UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA ESCUELA DE MEDICINA DR.

WITREMUNDO TORREALBA DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA

EL SABER Y LA PRCTICA MDICA DESDE EL DISCURSO DE LOS RESIDENTES DEL POSTGRADO DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL DE DOS MUNICIPIOS DEL ESTADO ARAGUA Autoras: Iris Tern Mara C. Gonzalez RESUMEN Esta investigacin esta enmarcada en el paradigma cualitativo y se centr en identificar las representaciones sociales que estn circulando en el imaginario colectivo sobre el saber y la prctica mdica, que la Misin Barrio Adentro est generando en los mdicos y medicas residentes del post-grado de Medicina General Integral en dos Municipios del estado Aragua, durante el ao 2006. El identificar las representaciones sociales que circulan sobre la prctica y el saber mdico en el programa BARRIO ADENTRO I, permiti develar cdigos, smbolos, registros y significaciones sobre la atencin mdica, que es necesario decodificar para comprender el marco epistemolgico subyacente en el proceso de formacin del futuro especialista en Medicina General Integral, quien tendr la responsabilidad de propiciar y concretar las metas y objetivos de dicha Misin. El anlisis cualitativo de los discursos evidenci la existencia de un curriculum oculto, en la implementacin del diseo curricular del Postgrado de Medicina General Integral que genera una marcada contradiccin epistemolgica entre El Ser Y El Deber Ser de la formacin del mdico requerido para la Misin Barrio Adentro, desde la perspectiva de la conformacin del Sistema Pblico Nacional de Salud. Descriptores: Representaciones Sociales, Barrio Adentro, Medicina General Integral, Polticas Pblicas, visin de salud, anlisis discurso mdico.

Revisando el contexto En Venezuela, a partir del proceso constituyente de 1999, se lleva a cabo una reforma constitucional, que cambia radicalmente la concepcin del derecho a la salud en el Estado venezolano, ya que la Salud cambia su carcter jurdico constitucional, pasando a ser un Derecho Social Fundamental, responsabilidad del Estado y vinculado con el derecho a la vida, segn la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela de 1999, en contraposicin con el carcter de Derecho Social individual, contemplado en la Constitucin de la Repblica de Venezuela, del ao 1961. Es decir, a partir de esta reforma constitucional de 1999, el Estado venezolano asume la responsabilidad de garantizar el Derecho a la Salud de todos y cada uno de los habitantes de nuestro pas, sin distingo ni discriminacin de ninguna ndole y basado en los principios rectores de equidad y justicia social. Para el ano 2001, el gobierno nacional, a travs del gabinete social, disea el Plan de Equilibrio Social 2001-2007 como plan rector de las polticas publicas, que contempla los lineamientos estratgicos de dichas polticas, durante el mencionado periodo. En atencin a ello, para el ao 2002, se disea el Plan Estratgico Social, como instrumento para viabilizar el cumplimiento del mandato constitucional de garantizar: la satisfaccin de las Necesidades Sociales de la Poblacin y la implementacin de la estrategia de Promocin de Calidad de Vida y Salud, a travs de una nueva institucionalidad pblica y de un cambio en el Modelo de Atencin,

que permita organizar acciones transectoriales que logren un verdadero impacto en la calidad de vida de la poblacin, a partir de la participacin organizada de las comunidades y la creacin de un Sistema Pblico Nacional de Salud basado en los Principios Fundamentales de universalidad, equidad, accesibilidad, gratuidad, transectorialidad, pertenencia cultural, participacin corresponsabilidad social. En tal sentido, es evidente que se ha diseado un nuevo pensamiento estratgico recogido en el Plan Estratgico Social 20022007 (PES), desde el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, que implica un nuevo ordenamiento del sistema de salud y desarrollo social del pas a partir de cuatro grandes directrices: 1.- Orientar la funcin de las polticas pblicas hacia el imperativo tico de responder a las necesidades sociales de calidad de vida y salud. 2.- Adoptar la estrategia de promocin de calidad de vida y salud con el propsito de desarrollar la autonoma de individuos y y colectividades, generando capacidades de autodeterminacin empoderamiento social. 3.- Reorientar el modo de atencin a partir de la conformacin de redes de atencin dentro del mbito nacional, estadal y municipal como espacios de gestin transectorial vinculantes para el ejercicio de lo pblico entre autoridades pblicas y comunidades organizadas. 4.Construccin de una nueva institucionalidad pblica, descentralizada y participativa orientada fundamentalmente a la transformacin de los patrones de calidad de vida y salud de la poblacin Venezolana. La mirada y los esfuerzos estn puestos en transformar las condiciones de calidad de vida y de salud de la poblacin venezolana, conquistando la universalidad de los derechos sociales con equidad. Desafo que pasa por un proceso de construccin de ciudadana. En y justicia y

