Traumatismos de crneo

Una gua para la familia

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participar en las actividades de ocio como antes del accidente. Las actividades de la vida diaria incluyen las posibilidades de movilizacin del paciente y las habilidades de cuidado personal (higiene, alimentacin, vestido, etc.). Es fundamental que el paciente vaya realizando todas las actividades de la vida diaria que pueda llevar a cabo, a pesar de que al principio encuentre mucha dificultad o necesite mucho tiempo, puesto que as favorecemos su progresiva recuperacin y fomentamos su independencia personal.

Introduccin
FLENI Equipo de Rehabilitacin Cognitiva Los traumatismos craneoenceflicos (tce) constituyen un importante problema de salud en nuestra sociedad a causa del progresivo incremento del nmero de personas afectadas, especialmente jvenes. Las consecuencias del dao cerebral traumtico se manifiestan a diversos niveles, causando gran variedad de alteraciones fsicas, cognitivas, emocionales y de comportamiento. Las funciones neuropsicolgicas que pueden afectarse tras un traumatismo craneoenceflico incluyen la atencin y concentracin, la memoria , la velocidad del procesamiento de la informacin, las funciones ejecutivas, el lenguaje y el habla, la percepcin y el funcionamiento intelectual general, as como trastornos emocionales y de comportamiento. En los casos moderados o graves, la mayora de los pacientes presenta una mejora a lo largo del tiempo, a nivel fsico, cognitivo, emocional, y de funcionamiento social. Sin embargo, a pesar que los pacientes van recuperando progresivamente la capacidad para llevar a cabo algunas de las actividades que realizaban antes del traumatismo, un elevado porcentaje de personas afectadas presenta dificultades para vivir de forma totalmente independiente, realizar el mismo trabajo, mantener una total independencia econmica o

CONTENIDO

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Qu son los TCE?

Importancia de los trastornos neuropsicolgicos

Funciones Neuropsicolgicas Impacto en la familia

Recomendaciones prcticas Cmo ayudar en la recuperacin inicial? Como afrontar los problemas cognitivos y conductuales? Direcciones WEB

Las alteraciones neuropsicolgicas, es decir los trastornos cognitivos, de conducta y emocionales, son secuelas del dao cerebral traumtico. Las consecuencias de un TCE desde el punto de vista neuropsicolgico depende de varios factores, entre los cuales se destacan la gravedad del traumatismo y el tipo de lesin sufrida, la edad del paciente, as como factores premrbidos (capacidades cognitivas previas, nivel de inteligencia, profesin, rendimiento acadmico y personalidad.

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El dao cerebral traumtico es una afectacin difusa y multifocal. La afectacin difusa reflejara el dao axonal difuso causado por las fuerzas mecnicas de aceleracin, desaceleracin y rotacin. A nivel neuropsicolgico, la lesin axonal difusa causa dficit de atencin y concentracin, alteraciones en la memoria, enlentecimiento en el procesamiento de la informacin y, cuando es grave, afecta las capacidades de formacin de conceptos y razonamiento superior. Stuss y cols. (1985) sugirieron que el trastorno bsico del traumatismo por aceleracin y desaceleracin es adems de la memoria, una limitacin en la capacidad de procesamiento de la informacin, tanto en trminos de velocidad de procesamiento, como en trminos de la cantidad de informacin que pueden manejarse simultneamente (atencin dividida). El dao cerebral traumtico puede causar lesiones focales (contusiones y laceraciones, hematomas, etc.) que, dependiendo de la localizacin, cursan con diferencte sintomatologa. Podra plantearse la existencia de un patrn de afectacin neuropsicolgico especfico asociado a lesiones focales que implican los lbulos frontales y temporales. Esto es debido al hecho de que estas estructuras son particularmente susceptibles de dao cerebral traumtico. Por esto, las alteraciones cognitivas ms relevantes son los problemas de regulacin y control de la conducta, dificultades en la abstraccin y resolucin de problemas, trastornos de aprendizaje y memoria, y alteraciones en la personalidad y en el ajuste social.

