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Gibrn Martn Gonzlez Romero

Obstetricia

INTRODUCCIN
El presente ensayo recaba informacin acerca de trminos y temas que surgieron en la clase de obstetricia con el Dr. Marco Ren Criollo Garca, el tema que se estaba presentando era embarazo ectpico impartido por el compaero de clase Eusebio Castro Martnez; durante la exposicin el doctor nos interrogaba como es su costumbre, sobre algunas etimologas de ciertas palabras o el por qu de ciertas afirmaciones que nuestro compaero Eusebio hacia, quizs eran cosas muy bsicas que se supone ya deberamos dominar dado el avance que tenemos en la carrera (7mo semestre) pero tristemente nos damos cuenta que muchas de estos trminos los pasamos por alto o no tenemos bien cimentados nuestros conocimientos bsicos y por eso se nos complica definir algn concepto. Tambin quedo de manifiesto nuestra deficiencia en conocimientos etimolgicos, si bien no es una carrera en la que sea obligatoria la etimologa, nos damos cuenta que es muy importante, ya que muchos trminos mdicos tienen sus bases en la historia de diversas culturas. Este trabajo nos llevara por trminos mdicos para algunos desconocidos, por procedimientos diagnsticos, bases anatmicas, bioqumicas, fisiolgicas, farmacolgicas, incluso temas que no le damos importancia en la prctica mdica y creemos que son actividades que no debemos realizar los mdicos pero sin embargo debemos saber las bases para poder dar una prescripcin mdica, y que el tratamiento se lleve de forma optima, sea quien sea que vaya a administrarlo. Es de vital importancia que vayamos tomando en cuenta este tipo de trabajos, no solo por el contenido que tiene, sino tambin el motivo por el cual lo realizamos, ya que como mdicos debemos hacernos el habito de la investigacin, el indagar, preguntarnos siempre el porqu de las cosas, ir mas all de lo que se nos pide, ya que en esta profesin debemos estar constantemente actualizados, porque un medico que no se actualiza constantemente se vuelve obsoleto al poco tiempo, as que ha forjarnos ese habito de estudio y curiosidad compaeros estudiantes! y espero que disfruten este trabajo.

Dr. Marco Ren Criollo Garca

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Zonas linfoportadoras que drenan la mama


Las zonas linfoportadoras son regiones anatmicas de ganglios linfticos que van a drenar a algn rgano del cuerpo. Generalmente omos comnmente estas palabras (zonas linfoportadoras) cuando hablamos sobre algn tipo de tumor maligno, y frecuentemente usamos el trmino cuando hay metstasis por va linftica a otros rganos del cuerpo. Y porque enfocarnos en la mama? Bueno sale a resaltar este tema dado que es uno de las principales regiones afectadas por el cncer y dada su prevalencia en nuestro pas debemos hacer mucho nfasis en investigar ms a fondo sobre esta patologa. Ahora si a lo que nos interesa, como menciones hace un momento. Las zonas linfoportadoras van a ser un conjunto o una cadena de ganglios que van a drenar la linfa de cierto rgano o glndula de nuestro cuerpo; en el caso especifico del cncer de mama, sabemos que vamos a tener el tumor en alguno de los cuadrantes de la mama, y dependiendo de donde se encuentre es la zona linfoportadora a la que va a drenar la linfa y con esta, clulas malignas que despus pasaran a la circulacin linftica de todo el organismo y as es como vamos a tener la metstasis de ese cncer de mama a otra parte de nuestro cuerpo. Las zonas linfoportadoras de la mama son las siguientes: Los ndulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral que drena la parte profunda y transmuscular. El grupo interno o subescapular que drena la parte interna de la glndula mamaria. El grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama. El drenaje linftico de las mamas drena en los ganglios linfticos de la axila.

Y recuerden que estas zonas linfoportadoras solo van a ser en caso de metstasis por va linftica, ya que metstasis por va hematgena y transclomica tiene sus propias particularidades

Dr. Marco Ren Criollo Garca

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Clulas formadoras de prostaglandinas


Para empezar, qu son las prostaglandinas? Bueno son lpidos mediadores autocrinos y paracrinos que actan sobre las plaquetas, el endotelio, las clulas uterinas y los mastocitos, entre otros, que modulan diferentes funciones en nuestro organismo. Las prostaglandinas se encuentran en prcticamente todos los tejidos y rganos. Las prostaglandinas (cido prostanico) se forman por transformacin de cidos grasos no saturados, y hoy en dia sabemos que estas sustancias se hallan en todos los tejidos de los mamferos y lquidos biolgicos, son halladas en casi todas las clulas del organismo, a excepcin de los glbulos rojos. Por qu el nombre de protaglandina y no otro nombre como uteroglandinas? Y la respuesta es la siguiente: El nombre prostaglandina proviene de la glndula prosttica. Cuando las prostaglandinas fueron aisladas por primera vez en el lquido seminal en 1936, se crey que formaba parte de las secreciones de la prstata. Y qu hacen estas prostaglandinas en mi organismo? Bsicamente les puedo decir que son 5 funciones especficas: Intervienen en la respuesta inflamatoria: vasodilatacin, aumento de la permeabilidad de los tejidos permitiendo el paso de los leucocitos, antiagregante plaquetario, estmulo de las terminaciones nerviosas del dolor... Aumento de la secrecin de mucus gstrico, y disminucin de secrecin de cido gstrico. Provocan la contraccin de la musculatura lisa. Esto es especialmente importante en la del tero de la mujer. En el semen humano hay cantidades pequeas de prostaglandinas para favorecer la contraccin del tero y como consecuencia la ascensin de los espermatozoides a las trompas de falopio. Del mismo modo, son liberadas durante la menstruacin, para favorecer el desprendimiento del endometrio. Intervienen en la regulacin de la temperatura corporal. Controlan el descenso de la presin arterial al favorecer la eliminacin de sustancias en el rin.

