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HISTORIA CLINICA

El propsito de este cuestionario es obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes. En el


trabajo cientfico los datos son necesarios, ya que ello permite un tratamiento ms minucioso de
nuestros problemas. Contestando estas preguntas de la manera ms competa y precisa que le
sea posible, facilitar su programa teraputico.
Necesitamos que conteste estas preguntas de rutina en su tiempo libre, en lugar de emplear su
tiempo destinado a la consulta.
Es natural que usted deba estar preocupado por lo que ha de suceder a la informacin aqu
vertida, debido a que mucha de stas es altamente personal. Los datos de los casos son
estrictamente confidenciales. A ningn extrao le ser permitido el acceso a estos datos sin el
permiso expreso de usted mismo.

FECHA: ____________________________
1.-DATOS GENERALES

NOMBRE: ______________________________________________________________
DIRECCIN:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
TELEFONO DE CASA: _______________ TRABAJO: ______________ EDAD: _____
POR QUIN FUE REFERIDO?_____________________________________________
CON QUIN ESTA USTED VIVIENDO? (ENLISTE LAS PERSONAS):_____________
_______________________________________________________________________
VIVE USTED EN UNA CASA, HOTEL, DEPARTAMENTO, ETC.?_________________
ESTADO CIVIL:
Soltero (a) ____ Comprometido (a) _____
Casado (a) _____
Viudo (a) ______
Separado (a) _____
Vuelto (a) a casar _____
Divorciado (a) _____

2.-DATOS CLINICOS

a) Oiga con sus propias palabras la naturaleza de sus problemas y su duracin: ______
_______________________________________________________________________
b) De una breve explicacin de la historia y del desarrollo de sus quejas (desde el
principio hasta el momento
actual):_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c) Estime, en la escala de abajo la severidad de su problema:
Levemente I.

Verdaderamente I.

Muy extremadamente I.

Inquietante

Severo

d) Con quin ha consultado previamente sus problemas actuales?_________________


_______________________________________________________________________
e) Esta usted tomando medicamentos. Si (si) Cules? Qu tantos? Y con qu
resultados?_____________________________________________________________

3.-DATOS PERSONALES
FECHA DE NACIMIENTO:
__________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:
__________________________________________________________
b) Condicin de la madre durante el embarazo (diga tanto como sepa):
_____________________________________________________________________________
c) Subraye los trminos que se apliquen a usted durante su infancia:
Terrores nocturnos
Chuparse el dedo

Sonambulismo
Mojar la cama

Tartamudeo

Infancia Feliz

Infancia Infeliz

Algn otro:
_____________________________________________________________________
d) Salud durante la infancia (lista de enfermedades): Enfermedades comunes:
__________________________________________________________________
e) salud durante la adolescencia (lista de enfermedades):
________________________________
_____________________________________________________________________________
F) CUL ES SU PESO?________________ SU ESTATURA?_______________
g) LE HAN PRACTICADO ALGUNA INTERVENCIN QUIRRGICA? POR FAVOR
ENLSTELAS Y DE FECHA Y EDAD SUYA CUANDO OCURRIO:
_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
h) CUNDO FUE EXAMINADO POR ULTIMA VEZ POR UN MEDICO?
_________________________
i) HA TENIDO ALGUN ACCIDENTE?
___________________________________________________
j) ENLISTE SUS CINCO MIEDOS PRINCIPALES:

1.______________ 2._______________
5._______________

3._______________

4.______________

k) SUBRAYE CUALQUIER DE LOS SIGUIENTES FENMENOS QUE SE APLIQUEN A


USTED.
Dolores de cabeza /a veces
suicidas
Palpitaciones
sexuales
Problemas intestinales
Pesadillas
Sentimientos de inferioridad
Sentimientos de tensin
memoria
Depresin
Incapacidad para relajarse
No le gustan los fines de semana
No puede hacer amigos
excesiva
Siente pnico
Incapaz de pasarla bien
analgsicos
No puede permanecer en su trabajo
Problemas financieros
Vrtigos
Problemas estomacales
decisiones
Fatiga
en casa
Toma sedantes
Conflictos
Soledad

Ideas
Problemas
Demasiado ambicioso
Problemas de
Desvanecimiento
Falta de apetito
Alcoholismo
Sudoracin
Ansiedad
Toma aspirinas o
Temblores
Toma drogas
Timidez
No puede tomar
Malas condiciones
Mal humor constante
Alergias
Otros

i) POR FAVOR ENLISTE LOS PROBLEMAS O DIFICULTADES QUE TENGA:


_______________________________________________________________________________
M) SUBRAYE CUALQUIER DE LAS SIGUIENTES PALABRAS QUE SE APLICAN A
USTED
Despreciable
intil
un don nadie
una vida vaca
inadecuado
tonto
incompetente
ingenuo No puedo hacer nada bien
culpable
diablico
inmoral pensamientos horribles lleno de odio Ansioso agitado cobarde
no afirmativo
lleno de pnico
agresivo
feo
deforme
desagradable
repulsivo
depresivo
solitario
sin amor
incomprendido
aburrido
cansado confuso inseguro conflictivo pesaroso afectivo simptico
inteligente atractivo seguro considerado otros.

n) Intereses actuales, pasatiempos y actividades: _______________________________


______________________________________________________________________________________

o) En que ocupa la mayor parte de su tiempo libre? ____________________________


_______________________________________________________________________
p) Cul es el ltimo grado escolar que completo?______________________________
q) Habilidades escolares (materias fuertes y dbiles): ___________________________
_______________________________________________________________________
r) siempre fue severamente inoportuno o constantemente fastidiado? ______________
_______________________________________________________________________
s) Haces amigos fcilmente?_____________ Mantiene la amistad?______________

4.- DATOS LABORALES

a) Qu clase de trabajo est usted desempeando ahora?: ______________________


b) Qu tipo de trabajo tuvo en el pasado?: ___________________________________
C) le satisface su trabajo actual?: _____ No

En que est usted insatisfecho?

_______________________________________________________________________
d) Cunto gana?____________________ Cunto gasta? ______________________
e) Ambiciones Pasadas: __________________________________________________
Presentes: _________________________________________________

5.- INFORMACIN SEXUAL


a) Actividades paternales hacia el sexo (por ejemplo: Hubo instruccin sexual o
discusiones den la casa?___________________________________________________
b) cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo? ________________
_______________________________________________________________________
c) Cundo llego a tener conocimiento de sus propios impulsos sexuales?___________
_______________________________________________________________________

d) tuvo alguna experiencia de ansiedad o sentimiento de culpa surgidos por la


masturbacin? Si es as por favor explique:____________________________________
_______________________________________________________________________
e) Mencione cualquier detalle que considere relevante en su primera relacin sexual o
en subsecuentes: ________________________________________________________

g) De informacin acerca de alguna relacin homosexual y/o heterosexual significativa:


_______________________________________________________________________
h) Se inhibe sexualmente de alguna manera?

Explique: ______________________

_______________________________________________________________________
g) HISTORIA MENSTRUAL: _______________________________________________
A qu edad tuvo su primera menstruacin?________ tuvo alguna instruccin al
respecto o represento un choque para usted?: _________________________________
Es usted regular?________ Duracin:_________ Tiene dolores?: ________________
Fecha de su ltimo periodo: ______________ Sus periodos afectan su estado de
animo?_________________________________________________________________

7.- HISTORIA MATRIMONIAL


Cunto tiempo ha estado casado(a)?________________________________________
Cunto tiempo conoci a su pareja antes del matrimonio?________________________
Edad del esposo (a):_____________ Ocupacin del esposo (a):___________________
Personalidad del esposo (a). Describa con sus propias palabras: ___________________
_______________________________________________________________________
En que reas hay compatibilidad?: _________________________________________
Cmo se ha llevado con sus parientes (incluyendo hermanos(a), cuados,
etc.)___________________________________________________________________
Cuntos nios tienen? (enliste, diga edad y sexo): _____________________________
_______________________________________________________________________
Alguno de sus hijos ha presentado problemas especiales?: ______________________
De detalles de matrimonios anteriores: _______________________________________

_______________________________________________________________________

8.- DATOS FAMILIARES


a) Padre: Vive o fallecido:________ si ha muerto diga usted su edad en el momento del
deceso:___________ causa de la muerte:____________ si vive, su edad: __________
Salud: ________________ Ocupacin: ______________________________________
b) Madre: Vive o fallecida:_________ si ha muerto diga usted su edad en el momento
del deceso:_________ causa de la muerte: _____________ si vive, su edad:________
Salud: _______________

