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ASSOCIAO DE EDUCAO E CULTURA DE GOIS AECG FACULDADE PADRO CURSO DE ENFERMAGEM

DETECO E PREVENO DO CNCER DA PRSTATA

ADRYANNE CLEUSA CRISTINA TAVARES BATISTA CSSIA RODRIGUES SIMES MACHADO CLAUDIANA DO PRADO FERREIRA GILVANIRA DA SILVA ALVES LAIANNY GLEICY VIANA RAMOS

GOINIA-GO 2010

ADRYANNE CLEUSA CRISTINA TAVARES BATISTA CSSIA RODRIGUES SIMES MACHADO CLAUDIANA DO PRADO FERREIRA GILVANIRA DA SILVA ALVES LAIANNY GLEICY VIANA RAMOS

DETECO E PREVENO DO CNCER DA PRSTATA

Monografia apresentada com pr-requisitos para obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem da Associao de Educao e Cultura de Gois Faculdade Padro. Orientadora: Prof MSc. Nelma Costa Borborema

GOINIA-GO 2010

ADRYANNE CLEUSA CRISTINA TAVARES BATISTA CSSIA RODRIGUES SIMES MACHADO CLAUDIANA DO PRADO FERREIRA GILVANIRA DA SILVA ALVES LAIANNY GLEICY VIANA RAMOS

DETECO E PREVENO DO CNCER DA PRSTATA

Trabalho de Concluso de Curso submetido ao corpo da banca examinadora do Curso de Enfermagem da Associao de Educao e Cultura de Gois Faculdade Padro, como parte dos pr-requisitos para obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Prof MSc. Nelma Costa

BANCA EXAMINADORA ____________________________________________________


Prof MSc. Nelma Costa Borborema - Faculdade Padro - Orientadora

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Enfermeira Valria Nunes Pereira - Diretora Tcnica do Distrito Sanitrio Sul

____________________________________________________
Enfermeira Adriana Zottarelli B. de Sousa Chefe de Enf. Hospital Lcio Rebelo

GOINIA-GO 2010

DEDICATRIA
Aos nossos pais, por serem os primeiros professores, na qual com carinho, compreenso nos momentos difceis tem-nos sido exemplo e tambm pela dedicao que tiveram em nossa formao como pessoa, ensinando-nos valores imprescindveis de como sermos responsveis e como respeitar as pessoas em suas diferenas.

AGRADECIMENTOS

A Deus, que atravs da fora do Seu Esprito, nos fez superar as dificuldades encontradas no caminho, e que nos permitiu conseguir mais uma conquista ao concluirmos este trabalho, acrescentando, assim, ainda mais a nossa paixo por viver. Para que a concretizao deste estudo se efetivasse, agradecemos s inmeras pessoas que foram incentivadoras neste processo e seus ensinamentos sero a partir de agora essenciais em nossa caminhada pessoal e profissional. Ento, por estes extraordinrios exemplos, expressamos nossos reais agradecimentos: coordenadora Kellen Cristina Mata, que com sua capacidade e empenho de coordenar o Curso de Enfermagem, sempre esteve disposta a melhor atender, nos proporcionando chegarmos at aqui. Professora Nelma Borborema, pela sua delicadeza, pacincia e inteligncia, que soube orientar e valorizar esta pesquisa. Aos professores mestres e doutores que a ns repassaram seus conhecimentos, fazendo com que nosso desenvolvimento fosse o melhor possvel. Aos nossos colegas de curso e disciplinas que compartilharam conosco seus conhecimentos. A todos aqueles que de alguma forma contriburam ou torceram pela concretizao deste curso.

RESUMO

O cncer da prstata representa um dos principais problemas de sade pblica. No Brasil, o cncer da prstata o segundo mais comum entre os homens (atrs apenas do cncer de pele no-melanoma). Em valores absolutos, o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em homens, representando cerca de 10% do total de cnceres. Vrios estudos comparativos, entre homens e mulheres, tm comprovado o fato de que os homens so mais vulnerveis s doenas, sobretudo s enfermidades graves e crnicas, e que morrem mais precocemente que as mulheres. E a despeito da maior vulnerabilidade e das altas taxas de morbimortalidade, os homens no buscam, como as mulheres, os servios de ateno bsica.

Palavras Chaves: Cncer da Prstata, Deteco, Preveno, Masculinidade.

ABSTRACT

The prostate cancer represents one of the main health-care problems. In Brazil, the prostate cancer is the second most frequent malignancy diagnosed in adult men (it only loses for melanoma). It in absolute values is the sixth most common cancer worldwide and it is more prevalent in men, estimated about 10% of all cancers. Many comparative studies between men and women, has showed the fact that men are more likely vulnerable to major chronic diseases and that men die earlier in life more often than women. And despite of his more vulnerability and high rates of death, men are less likely than women to actively seek medical care.

Key-word: Prostate Cancer, Detection, Prevention, Masculinity.

LISTA DE FIGURAS

Figura I: Localizao da Prstata. Figura II: Toque Retal Figura III: Bipsia Prosttica. Figura IV: Mostrando o Aumento da Prstata. Figura V: Distribuio Espacial do Cncer da Prstata no Brasil. Figura VI: Escore de Gleason Figura VII: Estgios do Cncer de Prstata Figura VIII: Atividade Fsica Regular Figura IX: Alimentao Saudvel Figura X: Constrangimento ao Realizar o Exame de Prstata Figura XI: Disfuno Ertil

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LISTA DE TABELAS E GRFICOS

Tabela I: Distribuio do CP entre 2000-2006 Tabela II: Estimativas 2010 Gois/Goinia-GO Tabela III: Escala de Gleason Tabela IV: O Sistema de Estadiamento TNM Tabela V: Estadiamento T Tabela VI: O Estgio T1 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Tabela VII: O Estgio T2 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Tabela VIII: O Estgio T3 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Tabela IX: O Estgio T4 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Tabela X: Estadiamento N Tabela XI: Estadiamento M Grfico I: Risco Estimado de CP em Todas as Regies por 100 mil habitantes Grfico II: Taxa de Mortalidade do Cncer de Prstata por Idade Grfico III: Vitria Da Vida

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CP Cncer da Prstata DNA cido Desoxirribonucleico ERD Exame Retal Digital HPB Hiperplasia Prosttica Benigna IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica INCA Instituto Nacional do Cncer LHRH Hormnio Liberador do Hormnio Luteinizante OMS Organizao Mundial de Sade PSA Antgeno Prosttico-Especfico SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SBU Sociedade Brasileira de Urologia SVS Secretaria de Vigilncia em Sade TC Tomografia Computadorizada TNM Tumor Ndulo Metstase TRUS Ultra-som Transretal

SUMRIO

Resumo Abstract Lista de Figuras Lista de Tabelas e Grficos Listas de Abreviaturas e Siglas 1. INTRODUO 2. METODOLOGIA 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral 3.2 Objetivos Especficos 4. ANATOMIA DA PRSTATA 4.1 Neoplasia e Definio Do Cncer Da Prstata 4.2 Diagnsticos 5. EPIDEMIOLOGIA 6. MANIFESTAES CLNICAS 7. EVOLUO DO CNCER DA PRSTATA 8. FATORES DE RISCO 9. ESTADIAMENTO 10. TRATAMENTO 10.1 Efeitos e Sequelas Do Tratamento 11. PREVENO DO CNCER 12. PAPEL DA ENFERMAGEM DIANTE DO PACIENTE COM CNCER 12.1 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) 13. CONCLUSO 14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

VI VII VIII IX X 12 14 15 15 15 16 17 19 24 29 31 33 34 37 42 44 48 49 51 53

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1. INTRODUO

A prstata um rgo do sistema reprodutor masculino que ajuda a produzir e armazenar o fluido seminal. Nos homens adultos, a prstata normal possui cerca de 3 centmetros de cumprimento e pesa cerca de 20 gramas. Verifica-se que com o aumento da expectativa de vida, doenas como o cncer da prstata (CP), que surgem com o envelhecimento e que potencialmente podem ser detectadas e tratadas precocemente, vm assumindo uma dimenso cada vez maior, no somente como um problema de Sade Pblica, mas pelo impacto socioeconmico sobre a populao (SCHOFFEN, et al., 2009). A causa do CP desconhecida, presume-se que alguns fatores possam influenciar no seu desenvolvimento. Ultimamente, tem se dado muita ateno a alimentao, uma vez que dietas ricas em gordura predispem ao cncer e as ricas em fibras diminuem o seu aparecimento. Os fatores genticos e ambientais so alvo, tambm, de investigao. Fumaa de automveis, cigarros, fertilizantes e outros produtos qumicos esto sob suspeita. Quanto aos fatores ambientais, existem muitas relaes possveis, entre as quais com substncias qumicas utilizadas na indstria de fertilizantes, ferro, cromo, cdmo, borracha e chumbo, embora no seja cientificamente comprovada a relao entre esses fatores e uma maior incidncia do CP. Sabe-se, entretanto, que o crescimento de clulas normais e cancerosas na prstata estimulado pelos hormnios masculinos, especialmente a testosterona (SCHOFFEN, et al., 2009). Segundo SROUGI e SIMON, a prstata pode ter dois processos: o crescimento benigno, chamado de hiperplasia prosttica benigna (HPB), e o maligno, denominado CP, podendo este ltimo surgir associado ou no ao crescimento benigno. O CP caracteriza-se pelo crescimento exagerado da prstata, com conseqente diminuio da intensidade do jato urinrio. Influncias genticas, histria sexual, exposio patgenos, substncias qumicas industriais, urbanizao, hbitos alimentares, metabolismo hormonal, alm da idade e do estilo de vida, so fatores postulados na promoo e incio da doena (SCHOFFEN, et.al, 2009). Nos ltimos anos a frequncia do CP aumentou de forma explosiva representando, atualmente, o cncer que mais freqentemente acomete o homem. A pesquisa da literatura nos mostra que no Brasil o CP o segundo tumor maligno mais freqente no sexo masculino (atrs apenas do cncer de pele no melanoma) e se estima que um em cada doze homens seja

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diagnosticado com a doena ao longo da vida, sendo sua taxa de incidncia cerca de seis vezes maior em pases desenvolvidos em comparao com os pases em desenvolvimento (INCA, 2010). Mais do que qualquer outro tipo de cncer o CP considerado um mal da terceira idade, j que cerca de trs quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. Sua incidncia aumenta com a idade atingindo quase 50 % dos indivduos com 80 anos. No Brasil, de 60% a 70% dos casos so diagnosticados quando a doena j est disseminada (SCHOFFEN, et al., 2009). Podemos notar que mesmo diante das campanhas do governo e da instituio do Dia Mundial de Combate ao CP - 17 de Novembro para ajudar a combater o tabu dos exames preventivos e descobrir casos antes do estgio avanado os brasileiros do sexo masculino ainda relutam em realizar o exame peridico e deixam de reconhecer a importncia de se detectar o cncer em sua fase inicial o que aumenta as chances de cura apenas uma pequena parte da populao realiza os exames precocemente. A falta de informao o preconceito e o prprio medo de se deparar com a doena so fatores que dificultam a preveno, muitos pacientes apenas procuram o mdico quando j sentem alguns sintomas como dificuldade para urinar, presena de sangue na urina ou ainda incontinncia urinria e relata que muitos homens s chegam ao consultrio com a doena j em estado avanado e sem possibilidade de cura (FONSECA, 2009). A prstata por se tratar de um rgo que afeta a sensibilidade sexual masculina, a depresso e o sentimento de impotncia esto presentes em todos os pacientes, mesmo naqueles em que a impotncia possa ser temporria (TOFANI, et al., 2007). Sendo assim a busca do diagnstico precoce assume fundamental importncia e este deve ser realizado atravs de exame preventivo anual em todos os homens a partir de 45 anos de idade, independente de apresentarem ou no sintomas. E naqueles que possuem histria de incidncia de CP na famlia, a recomendao que o exame preventivo seja iniciado aos 40 anos (ORQUIZA, 2010).