otras palabras, se trata de otorgarle legitimidad a los actores sociales para que puedan tener una participacin protagnica con autonoma y poder en los asuntos pblicos. Construccin de ciudadana para conformar actores sociales conscientes de sus derechos, de sus deberes y empoderados de sus condiciones de vida. De Negri (2002), precisa que de lo que se trata es de construir un nuevo sujeto de derechos y de espacios de poder para el ejercicio autnomo de esos derechos. Gallardo (1993:29) advierte al respecto, que: La orientacin de las polticas pblicas debe fundarse en espacios de encuentro, en un nuevo contrato social donde se compartan responsabilidades en funcin de la construccin de ciudadana. Una democracia participativa construida en torno a una comunin cultural de valores de lo cual se derivan sus proyectos y programas. En este sentido, la Misin BARRIO ADENTRO puede considerarse como una aproximacin para responder a los principios de universalizacin y equidad de los derechos sociales consagrados en la Nueva Constitucin. Dicha Misin requiere para su implementacin la formacin del recurso humano en salud, formado y sensibilizado para el cumplimiento de sus objetivos y metas, por tal razn en el ao 2004, se crea el Postgrado de Medicina General Integral (MGI), como estrategia para formar a diez mil mdicos requeridos para implementar la primera etapa de Barrio Adentro I. Es justamente desde este espacio de intercambio y de construccin de nuevos saberes y concepciones de la prctica mdica, donde surge la necesidad de precisar, las representaciones sociales e imgenes simblicas presentes en el discurso medico de las y los residentes del Postgrado de Medicina General Integral, especficamente de los Municipios del estado Aragua. Segn precisiones de Gonzlez (2002): Las representaciones sociales, son orientadoras de las prcticas sociales que nos permite entrar en el espacio entre

el siendo y el ser. Estudiar los mecanismos mediante los cuales la sociedad logra actuar eficazmente sobre los individuos y la forma como los individuos se reproducen constantemente las condiciones para el funcionamiento de la sociedad. Para Crdova (1998:103) las representaciones sociales pueden definirse como: Conjuntos dinmicos, su estatus es el de una produccin de comportamientos y relaciones con el medio, el de una accin que modifica a unos y a otros y no el de una reproduccin ni el de una reaccin a un estmulo exterior determinado. No obstante, Jodelet (1988:473), una de las investigadoras ms prominentes en el campo de las representaciones sociales, las ubica como una forma de conocimientos socialmente elaborado y compartido orientado hacia la prctica que concurre a la construccin de una realidad comn a un conjunto social. Conocimiento que se constituye a partir de las experiencias, de los modelos de pensamiento, de las informaciones que recibimos y transmitimos por diferentes medios. Son conocimientos estructurados y estructurantes, no reproducen, representan y se dan en un contexto comunicativo y socialmente definido y se orientan hacia la construccin de un conocimiento comn. del Suponen la existencia Son de un conocimiento de colectivo establecido, sealando los referenciales del conocimiento cotidiano y conocimiento instituido. portadoras significaciones sociales, ese mundo instituido de significados del cual tenemos noticia en el lenguaje y por el lenguaje. Ellas son condensadoras de valores, conceptos e ideas a partir del sentido comn. Estamos frente a una representacin social, cuando poseemos un modelo de interpretacin de la realidad, un modelo categorial donde los criterios especficos permiten situar todo objeto en su categora de pertenencia es decir, cuando poseemos criterios de evaluacin de la realidad que nos rodea y los cuales son eminentemente ideolgicos y

