Continuación de muerte súbita…

Clasificación de muerte súbita

1. Muerte súbita lesional En ella, tras la autopsia, hay un hallazgo que
puede ser macroscópico, histológico o bioquímico, suficiente como para
explicar con seguridad la causa de la muerte. Ej una obstrucción de arterias
coronarias de más del 75%, una rotura de aneurisma aórtico, niveles de
glucosa de más de 200mg/dl en humor vítreo que explican una crisis
hiperglucémica incompatible con la vida.

2. Muerte súbita funcional con base patológica  tras la autopsia,

encontramos hallazgos que pueden explicar la muerte pero que son
susceptibles también de que ese sujeto hubiera seguido viviendo. Ej
arteriosclerosis coronaria no muy elevada, que permite vivir con la lesión.

3. Muerte súbita funcional  tras la realización de la autopsia con todos los

examenes complementarios no se encuentra cual es la causa de la muerte.
Se denominan autopsias negativas o autopsias blancas.

Tan importante es diagnosticar la causa de la muerte como excluir un origen

violento. Las más frecuentes son las muertes súbitas del primer tipo.

Además de exámenes histológicos, bioquímicos,… también se harán

exámenes toxicológicos sobre todo en la muerte súbita funcional con base
patológica como en la muerte súbita funcional. Se recogerá además información de
la historia clínica, de los familiares o personas presentes en el momento de la
muerte,…

Incidencia de muerte súbita

Muy variable.

Entre un 5 y 30% dependiendo de los autores y de los distintos trabajos y estudios.

En las 2 primeras horas se encontrarían entre el 5 y el 12% y si se cumplen las 24
horas llegaríamos aproximadamente al 30% de todas las muertes súbitas.

Factores de riesgo de la muerte subita

1. Edad  Se puede producir muerte súbita a cualquier edad. Es más frecuente en

edades extremas de la vida como la infancia o la vejez (el pico más alto es entre los
55 y 65 años).
 2. Sexo  Es más frecuente en los hombres entre 2 y 7 veces. A partir de los 70- 75
años se suele igualar la frecuencia con la mujer.

3. Época del año  Es más frecuente en los meses fríos.

4. Esfuerzos violentos y ejercicio físico intenso  Aparecen en el trabajo y en el

deporte teniendo un gran impacto social la muerte súbita en deportistas jóvenes.

5. Obesidad

6. Hipertensión, hipercolesterolemia

7. Otros factores: tabaquismo, drogas, anorexia nerviosa,…

Etiología muerte subita

La etiología fundamental serán las causas cardiovasculares. Dentro de ellas

tenemos.

- Coronariopatías. Son frecuentes

- Rotura de aneurismas. Son las más frecuentes dentro de estas causas.

- Cardiopatías, valvulopatías y lesiones infiltrativas del miocardio. Son menos

frecuentes.

 Muerte súbita de origen cardiaco.

La muerte súbita es casi sinónimo de muerte súbita de origen cardiaco,

entendiendo esta última como toda disfunción aguda o crónica que se produce por
una reducción absoluta o relativa del aporte sanguíneo arterial a miocardio, que con
mayor frecuencia, pero no necesariamente se asocia con procesos del sistema
arterial. La manifestación clínica más frecuente de la arteriosclerosis coronaria es el
infarto de miocardio.

Diagnóstico post-mortem del infarto de miocardio

Es una de las manifestaciones más frecuentes de muerte súbita cardiaca.

Podemos hacerlo en base a tres tipos de signos:

1. Hallazgos morfológicos

2. Tecnicas histoquímicas

3. Evaluación de parámetros bioquímicos

A. Hallazgos morfológicos:

A.1. Diagnóstico macroscópico (secuencia de aparición de lesiones). En esta parte

la profesora fue muy rápida y dijo que esto ya lo sabíamos de AP.