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2. METODOLOGIA

Foi realizada a reviso de literatura a partir das bases de dados on line Scielo, Lilacs, Bireme/BVS no perodo de 2000/2010 utilizando os seguintes descritores: CP, manifestaes clnicas, preveno, masculinidade, homens. A reviso foi ampliada atravs de busca em outras fontes, tais como documentos governamentais, estatsticas de sade, sites na Internet sobre CP, referencias citadas nos artigos obtidos. Os critrios de incluso foram artigos originais com populaes adultas (>45 anos), publicados entre 2000 e 2010 na lngua portuguesa, que avalia aspectos de preveno e diagnstico do CP. Os critrios de excluso foram artigos de lnguas estrangeiras e com mais de 10 anos de publicao. A pesquisa bibliogrfica foi realizada atravs de anlise de contedo, nos quais os resultados preliminares apontam para a mudana na vida social para os homens. O presente estudo tem como meta analisar as recomendaes voltadas para a preveno do CP presentes na literatura especfica sobre o assunto.

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3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Descrever as formas de preveno e deteco do cncer de prstata.

3.2 Objetivos Especficos

1. Avaliar fatores clnicos, morfolgicos e laboratoriais associados ao diagnstico dos pacientes com cncer de prstata; 2. Descrever seus estgios e os mtodos que podem ser detectados por toque retal; 3. Comparar a complementao diettica como um efeito protetor contra o cncer de prstata; 4. Analisar os preconceitos e medos infundados ao toque retal problematizado pela masculinidade hegemnica.

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4. ANOTOMIA DA PRSTATA

A prstata uma glndula exclusiva dos homens, situada logo abaixo da bexiga, de aparncia e volume semelhante a uma castanha. responsvel pela produo de boa parte do lquido seminal (TOFANI, et al., 2007). Outra definio da prstata uma glndula masculina que se localiza entre a bexiga e o reto. Essa glndula participa da produo do smen, lquido que carrega os espermatozides produzidos no testculo (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). E ainda segundo MARQUES (2007), sua funo no organismo produzir um lquido que serve para alimentar os espermatozides depois que so ejaculados no ato sexual, sendo a maior glndula do sistema reprodutivo masculino. Sua secreo viscosa e alcalina; tem por funo neutralizar a acidez da urina residual acumulada na uretra e tambm acidez natural da vagina (BERNARDES, et al., 2010). Segundo a SBU (2003) SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA a prstata pesa em torno de 20g no adulto jovem. Integra tanto a estrutura do aparelho genital quanto do urinrio. Em relao ao sistema genital, responsvel pela produo de, aproximadamente, 30% do lquido seminal que eliminado durante a ejaculao, no ato sexual (Figura I).

Figura I: Localizao da Prstata. Fonte: MEDSCAN

A prstata por ser uma glndula afetada pelos hormnios sexuais masculinos. Esses hormnios estimulam a atividade da prstata e a substituio das clulas da prstata, uma vez que essas sejam destrudas. Para um funcionamento adequado, a prstata necessita de hormnios masculinos (andrgenos), que so os responsveis pelas caractersticas sexuais masculinas. O principal hormnio masculino a testosterona, que produzida quase totalmente pelos testculos (ONCOGUIA, 2008).

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medida que o homem envelhece sua prstata vai aumentando de tamanho. Em razo deste aumento, comum que a partir dos 50 anos os homens sintam o fluxo urinrio mais lento e um pouco menos fcil de sair. Por isso, quando aumenta de volume, a prstata se transforma em uma verdadeira ameaa para o bem-estar do homem, pois comea a comprimir a uretra e a dificultar a passagem da urina: o jato urinrio se torna gradativamente fino e fraco (SCHOFFEN, et al., 2009). Um dos problemas do no esvaziamento completo da bexiga o favorecimento ao crescimento de bactrias em seu interior. O ato de urinar expulsa boa parte das bactrias presentes na urina, mas nos pacientes com HPB, h sempre um "laguinho" de urina para as bactrias se reproduzirem. No de se estranhar que a cistite rara em homens at os 45-50 anos e depois passa a ser um diagnstico comum. A bexiga s consegue vencer a resistncia da uretra comprimida pela prstata quando est cheia de urina. Quando o nvel de urina dentro da bexiga desce, a presso j no mais suficiente e o jato se interrompe. O resultado final disto uma bexiga que no consegue mais se esvaziar por completo. Uma bexiga que est sempre com alguma urina em seu interior fica cheia mais rapidamente, e por isso, a vontade de urinar frequente (PINHEIRO, 2009). De acordo com CORRA (2003), como todos os outros tecidos e rgos do corpo, a prstata composta por clulas, que normalmente se dividem e se reproduzem de forma ordenada e controlada, no entanto, quando ocorre uma disfuno celular que altere este processo de diviso e reproduo, produz-se um excesso de tecido, que d origem ao tumor, podendo este ser classificado como benigno ou maligno (SCHOFFEN, et al., 2009).

4.1 Neoplasia E Definio Do Cncer Da Prstata

Segundo STEVENS E LOWE (2002), o termo neoplasia usado para descrever o crescimento celular descontrolado, onde se encontra clulas neoplsicas transformadas, isso ocorre quando h um colapso no mecanismo de controle normal da proliferao e maturao das clulas (RODRIGUES, 2007). De acordo com CORRA (2003) o conceito indica bem a origem da palavra neoplasia": "neo = novo; "plasia" = formao. O crescimento autnomo de uma populao celular, bem como a liberdade de diferenciao (a perda da diferenciao pode ser entendida como uma ao que a clula adquire de se especializar segundo novas regras, interpretada por

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ns como sendo uma perda da diferenciao normal) indica que h um novo tecido se formando no local (RODRIGUES, 2007). O termo tumor foi aplicado ao crescimento causado pela inflamao. Os neoplasmas tambm podem induzir crescimentos, mas o uso no-neoplsico de tumor passou para o limbo. Assim o termo hoje um sinnimo de neoplasmas. A oncologia o estudo dos tumores. Cncer o termo utilizado para determinar todos os tumores malignos. Tratando do assunto de neoplasia STEVENS E LOWE (2002), ressaltam que elas podem ser divididas em malignas e benignas: quando o tumor apresenta um contorno bem definido e crescimento localizado denominada de neoplasia benigna e dita neoplasia maligna quando o tumor apresenta um contorno indefinido e as clulas crescem sobre os tecidos circundantes, assim promovendo a sua destruio (RODRIGUES, 2007). O cncer um processo patolgico que comea quando uma clula anormal transformada por mutao gentica do DNA celular. Essa clula anormal forma um clone e comea a se proliferar, ignorando os sinais de regulao do crescimento no ambiente que circunda a clula. As clulas adquirem caractersticas invasivas, e as alteraes tm lugar nos tecidos circunvizinhos. O cncer no uma doena nica; em lugar disso, um grupo de doenas distintas com diferentes causas, manifestaes, tratamentos e prognsticos. As clulas cancerosas so descritas como neoplasias malignas, ou seja, demonstram crescimento celular desordenado que no seguem a demanda fisiolgica. o resultado da multiplicao exagerada e descontrolada de algumas clulas que adquirem a capacidade de invadir as estruturas sadias sua volta. Eventualmente podem deslocar-se do seu local de origem, atingir a corrente sangunea e alcanar outras partes do corpo. Quando essas alteraes ocorrem no tecido prosttico, temos o CP, ao invs de as clulas morrerem como deveriam, as clulas cancergenas ultrapassam as clulas normais e continuam a formar novas clulas anormais. O crescimento de clulas anormais chamado tumores. O termo tumor primrio entende-se como o original tumor, tumores secundrios so causados quando o original cncer se espalha para outros locais do corpo (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). A deteco precoce ou screening para um tipo de cncer o processo de procurar um determinado tipo de cncer na sua fase inicial, antes mesmo que ele cause algum tipo de sintoma. Em alguns tipos de cncer, o mdico pode avaliar qual grupo de pessoas corre mais risco de desenvolver um tipo especfico de cncer por causa de sua histria familiar, por causa das doenas que j teve ou por causa dos hbitos que possui como: fumar, consumir bebidas de lcool ou comer dieta rica em gorduras (ZELMANOWICZ, 2001).

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4.2 Diagnsticos

O exame de toque retal aquele em que um mdico especialista ou profissional treinado introduz o dedo indicador recoberto por uma luva no nus do paciente a fim de palpar a poro anterior do reto, regio em que se localiza a prstata. Se h um aumento da glndula ou a presena de endurecimento ou ndulos, o examinador pode definir aonde se localiza essa alterao e recomendar outros exames diagnsticos mais detalhados para se descartar ou no a possibilidade de uma alterao neoplsica (ZELMANOWICZ, 2001). (Figura II).

Figura II: Toque Retal Fonte: UROBH

FRIEDENREICH (2001) descreve o toque retal ou ERD (Exame Retal Digital) como um exame realizado pela introduo do dedo indicador do mdico, lubrificado e enluvado, no nus do paciente. Dura de 5 a 30 segundos, relativamente indolor e presta ao mdico informaes como: estado do esfncter anal, estado das fezes dentro do reto, presena ou no de tumores do reto, alcanveis pelo dedo do mdico, presena ou no de dor na prstata, vesculas seminal e reto, que pode indicar presena de inflamaes, avaliao do tamanho da prstata, avaliao da presena de ndulos suspeitos de CP, avaliao da consistncia da prstata (dura, mole ou elstica) e avaliao dos bordos, limites e simetria da prstata (ALMEIDA, et al., 2004). O exame de ultra-sonografia ou ecografia transretal (TRUS) segundo

ZELMANOWICZ (2001) um exame em que um transdutor (aparelho que emite uma onda sonora e o seu eco captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor) introduzido no reto do paciente atravs do nus, e assim, de modo semelhante ao

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exame do toque retal, a prstata e as outras estruturas do assoalho plvico so visualizados para se detectar alteraes de tamanho ou forma. O PSA, ou Antgeno Prosttico-Especfico, um exame de sangue que mede nveis de uma substncia relacionada a alteraes presentes na prstata. Na maioria das vezes, quando muito aumentado, significa que houve uma alterao maligna das clulas dessa glndula. Porm, quando os nveis esto levemente aumentados, pode ser devido a qualquer outra alterao da prstata, inclusive um toque retal recente. Por outro lado, alguns pacientes com CP no tem esse exame alterado. O PSA uma protena componente do lquido seminal produzida pelas clulas prostticas. Esta substncia pode ser encontrada no sangue dos pacientes do sexo masculino, habitualmente em concentraes baixas. Em algumas situaes pode ocorrer elevao das taxas de PSA, como na presena de CP. Assim sendo, a determinao dos nveis de PSA na circulao sangunea passou a integrar a rotina preventiva do paciente do sexo masculino (ZELMANOWICZ, 2001). A bipsia prosttica indicada frente a uma suspeita de CP. Consiste na retirada de fragmentos da prstata a partir de punes guiadas por TRUS um exame invasivo e no isenta de complicaes, logo sua indicao tem de ser criteriosa a fim de se evitar bipsias desnecessrias e seus riscos inerentes, como sangramentos e infeco (Figura III) (JNIOR, 2010).

