Raffo Escalante Kanashiro et al

Temas de Revisin Reanimacion cardiopulmonar pediatrica avanzada

PEDIATRIC ADVANCE LIFE SUPPORT RAFFO ESCALANTE KANASHIRO*, GRUPO PALS PER**

RESUMEN
Se revisa las definiciones, tcnicas e indicaciones de la reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra, incluyendo desfibrilacin temprana y cardioversin. Palabras clave: reanimacin, pediatra, soporte avanzado.

Infante: incluye el perodo neonatal y se extiende hasta el ao de edad. Nio: se refiere al grupo de 1 a 8 aos. ETIOLOGA En pediatra el arresto cardiaco es frecuentemente la representacin final de una serie de eventos de shock progresivo o falla respiratoria. El arresto cardiopulmonar sbito en infantes y nios es mucho menos comn que el arresto cardaco sbito en adultos. Las causas son heterogneas, varan con la edad, la condicin previa de salud del nio y el lugar del evento, pueden ser extrahospitalarias o intrahospitalarias; las salas de urgencias representan una transicin (2,4,5). ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS IMPORTANTES El objetivo principal de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) es proporcionar oxgeno al cerebro y al corazn hasta que el soporte avanzado pueda ser proporcionado de modo ptimo. La tasa de sobrevida extra-hospitalaria es del 7% a 11%, la mayora con compromiso neurolgico. Slo un 30% de nios reciben RCP por un espectador (No existen estadsticas nacionales) (5,6,7). El Reporte Utstein es una herramienta que se debe utilizar para el diseo de polticas que mejoren la asistencia del paro cardiorrespiratorio. Existe un solo estudio piloto a nivel nacional sobre reporte en pediatra (8,9).

ABSTRACT
The definitions, technical maneuvers and indications of pediatric advance life support is revisited including early defibrillation and cardio version. Keywords: reanimation, pediatrics, advance support.

DEFINICIN El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese brusco del gasto cardiaco efectivo y de la respiracin espontnea, es inesperado y potencialmente reversible. Se han definido edades crticas para establecer las estrategias para un adecuado soporte avanzado de vida (1-3): Neonato: primeros 28 das de vida. Recin Nacido: neonato en los primeros minutos a horas despus del parto.

* **

Mdico Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos. Instituto Especializado de Salud del Nio. Pediatric Advanced Life Support.

Paediatrica 6(2) 2004

87

Reanimacin avanzada en pediatra

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Entre las condiciones de riesgo se puede definir (5): Obstruccin de va area: parcial o completa. Inestabilidad hemodinmica. Arritmias que puedan comprometer la vida. Cardiopatias asociadas. Estados de shock. Infecciones severas. Injuria del sistema nervioso central (SNC). Drogas. Inestabilidad respiratoria. Anafilaxia. Trauma. Se han establecido parmetros que se deben evaluar rpidamente en aquellos nios que son considerados en riesgo y ello lleva a una valoracin cardiopulmonar. Estos parmetros son (5,10-12) : Frecuencia respiratoria: >60 / min. Frecuencia cardiaca: <= 5 aos: <80 >180 lpm. > 5 aos: <60 >160 lpm. Incremento del trabajo respiratorio. Cianosis o disminucin en la oximetra de pulso. Alteracin del estado de conciencia. Convulsiones. Fiebre y petequias. Trauma. Quemadura mayor del 10% de la superficie corporal. En suma todo aquello que pueda conducir al nio a la inestabilidad hemodinmica o respiratoria. CUADRO CLNICO La mayora de las veces el arresto cardaco en nios representa el evento terminal de la falla respiratoria; pueden incluir un estado compensado, del que los nios pueden deteriorarse rpidamente a una condicin de descompensacin que puede progresar al arresto respiratorio y/o cardaco.
Paediatrica 6(2) 2004

DIAGNSTICO Se fundamenta en dos condiciones: Ausencia de signos de respiracin: definido como apnea. Ausencia de signos de circulacin: respiracin, movimiento y/o respuesta al estmulo. MANEJO 1. Secuencia de la reanimacin: Se ve representada en la Cadena de Supervivencia, incluye la prevencin del paro, el suministro temprano y eficaz de reanimacin cardiopulmonar, activacin rpida del sistema de emergencias y soporte avanzado de vida que incluye estabilizacin rpida y transporte adecuado para el cuidado definitivo y rehabilitacin. Inicialmente se debe evaluar la condicin de la vctima; es decir, la respuesta de la vctima a la intervencin (apariencia, movimiento, respiracin, etc). La evaluacin e intervencin son a menudo procesos simultneos, sobre todo cuando est presente ms de un reanimador. 2. Bioseguridad del reanimador y de la vctima: Se debe asegurar primero que la vctima y el reanimador estn en una condicin segura. En el caso de trauma, la vctima no debe moverse a menos que sea necesario por seguridad de la vctima o la del reanimador. Cuando se proporciona RCP, se deber de usar, en lo posible, un dispositivo de barrera o mscara con vlvula de una va para brindar ventilacin, bajo conceptos de bioseguridad. 3. Evaluacin del estado de conciencia: Cuidadosamente estimule al nio y pregunte enrgicamente: ests bien?. Valore la presencia o magnitud de la lesin y determine si el nio responde. No mueva o agite a la vctima que ha sufrido un trauma en la cabeza o en regin cervical,