UN POCO DE BIOQUIMICA La fosfolipasa-A 2 crea un intermediario, que pasa a la ruta de la ciclooxigenasa o la lipoxigenasa para formar cualquiera de las prostaglandinas y tromboxano o leucotrienos. La ruta de la ciclooxigenasa produce tromboxano, prostaciclina y prostaglandinas D, E y F. La ruta de la lipoxigenasa est activa en los leucocitos y en los macrfagos, y sintetiza leucotrienos.
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Liberacin de prostaglandinas de la clula Inicialmente se crea que las prostaglandinas salan de las clulas a travs de difusin pasiva, debido a su alta lipofilia. El descubrimiento del transportador de prostaglandina PGT, SLCO2A1), que media la captacin celular de prostaglandinas, ha demostrado que la difusin no puede explicar la penetracin de las prostaglandinas a travs de la membrana celular. Tambin se ha demostrado que la liberacin de prostaglandinas est mediada por un transportador especfico, la protena 4 de resistencia a mltiples frmacos (MRP4, ABCC4), que hidroliza el ATP. No est claro si la protena MRP4 es el nico transportador que libera prostaglandinas a partir de las clulas. CICLOOXIGENASAS Las prostaglandinas se producen tras la oxidacin secuencial de cido araquidnico, cido dihomo-gamma linolnico (DGLA) o cido eicosapentaenoico (EPA) mediante ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) y prostaglandinas sintasas terminales. El dogma clsico es el siguiente: * La COX-1 es responsable de los niveles base de prostaglandinas. * La COX-2 produce prostaglandinas a travs de estimulacin. Sin embargo, mientras que la COX-1 y COX-2 se encuentran en los vasos sanguneos, el estmago y los riones, los niveles de prostaglandinas aumentan mediante la COX-2 en los escenarios de la inflamacin. Una tercera forma de COX, la COX-3, ha sido identificada, pero su funcin exacta an no se ha determinado. Para finalizar este apartado quiero mensionarles que estas prostaglandinas van a ser destruidas en los pulmones.

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Ahora si lo ultimo:

Tipo

Receptor

Funcin Vasodilatacin Inhibe la agregacin plaquetaria Broncoconstriccin Tracto gastrointestinal: contraccin del msculo liso Broncodilatador Tracto gastrointestinal: relaja el msculo liso Vasodilatacin Secrecin cida del estmago Secrecin mucosa del estmago En embarazadas: contraccin uterina Contraccin del msculo liso del estmago Inhibe la lipolisis autonmico neurotransmisores1 Hiperalgesia1 Pirgeno Contraccin uterina Broncoconstriccin

PGI2 DP2

EP1

EP2

PGE2 EP3

Inespecficos

PGF2 FP

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Caractersticas del lquido en la culdocentesis


Primero Qu es la culdocentesis? La culdocentesis es un procedimiento diagnstico de rutina, que no solo usaremos frente a problemas netamente ginecolgicos, sino en muchos otros casos de abdomen agudo en que se sospecha presencia de contenido en el fondo de saco de Douglas, cuyo examen ser definitivo para el diagnstico. Y cundo realizaremos una culdocentesis y que podemos encontrar en ella? La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intraperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa ms frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovrico roto, un quiste hemorrgico del cuerpo lteo, un aborto incompleto o de una menstruacin retrgrada. El ndice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotoma. Si en la culdocentesis se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto. El ndice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografa.

Tcnica para la culdocentesis 1. Efectuar examen plvico y retrovaginal. 2. Colocar el espculo de Graves. 3. Preparar la pared vaginal. 4. Elevar el cuello uterino. 5. Infiltrar anestesia local. 6. Introducir la aguja para culdocentesis. 7. Aspirar el fondo de saco. 8. Retirar la aguja.

As que mucho cuidado con este tipo de examen porque un mnimo error en la tcnica y podremos tener graves consecuencias como aspiracin de aire o
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heces si puncionamos recto o nosotros producir la hemorragia intraperitoneal por puncin de las venas mesentricas o plvicas Por ello, dirigiremos la aguja hacia la lnea de saco y paralela al eje del tero.

