Filamentos y bacilos irregulares anaerobios facultativos y anaerobios.

ACTINOMYCES Estas bacterias filamentosas son microorganismos anaerobios obligados o facultativos, capnfilos y grampositivos que se pueden fragmentar en cocobacilos. El primer Actinomyces aislado del hombre fue identificado por Bergey en 1907. Las especies A. viscosus, A. naeslundii y A. odontolyticus tienen menor patogenicidad. En cambio, A. israelii est ms implicado en actinomicosis cervicofacial y tumores del maxilar. Actinomyces israelii: este microorganismo es un miembro normal de la biota bucal. Se le puede aislar de las criptas amigdalinas y tambin de clculos dentales. ACTINOMICOSIS Es una enfermedad subaguda o crnica, supurativa, tumoral o seudotumoral localizada pero progresiva, de origen endgeno y no contagiosa, comienza como zonas aumentadas de volumen e induradas que posteriormente se reblandecen y fistulizan hacia el exterior por uno o ms puntos. A travs de las fstulas sale un pus blanco o blanco amarillento que contiene granos pequeos. Las manifestaciones asientan en la cabeza y el cuello, el trax, las regiones abdominal o pelviana. AGENTE ETIOLGICO Esta enfermedad puede ser causada por microorganismos pertenecientes a la familia Actinomycetaceae. Se trata de microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos salvo un gnero y una especie, que son aerobios, y en general se desarrollan mejor en presencia de CO2. FACTOR DESENCADENANTE Dado que estos gneros forman parte de la biota bucal, es necesario que exista un factor desencadenante para que se inicie la enfermedad. Este factor es siempre un trauma, que puede ser externo o interno, accidental, quirrgico o constante. Es posible citar diversos tipos de accidentes en particular los que se acompaan de fracturas de los maxilares. Los quirrgicos son consecuencia de extracciones laboriosas, especialmente del primero y del tercer molar, y de la amigdalectoma. Entre los traumas constantes se destacan el efecto del roce de una cavidad cariosa persistente, el trauma por dientes en malposicin, las restauraciones desbordante, la enfermedad periodontal avanzada y una pericoronitis de los terceros molares. Tambin se citan causas de inmunodepresin, como la diabetes y el uso de corticoides. EPIDEMIOLOGA La actinomicosis afecta a ambos sexos a cualquier edad y en cualquier poca del ao. Los casos ms tempranos que se dan son a los 6 aos y otros se presentan a una edad avanzada. CLNICA Las localizaciones ms frecuentes son a nivel de la cabeza y el cuello; le siguen en orden decreciente las formas que asientan en el trax y las regiones abdominal y pelviana, entre otras. Actinomicosis: caractersticas generales Origen Endgeno Contagiosidad No Evolucin Crnica Agentes etiolgicos Bacterias de la familia Actinomycetaceae Causas predisponentes Caries, enfermedad periodontal, molares en mal erupcin, implantes Causa desencadenante Trauma Cuadro clnico Tumoral supurativo con distintas localizaciones Diagnstico microbiolgico Directo: examen microscpico y cultivos a 37 C, 7-15 das. LOCALIZACION DE LA ACTINOMICOSIS Cervicofaciales: Extraorales: Sublingual, submentoniana, geniana, ocular, temporofacial, ganglionar, en las glndulas salivales, en los senos maxilares y las fosas nasales. Intraorales: Gingival, lingual,palatina, amigdalina, participacin en enfermedad periodontal, periimplantitis, caries. Torcica Abdominal Pelviana En el sistema nervioso central (SNC) Diseminada FACTORES DE PATOGENICIDAD Capacidad de adherencia por fibrillas y filamentos Coagregacin con otras bacterias Fagocitosis dificultada Produccin de homopolmeros Escasa actividad enzimtica con activacin del C No producen toxinas Elaboran diversos cidos Actividad osteoclstica in vitro Compiten por nutrientes de las clulas del hospedero