88

Raffo Escalante Kanashiro et al

porque esto puede agravar una lesin en la mdula espinal. Si el nio est consciente, contestar sus preguntas y obedecer rdenes. Si el nio responde pero presenta alguna lesin o necesita ayuda mdica, usted puede dejar al nio en la posicin que se encuentre para llamar por ayuda (activacin del sistema mdico de emergencias local). Retorne tan rpido como sea posible junto al nio y evale permanentemente su condicin (13,14). Si el nio no responde y usted es el nico reanimador presente, preprese para proporcionar Soporte Bsico Vital (SBV), suminstrelo si fuera necesario, durante aproximadamente un minuto antes de activar el Servicio Mdico de Emergencias Local (SMEL). En todo caso, cuanto usted determine que el nio est sin respuesta y si es posible, solicite ayuda de modo inmediato. Si no hay trauma y el nio es pequeo, usted puede considerar mover al nio cerca a un telfono para que pueda activar el SMEL ms rpidamente. El nio debe moverse slo si est en una situacin peligrosa o si la RCP no puede realizarse donde fue encontrado. Si un segundo reanimador est presente durante la valoracin inicial del nio, uno de stos debe activar el SMEL en cuanto la emergencia se reconozca. Si se sospecha de trauma, el segundo reanimador debe activar el SMEL y puede ayudar inmovilizando la columna cervical para prevenir el movimiento del cuello (extensin, flexin y rotacin) y trax. Si el nio tiene que moverse para la reanimacin, por razones de seguridad, debe hacerlo como una unidad: cabeza y cuerpo (en bloque). 4. Activacin del SMEL si es que esta presente un segundo reanimador: El reanimador debe proporcionar aproximadamente un minuto de RCP antes de activar el SMEL en PCR extrahospitalario, para los infantes y nios menores de 8 aos. Se recomienda la secuencia de reanimacin llame primero para nios de 8 o ms aos y adultos y se contina recomendando la secuencia de

reanimacin llame rpido para los menores de 8 aos. Es importante recordar que la secuencia llame primero o llame rpido slo es aplicable al reanimador nico. Cuando hay varios reanimadores, uno de ellos permanece con la vctima de cualquier edad para iniciar RCP y otro activa el SMEL. Los nios con enfermedad cardiaca congnita, por el riesgo de arritmias debe instruirse telefonee o llame primero (active el SMEL antes de empezar la RCP) si se encuentran solos. Ello por el riesgo de arritmias ventriculares (AV), sobre todo fibrilacin ventricular (FV). Puede haber excepciones al telefonee primero para las vctimas mayores de 8 aos de edad, incluso adultos. A los padres de nios con riesgo alto para apnea o fracaso respiratorio se les debe de ensear que proporcionen un minuto de RCP antes de activar el SMEL si ellos estn solos (11,13,15). En casos de los semi-ahogados en el que la vctima no responde, debe recibir aproximadamente un minuto de apoyo de SBV (abrir la va area y aplicar respiracin de apoyo y compresin torcica, si se necesita) antes de telefonear para activar el SMEL. A las vctimas con trauma o aqullos con ingesta y toxicidad por drogas / frmacos o aparente paro respiratorio de cualquier edad, tambin se debe de proporcionar un minuto de RCP antes de activar el SMEL. El reanimador que activa el SMEL debe proporcionar la siguiente informacin: Lugar de la emergencia. Nmero de telfono del lugar de la llamada. Qu sucedi: accidente de transito, inmersin, etc. Nmero de personas que necesitan ayuda. Estado de la(s) vctima(s). Naturaleza de la ayuda que se est proporcionando a la(s) vctima(s). Para asegurar que el personal del SMEL no tenga ms preguntas, el testigo reanimador debe ser el ltimo en colgar el telfono.
Paediatrica 6(2) 2004

89

Reanimacin avanzada en pediatra

5. Va area Posicione a la vctima Si el nio al ser estimulado no responde, movilizarlo como una unidad a la posicin supina (boca arriba) sobre una superficie lisa y firme. Si est presente o se sospecha de trauma en la cabeza o cuello, slo mueva al nio si es necesario y se moviliza la cabeza y torso como una unidad. Si la vctima es un infante y no hay sospecha de trauma, lleve al nio apoyado en el antebrazo (el eje largo del torso del infante debe de apoyarse en el antebrazo, con las piernas del infante que cuelgan a nivel del codo y la mano que apoya la cabeza del infante). Puede ser posible llevar al infante cerca al telfono de esta manera, mientras se empieza los pasos de RCP. Abrir la va area La causa ms comn de obstruccin de la va area en la vctima peditrica inconsciente es la lengua. Por consiguiente, en el nio que se encuentre sin respuesta, abrir la va area usando una maniobra que permita traccionar la lengua lejos de la parte posterior de la faringe. Maniobra frente mentn Si la vctima est sin respuesta y no se sospecha trauma, abra la va area del nio inclinando la cabeza atrs y levantando la barbilla. Ponga una mano en la frente del nio y suavemente incline la cabeza atrs. Al mismo tiempo ponga las yemas de los dedos de su otra mano en la parte sea de la mandbula del nio, cerca del punto de la barbilla, y alce la barbilla para abrir la va area. No empuje la zona bajo la barbilla, en partes blandas, porque esto puede bloquear la va area. Si se sospecha lesin de la cabeza o del cuello, use la maniobra de traccin mandibular, para abrir la va area e inmovilice. Maniobra de traccin mandibular Si se sospecha de lesin en la cabeza o del cuello, use slo el mtodo de traccin mandibular para abrir la va area. Ponga 2 3 dedos bajo cada lado del ngulo del maxilar, y traccione la mandbula inferior hacia adelante y
Paediatrica 6(2) 2004

