ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Cristina Martnez Pancorbo Cristina Moreno de Ulloa Residentes de Obstetricia y Ginecologa

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: concepto

Etimologa TROFO/ BLASTO blasto (gr) troph (gr) NUTRICIN GERMEN Definicin

Patologas con proliferacin anormal del tejido trofoblstico

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: fisiopatologa y anatoma patolgica

N O R M A L P A T O L G I C O

Fisiopatologa
Zonas sin mesodermo fetal que produzca vasos

Trofoblasto invade endometrio en busca de O2 No buena transmisin de O2

Zona rica O2 Tendencia a la proliferacin

Detencin del crecimiento del trofoblasto

AP
Ausencia de vasos linfticos

AVASCULAR Acmulo de lquido extracelular

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA QUSTICA

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: clasificacin

Surwit y Hammond (1980)
1) 2) De evolucin Benigna= - MOLA HIDATIFORME De evolucin Maligna= - MOLA INVASORA (CORIOADENOMA) - CORIOCARCINOMA

AP

1) Tum q forman vellosidades

(MOLA) 2) Tum q no forman velllosidades (ENDOMETRITIS SINCITIAL, TUM DEL SITIO PLACENTARIO, CORIOCARCINOMAS)

Colegio Americano
No Metastsicos Metstasicos FR FR

1) MOLA 2) TUM TROFOBLSTICOS GESTACIONALES

OMS = MOLA HIDATIFORME / MOLA HIDATIFORME INVASIVA /

CORIOCARCINOMA / TUMOR TROFOBLSTICO LECHO PLACENTARIO / LES TROFOBL DIVERSAS Y LES NO CLASIFICADAS

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: clasificacin

MOLA HIDATIFORME

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA

TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL

Completa

Parcial

Corioadenoma o Mola invasora

Coriocarcinoma

Mola sin embrin

Mola + Tejido fetal

Trofoblasto sin vellosidades con invasin del miometrio Sin atipias cel

Tumor Trofoblstico del sitio placentario

Con atipias cel

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: modificaciones hormonales

HCG
-Muy Aumentada - HCG, FSH, LH y TSH con subunidad comn. Efectos -like LH Crecim folculos ovricos Luteinizacin folculos ovricos QUISTES TECALUTENICOS Actividad tiroidea TSH

FSH

ESTRGENOS

Progesterona

- Poco Estriol (requiere participacin fetal)

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: tipos

I.

MOLA HIDATIDIFORME
Completa Parcial

II.

ENF TROFOBLSTICA PERSISTENTE (ETP)

Corioadenoma o Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL

Clasificacin Pronstica

NO METASTSICA METSTASICA Bajo riesgo Alto riesgo

MOLA HIDATIFORME: tipos

Tipos
TIPOS
TEJIDO EMBRIONARIO Y/O AMNIOS CARIOTIPO + FREC PROLIFERACION TROFOBLASTICA ATIPIAS RIESGO DE ETP VELLOSIDADES

MOLA COMPLETA
Ausente

MOLA PARCIAL
Presente tej embrionario y/o amnios 69 XXY (mat + pat) Focal (slo sincitiotrofoblasto) Ausentes 4-8 % Hiperplasia leve o focal

46 XX (slo pat) Difusas Frec en cito y sincitiotrofoblasto 15-20 % Todas Hidrpicas

MOLA HIDATIFORME: fr y clnica

Clnica
FR
Edad <20 >40 a. Raza Oriental Antecedentes Mola, Gest gemelar

PATOGNOMNICO!! - tero > que amenorrea (60%) - Metrorragia a partir 2 mes (97%) - Expulsin de vesculas ( uvas) (11%) - Con + frec q emb normales: emesis/hiperemesis y otros sntomas sugestivos embarazo (-HCG), preeclampsia (25%), hipertiroidismo clnico ( 7 % por ef TSH-like) - Insuf resp ag (2%) PRECOZ

MOLA HIDATIDIFORME: dco

DCOS

Dco
1. 2. 3. 4.

CLNICA

Anamnesis y Exploracin Ecografa -Ecos de amplitud en tero IMAGEN EN COPOS DE NIEVE HCG O PANAL DE ABEJAS (tpica) AP
DE CERTEZA

DE SOSPECHA DE ELECCIN

-Quistes tecalutenicos en ovarios No embrin en mola completa - Niveles HCG de lo esperado para ese periodo de gestacin.

DD - Metrorragias 1er T (EE, Aborto)

- Proc con desproporcin tamao uterino- EG (Emb mltiple, Mioma en gestante, Hidramnios, error FUR)

MOLA HIDATIDIFORME: dco

Imagen tpica en copos de nieve o panal de abejas, caracterstica del tejido troblstico proliferativo en la mola hidatiforme.

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: tipos

I.

MOLA HIDATIDIFORME
Completa Parcial

II.