1. Atencin y Concentracin Se distinguen cinco dimensiones o niveles de atencin: Atencin focal Atencin sostenida Atencin selectiva Atencin alternante Atencin dividida La atencin focal se refiere a la capacidad para responder a estmulos visuales, auditivos o tctiles especficos. Generalmente se afecta en los primeros estados tras el traumatismo, en los que el paciente puede responder slo a estmulos internos (dolor, temperatura, etc). La atencin sostenida implica la capacidad de mantener una respuesta constante durante una actividad continua y est relacionada con la capacidad de concentracin. La atencin selectiva consiste en la capacidad de centrarse y mantener la atencin en una cosa sin distraerse con las dems. Por atencin alternante se entiende la flexibilidad mental que permite que la persona cambie su foco de atencin de una tarea a otra. La atencin dividida implica la capacidad para realizar y prestar atencin a dos o ms cosas simultneamente. Es muy comn que estas capacidades se alteren tras un TCE y estn asociadas predominantemente con el dao de los lbulos frontales o con el dao axonal difuso. Los problemas atencionales se agravan cuando la persona est cansada. El estrs y las preocupaciones tambin pueden afectar adversamente la atencin. Las dificultades atencionales estn ms asociadas con tareas desestructuradas, en las que el pensamiento tiende a vagar.

2. Memoria La memoria, junto con la atencin, es la funcin cognitiva ms susceptible de alteracin tras un TCE. Esto es dedido a la alta concentracin de lesiones en la parte anterior de los lbulos temporales, que contienen el hipocampo y otras estructuras neuronales fuertemente implicadas en el almacenamiento y evocacin de nuevas memorias. La lesiones en los lbulos frontales tambin pueden producir dficits mnsicos a causa de las dificultades ejecutivas de control y regulacin de la conducta, que interfieren el empleo de estrategias tiles para organizar el material a ser recordado. El enlentecimiento en el procesamiento de la informacin, la fatiga y otras dificultades atencionales pueden contribuir significativamente a las dificultades de memoria de estos pacientes. La memoria para el orden temporal de los sucesos tambin puede estar afectada. En este caso, la persona podr recordar un tema concreto, pero no cundo ocurri, sugiriendo que se ha olvidado la informacin contextual. La memoria inmediata, es decir, la necesaria para repetir un nmero telefnico, generalmente no est afectada. La memoria de procedimiento, por ejemplo, cmo andar en bicicleta, preparar un t o mate, puede estar preservada. Los problemas de memoria ms comunes consisten en problemas en el aprendizaje o en la adquisicin de nueva informacin y en el recuerdo. Tienen dificultades para recordar sucesos nuevos, nombres, caras, citas, dnde ha dejado las cosas y qu tiene que hacer. Estos problemas afectan todos los aspectos de la vida, desde las actividades laborales hasta las de ocio y tiempo libre.

Funciones neuropsicolgicas que pueden afectarse tras un TCE

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3. Velocidad de procesamiento de la informacin Esta capacidad se refiere a la velocidad con que podemos actuar. Despus de un TCE, el cerebro se enlentece. Este enlentecimiento principalmente se debe a dao axonal difuso, aunque tambin puede derivar en prdida neuronal difusa o de lesiones focales en los ganglios basales. El enlentecimiento puede objetivarse mediante la valoracin del tiempo de reaccin.

requieren planificacin, organizacin, e iniciativa. 5. Lenguaje y habla La alteracin lingstica ms frecuente tras un TCE es la anomia o dificultad en denominar o evocar el nombre de objetos comunes. En un estudio realizado por Levin y cols. (1976) se hall que casi el 50% de los pacientes tienen dificultades en la denominacin y el 33% presenta afectacin en la comprensin verbal. Tambin se ha sealado que, tras un TCE, los pacientes tienden a mostrar un habla tangencial, escasamente organizada y asociada a dificultades pragmticas (gestos, volumen del habla, adecuacin verbal, as como el turnarse en la conversacin, etc.).

educacin formal recibida (vocabulario, informacin general, etc.).

