y psicodinmicas para explicar una enfermedad tan neurolgica (es decir, de tan claro asiento lesional cerebral) como el autismo. Pero aunque afortunadamente esas ideas ya se disiparon, an subsiste el vago y pantanoso terreno de la llamada Medicina Psicosomtica. Las teoras de base psicoanaltica (Alexander y seguidores), palmario de charlatanera, hicieron fortuna y causaron mucho dao, como, en menor medida, lo pudieron causar las ms comedidas propuestas de Pierre Marty. Por una parte, todas estas idecas han conseguido banalizar el modelo integrador de psique y soma a travs del estrs, que arranca de Selye. Y por otra, han dado lugar a que ciertos mdicos del cuerpo invoquen a ignotos factores psicolgicos cuando no consiguen encontrar una causa fcil y directa a la que atribuir los sntomas de los pacientes. Muchas de estas pobres personas con sntomas, malestares o disfunciones fsicas difciles de valorar o identificar acaban siendo derivadas a profesionales psiquitricos o psicolgicos que en no pocas ocasiones, por desconocimiento o por sesgo ideolgico, aceptan acrticamente que no hay enfermedad somtica que explique sus problemas y dan por supuesto que tienen ante s un somatizador. El crculo infernal se cierra cuando el mero hecho de ser visto o valorado en un dispositivo psi otorga al paciente un halo de psicosomtico, funcional, o cualquier otro trmino anlogo, que le impedir recibir desde la Medicina del cuerpo la debida atencin para su queja (o para otro malestar nuevo). En una poca en la que con justo empeo se critica el estigma que ahoga al paciente psictico, habra que pararse a considerar el dao y el prejuicio que reporta clasificar errneamente como somatomorfos sin problema fsico creble a muchos de pacientes, que tal vez s padezcan una enfermedad somtica an no identificada. O a lo peor, no suficientemente explorada. Atribuir a un paciente la etiqueta de somatizador sin reflexin ni seguimiento supone olvidar que los pacientes no siempre expresan sus malestares de una forma tpica o de libro que permita adjudicarles un diagnstico mdico comme il faut; entraa pasar por alto que los protocolos diagnsticos no siempre se apuran al mximo y que incluso cuando se apuran no siempre arrojan un resultado directo y claro; implica obviar que existen los falsos negativos; conlleva el soslayar la posibilidad de que los mdicos del cuerpo no siempre acierten, o de que como humanos falibles que son no siempre estn vacunados contra la ignorancia y el prejuicio a la hora de valorar a sus pacientes; acarrea, en fin, algo tan evidente como que lo somatomorfo es un diagnstico de exclusin, y que otorgarlo generosamente es correr el riesgo de repartir falsos positivos. Actuar de esta manera, pues, slo tendra sentido si la Medicina fuera esa ciencia exacta que los profesionales proclamamos que no es cuando nos pillan en falta o desconocimiento. Ms an: este proceder, esta ideologa, encierra la ilusin de que los dogmas mdicos son certeros, algo radicalmente absurdo por cuanto estas verdades supuestamente irrefutables estn continuamente siendo descabalgadas por el progreso (bien es cierto que en zigzag) de nuestros conocimientos. Cuntos ulcerosos han sido tildados de neurticos antes de que

Warren y Marshall nos hablaran del Helicobacter? Cuntos de quienes inicialmente criticaron a la pareja de clnicos australianos se subieron despus al carro de la explicacin puramente bacteriolgica de la lcera y aplaudieron que se les concediera el Nobel en 2005? Cabe recordar, por su inters ilustrativo a este respecto, un trabajo de Poynard y colaboradores publicado en 2002 en los Annals of Internal Medicine en el que los autores seleccionaron artculos originales y metaanlisis publicados entre 1945 y 1999 acerca de las hepatitis y las cirrosis. Una vez reunido tan ingente material, lo evaluaron a la luz de los conocimientos en este campo en 2000, y lo que encontraron fue ciertamente demoledor: slo el 60% de las conclusiones de los trabajos estudiados originales eran ciertas y el restante 40% se reparta casi a la par entre conclusiones obsoletas y meramente falsas. El experimento les permiti calcular que la vida media de las verdades mdicas (en un campo objetivable como es la hepatologa) no pasa de 45 aos, y que al ritmo actual dentro de 50 aos slo pervivir el 26% de los dogmas actuales. No hay constancia de que nadie haya intentado replicar sus hallazgos en Psiquiatra pero da la impresin de que los resultados no sern mejores. La consecuencia es que los valores que deberan presidir la prctica mdica son la prudencia y la humildad. Y qu decir de la desautorizacin del sufrimiento de las (casi siempre mujeres) pacientes? La fibromiagia es una enfermedad compleja. Siendo su manifestacin clnica esencialmente subjetiva, no hay quien pueda graduar su intensidad. Y tampoco hay nadie capaz de descartar que el paciente se queje de ms o exponga ante el mdico un dolor sugestionado o incluso simulado. En Bilbao se dira que la fibromialgia es una enfermedad sin fuste. Como tal la consideraron los participantes en una encuesta realizada en Noruega, y publicada en Social Science Medicine en 2008, en la que tres muestras de mdicos y estudiantes de ltimo curso de Medicina tuvieron que asignar una puntuacin del 1 al 9 para definir el prestigio o predicamento que a su juicio tenan 38 enfermedades y 23 especialidades mdicas. En tan peculiar certamen se impusieron en la categora de enfermedades el infarto de miocardio, la leucemia y el tumor cerebral, mientras que la fibromialgia fue considerada el padecimiento menos serio, seguida de cerca por la neurosis de ansiedad. En las especialidades arrasaron la neurociruga y la ciruga torcica, mientras que el farolillo rojo fue la dermatovenerologa, a la que mejor por los pelos geriatra (por cierto; la cuarta por la cola fue la Psiquiatra). Los autores de tan singular experiencia concluyeron que mdicos y estudiantes avanzados valoran las especialidades y las enfermedades asociadas a procedimientos invasivos tecnolgicamente sofisticados, localizadas en rganos vitales en la parte superior del cuerpo, y que puedan afectar a pacientes jvenes o de mediana edad. En cambio, no se valoraban como importantes las enfermedades y especialidades asociadas a problemas crnicos, ubicados en la parte inferior del cuerpo, o en zonas dispersas, que no dan lugar a procedimientos sofisticados y que afectan a gente mayor. Para redondear su explicacin habra que aadir entre las caractersticas de las enfermedades de tercera divisin el ser propias de mujeres... Porque, por si no le fuera suficiente con su falta de hallazgos lesionales y su halo de psicogenicidad, la fibromialgia es, adems, una enfermedad mayoritariamente de mujeres, por lo que no es de extraar que sea puesta en cuestin por la inagotable corriente medicomisgina y psicomisgina (cuya ensea, dicho sea de paso, enarbolan a menudo profesionales de sexo femenino). Quiz sea se el motivo por el que se le adjudica automticamente un matiz neurtico, histrico, funcional, conversivo y todo ese tipo de cosas que decimos para descontar la entidad de los malestares. Si Hipcrates viviera tal vez nos la explicase como la consecuencia de una infinidad de pequeos teros que en su viajar por el organismo se atascan en los famosos puntos gatillo provocando el dolor. Pero como el sabio mdico de Cos no est entre nosotros, nos basta con concebir a la fibromialgia como un padecimiento ficticio, desprovisto de entidad y fundamento. Tendra gracia, a la luz de las experiencias catalanas, que no fuera as. Y sera una buena oportunidad que podamos (re)conocer otro error ms. Pero como ya sabemos cmo somos, lamentablemente los

hallazgos que comentamos tambin encierran el riesgo de otro tipo de excesos; si se encuentra (o se atrobuye) carta de naturaleza somtica a la fibromiagia el pndulo se desplazar hacia la consideracin meramente corporal de su naturaleza. Del mismo modo que la lcera ha pasado a ser una cuestin de antibiticos, la fibromiagia se tratar con alguna botica (aunque no da la impresin de que pueda encontrarse pronto un remedio tan directo y eficaz como lo son la claritromicina y la amoxicilina en la erradicacin del helicobacter). Y al igual que ha pasado con la lcera, es posible que la Medicina deje pasar de largo otro tren que le podra permitir entender la compleja interrelacin de los factores biolgicos y psicolgicos o vivenciales en la forma en que se manifiestan o presentan las enfermedades, y para ayudar ms eficazmente a las personas que las sufren.

Noticias y Artculos
Capacidad y consentimiento

J.M.

Documento Sitges. La Sociedad Espaola de Neurologa ha divulgado este documento que se presenta como Anlisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones durante la evolucin de una demencia. Fruto del trabajo de un grupo de neurlogos, juristas y trabajadores sociales pretende preservar la dignidad y la libertad de las personas con demencia y definir en qu circunstancias tendra sentido la incapacitacin civil. Como seala una nota informativa de la SEN, el deterioro cognitivo ocasionado por una demencia produce muchas alteraciones, pero no todas son iguales ni requieren el mismo grado de incapacitacin. Por este motivo, si una persona con demencia que es capaz de de realizar determinadas cosas se la incapacita globalmente se puede estar vulnerando su dignidad y libertad. A este respecto, recordar, siguiendo una resea de Saludalia, que el 70por cien de las incapacitaciones en Espaa son de personas con demencia Ms sobre consentimiento. La revista Current Psychiatry recoge un artculo de Pinals sobre el consentimiento informado a propsito del caso de un paciente con un trastorno psictico. La autora incide en que el diagnstico no condiciona la capacidad para otorgar consentimiento y plantea las oportunidades de entendimiento que ofrece este derecho.

Documentacin Clnica
Condena por falsificar una historia clnica. Segn una noticia divulgada por Europa Press, un oftalmlogo ha sido condenado con la pena de 3 meses de prisin y accesoria de inhabilitacin especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de la condena, por falsificar la historia clnica de una paciente que present una demanda por los resultados insatisfactorios de una operacin de miopa y astigmatismo. Segn establece la sentencia, el condenado modific el dato de la agudeza visual previa a la intervencin.

Estrs Postraumtico y Victimologa

Prevencin y tratamiento de cuadros de estrs por terrorismo. Artculo de Jos Guimn en Avances en Salud Mental Relacional. TEPT y vulnerabilidad. Como reflejo del creciente inters que van recibiendo los factores predisponentes en el estudio del TEPT, el BMJ ha publicado un trabajo de LeardMann y asociados en el que se muestra que los soldados norteamericanos que presentaban peores niveles de salud fsica y mental previos tenan un riesgo ms elevado de desarrollar TEPT tras combate.

tica y Derechos Humanos

La lamentable historia de Irmfried Eberl. El Israel Medical Association Journal recoge un artculo de Strous sobre este destacado psiquiatra nazi cuya brillantez en el programa T-4 de exterminio de enfermos mentales le hizo merecedor de la direccin del campo de concentracin de Treblinka. Entrevista a Jess Gonzlez Cajal. El primer Comit de tica Asistencial acreditado en la sanidad pblica fue el del hospital de La Princesa, en diciembre de 1995. Encontramos en Diario Mdico una entrevista de Marta Esteban con su presidente, el psiquiatra Jess Gonzlez Cajal. A su modo de ver, las autoridades para deben abrir las puertas a la biotica para conseguir una medicina ms humanizada, acorde a los deseos de los pacientes.