afuera. Los codos del que realiza la maniobra pueden descansar en la superficie en que la vctima se encuentra. Si se encuentra un segundo reanimador, debe inmovilizar la columna cervical (SBV en Trauma) despus de activado el SMEL ( 16). 6. Respiracin Valoracin: verifique respiracin Mantenga la va area de la vctima abierta y busque seales que nos indique que la vctima est respirando. Para verificar la presencia de respiraciones espontneas, el testigo reanimador debe colocar su odo entre la boca y nariz de la vctima, manteniendo al mismo tiempo la va area despejada observar la elevacin y descenso del trax y abdomen, escuche la respiracin exhalada por nariz del nio y sienta movimiento de aire de la boca del nio en la mejilla; dicha maniobra no debe durar ms de 10 segundos (ver, escuchar y sentir). Puede ser difcil determinar si la vctima est respirando, si usted no est seguro que las respiraciones son adecuadas, proceda con la respiracin de rescate. Si el nio est respirando espontnea y eficazmente y no hay evidencia de trauma, coloque al nio de lado en posicin de recuperacin. Proporcione respiracin de rescate Si no se evidencia respiracin espontnea, mantenga la va area permeable por medio de las maniobra frente mentn, o traccin mandibular. Cuidadosamente (bajo visin) retire cualquier cuerpo extrao que est produciendo obstruccin de la va area; tome una respiracin profunda y entregue respiraciones de apoyo o rescate. Con cada respiracin de apoyo mantenga un volumen suficiente para ver la elevacin del trax del nio. Proporcione 2 respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos por respiracin, haciendo una pausa despus de la primera respiracin para tomar una inspiracin, para as aumentar al mximo la concentracin de oxgeno y minimizar la concentracin de dixido de carbono en las respiraciones entregadas. Cuando se dispone de dispositivos accesorios para la

90

Raffo Escalante Kanashiro et al

ventilacin y oxigenacin (Bolsa de ventilacin manual - mscara) para ayudar en la ventilacin, proporcione flujo alto de oxgeno a todas las vctimas inconscientes o con dificultad respiratoria. Las guas actuales recomiendan dos respiraciones iniciales. La mayora de las vctimas peditricas de paro cardaco presentan hipoxia e hipercapnia. Por lo tanto, el reanimador debe asegurarse de que por lo menos las dos respiraciones de apoyo sean eficaces y produzcan levantamiento aceptable y visible del trax ( 17). Respiracin boca-boca/nariz o boca-boca En el infante (menor de un ao), apoye su boca sobre la boca y la nariz para crear un sello, insufle en la nariz y boca (haciendo una pausa para inhalar entre respiraciones), intentando que el trax se eleve con cada respiracin. Durante la respiracin de apoyo debe mantenerse la posicin adecuada de la cabeza (frente-mentn para mantener una va area permeable) y crear una cierre hermtico de la va area (Figura 1). La maniobra de boca-nariz es una tcnica respiratoria razonable o mtodo alternativo para proporcionar respiracin de apoyo en un infante. La tcnica boca-nariz es una tcnica respiratoria que puede ser particularmente til si se tiene dificultad con la tcnica de la boca - boca/nariz, esto es particularmente utilizado en reanimadores con dificultad de insuflar boca y nariz. Para realizar ventilacin insuflacin de bocanariz, ponga su boca encima de la nariz del infante y proceda con respiracin de apoyo. Se requiere cerrar la boca del infante para prevenir que la respiracin de apoyo pueda escapar a travs de la boca del infante. Una traccin del mentn ayudar a mantener permeable la va area movilizando la lengua hacia adelante y puede ayudar a mantener la boca cerrada. Si la vctima es un infante grande o un nio (1 a 8 aos de edad), proporcione respiracin de apoyo con la tcnica de boca a boca. Mantenga la maniobra de frente-mentn o la traccin mandibular (para mantener la va area permeable) y pinzar la nariz de la vctima hermticamente con el dedo pulgar y dedo ndice

Figura 1. Maniobra boca - boca/nariz.

con sumo cuidado, de este modo se evita la fuga de aire por la nariz. Haga un sello boca a boca y proporcione dos respiraciones de apoyo y asegure que el trax del nio se eleve con cada respiracin. Inhale entre las respiraciones de rescate (6,18,19). Presin en cartlago cricoides La respiracin de apoyo, sobre todo si se realiza rpidamente, puede causar distensin gstrica. La distensin gstrica excesiva puede interferir con la respiracin de apoyo elevando el diafragma y puede producir un volumen pulmonar decreciente, disminuye la compliance torcica y puede incrementar el riesgo de regurgitacin de contenido gstrico. Puede minimizarse la distensin gstrica si se entregan respiraciones de apoyo lentas, porque las respiraciones lentas posibilitarn la entrega de volumen de manera eficaz a presin inspiratoria baja (20). Suministre respiraciones iniciales, durante 1 a 1,5 segundos, con una fuerza suficiente para producir la elevacin del trax. La maniobra de presin suave sobre el cartlago cricoides (Maniobra de Sellick) durante la ventilacin puede ayudar a comprimir el esfago y disminuir la cantidad de aire que ingresa al estmago, adems de minimizar el riesgo de aspiracin. Ventilacin con dispositivos de barrera Algunos reanimadores potenciales pueden tener dudas para realizar respiracin de apoyo
Paediatrica 6(2) 2004

