Acesso Vascular Intra sseo no ambiente pr hospitalar: fundamental?

Por FOWLER de RAYMOND L., MD, FACEP Texto traduzido do original: Prehospital Intraosseous Access: Elemental to the Field? Extrado do site www.jems.com em maio de 2007.

Introduo & reviso Milhares de pacientes em emergncia so tratados no ambiente pr hospitalar nos ESTADOS UNIDOS cada ano. Entretanto, muitos no recebem o acesso vascular por causa da falta da disponibilidade das veias perifricas. possvel que esta falta do acesso possa aumentar a possibilidade de resultado adverso, inclusive a morte. Muitos pacientes requerem tentativas mltiplas no acesso vascular, e assim a velocidade de terminar este acesso torna-se relevante. Os estudos de inseres de Intra Venosa (IV) foram publicados e indicam que estas inseres chegam frequentemente a mais de 10 minutos em alguns pacientes. Nas crianas, o acesso IV no pode ser possvel em muitos casos. O acesso de Intra sseo (IO) parece fornecer ao socorrista uma salvao em questo ao tempo substancial em fornecer o acesso ao espao vascular, reduzindo tempo de que se faz as medicaes e os lquidos de expanso. O acesso rpido da IO agora possvel em todos os grupos de idade. Com o advento dos guidelines novos da American Heart Association (AHA), a administrao de drogas no tubo endotraqueal tem baixas evidncias a favor, do que o acesso IV e/ou do IO. Assim, o uso do acesso do IO deve ser forado por profissionais do pr hospitalar. O acesso vascular IO foi descrito inicialmente h mais de 80 anos. Durante a segunda guerra mundial, o acesso IO foi usado quando o IV era invivel. O acesso IO foi enfatizado mais ou menos nos anos que seguem a guerra, na maior parte porque o acesso IV se tornou mais difundido. O acesso IO reapareceu nos anos 80 enquanto terapia padro para o treinamento avanado peditrico no suporte avanado de vida da AHA (Pediatric Advanced Life Support). Equipamento disponvel Geralmente, os profissionais de pr hospitalar podem comear no universo do acesso IO em uma das trs maneiras: atravs de uma agulha manualmente introduzida, de um dispositivo perfurador a mola, ou de um dispositivo a fora eltrica por broca. As agulhas manuais incluem o dispositivo e as agulhas Jamshidi usadas na tibia. Os dispositivos de perfurador a mola incluem o dispositivo de Pyng IO no esterno e no injetor de osso na tbia.

O dispositivo a fora eltrica por broca produzido por VidaCare relativamente recm chegado. Este dispositivo equipado por bateria e emprega as agulhas de uso nico, descartveis que so assentadas por um furo lisamente perfurado no espao da medula. As agulhas para o dispositivo esto disponveis em trs tamanhos, variando do infantil e da criana, ao adulto, do tamanho normal ao adulto obeso. A preparao e a insero para o Pyng se aproximam a 50 segundos. O B.I.G. (Bone Injection Gun) relatado por requerer aproximadamente 17 segundos para a preparao e a insero. O tempo de preparao e de insero para o EZ-IO relatado por ser aproximadamente 10 segundos. Embora cada dispositivo relate foras e limitaes, todos os dispositivos de IO acima conseguem o acesso vascular rpido, e as equipes de atendimento pr hospitalar devem examinar todo o equipamento disponvel quanto ao risco-benefcio e das consideraes econmicas. Na populao adulta, a tbia proximal, at recentemente, era o local mais geralmente usado para insero de IO. Recentemente o FDA proibiu como local principal o mero para o uso rotineiro do EZ-IO. O local principal para acesso IO no adulto a tbia proximal, que foi pesquisado mais extensamente. Treinamento & consideraes A insero IO requer uma tcnica assptica. Os dispositivos manuais requerem uma fora substancial no adulto e so s vezes difceis de firmar-se durante a insero nas crianas (ou em um veculo em movimento). aconselhvel usar um anestsico local durante a insero em pacientes conscientes, e assim, o deve-se considerar se os profissionais no mdicos podem ter permisso para a prtica que permite administrar o anestsico subcutneo para esta finalidade. A administrao de lidocana no espao intra medular antes da fixao da agulha ou de administrar lquidos do IV diminui a dor durante a infuso. O treinamento deve ser padro para a insero de IO. Este treinamento requer geralmente somente duas horas, incluindo aulas tericas e prticas. Os pacientes obesos podem apresentar maior dificuldade em conseguir o acesso IO devido profundidade aumentada do tecido antes que a agulha se encontre com o osso. Os pacientes com cicatrizes cirrgicas na extremidade que podem sugerir a possibilidade de um dispositivo ortopdico (prtese ou rtese) no devem receber IO nessa rea da extremidade. A infeco no local pretendido da insero e a presena de comprometimento vascular nessa extremidade so ambas as contra indicaes para a utilizao nessa extremidade para o acesso IO. Reanimao Cardio Pulmonar pode sugerir o uso na extremidade mais baixa para o local da IO, e o trauma e as amputaes de extremidades sugeriro locais alternativos de IO.