8. Trastornos emocionales y de comportamiento Se han descrito frecuentemente alteraciones emocionales y de comportamiento, como resultado del dao cerebral traumtico. Estas alateraciones son consecuencias del dao en las estructuras cerebrales implicadas en la modulacin y el control de la emocin y del comportamiento. Se considera que estas alteraciones despus del TCE son potencialmente una de las secuelas ms importantes para los familiares de los pacientes. Los trastornos emocionales y conductuales generalmente implican dos patrones conductuales diferenciados: por un lado, una desinhibicin o exageracin y, por el otro, una inhibicin de la experiencia y la respuesta afectiva (depresin, apata). Tanto el patrn de excitabilidad como el de apata tendra su base orgnica primariamente en el dao en los lbulos frontales o en estructuras subyacentes. El dao de los lbulos frontales, particularmente en la regin orbitofrontal, pueden producir alteraciones en la personalidad (desinhibicin, alteracin en el control de impulsos, y agitacin), mientras que lesiones en la regin dorsolateral pueden producir conductas consistentes en indiferencia, apata y prdida de iniciativa. El dao en estructuras lmbicas tambin pueden afectar la emocin (alteraciones sbitas de humor). Como consecuencia de estas alteraciones emocionales y conductuales, con el tiempo, las personas que han sufrido un TCE se van quedando aisladas socialmente. Este aislamiento no es consecuencia de un deseo

4. Funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas, que estn localizadas bsicamente en los lbulos frontales, son aquellas capacidades cognitivas implicadas en la iniciacin, planificacin y regulacin de la conducta. Estas funciones son necesarias para hacer planes y establecer objetivos a largo plazo, organizar los pasos para conseguir estos objetivos, e iniciar, controlar y ajustar la conducta cuando es necesario. Tambin son comunes las respuestas o pensamientos perseverativos, la inflexibilidad, la apata y la desinhibicin, que dificultan el control y direccin de la conducta. Todos estos trastornos explican el mal funcionamiento cognitivo y social de muchos pacientes con dao traumtico grave; el porqu no consiguen o mantienen un trabajo, no pueden cuidar a sus familias o establecer nuevas relaciones. Adems el reconocimiento de los propios dficits es tambin un prerequisito para que el paciente acepte la necesidad de rehabilitacin y, por tanto, de su cooperacin. Muchas veces los dficits en las funciones ejecutivas no son abiertamente manifiestas, y con frecuencia, los tests estructurados son realizados correctamente. Sin embargo, tienen dificultades en las tareas menos estructuradas, que

6. Percepcin Algunos pacientes que han sufrido un TCE pueden presentar dficits en las funciones visuoespaciales; esto estara relacionado con lesiones focales en reas parietales del hemisferio derecho, o bien con una afectacin cortical generalizada.

7. Funcionamiento intelectual general El funcionamiento cognitivo intelectual general, evaluado mediante las Escalas de Inteligencia de Wechsler, se sita dentro de los lmites normales, en los pacientes que muestran una buena recuperacin tras el traumatismo. Los subtests manipulativos, que valoran el tiempo de reaccin, contruccin con cubos y rompecabezas, y la realizacin del orden de secuencias temporales tienden a ser ms sensibles a los efectos residuales del TCE que los subtests verbales, que reflejan en mayor grado el nivel de

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voluntario, sino debido al hecho que se han vuelto irritables, egostas, algunas veces difciles de tratar o bien a

causa de la apata u otras deficiencias cognitivas, que les impide una correcta socializacin.

Tabla 1

Sntomas ms comunes
Sntomas fsicos Dficit auditivo Dolor cervical Dolor de cabeza Fatiga Intolerancia a la luz o el ruido Trastornos del gusto y olfato Vrtigo Visin borrosa Sntomas emocionales Ansiedad Depresin Impaciencia Insomnio Intolerancia a la frustracin Irritabilidad Labilidad emocional

Sntomas cognitivos Alteracin del juicio Dificultades con el lenguaje Dificultades de abstraccin Dificultades de concentracin Distraccin Enlentecimiento del pensamiento Prdida de memoria

