Introduo A cirurgia do sistema gastrointestinal (GI) pode ser indicada para estabelecer um diagnstico, curar doena, aliviar sintomas,

restaurar funo, ou proporcionar medidas nutricionais paliativas e promover qualidade de vida. Os avanos no conhecimento cientfico, pesquisa, farmacologia, progressos tecnolgicos nas disciplinas intervencionistas e resultados bem sucedidos com base em evidncia clnica continuam a ampliar o espectro das modalidades e abordagens de tratamento de pacientes com doenas GI. A cirurgia GI uma subespecialidade da cirurgia geral, tradicionalmente ocupada com o tratamento cirrgico do esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso, e reto. A gastroenterologia uma especialidade mdica que diagnostica e trata doenas e condies por condutas endoscpicas e farmacolgicas. Muitos procedimentos cirrgicos que antigamente exigiam laparotomia e recuperao ps-operatria extensa foram substitudos ou reproduzidos por acesso e interveno endoscpicos. O exame endoscpico aperfeioado com fluoroscopia, ultrassom e vdeo-ampliao em conjuno com radiologia intervencionista constitui um componente crtico do diagnstico cirrgico e avaliao ps-operatria. A laparoscopia, um acesso minimamente invasivo ao compartimento intra-abdominal, revolucionou a prtica da cirurgia GI. Especialidades clnicas e cirrgicas evoluram para abranger e facilitar esses avanos. Embora os clnicos possam se especializar na disciplina da laparoscopia, gastroenterologia, cirurgia geral, baritrica, oncologia cirrgica GI ou cirurgia colo retal, importante que a enfermeira Peri operatria seja conhecedora da base da cirurgia GI e das opes intervencionistas disponveis aos pacientes, bem como das necessidades de cuidados comuns a todos os pacientes GI. Anatomia Cirrgica O trato gastrointestinal, ou canal alimentar, uma estrutura tubular contnua que se estende por toda a extenso do tronco. O trato alimentar inclui boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado, que consiste no duodeno, jejuno e leo, e intestino grosso, que compreende o ceco, coln ascendente, coln transverso, coln descendente, coln sigmoide, reto e nus. O comprimento do trato GI de um cadver cerca de 9 metros. Em uma pessoa viva, ele mais curto por causa da sustentao da contrao muscular e do tnus. As seis funes bsicas do trato GI so: ingesto, secreo, mistura e propulso, digesto, absoro e defecao. O esfago se estande da faringe, no nvel da sexta vrtebra cervical, e passa pelo pescoo, posterior a traqueia e ao corao, e anterior coluna vertebral. A poro inferior do esfago passa na frente da aorta e pelo diafragma, ligeiramente a esquerda da linha mediana, para juntar-se crdia do estmago.

O esfago suprido de sangue a partir de ramos das artrias tireidea inferior, brnquicas, aorta torcica e ramos das artrias gstricas esquerdas e frnicas inferiores. O suprimento nervoso vem de ramos do vago e sistema nervoso simptico. O comprimento do esfago em um adulto cerca de 25 cm. O esfago um tubo musculomembranoso colapsado, e sua funo principal transportar material ingerido, por meio de peristalse, da faringe para o estmago. O estmago um rgo expandido em forma de J, localizado entre o esfago e o duodeno e situa-se na cavidade abdominal superior esquerda, ligeiramente a esquerda da linha mediana e embaixo do diafragma. O estmago dividido em trs partes: o fundo, o corpo e o antro. O fundo situase embaixo da cpula esquerda do diafragma, atrs do pice do corao. O corpo e o antro situam-se obliquamente na cavidade abdominal. O estmago estabilizado indiretamente pela poro inferior do esfago e diretamente pela sua fixao ao duodeno, que ancorado no peritnio parietal posterior. O omento, os ligamentos peritoneais e os ramos do vaso ceflico fornecem suporte adicional ao estmago. A margem convexa ou inferior do estmago conhecida como curvatura maior, a margem cncava ou superior a curvatura menor. Fixado a curvatura maior fica o omento maior, que uma prega dupla de peritnio contendo gordura. Ele cobre os intestinos frouxamente e no deve ser confundido com o mesentrio, que conecta os intestinos com a parede abdominal posterior. O ramo gastroepiplico esquerdo da artria esplnica e o ramo gastroepiplico direito da artria esplnica e o ramo gastroepiplico direito da artria heptica ocorrem atravs do omento maior. O omento menor, que fixado na curvatura menor do estmago, contm a artria gstrica esquerda, ramo do tronco celaco e o ramo gstrico direito da artria heptica. Durante a gastrectomia esses vasos so clampeados e ligados. As funes do estmago incluem o recebimento e o armazenamento de material ingerido, digesto qumica e mecnica por meio da produo de lipase gstrica, pepsinognio, cido clordrico, gastrina e fator intrnseco, responsvel pela absoro da vitamina B, mais ondas peristlticas, as quais misturam e propelem o contedo do estmago, ou quimo, para dentro do duodeno. O intestino delgado, a parte mais longa do trato digestivo, comea no piloro e termina na papila ileal. O intestino delgado varia em tamanho com o grau de contrao, mas em geral, tem cerca de 3m de comprimento e 2,5 cm de dimetro. dividido em trs partes: o duodeno, que tem cerca de 25 cm de comprimento; o jejuno, que tem cerca de dois quintos do comprimento de todo o intestino delgado, e o leo, que constitui o comprimento restante em um adulto. O duodeno, a poro proximal do intestino delgado, comea no piloro, contguo com o jejuno, e estabilizado por uma fuso entre o pncreas e o