ENF TROFOBLSTICA PERSISTENTE (ETP)

Corioadenoma o Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL

Clasificacin Pronstica

NO METASTSICA METSTASICA Bajo riesgo Alto riesgo

ETP / TUM TROFOBLSTICO GESTACIONAL: origen y tipos AP

MOLA 50 % 25%

ABORTO / EMB ECTPICO

ETP (Entidad Maligna; Tumor trofoblstico gestacional)

25 %
Los hallazgos histolgicos no det el manejo clnico TUMOR TROFOBL DEL SITIO PLACENT -A partir del sitio de implantacin de la placenta. -Invasin local y en ocasiones de estructuras adyacentes

EMBARAZO APARENTEMENTE NORMAL

MOLA INVASORA -Mola q invade miometrio o estructuras vecinas (LOCALMENTE INVASORA). 15 % de las molas.

CORIOCARCINOMA -Tumor maligno con Tendencia pronunciada a la diseminacin metstasica

ETP / TUM TROFOBLSTICO GESTACIONAL: dco

Dco
Si se origina en Mola tratada y con seguimiento HEMORRAGIA GENITAL; Imp legrado dco y -HCG FCIL DCO DCO + DIFCIL Si se origina tras un parto u aborto SINT VARIADOS: Metrorragias, tum genitales, sintomas de metstasis Det -HCG ( niv persistentes o en ascenso en ausencia de embarazo). Legrado MUJER EDAD FERTIL PREVIAMENTE EMBARAZADA + SINT ABDOMINAL, RESP, GENITOURINARIA O NEUROLGICA DE ORIGEN INEXPLICADO DET -HCG!!

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: tto

I.

MOLA HIDATIDIFORME
LEGRADO POR ASPIRACIN
40, deseos gensicos cumplidos, pat uterina asociada, hemorragia incontrolable

-Tto Evacuador*

*Si Rh adm Ig anti-D antes 4872 h tras evacuacin

HISTERECTOMA SIMPLE Det cd 2 meses (6m) Cd 3 m

Det cd - Seguimiento Det -HCG semanal hasta 3 ttulos negativos (<5mUi/ml) mes(6 m) consecutivos Control ginecolgico y ECO a las 2 sem Rx Trax (periodicidad variable)

EVITAR EMBARAZO (impide control con -HCG) con Anticonceptivos orales

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: tto

Tras tto
RESOLUCIN (90%) Niveles de HCG van , siendo - en 6-10 sem. REMISIN cd 3 ttulos consecutivos son NO RESOLUCIN

ETP Si el seguimiento es imposible FR , plantear Quimioprofilaxis desde el principio (MTX Actinomicina D) Si los niveles de HCG persisten INICAR RPIDO QUIMIOTERAPIA!!

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: tto

II.

ETP
NO METSTASICA Y METSTASICA CON BUEN PX
No fcona o CI No fcona, mttsis

MonoQT:

MTX

Actinomicina D

PoliQT

-Continuar ht q -HCG y luego adm 1 ciclo ms de consolidacin. -CONTROLES: -HCG sem, fcn renal y heptica, y control hematolgico - HISTERECTOMA 1 Adyuvante ( ciclos QT): en METASTSICO 2 q no resp a QT: en NO METASTSICO SUPERVIVENCIA 100%

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: tto

METASTSICA CON MAL PX PoliQT: EMA/CO
No fcona

FACTORES DE MAL PX 1. Ultimo embarazo hace ms de cuatro meses. 2. Ttulo de HCG alto (>100,000 IU [orina de 24 horas] o >40,000 mIU/mL de sangre). 3. Metstasis heptica o cerebral. 4. Quimioterapia previa. 5. Presentacin despus de un trmino de embarazo completo

EP

HISTERECTOMA tda: puede ser til para rescatar pacientes con enfermedad trofoblstica en tero. Mesastsis pulmonares, vaginales, cerebrales, hepticas

SUPERVIVENCIA 80-100 %

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: Resumen tto I

ENF TROFOBLSTICA
-Multparas ->40 a

LEGRADO CON ASPIRACIN

Exploracin clnica repetida Det seriadas de -HCG Rx trax Pruebas fcn heptica TC craneal (si clnica) Cese hemorragia tero involucionado Anejos normale -HCG normal 3 sem

-Deseos gensicos cumplidos

HISTERECTOMA SIMPLE CON MOLA IN SITU REMISIN COMPLETA (+ frec)

-HCG 8 sem despus de la evacuacin

-HCG mensual 6 m / bimensual otros 6 m Anticonceptivos 1 a

ENF TROFOBLSTICA PERSISTENTE

ENF TROFOBLSTICA GESTACIONAL: Resumen tto II

ENF TROFOBLSTICA PERSISTENTE
Descartar afectacin extrauterina: Rx trax, pruebas fcn heptica, TC craneal ENF METASTSICA

Normal

Alteraciones

ENF LOCALIZADA

riesgo MTX + Ac folnico ( ef 2s) + Legrado al 3er da (o histerectoma) MTX

riesgo PoliQT
EMA/CO

--HCG > 100000 UI ->4 m -Metastsis cerebrales /hepticas -Fracaso de QT previa -Edad mat > 40a