especficos de una colectividad dada. A partir de las representaciones sociales podemos precisar las claves que estructuran y legitiman los registros de significacin. Cada totalidad social cada sistema social, supone representaciones que se cristalizan en el lenguaje. Una lectura de ese lenguaje puede equivaler a una lectura de la sociedad que lo produce (Lanz, 1988:61) Por tal motivo el propsito de esta investigacin, es determinar a travs del anlisis de las representaciones sociales presentes en el discurso de las historias prcticas de vida de los residentes del programa de Postgrado de Medicina General Integral, los aportes y contribuciones del programa en la formacin del recurso humano que se requiere para la implementacin del Sistema Pblico Nacional de Salud. Definiendo la ptica La metdica de esta investigacin se ubica dentro del paradigma cualitativo, donde el enfoque fenomenolgico-hermenutico posibilit la interpretacin y comprensin de lo subjetivo subyacente, en una sinergia entre lo socio simblico y lo socio estructural. Ruiz (1989) seala que: El paradigma cualitativo opera en dos dimensiones, no slo se observan y graban los datos sino que se entabla un dilogo permanente entre el observador y lo observado, al que acompaa una reflexin analtica permanente entre lo que se capta del exterior y lo que se busca cuando se vuelve. En consecuencia la mirada cualitativa se realiza en contacto directo con el objeto de estudio y est siempre abierta a nuevos enfoques; permitiendo una gran flexibilidad metodolgica. Actor-investigador y actorinformante, estn en una relacin de interdependencia e interaccin permanente. Son sujetos interactivos y comunicativos que comparten significados.

Esta investigacin estuvo centrada en precisar las representaciones sociales que estn circulando en el imaginario colectivo sobre el saber y la prctica mdica que el programa Barrio Adentro est generando en los mdicos y mdicas residentes del post-grado de Medicina General Integral (MGI) involucradas en el programa. Los actores sociales objeto de la investigacin, fueron 08 profesionales de la salud (06 mdicas y 02 mdicos venezolanos/as incorporados al post-grado de Medicina General Integral (MGI) y que prestan servicios en la Misin Barrio Adentro I. En esta investigacin cualitativa se utiliz la tcnica de la entrevista focalizada en profundidad, lo cual implic una autntica intencin de comprender al otro en su propio lenguaje y descubrir su universo subjetivo. Las entrevistas se planificaron en torno a los siguientes aspectos: a.- Motivaciones para el trabajo en Barrio Adentro: aos de graduado, situacin laboral previa al ingreso al MGI, experiencias comunitarias en el pre-grado. b.- Post-grado de Medicina General Integral: Motivaciones, diseo curricular, saber y prctica mdica, actividades de salud, fortalezas y debilidades, participacin comunitaria, sugerencias. c.- La Misin Barrio Adentro: Fortalezas y debilidades como Poltica de Salud del Estado venezolano. Una vez realizadas las entrevistas fueron analizados sus

contenidos, mediante las sugerencias metodolgicas realizadas por Montero (1988) para el anlisis de Historias de vida. Una vez depurados, categorizados y analizados los discursos, fueron elaboradas las reflexiones finales, las cuales fueron compartidas con los actores involucrados con esta temtica. Tras la bsqueda de las representaciones:

La estructura bsica de la mentalidad occidental ha sido el racionalismo herencia del pensamiento griego. Estamos frente a una crisis de los fundamentos del conocimiento cientfico, filosfico y del pensamiento en general. Crisis que comienza a plantearse a mediados de este siglo y que no ha sido otra que la crisis del paradigma de la ciencia en cuanto modo de conocer. Estamos en un desafo epistemolgico en funcin de encontrar los mejores caminos que nos permitan captar o aproximarnos a la esencia. La historia de occidente ha tratado de representar la realidad de dos formas: La atomistaindividualista la cual valora la objetividad, el determinismo de los fenmenos, la experiencia, la cuantificacin. La relacional sistmica, estructural humanista por su parte privilegia la red de relaciones como constitutivas de su ser intimo. Esta forma ha tomado auge desde finales del siglo pasado valorando la conjuncin y la integralidad. Era necesario modificar por completo la educacin en el mundo hacia un proceso mas integrador, mas unificador, mas totalizante y mas holista. Era necesario un sistema ms operativo. Hoy nadie puede fundar un proyecto educativo, en un saber definitivamente verificado y edificado sobre las certidumbres. Todo lo contrario de lo que se trata de es de fundar un nuevo modelo educativo basado en el mtodo- camino. Un mtodocamino que posibilite transitar la experiencia de la pluralidad y la certidumbre en directa relacin con la revelacin de la multiculturalidad de las sociedades en el seno de la planetarizacion. Un mtodo que se disuelve en el caminar. Es la posibilidad de encontrar en los detalles de la vida concreta individual y colectiva, la totalidad de su significado abierto y fugaz. Construir desde la realidad local sin recetarios centralizados que marquen el hacer. Esto definitivamente rompe con el espritu del MGI. El mtodo- camino del que hacemos referencia, surge como un