Tabla 2 Cambios de personalidad ms comunes

Aislamiento social Cambios de humor rpidos (labilidad emocional) Comportamiento agresivo Conducta egocntrica, infantil Conducta indiscreta Confabulacin Despreocupacin Falta de conciencia del dficit Falta de espontaneidad Grandiosidad Humor pueril Impulsividad y desinhibicin Inatencin y distraimiento Inflexibilidad inquietud Insensibilidad Intolerancia Intolerancia a la frustracin Jocosidad Labilidad emocional Obstinacin estrs, puesto que se ven afectados por la necesidad de afrontar el traumatismo inicial y los cambios fsicos, neuropsicolgicos y emocionales que se producen despus del traumatismo. De hecho, los familiares de la persona afectada debern proporcionar apoyo y asistencia al paciente tras el accidente y a lo largo del tiempo. Podemos considerar que el impacto del traumatismo en los familiares puede ser tan devastador como para el propio paciente, ya que tras el TCE se afecta todo el conjunto familiar. Los factores que repercuten en mayor medida en el entorno familiar son los cambios de

Impacto en la familia
Los familiares de una persona afectada por TCE sufren un fuerte impacto a nivel personal tras el accidente y, a menudo, experimentan sentimientos de

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conducta y personalidad, asi como la existencia de dficits cognitivos. La respuesta de los familiares ante cualquier enfermedad de uno de sus componentes depende de la percepcin que tienen del significado de los sntomas y de su conocimiento de la enfermedad. La familia experimenta una profunda prdida, en el momento en que se dan cuenta de que la persona afectada es distinta de como era antes del accidente.

Mecanismos de recuperacin
Los mecanismos de recuperacin tras un TCE son extremadamente complejos y tienen lugar desde las primeras horas o das posteriores al traumatismo hasta semanas o meses despus. La recuperacin tras un TCE acostumbra ser ms notable durante los primeros 3-6 meses posteriores, siendo progresivamente menos evidente, a pesar de que puede continuar durante varios aos. Existe, sin embargo, una marcada variabilidad entre los pacientes en relacin con el proceso de recuperacin, por lo que resulta extremadamente difcil predecir el patrn, curso o posibilidades de recuperacin en una determinada persona. Habitualmente, la completa recuperacin resulta difcil, y algunas alteraciones, aunque sutiles persisten a lo largo del tiempo, incluso en el caso de traumatismos leves. Sin embargo muchos de los pacientes afectados presentan mejoras muy considerables, recuperando diversas funciones tras el estado de coma. Durante su proceso de recuperacin, el paciente se beneficiar de la asistencia de un equipo de rehabilitacin interdisciplinario, compuesto por profesionales de diversas disciplinas especializados en el tratamiento de personas afectadas por TCE. En este

sentido se pretende restablecer progresivamente las capacidades fsicas y sensoriales (control postural, marcha, equilibrio, deglucin, etc.), las habilidades de cuidado personal (vestido, higiene, alimentacin, etc.), las funciones cognitivas (orientacin, atencin, memoria, lenguaje, percepcin, funciones ejecutivas, etc.) En los casos en los que el paciente no lleve a cabo ninguna actividad laboral, es importante intentar que se mantenga activo, en la medida de sus posibilidades, realizando tareas que se ajusten a sus capacidades, puesto que de esta forma estamos fomentando su autonoma e independencia personal. Qu es la rehabilitacin? La rehabilitacin tienen como objetivo fundamental la asistencia a la persona afectada con la finalidad de facilitar su proceso de recuperacin, ayudndole a adaptarse a su situacin, vivir de forma productiva e independiente y conseguir una calidad de vida lo ms satisfactoria posible (Diller y Ben-Yishay, 1987). El mantenimiento a lo largo del tiempo de la mejora que ha conseguido el paciente durante el proceso de rehabilitacin , depender en gran medida, de sus familiares y personas ms cercanas.

consecuencia del dao cerebral. A pesar de que es la persona afectada la que debe aprender a controlarse y adaptarse a la nueva situacin, la familia y los amigos tambin deben saber qu pueden hacer para facilitar el aprendizaje, la adaptacin y el cambio. Las estrategias que se presentan a continuacin son orientativas, puesto que cada persona y situacin es diferente y necesita mayor o menor ayuda en reas especficas. Debemos considerar, sin embargo, que el proceso de rehabilitacin del dao cerebral conlleva un trabajo conjunto entre el individuo afectado, su familia y los profesionales especializados en el tratamiento de estos pacientes.

Cmo podemos ayudarnos a nosotros mismos?

