1 IDENTIFICAO

Nome: _____________________________________________________________
Idade: ___________
Sexo: ___________

Data de nascimento: _______________________

Cor: ___________

Nacionalidade: ________________

Naturalidade: _______________________________________________________
Endereo: __________________________________________________________
Escola: __________________________________

Srie: __________________

FILIAO
Pai
Nome: _____________________________________________________________.
Profisso_______________________________

Idade: ___________________

Grau de instruo____________________________________________________
Me
Nome: _____________________________________________________________
Profisso: _____________________________ Idade: ______________________
2 QUEIXA
Queixa principal: ____________________________________________________
H quanto tempo: ______________________
Causa atribuda:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Outras queixas:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
H quanto tempo: ___________________________________________________
Atitudes frente s queixas:
a) Me: _____________________________________________________________

b) Pai: _____________________________________________________________
c) Parentes: ________________________________________________________
3 ANTECEDENTES PESSOAIS
3.1. Concepo
A criana foi desejada? ______________
Posio na ordem de nascimento? ______________________
Quantos filhos tm? _____________________________
3.2. Gestao
Durao da gestao: ________________________________________________
Quando sentiu a criana mexer? _______________________________________
Fez tratamento pr-natal? ________________
3.3. Condies de nascimento
Local de nascimento: ( ) casa
Tipo de parto: ( ) normal

( ) maternidade

( ) frceps

() outro local

( ) cesariana

( ) outro

Houve trauma craniano? ____ Tipo de anestesia no parto: __________________

Altura da criana: ___________________

Peso: _______________________

Durao do parto? (desde os primeiros sinais at o nascimento):

___________________________________________________________________
Primeiras reaes:
Chorou logo? Quanto tempo? _____________
Precisou de oxignio? Quanto tempo?___________
Reao aps o primeiro dia de vida:
Ficou ictrico? (amarelo, esverdeado) ___________________________________
3.4. Desenvolvimento
a) Sono: ( ) calmo

( ) agitado

Dorme bem? ________________________________________________________

Tem sudorese durante a noite? ________________________________________

Range os dentes enquanto dorme? _____________________________________
Acorda vrias vezes durante a noite? Volta a dormir facilmente?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Fala
dormindo______________________________________________________________
_______
sonmbulo? ______________Tm pesadelo?
______________________________________________________
Apresenta terror noturno? ________________
Dorme sozinho ou com algum no quarto? ________________________
Tem cama individual? ________________
A criana acorda e vai para a cama dos pais?
___________________________________________________________________
b) Alimentao
Mamou direito ou apresentou dificuldades na suco? ____________________
Quanto tempo se alimentou atravs do seio? ____________________________
Usou mamadeira? At quando? ________________________________________
c) Desenvolvimento Psicomotor
Sustentou a cabea? Quando?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Rolou? Quando? ________________________
Sentou com ajuda? Quando? ____________________________
Sorriu? Quando?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Engatinhou? Quando? ____________
Ficou de p? Quando? ____________________

Andou? Quando? ____________________________________________________

Balbuciou? Com que idade? __________________________________________
Falou as primeiras palavras? Quando? __________________________________
Falou corretamente? Quando? _________________________________________
Trocou letras? Falando ou escrevendo? ______________
Falou muito errado? At quando? _________________
Gaguejou? ____________________
Houve alguma dificuldade especial para aprender a ler? ________________
a contar?
________________
a escrever?
________________
Costuma ou costumava esquecer o que aprendeu?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Como foi a dentio? ________________________________________________
Quando adquiriu o controle dos esfncteres:
Anal diurno: __________________________

Vesical diurno: _______________

Vesical noturno: ___________________

Como foi ensinada no controle dos esfncteres?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
d) Manipulaes:
Usou chupeta? At quando? __________________
Chupou o dedo? At quando? ________________
Roeu ou ri unhas? _____________________
Puxa as orelhas? __________________
Morde os lbios? _____________

Qual a atitude diante destes hbitos?

______________________________________________________________________
________________________________________________________________
e) Tiques
A criana apresenta tiques? ___________________
Atitude tomada pelos pais? _____________________
f) Escolaridade:
Vai bem na escola? _______________
Gosta de estudar?_____________________
Costuma faltar s aulas? Por que? _____________________________________
Os pais estudam com a criana? ________________________
Gosta da professora? ____________________
castigado quando no tira boas notas? ______________
Quais matrias apresenta mais facilidade? ______________________________
Quais matrias que tem mais dificuldade? ________________________________
irrequieta na classe? __________________
Foi reprovado alguma vez? Por qu? __________________________________
Freqentou creche? _____ Freqentou Jardim da Infncia? ______________
Mudou muito de escola? _______________________________
Utiliza a mo direita ou esquerda? ___________________
Como se d o seu relacionamento com:
Colegas: _______________________________
Demais funcionrios da escola? _______________________________________
g) Sexualidade
Apresentou curiosidades sexuais? Quando? ___________________________
Qual foi a atitude dos pais? ___________________________________________

A criana se masturba? Quando comeou? _____________________________

Qual a atitude dos pais? h) Sociabilidade
Faz amigos facilmente? ________________________________________
Gosta de fazer visitas? _______________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? __________
Tem apelido? ___________________
mais dado a liderar ou a ser liderado? _________________________________
autoritrio? _______________________________________________________
Gosta de jogos esportivos? ___________________________________________
i) Doenas
Teve alguma doena? Qual? __________________________________________
Com que idade estava? ______________________________________________
J teve convulses com febre? _______________________________________
J teve desmaios? __________________________________________________
Sofreu alguma operao? Qual o tipo? ___________________
Que idade tinha? ________Ficou roxa alguma vez? __________________
Tomou vacina? Quais? ______________________________________________
Tomou algum remdio controlado? Qual? _______________________________
4 ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estas questes devem ser respondidas considerando-se pai, me, avs maternos e
paternos, tios, primos maternos e paternos)
H algum nervoso na famlia? _________________________________________
H algum deficiente mental na famlia? _________________________________
H algum internado? Por qu? _______________________________________
Algum bebe muito? ________________________________________________

Algum viciado em drogas? _________________

H algum com alergia ou asma? _______________
H algum com ataques? Que tipo? _________________
5 AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
a) Moradia: ( ) casa

( ) apartamento

H um lugar para a criana estudar? _____________

H lugar para a criana brincar? ____________________
b) interrelaes:
Qual a relao da criana com a me? __________________
Qual a relao da criana com o pai? ___________________
Qual a relao da criana com as demais pessoas da famlia?
___________________________________________________________________
Me, como se julga? ( ) calma

( ) nervosa

Como trata os filhos?

Pai, como se julga? ( ) calmo

( ) nervoso

Como trata os filhos? ___________________________________

Como a relao entre o casal? _______________________________________
Quem cuida dessa criana? ______________
Quem a leva ao mdico? _____________

E escola? __________________

6 INDEPENDNCIA
Com que idade comeou: a comer sozinha?_____________________
a vestir-se sozinha? _______________________
a tomar banho sozinha? _______________________
7 TIPOS DE PUNIO
( ) sermo ( ) castigo corporal ( ) castigo ( ) abstinncia ( ) outros

Qual a reao da criana quando castigada?

___________________________________________________________________
Qual a autoridade melhor acatada?
___________________________________________________________________
Autora -Soraya Mendona