Variables asociadas a la satisfaccin del paciente en una unidad de hemodilisis

Mercedes Miguel Montoya* - Covadonga Valds Arias** - Manuela Rbano Colino* - Yolanda Artos Montes* - Pilar Cabello Valle* - Natividad De Castro Prieto* - Ana Garca Len* - Azucena Martnez Villoria* - Francisco Ortega Surez*** *Diplomada en Enfermera - **Licenciada en Psicologa - ***Doctor en Medicina Unidad de Hemodilisis. Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Red de Investigacin en Enfermedades Renales

Resumen
Introduccin. Todos los planes de calidad en el mbito hospitalario tienen en cuenta la satisfaccin del paciente como uno de los principales objetivos a conseguir. Las medidas de los resultados obtenidos de las opiniones de los pacientes permiten tomar decisiones que mejoran la calidad de los cuidados. Objetivos. Evaluar la Satisfaccin de los pacientes de una Unidad de Hemodilisis, y analizar los aspectos, tanto del paciente como de la enfermedad, que pudieran condicionarla. Material y mtodos. Los pacientes fueron entrevistados con el Cuestionario SERVQHOS modicado para hemodilisis, que evala la Satisfaccin con veinte atributos de la Unidad y con el cuestionario de Calidad de Vida Relacionada con la Salud, EUROQOL. Tambin se recogieron las respuestas a cuestiones que podran condicionar la satisfaccin, variables clnicas y sociodemogrcas. Resultados. Completaron la entrevista 50 pacientes y los niveles de satisfaccin fueron altos y similares a los de otras unidades en Espaa. Menores niveles de satisfaccin se asociaron a percibir ms
Correspondencia: Mercedes Miguel Montoya Unidad de Hemodilisis Hospital Universitario Central de Asturias Celestino Villamil S/N 33006 Oviedo mercedes.miguel@sespa.princast.es

Dolor, ms limitacin para las Actividades Cotidianas, ms Ansiedad/Depresin, llevar ms tiempo en dilisis, ms horas de sesin, dializarse por catter, haber estado trasplantado y tener menor edad (p<0,05). Por el contrario, menor nivel de estudios, actividades laborales menos cualicadas, ir en ambulancia, haber elegido modalidad de dilisis, y considerar que su opinin es tenida en cuenta, aumentaban la satisfaccin (p<0,05). Conclusiones. Identicar los factores que modulan la satisfaccin es tan importante como evaluarla, adems deben de tenerse en cuenta las variables inherentes del paciente, que estn condicionando la satisfaccin percibida.

PALABRAS CLAVE:
- HEMODILISIS - SATISFACCIN DEL PACIENTE - CALIDAD DE VIDA

Variables associated to patient satisfaction in a haemodialysis unit Abstract

Introduction. All quality plans in hospitals take patient satisfaction into account as one of the main goals to achieve. The measurements of the results obtained from patients opinions allow decisions to be made that improve the quality of care. Objectives. To evaluate the satisfaction of patients of a haemodialysis unit, and analyse the aspects,

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both of the patient and of the disease, that could be conditioning factors. Material and methods. Patients were interviewed with the SERVQHOS questionnaire modied for haemodialysis, which evaluates satisfaction with twenty attributes of the unit and with the EUROQOL health-related quality of life questionnaire. The replies to questions that could affect satisfaction, clinical and sociodemographic variables were also noted. Results. The interview was completed by 50 patients and the levels of satisfaction were high, and similar to those of other units in Spain. Lower levels of satisfaction were associated with feeling more pain, more limitations for daily activities, more anxiety/depression, having been on dialysis longer, longer sessions, receiving dialysis using a catheter, having had a transplant and being younger (p<0.05). On the other hand, a lower level of qualications, less qualied work, travelling by ambulance, having chosen the form of dialysis and considering that their opinion is taken into accounts increased satisfaction (p<0.05). Conclusions. Identifying the factors that modulate satisfaction is as important as evaluating it. The inherent variable of the patient must also be taken into consideration, as they condition the perceived satisfaction.