Figura III: Bipsia Prosttica. Fonte: FARMACIADORNELA

Os fragmentos retirados so uma pequena amostra de toda a prstata, mas nos permitem realizar anlise do tecido e clulas prostticas, na tentativa de se identificar e esclarecer o que est ocasionando reas endurecidas e/ou ndulos na prstata ou a elevao nos valores do PSA. Atualmente, as bipsias so realizadas com anestesia local, sedao endovenosa e profilaxia antimicrobiana. O mdico ultrassonografista ou urologista utilizam o TRUS com doppler colorido para retirar cerca de 18 a 24 fragmentos. Aps a bipsia, pode ocorrer sangramento nas fezes em pequena quantidade por at dois dias, na urina por at duas

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semanas e no smen por at dois meses. Quando positiva, a bipsia da prstata define o tipo de tumor que acomete a prstata, o volume tumoral (Soma das porcentagens dos fragmentos acometidos) e sua agressividade (escala de Gleason) capacidade de replicao, de invaso e de gerar metstases (CATARIN, 2010). Caso os testes diagnsticos e outros exames revelem um tumor prosttico maligno, o mdico pode optar pelo sistema de graduao de Gleason para ajudar a descrever a aparncia do tecido canceroso. Como exemplo de exames e visualizaes podemos citar: o Raio-X de trax, imagem que pode mostrar se o cncer disseminou para os pulmes ou outras estruturas, tais como as costelas; Cintilografia ssea, uma imagem que pode mostrar se o cncer se disseminou para os ossos; Tomografia computadorizada (TC), imagens produzidas por computador a partir de raios-X, mostrando a prstata e outras partes adjacentes do corpo; Urografia Excretora, Raio-X dos rins, ureteres e bexiga que obtido aps um contraste especial ter sido injetado no paciente; Imagem por Ressonncia Magntica, que imagem produzida por um computador e um potente magneto que mostra a prstata e outras partes adjacentes do corpo. J como amostras teciduais podem citar: Disseco nodular plvica ou linfadenectomia, procedimento utilizado para ajudar a determinar se o CP se disseminou. Este exame tipicamente realizado durante a cirurgia para a remoo da prstata (ONCOGUIA, 2008). No CP, h mutaes e transformaes de clulas normais em clulas cancerosas. As glndulas da prstata necessitam de hormnios, conhecidos como andrgenas, para funcionar corretamente. Os andrgenas incluem a testosterona, que produzida nos testculos, a dehidroepiandrosterona, produzida nas supra-renais e a dihidrotestoreno, que convertido a partir da testosterona no interior da prstata. Os andrgenos tambm so responsveis pelas caractersticas sexuais secundrios dos homens, como os plos da face e uma massa muscular aumentada (BERNARDES, et al., 2010). Quando um tumor canceroso pequeno e est localizado apenas dentro da prstata, o cncer freqentemente no detectado. O cncer pode no causar sintomas e pode ser pequeno demais para um mdico conseguir palp-lo durante um exame de rotina da prstata. Um homem pode viver durante muitos anos sem descobrir que tem cncer. Conforme o cncer se desenvolve, entretanto, a prstata eventualmente pode comprimir a uretra, que envolvida pela prstata. Ento, podem ocorrer sintomas como a dificuldade para urinar. Geralmente, esse o primeiro sintoma do CP. ( importante notar, entretanto, que a dificuldade em urinar pode ser causada por outras condies no-cancerosas da prstata e nem sempre significa que o CP esteja presente.) Com ou sem sintomas, um cncer em

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desenvolvimento tambm pode comear a atacar as clulas prximas prstata. Ao mesmo tempo, as clulas podem se desprender do cncer e se disseminar para outras partes do corpo, como os ndulos linfticos, pulmes, e ossos, especialmente os ossos do quadril e da regio lombar inferior. O sintoma mais comum dessa disseminao a dor ssea (ONCOGUIA, 2008). Todo homem com mais de 40 anos de idade deve fazer um ERD como parte de seu exame regular de sade. A forma mais fcil de detectar precocemente o cncer prosttico atravs da observao visual de leses suspeitas, seguida da palpao. A palpao retal rotineira da prstata importante porque o cncer inicial pode ser detectado como um ndulo dentro da substncia da glndula ou como um endurecimento extenso no lobo posterior. So procedimentos fceis, de baixo custo e com um mnimo de desconforto. O exame preventivo deve ser realizado por urologista, anualmente, a partir dos 45 anos. Dessa forma, consegue-se detectar tanto a HPB, quanto o cncer em fase inicial e, portanto, ainda curvel. Mesmo os pacientes operados da prstata por HPB, devem submeter-se ao preventivo, pois, as cirurgias para o tratamento das doenas benignas da prstata, no a retiram por completo, deixando intacta sua cpsula, a partir de onde o cncer pode comear a desenvolver-se (ALMEIDA, et al., 2004). O ERD tambm fornece informaes clnicas teis sobre o reto, esfncter anal e qualidade das fezes. O diagnostico do CP confirmado por um exame histolgico do tecido removido por meios cirrgicos atravs da resseco transuretral, prostatectomia aberta ou bipsia por agulha transuretral. A aspirao por agulha fina um mtodo rpido e indolor de obter clulas da prstata para o exame citolgico. O procedimento tambm valioso para determinar o estgio da doena (CASCAES, et al., 2007). Achados no exame clnico (ERD) combinados com o resultado da dosagem do PSA no sangue podem sugerir a existncia da doena. Nesses casos, indicada a ultrassonografia plvica (ou prosttica transretal, se disponvel). O resultado da ultrassonografia, por sua vez, poder mostrar a necessidade de bipsia prosttica transretal. O diagnstico de certeza do cncer feito pelo estudo histopatolgico do tecido obtido pela bipsia da prstata. O relatrio anatomopatolgico deve fornecer a graduao histolgica do sistema de Gleason, cujo objetivo informar sobre a provvel taxa de crescimento do tumor e sua tendncia disseminao, alm de ajudar na determinao do melhor tratamento para o paciente (INCA, 2010). De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), a deteco precoce de um cncer compreende duas diferentes estratgias: aquela destinada ao diagnstico em pessoas

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que apresentam sinais iniciais da doena (diagnstico precoce) e aquela, voltada para pessoas sem nenhum sintoma e aparentemente saudveis (rastreamento). A busca do diagnstico precoce visa um tratamento curativo, assumindo, portanto, fundamental importncia. Uma vez realizado o diagnstico, todos os pacientes com CP devem ser estagiados, o que feito rotineiramente por meio de dosagens sricas de PSA e de fosfatase cida, de mapeamento sseo, de tomografia (ou ultra-som) do retroperitnio e de radiografias do trax. Os nveis de PSA srico so proporcionais ao volume tumoral, o que faz com que as neoplasias localizadas nesses valores situem-se sempre abaixo de 20 ng/ml e em tumores metastticos superem 100 ng/mL (ALMEIDA, et al., 2004). Quando o Urologista percebe que existe uma alterao suspeita de CP no PSA ou no ERD, ele ir recomendar uma bipsia da prstata. Essa bipsia deve ser realizada guiada por TRUS e sob sedao para maior conforto do paciente. Como dito anteriormente, o CP somente leva a sintomas quando apresenta crescimento acentuado. Por esse motivo que se recomenda o check up anual, independente de o paciente apresentar qualquer sintomatologia. Nesse check up o Urologista deve solicitar o exame de PSA e realizar o ERD para palpar a superfcie da glndula (semelhante ao exame das mamas nas mulheres). Desta forma, o Urologista ter a possibilidade de detectar o tumor ainda nos estgios iniciais, o que levar a uma maior chance de cura (ALMEIDA, 2007). S existe um modo seguro de se curar o CP que descobrindo-o precocemente, ou seja, submetendo-se ao exame preventivo (GOMES, 2010). A dificuldade da preveno prende-se a diversos fatores como a falta de informao da populao, que mantm algumas crenas ultrapassadas e negativas sobre o cncer e seu prognstico; o preconceito contra o cncer e contra o exame preventivo, principalmente o toque retal; a inexistncia de um exame especfico e sensvel que possa detectar em fase microscpica e a falta de rotinas abrangentes programadas no servio de sade pblicas e privadas (FILIPINI, et al., 2009). O INCA recomenda que o controle do CP seja baseado em aes educativas voltadas em primeiro ligar populao masculina, acelerando sobre os sinais e sintomas iniciais do CP, estimulando-os a procurar uma unidade de sade to logo sejam notadas; e os profissionais de sade atualizando-os sobre sinais de alerta para suspeio do CP e os procedimentos de encaminhamento para o diagnstico precoce dos casos. Como em todas as outras doenas, os maiores e mais efetivos resultados tm sido obtidos ou com as antecipaes nas chamadas medidas preventivas ou com a deteco e tratamento precoces (INCA, 2010).

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5. EPIDEMIOLOGIA

A freqncia do CP aumentou de forma explosiva nos ltimos anos, representando, atualmente, o cncer que mais freqentemente acomete o homem. Segundo o INCA - Instituto Nacional do Cncer (2010), o CP a neoplasia mais freqente no sexo masculino, representando 30% dos casos identificados. Segundo CORRA (2003), atualmente o CP a patologia maligna mais freqente e que mais aumenta em incidncia no Brasil (52 novos casos a cada 100 mil homens). Estimase que cerca de 140.000 novos casos de cncer prosttico surjam a cada ano e que, desses, aproximadamente 10.000 resultem em bito devido a complicaes desta patologia. E de acordo com SROUGI (2006), o CP apresenta duas caractersticas bem peculiares. A sua incidncia aumenta com a idade, atingindo quase 50 % dos indivduos com 80 anos; este tumor, provavelmente, no poupar nenhum homem que viver at 100 anos. Alm disto, o CP encontrado em um nmero elevado de indivduos, sem lhes causar qualquer mal. Por exemplo, ao examinar-se a prstata de qualquer homem com idade entre 60 e 70 anos e que faleceram sem doena prosttica aparente, encontrar-se- focos cancerosos em 24% deles. Contudo, apenas 11% dos indivduos nesta faixa etria apresentam, em vida, problemas com CP. Em outras palavras, 13% dos tumores neste grupo tm um carter indolente, no se manifestam clinicamente e os seus portadores morrem, por outros motivos, com o cncer, mas no pelo cncer (SCHOFFEN, et al., 2009). O uso de servios de triagem do CP descobriu que o conhecimento sobre o CP correlaciona-se negativamente com a educao, idade e rendimentos. Os fatores de risco para o CP incluem a idade crescente: a incidncia do CP aumenta rapidamente depois de 50 anos de idade, e mais de 70% dos casos acontecem em homens acima de 65 anos de idade. Uma predisposio familiar pode ocorrer em 5 a 10% dos casos do CP. Ter um pai ou irmo com o CP duplica o risco; o risco aumenta ainda mais quando vrios parentes tiveram CP e se os parentes eram jovens no momento do diagnstico. O aumento do tamanho da prstata ocorre com a idade em praticamente todos os homens. Aos 50 anos, metade tem a prstata aumentada, e aps os 80 anos, mais de 80% tm HPB (PINHEIRO, 2009). (Figura IV).