Ante una situacin que puede llegar a ser altamente estresante y difcil de sobrellevar para los familiares y amigos del paciente, con frecuencia pueden aparecer en las personas ms allegadas al paciente diversas reacciones como ansiedad y pnico, negacin u optimismo exagerado, ira y frustracin, culpa, depresin, cansancio y falta de tiempo para s mismo. Ansiedad y pnico

Consejos prcticos
Los trastornos fsicos, cognitivos y conductuales que presenta la persona afectada por traumatismo craneoenceflico (TCE) pueden ser difciles de aceptar y sobrellevar, no slo para la persona afectada, sino tambin para sus familiares y amistades. Es importante que la familia y los amigos sepan que los "problemas" cognitivos y de conducta que el paciente presenta son

Hable con otras personas, no guarde sus sentimientos y preocupaciones para Ud. mismo. Intente hacer actividades que lo relajen y le sean placenteras. No intente hacerlo todo. Es importante que d prioridad a las cosas ms importantes y delegue responsabilidades en otros. Si es preciso puede recibir ayuda de un profesional especializado en psicologa. Tristeza y depresin

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Es bueno hablar de sus sentimientos y recordar el pasado, pero debemos aceptar que el pasado es algo que ya sucedi y que el futuro ser distinto. Modifique sus expectativas en relacin con su familiar. Puede buscar ayuda profesional. Sentimientos de culpabilidad Nadie es perfecto y es importante aceptar los propios sentimientos. Es habitual que las personas piensen que no han hecho todo lo que hubieran podido hacer. Acepte que, de hecho, Ud. no es responsable. Las cosas a veces suceden y sentirse culpable no cambiar lo ocurrido. Intente distraerse con otras actividades. No debe sentirse culpable si su familiar no mejora a pesar de sus esfuerzos, puesto que no depende nicamente de Ud. Cansancio Cuide su salud, puesto que, si Ud. no se encuentra bien, no podr ayudar a su familiar. Delegue responsabilidades y no intente abarcarlo todo. Es importante que el paciente sienta que los familiares lo estn ayudando, pero esto no significa estar constantemente con l. Falta de tiempo para Ud. mismo No olvide su propio cuidado personal. No abandone su trabajo a no ser que fuera absolutamente necesario. Intente no disminuir los contactos sociales. Procure distraerse hablando con otras personas de temas no relacionados con lo sucedido.

recuperacin inicial?
Estado no responsivo En este estado, el paciente parece que se halla en un sueo profundo, sin responder a los estmulos de su entorno. Es importante tratar de obtener una respuesta a travs de diversos sentidos (vista, odo, olfato y tacto). Las visitas deben ser cortas, el nmero simultneo de visitantes debe limitarse de 1 a 2 personas a la vez y hay que evitar otras distracciones (TV y radio) durante las visitas. Deben alternarse los estmulos para evitar la confusin y la sobreestimulacin del paciente. Cuando hable al paciente, hgalo como si l lo estuviera oyendo. Hable en forma positiva y familiar, lenta y claramente acerca de personas conocidas y recuerdos.

su pedido slo un par de veces durante ese tiempo. Proporcione al paciente fotografas y efectos personales que sean, para el, agradables y familiares. Respuestas de agitacin y confusin Durante este estado el paciente puede empezar a recordar sucesos pasados, pero tal vez no est seguro de donde se encuentra y las razones de su hospitalizacin. El objetivo es ayudar al paciente a orientarse en persona, tiempo y espacio. Es importante tener en cuenta que este estado es habitualmente transitorio. Cuando el paciente est agitado deben evitarse los ruidos y la sobreestimulacin, reducir el nmero y la duracin de las visitas, as como mantener un ambiente tranquilo y familiar. Hay que facilitar perodos frecuentes de descanso, puesto que las personas en este estado se cansan fcilmentre y necesitan dormir ms de lo habitual. Intente distraer al paciente de lo que le causa agitacin, realizando nuevas actividades, pero sin hacer cambios bruscos o rpidos. Refuerce cualquier intento de comunicacin y proporcione instrucciones simples, estableciendo, lo mas pronto posible, un sistema de comunicacin SI/NO. Es mejor preguntar quieres agua? que qu prefieres, agua o jugo?. En caso de que el paciente no pueda dar una respuesta verbal, intente buscar algn sistema de comunicacin SI/NO mediante gestos o movimientos oculares (por ejemplo cerrar los ojos para indicar SI). Orientacin en persona: pregunte al paciente su nombre y apellido, su edad, fecha y lugar de nacimiento, profesin u ocupacin, nombres de familiares cercanos, etc. Debe dejar suficiente tiempo al paciente para responder y, si no se acuerda , debe facilitarle la informacin, teniendo en cuenta que puede olvidarla fcilmente.