DIAGNSTICO Se debe partir de un minuciosos examen clnico,con interrogatorio exhaustivo, que permita verificar causas predisponentes y desencadenantes. La palpacin de los ganglios posibilita un primer diagnstico diferencial con otras lesiones que se acompaan de aumento del volumen ganglionar. Obtencin de una ecografa o una TC. Si ya existes fstulas, el diagnstico clnico es ms fcil. El Dx de laboratorio se basa en el examen directo del material purulento. TRATAMIENTO Esos microorganismos son particularmente sensibles a las penicilinas, a las amoxicilinas o a otros antibiticos que acten sobre la pared celular, como las cefalosporinas. En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina. El tiempo de administracin debe ser bastante prolongado. EVOLUCIN Y PRONSTICO La actinomicosis es una enfermedad crnica progresiva que no remite espontneamente pero que en la actualidad, diagnosticada a tiempo y segn la localizacin no reviste gravedad. PREVENCIN Como se trata de una enfermedad endgena que obedece fundamentalmente a los microorganismos que forman parte de la microbiota dominante los esfuerzos deben dirigirse a disminuir la colonizacin por estos grmenes. A tal efecto es necesario tratar las caries, mejorar la enfermedad periodontal y evitar la sobrecarga por los implantes; las restauraciones deben ser lo ms biolgicas posibles y ensear tecnicas adecuadas de higiene. MICOBACTERIAS GENERALIDADES Estas bacterias tambin se conocen como bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) debido a la tcnica de coloracin con que se las puede visualizar en los extendidos. La familia Mycobacteriaceae, con su gnero Mycobacterium, incluye hasta 50 especies de microorganismos que pueden ser parsitos obligados, saprfitos y patgenos oportunistas; los patgenos humanos reconicidos son slo 2: M. tuberculosis y M. leprae. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS El bacilo de la tuberculosis o bacilo de Koch, que es un bacilo delgado, a veces ramificado, de 0,2 a 0,6 um de ancho por 1 a 10 um de largo, no mvil, no capsulado, no esporulado, cido-alcohol resistente y aerobio. ESTRUCTURA La pared celular tiene un alto contenido de lpidos. Las cepas virulentas contienen un factor cuerda, que es cido miclico esterificado con trehalosa. FUENTES DE INFECCIN Las fuentes de infeccin son los aerosoles de las personas que portan bacilos activos. CARACTERISTICAS Morfologa: bacilar. Afinidad tintorial: cido-alcohol resistente. Condiciones de cultivo: aerobio en medios con protenas coagulables. Tiempo de generacin: lento (20 hrs). Sensibilidad a los antispticos: escasa. Sensibilidad al calor: buena. Factores de virulencia: factor cuerda y glucolpidos. Factores de infeccin: aerosoles de individuos infectados. Vas de penetracin: area o digestiva. Cuadro clnico: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Epidemiologa: enfermedad universal. Diagnstico: baciloscopia directa, cultivos, pruebas de sensibilidad a antimicrobianos, mtodos indirectos. Tratamiento: se utiliza estreptomicina, isoniacida, etambutol, PAS, pirazinamida. VAS DE PENETRACIN La va de penetracin suele ser inhalatoria. En otros casos la penetracin puede producirse por va cutnea. CUADRO CLNICO En la tuberculosis pulmonar hay una extensa gama de cuadros, desde asintomticos hasta mortales. El la forma pulmonar el complejo primario de inoculacin puede seguir distintos caminos. Cuando el agente etiolgico llega a los macrfagos alveolares, penetra en ellos y se multiplica, stos se rodean de linfocitos, de ms macrfagos y de tejido conectivo, lo que da lugar a los pequeos tubrculos que le han valido el nombre a la enfermedad. En otros enfermos esos tubrculos evolucionan a lesiones ms expandidas con necrosis caseosa y posteriormente dan lugar a calcificaciones o bien se manifiesta la formacin de cavernas. Cuando estas lesiones comprometen algn vaso sanguneo se diseminan por esta va. De ah surgen las lesiones no pulmonares en el 15% de los pacientes. Las formas no pulmonares comprometen los ganglios linfticos, lo que se denomina escrfula, los riones, pericardio, meninges, huesos y articulaciones. EPIDEMIOLOGA La tuberculosis es una enfermedad de distribucin universal. La Organizacin Mundial de la Salud considera que un tercio de la poblacin mundial esta infectada y asegura que cada ao se denuncian 10,000,000 de casos nuevos, con una tasa de mortalidad que alcanza a 3,000,000 de casos anuales, especialmente despus de la instalacin de la pandemia de SIDA.

