Ateneo 2000; 1(1):32-7

USO DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LA CLNICA

Marco Tach Jalak
El incremento impetuoso de los conocimientos mdicos en los ltimos decenios se debe al estmulo de la revolucin cientfico-tcnica. El hecho de que la tecnologa como fuerza transformadora impacte tambin en la medicina, y de manera particular en su que hacer prctico, involucra a los mdicos y los pacientes. En la actualidad se producen tecnologas, muchas de las cuales dan lugar a verdaderas innovaciones en los procedimientos. Estas tecnologas se introducen en oleadas de manera continua en casi todos los campos de la medicina. Los avances en la informacin, con la aparicin de la industria de la informtica, acercan cada vez ms al profesional de cualquier lugar del planeta al conocimiento, al menos, de lo que acontece en los centros de mayor desarrollo de la medicina. Este hecho influye en los mdicos modificando sus hbitos y su conducta profesional, y crea actitudes proclives en no pocos, de aceptar como infalible cada nueva introduccin tecnolgica, an antes de ser probada su eficacia. Sera iluso suponer que la tecnologa irrumpe en la sociedad y por lo tanto en la medicina en los ltimos decenios. Desde siempre, el progreso de la medicina ha estado unido al desarrollo del pen32 samiento humano y desde hace siglos, ese progreso ha estado ntimamente vinculado a la aparicin de nuevas tecnologas. Las distintas actitudes de los mdicos ante ellas, determin no pocas veces cambios sustanciales en el saber mdico e hizo mover la autoridad e influencia en el mbito mundial de unas zonas geogrficas a otras . La hegemona que la escuela francesa ejerca en la medicina, con sus grandes clnicos y cirujanos y su concepcin del mtodo clnico, cedi el centro de la influencia mdica a la pujante Alemania de estos aos, donde se organizan e impulsan las ciencias auxiliares y de laboratorio que posibilitan con sus investigaciones la ejecucin de tcnicas originales en ciruga, como las de Mikuliz y Billroth, otros avances y descubrimientos mdicos. La diferencia que exista entre estos 2 pases en lo referente a la investigacin y al apoyo oficial que sta reciba, hizo que Pierre Curie cuando el gobierno francs quiso otorgarle el ttulo de la Legin de Honor francesa, expresase esta atribulada frase: No tengo deseos de ser condecorado, lo que deseo es un laboratorio.1 No es propsito del tema de hoy, analizar las causas ms polticas que cientficas que enajenaron la medicina germnica.

La medicina en los Estados Unidos desarroll las ciencias auxiliares de la clnica y absorbi mucho de los conocimientos europeos en el avance de la medicina biolgica . La controversia en relacin con el peso que los exmenes auxiliares deben tener en el diagnstico mdico existe desde hace aos, slo que hoy, al final de un siglo y comienzo de un milenio, esto adquiere a veces premura en su anlisis, por la rapidez casi vertiginosa con que se introducen los nuevos procedimientos diagnsticos . A pesar del inters que anima el estudio de las nuevas tecnologas y su influencia sobre la clnica, ese no es el propsito del tpico que tratamos, slo lo evocamos para ubicarnos en la poca . De conocimiento de todos es el despliegue cada vez mayor de pruebas desde las ms simples de laboratorio hasta las ms complejas y difciles, inocuas unas, invasivas y arriesgadas otras, que incluyen a las relacionadas con las imgenes . El uso de estos medios, en buena medida estimulado por la proliferacin de subespecialidades mdicas, la indicacin muchas veces necesaria, otras en demasa, no slo queda en centros hospitalarios tecnolgicamente bien dotados, sino que la influencia de su requerimiento llega hasta la prctica del consultorio . Este fenmeno no constituye un asunto puramente domstico, lo es de alcance general, a tal punto que algunos pases lo estudian en su trascendencia mdica, pero tambin econmica.2 El incremento en el envo de pruebas en las ltimas dcadas motiva estudios con el propsito de tratar de conciliar el uso de esos medios con un juicio clnico para lograr mayor racionalidad y coherencia en la prctica mdica contempornea. Algunos de estos trabajos se realizan para obtener datos que propendan a la formulacin de ciertos

