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Servios de ateno sade mental: reflexes sobre os desafios da ateno integral sade da mulher
Mental health assistance services: reflections on the challenges of integral health assistance for women Servicios de asistencia a la salud mental: reflexiones a cerca de los desafos de asistencia integral de salud para mujeres
Maria Luisa Gazabim Simes Ballarin* Sabrina Helena Ferigato** Fbio Bruno de Carvalho***

ReSuMo: O presente trabalho teve por objetivo ampliar as reflexes e discusses acerca da assistncia integral sade da mulher considerando o campo da sade mental. Caracteriza-se como um estudo de reviso narrativa, qualitativo e descritivo. As bases de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO foram utilizadas como fonte de coleta de dados. A anlise dos dados evidenciou que nas ltimas dcadas ocorreram inmeros avanos em relao s polticas pblicas dirigidas assistncia integral da sade da mulher e a sade mental. Tais polticas passaram gradualmente a incorporar um enfoque de gnero, enfatizando a promoo e a integralidade da sade. No campo da sade mental, priorizou-se a constituio de uma rede de equipamentos substitutivos ao hospital psiquitrico tradicional, com vistas a desinstitucionalizao, reabilitao psicossocial e ao resgate da cidadania de pessoas com transtornos mentais. No entanto, mesmo com a constatao desses avanos, evidenciou-se a existncia de inmeros desafios que devem ainda ser superados, especialmente quando se aborda a interface entre a sade da mulher e a sade mental, exigindo, portanto, uma reflexo detalhada de aspectos tcnicos, cientficos, ticos e ideolgicos. PalavRaS-chave: Assistncia em sade mental. Sade da mulher. Servios de sade da mulher. abStRact: The present work had as its aim to enhance reflections and discussions about integral mental health assistance for women. It is a descriptive, qualitative and narrative survey. LILACS, MEDLINE and SCIELO databases were used as data collection sources. Data analysis showed that in the last decades countless advancements took place regarding public policies directed to integral health assistance for women with an emphasis in mental health. Such policies began to gradually assimilate a gender approach, emphasizing health promotion and integrality. In the mental health field, the priority was the constitution of a network of resources other than traditional psychiatric hospital facilities, aiming at deinstitutionalizing, promoting psychosocial rehabilitation and rescue citizenship for mentally disturbed people. However, even with the observation of these advancements, we identified countless challenges that must still be surpassed, especially when approaching the interface between woman health and mental health, thus requiring a detailed reflection on technical, scientific, ethical and ideological aspects. KeywoRdS: Mental health assistance. Womens health. Womens health services. ReSuMen: Este trabajo intenta realzar reflexiones y discusiones sobre la asistencia de salud mental integral para mujeres. Es descriptivo, cualitativo y narrativo. Las bases de datos LILAS, MEDLINE y SCIELO fueron usadas como fuentes de colecta de datos. El anlisis de datos mostr que en las dcadas pasadas progresos innumerables ocurrieron en cuanto a polticas pblicas dirigidas a la asistencia de salud integral para mujeres con un nfasis en la salud mental. Tales polticas comenzaron a asimilar gradualmente un acercamiento de gnero, enfatizando la promocin y la integralidad de la salud. En el campo de la salud mental, la prioridad fue la constitucin de una red de recursos distinta de instalaciones hospitalarias psiquitricas tradicionales, y que apuntaban a deinstitucionalizacin, promoviendo la rehabilitacin psicosocial y el rescate de la ciudadana para la gente mentalmente enferma. Sin embargo, aunque se observan estos progresos, identificamos desafos innumerables que todava deben ser superados, sobre todo acercndose al interfaz entre la salud de la mujer y la salud mental, as requiriendo una reflexin detallada a cerca aspectos tcnicos, cientficos, ticos e ideolgicos PalabRaS llave: Atencin en salud mental. Salud de la mujer. Servicios de salud para mujeres.

*Doutora em Sade Mental pela FCM da UNICAMP. Docente da Faculdade de Terapia Ocupacional do Centro de Cincias da Vida da PUC-Campinas. E-mail: awballarin@uol.com.br **Mestre em Filosofia Social pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Docente da Faculdade de Terapia Ocupacional do Centro de Cincias da Vida da PUC-Campinas, Terapeuta Ocupacional Centro de Ateno Psicossocial. ***Doutor em Sade Mental pela FCM da UNICAMP. Docente da Faculdade de Terapia Ocupacional do Centro de Cincias da Vida da PUC-Campinas.