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Figura IV: Mostrando o Aumento da Prstata. Fonte: MDSADE

A distribuio de casos novos de cncer segundo sua localizao primria bem heterognea entre estados e capitais do pas. As regies Sul e Sudeste, de maneira geral, apresentam as maiores incidncias de CP, enquanto as regies Norte e Nordeste mostram as menores incidncias. As taxas da regio Centro-Oeste apresentam um padro intermedirio. Sem considerar os tumores de pele no melanoma, o CP o mais freqente em todas as regies, com risco estimado de 69/100.000 na regio Sul, 63/100.000 na regio Sudeste, 47/100.000 na regio Centro-Oeste, 38/100.000 na regio Nordeste, e 22/100.000 no Norte (SCHOFFEN, et al., 2009).

Risco Estimado de CP em Todas as Regies por 100.000 Habitantes


80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sul Risco Estimado de CP em Todas as Regies por 100.000 Habitantes Sudeste

Centro Oeste 47

Nordeste

Norte

69

63

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Grfico I: Risco Estimado de CP em Todas as Regies por 100 mil habitantes Fonte: SCHOFFEN

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E ainda segundo o INCA (2010) o CP cncer que mais atingir os homens no Brasil em 2010, quando devero surgir aproximadamente 52 mil novos casos dessa doena e coloca o CP como um dos mais incidentes entre os homens brasileiros. No Brasil, a taxa de mortalidade por CP em 2006, ltimo dado disponvel, foi de 15,29 homens a cada 100 mil, superada, no caso dos homens, apenas pela taxa de mortalidade por cncer de traquia, brnquios e pulmo (17,44 homens a cada 100 mil). No entanto, o CP foi o que apresentou o maior aumento de mortalidade em dez anos quase 40%, ante 6% de crescimento em bitos por cncer de traquia, brnquios e pulmo. Os dados so do Atlas de Mortalidade por Cncer, elaborado pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA) e pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), em conjunto com a Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) (INCA, 2010). De acordo com o Relatrio Mundial do Cncer, da Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer, brao da Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que em 2008 tenha havido 12,4 milhes de novos casos de cncer no mundo e 7,6 milhes de bitos por causa da doena. Na Amrica do Sul, na Amrica Central e no Caribe, estimam-se 1 milho de casos novos e 589 mil bitos no mesmo perodo. Entre os homens dessas regies, o principal tipo de cncer foi o de prstata (INCA, 2010). A estimativa do INCA de que 49.530 homens tenham CP em 2009. Esse nmero representa 52,43 casos da doena a cada 100 mil homens. Assim o CP est entre os mais freqentes, s superado pelo cncer de pele no-melanoma. Ainda de acordo com o INCA, a taxa de mortalidade por CP passou de 10,18 para 13,93 de 2000 para 2006, como indica a Tabela I.

Tabela I: Distribuio do CP entre 2000-2006. ANO TAXA PADRO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Fonte: INCA 10,18 10,8 11,16 11,83 12,52 13,06

Segundo a OMS, o impacto do cncer afetar principalmente os pases de mdio e baixo desenvolvimento. Dados mostram que a Unio Europia registrou queda na mortalidade

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por CP. Isso pode ser explicado pela maior expectativa de vida nos pases da Unio Europia, uma vez que qualquer tipo de cncer apresenta como fator de risco a idade (INCA, 2010). A Tabela 2 mostra as estimativas para o ano 2010 das taxas brutas de incidncia por 100.000 e nmero de casos novos por cncer, em homens, segundo os mais comuns tipos de cncer no estado de Gois e na capital Goinia-GO (INCA, 2010).

Tabela II: Estimativas 2010 Gois/Goinia-GO. LOCALIZAO GOIS/GOINIA ESTIMATIVA DOS CASOS NOVOS NEOPLASIA MALIGNA ESTADO CASOS Prstata Traquia, Brnquio e Pulmo Estmago Clon e Reto Cavidade Oral Esfago Leucemias Pele Melanoma Outras Localizaes Subtotal Pele no Melanoma Todas as Neoplasias 1.360 470 310 310 240 180 150 60 1.730 4.810 1.320 6.130 Fonte: INCA, 2010 TAXA BRUTA 44,47 15,29 9,95 10,27 7,84 5,81 4,77 1,85 56,36 156,7 43,03 199,8 350 130 80 110 80 50 50 20 530 1.400 330 1.730 CAPITAL CASOS TAXA BRUTA 54,98 19,75 12,16 16,88 12,08 7,26 7,98 3,43 82,59 218,17 51,43 269,43

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Segundo o INCA (2010) a representao espacial das taxas brutas de incidncia por 100.000 homens estimados para o ano 2010, segundo a Unidade da Federao (neoplasia maligna da prstata). (Figura V).

Figura V: Distribuio Espacial do Cncer da Prstata no Brasil. Fonte: INCA 2010

Pode-se observar tambm elevao da mortalidade por CP nos homens de faixa etria acima dos 70 anos e, mais nitidamente, acima dos 80 anos. Esses dados levam a refletir que existe um pequeno risco de morte precoce, antes dos 50 anos, por CP, pois os homens morrem por outras causas antes que o CP possa se manifestar (INCA, 2008).

Grfico II: Taxa de Mortalidade do Cncer de Prstata por Idade Fonte: SIM/DATASUS/MS e INCA/CONPREV

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6. MANIFESTAES CLNICAS

O CP, em seus estgios iniciais, raramente produz sintomas. Os sintomas que se desenvolvem devido obstruo urinria acontecem tardiamente na doena. Esse cncer tende a variar em sua evoluo. Quando a neoplasia suficientemente grande para avanar sobre o colo vesical, ocorrem sinais e sintomas de obstruo urinria: dificuldade e freqncia da mico, reteno urinria e tamanho e fora diminudos do jato urinrio. Os outros sintomas podem incluir o sangue na urina ou smen e ejaculao dolorosa. A hematria pode resultar quando o cncer invade a uretra e/ou a bexiga. O CP pode gerar metstases para ossos e linfonodos. Os sintomas relacionados com a metstases incluem dor nas costas, dor no quadril, desconforto perineal e retal, anemia, perda de peso, fraqueza, nuseas e oligria; esses sintomas podem ser as primeiras indicaes de CP (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Nestes casos deve-se pensar tambm em clculo renal, infeco urinria ou cncer da bexiga. Se no for tratada e permitir que ela cresa, as clulas a partir desses tumores podem se espalhar em um processo chamado metstase. Nesse processo, clulas de CP so transportadas atravs do sistema linftico e da circulao sangunea para outras partes do corpo, onde comea a crescer tumores secundrios. Logo que o cncer se espalhou para alm da prstata (PINHEIRO, 2009). Muitos pacientes confundem HPB que leva a um aumento da prstata com obstruo da sada de urina, com CP. Os casos de CP que apresentam sintomas so casos avanados quando o tumor cresceu a ponto de obstruir a uretra e sair dos limites da glndula (ALMEIDA, 2007). Um ponto a observar que o esforo para urinar, em conseqncia da obstruo ao fluxo urinrio, aumenta a presso no interior da bexiga e provoca o aumento de suas camadas musculares. O aumento da presso dentro da bexiga se transmite aos ureteres e aos rins, podendo levar doena chamada hidronefrose e culminar com um quadro de insuficincia renal (ORQUIZA, 2010). Os sintomas para o CP podem ser desde uma sensao de queimao da uretra, at dor dos mais variados graus na regio entre o nus e o escroto, seguida ou no de febre e malestar. Na sua grande maioria, os sintomas esto relacionados obstruo de urina e pode tambm estar associada a uma infeco urinria: jato urinrio que pra e recomea, dor ao urinar, perda da fora do jato urinrio, vrias mices noturnas, reteno de urina, dores na

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coluna, fmur e bacia, sangue na urina, insuficincia renal, perda de peso e infeces generalizadas (ONCOGUIA, 2008). Os sintomas da HPB so exatamente os relacionados a essa obstruo da urina. Os primeiros sinais so a perda de fora do jato urinrio e a necessidade de urinar freqentemente. Outro sintoma do crescimento da prstata a disfuno ertil (impotncia), que ocorre por compresso dos nervos que controlam a ereo. Portanto, o termo benigno se refere apenas ausncia de cncer, pois a hiperplasia prosttica pode levar a complicaes graves e at morte pela insuficincia renal. Ao contrrio da HPB que cresce de modo uniforme e simtrico, a prstata com cncer apresenta crescimento irregular e localizado. Por isso, dependendo da rea onde surge o tumor, pode no haver compresso da uretra e, portanto, sintomas de uma prstata aumentada. Quando o tumor cresce em direo a uretra e causa obstruo, os sintomas so semelhantes HPB. Conforme a prstata cresce, maior a obstruo, at o ponto onde pode haver a completa obstruo da urina. A urina que no drenada se acumula na vias urinrias e acaba por acometer os rins, levando a hidronefrose (dilatao dos rins). O resultado final a insuficincia renal grave, inclusive com necessidade de hemodilise de urgncia (PINHEIRO, 2009). Ao se espalhar da sua localizao original para outros rgos, o novo tumor tem o mesmo tipo e o mesmo nome das clulas anormais do tumor primrio. Por exemplo, se o CP contamina os ossos, as clulas cancerosas do novo tumor so clulas da prstata, a doena um cncer metasttico da prstata, e no um cncer de osso. Dessa maneira, a neoplasia se dissemina desde o seu estgio primrio, formando tumores secundrios em outros rgos (SCHOFFEN, et al., 2009). Verifica-se que com ou sem sintomas, um cncer em desenvolvimento tambm pode comear das clulas prximas prstata. Aleatoriamente, as clulas podem desprender-se do tumor e disseminar-se para outras partes do corpo, como os ndulos linfticos, pulmes e ossos, especialmente os ossos do quadril e da regio lombar inferior. O sintoma mais comum desta disseminao a dor ssea. Assim como o tumor da prstata primrio, os tumores que tenham se disseminado para outras partes do corpo podem expandir-se e comprimir outras partes do corpo (ONCOGUIA, 2008).

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7. EVOLUO DO CNCER DA PRSTATA

A evoluo dos pacientes com CP dependem de algumas variveis, destacando-se o grau histolgico do tumor e o estgio da doena no momento do diagnstico e o volume tumoral. Sob o ponto de vista histolgico, as neoplasias da prstata costumam ser classificadas em funo do grau da distoro glandular. Para isso um dos principais sistemas utilizados o Sistema de Gleason (FRANCO, 2007).

GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4 GRAU 5

Tabela III: Escala de Gleason A prstata cancerosa se parece muito com o tecido normal. As glndulas so pequenas, bem-formadas e muito prximas. O tecido ainda possui glndulas bem formadas, mas elas so maiores e possuem mais tecido entre cada uma. O tecido ainda possui glndulas reconhecveis, mas as clulas so mais escuras. Em uma magnificao maior, algumas destas clulas deixaram as glndulas e esto comeando a invadir o tecido circundante. O tecido possui poucas glndulas reconhecveis. Muitas clulas esto invadindo o tecido circundante. O tecido no possui glndulas reconhecveis. FONTE: ASTRAZENECA, 2004

Segundo CALVETE (2004), a escala de Gleason permite caracterizar a agressividade dos tumores malignos da prstata, sendo um critrio adicional de prognstico para se estabelecer com preciso as caractersticas biolgicas das neoplasias prostticas. Este sistema o mais utilizado e seu resultado dado por escala que varia de 2 a 10. Os tumores de graus 2 e 4 compreendem as leses diferenciadas; j os de graus 5 e 6 incluem as leses moderadamente diferenciadas; e, por ltimo, os de graus de 7 a 10 relacionam-se s leses indiferenciadas. Levando em conta essa classificao, a sobrevida de 15 anos de, respectivamente, 90%, 60% e 30% nos pacientes com leses de graus de 2 a 4, 5 a 6 e por ltimo, de 7 a 10. Utilizando o sistema de graduao de Gleason, o patologista examinar o tecido prosttico biopsado sob um microscpio. Ser examinada a aparncia das clulas cancerosas em comparao com as clulas prostticas normais. Se as clulas forem bastante semelhantes ao tecido prosttico normal, diz-se que so bastante diferenciadas e so consideradas de grau 1 pela escala de Gleason. Isto significa que no esperado que o tumor cresa rapidamente. Por outro lado, se as clulas em questo forem bastante irregulares e muito diferentes das clulas prostticas normais, ento sero menos diferenciadas e sero consideradas como sendo de grau 5 pela escala de Gleason. Os graus 2-4 sero utilizados para os tumores que se encontram entre os graus 1 e 5, com os nmeros mais altos correspondendo

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a um crescimento tumoral mais rpido. Pelo fato do tecido do CP ser freqentemente composto de reas que tm graus diferentes, o patologista examinar rigorosamente as reas que compem a poro maior do tecido. Os graus de Gleason so ento atribudos aos dois padres de clulas que ocorrem mais comumente. Uma vez que os dois graus tenham sido atribudos, uma pontuao pode ser determinada. Isto feito atravs da somatria dos dois graus de Gleason. A pontuao ter como resultado um nmero entre 2 e 10. Quanto mais elevada pontuao, maior a agressividade do cncer (ALMEIDA, et al., 2004).

Figura VI: Escore de Gleason Fonte: UROLOGISTA GUSTAVO CARDOSO

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8. FATORES DE RISCO

Para FRIEDENREICH (2001), os fatores de risco que desencadeiam o CP podem ser divididos em fatores de riscos variveis e fatores de riscos permanentes. Os fatores de risco variveis so adquiridos e nesses casos os riscos seriam passveis de modificaes. Os exemplos so: vida sedentria, hbitos alimentares, obesidade, tabagismo e alcoolismo. Todos esses itens devem ser adequados tal que deixem de constituir fatores de risco para o aparecimento do CP, j os fatores de risco permanentes seriam constitucionais, por enquanto no modificveis ou parcialmente modificveis, e que podem ser exemplificados por: Idade, pois o CP incomum em homens com menos de 50 anos. Porm, depois dessa idade torna-se mais comum a cada dcada que passa, de forma linear. Raa: mais comum em homens negros, mesmo quando a possibilidade de fazer o diagnstico comparvel. Homens negros americanos, onde esta relao entre raa e CP foi mais estudada, tambm morrem mais por esse tipo de cncer do que homens brancos. Hereditariedade: homens com antecedentes familiares com CP tm maior chance de desenvolver a doena. Os riscos aumentam de 2,2 vezes quando um parente de 1 grau (pai ou irmo) acometido pelo problema; 4,9 vezes quando dois parentes de 1 grau so portadores do tumor; 10,9 vezes quando trs parentes de 1 grau tm a doena. Nos casos hereditrios, o cncer se manifesta mais precocemente, muitas vezes antes dos 50 anos (ALMEIDA, et al., 2004).

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9. ESTADIAMENTO

O CP pode ser tratado de diversas maneiras. O mtodo selecionado depende de seu estgio, velocidade de crescimento, idade e sade geral do paciente. Tambm importante considerar os benefcios e potenciais efeitos colaterais para cada opo de tratamento, todos esses fatores podem e devem ser completamente discutidos com o mdico. O mtodo mais comum de estadiamento do CP a utilizao de um sistema denominado sistema de estadiamento TNM. um sistema internacional desenvolvido pelo The American Joint Committee on Cancer que descreve os estgios do CP e os mtodos comuns de tratamento. Atualmente, certas escolhas so feitas mais freqentemente do que outras para o tratamento de cada estgio do CP. Utilizando o sistema de estadiamento TNM, o mdico dir o estgio da doena e explicar os mtodos comuns de tratamento para aquele estgio. O mdico pode se referir ao estgio da doena utilizando as letras A, B, C ou D. Os equivalentes aproximados para esses estgios esto entre parnteses ao lado das descries (ONCOGUIA, 2008).

Tabela IV: O Sistema de Estadiamento TNM T se refere ao tamanho do tumor primrio N descrever a extenso do envolvimento do ndulo linftico M se refere presena ou ausncia de metstases Fonte: INCA, 2010 Tabela V: Estadiamento T Descrio: o tumor primrio no pode ser avaliado. Descrio: no h evidncia de tumor primrio. Descrio: o tumor est limitado apenas prstata. Nesse estgio, no causa nenhum sintoma. O tumor ainda muito pequeno para ser sentido durante um ERD ou se observado por imagem durante o processo de varredura. Esses tumores normalmente so encontrados casualmente durante a cirurgia para um tumor benigno ou para alguma outra doena da prstata. Os tumores tambm podem ser encontrados durante o seguimento dos testes de rastreio que medem o PSA. Escolhas comuns de tratamento: algumas vezes a cirurgia ou a radioterapia sero escolhidos durante o estgio T1. Em outros casos, pode ser que nenhum tratamento seja necessrio. Nesses casos, mdico e paciente, decidem simplesmente observar o cncer. A terapia expectante pode incluir ERDs e exames de sangue regulares realizados por seu mdico. O tratamento pode ser iniciado tardiamente, se necessrio. Fonte: INCA, 2010

Estgio TX Estgio TO Estgio T1 (Estgio A)

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Tabela VI: O Estgio T1 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Descrio: Tumor incidentalmente encontrado em > 5% da amostra de tecido Estgio T1a (A1) prosttico. Descrio: Tumor incidentalmente encontrado em > 5% da amostra de tecido Estgio T1b (A2) prosttico. Estgio T1c(BO) Estgio T2 (Estgio B) Descrio: Tumor identificado atravs de bipsia por agulha (em casos de PSA elevado). Descrio: Um tumor que se encontra em estgio T2 ainda est limitado apenas prstata. O tumor agora suficientemente grande para ser sentido durante um ERD, mas os pacientes freqentemente no experimentam quaisquer sintomas. As opes de tratamento para esse estgio freqentemente incluem cirurgia, radioterapia ou hormonoterapia. Fonte: INCA, 2010

Tabela VII: O Estgio T2 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Descrio: O tumor compromete menos da metade de um lobo da prstata. O tumor pode ser freqentemente palpado (e normalmente descoberto) pelo mdico durante um exame de ERD. Descrio: O tumor compromete mais da metade de um lobo da prstata e Estgio T2b (b1) normalmente pode ser palpado durante um exame de ERD. Descrio: O tumor compromete ambos os lobos (o esquerdo e o direito) da prstata e Estgio T2c (b2) palpado durante um exame de ERD. Descrio: Neste estgio, o tumor se disseminou da prstata para o tecido Estgio T3 (Estgio C) imediatamente adjacente. As vesculas seminais podem ser includas. Escolhas comuns de tratamento: cirurgia, radioterapia ou ambas so escolhas comuns durante este estgio. Alm disso, a hormoterapia pode ser utilizada antes e depois da cirurgia ou da radioterapia. Fonte: INCA, 2010 Estgio T2a Tabela VIII: O Estgio T3 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Descrio: O tumor se estende alm da cpsula prosttica em apenas um lado. Isso s Estgio T3a (C1) vezes recebe a denominao de extenso extracapsular bilateral. Descrio: O tumor se estende alm da cpsula prosttica em ambos os lados. Isso s Estgio T3b (C2) vezes recebe a denominao de extenso extracapsular bilateral. Descrio: O tumor invade uma ou ambas as vesculas seminais. Estgio T3c (C3) Descrio: no estgio T4, o tumor ainda est limitado regio plvica, mas pode se Estgio T4 (sem equivalente no disseminar para outras reas. sistema a, b, c e d) Escolhas comuns de tratamento: as opes de tratamento disponveis durante o estgio T4 geralmente so iguais quelas no estgio T3. Fonte: INCA, 2010 Tabela IX: O Estgio T4 pode ser Adicionalmente Subdividido em A, B e C Descrio: o tumor se estende alm da prstata e invade qualquer uma ou todas as estruturas a seguir: o colo vesical, o esfncter externo (que ajuda a controlar a mico), e/ou reto. Descrio: o tumor se estende alm da prstata e agora pode invadir os msculos elevadores do reto (os msculos que ajudam a levantar e a baixar o rgo) e/ou o tumor pode estar aderido parede plvica. Fonte: INCA, 2010

Estgio T4a

Estgio T4 b

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Estgio NO- N3

Estgio NO Estgio N1 (Estgio D1) Estgio N2 (Estgio D1)

Tabela X: Estadiamento N Escolhas comuns de tratamento: a hormonoterapia geralmente utilizada em primeiro lugar. A quimioterapia pode ser utilizada depois de a hormonoterapia no mais estiver dando resultados. Descrio: ausncia de metstases em linfonodos regionais. Descrio: o CP descrito como N1 se a metstase for encontrada em um nico linfonodo na regio plvica e medir 2 cm (cerca de 3/4 de uma polegada) ou menos em sua maior dimenso. Descrio: o CP descrito como N2 se a metstase for encontrada em um nico linfonodo medindo mais de 2 cm, mas menos de 5 cm (cerca de 2 polegadas) em sua maior dimenso. O N2 tambm pode ser utilizado para descrever as metstases ganglionares mltiplas, mas os linfonodos afetados no devem ser maiores que 5cm em sua maior dimenso. Descrio: o CP descrito como N3 quando as metstases em um linfonodo forem maiores que 5 cm em sua maior dimenso. Fonte: INCA, 2010 Tabela XI: Estadiamento M Escolhas comuns de tratamento: as escolhas disponveis para o estgio M so iguais quelas para o estgio N. Descrio: ausncia de metstases distantes. Descrio: metstases distantes (o tumor se estende alm da regio plvica para outras partes do corpo), que podem incluir a coluna vertebral. Dor ssea, perda de peso e cansao so sintomas comuns. Fonte: INCA, 2010

Estgio N3

Estgio MO- M1 Estgio MO Estgio M1 (Estgio D2)