INMUNIDAD Los antgenos PPD (purified protein derivative) son los que se utilizan en la actualidad, se inoculan por va intradrmica en la prueba conocida como prueba de Mantoux, los resultados se leen a las 48 hrs y en general permiten diferenciar a los sujetos infectados de los que no lo estn, pero es importante recalcar que no determinan enfermedad. DIAGNOSTICO Es preferible que las muestras se obtengan en forma seriada, es decir durante tres das consecutivos. Casi siempre se trata de muestra de esputo. TRATAMIENTO Los antimicrobianos eficaces para el tratamiento de la tuberculosis son drogas conocidas como primarias y secundarias. Entre las primeras se encuentran la isoniacida y la rifampicina. Las segundas incluyen etambutol, PAS, pirazinamida y estreptomicina. El tratamiento debe ser bastante prolongado (hasta 9 meses como mnimo). Las personas expuestas al contagio pueden recibir quimioprofilaxis. CONTROL La evolucin de la enfermedad no permite detectar y tratar tempranamente a los individuos infectados. Es preciso tener en cuenta qu personas se encuentran en situacin de riesgo: Las personas que conviven con otros recientemente infectados. Los individuos con una prueba cutnea positiva e imgenes radiogrficas dudosas, aun con diagnstico bacteriolgico negativo. Las personas con una prueba cutnea positiva que se encuentran bajo tratamiento inmunosupresor, utilizan corticoides o son diabticas. Los alcohlicos, los pacientes con enfermedades renales crnicas, los drogadictos, los ancianos, los desnutridos, los fumadores y los que padecen enfermedades debilitantes, neoplasias o SIDA. INMUNIZACIN La inmunizacin se realiza con una vacuna que se prepara con una cepa emparentada atenuada, el bacilo de Calmette y Guerin, y que se conoce como BCG. Su resultado es cuestionable y por eso no es obligatoria en todos los pases. Esta vacuna es ms til cuando se aplica en nios, evita especialmente las complicaciones menngeas. ENFERMEDADES BACTERIANAS ASOCIACIONES FUSOESPIROQUETSICAS Infecccin por asociacin de bacterias del complejo fusoespiroquetal: Fusobacterium nucleatum (fusobacteria) Borrelia vincentii (espiroqueta) Tambin estn involucradas: Treponema Salmonelas Prevotella intermedia ASOCIACIONES FUSOESPIROQUETSICAS Infecciones asociadas al complejo fusoespiroquetal: Gingivitis ulceronecrozante aguda (GUNA) Estomatitis ulceronecrozante Angina de Vincent Cancrum oris o Noma ASOCIACIONES FUSOESPIROQUETSICAS Factores predisponentes: Mala higiene bucal Deficiencias nutricionales Estrs Fumar Inmunosupresin Infecciones virales ANGINA DE VINCENT Se inicia como GUNA Diseminacin de las lesiones a mucosa bucal adyacente (estomatitis ulceronecrozante) Extensin de la infeccin a paladar y anillo de Waldeyer Puede estar afectada solo la orofaringe Caractersticas clnicas: Paladar blando y tonsilas eritematosas lceras cubiertas por membrana blanco amarillenta Al retirar quedan zonas hemorrgicas Necrosis de tejidos Dolor Puede o no estar asociada a GUNA Halitosis

Fiebre y linfadenopata Tratamiento: Higiene bucal escrupulosa Enjuague bucal con antisptico (clorhexidina) Antibitico: Penicilina, tetraciclinas, eritromicina, Metronidazol Terapia de soporte Dieta Ingesta de fluidos Evaluacin para descartar infeccin por VIH o mononucleosis infecciosa ACTINOMICOSIS CERVICOFACIAL Infeccin bacteriana crnica causada por Actinomyces israelii, Bacteria anaerobia Gram+ presente en flora bucal normal Coloniza: tonsilas, placa y clculo dental, surco gingival, bolsas periodontales No es contagiosa Caractersticas clnicas Reaccin inflamatoria aguda en mandbula Ndulo Abceso Drena a travs de una o mas fstulas Hasta la piel de regin submandibular, submental y del cuello Pus contiene pequeos grnulos amarillos denominados grnulos de azufre o sulfuro Son colonias calcificadas de Actinomyces israelii Aparece despus de extraccin dental, infeccin periapical o