peritnio parietal posterior. O duodeno dividido em quatro pores: superior, desdendente, transversa e ascendente. Quase toda a mucosa da poro superior caracterizada pela ausncia de pregas, ela parece ligeiramente dilatada e chamada bulbo duodenal. As pregas circulares caractersticas da mucosa do intestino delgado comeam imediatamente proximais a extremidade da poro superior do duodeno e estendem-se atravs do jejuno. Elas tornam-se menos proeminentes no leo. A finalidade das pregas mucosas circulares, chamadas de pregas circulares de Kerckring, ou vlvulas coniventes, fornecer maior rea de superfcie de mucosa. O ducto coldoco e o ducto pancretico principal entram na parede medial do meio da segunda poro do duodeno na ampola de Vater. A primeira, segunda e terceira pores do duodeno curvam-se formando uma ala com concavidade em C, na qual aloja a cabea do pncreas. A quarta poro do duodeno ascende para a flexura duodeno jejunal. Esta estabilizada pelo ligamento de Treitz, que suspende o duodeno da parede posterior do corpo. O ligamento de Treitz serve como um marco importante durante qualquer explorao abdominal porque fornece ao cirurgio uma orientao confivel sobre a anatomia do paciente. O suprimento sanguneo do duodeno vem dos ramos arteriais do tronco celaco. A artria gastroduodenal ramifica-se da artria heptica e localiza-se atrs do bulbo duodenal. Na margem inferior do bulbo, a artria gastroduodenal se divide na artria gastroepiplica direita e um ramo pancretico duodenal superior. A artria pancretica duodenal superior fornece sangue ao duodeno proximal e a cabea do pncreas. A artria pancretica duodenal inferior ramo da artria mesentrica superior supre sangue as terceira e quarta pores do duodeno bem como a cabea e ao corpo do pncreas. O jejuno, que se localiza na poro superior do abdome, une-se ao leo, que se localiza na poro inferior da cavidade. O leo se esvazia para dentro do intestino grosso atravs da papila ileal. O jejuno e o leo esto suspensos pelo mesentrio, que fixado parede abdominal superior. A borda livre do mesentrio, que tem cerca de 5,5 metros de comprimento, contm ramos da artria mesentrica superior, muitas veias, linfonodos e fibras nervosas. O suprimento sanguneo ao jejuno e leo vem inteiramente da artria mesentrica superior. O intestino delgado contm depsitos importantes de tecido linftico, conhecidos como placas de Peyer, no leo. A rica drenagem linftica do intestino delgado desempenha um papel importante na absoro de gordura. A drenagem linftica da mucosa prossegue atravs da parede do intestino delgado para os linfonodos adjacentes ao mesentrio. A drenagem linftica a seguir prossegue para os vasos linfticos maiores que se comunicam com a cisterna do quilo, retroperitonial e, da, para o ducto torcico. Os linfticos do