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Questes introdutrias
A prtica assistencial cotidiana, desenvolvida em um Centro de Ateno Psicossocial-CAPS, destinado ao atendimento de pessoas com transtornos mentais graves, tem suscitado algumas inquietaes relacionadas ao cuidado dispensado s mulheres. Nesse contexto, torna-se fundamental dirigir a ateno para questes que se revestem de extrema importncia, na medida em que abordam a interface entre a sade da mulher e a sade mental e exigem uma reflexo detalhada sobre os aspectos tcnicos, cientficos, ticos e ideolgicos envolvidos. Algumas mulheres, mesmo estando inseridas em servios de sade, em um contexto de assistncia sade mental, vivenciam um intenso sofrimento psquico, o que as tornam, muitas vezes, impossibilitadas de cuidarem de si prprias e, conseqentemente, de sua sade. Essa situao pode ser explicada em funo de estarem vivenciando um estado de desorganizao psquica. Esse estado, presente nas psicoses, faz com que elas experimentem momentos de alheamento corporal, de modo que acabam se relacionando com o corpo como se esse fosse um outro, um objeto estranho, impossibilitando-as de se apropriar de si mesmas. Assim, o objeto-corpo se encontra deriva, sujeitado s vozes, s imagens, s sensaes desagradveis, s pulses incontrolveis, aos processos de auto-mutilao. Quando emergem as necessidades especficas voltadas sade da mulher, elas ficam expostas s dificuldades para se submeterem aos exames ginecolgicos peridicos de preveno, que muitas vezes so sentidos como invasivos, s gestaes no planejadas, aos abortos e s ingerncias de seus corpos e desejos. So esses aspectos que se objetiva abordar neste estudo. Quais estratgias e reflexes os profissionais que atuam no campo

da sade mental devem propor diante desse contexto? Como esto sendo realizados os cuidados de sade das mulheres com sofrimento psquico? Como os servios de sade, incluindo os equipamentos de assistncia sade mental, os Centros de Ateno Psicossocial-CAPS, os Servios Residenciais TeraputicosSRT, e os Centros de Sade lidam com essas questes? Como so trabalhados os direitos reprodutivos e de maternidade de mulheres com transtornos psicticos? A busca por algumas dessas respostas constituiu o eixo norteador para o desenvolvimento desta investigao.

pectivas da anlise temtica, sendo inicialmente procedida leitura flutuante dos resumos dos textos coletados. Em seguida, buscou-se os eixos temticos relacionados aos questionamentos norteadores desta investigao e, posteriormente, aferiu-se seus ncleos de sentido.

Resultados e discusses
A partir dos descritores utilizados, foram localizadas 437 publicaes, que incluam artigos, teses e relatrios oficiais. Desse total, aproximadamente 20% relacionavamse a publicaes repetidas, ou seja, um mesmo artigo constava tanto na base de dados LILACS como SCIELO ou MEDLINE. Constatou-se que vasta a variedade de estudos que abordam o ciclo gravdico puerperal (Melo et al, 2007; Parada, Tonete, 2008; Almeida et al, 2006), as fases do ciclo vital infncia, adolescncia e climatrio (Mandu, 2002; Mitsuhiro, Chalem, Barros, 2006; De Lorenzi, Baracat, 2005), a sexualidade, as doenas sexualmente transmissveis (Souza, 2006; SantAnna, Seidl, Galinkin, 2008; Souza, 2008), a violncia (Schraiber, Oliveira, 2008; Rabello, Caldas Junior, 2007), as polticas pblicas de ateno sade da mulher (Brasil, Ministrio da Sade, 2004; Martins, 2004; Pedrosa, 2005) e condies diversas de adoecimento da mulher, como por exemplo o cncer (Surita et al, 2007; Leme, Souza, 2006; Gomes, Skaba, Vieira, 2006). Verificou-se, ainda, a existncia de inmeros estudos que estabelecem relaes entre a sade mental e gnero. Esses abordam, prioritariamente, temticas relacionadas gestao e transtornos psiquitricos, tais como: epidemiologia de transtornos psiquitrico na mulher, disforia psparto, depresso ps-parto e psicose puerperal (Andrade, Viana, Silveira, 2006; Pheula, Banzato, 2003; Falco-

