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Disfuncin del tibial posterior Disfuncin del tendn tibial posterior

Introduccin
Es una afeccin frecuente. El Tibial posterior estabiliza el retropie contra la eversin (valgo). Es susceptible de peritendinitis y roturas, debidas a: sobreuso, secundario a anormalidades biomecnicas, traumatismo. Frecuentemente es debida a una anormalidad intrnseca del propio tendn. Si la tendinitis se deja evolucionar hacia la cronicidad provoca en el tendn: degeneracin, elongacin, roturas intersticiales, debilidad y eventual rotura; esto puede provocar aumento del valgo del calcneo flexin plantar del astrgalo y subluxacin astrgalo-escafoidea, que a la larga evolucin a a abduccin y pronacin del retropi

Anatoma del tibial posterior


Est situado en la capa posterior profunda de la regin posterior de la pierna (Figura 1). Se inserta proximalmente en la lnea oblicua y cara posterior de la tibia, cara interna del perone y ligamento interoseos. En la parte distal, mediante un tendn largo, en el tubrculo del escafoides. Esta inervado por el nervio tibial posterior. Accin: extensin, aduccin y rotacin del pie.

Factores etiolgicos de la disfuncin del tibial posterior

Traumatismo Directo Laceracin Iatrogenica

Procesos inflamatorios que causan tenosinovitis Artritis Reumatoides Otras artritis seronegativas Traumatismos indirectos

Inyeccin de esteroides Estructural / Anatmica Os navicularis Pie plano rgido Pie plano flexible Proliferacin de osteofitos en el canal maleolar Zona de tendn hipovascular Surco maleolar poco profundo Equino Fractura de tobillo Esguinces por eversin del tobillo Avulsin aguda del escafoides Luxacin de tobillo Otras Lesiones tumorales Primarias/ metastticas Sinovitis vellonodular pigmentada

( Hutchinson and ORourke, 1995, p. 707). Hay un rea de hipovascularizacin que en la parte postrerodistal del maleolo medial. Este es aparentemente el sitio de mayor degeneracin y ruptura. En esta localizacin el tendn discurre alrededor del malolo medial y se mantiene en esta posicin por el retinculo flexor. Consecuentemente hay una tarea de incremento de las fuerzas de compresin que favorecen la hipovascularidad. La pronacin excesiva contribuye a estas fuerzas de compresin contra la superficie distal del malolo medial. En resumen los incrementos de tensin alteran la vascularizacin del tendn y directamente influye en la resistencia del mismo. Otras posibles causas: Trauma especfico. Aumento de la carga del pie. Aumento de la actividad muscular. Obesidad sobre peso, sobre uso. Artritis inflamatorias. Enfermedades vasculares, enfermedades del colgeno, artritis reumatoide. Causas traumticas: fracturas maleolares que pueden provocar seccin del tendn. Clasificacin de la disfuncin del tibial posterior y presentacin clnica. Estadio 1: en este estadio hay pocos sntomas o ninguno. Generalmente hay subyacente un defecto biomecnico y que puede provocar sntomas mnimos. Estadio 2: este es el estadio sintomtico inicial. En este estadio hay una tendinitis del tibial posterior. Hay una discreta cojera. Estadio 3: durante este estadio hay disfuncin importante del tendn. Puede haber desgarro, debilitamiento o rotura parcial. Los pacientes, generalmente presentan el medio pie en pronacin y el retropi ente abduccin. Estadio 4: este es el estadio final de la evolucin de la lesin. Hay una progresin rpida de los sntomas mencionados anteriormente la movilidad est muy limitada. Tambin se puede clasificar en agudas su aguda y crnica.: Aguda: de cero a dos semanas; la lesin puede estar sin diagnosticar. Tpicamente hay edema y dolorimiento sobre la parte medial del tobillo. Tambin hay dolor y debilidad muscular. Subaguda: de dos semanas a seis meses; tpicamente hay dolor y edema a lo largo del arco medial y en el curso del tibial posterior. Puede haber sntomas del sndrome del tnel tarsiano. Generalmente no hay dolor con la movilizacin de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana. Hay anormalidades en la marcha: abduccin del retropi, prdida de la supinacin, falta de propulsin. Crnica: ms de seis meses. Unilateral, pie plano rgido. En estadios avanzados puede trasladarse los problemas a la regin lateral del seno del tarso como consecuencia de la progresin del calcneo valgo que choca con el peron provocando una periostitis, tendinitis peroneal o tendinitis subastragalina.

Este sistema de clasificacin, cuando se usa en conjuncin con el estadio patolgico permite diferenciar clnicamente los estadios y proponer el mejor tratamiento. Adems hay cuatro tipos de patologa que abarcan la tendinitis del tibial posterior. Estas incluyen:

Avulsin del tendn de su insercin en la tuberosidad del escafoides, Rotura intra-sustancia del tendn, Desgarro longitudinal con elongacin y sin rotura completa Tendinitis aislada del tendn del tibial posterior (sin desgarros).

