Equilbrio Hidro-Electroltico

Teraputica Geral I ICBAS-2011 Jos Romo

Objectivos
Distribuio da gua corporal Balano hdrico Causas e manifestaes clnicas de alteraes hidro-electrolticas. Tratamento

Distribuio da gua corporal

gua corporal = 0.6 X peso Kg 2/3 gua intra-celular = LIC 1/3 gua extra-celular = LEC Da extra-celular:
16% intersticial e 4% plasmtica

Distribuio da gua corporal

Msculo = 40% peso = 50% gua Esqueleto = 17% peso = 12% gua Gordura = 10% peso = 2.3% gua

Balano hdrico
Entradas/dia Fluidos 1200 ml Alimentos 1000 ml = 2500 ml Oxidao 300 ml Sadas/dia Urina 1500 ml Respirao 400 ml = 2500 ml Sudorese 500 ml (+ 2-2.5ml/kg/C > 37) Fezes 100 ml

Causas de depleo LEC

Extra renais Gastrointestinais: vmito, diarreia, aspirao Sudorese Dilise

Causas de depleo LEC

Renais/adrenais Insuficincia renal Diurticos Diabetes Insuficincia suprarenal

Desidratao
Sede Lngua seca Olhos encovados Prega cutnea Oliguria Perda de peso Hipotenso arterial Aumento da concentrao de ies plasmticos

Conservao de Sdio e gua

Dfice de Na e perfuso renal aparelho justaglomerular renina angiotensinogenio angiotensina I + II cortex adrenal/Aldosterona perda de K e reteno de Na/gua Hipovolemia R vasculares Dor/stress/hiperosmoralidade SNC/osmoreceptores sede/ sntese hormona antidiurtica reteno gua

Hiper-hidratao

Aumento de peso Pele trgida Taquicardia Edema Sarridos de estase Alteraes da conscincia Diminuio da concentrao de ies plasmtico

Osmolaridade
A actividade osmtica de um soluto a expresso da concentrao do soluto num fluido
ex: 0,9 gr NaCl /100 ml fluido = 0,9% NaCl = 154 mEq Na + 154 mEq Cl = 308 mOsm/L

Osmolaridade = Actividade osmtica por volume de soluo (= soluto + solvente) Osmolalidade = Expresso da actividade osmtica por solvente (ex. gua)

Osmolaridade
Osmolaridade plasmtica = 2 X (Na) + (glucose) + (ureia) = 290 mOsm/kg H2O 18 2.8 Ureia passa livremente entre espao intra e extra celular, logo, a glucose e sobretudo o Na que determinam a osmolaridade Osmolaridade plasmtica = 2 X (Na) + (glucose) = 285 mOsm/kg H2O

Princpios na abordagem das alteraes inicas

Pensar na causa subjacente Tratar a alterao electroltica, procurando a causa Manifestaes clnicas podero ser inespecficas As manifestaes clnicas, no os valores laboratoriais, que determinam a urgncia Cautela na velocidade e magnitude da correco Reavaliaes frequentes e seriadas

Hiponatremia Classificao/etiologia < 135 mEq/L

Hipo-osmolar
Euvolemica
SIADH Polidipsia Hipotiroidismo Administrao gua

Hipovolemica
Diureticos Vomito diarreia 3 espao

Hipervolemica
Situaes congestivas

Normo ou hiper-osmolar
Pseudohiponatremia (Na baixa 1.8mEq/L por aumento 100mg/dl

Hiponatremia Manifestaes clnicas

Astenia Hipotenso Confuso Agitao Convulses Coma

Hiponatremia - Tratamento
Euvolemica
Restringir aporte hdrico Aumentar perda de gua Administrar SF normal ou hipertnico

Hipovolemica
Administrar SF normal Excluir insuficincia suprarenal

Hipervolemica
Aumentar perda de gua Regra: Correco lenta < 2 mEq/l/hr com mximo 20 mEq/l/dia dado risco de desmielinizao

Hiponatremia - Clculo
Dfice Na = (Na normal Na actual) X H2O extracelular H2O extracelular = 0.6 peso kg/3 = 0.2 X peso Kg

Hipernatremia - Causas > 145 mEq/L

Aumento da perda gua Diabetes insipida (<ADH ou resistncia) Diurese osmtica Insuficincia renal Gastrintestinal Sudorese Diminuio da entrada de gua Aumento entrada de sdio