consideraes metodolgicas
Este estudo foi desenvolvido a partir de uma pesquisa bibliogrfica. Caracteriza-se como um trabalho de reviso terica, de natureza descritivo-qualitativa. A pesquisa bibliogrfica envolveu um levantamento de trabalhos publicados em peridicos considerando-se a Biblioteca Virtual em Sade-BVS, cujas fontes de informao incluem a base de dados da Literatura Latinoamericana en Ciencias de La SaludLILACS, MEDLINE e SCIELO. Foram utilizados como descritores os termos: cuidado integral sade da mulher, sade da mulher e sade mental, planejamento familiar e sade mental, mulheres com transtorno mental e gravidez, gnero e sade mental. Consultou-se, ainda, documentos oficiais sobre as atuais polticas pblicas relacionadas sade mental e sade integral da mulher que no constavam das bases de dados utilizadas, mas que se caracterizavam como fontes de informao para efetivao do estudo. Os dados foram coletados nos meses de maro a junho de 2008 e incluram trabalhos publicados nos ltimos vinte anos. Os artigos foram analisados seguindo as pers-

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ne et al, 2005). Entretanto, poucos foram os estudos que abordaram a interface entre a sade mental e a sade integral da mulher. Assim, a partir de uma perspectiva qualitativa, buscou-se com o tratamento dos dados, sistematiz-los, de modo que as temticas das publicaes investigadas fossem agrupadas considerando-se trs eixos fundamentais, quais sejam: polticas pblicas de assistncia sade da mulher, assistncia sade da mulher com transtornos mentais, ateno integral mulher e os desafios da clnica ampliada.

Polticas Pblicas de assistncia sade da mulher

No que se refere assistncia sade da mulher, pode se dizer que aspectos histricos e culturais em muito contriburam para que se perdurassem, por muitas dcadas, as abordagens e intervenes fundamentadas em concepes anatomofisiolgicas. Segundo Pedrosa, o conhecimento cientfico relacionado ao funcionamento do corpo da mulher foi um elemento relevante na definio da distino dos papis sociais entre os gneros. No Brasil, desde a dcada de trinta at meados dos anos setenta, as polticas pblicas e a assistncia sade da mulher se desenvolveram a partir de uma viso reducionista, em que se atribua mulher uma especificidade biolgica, nfase no papel de me e responsabilidade pela educao e sade dos filhos. Esse cenrio comeou a se modificar a partir da dcada de oitenta, com a organizao de alguns movimentos feministas, de setores da sociedade civil e o movimento que preconizava a reforma sanitria no pas (Martins, 2004). Em 1984, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher -PAISM, dando incio s mudanas

nas polticas voltadas sade da mulher. Nesse momento, so propostas aes educativas, preventivas, diagnsticas, tratamento e recuperao de acordo com as demandas derivadas do perfil populacional das mulheres, que incluem a assistncia ginecolgica, pr-natal, parto, puerprio e climatrio; orientao no planejamento familiar e preveno e tratamento de doenas sexualmente transmissveis (DST), cncer de colo de tero e de mama (Brasil, Ministrio da Sade, 2004). Segundo Pedrosa, o PAISM implementou uma postura inovadora baseada na assistncia integral da mulher. A histria recente da Sade Coletiva no Brasil destaca que o investimento nesse campo foi um dos grandes avanos em termos conceituais e tcnicos sobre as abordagens clnicas produzidas pelas polticas do Sistema nico de Sade-SUS. Objetivando consolidar os avanos no campo dos direitos reprodutivos e sexuais, o Ministrio da Sade, em 28 de maio de 2004, publicou os princpios norteadores da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, que incorporou, em um enfoque de gnero, a integralidade e a promoo da sade. Cabe ressaltar que a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher foi construda em parceria com diferentes Departamentos do Estado, universidades (pesquisadores), movimentos sociais e organizaes no-governamentais, sendo, portanto, um documento legitimado por diversos setores da sociedade e pelas instncias de controle social do SUS (Brasil, Ministrio da Sade, 2004). As propostas dessa nova Poltica, alm de ampliar as aes que envolviam grupos historicamente alijados das polticas pblicas (mulheres negras, indgenas, em situao de priso etc.) e enfatizavam aes dirigidas a: Ateno ClnicoGinecolgica, Obsttrica e Neonatal;