Frmacos
Prescripcin fuera de indicacin. Volvemos a esta cuestin, que ya ha sido tratada con anterioridad en este boletn. Presentamos en esta ocasin un artculo de Edersheim en Psychiatric Times en el que se plantean los pros y los contras de esta prctica, con una especial referencia a sus riesgos profesionales. Son los ISRS un factor de riesgo de suicidio en los adolescentes? Debate en el Canadian Journal of Psychiatry, en el que David Healy presenta argumentos que lo sugieren, mientras que la rplica corre a cargo de David A. Brent. En el turno de contrarrplica intervienen de nuevo Healy y Brent.

Legislacin
Prescripcin enfermera. Como recoge A. Villajos en El Mdico Interactivo, en la ltima semana de abril el Congreso de los Diputados ha aprobado por unanimidad la Proposicin de Ley de modificacin de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, presentada por del Grupo Parlamentario Socialista, de la que ya nos hacamos eco en nuestro ltimo boletn. Con esta innovacin se pretende modificar la Ley 29/2006 con el fin de regular la posibilidad de que enfermeros y podlogos puedan prescribir medicamentos. El Consejo General de Colegios de Mdicos se ha posicionado en contra y ha sealado que la modificacin obligara al cambio de leyes bsicas como la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias, como se recoge en medicosypacientes.com. Por este motivo es necesario un consenso entre las profesiones, el sector salud en su conjunto y la sociedad, como seala tambin el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina en resea igualmente de medicosypacientes.com. Por su parte, leemos en El Mdico Interactivo que la OMC puntualiza, que la modificacin carece de una propuesta ordenada, lo que provoca un aluvin de interrogantes En una nota emitida por la organizacin se indica que a partir de ahora, el Parlamento tendr que despejar una serie de incgnitas que rodean a la prctica de la utilizacin de frmacos que se les va a otorgar a otros profesionales sanitarios como es el caso del personal de Enfermera y de Podologa". Por su parte, el presidente del CGCOM, Juan Jos Rodrguez Sendn, afirma que aunque () ha quedado demostrado que era preciso cambiar la ley para poder responder a la propuesta del anterior Ministerio de Sanidad, se ha articulado la legislacin sin saber exactamente de qu estamos hablando, en una amplia exposicin que puede leerse en medicosypacientes.com. Como colofn, un enrgico comentario de Carlos Nicols, director de acta sanitaria en el que con el muy directo titular de El parlamento abre una puerta falsa para que los enfermeros puedan jugar a los mdicos, se afirma que el Congreso de los Diputados, al asumir la llamada 'prescripcin enfermera', ha decidido legalizar el intrusismo profesional, al dar por bueno que los enfermeros puedan realizar actividades que, por el ordenamiento profesional, no tienen reconocidas, adems de propiciar un

incremento innecesario del gasto del sistema sanitario pblico. Proyecto de Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios. Nuestro pas tiene como plazo hasta diciembre para aplicar a su ordenamiento jurdico la Directiva 2006/123 CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre, relativa a los servicios en el mercado interior, tambin conocida como Directiva Bolkenstein, o de Liberalizacin de Servicios. En esta lnea se ha presentado un Proyecto de Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios que crea un marco de referencia para toda la regulacin presente y futura en el sector servicios. El proyecto, parafraseando la nota gubernamental, tiene como esencia la libertad de establecimiento y la libre prestacin de servicios mediante la sustitucin de la supervisin ex ante, por la supervisin ex post, de modo que, por regla general, un prestador de servicios podr operar sin ms limitaciones que las que se le imponen a cualquier otra actividad econmica. As, slo podrn exigirse requisitos a la libre prestacin de servicios cuando estn debidamente justificados por razones de salud pblica, de proteccin del medio ambiente, de orden pblico o de seguridad pblica; sean proporcionados y no sean discriminatorios por razn de nacionalidad o domicilio social. Siguiendo a Ricardo de Lorenzo en Redaccin Mdica, el Proyecto es conocido como Ley Paraguas ((por ser un marco de referencia para toda la regulacin del sector servicios)), e incluye el anteproyecto de modificacin de 46 leyes para su adaptacin a la Ley Paraguas, conocido como Ley mnibus (que adems de modificar, como se ha dicho, 46 leyes estatales, elimina completamente 14 regmenes de autorizacin previa y sustituye otros 27 por comunicaciones, notificaciones o declaraciones responsables). Destaca una notable modificacin de la normativa sobre Colegios Profesionales, suprimindose las restricciones a la publicidad de los servicios profesionales, la funcin de los colegios de fijar baremos orientativos de honorarios o cualquier otra recomendacin sobre precios. Asimismo, la solicitud del visado colegial de los trabajos profesionales pasar a ser voluntaria, salvo que lo exija la ley. Tambin se eliminarn las restricciones impuestas por los colegios al ejercicio conjunto o simultneo de dos o ms profesiones. Como colofn, la reforma implicar una revisin a la baja de las tarifas de colegiacin, lo que conllevar numerosas modificaciones en su funcionamiento.

Mdicos Enfermos
Cmo abordar a los mdicos disruptivos, desconsiderados o de trato difcil con pacientes o profesionales. Documento del American College of Physicians.

Militar
Suicidios en el ejrcito norteamericano. El Comit de los Servicios Armados del Senado estadounidense ha creado un subcomit personal con la finalidad de escuchar el testimonio de profesionales y mandos acerca de la incidencia del suicidio en las fuerzas armadas del pas y las iniciativas puestas en marcha por el Departamento de Defensa para prevenirlo. Como recoge Aaron Levin en Psychiatric News, el cansancio y el estrs son factores muy importantes que afectan tanto a los soldados como a oficiales de alto nivel.

Peritajes y Prctica psiquitrico-legal

Resonancia magntica funcional para detectar el falso testimonio. Artculo de Simpson en el Journal of the Amercian Academy of Psychiatry and the Law, en el que se destaca que

esta tcnica, al menos en condiciones experimentales, supera al polgrafo. Se destacan las dificultades tcnicas y ticas que suscita el procedimiento. Comentario de Merikangas.

Profesin
No habr jornada de 65 horas. Definitivamente, el Europarlamento y el Consejo de Ministros de la UE no alcanzaron un acuerdo para elaborar una nueva directiva de trabajo antes de las elecciones europeas del 7 de junio. Esta circunstancia, como recoge Francisco Goiri en Diario Mdico, obliga a mantener la actual directiva, y la Comisin Europea que se constituya tras los comicios deber proponer una alternativa, que no podr rebasar el lmite actual de 48 horas.

Salud Laboral
Efectos de la crisis. Segn recoge Europa Press, ngel Crcoba, experto en Salud Laboral de CCOO, ha declarado que segn los datos de que dispone su sindicato cada milln de parados que se genere en Espaa dar lugar a 167.000 enfermos y 6.000 suicidios a lo largo de los diez prximos aos. Asimismo, asegur que gran parte de las patologas derivadas de la crisis econmica son cardiovasculares y psicosomticas. La ansiedad que produce entre los trabajadores la crisis econmica y la prdida del empleo, "genera desequilibrios emocionales e incrementa las enfermedades mentales", con un resultado de "ms de 50.000 ingresos en psiquitricos". Lamentablemente la noticia no indica en qu marco geogrfico y durante cunto tiempo se calcula que se producirn esos ingresos ni cmo se han obtenido los datos expuestos. Mobbing: una visin norteamericana, ofrecida por Hillard en Current Psychiatry. El autor destaca que el profesional puede desarrollar actuaciones que compliquen el estado de la persona afectada Mobbing y enfermera. Segn una entrevista de Javier Meaurio a M Jess Zapirain, presidenta del Colegio de Enfermera de Gipuzkoa, que publica Diario Vasco, las enfermeras constituyen, tras los trabajadores de la Administracin y los periodistas, el colectivo profesional ms expuesto a acoso laboral. En la conversacin se analizan las causas y las actuaciones que podran emprenderse para atajar el problema. Un tribunal obliga a la Seguridad Social a reconocer la incapacidad laboral de una persona con Sndrome de Down. Recogemos en El Peridico una sentencia de un juzgado de lo Social de Barcelona por la que se obliga a la Seguridad Social a reconocer la incapacidad laboral de una persona con Down a causa de un deterioro funcional relacionado con una enfermedad fsica. Aunque no da pistas sobre los motivos por los que no se le concedi en la instancia administrativa, no son pocos los casos en que la Seguridad Social desestima la concesin de una incapacidad laboral a personas con un diagnstico previo al inicio de su actividad laboral, sin caer en la cuenta de la posibilidad del agravamiento o deterioro de la enfermedad en cuestin o de que aparezcan patologas intercurrentes.

Suicidio
Prevencin del suicidio. La celebracin del prximo congreso de la APA en San Francisco da pie a que evocando el Golden Gate Bridge, lugar de donde han saltado muchos suicidas, la presidenta de la asociacin, Nada Stotland, aborde en Psychiatric News la prevencin del suicidio y las responsabilidades al respecto de los psiquiatras. En la misma revista Mark Moran comenta algunas guas sobre la informacin periodstica deseable en casos de

suicidio, y Joan Arehart-Treichet recoge dos programas orientados a ayudar a los residentes de Psiquiatra a afrontar los suicidios consumados con los que puedan encontrarse en su prctica profesional.

Violencia
Agresiones a profesionales. Un estudio de la Universidad de Zaragoza, del que se hace eco medicosypacientes.com, destaca que hasta el 64% de los mdicos espaoles ha sufrido insultos, amenazas o coacciones, mientras que el 11% ha padecido agresiones fsicas, que en el 5% han sido de repeticin. Segn este trabajo, en su mayor parte las agresiones estaban relacionadas con el tiempo de espera (58%), mientras que se situaban a distancia la concesin de bajas (15%) o factores relacionados con medicamentos (10%). Por cierto, que como recoge Nerea Garay en El Mdico Interactivo, los centros de salud de la red pblica vasca han empezado a instalar un sistema de botones del pnico que daran la alarma en caso de riesgo de agresin. Recordar tambin que como recoge una resea de Marta Esteban en Diario Mdico, un juzgado penal de Cazalla de la Sierra, en Sevilla, ha condenado a un paciente que agredi a un mdico a 30 das de multa por una falta de lesiones, as como a indemnizar a su vctima por un trastorno por estrs postraumtico en grado moderado resultante de la agresin. Destacar tambin un artculo de Jaime Prats en El Pas en el que se abordan los riesgos de agresin en la atencin sanitaria.