marco de accin fundamental para salir del pensamiento cartesiano. Se hace urgente romper con el pensamiento positivo de la causalidad

lineal y caminar hacia una dinmica auto productiva y auto organizacional. Un pensamiento complejo uno y lo mltiple. La complejidad es efectivamente el tejido de evento, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones, azares que constituyen nuestro mundo fenomnico. La complejidad no es complicacin es multiplicidad de factores que se cruzan y entrecruzan sin pretender dar explicaciones causalistas o finalistas. Un pensamiento complejo nunca es un pensamiento completo. Es un pensamiento articulante y multidimensional. Si revisamos los postulados de la Declaracin Mundial sobre la Educacin Superior en el siglo XXI (Paris 1998) no hay contradiccin alguna entre los cuatro Principios bsicos de todo proceso formativo a cualquier nivel: La educacin debe tender hacia el desarrollo del SER del HACER, del CONOCER y del CONVIVIR y los postulados del MGI. Sin embargo, los discursos de nuestros/as entrevistadas/os nos que se site en entre lo

estn diciendo otra cosa. Todo el saber y la prctica que se despliega en la Misin Barrio Adentro (MGI) es fundamentalmente medicalizada, centrada en la enfermedad y por supuesto mecanicista. Se centra todo este proceso en HACER Y CONOCER. Esto evidencia el fortalecimiento del Modelo Flexneriano, de la Salud Pblica (funcionalista) y donde la comunidad es un simple agregado de gentes a las que hay que atender en sus contingencias de enfermedad (enfermologa). La filosofa del diseo curricular es mas que todo, al inicio es abordar directamente a las comunidades, la familia y al individuo, donde se le hace una historia mdica familiar, luego una dispensarizacin y se dispensaras por grupos a las familias y al individuo ves si corresponde al grupo II, al grupo I, grupo III y grupo

IV. Lo otro es intercambiar conocimientos conjuntamente con los cubanos, donde vemos, todo lo que vimos en las universidades venezolanas, como son las diferentes enfermedades: respiratorias, digestivas, cncer y todo ese tipo de patologas que vemos durante la carrera. (Mdica) La filosofa es ms promocin, prevencin en la salud. o sea medicina familiar abarcada, bueno tambin se abarca la parte curativa pero ms que todo promocin y prevencin (Mdico). .bueno, Atencin Integral. Integrar a la comunidad con la medicina y que las mismas comunidades busquen solucionar sus propios problemas, tanto de salud como incluso algunos problemas sociales, en los que se nos permite participar. (Mdica) Definitivamente, queda evidenciada la crisis del discurso sanitario. Sus races las podemos rastrear en las limitaciones conceptuales, metodolgicas y tcnicas de la salud pblica para responder a los desafos planteados por las nuevas realidades. Observbamos una gran vaguedad en la utilizacin de los conceptos. La integracin comunitaria se fundamenta en el empoderamiento y en democratizar y socializar los saberes y esto an no est claro en las/los mdicos/as entrevistadas. Pareciera que la mirada integral, por dems compleja, sigue girando en torno a los planteamientos de la Epidemiologa Clsica: HOMBRE-MEDIO-AGENTE CAUSAL. (Triada Ecolgica). Sin dejar de mirar a esta trada por dems importante, no podemos desconocer que abordar la mirada desde la integralidad, obliga a tomar en consideracin toda una serie de aspectos que tienen que ver con la calidad, modos de vida y condiciones de vida. El enfoque sigue siendo desde la enfermedad, ahistrico e individualista. Se piensa (los /as medicas/os) que se hace medicina integral cuando se visita a las