Planejamento Reprodutivo; o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal; a Ateno para Mulheres e Adolescentes em situao de violncia domstica e sexual; HIV/Aids na populao feminina; os Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos da mulher; o Climatrio; Sade da Mulher na terceira idade, a Ateno ao Cncer na Mulher, a ateno Sade Mental. Embora a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher constitua um avano significativo no campo de ateno sade, Pedrosa (2005) enfatiza que o cuidado oferecido nos servios ainda fragmentado, impessoal, derivado do modelo biomdico predominante na assistncia sade. Esse modo de cuidar se reflete nos servios e atendimento mulher, portanto a implementao das polticas de ateno integral sade da mulher permanece um desafio para os gestores e profissionais inseridos no sistema de sade.

assistncia sade da mulher com transtornos mentais

Nesse contexto, como avanar em relao s reflexes relacionadas aos cuidados de sade das mulheres em sofrimento psquico? Quando se analisa a temtica relacionada s mulheres com transtornos mentais, dois grandes grupos sociais esto em cena: as mulheres e os doentes mentais, ambos marcados por excluso, por preconceitos, por estigmas e por lutas pelos direitos de cidadania e transformao social. Tanto o movimento feminista quanto o movimento da Reforma Psiquitrica adquiriram grande relevncia, xito e legitimidade junto sociedade brasileira e, dessa forma, tornaram-se aes do Estado. Como exemplo resultante desses movimentos, pode se ver a criao, do Conselho Nacional dos Direitos da

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Mulher, cujo primeiro artigo diz: a finalidade de promover em mbito nacional, polticas que visem a eliminar a discriminao da mulher, assegurando-lhe condies de liberdade e de igualdade de direitos, bem como sua plena participao nas atividades polticas, econmicas e culturais do Pas21. J no mbito das conquistas legais da rea da sade mental, podemos citar a promulgao da lei n. 10.216 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental22, buscando viabilizar a superao dos modelos asilares de assistncia e os sistemas totalizantes de ateno, quando homens e mulheres permaneciam trancados durante vidas inteiras, separados de suas famlias, em alas femininas e masculinas, como se fossem seres assexuados; ou simplesmente tivessem seus direitos reprodutivos anulados ou, ainda, seus filhos retirados de si ao nascer, sem nenhuma justificativa ou culpa. H que se reconhecer que esses avanos so inegveis, mas muito h que se refletir e se conhecer sobre as necessidades especficas da mulher que sofre psiquicamente. Em seus estudos, Kohen (2001) salienta que algumas das necessidades das mulheres tm sido negligenciadas no campo da sade mental, destacando-se o cuidado sade mental na gravidez, no ps e pr-natal, na custdia de filhos, entre outros. Enfatiza, ainda, a necessidade de se estabelecer, no sculo XXI, uma filosofia especfica de cuidado para mulher com problemas de sade mental. Nesse sentido, reafirma-se que do mesmo modo que gestantes desenvolvem doenas mentais relacionadas maternidade e ao puerprio, mulheres com doenas mentais, em sua condio de ser humano, adoecem de outros

males: podem sofrer de cncer de mama, hipertenso, diabetes e podem, ainda, manifestar sua sexualidade, seus desejos e necessidades de constituio familiar, de maternidade, de relacionar-se; no entanto, essas questes relacionadas interface do universo feminino e a sade mental necessitam de cuidado especial. Cuidado esse que implica o exame detalhado das diferentes problemticas e variveis relacionadas a esse contexto, de modo que as mulheres possam ser respeitadas em seus direitos e, ao mesmo tempo, assistidas e acompanhadas no cumprimento de seus deveres e papis sociais. Dentre as problemticas encontradas destacam-se a falta de acompanhamento das usurias no tratamento ginecolgico e clnico geral; o desconhecimento de aes educativas ou preventivas em relao s doenas associadas ao gnero; a falta de capacitao para o atendimento pessoa com transtorno mental por parte de mdicos e profissionais da sade e de outras especialidades; o olhar especialista-reducionista faz parte de alguns profissionais de sade; relaes de poder por vezes estabelecidas entre profissionais de sade e pacientes, entre outros. Associadas a essas problemticas, outras, de carter tcnico-cientfico, tornam ainda mais complexo esse cenrio. So inmeros os estudos (Pheula, Banzato, Dalgarrondo, 2003; Calil, Miranda, 1996) que salientam que os medicamentos psicotrpicos so contra-indicados em casos de gestao ou durante o perodo de amamentao. Nessas situaes, muitas mulheres submetidas a tratamentos com psicotrpicos precisam interromper o prprio tratamento, ficando ainda mais susceptvel a perodos de crise. Entretanto, quando a doena mental da paciente severa, a conduta mdica padro tradicional deve ser revista. Assim, a prescrio da medicao psicotr-