Hipernatremia Manifestaes clnicas

Causa subjacente Convulses Alteraes estado conscincia

Hipernatremia - Tratamento
Tratamento causa subjacente Reposio do volume intravascular Clculo do dfice de gua: Dfice H2O (L) = (0,6 peso em Kg) X 140 (TBW) Na actual Administrao inicial de metade do dfice: soro heminormal ou glicosado Reduo Na lenta: 0,5 1 mEq/hr Risco de alteraes neurolgicas com correco rpida

Hipocalimia - Causas < 3.5 mEq/L

Perda renal Diurticos, hiperaldosteronismo Perda extra-renal Gastrointestinal, sudorese Distribuio transcelular Alcalose, insulina Diminuio de aporte M nutrio

Hipocalimia - Manifestaes
Cardacas Alteraes ECG: > intervalo QT, < onda T, < segmento ST, > onda U Neuromusculares Hipotonia muscular Gastrointestinais Ileo paraltico

Hipocalimia - Tratamento
Dfice pouco relacionado com valores sricos Dfice K = (K normal K actual) X peso Kg: a administrar metade lentamente Ajustar aporte clnica e valores sricos seriados Velocidade de administrao < 10 mEq/hr Monitorizao do ECG Ateno a acidose concomitante

Hipercalimia - Causas > 5.0 mEq/L

Insuficincia renal Distribuio transcelular acidose, crush (com reperfuso), hemlise Morte celular Frmacos - diurticos Pseudohipercalimia Trombocitose Hemlise na colheita

Hipercalimia - Manifestaes
Cardacas Neuromusculares

Hipercalimia - Tratamento
Parar ingesto Alterar distribuio administrar glucose + insulina + bicarbonato de sdio + Agonistas adrenrgicos Beta2 Administrar clcio Remover do corpo Diurticos, Resinas permutadoras, Dilise

Outras alteraes inicas

Hipocloremia Clnica Ileo paraltico Hipotenso arterial (tardia) Clculo dfice Dfice Cl = (Cl normal Cl actual) X 0,2 X peso Kg Tratamento Administrao de SF

Outras alteraes inicas

Clcio, Fsforo, Magnsio Ies primordialmente intracelulares Repercusses graves mas inespecficas Tratamento sintomtico

Outras alteraes inicas

Hipocalcemia Causas Hipoparatiroidismo, deficincia vit D, sepsis, disfuno renal, pancreatite, hipomagnesemia Clnica Parestesias, tetania, sinal de Chvostek, sinal Trousseau Tratamento Gluconato ou cloreto de clcio

Outras alteraes inicas

Hipercalcemia Causas Hiperparatiroidismo, osteolise Clnica Manifestaes gastrointestinais, neuromusculares e neurolgicas Tratamento Hidratao com SF Diurticos

Outras alteraes inicas

Hipofosfatemia Causas Diminuio de ingesto, hiperparatiroidismo, diurticos Clnica Manifestaes gastrointestinais, neuromusculares Tratamento Reposio com fosfato monopotssico

Outras alteraes inicas

Hipomagnesemia Causas Diminuio ingesto e absoro gastrointestinal, disfuno renal, diurticos, antibiticos Clnica Manifestaes gastrointestinais, Irritabilidade neuromuscular (tremor, convulso) Tratamento Dfice: 1-2 mEq/Kg Reposio com sulfato de magnsio

Concluses
Manifestaes clnicas podero ser inespecficas As manifestaes clnicas, no os valores laboratoriais, que determinam a urgncia Cautela na velocidade e magnitude da correco Reavaliao frequente e seriada Compreender a concentrao relativa Pensar na causa subjacente

Fluiterapia de manuteno
Previlegiar ingesto oral Se IV encar-la como qq outra teraputica
Indicaes/ contra-indicaes/ efeitos adversos Reviso diria (ou + frequentemente se necessrio)

Objetivos da fluidoterapia IV
Fornecimento das necessidades mnimas de gua para manuteno do balano hdrico dirio
Compensar perdas ocasionais

Fornecimento eletrlitos (Na+, K+) Carbohidratos (dextrose)

Necessidades dirias
H2O - 1400 a 2500 ml Na+ - 75 a 175 mEq K+ - 20 a 60 mEq Dextrose 100 a 150 g