Documentos en Internet
Documento Sitges: Anlisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones durante la evolucin de una demencia.
Auspiciado por la Sociedad Espaola de Neurologa y fruto del trabajo de un grupo de neurlogos, juristas y trabajadores sociales este documento pretende preservar la dignidad y la libertad de las personas con demencia y definir en qu circunstancias tendra sentido la incapacitacin civil. Ofrece guas y sugerencias para valorar la capacidad o incapacidad de los pacientes. http://www.bizkeliza.org/fileadmin/bizkeliza/web/doc_sal/articulos/09Demenciasitges.pdf

Guas para una adecuada informacin periodstica sobre el suicidio

Existen algunos documentos elaborados con la finalidad de huir de un sensacionalismo denostador de la vctima y facilitador del contagio : El CDC norteamericano publico hace quince aos unas Recomendaciones elaboradas por un taller nacional sobre el contagio del suicidio y la informacin sobre el suicidio: Suicide Contagion and the Reporting of Suicide: Recommendations from a National Workshop http://www.cdc.gov/mmwr//preview/mmwrhtml/00031539.htm Por su parte, la Fundacin Americana para la Prevencin del Suicidio, junto con la Asociacin Americana de Suicidologa y el Annenberg Public Policy Center elaboraron unas recomenciones para los medios de comunicacin, documentadas y apoyadas en la investigacin:

Reporting on Suicide: Recommendations for the Media http://www.afsp.org/index.cfm?fuseaction=home.viewpage&page_id=7852EBBC-9FB2-669154125A1AD4221E49 Finalmente, la Canadian Psychiatric Association ha elaborado unas Guas para los Medios de Comunicacin acerca de la informacin sobre el suicidio, que han sido aprobadas en noviembre de 2008: Media Guidelines for Reporting Suicide http://publications.cpa-apc.org/media.php?mid=733&xwm=true

Congresos
II Conferencia Temtica de Psiquiatra Legal y Forense XVIII Congreso Nacional
Coesponsorizado por la World Psychiatric Association 16 al 19 de junio de 2009 Toledo Sede: Hotel Beatriz www.forensicpsychiatry2009.org forensicpsychiatry2009@gmail.com Secretara Tcnica: Alternativa Group Plaza Pere San 7, 08172 Sant Cugat del Valls (Barcelona) Telfono 93 589 7466 Fax: 93 544 2178 Mvil: 629 532 600 alternativa@alternativagroup.com.es

XXI Congreso de la Academia Internacional de Medicina Legal (IALM)

28 al 30 de mayo de 2009 Lisboa (Portugal) http://ialmcongress2009.inml.mj.pt/

X Congreso Nacional de Responsabilidad Civil

18, 19 y 20 de junio de 2009 Gijn (Palacio de Congresos) Inscripcin: Cmara Oficial de Comercio, Industria y Navegacin de Gijn Carretera Piles al Infanzn, 652 33203 Gijn Informacin en Telfono: 985 180 234 / 104 Fax: 985 337 711 protocolo@camaragijon.es www.camaragijon.es

9th Annual IAFMHS Conference

24 a 26 de junio de 2009 Talleres Previos: 22 y 23 de junio de 2009 Edinburgh, Scotland Sede: Edinburgh International Conference Centre (EICC) The Exchange, Edinburgh, EH3 8EE, Scotland http://www.iafmhs.org/iafmhs.asp?pg=conference

31st Congress of the International Academy of Law and Mental Health

28 de Junio a 4 de Julio de 2009 New York Sede: New York University Law School https://www.ialmh.org/template.cgi?content=NewYork2009/main.html

40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

29 de octubre a 1 de noviembre de 2009

Baltimore, Maryland Sede: Baltimore Marriott Waterfront Curso previo: http://www.aapl.org/docs/Baltimore%20brochure%20Alpha%20Graphics%20final.pdf

Libros
PROTECCIN DE DATOS PERSONALES EN EL DERECHO SANITARIO. Repertorio de legislacin, jurisprudencia y doctrina administrativa en el sector sanitario. Ricardo DE LORENZO - Marta ESCUDERO - Patricia PALACIOS.
Madrid: Colex, 2009 ISBN: 978-84-8342-181-9 Importante y meritoria compilacin que se presenta como trabajo dirigida a Hospitales, Laboratorios Farmacuticos, Clnicas, Grupos de Investigacin, Aseguradoras y profesionales del derecho y la salud. Los autores pretenden ir ms all de lo determinado por la Ley Orgnica de Proteccin de Datos y el Reglamento que la desarrolla, y dedican su atencin tambin a la normativa sobre materia sanitaria en la que exista un tratamiento de datos. En su empeo han de lidiar, como sucede en otros aspectos del Derecho Sanitario, con la dispersin normativa y la rica variedad de las disposiciones de las Comunidades Autnomas. A destacar el ndice analtico con trminos propios de la proteccin de datos y del sector sanitario que permite conocer toda la normativa vigente y adems, la jurisprudencia y doctrina administrativa existente al respecto.

y para terminar: administrativo

Patologas

del

mundo

laboral

La tendencia de psiquiatras y psiclogos a identificar sndromes y trastornos individuales en

fenmenos sociales ha generado curiosos cuadros como el llamado sndrome postvacacional, de supuesta repercusin sobre el mundo laboral y econmico... en especial si la eficaz tarea de amplificacin y divulgacin sensacionalista por parte de la prensa consigue sugestionar a la poblacin para que cada ao, a su regreso al trabajo tras el descanso estival, perciba y magnifique como sntomas puros ajustes y adaptaciones. Y es que como demuestra la aparente epidemia de mobbing, el mundo laboral y administrativo es un frtil campo donde se pueden cosechar todo tipo de patologas. Merece la pena destacar dos cuadros descritos hace ya unos aos con dispar intencionalidad. El primero es un cluster que el catedrtico Jos Luis Gonzlez de Rivera y Revuelta denomin trastornos por mediocridad. En contraposicin a las ideas de Abraham Maslow, que intuye en el ser humano una disposicin hacia el desarrollo y perfeccionamiento espiritual, una aspiracin por la excelencia, existen para Gonzlez de Rivera personas en las que esta aspiracin consustancialmente humana est inhibida o es defectuosa, dando lugar a sndromes de mediocridad, de los que el autor distingue tres variedades. El Tipo I, ms sencillo y benigno, se solapa con el fenmeno psicolgico y conductual de la conformidad, y resulta por lo general adaptado y adaptativo, ya que como nos seala Gonzlez de Rivera, en muchas formas de sociedad, la conformidad asegura la felicidad. El mediocre simple o no complicado es un buen consumidor, se adapta a la cultura materialista que nos envuelve y de la que somos parte y dispone de una maleabilidad que le permitir, con un poco de entrenamiento (sic), llegar a mimetizar en su comportamiento las formas externas de procesos creativos de ndole tanto artstica como cientfica. Ms grave es el Tipo II, o trastorno por mediocridad inoperante, en el que aparecen elementos pasivo-agresivos. La persona afectada se caracteriza por una pseudooperatividad y una pseudocreatividad superficiales que llevan al estancamiento de todas las organizaciones y actuaciones en que est inmersa. Segn seala nuestro autor, la organizacin que lo padece presenta una creciente parlisis funcional acompaada por lo general de una hiperfuncin burocrtica con la que se pretende disimular la falta de operatividad. Aunque parezca una paradoja, son sujetos que participan activamente desde la pasividad o inactividad. La forma ms severa es el Tipo III, tambin denominado Mediocridad Inoperante Activa o MIA. El sujeto afectado es una hiperactivo inoperante, deseoso de notoriedad e influencia y que a juicio de Gonzlez de Rivera llega a adquirir tintes casi mesinicos. El MIA es un problema de primer orden, ya que tiende a infiltrar organizaciones complejas, es particular si ya existen formas menores del sndrome. Parece que el mundo acadmico es particularmente vulnerable, aunque uno no pondra la mano en el fuego por la resiliencia de otras organizaciones. El trastorno se encapsula en grupos o comits que no producen nada pero que se asignan funciones de seguimiento y control que permiten entorpecer o aniquilar el avance de individuos brillantes. Si dispone de poder, el mediocre inoperante activo generar grandes cantidades de trabajo innecesario que impondr a los dems, agotando su tiempo y limitando cualquier actividad creativa. Su particular predisposicin a la envidia, y su sufrimiento ante el bien y el progreso ajenos le lleva a acosar y atacar a las personas que identifica como peligrosas. Desde el punto de vista de las relaciones laborales, Gonzlez de Rivera relaciona el MIA con el acoso laboral. Impulsado por el motor de la envidia, el mediocre inoperante fustiga y golpea a la vctima envidiada mediante diversas maniobras: a) Someter a su vctima a acusaciones o insinuaciones malvolas, sin permitirle defenderse o

expresarse. b) Aislarle de sus compaeros, privarle de informacin; interrumpir o bloquear sus lneas de comunicacin. c) Desconsiderar e invalidar su trabajo, distorsionar o tergiversar sus actividades y comentarios, atribuirle motivaciones espurias o vergonzantes. d) Desacreditar su rendimiento, dificultar el ejercicio de sus funciones, ocultar sus logros y xitos, exagerar y difundir, fuera de contexto, todos sus fallos, tanto reales como aparentes. e) Comprometer su salud, fsica y psquica, mediante una constante presin estresante que favorece las alteraciones depresivas, psicosomticas, y actos de huida que pueden llegar hasta la renuncia brusca al puesto laboral o al suicidio. La otra propuesta de patologa especfica en el mundo de la empresa y el trabajo que traemos a colacin se debe a Powers, quien hace ya unos cuantos aos sugiri en una carta publicada en el American Journal of Psychiatry la nueva entidad del "Burcrata". Este cuadro, segn su autor, es un constructo clnico con validez transcultural, ms apropiado del Eje II y con elementos fundamentalmente inherentes al cluster C (aunque segn destacaba el autor, algunos pacientes exhiben rasgos del cluster B). Esta combinacin de rasgos pasivoagresivos y psicopticos no se deben, a juicio de Powers, a ninguna lesin cerebral, por lo que a su entender la comunidad psicoanaltica debera dedicar una cuidadosa atencin a los mecanismos psicodinmicos subyacentes a la manera de pensar y actuar del burcrata. Como colofn de su propuesta, nuestro autor presentaba unos criterios diagnsticos, que se solapan en parte con el trastorno por mediocridad. As, el paciente: A) Lleva trabajando durante al menos dos aos en un puesto que no produce un servicio ni un beneficio claro B) A lo largo del ltimo ao ha presentado al menos 4 de los siguientes sntomas: 1. Se queja con frecuencia de que cobra poco, pero rara vez busca un empleo mejor. 2. Se queja con frecuencia de trabajar demasiado, pero rara vez trabaja ms de 38 horas semanales 3. Pospone todo tipo de actividades a la jubilacin 4. Asiste a dos o ms reuniones semanales, con una duracin de al menos 45 minutos cada una 5. Produce o hace circular uno o ms dossiers semanales sobre aspectos de con trol y calidad 6. Cree que los dems son incapaces de reconocer la trascendencia de su responsabilidad profesional 7. Cree que su trabajo es esencial para el orden pblico, los derechos del ciudadano o del consumidor o el funcionamiento correcto de la empresa o del gobierno, a pesar de que no existen evidencias que sustenten esta creencia 8. Ante la confrontacin profesional opta por el aplazamiento, la resistencia en cubierta o el abandono. 9. Mantiene el control por medio de regulaciones, comits de estudio o amena zas de actuacin. En fin, todo un retrato.