Ocupacin: ______________________________________

c) Hermanos:
Numero de hermanos: ________________ Numero de hermanas: ________________
Edad de los hermanos:____________________________________________________
d) Relacin con los hermanos: pasado:______________ presente: _________________
e) de una descripcin de su padre sobre su personalidad y sus actitudes hacia usted en
el pasado y actualmente: __________________________________________________
_______________________________________________________________________
f) de unas descripcin de su madre sobre su personalidad y sus actitudes hacia usted en
el pasado y actualmente:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
g) Cundo era nio en qu forma fue castigado por sus padres?__________________
_______________________________________________________________________
h) De una descripcin sobre la atmosfera de su casa (ejemplo: la casa en que usted
creci. Mencione el estado de compatibilidad entre sus padres y de padres a hijos?
_______________________________________________________________________
i) Fue capaz de confiar en sus padres? __________________
j) Sus padres lo comprendan? __________________
k) Bsicamente senta amor y respeto por sus padres?
l) Si tuvo padrastro o Madrastra Qu edad tena usted cuando su padre o madre se
caso nuevamente?
m) De un bosquejo de entrenamiento religioso

n) Si usted no fue criado por sus padres Quin lo crio y de qu edad a qu edad?

o) Hay alguien: padres, amigos o parientes. Que hayan interferido o interfieran en su


matrimonio u ocupacin
p) Quin es la persona ms importante en su vida y por qu?

q) Alguien de su familia sufre alcoholismo, epilepsia o cualquier otra cosa que pueda
ser un desorden mental? Detalles
r) Hay algn otro miembro de su familia acerca de los cuales la informacin con
respecto a enfermedades sea importantes?
s) Refiera cualquier miedo o experiencia angustiante no menciona anteriormente

t) Mencione algunas situaciones que lo hagan sentirse particularmente ansioso

u) Seale las situaciones que lo hacen sentirse en calma o relajado

v) Ha perdido el control alguna vez (clera, llanto, agresin) Si es as, por favor
descrbalas.
x) Por favor aada cualquier informacin no cubierta por este cuestionario que pueda
ayudar a su terapeuta a entenderlo y ayudarlo.
9. AUTODESCRIPCIN
Por favor complete las siguientes oraciones.
a) Soy una persona que
b) Toda mi vida
c) Desde que era un nio
d) Una de las cosas que me hacen sentir orgulloso (a) es
e) Me cuesta trabajo admitir que
f) Algo que no puedo perdonar es
g) Algo que me hace sentir culpable es

h) Si no tuviera que preocuparme por mi imagen


i) Una forma de que la gente me lastime es
j) Mi madre era siempre
k) Lo que necesitaba de mi madre y nunca tuve fue
l) Mi padre siempre era
m) Lo que necesitaba de mi padre y nunca tuve fue
n) Si no tuviera miedo de ser yo mismo. Probablemente yo

o) Una de las cosas que me tienen enojado es


p) Una de las cosas que necesito, pero nunca he recibido de un (a) hombre (mujer) es

q) Lo peor de creer es
r) Una manera de ayudarme a mi mismo pero no pongo en prctica es

10. AUTODESCRIPCIN
a) Que hay en su conducta actual que le gustara modificar?

b) Qu sentimientos desea usted alterar? (incrementar o decrementar)

c) Que sensaciones son para usted especialmente: Agradable:


Desagradable:
d) Escriba una fantasa muy placentera:
e) Describa una fantasa muy desagradable:
f) Cul considera usted que es su pensamiento o idea ms irracional?

g) Describa cualesquiera relaciones interpersonales que le resulten ms alegres:


Tristes:

h) Qu caractersticas personales cree usted que debera poseer el terapeuta ideal?

i) Cmo describira usted las interacciones entre un terapeuta ideal y sus clientes?

j) Qu beneficios cree usted que le traera una terapia y cuanto tiempo cree usted que
debera durar?
k) En pocas palabras en qu piensa usted que debe consistir una terapia?

l) Cul sera el retrato hablado que dara de usted mismo?

m) Cul sera el retrato hablado que su esposo (a) dara de usted?

n) Cul sera el retrato hablado que usted hara de su mejor amigo?

o) Cul sera el retrato hablado que hara de usted alguien a quien usted le disguste?

SI DESEA AMPLIAR LA INFORMACION RESPECTO A CUALQUIER DE LOS PUNTOS


TRATADOS EN EL CUAL DE LAS HOJAS ANTERIORES HAGALO EN EL ESPACIO
QUE SIGUE.