bienestar. El concepto de calidad va surgiendo con ms fuerza en los diferentes campos de la gestin en general y en la gestin sanitaria y asistencial en particular. El usuario, el cliente o el ciudadano, exige ms prestaciones y de mejor calidad, especialmente en los servicios dirigidos a las personas, como el de la sanidad. Parejo al concepto de calidad ha hecho su aparicin la importancia de hacer su evaluacin y las instituciones de salud no han estado ajenas a ello. Todos los modelos de gestin de la calidad en salud, desde el Ciclo evaluativo o de Mejora de Deming, hasta las normas ISO-9000, el sistema de acreditacin de la JCAHO o el modelo europeo de excelencia de la EFQM, se basan en la evaluacin continua para conseguir un producto de calidad y satisfactorio para los clientes. A su vez una de las similitudes en los cuatro modelos es la importancia de la orientacin hacia el cliente (el paciente), que todos destacan como caracterstica primordial y que debe basarse en informacin contrastada acerca de las preferencias, las expectativas, lo que se considera relevante en cada momento, y tendencias en la opinin de los pacientes para enfocar la organizacin hacia las necesidades cambiantes de los usuarios1. Los planes de calidad, al tener en cuenta la satisfaccin del paciente como uno de los principales objetivos a conseguir, preconizan un mayor protagonismo de stos y desarrollan un nuevo tipo de relaciones mdico-paciente, evaluando los resultados de la atencin sanitarias desde la perspectiva del paciente. El ciclo de la satisfaccin del cliente consistira en conocer sus necesidades, identicar las expectativas, establecer objetivos concretos, cuanticar y analizar los resultados, traducirlos al lenguaje interno y hacerlos presentes en toda la empresa, desplegando los objetivos a todos los niveles. Por otro lado, parece quedar inherente al concepto de satisfaccin, el concepto de expectativa y es que el grado de satisfaccin no depende slo de la prestacin de los servicios, sino tambin de la solucin de sus expectativas, ya que el paciente tendr ms satisfaccin cuando dichos servicios renan o sobrepasen las caractersticas que esperaban2. Cuando la expectativa del paciente es baja o est acostumbrado a tener un acceso limitado a los servicios, puede no percatarse del nivel real de calidad y estar recibiendo servicios decientes sin ninguna objecin, lo que tambin puede inuir en las tasas de insatisfaccin del 3-5% en la sanidad pblica, donde el paciente tiene
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KEY WORDS:
- HAEMODIALYSIS - PATIENT SATISFACTION - QUALITY OF LIFE

Introduccin
El aumento de la esperanza de vida genera poblaciones cada vez ms ancianas y con mayores necesidades y demandas. Tambin conlleva un aumento del nmero de pacientes con enfermedades crnicas que les convierte en usuarios de los servicios sanitarios de por vida. En este contexto, las polticas sanitarias no se pueden desarrollar sin tener en cuenta su opinin y sin considerar los cambios que suponen un valor aadido para la percepcin de su salud o
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una expectativa ms baja que en los centros sanitarios privados. El mtodo ms utilizado para la medida son las encuestas de opinin, que permiten detectar aspectos susceptibles de mejora, insuciencias o disconformidades y as elevar la calidad de los servicios para conseguir la excelencia clnica y la satisfaccin de las expectativas de los ciudadanos. En relacin a los factores que determinan la satisfaccin de los pacientes parecen importantes aquellos que tienen que ver con la calidad de la informacin que reciben sobre su enfermedad, sobre todo la relacionada con los riesgos del diagnstico y del tratamiento, seguido de las instrucciones a seguir tras el alta de un ingreso y la informacin de las pruebas diagnsticas realizadas3. Levinson tambin arma que la informacin detallada, aunque asequible, principalmente de los riesgos y su aceptacin por parte del paciente, es un aspecto importante en la relacin entre el mdico y el paciente4,5. El conocimiento del nombre de los profesionales sanitarios, el tiempo dedicado a la consulta, la espera previa a la consulta y las dicultades para la citacin son las oportunidades de mejora ms expresadas de manera mayoritaria en el apartado de sugerencias de un estudio5. No hay muchos estudios llevados a cabo hasta la fecha, sobre la satisfaccin de los pacientes en las unidades de hemodilisis (HD). En Espaa, Hernndez y Cols.6 en su estudio descriptivo transversal con el cuestionario SERVQHOS modicado, en su unidad con 60 pacientes capacitados para responder encuentran que los aspectos con los que los pacientes estn menos satisfechos son los tiempos de espera para ser atendidos por un mdico, la facilidad para llegar a la unidad, y la comunicacin que el personal de la unidad mantiene con la familia. Por otro lado, vieron que los aspectos que ms determinaban la satisfaccin general con la unidad eran la puntualidad de las sesiones de hemodilisis, la rapidez con la que conseguan lo que necesitaban, el inters del personal de enfermera por los pacientes y el tiempo de espera para ser atendido por un mdico. No hallaron ninguna relacin entre satisfaccin y variables sociodemogrcas. En un estudio muy reciente estos mismos autores comparan la satisfaccin de los pacientes en hemodilisis, que dependera de la atencin que reciben y la de los pacientes en dilisis peritoneal, encontrando niveles ms altos que los de hemodilisis, que dependeran de la responsabilidad de poder elegir la tcnica7. Otro
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estudio de Santos y Cols. en nuestro pas, encuentran que la satisfaccin general de los pacientes es alta, que la profesionalidad del personal sanitario es valorada positivamente, si bien los medios de transporte, estn peor valorados, consecuencia del tiempo de espera y la accesibilidad. Estos autores tampoco encuentran relacin entre satisfaccin y variables sociodemogrcas8. Los objetivos de este trabajo fueron evaluar la satisfaccin de los pacientes en la unidad de hemodilisis y analizar los posibles factores, tanto del paciente como del tratamiento que pudieran estar asociados.