familias y a travs de la ambulatorizacin para detectar y clasificar ENFERMOS/AS, o cuando se sigue utilizando la prctica del charlismo como estrategia participativa sobre patologas exclusivamente. Esta representacin encontrada, evidencia que el modelo mdico asistencial- medicalizado centrado en lo curativo, se mantiene vigente y bien consolidado constatndose que la Misin Barrio Adentro es expresin de ese paradigma, representndose como pequeos centros curativos - medical izados. Los argumentos para explicar tal hallazgo son apenas obvios. El paradigma tecno cientfico, caracterizado por la medicina moderna como nico modelo explicativo de la salud y la enfermedad, es una teorizacion que plantea esta explicacin como un fenmeno biolgico de los seres humanos. Paradigma que no contempla otros factores que puedan explicar la determinacin social del proceso salud enfermedad individual y colectiva, an cuando esos otros factores a considerar estn ampliamente desarrollados en el diseo curricular del MGI. Esta reduccionista y miope manera de concebir la accin en salud, ha minimizado por completo el proceso de generacin de conocimientos sobre la promocin de la salud. Esto ha impedido desarrollar en la comunidad una mirada que parta de la salud y su conservacin y no de la enfermedad. Llama la atencin como en el diseo curricular del MGI queda bien expresada la siguiente afirmacin: De nuevo, tal como hemos enfatizado al hablar de sus habilidades en epidemiologa, reafirmamos la visin de que el Mdico General Integral es un clnico, no un agente de desarrollo comunitario. Pero, de la misma forma que en su consideracin de aquella disciplina, debe reconocer la importancia de la organizacin e implicacin de la comunidad en sus problemas, para la mejora de su nivel de salud, y favorecer y organizar la participacin comunitaria en los procesos de

toma de decisiones que se vayan dando en la dinmica del servicio de atencin primaria. (MSDS, 2003) La formacin de este mdico debe darse en un mbito integrador multi, Inter y transdisciplinario con el concurso de las ciencias bsicas, clnicas, sociales, epidemiolgicas y humansticas que vincule al necesarias; en un escenario de estudio-trabajo,

educando tempranamente con el individuo sano y enfermo, en todas las etapas del desarrollo de su ciclo vital, y en el contexto de la familia, la comunidad con y el ambiente; con dominio de lo epidemiolgico y lo ambiental y de los factores de riesgo individuales y colectivos; pensamiento crtico; que, sensibilidad y solidaridad resuelva correcta y los refiera para con sus semejantes y, en general, con la vida y la autonoma del ser humano, de tal manera prontamente los problemas que se le presenten,

oportunamente y adecuadamente a aquellos niveles del sistema de salud que corresponda. Debe conocer los principios y relaciones psicodinmicos y psicosomticos que se dan en las personas y los grupos humanos durante el proceso salud-enfermedad; desarrollar habilidades de psicologa de grupos, liderazgo, comunicacin y organizacin comunitaria(MSDS, 2003) Dos concepciones totalmente diferentes y contradictorias de lo que significa la medicina general integral y por supuesto, dos visiones en relacin al desarrollo de competencias a ojos vista en confrontacin epistmica. Pensamos que las acciones preventivas que se estn manejando en la Misin Barrio Adentro, no pueden seguir siendo reducidas a la bsqueda de relaciones causales eminentemente bio-ecolgicas. Es necesario trascender hacia una dinmica de anlisis de la salud y la enfermedad, como un hecho bio-sico-social donde tengan cabida los

aspectos culturales y subjetivos a fin de privilegiar la palabra de los/as otros/as y sus necesidades sociales mas sentidas. En otras palabras, identificar los condicionantes que influyen en el perfil epidemiolgico de los colectivos humanos/as. Ese amplio e inexplorado mundo experiencial que tanto hace falta indagar humanizar los saberes y las practicas para en salud. Bajo este nuevo