91

Reanimacin avanzada en pediatra

boca a boca debido a preocupaciones sobre la transmisin de enfermedades infecciosas. No debe de tardarse la respiracin de apoyo mientras el reanimador busca un dispositivo de barrera o intenta aprender a usarlo. Dos categoras de dispositivos de barrera estn disponibles: mscaras y escudos faciales. La mayora de las mscaras tiene una vlvula de una va que impide que el aire exhalado de la vctima entre en la boca del reanimador. Ventilacin de bolsa - mscara: Los profesionales de la salud que brindan SBV a infantes y nios deben ser entrenados para suministrar oxigenacin y ventilacin mediante dispositivos de reanimacin manual con bolsa y mascarilla. La ventilacin con estos dispositivos requiere ms habilidad que la bocaboca o boca-mascarilla y debe ser aplicada por personal entrenado. Para suministrar concentraciones uniformemente ms altas de oxgeno (60-95%) todos los dispositivos bolsa-mascarilla deben estar equipados con reservorio de oxgeno. Se requiere un flujo de oxgeno de por lo menos 10-15 l/min. para mantener un volumen adecuado de oxgeno en la bolsa de reservorio. Para proporcionar ventilacin bolsa-mscara, se debe de seleccionar el tamao apropiado de mscara y ella debe ser transparente. La mscara debe poder cubrir completamente la boca y la nariz de la vctima sin cubrir los ojos o sobrepasar la barbilla. Puede lograrse ventilacin bolsa-mascarilla de modo efectivo con dos reanimadores, cuando la vctima tiene obstruccin significativa de la va area o escasa distensibilidad pulmonar. Un reanimador utiliza ambas manos para abrir la va area y mantener un sello hermtico mascarillacara, el otro comprime la bolsa de ventilacin. Ambos observarn el trax para ver que ste se expanda visiblemente con cada respiracin. 7. Circulacin: La valoracin del pulso ha sido siempre el patrn de oro cuando se tiene que evaluar
Paediatrica 6(2) 2004

circulacin, siendo la palpacin de la arteria cartida en adultos, nios y la palpacin de la arteria braquial en infantes. La valoracin del pulso se usa para identificar los pacientes sin pulso y en paro cardaco que requieran compresiones del trax. Si el reanimador no descubriera pulso en 5 a 10 segundos en la vctima inconsciente que no respira, se sospecha de paro y se comienza compresiones de trax. De modo alterno se utiliza una estrategia denominada signos de circulacin (respiracin normal, tos o movimiento). Esta recomendacin se aplica a vctimas de cualquier edad. Los proveedores de cuidados de la salud y profesionales de la salud deben continuar usando la valoracin del pulso como una de varias seales de circulacin, teniendo como lmite el tiempo. Los profesionales de la salud deben verificar el pulso adems de evaluar los signos de circulacin (respiracin normal, tos o movimiento). Si no est seguro de que haya circulacin, inicie de inmediato las compresiones torcicas. Si la respiracin est ausente, proporcione respiracin de apoyo a una velocidad de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que presente la respiracin espontnea. Despus del suministro de aproximadamente 20 respiraciones (1 minuto), el reanimador debe activar el SMEL. Si la respiracin es adecuada y no hay ninguna sospecha de trauma del cuello, coloque al nio en la posicin de recuperacin. Si las seales de circulacin estn ausentes o para el personal de salud, la frecuencia del corazn es menor de 60 latidos por minuto con seales de mala perfusin, empiece las compresiones de trax intercalando con las ventilaciones de apoyo. Si no hay signos de circulacin y la vctima es de 8 o ms aos de edad y un desfibrilador automatizado externo (DAE) est disponible

92

Raffo Escalante Kanashiro et al

fuera del hospital, selo ante la posibilidad de FV. Un peso de 25 Kg. corresponde a una longitud del cuerpo de aproximadamente 50 pulgadas (128 cm) usando la cinta de Broselow. Proporcione compresiones de trax: Las compresiones del trax dan origen a un flujo de sangre que es necesario para los rganos vitales (corazn, pulmones y cerebro) en un esfuerzo por mantenerlos viables hasta que se pueda proporcionar soporte avanzado de vida. Las compresiones torcicas proporcionan circulacin como resultado de cambios en presin intratorcica y/o compresin directa del corazn. Deben proporcionarse compresiones torcicas con ventilacin en los infantes y nios. Comprima la mitad ms baja de esternn a una profundidad relativa de aproximadamente un tercio a la mitad del dimetro ntero/posterior del trax a una frecuencia no menor de 100 compresiones por minuto para el infante y aproximadamente 100 compresiones por minuto para el nio. Est seguro de evitar la compresin del cartlago xifoides. Las compresiones torcicas deben ser adecuadas para producir un pulso palpable durante la reanimacin. Para facilitar compresiones torcicas, el nio debe ser colocado en posicin supino sobre una superficie dura y lisa. La RCP debe realizarse donde la vctima se encuentre, por ello no debe demorarse. Si el paro cardaco ocurre en una cama del hospital, el lugar de apoyo firme bajo el paciente debe ser una tabla de reanimacin. El apoyo ptimo es proporcionado sobre una tabla de reanimacin que se extiende desde los hombros a la cintura y por el ancho de la cama. El uso de una tabla ancha es particularmente importante al proporcionar compresiones de trax en los nios ms grandes. Si la tabla es demasiado pequea, se hundir en el colchn durante las compresiones y no ser efectiva la fuerza de cada compresin. En infantes sin seales de trauma en cabeza o cuello se puede conducir con xito la reanimacin en el antebrazo del reanimador. En la palma de una mano y antebrazo se puede apoyar el infante mientras los dedos de la otra