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Inmunoglobulina Anti-D
Para hablar de inmunoglobulina anti D, debemos saber algunas cosas bsicas sobre la incompatibilidad en el tipo sanguneo y el factor Rh de nuestra sangre, ya que es de vital importancia saberlo para comprender mejor que esta inmunoglobulina. La incompatibilidad sangunea es aquella que resulta de exponer tipos de sangre diferentes que al no ser afines entre s, producen efectos dainos. Esto se debe a la reaccin que se produce entre anticuerpos presentes en uno de los tipos de sangre y los antgenos presentes en otro. Esta puede ocurrir por transfusiones inadecuadas de sangre, bebes con grupo sanguneo distinto al de su madre, etc. Haciendo un poco de memoria e historia tenemos que Karl Landsteiner, mdico austriaco (1868-1943), observ que al mezclar la sangre de dos personas, los glbulos rojos, en ocasiones, se aglutinaban formando grumos visibles. Analiz la sangre de un total de 22 personas, incluyendo la suya y la de cinco colaboradores de su laboratorio, para lo cual proceda a separar el suero de la sangre total, lavaba despus los glbulos rojos y los sumerga en una solucin de suero salino fisiolgico. Ensayaba cada suero con los diferentes glbulos rojos obtenidos y tabulaba los resultados. Lleg as a descubrir tres tipos distintos de hemates, denominados A, B y O, que daban lugar a reacciones de aglutinacin. Estos hallazgos los realiz en Viena hacia 1901. Dos aos ms tarde, dos discpulos suyos, Alfredo de Castell y Adriano Sturli, analizando 155 muestras (de 121 pacientes y 34 controles sanos), descubren un cuarto grupo, al que llaman AB, sin poder aglutinante. El plasma humano posee de forma natural unas molculas conocidas como anticuerpos capaces de reaccionar con otras molculas de los glbulos rojos llamados antgenos o aglutingenos, produciendo como resultado de la interaccin antgeno-anticuerpo, su aglutinacin. Estos anticuerpos o isoaglutininas (que no existen en el tipo AB) son las responsables de la incompatibilidad de las transfusiones sanguneas, si no se selecciona o se "tipea" la sangre a transfundir. Ottenberg en 1911 acu el trmino de "donante universal" para el grupo O por carecer de antgenos en los eritrocitos. En 1908 Epstein y Ottenberg sugieren que los grupos sanguneos son hereditarios. Y en 1910, E. von Dungern y L. Hirszfeld descubren que la herencia de estos grupos sanguneos sigue las leyes de Mendel con un patrn dominante para los tipos A y B.
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Grupo A: Tiene Antgeno A en la superficie del glbulo rojo. Grupo B: Tiene Antgeno B en la superficie del glbulo rojo. Grupo AB: Tiene ambos Antgenos A y B. Grupo O: No tiene Antgeno (A o B) en la superficie del glbulo rojo.
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El Rh es otro antgeno que puede estar o no presente en la superficie del glbulo rojo, cuya existencia fue detectada en el ao 1940, en la membrana de los hemates de la mayora de la poblacin. Existen seis tipos frecuentes de antgenos Rh. Estos tipos se designan C, D, E, c, d, e. Una persona que tiene un antgeno C no tiene el antgeno c, pero una persona que carece de antgeno C siempre tiene el antgeno c. Lo mismo puede aplicarse a los antgenos D-d y E-e. Ademas, debido a la manera en que se heredan estos factores, cada persona tiene uno de estos tres tipos de antgenos. El antgeno D es muy prevalente en la poblacin y es considerado ms antignico que los otros antgenos Rh. Cualquiera que tenga este tipo de antgeno se dice que es Rh positivo, si una persona no un antgeno del tipo D, se dice que es Rh negativa. De esta forma, una persona tiene un grupo sanguneo formado por un antgeno A, B, las dos o ninguna y adems ser Rh positivo o negativo. Este Factor se encuentra en la sangre del 85% de las personas, que se denominan Rh positivas, mientras que el 15% restante que carece de este factor, y se denominan Rh negativas. De la misma manera que en el sistema ABO, en el sistema Rh no se pueden transfundir glbulos rojos con el antgeno Rh a las personas que no lo tienen, ya que podra originar la produccin de anticuerpos anti-Rh en el receptor. Los sujetos Rh negativos slo podrn recibir sangre de donantes Rh negativos. La inmunizacin de la madre Rh negativo ocurre por lo general durante el embarazo y especialmente despus del parto, rara vez despus de una transfusin. La sensibilizacin es observada despus del primer embarazo. Una vez sensibilizada la madre, los anticuerpos de tipo IgG atraviesan la placenta, entran a la circulacin fetal y se unen a los glbulos rojos produciendo destruccin inmune globular. La administracin de la Inmunoglobulina anti-D (Rho) previene la sensibilizacin con el antgeno D (Rho) eritrocitario en personas con factor Rh negativo. La accin teraputica responde a una reaccin inmunolgica de neutralizacin entre el antgeno y el anticuerpo, estrechamente ligada a la dosis y al momento de su administracin. Aplicada a mujeres Rh negativo, embarazadas, con feto Rh positivo, previene la sensibilizacin materna al antgeno D (Rho), dando origen a la profilaxis de la Enfermedad Hemoltica Rh del Recin Nacido. Este medicamento contiene anticuerpos neutralizantes del factor eritrocitario Rho (D) positivo y al ser administrado a mujeres Rh negativas previene su sensibilizacin frente a la exposicin con sangre Rh positivo. Subsecuentemente, previene la formacin de anticuerpos anti-Rho (D) y en consecuencia, evita la aparicin de la Enfermedad Hemoltica del Recin
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Nacido o Eritroblastosis Fetal en Neonatos Rh positivo, que resulta de una exposicin uterina a los anticuerpos Rho (D) maternos, provocando una inmunoreaccin antgeno-anticuerpo. Ahora despus de esta informacin podemos concluir que se denomina inmunoglobulina anti-D porque la inmunoglobulina D del factor Rh es la que mas va a estar presente en las personas, y en las embarazadas que sean Rh negativo, le podremos dar una proteccin especfica para sus futuros bebes y no tener ningn tipo de problemas.

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Metotrexato
Sigamos avanzando en nuestro trabajo y ampliando nuestros conocimientos, como vemos ya hemos ledo sobre diferentes materias, y ahora es el turno de farmacologa. Tenemos que el metotrexato (tambin llamado ametopterina) es un antimetabolito de la familia de los folatos. Es un anlogo de la aminopterina, producto que tambin deriva del cido flico. El metotrexato es un metabolito, cuyo principal mecanismo de accin es inhibir la enzima hidrofolatorreductasa impidiendo que el cido flico sea reducido a cido tetrahidroflico; mecanismo esencial para la sntesis del DNA y la multiplicacin celular de tejidos de gran proliferacin como: clula fetales, mdula sea, clulas malignas, epidermis, mucosas intestinal, bucal, etc. El metotrexato en embarazo ectpico se lo administraremos a nuestra paciente en dosis nica, dosis mltiples variables o por inyeccin directa en el sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en administrar metotrexate en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por va intramuscular; con ste esquema se obtiene 87% de xito. Ocho por ciento de las pacientes requieren ms de un tratamiento con metotrexate; la dosis se repite si en el da sptimo la HCG es mayor, igual o su declinacin es menor de 15% del valor del da cuarto. El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de metotrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorin de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la HCG mayor a 15% en 48 horas o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexate en los das 1,3,5 y 7 y leucovorin en los das 2,4,6 y 8). Administracin intramuscular