8-10 horas. Palidez y edema

18-24 horas. Zona de palidez o tinte rojo azulado

2º-4º día. Zona central amarilla, con zona periférica rojiza

7º-10º día. Reblandecimiento central (miomalacia cordis), con borde gris blanquecinao

De manera general, para evaluar el corazón y diagnosticar una muerte por infarto de
miocardio microscópicamente han de pasar como mínimo 6 horas. Por tanto, en la mayoría
de casos este tipo de diagnóstico a veces no es útil.

A.2. Diagnóstico microscópico:

1º hora. Ondulación y estiramiento de las células miocárdicas en los

márgenes de la zona isquémica y ademas… material fucsinófilo, fragmentación de la
fibra muscular cardíaca, degeneración de las bandas de contracción y degeneración
vacuolar en las células adyacentes a las necróticas. En esta 1º hora todavía
podemos encontrar signos inespecíficos.

Entre 8-12 horas. Encontramos signos más específicos: núcleos picnóticos,

destrucción de organelas citoplasmáticas y desnaturalización proteica. Edema
intersticial, hemorragia por rotura capilar e infiltrado de PMN.

1ª semana. Predominan los fenómenos reparativos con aparición del tejido

de granulación.

2ª semana. Sustitución total del tejido necrótico por una cicatriz. Las
mejores técnicas diagnósticas son la H-E (hematoxilina-eosina) y el naranja de
acridina.

En un diagnóstico microscópico también es necesario que pasen 5- 6 horas para

tener signos específicos de infarto.

B. Diagnóstico Histoquímica

Lo que trata es de poner de manifiesto la actividad enzimática de un tejido

utilizando cromógenos. Estas sustancias al ponerse en contacto con los enzimas
adquieren una coloración determinada y por lo tanto al hacer estas técnicas si
encontramos zonas que no se colorean (zonas negativas), éstas son zonas de
necrosis, ya que han perdido el enzima no poniéndose en contacto con el
cromógeno y no dando color.
Éstas técnicas pueden ser macro y microscópicas, por cortes histológicos o en
solución. Tienen el problema de que dan muchos falsos + y -.

C. Diagnóstico bioquímico.

De este diagnóstico bioquímico en el cadáver se ocupa una parte de la

tanatología denominada tanatoquimia y consiste en el estudio de parámetros
bioquímicos en medios biológicos del cadáver para la resolución de los problemas
que plantea el diagnóstico de una muerte (sus causas, circunstancias en que se da,
data, existencia de un período previo de agonía…)

Situaciones en las que se debe hacer un dx. Bioquímico Examen

1. Diagnóstico de problemas patológicos que provocan o pueden provocar

solamente alteraciones funcionales (crisis hipertensivas, shock, comas…)

2. En el diagnóstico complementario de procesos en los que se requiere

información adicional como conocer la data de la muerte, o conocer si hay
un período de agonía previo a la muerte por ejemplo.

3. Diagnóstico de estados patológicos anteriores o previos a la muerte,como

una diabetes, alcoholismo…

4. Procesos cuya alteración A-P requiere un tiempo mínimo de evolución para

que sean objetivables signos específicos de la muerte (bien macro o
microscópicamente para ver por ejemplo signos específicos de un IM).

Para el diagnóstico bioquímico utilizamos:

- Fluidos biológicos: Los que más ayudan al dx de IM son:

o Sangre periférica

o Líquido pericárdico. En este determinamos los marcadores.

- Marcadores: Los más útiles son:

o CK y CK-MB

o Mioglobina

o Troponina Ic

Uno de los problemas planteados en el cadáver es que no tenemos valores de

referencia como en el sujeto vivo. Entonces no sólo utilizaremos valores totales de
un marcador porque no nos vale (no podemos decir en el cadáver a partir de que
valor tenemos IM o no) por lo que tenemos que usarlos valores totales de cada
marcador y se hace el cociente entre ambos.

- Cociente: Dividir el marcador en líquido pericárdico entre su valor en sangre

periférica.

Líquido pericárdico/valor en sangre

Cuando los valores sean más elevados en líq. Pericárdico tendremos

sospecha de orígen cardíaco. Si los valores son más elevados en sangre periférica
podremos sospechar de un origen extracardíaco.