pericoronitis DIAGNOSTICO Identificacin de Actinomyces israelii en examen de exudado, corte de tejido o cultivo TRATAMIENTO Antibiticos asociados a drenaje de abscesos y excisin de la fstula y cicatrices Penicilina o tetraciclina en dosis altas a largo plazo (5 6 semanas) ENFERMEDADES MICTICAS MICOSIS Infecciones por hongos oportunistas Hongos inocuos (Cndida albicans) en sujetos sanos pero causan enfermedad en pacientes comprometidos: infectados por VIH transplantados y con tratamiento inmunosupresivo Pacientes con tratamiento con citotxicos y radiaciones. HONGOS Microorganismos eucariticos Importante en Odontologa gnero Cndida Comensal en la mitad de la poblacin general HONGOS- MORFOLOGA Formas de crecimiento: Levaduras: unicelulares de cuerpo esfrico u ovoide. En ocasiones se adhieren para formar cadenas o pseudohifas Mohos: colonias filamentosas multicelulares. Tienen hifas que son estructuras tubulares ramificadas Son las unidades estructurales de los mohos Las hifas crecen por elongacin de sus extremos y por produccin de ramas laterales Las hifas estn divididas por paredes transversales denominadas tabiques Se entretejen formando micelios que originan colonias Cndida albicans HONGOS- CLASIFICACIN Clase de hongo con importancia mdica Hongos imperfectos (no se ha identificado su forma sexual) o deuteromicetos: Levaduras Hongos filamentosos Hongos dimrficos Existen como levaduras y como mohos En tejidos infectados aparecen como levaduras In vitro aparecen como mohos PATOGENICIDAD Los hongos mdicamente importantes no poseen los atributos virulentos de bacterias (endotoxinas y exotoxinas) Excepcin es la especie Aspergillus que produce aflatoxina (efecto txico y carcinognico a largo plazo) Causan infecciones crnicas lentamente progresivas a diferencia de bacterias y virus que causan enfermedades agudas En pacientes inmunocomprometidos (SIDA) causan infecciones agudas que amenazan la vida

Atributos virulencia de Cndida: Capacidad para adherirse a tejidos del husped y prtesis Potencial para cambiar y modificar los antgenos de superficie (formacin de colonias rugosas a lisas) Capacidad de formar hifas que ayudan en la invasin de tejidos Fosfolipasa extracelular y proteinasas que parecen trastornar las barreras de defensa fsica del husped CLASIFICACIN DE MICOSIS Micosis superficiales Micosis subcutnea Micosis sistmica MICOSIS SUPERFICIAL Involucra mucosas y estructuras del cuerpo que contienen queratina (piel, uas y pelo) Infecciones de mucosas por levaduras que conducen a candidiasis pseudomembranosa Infecciones por dermatofitos en piel y pelo que producen tia MICOSIS SUBCUTNEA Involucra tejido subcutneo y raramente se disemina Resultan de la implantacin de hongos del suelo o vegetacin Conducen a enfermedades crnicas progresivas, destruccin de tejidos y formacin de senos Ej. esporotricosis y micetoma (comunes en el trpico) MICOSIS SISTMICA O PROFUNDA A menudo son fatales, no son contagiosas Involucran rganos internos del cuerpo Los hongos generalmente son adquiridos a travs del tracto respiratorio por inhalacin de esporas y diseminacin hematgena En pacientes inmunocomprometidos se comportan como patgenos oportunistas CANDIDIASIS Es la infeccin mictica mas comn de la boca Ocasionada por Cndida albicans Factores predisponentes Terapia con antibiticos y corticoesteroides Xerostoma Diabetes mellitus Malabsorcin y desnutricin Quimio y radioterapia Estados de inmunosupresin Las manifestaciones bucales de esta infeccin son variables CLASIFICACION Aguda: seudomembranosa y atrfica Crnica: atrfica e hiperplsica Otros tipos: queilitis angular, glositis romboidea CANDIDIASIS AGUDA SEUDOMEMBRANOSA Se observan placas blancas, de consistencia blanda a gelatinosa, semejan leche cuajada Se componen de hifas de C. Albicans, restos epiteliales, bacterias y fibrina Las placas se pueden desprender con gasa o algodn Superficie