comprimen el esternn. Esta maniobra baja la cabeza del infante eficazmente y permite inclinar la cabeza para atrs ligeramente en una posicin neutra que mantiene patente la va area. Tenga cuidado en mantener la cabeza no ms elevado que el resto del cuerpo. Compresin del trax en infantes (menores de un ao): Comprima el esternn a una frecuencia de por lo menos 100 veces por minuto. El nmero real de compresiones entregado por minuto variar de reanimador a reanimador y ser influenciado por la proporcin de compresin y la velocidad con las que se posicione la cabeza, se abra la va area y realice la ventilacin. Despus de 5 compresiones se abre la va area con la maniobra frente-mentn (o si existe el antecedente de trauma, se usa la traccin mandibular) y se da una respiracin eficaz. Est seguro que el pecho se eleve con la respiracin. Se puede utilizar la otra mano (la que no est comprimiendo el trax) para mantener la cabeza en una posicin neutra durante las 5 compresiones torcicas. Esto puede ayudar a practicar la ventilacin sin necesidad de reposicionar la cabeza despus de las compresiones. Debe de coordinarse las compresiones y ventilaciones para evitar entrega simultnea y asegurar ventilacin adecuada y expansin del trax). Contine con las compresiones y las respiraciones en una proporcin de 5:1 (para 1 o 2 reanimadores) (Figura 2).

Figura 2. Compresiones torxicas con dos dedos.

Paediatrica 6(2) 2004

93

Reanimacin avanzada en pediatra

Compresin del trax en nios mayores de un ao En nios grandes y nios de 8 aos de edad, el mtodo de compresin del adulto a 2 manos debe usarse para lograr una profundidad adecuada de compresin. Comprima el esternn a una velocidad de aproximadamente 100 veces por minuto, proporcionar 2 ventilaciones despus de cada grupo de 15 compresiones. Despus de 15 compresiones, abra la va area con la maniobra de frente-mentn (si se sospecha de trauma en la cabeza y el cuello, use la maniobra de traccin mandibular para abrir la va area) y proceda a dar 2 respiraciones eficaces. Regrese sus manos inmediatamente a la posicin correcta en el esternn y d 15 compresiones del trax (5,21). Hasta que la va area no sea asegurada, la proporcin de compresin-ventilacin debe ser de 15:2 tanto con 1 o 2 reanimadores para los adultos y vctimas mayores de 8 aos de edad (22). Recomendaciones para el uso de DEA en nios de 1 a 8 aos (23-25) (Figura 3): La tecnologa del DEA ha evolucionado en forma rpida, produciendo sistemas con electrodos adecuados para la edad peditrica que atena la entrega de energa para nios menores de 8 aos. Aunque no se dispone de suficientes estudios para ello. Las recomendaciones actuales son: 1. Se puede utilizar DEA en nios menores 8 aos siempre y cuando administre una dosis peditrica. 2. Actualmente no se cuenta con evidencia suficiente para recomendarlo en menores de un ao. 3. En caso de un solo reanimador se sigue recomendando proporcionar un minuto de RCP. 4. La desfibrilacin esta recomendada en FV y taquicardia ventricular (TV) sin pulso comprobado. 5. Se puede utilizar el DEA y electrodos para adultos en nios mayores de 8 aos y de 25 o ms kilos de peso.
Paediatrica 6(2) 2004

Se sigue recomendando el uso de desfibriladores de dosis ajustable para ser usados por el trabajador de salud o en un mbito hospitalario (3-5,10,15). Medicacin: La identificacin y tratamiento de causas reversibles de arresto cardiaco y arritmias sintomticas se orienta a la seleccin de drogas y dosis en base a conceptos de Medicina Basada en la Evidencia. A continuacin se desarrollan las ideas fundamentales respecto a medicamentos usados en la RCP en edad peditrica (6,10,11). Tratamiento de Arritmias: Se han establecido maniobras vagales en el algoritmo de la taquicardia supraventricular (TSV) y la utilizacin de Amiodarona en el algoritmo de TV y shock refractario FV. El DEA puede ser usado en nios de 8 o ms aos de edad (ms o menos de 25 kg) en arresto cardiaco pre-hospitalario. Administracin de drogas por trquea: Un modo de recordar las drogas que se pueden usar por va traqueal son: (LEAN= Lidocana, Epinefrina, Atropina y Naloxano). Fludos: Debemos de recuperar volumen con cristaloides. Se debe indicar de 40 a 60 ml/kg en una hora de cristaloide: solucin salina isotnica o lactato Ringer. No debe de usarse Dextrosa 5% por riesgo de hiperglicemia. Por otra parte debemos vigilar la aparicin de hipoglicemia. Adenosina: Indicaciones: Droga de eleccin para el tratamiento de TSV sintomtica. Precauciones: vida media muy corta. Dosis: 0,1 mg/kg rpido. Mximo 1ra dosis: 6 mg. Mximo 2da dosis: 12 mg. Mximo dosis simple: 12 mg. Amiodarona: Indicaciones: arritmias atrial y ventriculares

94

Raffo Escalante Kanashiro et al

Algoritmo Soporte Bsico de Vida

Ventilacin/Oxigenacin

Desfibrilador/Monitor

Evale Ritmo

FV/TV

+/- Chequee Pulso

Durante RCP: Verifique: Intubacin endotraqueal Intrasea / acceso vascular Chequee: Posicin de las paletas y contacto Proporcione: Epinefrina cada 3 minutos Considere Antiarrtmicos Considere acidosis: Bicarbonato Corrija causas reversibles: Hipoxia Hipovolemia Hiper / hipokalemia Hipotermia Neumotrax, taponamiento cardiaco Disturbios txicos / metablicos Tromboembolia

No FV/TV Asistolia AESP

Defibrilar, si fuera necesario

Epinefrina

RCP

RCP

FV: Fibrilacin ventricular TV: Taquicardia ventricular RCP: Reanimacin Cardiopulmonar AESP: Actividad elctrica sin pulso

Figura 3. FLUXOGRAMA. Algoritmo global para la Reanimacin Cardio-pulmonar Avanzada Peditrica (5,6,29,30,31).

en particular taquicardia atrial ectpica, taquicardia junctional ectpica y TV. Precauciones: puede producir hipotensin, puede prolongar el intervalo QT y originar arritmias polimrficas ventriculares. No se recomienda su uso con procainamida. Usar con cuidado en falla renal por eliminacin extremadamente prolongada. Para TV sin pulso refractario y FV. 5 mg/kg EV/IO, bolo rpido.