pica na gravidez, principalmente no primeiro trimestre, s dever ser feita se houver uma urgncia real. Na eventualidade de desdobramentos implicados relao me-beb, as intervenes no podem ser autoritrias e restritas, tendo em vista a preveno de riscos; so necessrias aes interdisciplinares de construo de possibilidades concretas para o desenvolvimento de uma relao materna saudvel para ambos, me e beb. Um outro aspecto a ser destacado relaciona-se s questes jurdicas. A questo da custdia dos filhos de mulheres com transtorno mental severo merece um debate mais aprofundado, j que o estudo de Brunette, Dean (2002) aponta para o fato de que mais da metade das mulheres com transtornos mentais severos possuem filhos, sendo que 10% a 20%, ainda dependentes de cuidados. Ora, a crise e seu manejo esto imersos em um conjunto de interesses afetivos e prticos contrastantes, onde o paciente e sua crise so parte do tratamento, e no a sua totalidade (Saraceno, Asioli, Tognoni, 2001). E nesse caso, em que se discute as problemticas de mulheres com transtorno mental, no diferente. Mesmo com os avanos ocorridos nos ltimos vinte anos, tanto no campo da sade mental como da sade da mulher, a aplicao prtica da assistncia integrada da sade da mulher se mantm fragmentada e problemtica. Isso se deve em parte falta de treinamento apropriado das equipes de sade em todos os nveis, pouca integrao na formao das especialidades mdicas (psiquiatras, ginecologistas, endocrinologistas) e com outras categorias profissionais e escassez no desenvolvimento de pesquisas com um escopo mais amplo de investigao (Renn et al, 2005). Mais do que uma questo meramente medicamentosa, essas

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problemticas gravidez, planejamento familiar, sexualidade, quando se trata de mulheres com transtornos mentais, envolvem aspectos ticos, que avanam sobre as peculiaridades do status de cidadania conquistado pela mulher louca e a ambivalncia social que a desinstitucionalizao e a convivncia com a loucura nos coloca, visto que, embora lhes seja oferecido o direito ao tratamento em liberdade, isso acontece tendo em vista a vigncia do dispositivo da tutela, o qual se ancora nos conceitos fundamentais de inimputabilidade (penal) e incapacidade (civil) (Delgado, 1992). Como por exemplo, a capacidade de ser me. As sutilezas do universo feminino ainda no esto problematizadas quando se abordam os temas centrais que impulsionam a Reforma Psiquitrica, tais como, a desinstitucionalizao, a construo de equipamentos substitutivos, a reabilitao psicossocial, ou, quando so, d-se de forma indireta. Isso aponta para a necessidade de ampliao dessa discusso no campo intersetorial de aes, visto que h evidncias que essa problemtica ingressa nos campos da educao, cultura e sociologia. Revelar a aparente sutiliza do universo feminino implica entrar em contato com aspectos complexos que se relacionam prtica assistencial dos profissionais de sade. H que se ressaltar, portanto, que a presena de mulheres nos servios de sade mental exige ateno em relao s necessidades especficas que elas apresentam, pois, somente o reconhecimento dessas especificidades possibilitar a construo de uma prtica assistencial menos fragmentada. Como se constata, a interface sade da mulher e sade mental constitui um espao muito amplo e de extrema complexidade, tanto do ponto de vista da sade quanto do ponto de vista da organizao da sociedade contempornea.