Bibliografa Gonzlez de Rivera y Revuelta JL. El Trastorno por Mediocridad Inoperante Activa (sndrome MIA). Psiquis 1997; 18: 229-231 [Texto completo] Gonzalez de Rivera JL: El sindrome de acoso institucional. Diario Mdico, 18 julio 2000 [Texto completo]. Powers RE. Bureaucrat: A new disorder (letter). Am J Psychiatry 1994; 151: 1716

ndice
Noticias y Artculos
Adicciones: Adiccin a Internet en el DSM-V? Capacidad y consentimiento: Consentimiento informado: Aspectos generales Aspectos ticos del consentimiento informado. Crcel y Salud Mental Penitenciaria: Proyecto de Investigacin en Andaluca - Una carrera profesional entre rejas Confidencialidad: Sentencia con una evidente desproporcin. Criminologa: Neuropsicologa de los asesinos en serie. Documentacin clnica: Unificar la normativa sobre historia clnica. Estrs Postraumtico y victimologa: Estrs postraumtico en los nios de Gaza Sntomas de TEPT tras ablacin. tica y Derechos Humanos: Cuidados paliativos y Psiquiatra Familia: El mayor castigo penal al varn por violencia domstica, avalado por el Tribunal Constitucional - Malos tratos a ancianos. Frmacos: Riesgos cardiolgicos de los antipsicticos - Prescripcin fuera de indicacin - Condenas a laboratorios. Legislacin: Proyecto de Real Decreto sobre reconocimiento de ttulos de especialista a mdicos extracomunitarios - Prescripcin enfermera - Informe de conclusiones de la Subcomisin sobre Interrupcin Voluntaria del Embarazo. Mdicos enfermos: Suicidio en mdicos - El estrs laboral y sus consecuencias Militar: Varias aportaciones sobre el suicidio

Peritajes y prctica psiquitrico legal: Examen psicolgico previo a ciruga esttica en menores Profesin: Psiquiatra Infantil - Sobre las necesidades futuras del mdicos Responsabilidad Profesional: Condena por la muerte de un paciente Salud Laboral: Informe de Trabajo en relacin con Salud Mental e Incapacidad Temporal - Los efectos de la crisis - Higiene laboral Sexopatologa y delitologa sexual: Agresiones sexuales facilitadas por drogas. Suicidio: La imagen del suicidio en los medios de comunicacin - Autoagresin no suicidara en los adolescentes Trfico: Conduccin y Alzheimer - Informacin sobre riesgos en pacientes psicticos El riesgo cardiaco aumenta por exposicin al trfico - El permiso de conducir por puntos reduce el riesgo de lesiones graves en los accidentes - Sueo y accidentes de trfico Trastorno antisocial de personalidad: Desarrollo del comportamiento antisocial Tratamientos involuntarios: El ingreso involuntario indefinido de los delincuentes sexuales declarado inconstitucional en los EEUU Violencia: Un importante estudio sobre la violencia en enfermos mentales - Un estudio de la Universidad de Oviedo sobre violencia en la esquizofrenia - Seguridad profesional

Documentos en Internet: Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental, Atencin Primaria e Incapacidad Laboral Temporal Demasiado poco y demasiado tarde. Por una prctica psiquitrica segura. Informe sobre la Salud Mental (2008/2209(INI)) Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025) tica de la Sedacin en la Agona Returning to work Congresos II Conferencia Temtica de Psiquiatra Legal y Forense XVIII Congreso Nacional XXI Congreso de la Academia Internacional de Medicina Legal (IALM) 9th Annual IAFMHS Conference 31st Congress of the International Academy of Law and Mental Health 40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law. Libros: The Psychiatrist as Expert Witness

Y para terminar: Zapatos de tacn y esquizofrenia

Opinin: Adolescencia
La polmica despertada por la reforma de la legislacin sobre Interrupcin Voluntaria del Embarazo (IVE) tiene uno de sus puntos centrales en la pretensin de que esta medida se aplique en mayores de 16 aos sin consentimiento ni conocimiento parental. Hasta la fecha, la Ley de Autonoma de los Pacientes fija la mayora de edad sanitaria (derecho al consentimiento informado), a los 16 aos, aunque excluye la IVE, el trasplante de rganos o la ciruga de cambio de sexo. Curiosamente, segn la normativa catalana hasta los 18 sera necesario el consentimiento parental para colocarse un piercing. La ministra de Igualdad ha justificado esa novedad afirmando que si se pueden casar con esa edad, tambin pueden abortar, un argumento superficial y tontorrn que ha sido contestado en El Pas por el expresidente de la Junta de Extremadura, Juan carlos Rodrguez Ibarra. Sea como fuere, si sale adelante la previsin ministerial, conseguir enmaraar an ms la confusa reglamentacin sobre capacidades del adolescente, que pasamos a revisar. El adolescente menor de edad (precisin necesaria, ya que hay quien dice que este periodo vital se extiende hasta los 20 aos) no puede votar. Tiene vedada la posibilidad de obtener el permiso de conducir, no puede comprar tabaco ni alcohol y desde el punto de vista penal, su responsabilidad est matizada y la respuesta a sus actos delictivos es diferente que la que recibira si tuviera 18 aos cumplidos. Y parafraseando al Cdigo Civil, no puede tomar dinero a prstamo, gravar o enajenar bienes inmuebles y establecimientos mercantiles o industriales u objetos de extraordinario valor. Sin embargo, la propia legislacin civil prev que el adolescente, a los 16 aos, pueda emanciparse, mediante el matrimonio, por concesin de quienes ejerzan la patria potestad o por concesin judicial (lo que implica una valoracin individualizada del sujeto por parte del Juez). Tambin se considera emancipados a los hijos mayores de 16 aos que viven independientemente de los padres con el consentimiento de stos, con la salvedad de que dicho consentimiento es revocable (es decir, los padres pueden desemancipar a sus vstagos). Asimismo, el Juez puede conceder la emancipacin de los hijos mayores de 16 aos, si stos la solicitan y previa audiencia de los padres en tres supuestos: cuando quien ejerce la patria potestad contraiga nupcias o conviva maritalmente con una persona que no sea el otro progenitor; cuando los padres vivan separados; o siempre que existan circunstancias que dificulten gravemente el ejercicio de la patria potestad. El menor emancipado por matrimonio puede enajenar o gravar bienes inmuebles, establecimientos mercantiles u objetos de extraordinario valor que sean comunes si su cnyuge es mayor de edad y siempre que consientan ambos. Si los dos cnyuges fueran menores, ser necesario, adems de su consentimiento, el de los padres o curadores de ambos. Es decir: aunque es causa de emancipacin, el matrimonio confiere una mayora de edad muy relativa, en especial si ambos cnyuges no han cumplido los 18 aos. En el mbito sanitario, aunque el ciudadano es mayor de edad a los 16 aos, la Ley de Autonoma de los Pacientes establece que en actuaciones sanitarias de grave riesgo (concepto para el que la ley no aporta ninguna definicin) el mdico debe consultar a los padres y tener su opinin en cuenta (tampoco se aclara en qu consiste ese tomar en cuenta la opinin parental). Esta disposicin es la culminacin del derecho a ser odo que segn el mismo texto tiene ya el sujeto a los 12 aos en

todas las decisiones sanitarias que le afecten. La capacidad sanitaria plena hace que a los 16 aos un menor pueda decidir sobre tratamientos polmicos como la contracepcin programada o de urgencia. Para enredar ms la cuestin: ya a los 12 aos, el sujeto puede negarse a participar en un ensayo clnico, tal y como se dispone en el Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clnicos con medicamentos, que hace necesario el consentimiento del sujeto a partir de esa edad. Pero hasta los 18 aos, si requiere hospitalizacin psiquitrica, deber ingresar en una unidad especfica infantojuvenil, segn fija la Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor. Ahora bien, este texto no se pronuncia en absoluto sobre los dispositivos comunitarios que han de atender al adolescente, que se organizan segn el mejor criterio de cada servicio asistencial. En el caso de la provincia de lava, que es la que un servidor conoce, el programa extrahospitalario de Psiquiatra Infantojuvenil engloba a las personas que no han cumplido 16 aos, lo que quiere decir que en el marco ambulatorio los ciudadanos (o ciudadanas) con 16 aos cumplidos pero que no tengan an los 18 son atendidos en los programas de Psiquiatra de adultos. En otras palabras: De los 16 a los 18 aos se es junior en lo que a hospitalizacin se refiere pero se es senior en la comunidad. Todo este folln normativo puede complicarse an ms si consideramos las disposiciones legales que obligan a los padres a proteger a sus hijos. Por ejemplo, mientras conserven la patria potestad los progenitores han de velar por que la informacin que reciban los menores sea veraz (Artculo 5.2 de la Ley Orgnica 1/1996 de Proteccin Jurdica del Menor), lo que parece chocar con la idea de que la IVE (o que cualquier tcnica sanitaria) pueda llevarse a efecto sin conocimiento paterno. Es ms: en relacin con esta disposicin Arturo Canalda, Defensor del Menor en la Comunidad de Madrid, afirmaba en Diario Mdico que en el supuesto de que una menor que abortara tuviera complicaciones graves, sus padres deben denunciar a quien hubiera practicado la intervencin. Y eso sin entrar en consideraciones sobre la oportunidad, incluso la moralidad, de favorecer soluciones a embarazos no deseados en adolescentes en lugar de promover una prevencin racional y madura que, de paso, evitara complicaciones que ciertamente no resuelve la IVE, como es el contagio de enfermedades de transmisin sexual. Es perfectamente lgico y asumible que cada capacidad o competencia se adquiera en momentos diferentes de la adolescencia. Pero no es algo fcil de determinar. Comoseala el pediatra Patricio Ruiz Lzaro, la valoracin de la capacidad para otorgar consentimiento o de la madurez psicolgica del adolescente para la toma de decisiones sobre su vida, no puede basarse slo en la inteligencia y la voluntad (entender y querer); debe abarcar, adems, la vida afectiva de la persona, la esfera de los sentimientos, pues dos sujetos en igual estadio de desarrollo cognitivo pero con diferente grado de madurez afectiva, no elegirn igual. En otras palabras: fijar edades para el reconocimiento de capacidades pierde de vista que el ritmo de maduracin vara en los diferentes adolescentes, por lo que en la medida de lo posible decisiones trascendentes deberan dar lugar a valoraciones individualizadas de la capacidad. Pero un repaso a nuestra legislacin descubre tablas rasas y generalizaciones contradictorias, de las cuales no es la menor la muy frecuentemente invocada de la generosa atribucin de derechos al adolescente en comparacin con su escasa responsabilizacin, en particular, en materia penal. Mientras no se armonicen con una cierta coherencia todas estas disposiciones no podemos descartar que lejos de aclarar las cosas y facilitar la maduracin del individuo contribuyan en cambio al desorden y a la desorientacin que caracterizan a la adolescencia. J.M.