paradigma, debe nacer una atencin en salud que se nutra permanentemente del mundo simblico de los otros/as para ajustar y adoptar las medidas preventivas de educacin y fomento de la salud, acordes con la complejidad que encierra la salud individual y colectiva. Transectorialidad que obliga a utilizar todos los recursos de la comunidad en la bsqueda de la equidad y Venezuela. Adems de una mirada, que conduzca a una planificacin estratgica situacional, con el propsito de partir de necesidades sentidas desde las propias comunidades. Lamentablemente, hay una clara contradiccin entre lo que significa transitar por un paradigma centrado en la salud y la declaracin que se hace El Mdico General Integral es un clnico, no un agente de desarrollo comunitario. Queda entonces bien clara la distancia entre el discurso y la accin. Por un lado se promueve la participacin de la comunidad, y contrariamente se define con precisin el rol de medico/a general integral como un clnico y no como un agente de promocin y desarrollo comunitario. mira, uno por ejemplo en el circulo de abuelo, parte del trabajo de uno es todas las maanas, antes de empezar, es irles a tomar su tensin, para ver si estn aptos o no, hacerles su chequeo mdico a cada uno de los viejitos. Darles tambin charlas sobre la alimentacin, o como debe bajar el colesterol, porque hay muy malos la justicia social; principios que orientan la Constitucin de la Repblica Bolivariana de

hbitos dietticos. Como ellos tienen que estar todos los das bien aseaditos, porque son gente de barrio, que a veces viejitos que se baan una vez a la semana. En los crculos de las embarazadas toda la parte nutricional de la embarazada, como debe cuidarse su embarazo, porque es importante asistir a la consulta mdica, darle charlas de enfermedades de transmisin sexual. En los crculos de adolescentes, igual, nosotros tratamos de que los adolescentes ms problemticos, de que ellos mismos all hagan como su directiva, saquen su presidente, vicepresidente, su secretario. Entonces, son ellos mismos los que van planificando cuales son las charlas que uno les va ir dando a la semana y que ellos mismos cumplan con el horario preestablecido aparte del deporte, que tenemos un grupo de cubanos que se encargan de la parte deportiva y que son tambin los que hacen la parte de la bailo terapia y el deporte con los viejitos (Mdica) en la maana, consultas curativas, desde las 8 de la maana hasta las 12. cuatro horas, viendo a veces hasta 50 pacientes en una maana, que me parece que son demasiados pacientes para la atencin de 2 mdicos que estamos en la maana realmente pasando la consulta. Porque, por mas que tu quieras orientar, por mas que uno quiera hacer prevencin, promocin de salud en el momento de la consulta, a veces no puedes, sino que entonces, uno mas que otro, porque no puedes, son demasiados pacientes que ve uno en la maana. En la tarde, las visitas a los hogares, en mi caso que estoy haciendo ahorita la dispensarizacin, porque estoy recin en el mdulo de Payita y todo lo que se refiere a la promocin y a la prevencin de salud lo hacemos en la tarde, de 2 a 4pm. (Mdica) Lo realmente novedoso en el Postgrado es la forma de clasificar la poblacin, segn el riesgo, llamado por los mdicos cubanos: dispensarizacin. Sin embargo, es un trabajo que aqu nosotros lo realizbamos en los NAP, ambulatorios Tipo I, etc. Los puntos a

considerar para cambiar en le MGI: el sistema de evaluacin, revisin de contenidos, sincerar la participacin de los tutores realmente son docentes?, las estrategias didcticas. (Mdica) lo que le cambiaria al MGI, sera el enfoque, porque nosotros tenemos mdicos cubanos como tutores, que es un mdico que esta con nosotros todo el da, tratando de ensearnos estrategias para manejar y controlar situaciones para mejorar las condiciones de la comunidad. Pero esto no depende del mdico cubano ni de nosotros, sino del concurso de todos los involucrados: la comunidad y los organismos o entes oficiales, por supuesto que deben estar prestos para la ayuda de este programa. Porque hasta el da de hoy, los consultorios populares, en el estado Aragua no conozco ninguno, deberan estar por lo menos, consolidndose algunos de ellos (Mdica) lo que ms me gusta del MGI es la parte preventiva. Como estos cubanos realmente se esmeran en la parte de prevencin y como integran la comunidad con el consultorio. Esa parte me gusta mucho. Y como uno comparte con la comunidad, desde todo punto de vista, no solamente desde el punto de vista mdico, sino desde el punto de vista personal, desde el punto de vista deportivo, desde el punto de vista de reuniones, de fiestas, pues de todo. Sinceramente hay una buena interaccin entre el consultorio y la comunidad (Mdica). Me gustara cambiarle que fuesen ms horas para la parte de atencin de la comunidad y menos horas en la consulta curativa, que hay demasiadas horas y uno no puede enteramente cumplir con la parte de la comunidad (Mdica) La palabra de los medicos/as nos confirma una vez ms la vaguedad en el manejo de conceptos claves. Vaguedad que viene