Mujeres adultas: en las mujeres con la funcin renal normal con embarazos ectpicos intactos de < 3.5 cm, se han administrado dosis de 50 mg/m2 que han mostrado ser eficaces preservando la funcin reproductora. Administrando el metotrexato el da 1, se deben monitorizar los niveles sricos de gonadotropina corinica los das 4 y 7. Si los niveles de gonadotropina no disminuyen al menos en 15% en este perodo, se debe repetir la dosis de metotrexato. Si despus de 3 dosis de metotrexato los niveles de gonadotropina corinica no se han reducido hasta < 15 mUI/ml, o si se observa actividad cardiaca fetal, el embarazo ectpico debe ser tratado quirrgicamente
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Cuando el metotrexato en dosis de 50 mg/m2 intramuscular se administra en combinacin con mifepristona oral, se reduce el riesgo de fracaso teraputico en comparacin con el metotrexato en monoterapia Administracin intratubrica:

Mujeres adultas: se han utilizado dosis de 100 mg de metotrexato administradas por inyeccin intratubrica transvaginal o laparoscpica en mujeres con embarazo de < 8 semanas.

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO CON METOTREXATE INDICACIONES *Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * HCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica) * Visualizacin laparoscpica completa del ectpico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES * Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera pptica activa * Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal Este apartado se me complico mucho, ya que la pregunta base era saber que era el metotrexato pero de igual forma porque debemos administrar este medicamento en un embarazo ectpico de menos de 4 semanas de gestacin y no es uno de mayor a estas semanas; realmente no encontr el por qu de esta incgnita, solo me queda hace conjeturas pero no es una respuesta basada en algo que haya ledo, ya que todas las bibliografas que consulte solo mencionan la indicacin teraputica pero no el por qu de esta indicacin; y bueno dentro de lo que encontr que ocurre en estas semanas de gestacin es lo siguiente: Al inicio de la cuarta semana, las clulas que conforman los somitas se modifican, formando un tejido llamado tejido conectivo, del cual derivarn posteriormente las clulas formadoras de cartlago
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(condroblastos), de huesos (osteoblastos) y de tejidos de sostn (fibroblastos). Tambin darn origen a los miotomas (de los cuales se derivar la musculatura) y los dermatomas (de los que se formar la dermis y el tejido subcutneo) Durante esta semana, el corazn se hace ms grande y empieza a bombear sangre. La cabeza del embrin es muy grande comparada con el resto del cuerpo. Tiene una cola que disminuye de tamao progresivamente hasta desaparecer en las siguientes tres semanas. Aparece tambin el principio de los brazos. Tambin las piernas aparecen un poco ms tarde, al mismo tiempo que los ojos y los odos.

Bsicamente se da comienzo a la organognesis.

Y esto me hace pensar que podemos estar ante un embarazo que puede progresar y si aplicamos el metotrexato seria en aborto, pero al mismo tiempo con base en las bases obsttricas, mencionan que un embarazo ectpico puede estar presente hasta las 12 semanas de gestacin, as que descarto esta posibilidad. Tambin encontr que en esta semana de gestacin se forman las vellocidades secundarias dando como consecuencia que la circulacin materna y la circulacin fetal casi estn en contacto, con lo cual al administrar el metotrexato podemos producir una hemorragia y tengamos que intervenir quirrgicamente a nuestra paciente de urgencia. Otra opcin podra ser que a mayor crecimiento del producto mayor va a ser la dosis de medicamento que vamos a requerir para poder desprender al producto y estas dosis podran ser muy altas y producir daos a la madre. Despus de este pequeo anlisis y salvo lo que ustedes puedan aportar a este trabajo, yo creo que la opcin 2 y 3 con las ms viables, sin embargo exhorto a que realicemos mas investigacin en este aspecto y cualquier aportacin ser bien recibida.