Noticias y Artculos
Adicciones
Adiccin a Internet en el DSM-V? Ronald Pies analiza en Psychiatry los pros y los contras de la inclusin de esta categora en la prxima edicin del DSM. [Volver al ndice]

Capacidad y consentimiento
Consentimiento informado: Aspectos generales. Artculo de Paterick y asociados en el Mayo Clinic Proceedings. Se acompaa de un comentario editorial de Murphy sobre los beneficios y los retos del consentimiento. Aspectos ticos del consentimiento informado. Artculo de Howe en Psychiatryespecialmente centrado en la informacin y en la capacidad del profesional de predecir y anticipar al paciente lo que puede suceder durante el tratamiento. [Volver al ndice]

Crcel y Salud Mental Penitenciaria

Proyecto de Investigacin en Andaluca. Informa Diario Mdico de que la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca va a poner en marcha un proyecto de investigacin para obtener informacin sobre la prevalencia y las necesidades de atencin en salud mental de la poblacin reclusa. Tambin se desarrollar un programa de actuacin para la recuperacin e inclusin social de las personas con trastorno mental en rgimen penitenciario, consensuando entre Instituciones Penitenciarias, servicios sanitarios y sociales. Una carrera profesional entre rejas. Reconocimiento a los profesionales de la Sanidad Penitenciaria en forma de reportaje en Diario Mdico. [Volver al ndice]

Confidencialidad
Sentencia con una evidente desproporcin. Leemos en Diario de Mallorca una resea de B. Palau que informa de que la Audiencia Provincial de Palma ha condenado a un mdico del Ib-Salut a tres aos y tres meses de prisin por un delito continuado de acceso a datos reservados de carcter personal por consultar el historial de un compaero a travs de un programa informtico. La sentencia considera probado que el acusado (coordinador por entonces de un Centro de Salud) accedi en dos ocasiones en 2005 y 2006 al historial clnico de otro facultativo con el fin de conocer quin era su mdico de cabecera y con la intencin declarada de solucionar una situacin tensa que haba en el ambulatorio y ayudar a su compaero en la creencia de que tena un problema de salud. La propia sentencia considera que existe una "evidente desproporcin" entre la pena y la gravedad de los hechos, motivada por el hecho de que al existir una continuidad del delito (dos incursiones en datos personales especialmente protegidos), el Tribunal debe imponer la pena de prisin en la extensin mnima posible de tres aos y tres meses. Apreciando esa

desproporcin, el propio tribunal ha acordado proponer al Gobierno el indulto parcial. A las pocas semanas Diario Mdico informaba al respecto de que el Sindicato Mdico Libre de Baleares considera excesivas las penas para los mdicos por descubrimiento de secretos, por lo que urge una reforma legal. [Volver al ndice]

Criminologa
Neuropsicologa de los asesinos en serie. Carta de Ardila y Ostrosky-Sols publicada en la Revista de Neurologa, en la que se comunican los resultados de la valoracin neuropsicolgica de dos casos atpicos de asesino en serie. Lo ms notable es la afectacin de la funcin ejecutiva y el control de la impulsividad. [Volver al ndice]

Documentacin Clnica
Unificar la normativa sobre historia clnica. Tal es la recomendacin del magistrado emrito del Tribunal Supremo Jos Luis Martn Palln en Diario Mdico. Segn este prestigioso jurista debera corregirse la situacin actual, en la que la regulacin de este documento se encuentra dispersa en varias normas y disposiciones. Tal vez sera bueno tambin intentar una uniformizacin normativa entre las diversas autonomas. Por ejemplo, aunque la Ley de Autonoma de los pacientes fija en 5 aos el plazo de conservacin de la historia clnica, la norma catalana lo sita en 20 aos tras el fallecimiento del paciente (segn informa Diario Mdico, se va a reducir el plazo a 15 aos). [Volver al ndice]

Estrs Postraumtico y Victimologa

Estrs postraumtico en los nios de Gaza. Segn recoge mdicosypacientes.com, nada menos que el 95% de la poblacin infantil de Gaza sufre TEPT. En Cisjordania la tasa alcanza el 68%. Sntomas de TEPT tras ablacin. El Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry ha publicado un estudio de Julia Appelbaum y colaboradores en el que se aspira a verificar si la ablacin ritual de cltoris da lugar, como se ha presuma, a sntomas de estrs postraumtico. Su estudio de campo, realizado en 2007, compar un grupo de mujeres beduinas circuncidadas con otro control, sin encontrar diferencias significativas en medidas de esta sintomatologa. [Volver al ndice]

tica y Derechos Humanos

Cuidados paliativos y Psiquiatra. Woods y colaboradores revisan en el Canadian Journal of Psychiatry la aplicacin de cuidados paliativos en personas afectas de enfermedades mentales graves, destacando la urgencia de reconocer las necesidades especiales del colectivo en esta materia. En la misma fuente, Irwin y Ferris plantean la oportunidad que supone para la Psiquiatra cooperar en materia de cuidados paliativos. Editorial acompaante de Chochinov, un gran experto y autor de referencia en la materia. [Volver al ndice]

Familia
El mayor castigo penal al varn por violencia domstica, avalado por el Tribunal Constitucional. En decisin tomada a finales de febrero y recogida por Julio M Lzaro en El Pas, se avala el artculo 174.1 del Cdigo Penal, que establece que las "amenazas leves" en el marco de la pareja sern constitutivas de delito castigado con pena de prisin si las profiere un hombre, y como falta si lo hace una mujer. El tribunal encuentra una especial gravedad en esas amenazas como manifestacin de una "grave y arraigada desigualdad". Malos tratos a ancianos. Una investigacin llevada a cabo en Inglaterra por Cooper y colaboradores y publicada en el British Medical Journal revela una alta prevalencia de conductas abusivas para con los ancianos por parte de sus familiares cuidadores. Aunque la mayor parte de estas conductas fueron de naturaleza verbal y slo un 1,4% de los cuidadores reconoci en algn momento haber comentido malos tratos fsicos, los autores no descartan que haya una cifra negra (esto es: que los participantes hayan ocultado algunas formas o episodios de maltrato). [Volver al ndice]

Frmacos
Riesgos cardiolgicos de los antipsicticos. Un trabajo publicado en el New England Journal of Psychiatry por Ray y colaboradores (ver abstract) ha encontrado que los antipsicticos clsicos y los llamados atpicos tienen un riesgo similar y dosis dependiente de producir muerte sbita por causa cardiaca. Comentario de Mark Moran en Psychiatric News. Prescripcin fuera de indicacin. Recogemos un artculo de Psychiatry en el que se plantea cmo realizarla de manera que represente el menor riesgo para el paciente y para el profesional. Por cierto, que la normativa y disposiciones de la FDA al respecto no son tan maximalistas como las que regulan el uso compasivo en Espaa. Condenas a laboratorios. Informa Europa Press de que Sanofi Aventis ha sido condenado a indemnizar a quince mujeres por los efectos del medicamento Agreal (varilipride), retirado ya del mercado. A su vez, segn recoge Consultant Live, Lilly ha sido condenada en los EEUU a pagar una multimillonaria multa por la promocin irregular de la olanzapina fuera de indicacin. [Volver al ndice]

Legislacin
Proyecto de Real Decreto sobre reconocimiento de ttulos de especialista a mdicos extracomunitarios. El pasado mes de febrero, el Ministerio de Sanidad y Consumo remiti al de Ciencia e Innovacin una segunda versin del Proyecto de Real Decreto por el que se regulan las condiciones para el reconocimiento, a efectos profesionales, de la titulacin de especialista a mdicos extracomunitarios. Es conocida la controversia que esta cuestin viene despertando, y en este boletn ya nos hemos hecho eco en ocasiones anteriores de la postura de la OMC. El texto es accesible a travs de Acta Sanitaria.

Prescripcin enfermera. Otra cuestin controvertida, sobre la que nos hemos hecho eco en este boletn, que va calando en la sociedad, como muestra un artculo deJavier Sampedro en El Pas con el descriptivo ttulo de Los enfermeros ganan terreno frente a los mdicos (Aprovechamos para traer a colacin un comentariosobre lo errtico, absurdo y disperso de las normas sobre formacin y competencias de los distintos profesionales sanitarios y cmo influyen en esta materia). Nos hacemos eco de una noticia de Acta Sanitaria que comenta el acuerdo alcanzado en Andaluca entre la Consejera de Sanidad y los colegios profesionales de Mdicos y de Enfermera, para acometer esta innovacin de manera consensuada. La Consejera destacaba la 'regulacin de la actuacin de las enfermeras en el mbito de la prestacin farmacutica', mientras que el Consejo Andaluz de Mdicos, como recogemdicosypacientes.com destacaba el logro de la supresin del trmino 'receta enfermera' del borrador de Decreto y el Consejo General de Enfermera sealaba que ms all de cul sea denominacin definitiva, existir un documento que cumplimentarn los enfermeros y que permitir la dispensacin, con cargo a la prestacin farmacutica, por las oficinas de farmacia, de los productos sanitarios y medicamentos. Por su parte, el Grupo Parlamentario Socialista ha presentado una Proposicin de Ley de modificacin de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios que recoge la recomendacin del consejo de Estado (comentada ya en este boletn) para que las innovaciones en esta materia tengan rango de Ley. El texto mantiene la disposicin legal actual que establece que "mdicos y odontlogos son los nicos profesionales sanitarios con facultad para ordenar la prescripcin de medicamentos", pero al mismo tiempo considera " conveniente modificar la ley para contemplar la participacin en la prescripcin de determinados medicamentos de otros profesionales sanitarios, como son los enfermeros y podlogos, desde el reconocimiento del inters para el sistema sanitario de su participacin en programas de seguimiento de determinados tratamientos". Con esta finalidad propone modificar el apartado 1 del artculo 77 de la Ley 29/2006 introduciendo la siguiente redaccin: "La receta mdica, pblica o privada, y la orden hospitalaria de dispensacin son los documentos que aseguran la instauracin de un tratamiento con medicamentos por instruccin de un mdico o un odontlogo, nicos profesionales con facultad para ordenar la prescripcin de medicamentos. Sin perjuicio de lo anterior, el Gobierno regular la participacin en la prescripcin de determinados medicamentos por enfermeros y podlogos en el marco de los principios de atencin integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicacin de protocolos institucionales de elaboracin conjunta y en planes de cuidados estandarizados, autorizados por las autoridades sanitarias". La polmica Disposicin Adicional Duodcima pasa ahora a referirse a la revisin de la clasificacin de los medicamentos de uso humano que han de dispensarse con o sin receta mdica, y deja la puerta abierta a que pueda extenderse la participacin de enfermeros y podlogos a la prescripcin de productos sanitarios. Informe de conclusiones de la Subcomisin sobre Interrupcin Voluntaria del Embarazo. Publicado por Acta Sanitaria. [Volver al ndice]