Figura VII: Estgios do Cncer de Prstata Fonte: ONCOGUIA

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10. TRATAMENTO

O CP pode ser tratado de diversas maneiras. O mtodo escolhido para tratar o CP depende de seu estgio, velocidade de crescimento, assim como da idade e sade geral do paciente. Tambm importante considerar os benefcios e potenciais efeitos colaterais para cada opo de tratamento (ONCOGUIA, 2008). Do ponto de vista mdico, para se determinar a modalidade de tratamento, h de se considerar os fatores relacionados s caractersticas do tumor (tipo histolgico, escore de Gleason, volume tumoral e PSA), individualizar fatores determinantes de qualidade de vida (Idade, volume da prstata, doenas preexistentes, vida sexual, padro miccional, entre outras) e, por fim, a preferncia do paciente por determinada modalidade. fundamental que o paciente seja bem orientado acerca das caractersticas, vantagens e desvantagens de cada modalidade teraputica, para que tenha condies de optar, dentre as possibilidades teraputicas, pelo tratamento que melhor se adequar s suas expectativas e a seus valores pessoais e sociais (CATARIN, 2010). Hoje em dia os homens com CP esto vivendo por muito mais tempo, com menor desconforto e menos efeitos colaterais, em funo dos novos mtodos tratamento. Assim conhecendo como o cncer est se desenvolvendo e a localizao exata do tumor o mdico poder optar pelo melhor tratamento (ONCOGUIA, 2008). Cerca de 35% dos pacientes com tumor prosttico disseminado permanecem vivos e bem aps 5 anos, muitos sobrevivendo mais de 10 anos. Como crescimento das clulas malignas da prstata estimulado pela testosterona, qualquer medida que reduza os nveis desta substncia no sangue, faz retroceder o cncer, tanto a leso inicial da prstata como os focos de metstases. Na prtica, recorre-se castrao ou administrao de hormnios chamados de anti-andrognicos, que antagonizam a testosterona. A eficincia clnica destas diversas alternativas mais ou menos parecida, o que as diferenciam so seus efeitos colaterais. O mais incmodo deles a impotncia sexual, que surge em quase todos os casos e difcil de ser contornada, j que o paciente perde as erees e, tambm, o desejo sexual (SROUGI, 2010). De acordo com CALVETE (2003), as decises acerca do tratamento do CP compreendem muitos fatores. Os pacientes com CP devem ser tratados em funo do estgio da doena: recorre-se prostatectomia e teraputica endcrina anti-andrognica nos casos de doena disseminada. Ao planejar o tratamento do CP, os mdicos levam principalmente em

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considerao a extenso da doena. Os tumores localizados inteiramente dentro da glndula, denominados estgio A ou B, s vezes no precisam ser tratados, mas quando isto for necessrio, pode-se recorrer cirurgia, tecnicamente denominada prostatectomia radical, ou radioterapia. Quando o cncer atinge os envoltrios da prstata, o chamado estgio C, costuma-se indicar tratamento radioterpico. Finalmente, quando o tumor se estende para outros rgos, instalando outros focos de cncer denominados metstases, a doena classificada como estgio D e tratada com castrao ou hormnios (ALMEIDA, et al., 2004). A prostatectomia radical a cirurgia que permite a remoo da prstata e de estruturas prximas que estejam acometidas pelo cncer. Realizada geralmente em estdios mais iniciais da doena, quando o cncer ainda est limitado prstata. Se o tumor for pequeno e no tiver disseminado, a cirurgia cura o paciente. Alm dessas vantagens, a cirurgia evita alguns dos problemas observados com a radioterapia. Sua maior desvantagem, e que assusta a maioria dos pacientes, a possibilidade de leso dos nervos da regio, ocasionando incontinncia urinria (o paciente no consegue mais "segurar" a urina) e, principalmente, impotncia. A impotncia ocorre mais frequentemente nos pacientes mais velhos, especialmente aqueles com mais de 70 anos. Porm, com as tcnicas mais modernas, a incidncia dessa complicao tem diminudo. a principal opo para os casos de CP em indivduos jovens, saudveis e em estgio inicial. Entretanto, foco de grande preocupao pessoal e familiar. A cirurgia est associada a riscos previsveis e inerentes prpria realizao da cirurgia, como disfuno sexual ertil, incontinncia urinria perda involuntria de urina, esclerose de colo vesical estreitamento na via urinria que dificulta ou impede a mico, entre outras. Nos ltimos anos, a cirurgia do CP vem adquirindo aperfeioamentos considerveis na tcnica operatria e assegurando resultados melhores na erradicao do tumor e na qualidade de vida dos pacientes (CATARIN, 2010). A radioterapia envolve a aplicao de raios de alta energia, que so capazes de destruir as clulas do cncer. Pode eliminar a doena, reduzir o tamanho do tumor ou prevenir que ele se dissemine. Como praticamente impossvel direcionar os raios apenas para as clulas do cncer, eles podem danificar clulas normais, levando aos efeitos colaterais do tratamento. Assim como a cirurgia, os melhores resultados so obtidos quando o cncer ainda no se disseminou. Porm, nos casos disseminados ela pode ser utilizada em associao com outros tratamentos, como a hormonioterapia. Outro uso importante no alvio das dores sseas relacionadas ao acometimento dos ossos pela doena. A radioterapia pode ser aplicada externamente ou na forma de "sementes radioativas" que so implantadas dentro da glndula.

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Nesse ltimo caso, a radiao colocada mais prxima das clulas do tumor, reduzindo a ocorrncia dos efeitos colaterais. A maioria dos efeitos colaterais no grave e desaparece aps o trmino das sesses. So eles: cansao; leses de pele na regio tratada; mico freqente e dolorosa; irritao do estmago; diarria; sangramento pelo nus (BOA SADE, 2005). A observao vigilante o processo na qual se mantm o acompanhamento do CP, pois geralmente o tumor possui um crescimento lento, permitindo ser monitorado e observado cuidadosamente nos casos em que os tumores so muito pequenos, em pacientes idosos ou com outras doenas associadas. Muitos pacientes nunca iro necessitar de tratamento do cncer e estaro livres dos efeitos colaterais das terapias agressivas. Para alguns pacientes em certos estgios do CP, a terapia recomendada pode ser simplesmente a "observao vigilante", pelo menos em curto prazo. Este pode ser o caso quando o CP diagnosticado em um estgio muito precoce ou quando no esperado que o cncer progrida to rapidamente para comear a utilizar outros tratamentos (ONCOGUIA, 2008). J na hormonioterapia o objetivo controlar o crescimento do cncer, em pacientes que ainda no receberam qualquer tipo de tratamento, opta-se pelo bloqueio do hormnio masculino, a testosterona, desde que as clulas prostticas acometidas pelo cncer ainda crescem estimuladas pela testosterona. Esse bloqueio hormonal pode ser medicamentoso ou cirrgico (castrao). mais comumente utilizada para tratamento dos cnceres disseminados. Ela no cura o cncer e sim reduz seu tamanho. So duas as opes: a remoo cirrgica dos testculos: assim com a remoo dos testculos a produo desse hormnio cai significativamente. O objetivo reduzir o tamanho do tumor e/ou prevenir o crescimento futuro. Mas esse tratamento dificilmente aceito por muitos homens. Os efeitos colaterais so: reduo do desejo sexual, sensibilidade e/ou crescimento das mamas, ondas de calor, impotncia; medicamentos que inibem a produo ou a ao da testosterona; os efeitos colaterais so semelhantes aos da remoo dos testculos. A quimioterapia consiste no uso de medicamentos txicos que atacam as clulas cancerosas. Porm, eles atacam tambm clulas sadias, principalmente aquelas com alta taxa de multiplicao, como as clulas do sangue, dos folculos pilosos, da pele, entre outras. A quimioterapia utilizada nos pacientes com doena avanada, que no respondem hormonioterapia. Os efeitos colaterais mais comuns so: queda de cabelo, nuseas, vmitos, diarria, alteraes das clulas do sangue (que pode predispor a infeces) (BOA SADE, 2005). Quando o urologista detecta um CP, o primeiro esforo saber se o tumor est localizado, avanado ou metasttico. Se estiver situado internamente, recorre-se cirurgia,

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radioterapia externa ou braquiterapia, que tambm uma forma de radioterapia. Quando o tumor est avanado ou j existem metstases, o mdico pode indicar o uso de hormnio e optar por fazer ou no a cirurgia e a radioterapia, dependendo de uma srie de fatores. A primeira opo de tratamento a cirurgia, feita atravs de uma inciso no abdome, abaixo do umbigo, pela qual a prstata removida e com ela o tumor. O doente permanece no hospital por 4 ou 5 dias. A radioterapia externa realizada atravs de mltiplas aplicaes, uma por dia, de um feixe concentrado de irradiao que incide sobre a prstata. um tratamento prolongado, que se estende por seis ou sete semanas, mas um pouco mais simples do que a cirurgia, j que no envolve internao, nem anestesia. E por fim, o terceiro mtodo a braquiterapia, que consiste na colocao de agulhas na prstata do doente mantido sob leve anestesia, atravs das quais so inseridas sementes radioativas dentro da glndula (LA ROCCA, 2007). A cirurgia a opo de tratamento mais agressiva, pois uma interveno complexa. A radioterapia e a braquiterapia so procedimentos mais simples, embora a prstata permanea no organismo e possa apresentar uma recidiva do tumor, alm de manifestaes obstrutivas como a hiperplasia benigna. No caso do tratamento do CP neste estado, a cirurgia pode acarretar impotncia sexual por leso dos feixes neurovasculares que passam ao lado da glndula, bem como incontinncia urinria nos trs primeiros meses. A opo radioterpica no leva incontinncia urinria, mas em alguns casos, pode causar algum dficit sobre a potncia sexual (LA ROCCA, 2007). Para o tratamento do CP quando a doena localizada, cirurgia, radioterapia e at mesmo observao vigilante (em algumas situaes especiais) podem ser oferecidos. Para doena localmente avanada, radioterapia ou cirurgia em combinao com tratamento hormonal tem sido utilizada. Para doena metasttica, o tratamento de eleio a terapia hormonal (INCA, 2010). Quando o cncer prosttico encontra-se localizado, a radioterapia uma das opes de tratamento vigentes. Esta se baseia em administrar radiaes externas ou internas sobre a prstata para destruir as clulas cancergenas. Na radiao externa o feixe de radiao invasivo e pode matar cnceres que esto extremidade da prstata, todavia, acaba danificando outros rgos, podendo os pacientes sentir cansao durante o tratamento. J na radiao interna, tambm conhecida como braquiterapia, a radiao emitida dentro do rgo (aplicao de sementes radioativas de iodo ou de ouro na prstata), sendo, por isso, mais concentrada e constante, apresentando-se ento, mais eficiente, porm, muitas vezes levando a impotncia sexual e a incontinncia urinria (SCHOFFEN, et al., 2009).

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A prostatectomia radical tem apresentado os melhores resultados quanto cura do cncer prosttico. A sobrevida em dez anos para pacientes portadores de doena confinada prstata pode atingir 90%, sendo equivalente da populao normal. O ndice de recorrncia local da doena aps cinco anos da cirurgia de 10%, contra 40% aps a radioterapia. A opo entre cada um dos mtodos depende de uma srie de variveis, inicialmente, a idade do paciente ao diagnstico. Os tumores prostticos crescem lentamente e quando diagnosticados em indivduos idosos geralmente possuem comportamento biolgico menos agressivo. necessrio esclarecer que o paciente possui autonomia frente s particularidades de cada mtodo, podendo opinar ativamente sobre a sua opo teraputica (JNIOR, 2010). J no caso de CP metasttico, a terapia endcrina ou hormonoterapia o tratamento mais indicado. Nesta terapia so empregados vrios medicamentos base de hormnios (estrgenos, anlogos da LHRH e antiandrgenos), que impedem a produo de testosterona ou bloqueiam as suas aes na prstata. A castrao (orquiectomia), retirada cirrgica dos testculos, tambm utilizada como hormonoterapia, j que elimina os rgos que produzem o hormnio masculino, este apontado como principal responsvel pelo crescimento do tumor (SCHOFFEN, et a.l, 2009). Se o estadiamento clnico-oncolgico acusar que tais pacientes possuem metstases sistmicas, est contra-indicado o tratamento curativo, ou seja, a prostatectomia radical ou a radioterapia. Nesses casos, inicia-se o tratamento paliativo. oportuno salientar que cerca de 20 a 30% dos homens portadores de CP viro a falecer devido a esta doena. Grandes parcelas destes pacientes tiveram seu diagnstico realizado tardiamente (cncer avanado). O tratamento ser realizado com base no bloqueio hormonal, medicamentoso ou cirrgico (orquiectomia). Este grupo de pacientes concentra elevada morbidade durante sua evoluo. So complicaes decorrentes da evoluo do cncer prosttico avanado a reteno urinria secundria obstruo infravesical, necessitando de procedimento cirrgico paliativo (resseco trans-uretral prosttica/tunelizao prosttica); efeitos colaterais secundrios ao bloqueio hormonal: perda de libido, disfuno ertil, ginecomastia, mastodnea, osteoporose, obesidade, andropausa etc; e dor ssea no-responsiva a analgsicos, secundria s metstases - necessidade de radioterapia antilgica (JNIOR, 2010).