Para perfusin supraventricular y AV: Dosis de carga: 5 mg/kg en 20 a 60 minutos, repetir hasta un mximo de 15 mg/kg por da EV. Amrinona: Indicaciones: Disfuncin miocrdica. Incremento de resistencia vascular sistmica y pulmonar.
Paediatrica 6(2) 2004

95

Reanimacin avanzada en pediatra

Precauciones: Hipotensin en pacientes con volumen disminuido. Vida media prolongada. Destruccin plaquetaria. Esta droga puede acumularse en falla renal y en gasto cardiaco bajo (GCB). Dosis de carga: 0,75 a 1 mg/kg EV/IO en 5 minuto, puede repetirse dos veces (mximo 3 mg/kg). Infusin contnua: 5 a 10 ug/kg por minuto EV/IO. Sulfato de Atropina: Indicaciones: Bradicardia sintomtica que no responde a oxigenacin, ventilacin y epinefrina. Prevencin de la bradicardia vagal. Bradicardia sintomtica debido a bloqueo aurculo-ventricular. Eficacia en el tratamiento del arresto cardaco desconocido, considerar dosis vagoltica. Dosis: 0,02 mg/kg EV/IO Dosis mnima simple: 0,1 mg. Dosis simple nios: 0,5 mg. Mximo en adolescentes: 1 mg. Puede duplicarse para la segunda dosis. Mximo nios total: 1 mg. Mximo dosis total en adolescentes: 2 mg. Traqueal: 0,02 mg/kg. Cloruro de Calcio: 10% = 100 mg/ml = 27,2 mg/ml de Calcio elemental. Indicaciones: Tratamiento de hipocalcemia, hiperkalemia. Considerar para hipermagnesemia, sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. Precauciones: Injuria celular, bradicardia o asistolia en administracin rpida EV, no mezclar con bicarbonato de sodio. Administracin: EV/IO 20 mg/kg (0,2 ml/kg) lento. Repetir en condiciones documentadas.
Paediatrica 6(2) 2004

Gluconato de Calcio: 10% =100 mg/ml = 9 mg/ml de calcio elemental. Administracin: EV/IO. 60 a 100 mg/kg (0,6 a 1 ml/kg) lento. Repetir en condiciones documentadas. Cardioversin (Sincronizada): Indicaciones: Tratamiento de eleccin para pacientes con taquiarritmias (TSV, TV, Fibrilacin Atrial, Flutter atrial) con evidencia de compromiso cardiovascular. Precauciones: Modo Sync (sincronizado) debe ser activado. Si existe shock, intubado y ventilado con 100% de O2, acceso vascular, y despejar antes de la cardioversin. Considerar sedacin. Inicial nivel de energa monofsico 0,5 J/kg. Nivel de energa secundario y siguiente 1 J/kg. Nota: si el ritmo no convierte, reevaluar ritmo. Se puede usar bifsica. Desfibrilacin: Indicacin: FV y TV sin pulso. Tamao de las Paletas Paletas Infante: <1 ao o <10 kilos. Paletas Adulto: >=1 ao o >=10 kilos. Niveles iniciales de energa Libere 3 descargas y reevale. Desfibrilador monofsico: Carga: 2, 4, 4 J/kg. Si falla la conversin despus de 3 descargas, i n t u b a c i n , v e n t i l a c i n a 1 0 0 % O 2, compresiones trax y drogas. Desfibrilacin con 4 J/kg, 30 a 60 segundos / drogas. Si persiste se puede aumentar nivel de energa. Se puede usar bifsica.

96

Raffo Escalante Kanashiro et al

Dobutamina: Indicaciones: Tratamiento del shock, asociado a resistencia vascular alta (ICC, shock cardiognico) adecuado volumen intravascular y normotensin. Precauciones: Puede producir o exacerbar hipotensin. Puede producir taquiarritmias. No mezclar con bicarbonato de sodio. Infusin contnua EV/IO Dosis inicial 5 a 10 ug/kg/min. Dosis tpica de infusin 2 a 20 ug/kg/min. Dopamina: Indicaciones: Tratamiento del shock o hipotensin con adecuado volumen intravascular y ritmo estable. Dosis baja puede mejorar flujo renal y esplcnico. Precauciones: Una alta dosis puede producir vasoconstriccin perifrica, renal y esplcnica (>20 ug/kg/min). Taquiarritmias. No mezclar con bicarbonato de sodio . Infusin contnua EV/IO Dosis inicial 3 a 10 ug/kg/min. Infusin tpica 2 a 20 ug/kg/min. Nota: Si se requiere dosis mayores de 20 ug/kg/ min, considerar el uso de agentes adrenrgicos (epinefrina). Epinefrina: Bolo EV: Tratamiento de asistolia o arresto sin pulso Tratamiento de bradicardia sintomtica que no responde a oxigenacin y ventilacin. Infusin contnua: Descarga o hipotensin con volumen normal y ritmo estable. Bradicardia, sobredosis de betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio. En asistolia o arresto sin pulso, cuando falla la administracin en bolos.