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Coriocarcinoma
Bien ahora regresaremos un poco a tumoraciones, solo que esta vez si profundizaremos un poco mas sobre un tumor especifico, que se encuentra es un lugar muy diferente y distante de la mama, pero que igual afecta a mujeres pero con un porcentaje mucho menor pero no menos peligroso que el cncer de mama; en esta ocasin hablaremos de coriocarcinoma. Pues de nueva cuenta debemos definir que es coriocarcinoma: * El coriocarcinoma es un tipo de cncer por lo general agresivo de la placenta, por lo que forma parte del espectro de enfermedades trofoblsticas gestacionales. Se caracteriza por metstasis frecuente hacia los pulmones. *Es una forma de cncer rpidamente creciente que ocurre en el tero despus de un embarazo, un aborto espontneo o un aborto provocado. Esta afeccin usualmente hace metstasis, lo que significa que se disemina a otros lugares en el cuerpo. Un aborto incompleto aumenta las probabilidades de aparicin de un coriocarcinoma. El coriocarcinoma de la placenta ocurre precedido por: Mola hidatiforme 50% de los casos Aborto espontneo 20% de los casos Embarazo ectpico 2% de los casos Embarazo normal a trmino 20 y 30% de los casos Rara vez ocurre un coriocarcinoma en lugares primarios adems de la placenta y ms raro an es el coriocacinoma masculino, una forma tumores de las clulas germinales del testculo. El sntoma ms frecuente de este padecimiento es sangrado anormal por la vagina, no relacionado con un periodo menstrual. Quiz haya un antecedente de mola hidatidiforme, parto normal, un aborto, o terminacin de un embarazo ectpico. Si una mujer est embarazada y no detecta movimiento fetal a la etapa gestacional esperada, debe considerarse la posibilidad de coriocarcinoma. Si el cncer ha emitido metstasis hacia los pulmones, habr tos frecuente, y despus incluso quiz haya tos con sangre, y dolor torcico. Si el cncer se ha diseminado hacia el tracto gastrointestinal, habr prdida de sangre y anemia. Las pacientes con metstasis hacia el cerebro presentarn cefalalgias y sntomas neurolgicos. Examen fsico durante un examen interno (plvico) el tero quiz muestre protuberancias o un tamao o forma anormal. En embarazadas, el tamao desde el fondo uterino hasta el pubis se mide en cada visita prenatal y se compara con el tamao promedio del tero que se espera para la edad
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gestacional. Si el examen fsico muestra que el tero es de tamao significativamente mayor que el que se esperara para la edad del feto, deben sospecharse embarazo mltiple, mola hidatidiforme, coriocarcinoma, u otras complicaciones potenciales. Quiz tambin haya secrecin anormal por el pezn. Pruebas en ausencia de embarazo, los datos de presencia de la -HCG en la sangre pueden ser un signo de coriocarcinoma. Quiz se observe mediante ultrasonografa. Puede efectuarse una tomografa computarizada para detectar tumor metasttico potencial en otras reas, incluso los pulmones, el abdomen, la pelvis y la cabeza. Otras pruebas de laboratorio tiles son: biometra hemtica completa, pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, y qumicas sricas. El tratamiento depende de la etapa de la enfermedad en el momento en que se diagnostica. El coriocarcinoma puede emitir metstasis hacia cualquier lugar del cuerpo; los sitios de metstasis ms frecuentes son los pulmones, la parte baja de las vas genitales, el cerebro, el hgado, los riones, y el tracto gastrointestinal. En presencia de cncer en etapa temprana que no se ha diseminado (no metastsico), una mujer en edad de procreacin quiz considere quimioterapia sola para preservar el tero. Si se efecta escisin quirrgica del cncer, por lo general se extirpa todo el tero (histerectoma); esto va seguido por quimioterapia, sea sola o junto con radioterapia. La radioterapia tambin puede dirigirse hacia otras reas donde el cncer se ha diseminado (metstasis). Durante el tratamiento, se miden las concentraciones sricas de HCG para evaluar la respuesta de la mujer al tratamiento. Adems, se vigilan continuamente la funcin del hgado y los riones. El pronstico para mujeres con coriocarcinoma depende de la etapa a la cual se diagnostica la enfermedad. El pronstico se considera bueno si el embarazo relacionado fue reciente, la concentracin sangunea de la hormona HCG beta es baja, y la enfermedad no se ha diseminado hacia el hgado o el cerebro. Dado que el padecimiento casi siempre se diagnostica en etapas tempranas, el pronstico en general es favorable. Las mujeres cuya enfermedad no se ha emitido metstasis e incluso aquellas cuyo cncer se ha diseminado, tpicamente pueden esperar un ndice de curacin de 90 a 95%; la probabilidad de recada es baja porque la respuesta a la quimioterapia es buena ("Gestational Trophoblastic Disease"). Las complicaciones vinculadas con coriocarcinoma se relacionan con la posibilidad de que el cncer emita metstasis. Cuando el cncer se ha diseminado hacia los pulmones, la neumona es una complicacin frecuente. La enfermedad tambin puede diseminarse hacia el cerebro u otras reas del cuerpo.
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Reaccin arias-stella
El fenmeno de Arias-Stella se refiere a un epitelio glandular muy excretor debido a un aumento de la estimulacin gonadotropnica. Esto nos condicionara una anomala de las clulas glandulares endomtrica con ncleos hipercromticos que puede presentarse en un embarazo normal o ectpico.

Como resultado del progreso tecnolgico de la ecografa gineco-obsttrica y de la endoscopia ginecolgica, se ha producido cierta merma en el valor prctico de la reaccin de Arias Stella. Hoy en da, la interpretacin de los hallazgos ecogrficos de una gestacin ectpica (tubrica, cornual o cervical) y la disponibilidad de la laparoscopia y de la histeroscopia, permite orientar con precisin el diagnstico de esta patologa al margen de los cambios histopatolgicos propios de la reaccin a la que hacemos referencia. El fenmeno se ha observado con frecuencia variable, a veces hasta en el 80% de los endometrios asociados con embarazo; pero quiz sea una etapa normal en todos los embarazos. La distribucin es caracterstica, encontrndosela ms frecuentemente en la capa esponjosa, con menor frecuencia en la superficie endometrial y solo ocasionalmente en donde las glndulas estn rodeadas por decidua. Se ha reconocido RAS en los ovarios, trompas de Falopio, cuello uterino y an en el estroma endometrial. De mucha significacin es el hallazgo del fenmeno en focos de endometriosis, de tal manera que la presencia de RAS en diferentes rganos podra estar relacionada con focos de endometrio ectpico. El fenmeno persiste postpartum y postabortum a veces por varias semanas o meses, como un indicio de embarazo pasado o persistencia de trofoblasto. Se afirma que la reaccin es ms acentuada en la molahidatiforme y el coriocarcinoma, pero esta apreciacin no ha sido demostrada definitivamente. La utilidad prctica de la RAS es limitada y circunstancial. Muchos autores le asignan valor casi especfico en el embarazo ectpico; otros por el contrario creen que es de poca ayuda.