Mdicos Enfermos
Suicidio en mdicos. Artculo de revisin de Randy y Lori Sansone en Psychiatry. La muerte por suicidio es ms frecuente en los mdicos que en la poblacin general. Los

factores asociados son la patologa de eje I (especialmente trastornos afectivos, uso de drogas y alcohol), el estilo cognitivo, ciertos factores psicosociales, el sexo femenino y determinados rasgos de personalidad. El estrs laboral y sus consecuencias. Segn recoge lvaro Snchez Len en un artculo publicado en Diario Mdico, dos terceras partes de los mdicos espaoles afirma haber sufrido algn grado de estrs laboral y ms de la mitad padece o ha padecido un desgaste profesional con repercusiones directas en la calidad de la atencin. El artculo revisa la cuestin y sus causas. [Volver al ndice]

Militar
Varias aportaciones sobre el suicidio. En las ltimas semanas se han publicado varios trabajos centrados en el suicidio en personal militar, lo cual no resulta extrao si se tiene en cuenta que, como informa Aaron Levin en Psychiatric News, la mortalidad por autolisis en el ejrcito de los EEUU alcanz su punto ms alto en 2008, con una tasa de 20.2 por 100.000 (en 2005, la tasa entre los soldados era el 12.7, frente al 19.2 de la poblacin general estadounidense). Kapur y colaboradores publican enPLoS Medicine un estudio que demuestra un elevado riesgo de suicidio en los dos primeros aos tras licenciarse del ejrcito. Un editorial acompaante de Sareen y Belik comenta la necesidad de intervencin preventiva y recoge las 11 iniciativas del programa de prevencin de suicidios del Ejrcito del Aire de los Estados Unidos. Por su parte, precisamente Belik y asociados publican en el Canadian Journal of Psychiatry un artculo en el que se estudian los factores asociados a las tentativas de suicidio en personal militar canadiense. Los autores encuentran que a la hora de explicar estas conductas los traumas previos de ya sean naturaleza sexual o no, resultan ms determinantes que las experiencias traumticas vividas en su actividad profesional como militares. El ejrcito canadiense, por cierto, dispone de un programa de ayuda entre compaeros para los militares afectados por acontecimientos traumticos durante su despliegue en reas de conflicto, tal y como describe Aaron Levin en Psychiatric News. [Volver al ndice]

Peritajes y Prctica psiquitrico-legal

Examen psicolgico previo a ciruga esttica en menores. Un decreto de la Consejera de Salud de Andaluca fija este requisito, segn informa Diario Mdico. [Volver al ndice]

Profesin
Psiquiatra Infantil. Espaa es uno de los cuatro pases europeos que no dispone de la especialidad de Psiquiatra Infantil. El clamor de profesionales y usuarios al respecto tiene su eco en un reportaje de lvaro Snchez Len en Diario Mdico que se acompaa de un comentario de Jaime Rodrguez Sacristn, catedrtico de la disciplina en la Universidad de Sevilla. Sobre las necesidades futuras del mdicos. Al margen de la polmica sobre la homologacin de titulados extranjeros, que ya se ha abordado en boletines previos, en las ltimas semanas se ha conocido que, como informa Acta Sanitaria, el

Ministerio de Sanidad calcula que en 2025 existir un dficit de 22.000 mdicos. En este contexto no es de extraar que Jorge Snchez Franco se pregunte en El Mdico Interactivo si realmente las autonomas estn en condiciones de jubilar a sus mdicos. Y es que las cifras que aporta son impresionantes: El 52% de los mdicos del sistema pblico valenciano supera los 50 aos; Castilla y Len tendr un dficit de 3900 profesionales en los prximos 10 aos; en Madrid se jubilarn entre 4.991 y 6.591 hasta 2017, en tanto que unos 1.500 lo harn en el SAS entre el ao 2000 y el 2010 y Osakidetza ha previsto unas 1.700 jubilaciones tambin hasta 2010. Habr que preguntarse, si todos estos datos son ciertos y no estn desenfocados, quin o quines han sido las lumbreras que planificaron la formacin de licenciados y especialistas en nuestro pas [Volver al ndice]

Responsabilidad
Condena por la muerte de un paciente. Informa Aranzadi de una sentencia que ha condenado a un psiquiatra por el fallecimiento de un paciente a causa de un sndrome serotoninrgico producido por una combinacin de antidepresivos comn y habitualmente considerada segura. La sentencia estima que el profesional actu de manera inadecuada por no llevar a cabo una vigilancia estricta del paciente y de sus sntomas y por lo que juzga como una infravaloracin de los sntomas comunicados por el paciente o sus familiares. Un caso y un razonamiento a tener en cuenta. [Volver al ndice]

Salud Laboral
Informe de Trabajo en relacin con Salud Mental e Incapacidad Temporal. A finales del mes de marzo ha visto la luz el informe 'Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental, Atencin Primaria e Incapacidad Laboral Temporal (ver ms adelante, en la seccin de documentos), realizado por Santiago Mario Araa Surez y financiado por la Secretara de Estado de la Seguridad Social. El informe ha generado una notable polvareda, ya que como grficamente seala unanotica de Europa Press recogida por El Mundo viene a insinuar que la mala atencin a los pacientes con patologa psiquitrica incrementa el nmero y la duracin de las bajas laborales. No menos grfico es el comentario de Acta Sanitaria, titulado El Ministerio de Trabajo considera a los mdicos de A.P. incapaces para diagnosticar enfermedades mentales. El informe seala que las personas con patologa psiquitrica generan un 72% ms de gasto que el resto de los pacientes, como recogemedicosypacientes.com. El Grupo de Salud Mental de SEMERGEN, informa El Mdico Interactivo, ha mostrado su desacuerdo con el informe en lo que implica de puesta en cuestin de la capacidad de los profesionales de Primaria para atender estas patologas o gestionar las bajas de ellas derivadas. Los efectos de la crisis. Teniendo en cuenta que es conocido que las crisis siempre repercuten en la salud mental, y que las consecuencias sanitarias de la crisis han merecido incluso la atencin de un informe y una reunin de la OMS, no puede parecer muy extrao que ya se haya registrado un incremento de las consultas en Atencin Primaria. A su vez, Levante-EMV informa de que ms del 40% de las mujeres presentan sntomas ansiosos por esta causa. En ocasiones da la impresin de que los gobiernos tienen un mayor inters en parchear las consecuencias psicolgicas de la crisis que en diagnosticar y tratar los problemas estructurales que la han

favorecido. De hecho, segn se informa en El Mundo, el Reino Unido prev destinar 13 millones de libras esterlinas a pagar atencin psicoterpica a las personas afectadas por la crisis. Higiene laboral. Segn se informa en El Mdico Interactivo, los turnos laborales nocturnos incrementan el riesgo de trastornos cardiovasculares y metablicos. Por su parte, medicosypacientes.com informa de un mayor absentismo laboral en los trabajadores con hbitos poco saludables. [Volver al ndice]

Sexopatologa y delincuencia sexual

Agresiones sexuales facilitadas por drogas. Artculo publicado por Du Mont y colaboradores en el Canadian Medical Association Journal, en el que se comunican los resultados de un estudio que incluy a nada menos que 882 vctimas de agresiones sexuales en las que los mdicos tratantes observaron al menos un dato que hiciera sospechar que se encontraban bajo la influencia de drogas en el momento en que fueron atacadas. Llama la atencin que el indicio ms frecuente, presente en casi dos tercios de la muestra, fue la amnesia total referida al episodio. Los autores determinan una serie de factores epidemiolgicos y clnicos facilitadores de los ataques. Comentario editorial acompaante. [Volver al ndice]

Suicidio
La imagen del suicidio en los medios de comunicacin. Comentario editorial enPLoS Medicine acerca del papel y responsabilidad de que los medios tienen a la hora de informar sobre suicidios. Autoagresin no suicidara en los adolescentes. Trabajo de Peterson y colaboradores en Psychiatry en el que se abordan las circunstancias clnicas, epidemiolgicas y teraputicas de la cuestin. [Volver al ndice]

Trfico
Conduccin y Alzheimer. Volvemos sobre la cuestin de la valoracin de la capacidad para conducir en personas con esta enfermedad. Recogemos en esta ocasin un artculo de Cristina G Lucio El Mundo que a propsito de los resultados de un estudio publicado en Neurology (ver abstract) refleja que en fases precoces de la enfermedad el paciente puede an conducir con seguridad. Tambin se recoge la manera en que habitualmente se afronta en nuestro pas el problema del anciano con demencia que no debera conducir. Informacin sobre riesgos en pacientes psicticos. En el Reino Unido existe una disposicin legal que obliga a los pacientes a notificar a la DVLA, organismo equivalente a la DGT, si presentan una enfermedad que repercuta en su capacidad de conduccin. El equivalente a la OMC inst a los mdicos a que informaran al paciente a este respecto e incluso a la DVLA, si el paciente se negaba a dar a conocer sus circunstancias a dicho organismo. Orr y Elworthy estudian en Psychiatric Bulletin elgrado de cumplimiento de estas normas y encuentran que los psiquiatras

apenas informan a los pacientes sobre estas cuestiones. Sera interesante ver si en nuestro pas hay tendencia a hacerlo. El riesgo cardiaco aumenta por exposicin al trfico, tal y como se ha puesto en evidencia en una investigacin realizada en Munich y recogida pormedicosypacientes.com. El permiso de conducir por puntos reduce el riesgo de lesiones graves en los accidentes. Segn se recoge en medicosypaciente.com, el riesgo se ha reducido en un 11% en los primeros 18 meses de implantacin de la medida. Sueo y accidentes de trfico. Tambin en medicosypacientes.com encontramos un reportaje sobre la importancia de la somnolencia y las apneas del sueo en los accidentes de trfico. Las apneas, se nos dice, incrementa el riesgo entre 3 y 7 veces, y se ha calculado que en los EEUU su tratamiento adecuado evita ms de 500 accidentes al ao, con un ahorro de 7,900 millones de dlares. [Volver al ndice]

