HISTORIA CLNICA I) ECTOSCOPA Estado de gravedad: Aparentemente Grave.

. Edad Aparente: Coincide con la edad cronologica Signo Destacado: somnolencia y letragia II) Anamnesis 1. Filiacin a) Nombre: b) Edad: aos c) Sexo: Femenino d) Raza: Mestiza e) Estado civil: Casada f) Ocupacin: Ama de casa g) Religin: Evangelica h) Grado de instruccin: i) Lugar de nacimiento: Chepen j) Procedencia: Chepen k) Fecha de ingreso: l) Fecha de entrevista: m) Tipo de anamnesis: Indirecta (hijo) n) Persona responsable: o) Motivo de consulta: astenia general 2. Enfermedad actual a) b) c) d) e) Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo Sntomas principales: Somnolencia Descripcin cronolgica y evolucin: Familiar refiere que su mama decide acudir al hospital de Chepen por presentar dolor leve en region lumbar y cansancio, en el hospital le deciden relaizar un ecografia lumbar donde le detectan calculo renal por lo que recetan pastillas (cuyo nombre no

recuerda) y deciden enviarla a suc as, aproximadamente al los dos dias paciente ya no evidencia dolor lumbar pero refiere sentirse aun mas cansada que antes al punto que no tenia ganas de realizar ninguna actividad diaria prefiriendo permanecer en cama y ala vez familiar refiere aver observado una tos productiva (material de color blanquecino) por lo que su esposo decide llevarla otra vez al hospital de Chepen donde le manifiestan que tienen que devirarla a Chiclayo para su mejor tratamiento. Por lo que es trasladad en ambulancia al servicio de emergencia el dia ***** donde permanece un dia aproxiamadamente y familiar refiere que la transladan a UCI donde permanecio 2 semanas y media aproxiamdamnte donde le suministran dos unidades de sangre segn familiar. Familiar refiere que su madre tenia un cuadro infeccioso tipo respiratorio pero que estaba mejorando poco a poco por lo que deciden transladarla a UTI donde permanecio aproximadamente 2 semanas (familiar no refiere mayos datos por desconocer los mismos), y familiar refiere que el dia 11/08/08 la transladan a UCEMIN donde continuan motirorizandola hast la fecha. f) Funciones biolgicas Apetito: nutricion enteral Sed: aumentado (datos de enfermeria) Sueo: aumentado Orina: sondaje vesical Deposiciones: conservada (datos de enfermeria). 3. Antecedentes 3.1 Personales A. Generales a. Residencias anteriores: Chepen b. Aspectos socioeconmicos Grado de instruccin: Ocupacin: Ama de casa Vivienda: Propia, de material rustico, no cuenta con servicios basicos Vestimenta: Adecuada Alimentacin: nutricion enteral Hbitos nocivos: niega (segn familiar)

B. Fisiolgicos a. Desarrollo Fsico: Desarrollo y crecimiento normal y sin alteraciones el las diferentes etapas de su vida. b. Desarrollo Psquico: Crecimiento normal durante los distintos periodos de la vida. Buen desenvolvimiento en su entorno familiar y social. C. Patolgicos a. Inmunizaciones: niega b. Enfermedades eruptivas: niega c. Enfermedades anteriores: niega d. Enfermedades venreas: niega e. Intervenciones quirrgicas: niega f. Traumatismos: niega g. Hospitalizaciones previas: ninguna 3.2 Familiares a. Personas con las que vive: esposo y dos hijos (aparentemente sanos) b. Familiares Fallecidos: padre (enfermedad cardiaca), Madre (viva)y hermanos (aprentemente sanos) 4. Revisin anamnsica de sistemas y aparatos Cabeza: No refiere cefaleas Ojos: Refiere alteracin visual, miopa. (usa lentes) Odos: Agudeza auditiva conservada. Nariz: No refiere ninguna molestia. Boca: Ninguno Faringe y laringe: Ninguno Cuello: Ninguno b. Aparato respiratorio: Disnea cuando presenta hemoptisis. c. Aparato cardiovascular: Ninguno d. Aparato gastrointestinal: Gastritis e. Aparato genito urinario: Orina disminuida. No dolor al orinar. f. Neuropsiquitrico: Ninguno g. Aparato locomotor: Locomocin Disminuida.

a. Generales

h. Piel y anexos: Palidez i. Sistema linftico: No adenopatas III) EXAMEN FSICO 1) General a. Control de signos vitales: Presin arterial: 80/60 mmHg Frecuencia del pulso: 75 x Frecuencia respiratoria: 20 x Frecuencia cardiaca: Temperatura: Peso: 42 Kg. Talla: 2) Examen Fsico 2.1 Apreciacin general Estado general: Mal estado general Facies: Ninguna caracterstica (no especifica de ninguna patologa) Tipo constitucional: Leptsomo Actitud: Decbito lateral derecho Estado de nutricin: Disminuida Estado de hidratacin: Normal Estado de conciencia: Paciente lucido; orientado en tiempo, espacio y persona. Grado de colaboracin: Poco colaborador a) Piel y faneras Piel: Plida, tibia, hmeda, fina, elstica. Uas: Normocrmica, curvatura e implantacin normal. Sistema piloso: Cabello Negro, textura adecuada, buena implantacin. b) Tejido celular subcutneo: Disminuido, regular distribucin de tejido celular subcutneo, no edema. Ausencia de tumoraciones. c) Motilidad. Motilidad activa disminuida Motilidad pasiva inalterada.