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Litopedion y adipocero
En esta seccin veremos una complicacin raro, muy rara de un embarazo ectpico abdominal. Asi tenemos que el litopedion es una rara complicacin de un embarazo ectpico abdominal retenido, en donde el feto al no poder ser reabsorbido experimenta un proceso de petrificacin; de ah su nombre, del griego lithos (piedra) paidion (nio). Es una de las causas de tumor abdominal en mujeres que todo mdico debe tener presente cuando evala una paciente con masa abdominal. La primera mencin de un litopedion la dio Albucasis (936 1013 dC) y la primera descripcin detallada se debe a Spach en 1557. Se ha descrito que de cada 1000 embarazos ectpicos, 9.2% son abdominales, lo que corresponde a 1 de cada 10,000 nacimientos. La formacin de un litopedion ocurre en 1.5 a 2 % de los embarazos extrauterinos y en el 0.0045% de las gestaciones en general. Deben existir varias condiciones para dicha formacin: el feto debe tener una supervivencia en abdomen por ms de 12 semanas, permanecer asintomtico en condiciones aspticas, tener un ambiente favorable para la calcificacin y escapar al diagnstico temprano. Segn las estructuras calcificadas se puede clasificar en 3 tipos: litokeliposis (26 %), donde hay calcificaciones de las membranas; litokelitopedion (31%), donde el feto y las membranas estn calcificadas y litopedion verdadero (43%), donde solo el feto est calcificado. La formacin y el diagnstico de litopedion cada vez es menos frecuente en vista del diagnstico precoz de los embarazos abdominales extrauterinos, por tanto, la literatura tambin es escasa y no muy actualizada. Nesbitt5 citado por Gbesso6 hizo una revisin de la literatura en 1955, report 258 casos. Gemke7 citado por Hincapi1 inform que en 1991 en la literatura mundial haban reportados ms de 300 casos. El embarazo abdominal es uno de los tipos menos frecuentes de embarazos extrauterinos y desde que se diagnostica, la intervencin quirrgica es necesaria para prevenir las complicaciones de la hemorragia placentaria y la infeccin abdominal, las cuales pueden ser fatales. Las complicaciones posteriores a la formacin de litopedion incluyen: volvulus del ciego, obstruccin intestinal, formacin de fstula, desproporcin cefaloplvica de un embarazo concomitante y absceso plvico. Se ha descrito que el proceso de petrificacin tiene varias etapas: 1. Esquelotomizacin: donde los huesos permanecen despus de la desintegracin y absorcin de partes blandas.
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2. Adipocere: donde las partes blandas son reemplazadas por cidos grasos, jabones y cidos estaricos. 3. Supuracin: el feto es destruido despus de la formacin de un absceso. 4. La formacin del verdadero litopedion donde el feto y/o las membranas se calcifican en varios grados. La larga evolucin que puede tener la retencin en el abdomen es debido a que muchas veces las pacientes no consultan por la ausencia de sntomas, adems de no ser diagnosticado cuando se acude a consulta, de ah que gran parte del diagnostico de litopedion se hace en forma incidental, ya sea en una exploracin quirrgica, un examen radiolgico de abdomen o en la autopsia. En el examen anatomopatolgico por lo general se describen una serie de deformaciones en el feto. Lo anterior se debe a que la mayora de los embriones menores de 2 meses, cados en el peritoneo pueden ser absorbidos completamente, sin embargo si consigue desarrollarse libremente y est obligado a sobrevivir en un saco ovular pobre en lquido amnitico, se apelotona y deforma en su totalidad, presentando lesiones viscerales y deformaciones que disminuyen su capacidad vital. En relacin a la edad gestacional en que ocurre un litopedion se ha reportado que ms del 70 % se forman despus de las 6 semanas de gestacin. Asi que aunque es una complicacin muy rara, cuando tengan una paciente con alguna masa abdominal grande, no descarten un posible litopedion, ya que como explicamos suele ser asintomtico, y pues bueno que mejor que ser de esas pocas personas que diagnostiquen una piedra de este tipo.

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Tipos de punzocat y de soluciones intravenosas


Si bien la aplicacin de un punzocat en mdicos no es muy comn, debemos, estamos obligados a saber cules son los calibres de estos, como se usan, la tcnica para usarlos, y aun ms importante que esto, las soluciones que se administraran a nuestros pacientes si van prescritas por nosotros as que es aun mas importante saber que contienen cada una de ellas y en qu momentos las vamos a usar. Vamos a encontrar diferentes tipos de punzocat en la practica clnica como son: Calibres de punzocat 24GX3/4 23GX3/4 21GX3/4 20GX1+1/4 19GX3/4 18GX1 17GX1+1/2 16GX2 14GX2

Ahora que si lo queremos con colorcitos, tambin lo tenemos, simplificndonos la vida!!: Calibre del punzocat 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Color Naranja Gris Rojo Verde Azul Rosa Blanco Azul Morado Amarillo

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Ahora si la parte intensa y donde si no puede haber errores, ya que una solucin mal prescrita nos podra traer complicaciones hidroelectroliticas que podran ser graves en nuestros pacientes. Soluciones MANITOL Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: D-Manitol 15 g; Osmolaridad: 823 mOsm/L. Accin Teraputica: Diurtico osmtico. Posologa: Va de administracin: infusin I.V. En general la dosis en adulto oscila entre 50 y 200 g en 24 horas, en la mayora de los casos se obtiene una respuesta adecuada con una dosificacin de 100 g en 24 horas. Todo esquema teraputico debe ser establecido por el mdico segn estado del paciente. Presentaciones: Envases de polietileno atxico conteniendo 250 y 500 ml. BICARBONATO DE SODIO Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Bicarbonato de Sodio 1/6 M, 1.4 g; Osmolaridad 333 mOsm/l. Proporciona mEq/L: Na 166.7; Bicarbonato 166.7. Cada 100 ml de solucin contiene: Bicarbonato de Sodio 2/3 M: 5.6 g; Osmolaridad 1.333 mOsm/l. Proporciona mEq: Na 666.7; Bicarbonato 666.7. Accin Teraputica: Alcalinizante sistmico y urinario, restaurador de electrolitos. Posologa: Va de administracin: I.V. Segn indicacin mdica. Presentaciones: Envases de polietileno atxico conteniendo 250 y 500 ml. CLORURO DE SODIO 0.9 % Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Cloruro de Sodio 0.9 g; Osmolaridad 308 mOsm/l. Proporciona mEq Na 154; Cl 154. Accin Teraputica: Electrolitoterapia. Posologa: Va de administracin: I.V. Segn indicacin mdica. Presentaciones: Envases de polietileno atxico conteniendo 100, 250, 500 y 1000 ml. Bolsas de PVC de 100, 250, 500, 1000 y 5000 ml.