Primeras respuestas En este estado, el paciente empieza a responder a las personas y al ambiente, pudiendo reaccionar ante una voz familiar, o bien mover un brazo o una pierna cuando se le solicita. Durante este perodo se pretende aumentar el nmero y consistencia de estas respuestas. La capacidad de atencin del paciente tal vez est disminuda, por lo que puede fatigarse fcilmente despus de 5-10 minutos de actividad. Permita al paciente perodos de descanso, en los cuales se deben evitar los estmulos del ambiente (televisin, msica, luces y visitas). El paciente puede tardar en responder cuando se le pide que realice un movimiento, hable o preste atencin. Debe darle tiempo y esperar entre 1 y 2 minutos a que responda. Repita

Cmo se puede ayudar en la

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Orientacin en espacio: proporcionar informacin visual y verbal acerca de dnde se encuentra el paciente, nombre del hospital o centro, ciudad y lugar de residencia habitual. Orientacin en tiempo: puede ser de ayuda que el paciente disponga de un calendario grande, con la fecha marcada y es conveniente preguntarle diariamente la fecha. Tambin puede ser til un horario de programacin de las comidas, terapias, visitas.

Problemas de atencin y fatiga Aumentar progresivamente la dificultad y el tiempo durante el cual el paciente debe estar atento y concentrado, teniendo en cuenta sus limitaciones. Intercalar perodos de descanso en la realizacin de actividades. Cambiar frecuentemente de actividad para mantener el inters. Planificar la realizacin de las tareas ms complejas para el momento del da en que la fatiga sea menor y en el cual el paciente no deba realizar otras actividades al mismo tiempo. Darle el tiempo necesario para que finalice las actividades a fin de evitar la ansiedad asociada con la presin del tiempo. Organizar el ambiente para que no haya ruido de fondo ni distracciones (apagar el televisor o la radio, reducir las interrupciones, dejar despejado el espacio, etc.). Dificultades de memoria y aprendizaje Para facilitar el aprendizaje y el recuerdo es importante: Repetir con frecuencia el material que se quiere aprender. Ayudar a que el paciente realice las actividades siguiendo una rutina. Capacidades perceptivas Reforzar el sistema de bsqueda visual. Utilizar preferentemente ayudas verbales. Problemas de lenguaje Simplifique la conversacin: presente una idea por vez, intente no cambiar rpidamente de un tema a otro, utilice temas cortos con palabras simples, hable despacio pero con naturalidad y sin elevar la voz. Cuando hable al paciente, colquese en su lnea de visin, dado que le entender mejor si le puede leer los labios, mirar su expresin facial y sus gestos.

Intente tener paciencia dndole tiempo para responder, procurando evitar la tendencia a hablar por l o finalizar sus frases. Utilice otras formas de comunicarse, como dibujos, fotos, gestos, sonidos o material escrito, para complementar la comunicacin. Si no comprende lo que el paciente dijo, anmele a intentarlo de nuevo.

Respuestas de nivel superior Los pacientes que evolucionan hacia este estadio son capaces de tener cierto nivel de independencia en la realizacin de sus actividades diarias, a pesar de que pueden requerir cierta ayuda para solucionar algunos problemas, realizar juicios y tomar decisiones. Es importante que el paciente consiga el mayor grado de independencia posible, reduciendo progresivamente la supervisin necesaria. El paciente continuar necesitando ms descanso, por lo que se lo debe animar a que tenga perodos de descanso frecuentes y breves, ya que ello evitar la fatigabilidad y mejorar su rendimiento. Tenga paciencia con su familiar, aceptando los retrasos y sin apremiarlo para que acorte el tiempo de respuesta, a fin de evitar que el paciente se sienta frustrado y abandone la actividad de responder porque necesita demasiado tiempo. Motive al paciente para que utilice una agenda personal que le ayude a recordar las citas y las rutinas diarias.