En este caso el periodo de evolución para objetivar el proceso es menor porque la

liberación de éstas enzimas tras la necrosis cardiaca es inmediata. A pesar de esto,
no hay una regla matemática porque en el cadáver hay multitud de procesos que
pueden liberar enzimas.

 Otras causas de origen cardiaco de muerte súbita:

Las causas más frecuentes de origen cardíaco eran las coronariopatías.

- Alteraciones valvulares. Estenosis Aórtica, prolapso mitral.

- Cardiomiopatías. Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva

- Lesiones infiltrativas de miocardio. Sarcoidosis

- Alteraciones arterias coronarias.

- Alteraciones sistemas de conducción

- Rotura de aneurismas. La causa más frecuente es de origen vascular.

 Otras causas de origen extracardiaco de muerte súbita.

Existe un pequeño porcentaje de causas de muerte súbita de origen extracardiaco.:

- SNC. Hemorragias intracraneales, epilepsia

- Aparato respiratorio. Tromboembolismo pulmonar, asma, infecciones.

- Aparato digestivo. Hemorragias digestivas (rotura varices esofágicas), pancreatitis,

peritonitis (éstas dos últimas en porcentaje más pequeño).
 - Alteraciones endocrinas. Diabetes, hemorragia suprarrenal bilateral.

- Otras. Rotura de embarazo ectópico.

Muerte súbita del Recién Nacido

La muerte súbita en el recién nacido también se conoce como:

- Síndrome de la muerte súbita de la infancia (SIDS en inglés o SMSI en

castellano).

- Síndrome de la muerte en la cuna.

Definición

Se define como la muerte súbita de un niño menor de un año de edad,

aparentemente sano y que permance sin explicación después de haber realizado
una completa exploración post- mortem, incluyendo la autopsia, los exámenes
complementarios, el examen del lugar de fallecimiento y la revisión de la historia
clínica del caso.

Alcanza tal importancia que en Medline, Pubmed podremos encontrar más de 1000 artículos
referente al tema de la muerte súbita en la infancia.

Factores de Riesgo

1. Aumento del tamaño del timo

2. Posición del niño durante el sueño (mayor riesgo al colocar al niño en decúbito prono
para dormir, de ahí las campañas actuales de “acuéstelo boca arriba”.)

3. Fenómenos alérgicos a una proteína de la leche de vaca

4. Alergias a ácaros domésticos

5. Deficiencias de oligoelementos y de vitaminas

6. Estrechamiento del foramen mágnum.

7. Intoxicaciones por materiales ignífugos empleados en la fabricación de

colchones.
 Epidemiología

 Causa más frecuente de muerte en el 1er año de vida excluyendo la

primera semana

 Incidencia: a finales de los años 80-90 estaba entre 1 y 3 por cada

1000 recién nacidos vivos. En estos últimos años ha disminuido a 0.3-0.8/1000
recién nacidos vivos. Parece estar muy relacionado con la posición en decúbito prono
por lo que en España hay campañas de concienciación para que las madres acuesten
en decúbito supino. En Murcia la incidencia está alrededor del 0.25-0.28 muertes
súbitas por cada 1000 recién nacidos.

 La mayoría de los fallecimientos se dan entre los 2 y 4 meses

 La tasa de muerte es similar en ambos sexos

 Mayor riesgo si ha habido hermanos fallecidos previamente por esta

causa, siendo el riesgo entre 2 y 5 veces mayor.

 Incidencia estacional en otoño e invierno (meses más fríos).

 Relacionada con infecciones respiratorias como factor

desencadenante. Suelen ser infecciones respiratorias leves que a priori no se
piensan que puedan producir muerte pero al final la acaban produciendo.

 Relacionada con partos múltiples (estando también relacionada con el

bajo peso en el momento del nacimiento).