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10.1 Efeitos e Sequelas Do Tratamento

A prstata desempenha importante papel na vida sexual, ou seja, na fertilidade do paciente. Aps uma operao ou tratamento radioterpico, o homem fica impossibilitado de procriar. Tambm a ereo pode passar a ser mais dificultosa, podendo, inclusive, em alguns casos, surgir uma impotncia (disfuno ertil). No raramente a terapia de CP ocasiona tambm uma incontinncia urinria. Havendo o aparecimento de incontinncia, fica difcil de saber desde o princpio do tratamento, qual ser a sua gravidade e se a mesma vai desaparecer alguns meses aps da operao (PROSTATAKREBS, 2010). SROUGGI (2006), reflete ainda que h argumentos desfavorveis em relao cirurgia radical. Embora seu valor curativo seja inquestionvel, a prostatectomia radical pode provocar impotncia sexual e incontinncia urinria. A impotncia, que se caracteriza por perda das erees penianas, apesar do paciente poder atingir o orgasmo, surge em 95% dos operados com mais de 70 anos de idade, em 50% a 60% dos pacientes com 55 a 65 anos e em 15% a 20% nos pacientes com menos de 55 anos. Ressalta-se que os riscos de impotncia diminuem significativamente quando o tumor oculto, no palpvel no ERD. Incontinncia urinria moderada ou grave surge em 20% a 40% dos pacientes submetidos cirurgia em centros no-especializados, mas acomete apenas 1% a 2% dos casos quando a interveno e realizada por equipes habilitadas (ALMEIDA, et al., 2004). A radioterapia externa, divulgada como uma teraputica menos agressiva que a cirurgia, tambm no isenta de problemas. Entre 30% a 40% dos pacientes desenvolvem impotncia sexual, que surge 1 ou 2 anos aps o tratamento e, por isso, nem sempre atribuda radioterapia. Alm disto, 20% a 40% dos casos apresentam queimaduras no intestino grosso, no nus e na bexiga durante o tratamento, que tendem a melhorar aps alguns meses, mas produzem grande desconforto nos pacientes (SCROUGI, 2010). Aps o trmino do tratamento, os pacientes devem procurar seus mdicos regularmente para controles posteriores. ele que vai orientar o paciente individualmente, marcando com ele as consultas necessrias nos intervalos de tempo recomendados (PROSTATAKREBS, 2010). Todas as formas de tratamento, no entanto, podem oferecer algum risco. Mesmo assim, nada se compara s seqelas deixadas pelos tratamentos antigos. Atualmente, a possibilidade de um paciente sofrer de incontinncia urinria depois de ser submetido a uma prostatectomia radical varia de 3% a 5%. H vinte anos, esse perigo era de at 30%. A

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probabilidade de um homem ficar impotente depois da operao era de 80%. Agora, essa ameaa foi reduzida a um tero. Extremamente agressiva, a radioterapia costumava lesionar a bexiga e o reto, os rgos mais prximos da prstata. Hoje, a radiao pode ser controlada de modo a preservar os tecidos ao redor do tumor. como diz o urologista Guimares: "O modo de lidar com o CP mudou tanto nos ltimos anos que hoje temos a impresso de estar diante de uma doena completamente nova e, certamente, mais controlvel" (LOPES, 2008).

Grfico III: Vitria Da Vida Fonte: REVISTA VEJA, 2008

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11. PREVENO DO CNCER

Entende-se por preveno precoce do CP o rastreamento de homens assintomticos por meio da realizao do toque retal e pela dosagem do PSA. O INCA recomenda que o controle do CP seja baseado em aes educativas voltadas populao masculina (INCA, 2008). A maioria dos tumores malignos curvel quando o diagnstico precoce. O problema que, freqentemente, esses tumores no produzem sintomas especficos em sua fase inicial, tornando difcil o diagnstico. A avaliao preventiva para o CP deve ser realizada a partir dos 40 anos de idade para os homens que apresentam antecedentes familiares de CP. Se houver um caso entre familiares de primeiro grau, a chance de deteco de tumor da prstata chega a 16%, em contraste com os 8% relativos ausncia desta particularidade de parentesco (JNIOR, 2010). Apesar da inexistncia de medidas especficas de preveno do CP, constata-se que os conhecimentos de preveno primria associados com os conhecimentos da preveno secundria, permitem a diminuio da exposio da populao a fatores de riscos e a realizao de diagnstico precoce, podendo reduzir em 2/3 o nmero de casos de cncer em nosso meio. A preveno primria consiste na limitao da exposio a agentes causais ou fatores de riscos como o fumo, sedentarismo, dieta inadequada, vrus e exposio solar. A preveno secundria do cncer se faz necessrios procedimentos junto populao que permitam o diagnstico precoce ou deteco das leses pr-cancerosas, cujo tratamento pode levar cura ou, ao menos, melhora da sobrevida dos indivduos (SCHOFFEN, et al., 2009). Sendo assim o ministro de estado da sade, Jos Gomes Temporo, no uso das atribuies previstas no inciso II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e considerando que a populao masculina apresenta altos ndices de morbimortalidade que representam verdadeiros problemas de sade pblica, institui no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem pela Portaria n 1.944 de 27 de Agosto de 2009. E ainda destaca que os indicadores e os dados bsicos para a sade demonstram que os coeficientes de mortalidade masculina so consideravelmente maiores em relao aos coeficientes de mortalidade femininos ao longo das idades do ciclo de vida, surgindo assim necessidade de organizar uma rede de ateno sade que garanta uma linha de cuidados integrais voltada para a populao masculina (INCA, 2010).

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A adoo de hbitos saudveis capaz de evitar o desenvolvimento de certas doenas, entre elas, o cncer. Atividade fsica, alimentao, manuteno do peso corporal correto e o no-uso de drogas, so algumas das medidas importantes para se prevenir doenas em geral (SCHOFFEN, et al., 2009).

Figura VIII: Atividade Fsica Regular Fonte: ONCOMDICA/ VIDA INTEGRAL

Neste sentido, tem-se recomendado alimentao com baixo teor de gordura animal, comum nos pases onde a incidncia da doena baixa (apenas 15% do total de calorias sob forma de gordura). A ingesto abundante de tomate e seus derivados parece diminuir de 35% os riscos de CP, segundo estudo realizado na Universidade de Harvard. O efeito benfico do tomate resultaria da presena de grandes quantidades de lycopene, um b-caroteno natural precursor da vitamina A (COLOMBO, et al., 2008). Ainda segundo GOMES (2008), o exerccio regular e a comida saudvel diminui a taxa de crescimento do cncer. Deve-se evitar gorduras, lcool, carnes em geral (especialmente carne vermelha) e clcio (nunca mais de 2 copos de leite ao dia), j que o cncer necessita de calorias para crescer. A melhor forma para uma alimentao saudvel comer muita verdura e vegetais, gros e legumes, produtos de soja, ch verde ou branco, gua (2 litros/dia), fibras (pelo menos 25 gramas), vitaminas A, D e E e o mineral selnio (SCHOFFEN, et al., 2009).

Figura XI: Alimentao Saudvel Fonte: BLOG MUNDO VERDE

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Tem-se alegado preconceito cultural para explicar porque a maioria dos homens resiste ao exame, assim a realizao de exames de preventivos contra o CP ainda um tabu (FILIPINI, et al., 2009). Segundo MARQUES (2007) o simples pronunciamento desta palavra causa inquietao, receio e mal-estar para a maioria dos homens. Exatamente porque envolve um problema grave para a populao masculina. A prstata um glndula exclusiva dos homens e um dos rgos genitais mais sensveis. Os homens conservam rstias de um machismo tolo, recusam-se a permitir que o toque seja feito. E se fazem o exame no contam para ningum, envergonhando-se da atitude tomada (BERNARDES, et al., 2010). O mito do toque retal ao contrrio do que se pensa, no um exame "antigo" ou "superado"; no compromete a masculinidade nem indigno. Jamais dever ser trocado por qualquer outro exame tipo ultra-sonografia ou radiografia, que no o substituem, mas complementam-no quando for o caso. Concludo o exame preventivo, se nada de anormal for encontrado, o paciente orientado para retornar aps um ano. Caso haja alguma suspeita de CP ou HPB importante, o urologista tomar providncias para esclarecer o caso, aprofundando a investigao atravs da realizao de outros exames (MARZANO, 2009).

Figura X: Constrangimento ao Realizar o Exame de Prstata Fonte: ESTILO.IG.COM.BR VLADIMIR MALUF

O sofrimento emocional dos homens se deve s limitaes fsicas, diminuio da capacidade de ereo, ao cansao, fadiga e retirada dos testculos, responsvel pela produo do hormnio masculino o testosterona, que inibe o crescimento do tumor, mas que tambm interfere na ejaculao. Os tratamentos nos homens, quase invariavelmente, acarretam os conhecidos riscos da incontinncia e da impotncia que atingem a essncia da masculinidade. Quando os pacientes liberam seus sentimentos, reconhecendo-os e aceitandoos, e quando percebem que podem lidar com emoes como o medo pode desenvolver maior autoconfiana, quebrando o ciclo da depresso e desesperana, aumentando assim suas

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condies de enfrentar o sofrimento. A masculinidade no algo dado, mas algo que constantemente o homem procura conquistar (TOFANI, et al., 2007).

Figura XI: Disfuno Ertil Fonte: SUADIETA.UOL.COM.BR

GOMES (2003) tambm refere que na construo da identidade masculina pode estar embutido, de forma contraditria, justamente o no cuidar de si, porque ser homem para alguns ser algum que poderoso e imbatvel. O sentimento de impotncia repercute como uma ferida na vida dos pacientes com CP. Embora haja uma evoluo da medicina em termos de possibilidades de tratamento, observa-se que por se tratar de um rgo que afeta a sensibilidade sexual masculina, o sentimento de impotncia est presente em todos os pacientes, mesmo naqueles com impotncia transitria (TOFANI, et al., 2007).