Precauciones: Taquicardia, vasoconstricin profunda. No mezclar con bicarbonato de sodio. Corregir acidosis e hipoxemia. Contraindicado en tratamiento de TV secundario a cocana (puede ser considerado si desarrolla FV). Arresto sin pulso: Dosis EV/IO 0,01 mg/kg de 1:10000 cada 3 a 5 minutos Dosis subsecuentes puede incluir alta dosis. 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:1000) a 0,2 mg/kg (0,2 ml/kg de 1:1000). Dosis traqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:1000. Bradicardia sintomtica: Todas las dosis IV/IO: 0,01 mg/kg. Todas las dosis traqueales: 0,1 mg/kg. Infusin contnua (0,1 a 1 ug/kg/min). Etomidato: No benzodiacepnico, agente hipntico, sedante. Sedacin rpida sin depresin cardiovascular o respiratoria. Electivo para pacientes politraumatizados o hipotensos. Puede disminuir la presin intracerebral (PIC), flujo sanguneo cerebral, tasa metablica cerebral, recomendado en injuria ceflica Precauciones: Supresin de produccin de cortisol. Puede exacerbar actividad mioclnica. Contraindicacin relativa en insuficiencia adrenal y desrdenes convulsivos focales. Sedacin rpida: EV/IO 0,2 a 0,4 mg/kg en 30 a 60 seg. Produce sedacin por 10 a 15 minutos. Glucosa: Indicaciones: Tratamiento de la hipoglicemia. Precauciones: La hiperglicemia puede empeorar la sobrevida. Mximo concentracin 12,5% para administracin EV perifrico en recin nacidos.
Paediatrica 6(2) 2004

97

Reanimacin avanzada en pediatra

Infusin EV/IO 0,5 a 1 g/kg. Lidocaina: Indicaciones: Terapia en bolo. Puede considerarse una alternativa para el tratamiento de taquicardia complejo amplio o FV, TV sin pulso (Clase indeterminada). Usada para elevar el umbral en FV y en suprimir ectopia ventricular post desfibrilacin. En infusin, despus del retorno de la circulacin espontnea, TV y FV recurrente, ectopia ventricular. 1mg/kg rpido EV/IO. Infusin: 20 a 50 ug/kg/min. Precauciones: Alta concentracin plasmtica puede causar depresin miocrdica, circulatoria y posibilidad de sntomas de SNC. Reducir infusin si la falla cardiaca es severa o el GCB y tiene compromiso heptico y renal. Contraindicado en ectopia ventricular de complejo ancho asociado a bradicardia. Sulfato de Magnesio: Indicaciones: Torsaides de pointes, TV o sospecha de hipomagnesemia. Estatus asmtico que no responde a beta adrenrgicos. Precauciones Bradicardia e hipotensin en el bolo rpido, con cuidado en falla renal. Infusin EV/IO para Torsades de Pointes 25 a 50 mg/kg (Mx. 2 g) en 10 a 20 minutos. Para asma: 25 a 50 mg/kg (Mx. 2 g) en 10 a 20 minutos. Milrinona: Indicaciones: Disfuncin miocrdica, incremento de la resistencia vascular pulmonar y sistmica. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en estado post-ciruga cardiovascular.

Shock con alta resistencia vascular sistmica. Precauciones: Hipotensin, sobre todo en los depletados en volumen, vida media corta, menos efecto sobre plaquetas, ms riesgo de arritmia ventricular, puede acumularse en falla renal y en GCB. Dosis de Carga 50 a 75 ug/kg EV/IO en varios minutos. Infusin 0,5 a 0,75 ug/kg/min EV/IO. Naloxano: Puede darse por va traqueal Indicaciones: revertir efectos de narcticos y sus efectos txicos. Precauciones: Vida media corta, en madres adictas puede precipitar convulsiones o sntomas de retiro. Bolo: Recin nacidos a 5 aos (hasta 20 kg): 0,1 mg /kg. >=5 aos (o > 20 kg): 2,0 mg. Precauciones: Vida media corta, en madres adictas puede precipitar convulsiones o sntomas de retiro. Bolo: Recin nacidos a 5 aos (hasta 20 kg): 0,1 mg/kg. Mayores o de 5 aos (o >20 kg): 2,0 mg/kg. Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h. Nitroprusiato: Vasodilatador que reduce el tono en todo el lecho vascular. Indicacin: Shock o estados de GCB. Caracterizados por alta resistencia vascular, hipertensin severa. Precauciones Hipotensin en especial al hipovolmico. Lumino-sensible. Metabolitos txicos. Infusin: empezar a 1 ug/kg/min hasta 8. Cubrir la solucin y cambiar en 24 horas.

Paediatrica 6(2) 2004

98

Raffo Escalante Kanashiro et al

Norepinefrina: Neurotransmisor, efecto inotrpico, actividad miocrdica y vascular. Indicaciones: descarga e hipotensin con baja resistencia sistmica y que no responde a fluidos. Precauciones: hipertensin, isquemia de rganos y arritmias. Oximetra de pulso. Infusin: empezar a 0,1 0,2 ug/Kg/min. No dar con soluciones alcalinas. Oxgeno: Se debe administra durante la estabilizacin del paciente crtico. Para evaluar puede usarse oximetra de pulso Se debe de elegir la mejor forma para suministrarlo. Procainamida: Indicaciones: TV recurrente o refractaria (con pulso), TSV. Precauciones: hipotensin y efecto inotropo negativo, puede prolongar el segmento QT pudiendo originar arritmias polimrficas ventriculares. No es un agente apropiado para FV o TV sin pulso. Dosis de carga: 15mg/kg EV/IO en 30 a 60 minutos. Prostaglandina E1: Indicaciones: Mantener patente el Persistencia del Ductus Arterioso (PCA) en neonatos con cardiopata congnita ciantica (CCC), en pacientes con flujo sanguneo pulmonar dependiente del ductus arterioso. Precauciones: puede producir vasodilatacin, hipotensin, pnea, hiperpirexia, convulsiones, hipoglicemia, hipocalcemia. Dosis EV/IO: Infusin 0,05 a 0,1 ug/kg/min. Bicarbonato de Sodio: Indicaciones: Tratamiento de la acidosis severa (documentada o despus del paro), hiperkalemia, toxicidad por bloqueo de canales de sodio (antidepresivos tricclicos).