Trastorno Antisocial de Personalidad

Desarrollo del comportamiento antisocial. Revisin de Gallardo-Pujol y asociados en la Revista de Neurologa en la que se repasan los factores sociobiolgicos, ambientales y las interacciones genotipo-ambiente. [Volver al ndice]

Tratamientos involuntarios
El ingreso involuntario indefinido de los delincuentes sexuales declarado inconstitucional en los EEUU. Segn informa Rich Daly en Psychiatric News, un tribunal de apelacin federal ha determinado la inconstitucionalidad de una norma que permita en los EEUU mantener ingresados de forma indefinida a delincuentes sexuales que al trmino de su condena seguan siendo considerados peligrosos (en Espaa diramos los definiramos como no rehabilitados a pesar del tratamiento penitenciario). La sentencia, que se apoya en aspectos formales, afecta a la normativa de cinco estados. En total son 20 los estados con este tipo de disposiciones; la mayor parte de ellas han sido consideradas previamente constitucionales porque se orientan a la rehabilitacin y cura de las personas en cuestin, y no a castigarlas dos veces por el mismo delito. [Volver al ndice]

Violencia
Un importante estudio sobre la violencia en enfermos mentales. Publicado en losArchives of General Psychiatry, el lector interesado puede acceder al abstract o leer un comentario de Aaron Levin en Psychiatric News. Elbogen y Johnson, autores del estudio, encontraron que los comportameintos violentos son ms frecuentes en los enfermos mentales, pero dependen en gran medida de facotres asociados, como el consume de algonol o drogas, antecedents personales de comportamientos

violentos, facotres psicosociales (sexo, edad, ingresos) y contextuales (divorcio reciente, paro, victimizacin). Un estudio de la Universidad de Oviedo sobre violencia en la esquizofrenia. Publicado en Acta Psychiatrica Scandinavica con la rbrica de Bobes, Fillat y Arango, se centra en la aparicin de conductas violentas en pacientes esquizofrnicos ambulatorios que siguen adecuadamente el tratamiento. Los autores (ver abstract)apreciaron que el 5% de los pacientes exhibieron violencia (ms frecuentemente verbal que fsica) en el mes previo al estudio. Comentario en La Nueva Espaa. Seguridad profesional. Encontramos en Psychiatric Bulletin un artculo de Dibben y colaboradores en el que se comunican los resultados de una encuesta realizada entre psiquiatras (incluidos residentes) sobre su seguridad en su trabajo frente a comportamientos violentos de los pacientes. Los profesionales que respondieron a la encuesta reflejaron un inters en la cuestin reflejado en su asistencia a actividades formativas, y dieron a conocer una situacin laboral precaria, con niveles de seguridad deficientes. Aunque la tasa de agresiones por parte de pacientes fue similar en ambos grupos, los psiquiatras veteranos se sentan ms seguros que los ms inexpertos. [Volver al ndice]

Documentos en Internet
Diagnsticos y Prescripciones en Salud Mental, Atencin Primaria e Incapacidad Laboral Temporal
Informe del Ministerio de Trabajo publicado a finales del mes de marzo, entre cuyas conclusiones destaca la llamada a la implicacin, ms cerca de la Atencin Primaria, de especialistas en Psiquiatra y de "Psiclogos cualificados con formacin en Clnica, Terapia de Conducta y Farmacologa" (?). http://www.seg-social.es/stpri00/groups/public/documents/binario/116335.pdf

Demasiado poco y demasiado tarde.

Sugerente ttulo para un informe realizado en el Reino Unido que analiza las necesidades no atendidas (unmet needs) en medio carcelario en materia de Salud Mental. Un interesante espejo donde analizar las carencias de nuestro pas http://www.prisonreformtrust.org.uk/temp/TOOspLITTLEspFINALspVERSIONlo.pdf.

Por una prctica psiquitrica segura.

El comit de Seguridad de los pacientes de la American Psychiatric Association ha elaborado una gua para psiquiatras orientada a promover prcticas que garanticen la seguridad fsica y psquica de los pacientes (y secundariamente, del personal asistencial o, por qu no, la seguridad jurdica de los profesionales). La gua, tituladaSAFE MD: Practical Applications and Approaches to Safe Psychiatric Practice, es de acceso libre, propone actuaciones concretas y estudia seis aspectos relevantes: suicidio, agresividad o violencia, cadas, fugas, comorbilidad con enfermedades fsicas y errores en la administracin del tratamiento. http://psych.org/Departments/QIPS/Downloads/SAFEMD.aspx

Informe sobre la Salud Mental (2008/2209(INI))

Uno de cada cuatro europeos sufre en algn momento de su vida alguna variante de trastorno mental. La depresin es uno de los trastornos ms comunes y afecta a una de cada seis mujeres en Europa; como es sabido, se calcula que en 2020 ser la segunda causa de discapacidad en el mundo desarrollado. El coste sanitario de las enfermedades mentales asciende a entre el 3% y el 4% del PIB de los Estados miembros de la UE. Datos relevantes que sealan la importancia de los problemas psiquitricos y ante los que la Comisin de Medio Ambiente, Salud Pblica y Seguridad Alimentaria del Parlamento Europeo ha elaborado el Informe sobre la Salud Mental en Europa, cuya ponente ha sido la diputada griega del grupo socialista europeo Evangelia Tzampazi. El informe propone una serie de medidas para promover la salud mental en la UE. Hace especial referencia a la prevencin y a la inclusin de la asistencia en los servicios generales de salud, formando adecuadamente a los mdicos generalistas. Considera tambin que se debe asegurar la integracin de los enfermos en el sistema educativo y en el mercado laboral. Trata aspectos como el suicidio (ms de 50.000 muertes anuales en Europa) partiendo de que en el 90% de los casos se pueden atribuir a un trastorno mental. En este sentido, se insta a los Estados Miembros a poner en marcha cursos de formacin especficos, para los mdicos generalistas y para el personal de los servicios psiquitricos, sobre la prevencin y tratamiento de los trastornos depresivos. La prevencin entraa intervenciones sociales, con especial atencin a grupos vulnerables, como menores, emigrantes, desempleados o discapacitados. El acceso al tratamiento no debe ser discriminatorio. Los Estados miembros deben reconocer a las personas con problemas de salud mental el derecho a un acceso igual, pleno y adecuado a la educacin, la formacin y el empleo, y han de velar por que reciban un apoyo adecuado a sus necesidades. Tambin se recomienda a los Estados miembros que organicen programas de apoyo para los padres, en particular en las familias desfavorecidas, y promuevan puestos de consejero en todas las escuelas secundarias para que atiendan las necesidades sociales y emocionales de los adolescentes. Asimismo, se recomienda promover una vejez sana y activa a travs de la participacin en la vida social, incluyendo el desarrollo de sistemas flexibles de jubilacin y se insiste en la necesidad de fomentar la investigacin en los mbitos de la prevencin y el tratamiento de los trastornos neurodegenerativos y otras enfermedades mentales relacionadas con la edad. El informe otorga a la actividad laboral un papel central en la integracin social de las personas con problemas de salud mental y pide que se apoye la contratacin, mantenimiento, rehabilitacin y reintegracin en el trabajo de las personas con trastornos psiquitricos. Igualmente, propone que los Estados miembros profundicen en el estudio de las condiciones de trabajo que puedan facilitar la aparicin de trastornos mentales, especialmente en las mujeres, y sugiere a la Comisin que exija a empresas y organismos pblicos la emisin de un informe anual sobre sus polticas en materia de salud mental de los trabajadores con los mismos criterios empleados para informar sobre la salud fsica y la seguridad en el trabajo. En el plano de la financiacin, el documento propone que se aprovechen las posibilidades de financiacin disponibles en el Sptimo Programa Marco con el fin de potenciar la investigacin en el mbito de la salud mental y el bienestar y la interaccin entre los problemas de salud mental y fsica. Igualmente, se invita a los

Estados miembros a explorar las posibilidades de financiar iniciativas sobre salud mental en el marco del Fondo Social Europeo y del Fondo Europeo de Desarrollo Regional. http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=//EP//NONSGML+REPORT+A6-2009-0034+0+DOC+PDF+V0//ES

Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (20082025)

Informe del Ministerio de Sanidad que cifra en nada menos que 22.000 el dficit de profesionales en el ao 2025. http://www.la-moncloa.es/NR/rdonlyres/E87EAAC5-E0EB-4CDA-852172945E7241F4/94324/Presentaci%C3%B3nEstudioNecesidadesdeEspecialistas.pdf

tica de la Sedacin en la Agona

Documento de la Comisin Central de Deontologa del Consejo General de Colegios de Mdicos que establece sus criterios sobre los aspectos ticos de la sedacin en la agona, defendiendo que si est bien indicada, bien realizada y autorizada por el enfermo o en su defecto por la familia, constituye una buena prctica mdica en el adecuado contexto asistencial http://www.cgcom.org/sites/default/files/Sedacion_0.pdf

Returning to work
Estudio realizado por la Universidad Loughborough de Leicestershire, que analiza la influencia de la depression en el regreso al trabajo despus de un periodo de baja despus de cuatro formas de padecimientos crnicos o encronizados: ansiedad depresin, dolor de espalda, cardiopata y cncer. Segn sus resultados, casi la mitad (45%) de las personas que padecan una enfermedad fsica sufrieron formas leves a moderadas de depresin, pero eran ms reticentes a comunicar los sntomas psiquitricos que el diagnstico de cncer o cardiopata. Una vez ms se demuestra la carga negativa que incluso para los afectados tienen las patologas psiquitricas. El estudio puede bajarse de la direccin http://www.mentalhealth.org.uk/EasysiteWeb/getresource.axd?AssetID=67531&type =full&servicetype=Attachment [Volver al ndice]

Congresos
II Conferencia Temtica de Psiquiatra Legal y Forense XVIII Congreso Nacional
Coesponsorizado por la World Psychiatric Association 16 al 19 de junio de 2009 Toledo Sede: Hotel Beatriz www.forensicpsychiatry2009.org

forensicpsychiatry2009@gmail.com Secretara Tcnica: Alternativa Group Plaza Pere San 7, 08172 Sant Cugat del Valls (Barcelona) Telfono 93 589 7466 Fax: 93 544 2178 Mvil: 629 532 600 alternativa@alternativagroup.com.es

XXI Congreso de la Academia Internacional de Medicina Legal (IALM)

28 al 30 de mayo de 2009 Lisboa (Portugal) http://ialmcongress2009.inml.mj.pt/

9th Annual IAFMHS Conference

24 a 26 de junio de 2009 Talleres Previos: 22 y 23 de junio de 2009 Edinburgh, Scotland Sede: Edinburgh International Conference Centre (EICC) The Exchange, Edinburgh, EH3 8EE, Scotland http://www.iafmhs.org/iafmhs.asp?pg=conference

