MODE D'EMPLOI DE LA FICHE DE SYNTHESE DU BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

PREAMBULE : La nomenclature des actes de masso-kinsithrapie inscrite au titre XIV de la nomenclature gnrale des actes professionnels (NGAP) prvoit llaboration par le masseur kinsithrapeute dun bilan diagnostic kinsithrapique et de fiches synthtiques initiales, intermdiaires ou finales de ce bilan. Le document qui vous est ici prsent est un modle de fiche de synthse qui permet la ralisation de ces trois fiches. Cette fiche de synthse est un rsum des bilans. Elle est conue pour tre commune tous les types de bilans, quelle ne remplace en aucun cas. Cest un outil de coordination des masseurs kinsithrapeutes avec les mdecins prescripteurs et avec le service mdical de lassurance maladie auquel une copie doit tre adresse en cas de proposition de renouvellement du traitement. Elle est galement tenue la disposition des patients. Ce document sinspire des travaux de lAssociation franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie (AFREK, site Internet : www.afrek.com) et a t ralis par un groupe de travail associant des masseurs kinsithrapeutes libraux et des reprsentants administratifs et mdicaux de lassurance maladie. Il a aussi t prsent aux reprsentants des gnralistes libraux.

1. FICHE DE SYNTHESE DU BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE : Bilan diagnostic kinsithrapique (BDK) : Acte intellectuel du masseur kinsithrapeute qui rsulte du bilan proprement dit des dficits structurels et fonctionnels, enrichi dun pronostic fonctionnel, dobjectifs et de propositions thrapeutiques. Fiche synthtique ou fiche de synthse du BDK : Cest une synthse du BDK qui est transmise au mdecin prescripteur, au service mdical de lassurance maladie en cas de proposition de renouvellement du traitement et tenue disposition du patient selon les dispositions de la NGAP (2e partie, titre XIV, chapitre 1, section 2). Elle peut prendre trois formes : - La fiche de synthse initiale ralise par le M.K en dbut de traitement. - La fiche de synthse intermdiaire ralise en cours de traitement, le plus souvent loccasion dune proposition de renouvellement. Elle apporte un clairage sur ltat du patient un moment donn. - La fiche de synthse finale rdige en fin de traitement. Cest le compte rendu du traitement. 2. MODALITE DE REMPLISSAGE DES RUBRIQUES DE LA FICHE DE SYNTHESE :

RENSEIGNEMENTS SOCIO ADMINISTRATIFS Ils permettent lidentification indispensable du patient et du prescripteur, confrant pleinement le rle de document de liaison cette fiche de synthse. PRESCRIPTION ET INDICATION MEDICALE Ces rubriques donnent des indications sur la prescription (date, prescription quantitative du mdecin), prcisent lindication mdicale et si une prise en charge kinsithrapique a eu lieu antrieurement.

 BILAN - Dficits structurels : bilan des dficiences ou anomalies de structures (articulaires, musculaires, douleurs). - Dficits fonctionnels : bilan des incapacits ou dysfonctions. - Autres problmes identifis par le masseur kinsithrapeute : concerne les problmes autres que les dficits structurels ou fonctionnels, associs la pathologie pouvant interfrer avec le traitement ou les rsultats. Par exemple faiblesse gnralise et manque dendurance. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUES ET OBJECTIFS partir des rsultats du bilan, le masseur kinsithrapeute pose son diagnostic et fixe les objectifs du traitement. Le bilan est le reflet de ltat du patient, les objectifs devant sadapter cet tat. Exemple dobjectifs : rcupration de ltat antrieur, prservation des capacits existantes, soins palliatifs. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE Le masseur kinsithrapeute indique le nombre et le rythme des sances, fixs par le prescripteur ou luimme, le lieu de ralisation des soins (au cabinet, domicile, en tablissement), si le travail est effectu en groupe, les techniques mises en uvre, en particulier le recours la balnothrapie (bassin ou piscine). Il indique la date de la premire sance faisant suite la prescription mdicale. CONSEILS Le masseur kinsithrapeute indique les conseils ventuellement dlivrs son patient au cours du traitement. PROPOSITIONS CONSECUTIVES Il sagit des propositions faites par le masseur kinsithrapeute, notamment : poursuite du traitement, fin de traitement au terme normal de la prescription avec ventuellement exercices dentretien et de prvention, arrt du traitement sur dcision : - soit du masseur kinsithrapeute par modification des donnes de la pathologie initiale ou manque de participation et dinvestissement du patient ; - soit la demande du mdecin ; - soit par abandon du patient. COMMENTAIRES Le masseur kinsithrapeute indiquera ici tout lment quil jugera utile pour informer ses correspondants sur le patient, le traitement, lvolution, etc. DATE, NOM, CACHET ET SIGNATURE Ces lments indispensables permettent didentifier le masseur kinsithrapeute et engagent sa responsabilit.

FICHE DE SYNTHSE DU BILAN-DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE

RENSEIGNEMENTS SOCIO-ADMINISTRATIFS Patient : Nom N Scurit Sociale Prescripteur Docteur PRESCRIPTION INDICATION MDICALE INTITULS Bilan des dficits structurels - articulaire............................................................................. - force musculaire.................................................................. - douleurs .............................................................................. Bilan des dficits fonctionnels........................................... Autres problmes gnraux identifis par le MK ............ Objectifs - court terme ............................................ - moyen terme ......................................... - long terme ............................................. Adresse / Tlphone Date de prescription S'agit-t-il d'une prescription quantitative ? Oui Non Non Prnom Tlphone Sexe Date de naissance / ge

Y a-t-il eu des sances de kinsithrapie antrieures pour cette indication Oui FICHE INITIALE Date INTERMDIAIRE

Ne sait pas Date

FINALE

Diagnostic kinsithrapique............................................... Protocole thrapeutique ..................................................... Nombre Rythme des sances .............................. Lieu des sances ........................................................ Travail de groupe Oui Non Techniques ................................................................. Date de premire sance ............................................ Conseils ............................................................................... Propositions conscutives................................................. Commentaires ..................................................................... Date Nom du masseur-kinsithrapeute et cachet Signature