Cmo afrontar los problemas de conducta?

Es importante recordar que los problemas emocionales y de comportamiento que presenta el paciente son en la mayora de los casos, consecuencia del dao cerebral y que la persona afectada no siempre es capaz de controlar sus emociones y conductas. Explosiones de ira e irritabilidad Intente identificar y evitar los cosas o situaciones que alteran a la persona. Es preferible ignorar las explosiones de ira, intentando distraer la atencin del paciente hacia otra cosa, que discutir. Si es posible, saque a la persona de la situacin que provoca irritabilidad o abandone Ud. mismo el lugar, volviendo en un par de minutos, para ver si la persona ya se calm. Despus de calmarse es muy posible que el paciente se encuentre arrepentido y se sienta culpable. En este momento podemos hablar con l acerca de lo ocurrido y de cmo controlar su conducta en otras ocasiones. Es preferible planificar y estructurar al mximo las actividades diarias, dado que, si son predecibles y regulares, ms que inesperadas, resultarn ms fciles al paciente y ste se sentir ms tranquilo. Agresividad

Cmo afrontar los problemas cognitivos?

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Debe intentarse identificar la agitacin antes de que se convierta en violencia fsica y evitar las situaciones desencadenantes. Intente tratar cada incidente en forma aislada. Seguramente, la persona afectada no recordar que actu de esta forma anteriormente. Todos los miembros de la familia deben actuar de forma coherente. Apata y falta de iniciativa Debemos tener en cuenta que la falta de iniciativa que presenta su familiar no es pereza, sino falta de motivacin. Simplifique las actividades para que el paciente las pueda realizar con facilidad y le resulten agradables e interesantes. Intente que la persona se interese en la seleccin de las actividades y en los objetivos que se quieren conseguir y que tenga cierto nivel de responsabilidad.

provocarle ansiedad e incrementar las obsesiones. Comportamiento excesivamente centrado en s mismo Debemos tener en cuenta las posibles conductas manipulativas y de bsqueda de atencin (egosmo, incapacidad para ver los puntos de vista de los dems, insensibilidad ante las necesidades y sentimientos ajenos, etc.) e intentar ignorarlas cuando ocurran. Al mismo tiempo es importantte reforzar y recompensar adecuadamente las conductas correctas. Trate de no acceder a todos sus pedidos y deseos, con el fin de fomentar su autosuficiencia. Anmele a realizar por s mismo lo que desea, aunque tarde ms tiempo.

Direcciones WEB
Brain Injury Association Inc.

http://www.biausa.org
Traumatic Brain Injury Chat

http://www.tbichat.org
Traumatic Brain Injury Rehabilitation

http://www.neuroskills.com/cns/rehab/tbir.html
TBI-SPRT

http://www.listserv@stjhmc.fi donet.org

Falta de conciencia de las dificultades Intente que la persona vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las ms evidentes. Procure ir indicndole las dificultades o problemas que presenta sin que se sienta ofendido, intentando relacionarlas con las actividades que realiza. Permita que cometa errores. Es importante que las otras personas que se relacionan con su familiar estn informadas de la dificultad que ste presenta en reconocer sus limitaciones.

Ansiedad y depresin Procure buscar actividades que sean gratificantes e intente fomentar, en la medida de lo posible, su independencia y autosuficiencia personal. Es aconsejable que empiece con tareas simples y vaya progresando a actividades ms complejas. Intente distraer al paciente de pensamientos tristes y depresivos. Trate de no sentirse responsable por su estado de nimo. Si el paciente expresa alguna intencin de quitarse la vida, es preferible consultar con un profesional especializado.

Bibliografa
Wilson, BA. Rehabilitation of Memory. London: The Guilford Press, 1987. Junqu C., Bruna O., Matar, M. Traumatismos craneoenceflicos. Un enfoque desde la neuropsicologa. Barcelona: Ed. Masson, 1998.

Inflexibilidad y pensamientos obsesivos Intente desviar la atencin hacia nuevas ideas y conductas ms constructivas. Trate de no enfrentarse con el paciente ni menospreciar su conducta, ya que esto puede

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