Diagnstico de la tendinitis del tibial posterior


Hay predominio del sexo femenino. La edad es de 40 aos. Sin embargo los jvenes tambin pueden sufrirla. En los estadios iniciales slo presentan sntomas moderados. Los sntomas iniciales depender del estadio de la deformidad. Clnicamente la lesin se caracteriza por tumefaccin difusa dolorimiento y calor en la parte medial del tobillo y a lo largo del curso del tendn (Figura 2). Generalmente el paciente se queja de una prdida gradual del arco longitudinal medial que generalmente provoca un excesivo desgaste medial de la suela del calzado. Es necesario obtener una historia cuidadosa del paciente. La Duracin de los signos y los sntomas son importantes para la determinacin de la mejor lnea de conducta. La palpacin es el paso siguiente en el diagnostico. Es siempre importante comparar con el lado contralateral. La Presin directa a lo largo del trayecto del tendn del tibial posterior provoca dolor. Si hay una rotura parcial o completa se puede palpar el defecto. A menudo el tendn no es palpable. La evaluacin del tendn se puede hacer pidindole al paciente que haga resistencia a una fuerza abductora aplicada al antepi mientras el pie se encuentra en una posicin de flexin plantar y aduccin. Esto hace que el tendn se haga prominente y se pueda palpar ms fcilmente. Es de vital importancia determinar la localizacin exacta de la lesin. Aproximadamente cincuenta por ciento de casos son debidas a trauma localizado. La ruptura parcial o completa del tendn secundario al trauma tiene dolor en la tuberosidad navicular. Las lesiones por sobreuso con degeneracin del tendn tienen dolor en la parte distal del maleolo medial. La determinacin de la funcin muscular tambin es importante para el diagnstico. Cualquier debilidad se puede evaluar sujetando el pie en una posicin de eversin e indicndole al paciente que lo invierta contra resistencia. La inspeccin del paciente desde atrs muestra una tumefaccin en la parte inferior del maleolo y el clsico signo de demasiados dedos. Debido a la abduccin del antepi, se ven ms dedos del pie en la parte lateral del pie afectado. Cuanto ms progresa el desorden ms dedos del pie se vern, ya que hay mayor abduccin del antepi, del valgus del calcneo y el colapso del arco medial. La prueba de la elevacin del taln determinar la fuerza de los tibiales posteriores. Inicialmente, se le indica al paciente que levante el pie afecto de el suelo con el fin de

que su peso sea soportado por el pie sano. Entonces se le indica que se ponga de puntillas. Para ello el paciente necesita estabilizar primero el retropi antes de completar esta accin. Esto se consigue con la inversin del retropi gracias a la accin del tibial posterior, los gemelos y el soleo . Cuando esto se intenta con el pie enfermo, la inversin inicial del retropi no se podr hacer. Entonces se har muy difcil para el paciente ponerse de puntillas. La ausencia de funcin del tibial posterior condiciona una inestabilidad del retro y mediopi.

Estudios radiogrficos
Las radiografas simples solo ponente manifiesto los cambios estructurales pero no el diagnostico real. En el plano anteroposterior estndar con carga de peso, el ngulo entre el eje longitudinal del astrgalo y el eje longitudinal del calcneo estar aumentado. Esto es debido a que el calcneo rota hacia fuera debajo del astrgalo con la faceta posterior de la articulacin subastragalina que es el fulcro. Adems, de la pronacin subastragalina y mediotarsiana. El antepi est abducido. En una radiografa lateral la relacin linear normal del astrgalo, cuneiforme navicular, y el primer metatarsiano se perder. Mientras que progresa la enfermedad, pueden aparecer cambios artrsicos en la primera articulacin metatarsofalngica. La resonancia magntica es el mtodo ms til para detectar la patologa tendinosa de los tobillos. Es altamente sensibles y especfica para la deteccin de una ruptura. Otras pruebas incluyen gammagrafa sea.

Diagnstico diferencial
Los diagnticos diferenciales posibles para la tendinitis del tibial posterior son: Sndrome del Os naviculare (Os tibiale externum) Avulsion del hueso Navicular Fractura de tensin del Navicular Distensin del ligamento deltoideo. Necrosis avascular del astrgalo o del navicular. Fractura del maleolo medial. Capsulitis/sinovitis medial del tobillo. Sndrome del tnel tarsiano. Tendinitis del flexor largo de los dedos. Tendinitis del flexor largo del primer dedo. Coalicin tarsiana subastragalina. Bursitis retro-calcnea. Sndrome del Os trigonum. Tarsitis del seno del tarso medial.

Tratamiento
El tratamiento est en funcin de la fase de la deformidad, de los sntomas y severidad del dolor. La lesin es incapacitante y por lo tanto el tratamiento debe iniciarse rpidamente para evitar progresin de la enfermedad.