ateno integral da mulher, rede de cuidados e a clnica ampliada: alguns desafios

Alguns trabalhos de Dimenstein, Yalle, Brito (2005); e de Delfini et al (2008) vm abordando a promoo de cuidados em sade mental a partir de aes articuladas entre diferentes servios, salientando algumas estratgias criativas e potentes de cuidado das mulheres em tratamento em sade mental. Nesse sentido, constata-se que modelos de ateno integral e mais complexos tm sido implantados em alguns municpios brasileiros. Adotando como referncia o modelo de rede de ateno, clnica ampliada e apoio matricial, algumas experincias desenvolvidas no municpio de Campinas, em Centros de Ateno Psicossociais-CAPS, tm buscado assistir as mulheres com transtornos mentais de modo mais integral. Assim, quando inseridas em CAPS, as mulheres so acompanhadas em um servio com todas as caractersticas clnicas e de reabilitao psicossocial tradicionais que os compem e, ao mesmo tempo, a partir da sua prpria autonomia, parceria da famlia e a equipe de referncia, estabelecida uma linha de atendimento em rede com as Unidades Bsicas de Sade e/ ou Ambulatrios, para os cuidados clnico-geral, ginecolgico ou de outras especialidades necessrias. Essas experincias tm revelado situaes bastante diversas. Verificase que mulheres usurias do CAPS experimentam graus diferenciados de ateno no que tange rede de ateno sade da mulher: algumas so atendidas esporadicamente em servios de sade, como as Unidades Bsicas de Sade, outras conseguem um acompanhamento clnico longitudinal sistemtico, no havendo necessidade de tutela e ou acompanhamento do profissional do servio de sade mental.

J em outros casos, s conseguem ter acesso aos profissionais de outras especialidades, quando esto acompanhadas por profissionais do CAPS. Constata-se, portanto, que ganhar a voz e ser compreendida em suas dores fsicas e psquicas ainda no uma realidade presente em todos os servios de sade e, embora haja a perspectiva de oferecimento de uma assistncia mais integral, criativa e inovadora, h muito a ser feito no que se refere organizao do trabalho em sade acerca desta questo. Nesse sentido, de acordo com (Onoko-Campos et al, 2003) o conceito de clnica ampliada, formulado por Campos e Amaral (2007) e Campos (1999), surge como um modelo de ateno em sade que no nega as tcnicas da clnica strictus sensu, mas as incorporam em um conjunto mais amplo de aes, entrelaando clnica e poltica, tratamento, organizao institucional, gesto e subjetividade. Esses cuidados buscam a produo de novos valores de sade e cidadania. Assim, amplia-se o objetivo e a finalidade do trabalho clnico, na medida em que no somente se busca a produo de sade (preveno, tratamento, reabilitao), mas, tambm, a ampliao do grau de autonomia dos usurios. Autonomia entendida aqui como um conceito relativo, no como a ausncia de qualquer tipo de dependncia, mas como uma ampliao da capacidade do usurio de lidar com sua prpria rede ou sistema de dependncias. A idade, a condio debilitante hipertenso, diabete, cncer, etc., o contexto social e cultural, e, at mesmo, a prpria subjetividade e a relao de afetos em que cada pessoa inevitavelmente estar envolvida. A ampliao do grau de autonomia pode ser avaliada pelo aumento da capacidade dos usurios

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compreenderem e atuarem sobre si mesmo e sobre o mundo da vida. O grau de autonomia se mede pela capacidade de autocuidado, de compreenso sobre o processo sade/enfermidade, pela capacidade de usar o poder e de estabelecer compromisso e contrato com outros (Campos, Amaral, 2007). Alm disso, deve-se ampliar a compreenso acerca do processo sade/doena, implcito na clnica ampliada, aprofundando o conceito de apoio matricial. Esse pode ser entendido como um arranjo institucional criado para promover uma interlocuo entre os equipamentos de sade mental e as Unidades Bsicas de Sade-UBS na busca de organizar o servio e o processo de trabalho, tornando horizontal s especialidades. O Apoio Matricial da sade mental seria esse suporte tcnico especializado, em que conhecimentos e aes, historicamente reconhecidos como inerentes rea psi, so ofertados aos demais profissionais de sade mental e a equipe interdisciplinar de sade na composio de um espao de troca de saberes, invenes e experimentaes que auxiliam a equipe a ampliar sua clnica e a sua escuta, a acolher o choro, a dor psquica; enfim, a lidar com a subjetividade dos usurios (Figueiredo, 2005). Assim, este arranjo destina-se, especialmente, a contribuio para a ampliao da clnica, oferecendo o acolhimento e o encaminhamento responsveis da demanda relacionada assistncia integral de mulheres usurias de servios e equipamentos de ateno sade mental, pressupondo a construo de um modo de fazer sade centrado no sujeito e no mais na doena; dado que compreende-se o sujeito como um ser biolgico, social, sub-