dada por las contradicciones que se dan en el manejo de los conceptos. A partir de la nocin de que la Salud Pblica trata con problemas de salud de poblaciones y que la Epidemiologa es una disciplina bsica del campo de la Salud Pblica, se sustenta la tesis de que el objeto de estudio y de trabajo de la Epidemiologa son los fenmenos de salud de poblaciones. Esto conduce a la necesidad de discutir el concepto de poblaciones humanas y, sus consecuencias prcticas para la investigacin epidemiolgica. La Idea central es que lo poblacional constituye un nivel organizativo de la realidad, diferente al individual y que demanda abordajes conceptuales y metodolgicos diferentes. No existe la ms mnima idea de lo que significa la arquitectura de la complejidad en la Salud Pblica. La vaguedad de la que hemos hecho referencia, no permite a nuestras /os entrevistados tener las aproximaciones entre puntuales para hacer los deslindes de vida, pertinentes promocin, prevencin, calidad

participacin comunitaria, atencin integral etc. El saber y la prctica mdica que se est desplegando en la Misin Barrio Adentro est marcada por una fuerte asociacin entre las concepciones mecanicistas, el enfoque y la prctica clnica, el modelo preventivista, la epidemiologa como estudio de las enfermedades y riesgos en poblaciones y una Salud Pblica que prioriza las intervenciones sobre individuos enfermos o con real o supuesto mayor riesgo de enfermar. Tanto la mirada individual como colectiva no son excluyentes. La una es subsidiaria de la clnica y la otra esta orientada hacia la transformacin de las condiciones de vida y los perfiles de salud de las poblaciones con nfasis en la promocin de la salud. Cul de los enfoques esta predominando? Los textos nos revelan que lo que est predominando es el enfoque individual reforzndose

la intervencin individual y sobre todo curativa sobre individuos; tales como las atenciones de enfermos y diagnostico precoz etc. El saber y la prctica mdica aparecen como un conjunto de enfermedades y diagnsticos agrupados segn cierta taxonoma. .dosifican cpsulas, dosifican tabletas; que para nosotros es una iatrogenia, y la otra cosa es que nosotros manejamos medicamentos, en el examen que tuvimos hace poco, nosotros utilizamos metronidazol para los protozoarios y ellos utilizan quinacrina, que para nosotros es completamente desconocido. Entonces tuvimos ese impase con los mdicos cubanos, sin embargo ellos nos dijeron a nosotros que no, que tenamos que guiarnos por el libro texto. Entonces si estamos aqu para aprender o desaprender, no tenemos que utilizar el stock de lo que tenemos en nuestro pas (Mdica) Se hace imperativo resolver la gran contradiccin. Por un lado hay una necesidad imperiosa de cumplir con los preceptos Constitucionales y por otro lado, la fuerza del pensamiento mdico dominante hace que se legitimen unas representaciones sociales donde la salud y la enfermedad son fruto de acciones eminentemente individuales y altamente medicalizadas. El discurso mdico busca globalizar el concepto de promocin desde una nueva y dinmica relacin: equipo de salud-comunidad proponiendo una relacin multi-sectorial dirigida a modificar las condiciones de vida y salud de las comunidades. El saber y la prctica en salud, estn en la obligacin de considerar cmo los hombres y las mujeres crean el sentido del mundo en que viven. Solamente as, programas como Barrio Adentro, pudieran integrar en su accin la potencialidad del saber que radica en los actores/as y en el conocimiento que radica en la ciencia.