Si se ve al paciente en los primeros estadios, el tratamiento puede ser conservador, intentando estabilizar la articulacin y controlar la inflamacin y el dolor. Mtodos Conservadores Los mtodos Conservadores pueden incluir: 1. 2. 3. 4. 5. Antiinflamatorios no asteroideos. Ultrasonidos. Vendajes para reducir la tensin en los tibiales posteriores. Plantillas para corregir el arco medial con el fin de poner el retropi en posicin de varo. Ortesis rgida para la reposicin a largo plazo del pie afectado, reduciendo la tensin del tendn y permitiendo que la funcin muscular sea ms eficiente. En muchos casos se necesitar inversin del pie con una pequea cua medial para incrementar el control de la articulacin subastragalina y un refuerzo lateral para controlar la abduccin del retropi. Potenciacin muscular concntrica y excntrica del tibial posterior. Inmovilizacin con una escayola con el pie en inversin durante varias semanas o meses. Las Inyecciones de esteroides se han considerado tiles pero hay evidencia para sugerir que aumenten la probabilidad de ruptura de un tendn ya debilitado.

6. 7. 8.

Si el paciente no responde despus de aproximadamente ocho semanas de tratamiento conservador, entonces se consideran candidatos quirrgicos. Opciones Quirrgicas Hay tres etapas de disfuncin tibial posterior que requieren atencin quirrgica. En la primera etapa hay tenosinovitis leve, sin deshilachamiento y tendinosis mnima. En este caso el tratamiento quirrgico consiste, generalmente en liberacin peritendinosa, y desbridamiento y sinovectoma del tendn. El tendn se libera desde el vientre del msculo, proximalmente hasta, distalmente alrededor de maleolo medial y el punto de insercin en el navicular. Se extirpa toda la sinovial y se repara cualquier rotura. En la segunda etapa, hay un aumento gradual en severidad. Puede haber evidencia de alargamiento del tendn, con tenosinovitis asociada. Tambin es posible el arrancamiento del tendn de su insercin. En tales casos se puede hacer una sinovectoma, una reinsercin o una transferencia del tendn flexor largo de los dedos. En la tercera etapa las lesiones son ms severas. En la exploracin se detectar una rotura completa de la vaina del tendn, con fibrosis y una artritis degenerativa. En tales casos, la transferencia del tendn flexor largo de los dedos tambin es una opcin. ste es a menudo el tendn de eleccin debido a su tamao, fuerza y localizacin. Tambin se ha postulado la imbricacin del ligamento y la capsula medial para reforzar la transferencia del tendn. Antes de suturar el injerto del flexor largo de los dedos, la insercin del ligamento y la cpsula astragaloescafoidea se secciona y se acorta trayendo el extremo prximo y distal y suturndolos. Algunos casos pueden tambin requerir una ampliacin del surco seo debajo del

maleolo medial por el cual pasa el tendn. Esto permite una mejor funcin del tendn. Despus de cualquiera de estos procedimientos quirrgicos antedichos el pie se inmoviliza con una yeso moldeado. El pie se pone en flexin plantar e inversin para prevenir la tensin y la traccin del tendn. La inmovilizacin es generalmente durante tres semanas. Despus se inicia un movimiento pasivo gradual para prevenir las adherencias. Como se ha mencionado previamente, puede haber dolor en las fases ms posteriores del desorden en la regin lateral del tobillo. Si es correcta la teora que el calcneo, cuboides, navicular y los huesos distales del pie estn actuando como una sola unidad y estn siendo desplazados lateralmente de la superficie inferior del astrgalo, entonces parece plausible que la fusin del calcneo debajo del astrgalo mejorar los sntomas. La artrodesis subastragalina es til en la restauracin y alineacin del pie y en la mejora de los sntomas. Otras artrodesis sugeridos del retropi son la astrgalo-escafoidea y la combinacin calcaneocuboidea con astrgalo-escafoidea. Todas ofrecen mejora por bloqueo del movimiento de la articulacin subastragalina.

Complicaciones y pronstico
Como con toda ciruga hay complicaciones relacionadas con el tratamiento quirrgico de la disfuncin del tendn del tibialis posterior. En primer lugar, la correccin de la deformidad plano-valgo es caprichosa. Hay porcentajes de fracasos. En segundo lugar, el paciente no debe tener expectativas excesivamente altas y debe ser consciente que la recuperacin del proceso es larga. Deben contar con un cierto grado de inestabilidad durante bipedestacin. En tercer lugar, puede ocurrir la debilidad del tendn reconstruido despus de un periodo de tiempo y conducir a la repeticin de los sntomas. Finalmente, la artritis del retropi puede progresar y provocar sntomas.

Conclusiones
La disfuncin del tendn tibial posterior no es infrecuente. El tratamiento del desorden es individualizado, dependiendo de la forma de presentacin, los sntomas y el paciente. Es el imperativo a tratar lo ms pronto posible ya que la lesin puede progresar rpidamente. La ltima meta debe ser prevenir la ruptura y la deformidad secundaria. Se debe sospechar siempre disfuncin del tendn tibial posterior cuando se observa un pie plano progresivo, unilateral. El diagnstico precoz y el tratamiento temprano pueden reducir al mnimo los efectos debilitantes.