CLORURO DE SODIO AL 10 % Composicin: Cada 100 ml de solucin inyectable contiene: Cloruro de Sodio 10 g (equivalente a 1710 mEq/l sodio y a 1710 mEq/l cloruro). Excipientes c.s. Accin Teraputica: Electroltico. Posologa: Cloruro de sodio 10% puede ser usado para un incremento inicial rpido de sodio en el plasma y seguir para corregir a una velocidad que no
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exceda 1.0-1.5 mmol/l/h o 15 mmol/l por 24 horas. Tambin puede ser diluido con agua para inyectables. Contraindicaciones: Pacientes con seria hipernatremia y deuteropata. Precauciones: Hipertensin, falla cardaca congestiva, edema pulmonar o perifrico, funcin renal alterada o preeclampsia o cualquier otra condicin asociada a retencin de sodio. Ancianos y nios. Presentaciones: Envase clnico con ampollas de 20 ml.

GLUCOSADAS Composicin: Solucin al 5%: cada 100 ml contiene: Glucosa (Dextrosa) 5 g. Osmolaridad: 253 mOsm/l. Solucin al 10%: cada 100 ml contiene: Glucosa (Dextrosa) 10 g. Osmolaridad: 505 mOsm/l. Solucin al 20%: cada 100 ml contiene: Glucosa (Dextrosa) 20 g. Osmolaridad: 1.010 mOsm/l. Solucin al 30%: cada 100 ml contiene: Glucosa (Dextrosa) 30 g. Osmolaridad: 1.515 mOsm/l. Solucin al 50%: cada 100 ml contiene: Glucosa (Dextrosa) 50 g. Osmolaridad: 2.525 mOsm/l. Accin Teraputica: Nutricin parenteral. Posologa: Va de administracin: I.V. Segn indicacin mdica. Presentaciones: Envases de polietileno atxico conteniendo 100, 250, 500 y 1000 ml. DIALISIS PERITONEAL ISOTONICA Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Cloruro de Sodio 0.583 g; Lactato de Sodio 60% 0.673 g; Cloruro de Calcio Dihidrato 0.027 g; Cloruro de Magnesio Hexahidrato 0.01 g; Glucosa Monohidrato 1.65. Osmolaridad: 354 mOsm/l. Proporciona en mEq/l: Sodio 136; Calcio 3.5; Magnesio 1; Cloruro 104.5; Lactato 36. Accin Teraputica: Solucin para dilisis peritoneal. Posologa: Dosis y frecuencia deben ser establecidas por el mdico tratante. Va de administracin: intraperitoneal. Presentaciones: Envase de polietileno atxico conteniendo 1000 ml. Caja conteniendo 10 unidades. GLUCOSALINA HIPERTONICA Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Cloruro de Sodio 0.9 g; Glucosa (Dextrosa) 5 g. Osmolaridad: 560 mOsm/l. Proporciona en mEq /L: Na 154, Cl 154. Accin Teraputica: Electrolitoterapia. Posologa: Va de administracin: I.V. Segn indicacin mdica. Presentaciones: Envase de polietileno atxico conteniendo 500 ml. (Caja por 20 unidades). GLOCOSALINA ISOTONICA
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Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Cloruro de Sodio 0.45 g; Glucosa (Dextrosa) 2.5 g. Osmolaridad: 280 mOsm/l. Proporciona en mEq/L: Sodio 77; Cloruro 77. Accin Teraputica: Electrolitoterapia. Posologa: Va de administracin: I.V. Segn indicacin mdica. Presentaciones: Envases de polietileno atxico conteniendo 250 ml (cajas por 20 unidades); 500 ml (cajas por 10 y 20 unidades) y 1000 ml (caja por 5 unidades). RINGER LACTATO Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Cloruro de Sodio 0.6 g; Cloruro de Potasio 0.03 g; Cloruro de Calcio x 2H2O 0.02 g; Lactato de Sodio 0.31 g. Osmolaridad: 273 mOsm/l. Proporciona en mEq/l: Sodio 130; Potasio 4; Calcio 2.7; Cloruro 109; Lactato 27.7. Accin Teraputica: Electolitoterapia. Posologa: Segn indicacin mdica. Va de administracin: I.V. Presentaciones: Envases de polietileno atxico conteniendo 500 (caja con 10 20 unidades) y 1000 ml (caja por 5 unidades). Bolsa colapsable de PVC atxico conteniendo 3 litros, en cajas de 2 unidades. SUERO RINGER Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Cloruro de Sodio 0.85 g; Cloruro de Potasio 0.04 g; Cloruro de Calcio Dihidrato 0.034 g. Osmolaridad: 312 mOsm/l. Proporciona en mEq/l: Sodio 145.3; Potasio 5.4; Calcio 4.6; Cloruro 155.3. Accin Teraputica: Electrolitoterapia. Posologa: Va de administracin: I.V. lenta. Segn indicacin mdica. Presentaciones: Envase de polietileno atxico conteniendo 500 ml. En cajas de 20 unidades. SOLUCION POLIIONICA Composicin: Cada 100 ml de solucin contiene: Cloruro de Sodio 0.205 g; Cloruro de Potasio 0.15 g; Cloruro de Magnesio 6H2O 0.024 g; Gluconato de Calcio Monohidrato 0.229 g; Lactato de Sodio 60% 0.66 g; Glucosa Monohidrato 5.5 g. Osmolaridad: 453 mOsm/l. Proporciona en mEq/l: Sodio 70.8; Potasio 20; Calcio 10.2; Magnesio 2.4; Cloruro 57.4; Gluconato 10.2; Lactato 35.8. Posologa: Segn indicacin mdica. Va de administracin: I.V. Presentaciones: Envase de polietileno atxico conteniendo 500 ml. Caja por 20 unidades.