Administracin EV/IO 1mEq/kg. COMPLICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disfuncin respiratoria. Disfuncin cardiaca. Disfuncin orgnica mltiple. Falla orgnica mltiple. Encefalopatia post-RCP. Transtorno metablico.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Los pacientes que presentan PCR y son sometidos a RCP debern ser referidos a un centro de mayor nivel de complejidad para el manejo de las causas primarias y prevencin de injuria secundaria.
** Grupo PALS Per: Carlos Bada Mancilla, Aida Borcic Santos, Maria Elena Caldern Vargas, Beverly Campos Chong, Yhuri Carreazo Pariasca, Juan Pablo Chalco Orrego, Yris Falcn Neira, Ana Li Sing, Jorge Lpez Sandoval, Vernica Petrozzi Helasvuo, Tommy Prado Gmez y Ral Rojas Galarza.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. American Hearth Association. Circulation. 2000;102:I-253. 2. American Hearth Association. Manual 2000 Atencin Cardiovascular de Urgencia, para el equipo de salud AHA/ FIC, Octubre 2001. 3. American Hearth Association. Heartsaver CPR, 2000. 4. American Hearth Association. BLS for Healthcare Providers, 2001. 5. American Academy of Pediatrics. American Hearth Association. PALS Providers Manual, 2002. 6. Consenso Cientfico Internacional. 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia, Circulation. 2000:102. 7. American Hearth Association. American Academy of Pediatrics. PALS Intructors Manual, 2001. 8. Escalante R Grupo PALS Per - EMS training. Estudio Piloto: Registro de Paro Cardiorrespiratorio segn Estilo Utstein en el Instituto Especializado de Salud del Nio. SLAIP 2005.

Paediatrica 6(2) 2004

99

Reanimacin avanzada en pediatra

9. Consejo Latinoamericano de Resucitacin Cardiopulmonar, Fundacin Interamericana de Cardiologa, ILCOR. Informe y conduccin de investigacin en la resucitacin intrahospitalaria. 1997. 10. American Hearth Association. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 2000. 11. American Hearth Association. 2000 Handbook of Emergency Cardiovascular Cares for Healtheare providers. AHA August 2000. 12. Ruben H. The immediate treatment of respiratory failure. Br J Anaesth. 1 964;36:542-59. 13. Clawson JJ. Telephone treatment protocols: reach out and help someone. J Emerg Med Serv. 1986;11:43-6. 14. Culley LL, Ciark JJ, Eisenberg MS, Larsen MP, Dispatcherassisted telephone CPR: common delays and time standards for delivery. Ann Emerg Med. 1 991;20:362-6. 15. American Hearth Association. AVB para el Equipo de Salud. 2002 Edicin en espaol. 16. Stuits KR. Phone f first. J Emerg Med Serv. 1987;12:28. 17. Safar P, Redding J. The tight jaw in resuscitation. Anaesthesiology.. 1959;20:701-2. 18. Krischer JP, Fine EG, Davis JH, Nagel EL. Complications of cardiac resuscitation. Chest. 1987;92:287-291. 19. Elam JO, Geene DG. Mission accomplished: successful mouth-to-mouth resuscitation. Anesth Analg. 1961;40:578580. 20. Melker RJ. Recommendations for ventilation during cardiopulmonary resuscitation: Time for change? Crit Care. 1985;13:882-3. 21. Escalante R. Capitulo Reanimacin Cardio pulmonar Peditrica, Texto de Pediatra (en prensa) 2005, CONCYTEC Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation. 1993; 26:47-52.

22. Thomas AN, Weber EC. A new method of two- resuscitator CPR. Resuscitation 1993;26:173-6. 23. Ruben H, Knudsen EJ, Carugati G. Gastric inflation in relation to airway pressure. Acta Anaesthesiol Scand. 1961;5:107-114. 24. Mackenzie GJ, Taylor SH, Mc Donald AH, Donald KW. Haemodynamic effects of external cardiac compression. Lancet.1 964;1: 1342-5. 25. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation. 1993;26:4752. 26. Escalante R. Soporte Avanzado Pediatrico. Edicin Especial IPNA2005 ECC2005 Postgraduate Medicine, Agosto 2005. 27. [No authors listed] Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac arrest (ECG). JAMA. 1980;244:453-509. 28. Ministerio de Salud de Chile. Norma Nacional de Reanimacin Cardiopulmonar del adulto y peditrica.1996. 29. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, Idris AH, Aufderheide TP, Barnes TA, Stratton SJ, Chandra NC. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation: a statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association. Circulation. 1997;96:21022112. 30. AARC Clinical Practice Guideline. Resuscitation and Defibrillation in the Health Care Setting 2004 Revision & Update. Respiratory Care. 2004; 49. 31. Resuscitation Council (UK) 2001 PALS. Correspondencia: Dr. Raffo Escalante Kanashiro Email: rescalante@terra.com.pe

Paediatrica 6(2) 2004

100