Material y Mtodos
Todos los pacientes de la Unidad de HD del Hospital Universitario Central de Asturias que cumplan los criterios de inclusin fueron entrevistados por la psicloga, perteneciente a la Unidad de Nefrologa y entrenada en este tipo de cuestionarios, pero no encargada de sus cuidados para guardar la condencialidad y evitar que los pacientes contestasen queriendo agradar, lo que podra producirse si hubiesen sido entrevistados por las enfermeras que se encargan de sus cuidados. Se siguieron las normas elementales de aplicacin de este tipo de cuestionarios: privacidad, lectura de preguntas sin modicaciones, ni aclaraciones, etc. Se explic la naturaleza y objetivos del estudio al paciente. Los pacientes en HD contestaron los cuestionarios en medio de la sesin. Los criterios de inclusin fueron: no estar ingresado en el momento del estudio, llevar como mnimo un mes en HD, poseer capacidad fsica y cognitiva para responder los cuestionarios y consentimiento del paciente. Las entrevistas se llevaron a cabo en febrero de 2008 e incluyeron: para evaluar la satisfaccin de los pacientes, el cuestionario SERVQHOS modicado para HD que anteriores estudios han utilizado en nuestro pas. Es una adaptacin para pacientes en hemodilisis de la encuesta SERVQUAL (instrumento para evaluar la calidad percibida en empresas de servicios). Hernndez y Cols. lo modicaron eliminando una pregunta que careca de sentido en los pacientes en hemodilisis y se incluyeron dos preguntas especcas relativas a la dieta y a la medicacin. La consistencia interna en su estudio es de 0,95, lo que indica que el instrumento de medida es able. Consta de 20 tems que analizan los diferentes atributos que
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determinan la satisfaccin de la asistencia sanitaria en funcin de las expectativas previas a la entrada a la Unidad de dilisis y que se puntan con una escala de Likert, que va desde el 1 (mucho peor de lo que esperaba) al 5 (mucho mejor de lo que esperaba)6. Adems se les pregunt (contestaban SI/NO) las siguientes cuestiones por su posible implicacin con algunos aspectos de la satisfaccin: si conoca el nombre del mdico y de la supervisora; si crea que se le haba explicado sucientemente la enfermedad y la terapia; si pudo elegir la terapia y el turno; si cree que su opinin es tenida en cuenta; si cree que est correctamente atendido en la unidad; si est satisfecho con el medio de transporte. Para evaluar su Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) se us el Cuestionario EUROQOL o EQ-5D que mide la percepcin del paciente en Movilidad, Cuidado Personal, Actividades Cotidianas, Dolor/Malestar y Ansiedad/Depresin. El paciente se valora en cada dimensin con 1-no tengo problemas, 2-tengo algunos problemas, 3-tengo muchos problemas. De la combinacin a esas respuestas surge la Tarifa, o estado de salud general, que se transforma en un ndice que va de 0-peor estado a 1- mejor estado. Por ltimo, el paciente se valora a s mismo de 0-peor estado a 100-mejor estado, con una escala o Termmetro visual, que se le muestra9. En la entrevista con el pacientes tambin se recogieron las variables sociodemogrcas: edad; sexo; estado civil (casado/a; viudo/a; soltero/a; separado/a); situacin socioeconmica (nivel de ingresos de la unidad familiar); nivel de estudios completados (leer y escribir; primarios; bachiller/FP; superiores); situacin laboral (trabaja a media jornada o a jornada completa; estudia; ama de casa; en paro; jubilado por enfermedad o por edad); composicin del hogar (personas que comparten el domicilio en el momento actual). En ese mismo da, una enfermera de la unidad evalu a cada paciente con el ndice de Barthel, que valora la capacidad de autocuidado. Consta de 10 tems, cada uno de los cuales mide la dependencia o independencia, as como la continencia de esfnteres. La puntuacin total de mxima independencia y de dependencia son 100 y 0 respectivamente10. Tambin valor el estado funcional con la escala de Karnofsky modicada, que es una escala objetiva para estimar limitaciones fsicas, emocionales y mentales de los pacientes. Consta de once grados para situar al paciente segn las limitaciones que tenga, siendo la puntuacin mnima 45 (incapacitado por completo) y la mxima
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100 (normal, sin evidencia de enfermedad)11. La enfermera recogi a su vez un listado de variables clnicas habituales en los estudios de pacientes renales en HD y las que se presupusieron que podan relacionarse con algn aspecto de la satisfaccin: causa de Insuciencia Renal Crnica Terminal (IRCT); tiempo previo en terapia sustitutiva renal (HD, DPCA, trasplante), parmetros de adecuacin de dilisis (KtV y KtVl); niveles de albmina y hematocrito; ndice de comorbilidad; medicaciones recibidas (nmero total de diferentes frmacos prescritos da); empleo de psicofrmacos (hipnticos, ansiolticos y/o antidepresivos, situacin en lista de trasplante). Anlisis de los Datos Con el paquete estadstico SPSS 12.0 se procedi primero a introducir todas las respuestas de cada uno de los pacientes, se codicaron las variables y se realiz el estudio descriptivo de la muestra, utilizando la media y desviacin estndar, para cada una de las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para las categricas. Se realiz el estudio analtico, buscando las relaciones de asociacin entre las variables estudiadas y las puntuaciones en el instrumento de evaluacin de la Satisfaccin: como las puntuaciones del cuestionario para cada aspecto evaluado da una variable discreta (oscilan de 1 a 5) utilizamos la prueba no paramtrica Coeciente de Sperman para valorar las asociaciones con otras variables cuantitativas discretas o continas, y la prueba t de Student para comparar las puntuaciones entre dos muestras en las variables dicotmicas.