eritematosa, erosionada o ulcerada, con dolor y ardor Mucosa bucal, bucofaringe, dorso de lengua Causada por el uso prolongado de antibiticos, esteroides sistmicos, radio y quimioterapia, infeccin por VIH Se puede ver en neonatos y en enfermedad terminal (leucemia) La persistencia de esta candidiasis lleva a la candidiasis atrfica El tratamiento con antimictico desaparece los sntomas en 1 a 2 semanas CANDIDIASIS CRNICA ATRFICA Tambin denominada candidiasis eritematosa Mculas eritematosas Asintomtica Sensacin de ardor o quemazn Asociada a la administracin de antibiticos de amplio espectro Se presenta en el 65% de los pacientes ancianos que usan prtesis (estomatitis protsica) Hay predileccin por la mucosa palatina Mas frecuente en mujeres prtesis mal adaptadas, mala higiene y no se remueve por la noche Eritema, algunas veces petequias, asintomtica Tambin denominada candidiasis eritematosa Clasificacin segn Newton: Tipo 1: eritema puntiforme Tipo 2: eritema difusa Tipo 3: hiperplasia papilar

NEWTON TIPO III O HIPERPLASIA PAPILAR INFLAMATORIA Reaccin a la infeccin crnica por cndida, prtesis mal ajustada, mala higiene, mantener la prtesis todo el tiempo Mltiples ndulos pequeos en paladar, mucosa eritematosa Asintomtica En lesiones incipientes: quitar la prtesis En lesiones avanzadas: eliminar tejido CANDIDIASIS CRNICA ATRFICA Puede afectar tambin la lengua Se observa eritematosa, lisa Prdida de papilas filiformes Adelgazamiento generalizado del epitelio Inflamacin del tejido conjuntivo Dolor y ardor Alimentos fros, calientes y picantes CANDIDIASIS CRNICA HIPERPLSICA reas nodulares blancas De grosor variable Asintomticas No se desprenden Aparecen en dorso de lengua y regin retrocomisural Puede estar asociada a leucoplaquia Se consideran potencialmente malignas El diagnstico es confirmado por la presencia de hifas de Cndida en una tincin de Gram y la completa resolucin de la lesin despus de tratamiento antimictico Se indica la biopsia para identificar la posibilidad de displasia QUEILITIS ANGULAR Fisuras bilaterales en comisuras labiales Eritema, atrofia, erosin, costras y dolor Aparece en pacientes con candidiasis crnica atrfica, con dimensin vertical disminuda y/o pliegues profundos de comisura labial Es causada por C. albicans y Staphylococcus aureus GLOSITIS ROMBOIDEA MEDIA Atrofia central de papilas filiformes Zona eritematosa bien delimitada, por delante de papilas circunvaladas Forma de rombo, superficie homognea, nodular o fisurada Asintomtica, puede estar indurada En algunos pacientes se desarrolla una lesin opuesta en lnea media del paladar CANDIDIASIS Diagnstico Clnico Citologa exfoliativa Cultivo Si la lesin es sugestiva de candidiasis hiperplasia crnica, pero no responde a los antimicticos. Se debe realizar biopsia para descartar C.albicans superimpuesta a una displasia epitelial, carcinoma epidermoide o liquen plano Diagnstico: Frotis Raspar mucosa afectada Distribuir muestra sobre portaobjetos Secar y fijar con alcohol 70% Tincin PAS o Gram Comprobar presencia de hifas Diagnstico: Cultivo Raspar mucosa afectada con hisopo estril Extender sobre un agar de Sabouraud Incubar a temperatura ambiente 2 a 3 das Grupos de colonias blancas Agar de Pagano-Levine Reaccin diferencial entre C. albicans y C. tropicalis Tratamiento Tpico Nistatina Clotrimazol Miconazol Sistmico Anfotericina B Ketoconazol ESPOROTRICOSIS Micosis subcutnea rara

Causada por Sporothrix schenckii Inoculacin de la piel o mucosas con tierra del suelo o espinas de plantas contaminadas Individuos inmunosupromidos Ndulos rojos subcutneos que se ulceran Las lesiones aparecen en el sitio de inoculacin Se propagan en el trayecto de conductos linfticos En boca se observan lceras Puede aparecer linfadenopata Diagnstico: Cultivo del tejido infectado en agar de Sabouraud Tinciones de plata en biopsias de tejidos Tratamiento: Solucin de yoduro de potasio