jetivo e histrico, que no se reduz condio de objeto, pois os valores e os desejos mudam com o passar do tempo e se constroem socialmente (Onocko-Campos, 2001). Entende-se que para alm dos problemas psquicos que essas mulheres apresentam, outros tambm as atravessam: a pobreza, a dependncia econmica, a dupla jornada de trabalho, a violncia e a discriminao, a falta de alimentos; ou seja, a distribuio desigual das tarefas no ambiente domstico afeta significativa e diretamente a sade das mulheres nas diversas etapas de sua vida. Desse modo, destaca-se que os desafios que se apresentam assistncia integral da mulher com transtorno mental s podem ser superados quando houver o deslocamento do foco de ateno das especialidades ginecolgicas e de obstetrcia que reduzem as mulheres sua capacidade reprodutora, para outros focos. Enfatiza-se que o apoio matricial enquanto uma estratgia recente no campo da sade e ainda no foi incorporada plenamente no cotidiano do trabalho e no processo de construo de uma rede de ateno integral. Entende-se, ainda, que: A reforma e ampliao da clnica e das prticas de ateno integral sade dependem centralmente da instituio de novos padres de relacionamento entre o sujeito/clnico e o sujeito/enfermo [...]. Sugere-se a adoo de um arranjo no processo de trabalho que estimule maiores coeficientes de vnculo entre equipe de sade e usurio concreto (Campos, 1999). Desse modo, na direo da construo de um novo modo de fazer sade, h que se destacar, ainda, com vistas assistncia integral da mulher, a importncia da implementao de uma prtica formadora que articule conhecimentos entre os diferentes campos,

que esteja em consonncia com as atuais polticas de sade e que garanta a qualificao continuada dos profissionais de sade a fim de que se possa produzir mudanas nas prticas de gesto e de ateno. De acordo com Ceccim (2005), a condio indispensvel para uma pessoa ou uma organizao decidir mudar ou incorporar novos elementos a sua prtica e a seus conceitos a deteco e contato com os desconfortos experimentados no cotidiano do trabalho, a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar insuficiente ou insatisfatria para dar conta dos desafios do trabalho. Esse desconforto ou percepo de abertura (incerteza) tem de ser intensamente admitido, vivido, percebido. No se contata o desconforto mediante aproximaes discursivas externas. A vivncia e/ou a reflexo sobre as prticas vividas que podem produzir o contato com o desconforto e, depois, a disposio para produzir alternativas de prticas e de conceitos, para enfrentar o desafio de produzir transformaes (Ceccim, 2005).

consideraes finais
Dos aspectos descritos neste estudo, pode-se constatar que as polticas pblicas relacionadas assistncia integral sade da mulher muito avanaram nas ltimas duas dcadas, entretanto, urgente a necessidade de se superar algumas dificuldades e desafios que se apresentam, especialmente, quando se aborda a interface entre a sade da mulher e a sade mental. A problemtica decorrente dessa interao evidencia questes complexas, como gravidez, planejamento familiar, sexualidade e, em se tratando de mulheres com transtornos mentais, acentuam a necessidade de se

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discutir os aspectos ticos, filosficos, polticos e tcnicos-cientficos envolvidos. Algumas experincias de ateno integral mais complexas e inovadoras vm abordando a promoo de cuidados em sade mental, a partir de aes articuladas com diferentes servios. Essas experincias implantadas em municpios brasileiros adotam como referncia o modelo de rede de

ateno, clnica ampliada e apoio matricial. Tais referncias contrapem-se ao cuidado fragmentado e impessoal, constitutivo do modelo biomdico predominante na assistncia sade e objetivam no somente a produo de sade mas, tambm, a ampliao do grau de autonomia dos usurios, a partir de uma nova lgica de organizao do trabalho. Assim, necessrio que se d prioridade articulao

intra e intersetorial, a fim de se ampliar o leque de aes que incluam o respeito pessoa humana, seus desejos, experincia, valores e cultura. Por fim, se enfatiza que as discusses pertinentes assistncia integral sade da mulher exigem, necessariamente, reflexes que se relacionam melhoria da formao dos profissionais de sade e a valorizao do trabalho interdisciplinar.

referncias
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Recebido em 2 de agosto de 2008 Aprovado em 6 de setembro de 2008

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