 Relacionado con el tabaquismo materno durante el embarazo,

implicando un riesgo 2-3 veces mayor. Provoca afectación del SNC del feto y
mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias. Por ello, existen campañas para
evitar el tabaquismo materno en el embarazo y el consumo de tabaco en presencia de
la madre (fumadores pasivos).

Autopsia

Es imprescindible en la muerte súbita del niño. Ésta tiene distintos objetivos,

aunque el principal es conocer la causa fundamental de la muerte.

Se compone de varios pasos:

1. Examen externo. Es muy importante para hacer un diagnóstico diferencial

con el maltrato infantil y la sofocación.
 2. Tomar medidas corporales (relacionadas con el maltrato infantil y la
malnutrición) y el peso de los organos (útil para relacionar la muerte
súbita con malnutrición y prematuridad).

3. Estudio histopatológico. De corazón, traquea, laringe, riñón, páncreas,

suprarrenales, bazo, timo, ganglios linfáticos mesentéricos e hígado.

4. Examenes complementarios:

a. Análisis toxicológico. Tomar muestras de sangre, orina, contenido

gástrico y humor vítreo.

b. Análisis bacteriológico. Cultivos de sangre y tejido pulmonar

periférico.

c. Radiografía completa. Útil para descartar fracturas por malos tratos.

d. Cultivos para virus

e. Test de VIH

Para el estudio de la muerte súbita del niño no sólo nos vale la autopsia. Hay que
incidir también en las dos siguientes medidas:

1. Investigación de la escena de la muerte.

a. Intentar ver y examinar la actividad del niño en las últimas horas o

días.

b. Llevar a cabo una entrevista con los padres y con la persona que
encontró al niño muerto (con frecuencia encontramos al niño por la mañana
aparentemente sano y cuando vas a despertarlo está muerto, incluso rígido agarrando
fuertemente las sábanas, lo que indica un proceso de agonía.)

2. Revisión de la historia médica.

Para ver y examinar enfermedades previas y complicaciones perinatales.

Existen aparatos de control domiciliario que controlan los posibles estados de
apnea del niño durante el sueño. Cuando el niño entra en apnea el aparato a
los 20 segundos pita.
 Resultados de autopsia:

1. Muertes correspondientes al grupo del Síndrome de muerte súbita

de la infancia (SMSI). Cuando no está clara la causa y sólo tenemos datos
inespecíficos (congestión y edema de pulmón, petequias viscerales,
contenido gástrico ligeramente hemorrágico, tejido linfático hiperplásico).
Estos datos no nos proporcionan la causa clara de la muerte.

2. Muertes explicadas. Cuando encontramos una explicación clara de la

causa de la muerte. Es un poco similar al hacer la autopsia en la muerte
súbita de la del adulto. Encontramos:

a. Alteraciones cardiovasculares (miocarditis)

b. Alteraciones respiratorias (bronquiolitis, neumonías)

c. Alteraciones del SNC (encefalitis)

d. Alteraciones digestivas (gastroenteritis, fibrosis quística del

páncreas).

3. Muertes con patología significativa, pero insuficiente para explicar la

causa del fallecimiento. Dentro de ésta se encuentran las alteraciones
pulmonares (bronquiolitis y neumonías).

De lo cual podemos concluir (en estudios SMSI):

 Hasta ahora no existe ninguna hipótesis convincente ni clara de la muerte

que permita explicar dichos fallecimientos.

 Se piensa que es un proceso multifactorial en un periodo de edad en el que

hay una inmadurez orgánica: episodios de apnea, alteraciones de centros
respiratorios que provocan la muerte.

 Como profesionales tiene implicaciones sociales importantes ya que es difícil

de explicar a los padres como un niño se acuesta aparentemente sano y
aparece muerto sin causa al día siguiente siendo esto muy difícil de asimilar.

Ésta comisión va dedicada a la noche de batas, quizás ¿la última? Y a todos con los que compartí
buenos ratos, risas y fotos (jeje). Y… para los que aguantamos hasta el final!! Edu, Jesús, Domingo,
Pepi, Inma, Eli, Diego,…sois geniales. Un beso