Resultados
En cuanto a las caractersticas sociodemogrcas: De los 57 pacientes, se descartaron 3 pacientes por impedimentos fsicos y 2 por cognitivos y 2 no desearon colaborar. Del resto, 50, que s completaron la entrevista, se presentan las principales caractersticas sociodemogrcas y clnicas en la tabla 1. La media de edad fue de 64,84 aos, la mayor parte de los pacientes tuvieron niveles bajos de educacin y estaban jubilados. La mayora de ellos estaban en dilisis a consecuencia de Nefropatas vasculares o Diabetes. La media en tiempo de dilisis fue de 37,32 meses, aunque hubo una desviacin de 46,63, lo que implica una gran dispersin de datos. El 72,4% se dializaba a travs de una fstula arteriovenosa, el 20% estaba en lista para recibir un trasplante y los pacientes tu22

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Edad Sexo (% varones) Situacin de convivencia(%familia) Nivel de educacin bajo/elemental Incapacidad laboral Diagnstico principal (%) Meses en hemodilisis Usa fstula para dializarse Horas de sesin (entre 3 y 4) Hematocrito % Hemoglobina (gr/dl) Albmina (gr/dl) Est en lista de Trasplante N de frmacos diarios N de enfermedades asociadas

64,84 17,64 58% varones 81,8 % 80 % 91,8 % 30,4% N. Vascular; 23,2% Diabetes mellitus; 7,1 % Poliquistosis; 8,9% Glomerulonefritis; 3,6 % Nefropata intersticial; 5,4% otros; 21,4 %N/F 37,32 46,63 72,4% 87,6% 35,68 5,40 11,95 1,76 3,6 0,41 20,8% 6,81 2 2,88 1,6

Tabla 1. Caractersticas sociodemogrcas y clnicas de los pacientes

vieron una media de casi 3 enfermedades ms asociadas a la enfermedad renal. En cuanto a la funcionalidad: En cuanto a la funcionalidad, medida por una enfermera de la unidad con la Escala de Karnofsky, se encontr que un 7% de los pacientes necesitaba ayuda para todo, un 16% necesitaba diferentes tipos de ayuda para su vida diaria y el 77% restante se vala por s mismo. Con la Escala de Barthel, que evala dependencia, el 8,8% la tena total o grave, el 8,8 % moderada y el 82,5 leve o no tena. En cuanto a los Resultados en la Satisfaccin: Las medias en las puntuaciones de los veinte atributos estuvieron todas entre 3,2 y 4,04 lo que indica que se encuentran entre como lo esperaba 3 y
Mayor tiempo en HD Apariencia del personal Personal cumple lo que dice Apariencia de la unidad Informacin de los mdicos Tiempo de espera por mdico Inters del personal en problemas Puntualidad de las sesiones Rapidez en conseguir algo Disposicin del personal Capacidad del personal para comprender necesidades Informacin de medicacin Informacin dieta enfermedad Amabilidad del personal Trato personalizado al paciente -0,304 -0,454