As taxas de fluxo de IO so variveis, especialmente afetadas pela idade do paciente e do local da insero, e so geralmente similares ao fluxo conseguido atravs de um cateter de 21 G. As bombas da presso melhoram o fluxo do IO. Nivelar a agulha de IO depois que a insero parece melhorar tambm taxas de fluxo. Todos as medicaes e derivados de sangue que so aprovados para o infuso IV podem ser atravs de um IO. Uma exceo est no uso de soluo salina hipertnica. De qualquer maneira mais pesquisas devem ser feita antes de usar a via IO para este tratamento. As complicaes so raras, e incluem a infeco e fraturas, entretanto, as taxas de complicaes que foram publicados so baixas e chegam a 0.6%. Um estudo pequeno no EZ-IO em 250 pacientes no revelou virtualmente nenhuma complicao com o uso deste dispositivo. Sumrio O acesso rpido da IO agora possvel em todos os grupos de idade e favorvel pelos guidelines de 2005 da American Heart Association que as drogas sejam administradas em acesso IV ou IO mais que atravs de tubo endotraqueal, o uso do acesso vascular IO tornar-se- certamente difundido no ambiente pr hospitalar nos prximos anos. Seria sbio que as equipes adotem esta tcnica, mantendo em mente as opes de equipamento, treinamento e as consideraes da garantia de qualidade, e incluindo o oramento. Nota do editor: Para mais informao no EZ-IO, acessar www.jems.com Referncias 1. Jacobs LM, Panic S: "Out-of-hospital care: What works, what does not." Advances in Trauma Critical Care. 9(1), 1994. 2. Rosetti V, Thompson BM, Abrahamian C, et al: "Difficulty and delay in intravascular access in pediatric arrests." Annals of Emergency Medicine. 13:406, 1984. 3. Miller L, Kramer GC, Bolleter S: "Rescue access made easy." JEMS. Suppl 30(10):818, 2005. 4. "Advanced Cardiac Life Support Guidelines. Management of cardiac arrest." Circulation. 112-IV:57-66, 2005. 5. Drinker CK, Drinker KR, Lund CC: "The circulation in the mammalian bone marrow." American Journal of Physiology. 62:1-92, 1922. 6. Morrison GM: "The initial care of casualties." American Practitioner. 1:183-184, 1946. 7. American Heart Association and American Academy of Pediatrics: Textbook of Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association, 1988. pp. 43-44. 8. Miller DD, Guimond G, Hostler DP, et al: "Feasibility of sternal intraosseous access by emergency medical technician students." Prehospital Emergency Care. 9(1):73-78, 2005. 9. Spriggs NM, White LJ, Martin SW, et al: "Comparison of two intraosseous infusion techniques in an EMT training program. Academic Emergency Medicine. 7(10):1168, 2000. 10. Davidoff J, Fowler R, Gordon D, et al: "Clinical evaluation of a novel intraosseous

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