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12. PAPEL DA ENFERMAGEM DIANTE DO PACIENTE COM CNCER

A prtica de enfermagem no cncer abrange todos os grupos etrios e especialidades de enfermagem, e realizada em diversos ambientes de cuidados de sade, inclusive no domicilio, na comunidade, nas instituies de cuidados agudos e nos centros de reabilitao (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Como muitas pessoas associam o cncer dor e morte, as enfermeiras precisam identificar suas prprias reaes ao cncer e estabelecer metas realistas para satisfazer aos desafios inerentes ao cuidado dos pacientes com cncer, alm disso, a enfermeira que lida com o cncer deve estar preparada para apoiar o paciente e a famlia enfrentando uma ampla gama de crises fsicas, emocionais, sociais, culturais e espirituais (RODRIGUES, 2010). Ao adquirir conhecimento e habilidades necessrias para educar a comunidade sobre o risco de cncer, as enfermeiras em todos os ambientes desempenham um papel na preveno do cncer. Assistir os pacientes a evitar os carcingenos conhecidos uma maneira para reduzir o risco de cncer. Outra maneira envolve adotar mudanas na dieta e as diversas alteraes no estilo de vida que os estudos epidemiolgicos e laboratoriais mostram influenciar o risco de cncer. As enfermeiras podem usar suas habilidades de educadoras e orientadoras para encorajar os pacientes a participar dos programas de preveno do cncer e para promover os estilos de vida saudveis. Para fornecer a educao individualizada e as recomendaes para a vigilncia e cuidado continuados em populaes de alto risco, as enfermeiras precisam familiarizar-se com os contnuos desenvolvimentos no campo da gentica e do cncer (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). As prescries de enfermagem incluem a avaliao da presena da disfuno sexual depois da cirurgia. importante proporcionar um ambiente privativo e confidencial para discutir as questes da sexualidade. Os desafios emocionais da cirurgia da prstata e suas conseqncias precisam ser cuidadosamente explorados com o paciente e sua parceira (SILVA, et al., 2009). O papel fundamental das enfermeiras o comprometimento com a promoo da sade da populao, devem estender aes na ateno primaria sade, estar atentos e verificar se os usurios se encontram na idade de iniciar os exames de deteco e outras doenas associadas, como tambm incentivar e sensibiliz-los quanto importncia dos homens aprenderem acerca da manuteno da sade como um todo (ANDRADE , et al.., 2007).

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12.1 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE)

Plano de cuidado de Enfermagem ao paciente com CP: Diagnstico de Enfermagem: Ansiedade relacionada com a preocupao e falta de conhecimento sobre o diagnstico, plano de tratamento e prognstico. Meta: Estresse reduzido e melhora na capacidade de enfrentamento. Prescries de Enfermagem: 1. Obter a histria de sade para determinar o seguinte: Preocupaes do paciente; O nvel de compreenso sobre seu problema de sade; Sua experincia pregressa com o cncer; Seus sistemas de suporte e mtodos de enfrentamento; 2. Fornecer a educao sobre o diagnostico e plano de tratamento: Explicar em termos simples o que esperar dos exames diagnsticos, quanto eles iro demorar e o que apresentar durante cada exame; Rever o plano de tratamento e permitir que o paciente faa perguntas. Justificativa: 1. Esclarece as informaes e facilita a compreenso e enfrentamento do paciente; 2. Ajuda o paciente a compreender os exames diagnsticos e o plano de tratamento auxiliar a diminuir a ansiedade e promover a cooperao. Resultados Esperados: Reduo ou alivio da ansiedade; Compreenso da doena e tratamento, quando questionado (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Diagnstico de Enfermagem: Reteno urinria relacionada com a obstruo uretral secundaria ao aumento da prstata ou tumor e perda d tnus vesical decorrente da distenso/ reteno prolongada. Meta: Melhora do padro de eliminao urinria. Prescries de Enfermagem: 1. Determinar o padro usual da funo urinria do paciente; 2. Avaliar quanto aos sinais e sintomas de reteno urinria: quantidade e freqncia de mico, distenso suprapbica, queixas de urgncia e desconforto; 3. Iniciar as medidas para tratar a reteno: a) Encorajar a assumir a posio normal para mico; b) Administrar o agente colinrgico prescrito; c) Monitorar os efeitos do medicamento. Justificativa: 1. Fornece uma linha de base comparativa e a meta; 2. A Eliminao freqente de 20 a 30 ml de urina e o dbito menor que a ingesta sugerem a reteno; 3. Promove a mico: a) A posio usual proporciona as condies relaxadas propcias para a mico; b) Estimula a contrao vesical; c) Quando malsucedido, outra medida pode ser necessria. Resultados Esperados: Urinar a intervalos normais; Relatar ausncia de freqncia, urgncia ou plenitude vesical; Manter o balano hdrico equilibrado (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Diagnstico de Enfermagem: Conhecimento deficiente relacionado com o diagnstico de cncer, dificuldades urinarias e modalidades de tratamento. Meta:

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Compreenso do diagnstico e da capacidade para cuidar de si prprio. Prescries de Enfermagem: 1. Encorajar a comunicao com o paciente; 2. Rever a anatomia da rea envolvida; 3. Identificar as maneiras para reduzir a presso sobre a rea operatria depois da prostatectomia: a) Evitar ficar sentado (em uma cadeira, longas viagens de automvel), ficar em p, caminhar por perodos prolongados; b) Evitar o esforo, como durante os exerccios, defecao, levantamento de peso e relao sexual; 4. Familiarizar o paciente com as maneiras para atingir/ manter o controle vesical: a) Encorajar a mico a cada 2 a 3 horas; desencorajar a mico quando em decbito dorsal; b) Evitar beber refrigerantes do tipo cola e bebidas cafeinadas; definir um horrio limite noite para beber lquidos para minimizar a mico freqente durante a noite; c) Descrever os exerccios perineais a serem realizados a cada hora. Justificativa: 1. Isso busca estabelecer a comunicao e a confiana; 2. A orientao sobre anatomia para a pessoa bsica para compreender seu funcionamento; 3. Isso busca evitar o sangramento; certas precaues so empreendidas por 6 a 8 semanas no perodo psoperatrio; 4. Essas medidas ajudaro a controlar a freqncia e gotejamento e auxiliaro na preveno da reteno: a) Ao ficar sentado ou em p, mais provvel que o paciente esvazie a bexiga; b) Espaar o tipo e a quantidade da ingesta de lquidos ajudar a evitar a freqncia; c) Os exerccios o ajudaro no inicio e interrupo do jato urinrio; Resultados Esperados: Discute livremente suas preocupaes e problemas; Faz perguntas e mostra interesse em sua condio; Descreve atividades que ajudam ou estimulam a recuperao; Identifica as maneiras de atingir/ manter o controle vesical (BRUNNER & SUDDARTH, 2005). Diagnstico de Enfermagem: Disfuno sexual relacionada com os efeitos da terapia: quimioterapia, terapia hormonal, radioterapia, cirurgia. Meta: Capacidade para retomar/ apreciar a funo sexual modificada. Prescries de Enfermagem: 1. Determinar, a partir da histria de enfermagem, que efeito a condio clinica do paciente est apresentando sobre seu funcionamento sexual; 2. Informar o paciente sobre os efeitos da cirurgia de prstata, orquiectomia (quando aplicvel), quimioterapia, irradiao e terapia hormonal sobre a funo sexual; Justificativa: 1. A libido comumente est diminuda e, mais adiante, o paciente pode apresentar impotncia; 2. As modalidades de tratamento podem alterar a funo sexual, porm cada uma delas avaliada em separado com relao a seu efeito sobre determinado paciente; Resultados Esperados: Descreve os motivos para as alteraes no funcionamento sexual; Discute com os profissionais de sade apropriados as condutas e mtodos alternativos de expresso sexual (BRUNNER & SUDDARTH, 2005).

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13. CONCLUSO

O Cncer de Prstata notadamente conhecido como um problema de sade pblica. Muitos homens tm pouco conhecimento a respeito do CP e poucos realizam o exame de preveno, os assuntos relacionados com a sexualidade preocupam muito aos pacientes que sofrem de CP. A informao fundamental para deteco do CP. Acredita-se que havendo informaes sobre o cncer, mesmo simples, podem ser valiosos, principalmente sobre o rastreamento e a importncia da prtica de exames de deteco, os homens se mostraro mais sensibilizados e podero pensar melhor suas atitudes, crenas e comportamento diante da pratica destes exames. Verifica-se que a preveno essencial e o ERD o mais eficaz mtodo de preveno para esse tipo de doena. Atualmente, as principais medidas teraputicas concentram-se no diagnstico precoce da doena, em virtude da existncia de tipos de tratamentos com altos ndices de sucesso. A avaliao preventiva da prstata dever realizar-se anualmente com o urologista, a partir dos 40 anos em homens com antecedentes familiares de cncer prosttico, e a partir dos 45 anos de idade para a maioria da populao masculina. O toque retal exame obrigatrio dentro da avaliao prosttica, no havendo espao para justificativas que beiram a ignorncia. A dosagem do PSA arma fundamental na avaliao preventiva sempre associada ao toque retal. O diagnstico de cncer prosttico em fases iniciais permite a implementao de opes de tratamento com elevados ndices de sucesso: cirurgia ou radioterapia. O tratamento de casos avanados de CP visa controlar e interromper o desenvolvimento tumoral, preservando a qualidade de vida dos pacientes. A reduo da ingesto de alimentos ricos em gordura animal (carne vermelha, por exemplo), o consumo de dietas ricas em fibras e em licopeno (presente no tomate, principalmente), so medidas realmente preventivas para evitar-se o surgimento do CP. Apesar do ERD ser uma medida preventiva de baixo custo o medo de ser tocado e de sentir dor, e o constrangimento pelo fato, so alguns fatores que impedem o homem a procurar os servios de sade, associados muitas vezes ao despreparo dos profissionais de sade em abordar os aspectos simblicos que permeiam o imaginrio masculino para realizao deste exame.

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O CP, uma das principais causas de doena e morte no mundo, uma vez que muitas variveis o influenciam: idade do paciente, nveis do PSA, estgio do tumor. O grande desafio realizar o diagnstico precoce da doena, buscando sua cura logo nos estgios inicias. Contudo, nota-se ainda um descaso da populao masculina com relao fisiopatologia do cncer prosttico, assim como sobre a importncia da utilizao de medidas preventivas para se evitar o seu desenvolvimento, j que se registra na literatura um aumento progressivo de sua incidncia com o passar dos anos. Este aumento pode ser parcialmente justificado pela evoluo dos mtodos diagnsticos, pela melhoria na qualidade dos sistemas de informao do pas e pelo aumento na expectativa de vida do brasileiro. No entanto, superar o preconceito, o medo e as barreiras impostas realizao do exame preventivo do toque retal, assim como a desinformao dos homens com respeito a esta patologia, ainda uma realidade em nosso meio. Diante deste cenrio, fica evidente a necessidade de se ampliar os investimentos no desenvolvimento de aes abrangentes para o controle do CP, nos diferentes nveis de atuao como: na promoo da sade, na deteco precoce, na assistncia aos pacientes, na vigilncia, na formao de recursos humanos, na comunicao e mobilizao social, assim como, na pesquisa. Neste contexto da busca do diagnstico precoce, as enfermeiras precisam familiarizarse com os contnuos desenvolvimentos no campo da gentica e do cncer e estarem preparadas para apoiar o paciente e sua famlia enfrentando uma ampla gama de crises fsicas, emocionais, sociais, culturais e espirituais j que se trata de um tema que envolve diretamente com a masculinidade do homem, assumindo assim um papel de fundamental importncia na conscientizao desta populao.

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