mejor de lo que esperaba 4. Los atributos mejor valorados fueron la amabilidad del personal de la unidad y la disposicin del personal, y los de menor, la informacin que proporcionan los mdicos y la informacin proporcionada sobre la dieta. Del anlisis que se llev a cabo para ver las variables que disminuan la satisfaccin en esos veinte atributos (tabla 2), se encontr que a mayor tiempo en dilisis, tener sesiones de ms horas, haber alcanzado mayor nivel de estudios, haber desarrollado una actividad laboral ms cualicada, tener ms limitaciones para realizar las actividades laborales, ms dolor o malestar, o ms ansiedad o depresin correlacionaron negativamente de una forma entre baja y moderada con alguno de los aspectos, disminuyendo la satisfaccin de una forma estadsticamente signicativa (p<0,05).
Ms horas sesin Mayor Nivel estudios Activ. laboral cualicada -0,346 -0,340 -0,372 -0,373 -0,307 -0,357 -0,327 -0,285 -0,424 -0,290 -0,286 -0,289 -0,330 -0,284 -0,401 -0,283 -0,409 -0,342 Problemas Ms Activid. Dolor/ Cotidianas Malestar (EQ-5D) (EQ-5D) Ms Ansiedad/ Depresin (EQ-5D)

-0,316 -0,514 -0,346 -0,326

-0,511 -0,305 -0,290

-0,290

Correlacin de Spearman (p<0,05) -0.20 a -0.40: baja; de -0.40 a -0.70: moderada Tabla 2. Variables que disminuyen la Satisfaccin

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En cuanto a las variables que aumentan la satisfaccin, se encontraron correlaciones de Spearman estadsticamente signicativas (p<0,05) entre mayor edad del paciente y mayor satisfaccin con la informacin que daban los mdicos (r= 0,374); entre mejor estado de salud general medido por la Tarifa del EQ-5d y mayor satisfaccin en la amabilidad del personal ( r= 0,321); y entre que el paciente haga una mejor autovaloracin de s mismo con el Termmetro del EQ-5D y mayor satisfaccin con la informacin que reciben de la dieta para la enfermedad renal. Por
No saber Explic bien nombre dilisis mdico Enfer Tecnologa equipos mdicos Tiempo de espera por mdico Facilidad para llegar Inters del personal en los problemas. Preparacin personal Personal comprende necesidades Comunicacin del personal con familia Inters de enfermera por pacientes Informacin de medicacin Informacin dieta Apariencia de la unidad Puntualidad de las sesiones Disposicin del personal Conanza que transmite el personal. Amabilidad del personal Trato personalizado al paciente

otro lado, mediante el Test de Student para comparar muestras independientes, se encontraron diferencias estadsticamente signicativas(p<0,05) en varias caractersticas del paciente, as aquellos que no saban el nombre del mdico, que crean que se les haba explicado bien la enfermedad y la dilisis, que estaban bien atendidos y que su opinin era tenida en cuenta, que se consideraban satisfechos con el transporte, que haban elegido el tipo de dilisis, que nunca se haban trasplantado y que se dializaban por fstula estaban ms satisfechos (tabla 3).
Satisf. Transporte Bien atendido Fstula Eligi TSR Lo que opina cuenta Nunca Trasplante