31st Congress of the International Academy of Law and Mental Health

28 de Junio a 4 de Julio de 2009 New York Sede: New York University Law School https://www.ialmh.org/template.cgi?content=NewYork2009/main.html

40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

29 de octubre a 1 de noviembre de 2009 Baltimore, Maryland Sede: Baltimore Marriott Waterfront Curso previo:http://www.aapl.org/docs/Baltimore%20brochure%20Alpha%20Graphics%20fin al.pdf [Volver al ndice]

Libros

The Psychiatrist as Expert Witness

Thomas G. Gutheil
ISBN 9781585623426 Washington DC: American Psychiatric Press, 2009 Uno de los grandes expertos en la material acaba de publicar la segunda edicin de su texto sobre el peritaje psiquitrico. Con una orientacin ms prctica, pretende dar consejo y orientar sobre la elaboracin y presentacin ante el tribunal de peritajes psiquitricos. [Volver al ndice]

y para terminar: Zapatos de tacn y esquizofrenia

Una de las publicaciones mdicas de mayor inters es la muy peculiar Medical Hypotheses, una revista destinada a propagar, segn su propia declaracin, ideas radicales, con tal de que estn expresadas de forma clara y coherente. Este objetivo hace que clsicamente haya considerado contraproducente al peer review tpico de las revistas cientficas, ya que estima que puede hacer que los autores modifiquen sus autnticos puntos de vista para satisfacer a los revisores. En tan peculiar medio public en 2004 Jan Flensmark, de Malmoe, Suecia, un trabajo postulando la relacin de la esquizofrenia con el uso de zapatos con tacn (Flensmark J. Is there an association between the use of heeled footwear and-schizophrenia? Med Hypotheses 2004; 763: 740-747). El autor no se refera al tacn alto, sino a cualquier zapato que lleve tacn, en contraposicin con los que no lo llevan o cuentan con un tacn de mnima altura. Es decir: hablamos de lo que habitualmente llamamos zapatos, o de botas, pero no de mocasines, zapatillas o sandalias bajas. Hecha esta precisin, diremos que Flensmark presenta su hiptesis, muy trabajada y considerada, con argumentos que podran tildarse de histrico geogrficos epidemiolgicos. Para el autor, el aumento de la prevalencia de la esquizofrenia a lo largo del siglo XIX, derivado segn algunos investigadores de la industrializacin y la urbanizacin, se correlaciona sospechosamente con la fabricacin, comercializacin e instauracin generalizada del zapato con tacn. Para apoyar su audaz hiptesis, nos indica que los primigenios establecimientos psiquitricos nacieron en pases medioorientales o en zonas sujetas a influencias rabes (por ejemplo, Andaluca, Valencia), lugares todos ellos donde se empleaban zapatos con tacn, contrariamente a lo que suceda por entonces en Europa. Ms sugestiva es la referencia a la presunta epidemia de esquizofrenia que sacudi a Occidente en las primeras dcadas del XIX, respecto de la cual Flensmark observa que en los principales pases industrializados se vio indefectiblemente precedida del desarrollo de la industria zapatera, a la que se debe la generalizacin del uso de los zapatos con tacn en toda la poblacin. Un notable ejemplo es Alemania, pas en el que tanto el desarrollo de la industria zapatera como la proliferacin de manicomios tuvieron lugar con un cierto retraso en relacin con los Estados Unidos e Inglaterra. En la Suecia natal de Flensmark, la industria zapatera era capaz en 1913 de atender

a las necesidades del pas; la llegada de la I Guerra Mundial redujo la produccin, que se recuper posteriormente, en una poca en la que tambin aument la prevalencia de la esquizofrenia. Los argumentos del autor van ms all de meras a consideraciones histricas. Segn nos explica, la esquizofrenia es ms prevalente en lugares fros, donde los nios llevan zapatitos con tacn o con plantillas ms elevadas en la zona del taln, y es menor en pases templados, donde los infantes dan sus primeros pasos descalzos. La hiptesis zapatera de la esquizofrenia no pasa por alto que el clima hmedo impone un calzado ms armado y con tacn ms acusado; el paradigma es Irlanda, en cuya zona occidental (la ms lluviosa del pas) la prevalencia de esquizofrenia es siete veces la observada en Dubln. La moda puede ser tambin un factor esquizofrengeno, como demuestra la mayor prevalencia de la enfermedad en Istria (la regin ms occidentalizada y por ende ms zapatizada o taconizada del pas) en comparacin con otras zonas de Croacia. En cambio, los aborgenes americanos tienen una menor prevalencia de esquizofrenia, probablemente por el efecto protector de sus mocasines sin tacn. Tambin por aquellos pagos, los amish, que llevan zapatos propios del siglo XVII, y por ende, sin tacn, se distinguen por ser un colectivo con una mnima prevalencia de la enfermedad, a pesar de tratarse de una poblacin altamente endogmica y por lo tanto, con mayor riesgo de trastornos en los que los factores genticos juegan un papel preponderante. Para los lapones o los groenlandeses, la llegada de la civilizacin les hizo abandonar sus tradicionales botas de suela plana para adoptar modelos modernos con tacn; como no poda ser de otra manera, el cambio zapateril se acompa, segn Flensmark, de un gran incremento en la prevalencia de la esquizofrenia. Algo anlogo sucedi con los huteritas, un grupo comparable a los amish, quienes tras autorizarse en 1944 el uso de prendas y calzado moderno se ha observado un incremento de la enfermedad. En pases clidos, la esquizofrenia es mucho ms escasa en las regiones del interior que en las costas, en las que hay mayor influencia de la cultura, el comercio y la moda zapateril occidentales. Las migraciones a pases o regiones fras, en las que se usa zapato o bota con tacn, se acompaan de enormes incrementos en la prevalencia de la enfermedad, como ilustran los ejemplos de los West Indians (negros antillanos) emigrados a Inglaterra, los portorriqueos llegados a Nueva York o los afroamericanos trasladados desde los estados del sur a los ms septentrionales de los EEUU, grupos en los que la esquizofrenia es significativamente ms frecuente que en los pases o estados de donde partieron los respectivos flujos migratorios. Todas estas observaciones tienen un trasunto neurobiomecnico, segn Flensmark, que evoca la creciente importancia que se concede al cerebelo en la fisiopatologa de la esquizofrenia y en la integracin de los procesos cognitivos en general. Cada paso supone un estiramiento del triceps sural (gemelos, sleo y delgado plantar), lo que estimula sincronizadamente los mecanorreceptores, crendose una seal que alcanza los circuitos cerebelo-tlamo-cortico-cerebelosos. Como resultado del proceso se incrementa la excitabilidad cortical. Al caminar se estira alternativamente la musculatura sural de cada pierna, con lo que se consigue una estimulacin igualmente alternativa de cada hemisferio cerebeloso. En este proceso se activan receptores glutamatrgicos NMDA, lo que conduce a la expresin de protenas sinpticas y a modificaciones en la organizacin sinptica y dendrtica. Ahora bien: el zapato con tacn reduce la amplitud del estiramiento del trceps sural, por lo que todo el proceso se resiente, cambia la actividad dopaminrgica, y se producen modificaciones en los circuitos entre ncleos basales, tlamo, corteza y, nuevamente, regiones basales. A raz de este razonamiento se nos propone una explicacin para el exceso de prevalencia de esquizofrenia entre las personas nacidas

en invierno, al que ya nos hemos referido en otras ocasiones. Como demuestra Flensmark, y puesto que los nios empiezan a caminar en torno a un ao despus de su nacimiento, lo lgico es que los nacidos en los meses fros den sus primeros pasos en el invierno siguiente, lo que obliga, por mor de las bajas temperaturas, a que lo hagan con los pies enfundados en zapatitos (es decir, con un leve, pero real tacn y, como se deca antes, con una plantilla generalmente ms alta en la zona del taln). Esto, en una enfermedad multifactorial como la esquizofrenia, representa un factor de riesgo aadido en relacin con nios nacidos en otras pocas del ao, que podran dar sus primeros pasos descalzos. A medida que pasan los aos se consolida la estimulacin biomecnica defectuosa, lo que conlleva un deterioro o un desarrollo inadecuado de determinadas zonas cerebrales. Llegada la adolescencia, habra errores en la maduracin de determinados circuitos cerebrales vinculados a la dopamina y sobrevendra la enfermedad. Aunque las connotaciones biolgicas del trabajo no permiten al autor este tipo de disquisiciones, a uno se le ocurre que su hiptesis, adems, permitira integrar conceptos hoy en da trasnochados, como el de madre esquizofrengena, que sera aqu la que calza a sus nios botitas de tacn demasiado alto. Incluso puede entenderse que la esquizofrenia tarda sea ms frecuente en las mujeres, expuestas durante dcadas al severo factor de riesgo que suponen los elevados tacones de sus zapatos. Ms an: sera interesante comprobar si existe una asociacin entre juanetes y esquizofrenia que, si se da, no cabra explicar por linkage gentico, sino por la existencia de un factor etiopatogentico comn. Merece la pena comentar algunos puntos flacos de la hiptesis. Cmo explicar que la esquizofrenia no sea una enfermedad ms prevalente del sexo femenino, si las mujeres usan por lo general zapatos con mucho ms tacn que los de los varones? Tendremos que concluir que de no ser por el tacn la enfermedad sera prcticamente exclusiva de varones? Por otra parte: deberamos esperar una mayor prevalencia de enfermedad en personas de estatura baja, posiblemente ms dependientes de tacones, o en quienes usan calzas intrazapateriles, como es el caso de algunos mandatarios europeos retacos que no quieren desmerecer de sus esposas?. Est claro que tambin en este campo further research is needed A pesar es estas objeciones, el trabajo de Jan Flensmark merece todo el respeto del mundo. Si se lee desde la literalidad, es respetable porque no pretende dar cuenta de toda la etiologa de la esquizofrenia, sino que sugiere el, llammosle, eslabn perdido en la compleja etiopatogenia de la enfermedad. Pero es presumible una intencionalidad irnica, ya que el autor sostiene (con ms razn que una legin de santos) que las hiptesis etiopatogenticas de la esquizofrenia se apoyan siempre en una revisin selectiva de la bibliografa, arte un tanto sofista que consigue dar la impresin de que existe una multiplicidad de datos que apoyan la idea y ninguno que permita rechazarla. Planteado as, el artculo deja una impresin de ambigedad que puede resultar incmoda para quien se acerque a l con una actitud seria y presupuestos cientficos. Crear esa incomodidad a travs de la honestidad es un mrito aadido que lamentablemente no comparten los trabajos acadmicos que propugnan teoras que no pasan de ser medias verdades. [Volver al ndice]