intestino desempenham um papel importante na defesa imune do corpo bem como na disseminao de clulas originadas de neoplasmas intestinais. O jejuno tem uma circunferncia maior e mais espesso que o leo. Os vasos mesentricos geralmente formam apenas uma ou duas arcadas, uma serie de arcos arteriais anastomosados, em comparao com as mltiplas arcadas do leo. A mucosa jejunal espessa e possuiu pregas circulares proeminentes. A mucosa do leo mais delgada com menos pregas. O intestino delgado serve a duas funes importantes, porm opostas, simultaneamente. Ele absorve nutrientes essenciais com eficincia de 95% enquanto oferece uma barreira eficaz contra a ingesto de elementos ambientais nocivos. Estima-se que a rea da superfcie combinada notavelmente grande da mucosa do intestino delgado e grosso de aproximadamente 200 metros quadrados, ou o tamanho de uma quadra de tnis de duplas. O intestino grosso comea na vlvula ileocecal e termina no nus. Ele dividido no ceco, coln e reto. O ceco conectado ao leo e se estende cerca de 7 cm abaixo dele. O ceco em um adulto geralmente aderente parede posterior da cavidade peritoneal e possui uma cobertura serosa sobre a sua parede anterior apenas. O ceco forma uma bolsa cega da qual se projeta o apndice. O clon, com cerca de 1,5m de comprimento, dividido em quatro partes: coln ascendente, coln transverso, coln descendente e coln sigmoide. O clon ascendente estendem-se para cima, da papila ileal at a flexura heptica. A poro superior do coln ascendente situa-se atrs do lobo direito do fgado e na frente da superfcie anterior do rim direito. O clon transverso comea na flexura heptica e termina na flexura esplnica. Ele situa-se abaixo do estmago e fixado ao mesoclon transverso. O coln descendente estende-se para baixo a partir da flexura esplnica para a rea imediatamente abaixo da crista ilaca. A poro ilaca do coln sigmoide situa-se sobre a superfcie interna do msculo ilaco esquerdo. A poro restante do clon passa sobre a margem plvica para dentro da cavidade plvica e situa-se parcialmente no abdome e parcialmente na pelve. Ele, ento, forma uma curva em S na pelve e termina no reto no nvel do terceiro segmento das vrtebras sacras. O suprimento sanguneo para o clon ascendente, flexura heptica e clon transverso vem da artria mesentrica superior, enquanto o suprimento sanguneo para o clon descendente e o reto vem da artria mesentrica inferior.

A parede do clon constituda de tnias do clon, apndices epiplicos e haustraes (haustras). As tnias do clon so trs tiras longitudinais, ou axiais, de msculos distribudos em torno da circunferncia do clon. Elas representam a camada muscular longitudinal, que no finaliza o coln. O intestino delgado e o reto possuem ambas as camadas musculares circulares e longitudinais finais. Os apndices epiplicos so apndices gordurosos ao longo do intestino que no tem funo particular, as haustraes so saculaes que se projetam da parede intestinal entre as tnias clicas. O dimetro do clon varia em tamanho de 9 cm no ceco a uma mdia de cerca de 1,25 cm no clon sigmoide. O reto origina-se no clon sigmoide e termina no nus. Esta passagem ligeiramente recurvada rodeada pela fscia plvica uma vez que ela repousa sobre a superfcie anterior do sacro e cccix. No homem, o reto fica atrs da prstata, das vesculas seminais e da bexiga. Na mulher, o reto fica atrs do tero e da vagina. Um septo reto vesical, tambm chamado fscia de Denonvilliers, separa o reto das estruturas urogenitais. O reto suspenso na pelve por fscia que se estende das paredes plvica direita e esquerda. A fscia retossacra que estende-se do sacro a juno anorretal suspende o reto posteriormente. O reto dilata-se imediatamente antes de tornar-se o canal anal, e essa dilatao, ou ampola, apresenta pregas chamadas vlvulas de Houston. A parede do reto consiste em quatro camadas, de modo similar as do intestino delgado. O canal anal uma passagem estreita que passa para baixo e um pouco no sentido posterior. Ele circundado e controlado por dois grupos musculares circulares, que formam os esfncteres anais externo e interno. O esfncter interno uma continuao da camada muscular longitudinal. A principal funo do intestino grosso reabsorver gua e eletrlitos, transformar os resduos slidos em fezes, sintetizar vitaminas k e do complexo B, e propelir e eliminar o resduo alimentar e os detritos pela defecao. O Trato GI abriga um ecossistema microbiolgico complexo que suporta e mantm as funes digestivas e protetoras essenciais necessrias a vida, todavia, representa importante risco e desafio durante interveno diagnstica e cirrgica. H populaes substanciais de microrganismos, tanto anaerbicos obrigatrios quanto esporos bacterianos facultativos, na luz intestinal.