0,04 0,01 0,001 0,04 0,03 0,049 0,043 0,015

0,049

0,002 0,01 0,031 0,002 0,047 0,035 0,005 0,037 0,016 0,022 0,047 0,017 0,038 0,036 0,03 0,009 0,044

*Valores de p en la comparacin de dos medias independientes t de Student Tabla 3. Variables que aumentan la Satisfaccin

Discusin-Conclusiones
En los pases desarrollados, los pacientes no son los mismos que hace unos aos. La innovacin tecnolgica y los sistemas de informacin han hecho que los ciudadanos, potenciales enfermos, cada vez estn ms informados sobre los servicios sanitarios, reclamen una atencin ms personalizada, ms ntima y condencial, conozcan ms sus derechos, y tengan mayores expectativas como centro del sistema sanitario que son. Los cuidados que reciben los pacientes de la Unidad de HD, cumplen con las expectativas que los pacientes tienen de una Unidad de HD. En el presente trabajo se constata como los pacientes ms jvenes y aquellos con mayores niveles de estudios y
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que desarrollaron una actividad laboral ms cualicada, tienen unas mayores expectativas de los servicios sanitarios y por lo tanto, son ms exigentes. Los niveles de satisfaccin aqu encontrados son similares a los encontrados en otras unidades de Espaa. Sin embargo, en nuestro estudio, s se encontraron factores que se asociaban, aunque de forma baja o moderada, debido al tamao de la muestra, a los distintos aspectos evaluados de la satisfaccin. As vemos que en funcin de la edad, del nivel de estudios alcanzado y el tipo de actividad laboral los pacientes juzgan la unidad con un nivel diferente de expectativas. Y es que el concepto de satisfaccin en la salud requiere el abandono del modelo paternalista, ya que la per24

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cepcin de la autonoma por parte del paciente condiciona la satisfaccin. Los pacientes que han podido elegir la terapia, que creen que su opinin es tenida en cuenta, que consideran que se les explica sucientemente la enfermedad y la terapia y que estn correctamente atendidos, son los ms satisfechos. Adems el punto donde los pacientes estn menos satisfechos es el relativo a la informacin que les proporcionan los mdicos, mientras la mayor satisfaccin la encuentran en la amabilidad y disposicin del personal de enfermera. Un dato sorprendente es la mayor satisfaccin de aquellos que no conocen el nombre del mdico de la unidad, pero probablemente se debe a que son los que mejor estado de salud tienen. A su vez existen factores propios de la enfermedad renal que condicionan la satisfaccin. Con respecto a la terapia que reciben habra que considerar que los que se dializaban por fstula estaban ms satisfechos con la tecnologa y los equipos mdicos y aquellos que ya haban estado trasplantados, que llevaban ms tiempo en HD y que tenan sesiones ms largas se mostraban menos, quizs por la mayor sobrecarga que les proporciona la dilisis, sobre todo a aquellos que disfrutaron de un trasplante, que es la terapia sustitutiva renal que ms CVRS proporciona. Y es que, como vemos en el estudio, los que perciben ms problemas para realizar las Actividades Cotidianas, ms Dolor o Malestar y mayores niveles de Ansiedad/ Depresin tienen menos niveles de satisfaccin. Creemos por todo ello importante el identicar los condicionantes, tanto relacionados con los tratamientos, como los que tienen que ver con la historia de la enfermedad, experiencias pasadas, duracin, etc. como las variables inherentes al paciente, CVRS, estado de salud, etc.. que estn condicionando los niveles de satisfaccin que reportan los pacientes.

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Agradecimientos
Los autores estn agradecidos a todos los pacientes que han participado en el estudio.

Bibliografa
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