Dentro del modelo conceptual que se intenta consolidar en el MGI, la participacin comunitaria ocupa un papel preponderante. El proceso comunicativo se convierte en un pilar fundamental para lograr aproximarse a los procesos participativos en salud. Sin lugar a dudas en la Misin Adentro, hay una apropiacin del saber en salud que se traduce en comunicacin perturbada y en relaciones sociales distantes que marcan la exclusin del otro/a. Este desnivel comunicativo, no permite que se concrete la horizontalidad en los procesos interactivos, los cuales son el ultima instancia, la condicin sine qua non programas de este transformadora. El modelo comunicativo en salud imperante en el MGI, no permite acciones consensuadas. Al ser unidireccional el proceso, no puede haber ningn tipo de acuerdos entre las partes, por lo tanto, no existen criterios procedimentales para la toma de decisiones ni para la negociacin cooperativa, ya que todo viene predeterminado por los planificadores/as Cubanos/as a nivel central. Sin embargo, en el espritu del diseo curricular del MGI se plantea otra cosa: El egresado, ha de poder comunicarse fluidamente con el para garantizar no solamente el xito de si no de una accin comunicativa tipo;

individuo, la familia, los grupos sociales organizados y la comunidad, promoviendo la educacin en salud de todos (as). As mismo, este profesional debe saber comunicarse desde el primer nivel de atencin con las otras instancias del sistema de salud y disear y ejecutar proyectos de investigacin cualitativa y formativa, vinculados con su trabajo, con la finalidad de conocerlo mejor y transformarlo positivamente. (MSDS, 2003) A manera de reflexin:

Al reflexionar sobre los hallazgos ms importantes de esta investigacin, en relacin al saber y la prctica mdica desde el discurso de los residentes del Postgrado de Medicina General Integral, los podramos sintetizar en los siguientes comentarios: 1. Se evidencia la persistencia de un saber y prctica mdica basado en el enfoque biomdico de la salud, es decir reduccionista, mecanicista, biologicista y fraccionado, basado en la visin mecanicista newtoniana de la vida. Es decir, totalmente ubicado en el modelo cartesiano. 2. Se observa, a travs del discurso de los residentes del MGI con experiencia previa en la estrategia de Atencin Primaria en Salud, que hay un limitado alcance de las estrategias de formacin implementadas en los programas de formacin (pregrado y ampliacin) e implementacin de esta estrategia, en lograr la conceptualizacin ideolgica significativa de la Visin Holstica e integral de la Salud. 3. No se evidencia que exista algn tipo de intento sistemtico por incorporar en la formacin de los residentes del postgrado de Medicina General Integral, otros tipos de saberes en salud, sino que la polmica y la discusin se centra exclusivamente en las opciones farmacolgicas impuestas en el programa. 4. Se evidencia, reiteradamente, la presencia en un curriculum oculto en la implementacin de las estrategias educativas para la formacin de los Mdicos Generales Integrales, que contradice las bases conceptuales de la Misin Barrio Adentro. 5. No hay evidencias, en la implementacin del Programa de formacin estrategias del de Postgrado formacin de Medicina General y Integral, de que epistemolgica conceptual,

ubiquen a los mdicos y mdicas en formacin, con respecto al propsito y la esencia ideolgica de la Misin Barrio Adentro. As como su posicionamiento en relacin a su rol histrico, como

sujeto social, en la implementacin de las polticas sociales y de salud del estado venezolano. 6. En la prctica, la implementacin del diseo curricular se da desde el enfoque escolstico y pedaggico, donde el proceso de formacin del Mdico de Medicina General Integral, se reduce a una transmisin ahistrica y apolitizada de conocimientos, que se basa en un entrenamiento no razonado de conductas y destrezas, previamente preconcebidas. (enfoque escolstico-conductivista), en una franca contradiccin con el enfoque humanistaandraggico-constructivista, planteado en el Diseo Curricular del Postgrado MGI. 7. La Salud, la Promocin, la prevencin, la participacin y la organizacin comunitaria, son concebidas desde la visin simplificada y descontextualizada del enfoque funcionalista, que considera al colectivo como un conglomerado de individuos, agrupables y clasificables, segn una determinada caracterstica (sexo, edad, presencia o no de una patologa determinada, etc.) y no como sujetos sociales en constante interaccin e interdependencia con su entorno ecolgico socioeconmico y poltico 8. No se evidencia una clara identificacin de los Mdicos/as entrevistados/as con los lineamientos de las polticas de salud de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Finalmente, se recomienda como principal aporte de esta

investigacin, hacer una revisin sistemtica e ideolgico poltica, por parte de los entes rectores y orientadores de las polticas de salud, de las contradicciones epistemolgicas e ideolgicas que existen entre el curriculum oculto del diseo curricular del MGI y fundamento ideolgico de la Misin Barrio Adentro y de los lineamientos polticos que surgen a partir de los mandatos de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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