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Tiflitis
Y el final, por fin, de este trabajo; tiflitis: puede ocurrir en cualquier parte del colon, es ms comn en la regin cecal. La regin cecal es ms propicia a la infeccin, edema y necrosis, debido al menor flujo sanguneo y drenaje linftico, y a la mayor distensibilidad. El compromiso de la mucosa puede variar desde inflamacin hasta infarto transmural y perforacin. Los pacientes con el mayor riesgo de tiflitis son los neutropnicos y los que han recibido la quimioterapia que es ms destructiva de las membranas mucosas (ejemplos son la citarabina y el metotrexato). Estos agentes quimioterpicos se usan a menudo para tratar sndromes mielodisplsicos, la leucemia linfoblstica aguda y la leucemia linfoblstica no aguda. Los sntomas de tiflitis suelen aparecer das despus de la administracin de quimioterapia. El paciente puede comenzar con nuseas, vmitos, diarrea, fiebre y dolor en fosa ilaca derecha. El examen fsico (A-4) puede revelar dolor y distensin abdominal. La fiebre puede ser persistente, y las deposiciones contener sangre rojo-brillante. Los ruidos intestinales pueden variar desde aumentados a ausentes. Se pueden utilizar la ultrasonografa o la tomografa computada para detectar la inflamacin y el engrosamiento de la pared cecal. Las primeras medidas es la ayuda a los cuidados mdicos con lquidos, reposo intestinal y antibiticoterapia de amplio espectro. En evoluciones complicadas, puede ser necesaria la reseccin quirrgica del intestino inflamado. Estas complicaciones pueden incluir hemorragia incontrolable, perforacin o infarto. Si el paciente se encuentra con neutropenia severa e inflamacin progresiva, se pueden administrar factores estimulantes de crecimiento de colonias de granulocitos, o transfusiones de leucocitos. Segn la mitologa griega, Tiflos era una isla a la que se desterraba a las personas ciegas para que sobrevivieran a su merced.

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CONCLUSIN
A lo largo de este ensayo hemos reforzado ciertas incgnitas que se nos presentaron durante la clase, y creo que al leer este trabajo, nuevas interrogantes saldrn, pero eso es lo bueno de la investigacin y la medicina, jams terminaremos de encontrar interrogantes, y esto nos obligara a seguir estudiando y estar siempre actualizados. Los conceptos que aqu describ son basados en anatoma, bioqumica, fisiologa, farmacologa, oncologa, embriologa, incluso etimologa, dndonos como consecuencia un aprendizaje integral de la medicina; no podemos estudiar una materia sin tener bases de otra, es ah donde radica la importancia de tener una formacin slida en todos los aspectos y as ser ms ameno el aprendizaje de la medicina. Lo ltimo que les puedo decir, es que nos pongamos a estudiar, leer y sobre todo ser muy curiosos en esta carrera, ya que creo que jams nadie nos va a privar del conocimiento y es mejor que nos la pasemos preguntando y que nos expliquen a quedarnos con lagunas de interrogantes y que jams se sequen esas lagunas, obviamente despus de preguntar siempre debemos investigar si lo que nos dijeron es cierto, ya que la otra persona tambin puede estar equivocada, somos humanos y estamos expuesto a eso y mucho mas. Mucho xito en la carrera, pongan animo, divirtanse y sobre todo disfruten todo lo que realicen porque as jams se aburrirn de esta hermosa profesin.
La senda Vivian en la montaa una mujer y su nico hijo Y el muchacho muri de fiebre en presencia del mdico. La madre enloqueci de pena e implor al mdico: Dime, dime, qu fue lo que seg su vida y acall su cancin? Y el mdico respondi: Fue la fiebre Y la madre pregunt: Qu es la fiebre? Y el doctor contest: No puedo definirla. Es una cosa infinitamente pequea que visita al cuerpo, y que el ojo humano no puede ver. Despus, el mdico la dejo. Y ella repeta a s misma: Algo infinitamente pequeo que no podemos ver con nuestros ojos. Y en la noche el sacerdote lleg para consolarla. Y ella llor y grit diciendo: -Oh! Por qu he perdido a mi hijo, mi nico hijo, mi primer hijo? Y el sacerdote respondi: -Hija ma, es la voluntad de Dios. -Qu es Dios y dnde est Dios? -pregunt entonces la mujer-. Quiero ver a Dios y rasgarme el pecho delante de l y hacerme brotar sangre de mi corazn a sus pies. Dime dnde encontrarlo. -Dios es infinitamente grande -contest el sacerdote-. No puede ser visto con nuestros ojos humanos. -Lo infinitamente pequeo asesin a mi hijo por voluntad de lo infinitamente grande! -grit la mujer-. Dime, qu somos nosotros? En ese momento entr la madre de la mujer con el sudario para el nio muerto, y oy las palabras del sacerdote y el llanto de su hija. Deposit el sudario y tom entre sus manos la mano de su hija y le dijo: -Hija ma, nosotros mismos somos lo infinitamente pequeo y lo infinitamente grande, y somos la senda entre ambos. Autor: Gibrn Jalil Gibrn. Poeta libanes

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