d) Aparato locomotor: Columna vertebral: Simtrica, movilidad disminuida, no hay hipersensibilidad Extremidades: Movilidad disminuida en Miembros Superiores y Miembros Inferiores. No dolor. Huesos: No fracturas, No dolor. Articulaciones: Ausencia de deformidades, movilidad disminuida. Msculos: Fuerza, tono y trofismo muscular disminuidos. e) Sistema linftico: Ganglios no palpables 2.2 Regional Crneo: Normocfalo, simtrico, no hay dolor a la palpacin. Cara: Ojos: motilidad ocular conservada. Cejas: Pobladas. Prpados: Ausencia de edema. No ptosis, mviles Esclertica: Blanquecinas Conjuntivas: Normocrmicas. Hmedas Crnea: Ausencia de lesiones. Pupilas: Simtricas, fotorreactivas. Nariz: Mucosa nasal: no hay secreciones, tabique nasal no presenta desviaciones. Adecuada permeabilidad. Adecuada olfacin. Odos: Pabellones auriculares: forma, tamao y posicin adecuada, ausencia de deformaciones. Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de dolor preauricular, mastoideo, y a la traccin. Boca: Labios: Simtricos, adecuada hidratacin, sin ulceraciones. Lengua: Posicin central, ausencia de ulceraciones u otras lesiones. Papilas gustativas normales. Frenillo normal. Uvula: Normal. Amgdalas Palatinas: Normales. b. Cabeza:

 Dientes: Normales; 2 caries, buena implantacin, dentadura completa. Encas y Mucosa oral: Hmedas, normocrmicas, sin ulceraciones ni tumoraciones. Faringe: No presenta alteraciones c. Cuello: Movilidad disminuida, simtrico, no doloroso a la palpacin, ausencia de cicatrices, y tumoraciones. Tiroides: Simtrica, no signos patolgicos. Ganglios: No palpables. Trquea: Sin alteraciones. Sistema vascular: Cartida pulso palpable, rtmico. Ausencia de ingurgitacin yugular. d. Trax y pulmones: Inspeccin: Trax simtrico, bien desarrollado. Respiracin con dificultad, ritmo respiratorio regular, sin tirajes. Palpacin: no lo permite Percusin: No lo permite Auscultacin: 2/3 superiores del pulmn izquierdo murmullo vesicular disminuido, 1/3 inferior del pulmn izquierdo y pulmn derecho presencia de crujidos. e. Cardiovascular: Regin Precordial: Inspeccin: No lo permite Palpacin: No lo permite Auscultacin: No lo permite

Pulsos Arteriales: Pulso regular, de buena amplitud, de intensidad disminuida, simtrico. Venas: f. Abdomen: Inspeccin: No lo permite Palpacin: No lo permite Percusin: No lo permite

 Auscultacin: No lo permite g. Sistema nervioso: Examen de Conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Examen de Funciones Nerviosas Superiores: Gnosis: Expresin verbal y comprensin conservadas Lenguaje: Disminuido. Memoria: Retrograda y anterograda conservadas Juicio y razonamiento: Conservado Examen de Funcin Motora Fuerza, tono muscular y trofismo disminuidos. Motilidad activa disminuida Motilidad pasiva inalterada. No presenta movimientos involuntarios. Examen de Sensibilidad Sensibilidad superficial conservada. Sensibilidad profunda conservada. Reflejos: Reflejos conservados. Reflejos Patolgicos: No presenta. Pares craneales: I: II: Olfacin adecuada Agudeza visual disminuida (usa lentes). Campo visual disminuido.

III-IV - VI: Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas. Pupilas isocricas, fotorreactivas, acomodacin normal. V: VII: IX: X: Xl: XII: Sensibilidad conservada en toda la cara, reflejo corneal presente. Msculos Facies simtrica, mmica conservada. Sentido del gusto adecuado vula en posicin central, paladar blando mvil. No presenta problemas para la deglucin y fonacin. Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo disminuidas. Lengua mvil, ausencia de atrofia, no fasciculaciones. masticatorios funcionan adecuadamente. VIII: Audicin conservada.

LISTA DE PROBLEMAS Anamnesis: Edad: 46 aos Sexo: F Hemoptisis Disnea Fatiga TBC pulmonar (antecedente) Estreimiento Dolor articular Palidez Prdida de peso Examen Fsico: - Torx: En la auscultacin se encontr que los 2/3 superiores del pulmn izquierdo hay una disminucin del murmullo vesicular. Adems que el 1/3 inferior del pulmn izquierdo y todo el pulmn derecho hay presencia de crujidos.

DIAGNSTICO SINDRMICO

SINDROME

CRITERIOS Anamnesis: Hemoptisis

 Disnea TBC pulmonar (antecdente)

BRONQUIECTSICO

Examen Fsico: Disminucin del murmullo

vesicular en los 2/3 sup. Del pulmn izquierdo. Presencia de crujidos en todo el pulmn derecho y 1/3 inf. Del pulmn izquierdo.