consejos prcticos para indicar cundo y cul mtodo diagnstico debe ser empleado.3,4 Uno de estos estudios, que descansa en la teora de las probabilidades 5 para el uso de los exmenes diagnsticos, se basa en 2 principios. Uno de ellos establece que la prueba es til cuando tiene probabilidad de despejar la incertidumbre diagnstica y por lo tanto, est muy relacionado con la sensibilidad y especificidad del estudio y debe tomar en cuenta las variaciones de los falsos positivos y de los resultados falsos negativos. Obviamente, si el porcentaje de falsos positivos y negativos es del 10 %, la incertidumbre inicial no puede ser despejada y obliga a otros razonamientos clnicos. El otro principio es aquel que postula que los exmenes diagnsticos slo deben ser indicados cuando pueden modificar el tratamiento del caso. Claro est que esto no toma en consideracin toda la gama de factores que influyen en el mdico y los derivados del paciente a la hora de hacer la indicacin de las pruebas . Los que sostiene que este criterio favorece el estmulo del pensamiento clnico del mdico, estiman que ste debe considerar antes de ordenarla, si el resultado de una prueba tiene influencia en el desenlace favorable o no del paciente . Por ejemplo, antes de someterlo a una artereografa se debe valorar si el resultado de esta prctica no cambia el curso y la calidad de vida de la persona.3,5 Los intentos por ajustar la indicacin de medios diagnsticos a la mayor probabilidad de stos en confirmar la enfermedad que se sospecha, utilizan para calcular el valor del estudio el teorema de Bayes, que se basa en principios de la teora de probabilidades.5 Todos estos intentos por promover un equilibrio razonable entre el criterio clnico y la indicacin de exmenes, transitan por el criterio del profesional que en su 33

juicio mdico emite la indicacin y la influencia que reciba entre otros muchos aspectos de la literatura y tambin de su experiencia personal. An utilizando la teora de las probabilidades, la diferencia de inclinarse o no hacia el empleo de ms o menos exmenes complementarios lo determina el ejercicio que haga el mdico del mtodo clnico y el hecho de que utilicen las investigaciones en buena medida para ayudarlo a despejar factores que ocasionen conflictos y no para sustituir su pensamiento. La actitud ante los resultados de las pruebas determinadas por las probabilidades de efectividad de cada examen, difiere entre los mdicos, an entre grupos homogneos de profesionales. Como ejemplo analicemos la siguiente situacin: si una prueba, para detectar una enfermedad que tiene una prevalencia de 1/1000, tiene un falso positivo del 5 %, cul es la oportunidad de que una persona que tenga un resultado positivo tenga realmente la enfermedad, asumiendo que usted no encuentra sntomas o signos de la enfermedad de esa persona? En trminos prcticos slo un individuo de los 51 positivos puede estar enfermo.4 Las respuestas a la pregunta varan por diferentes motivos, que fluctan desde consideraciones mdicas hasta criterios sustentados por la intensin de protegerse ante cualquier accin legal.4 Muchas de las respuestas que se puedan obtener estarn sin duda alejadas de la prctica de un buen juicio clnico. Todos somos testigos de las listas de pruebas que se indican y no guardan relacin alguna con la enfermedad que se sospecha; ste es un fenmeno de los tiempos actuales y hace que los costos en la atencin mdica crezcan en buena medida a expensa de exmenes complementarios de diagnstico. La asistencia mdica hospitala34

ria y ambulatoria son testigos del incremento de los recursos financieros. Si aceptamos como til estudios efectuados en otros pases, que arrojan que al menos el 20 % de todas las pruebas que se indican son innecesarias, tendramos como resultado que el 20 % de los recursos que se emplean en ellos se malgastan. El termino de apropiada se aplica por algunos estudiosos del tema a las pruebas que se utilizan en relacin con un problema clnico y que reducen al mnimo el uso de los recursos de laboratorio, mientras que se establece una estrategia bien definida para resolver el problema . Pero aquellas pruebas definidas como apropiadas pueden ser sobreutilizadas y otras veces subutilizadas, en el primer caso al aadir ms gastos y en el segundo al impedir alcanzar el objetivo.3 Las nuevas tecnologas con sistemas que dan mayor acceso a juegos de reactivos complican el panorama, porque muchas veces el mdico se desorienta al indicar y la perplejidad lo lleva a requerir los juegos completos. En los centros donde no se cuenta con estas posibilidades, como suele ocurrir en muchos lugares de nuestro pas, la sobreutilizacin se debe en primer lugar a la falta de informacin clnica necesaria para establecer una hiptesis diagnstica y de acuerdo con sta, vincularla a los estudios que se soliciten. La prctica reiterada de exmenes vara con la caracterstica del paciente; no es igual un enfermo ingresado en salas de cuidados intensivos , a otras salas regulares. Los primeros superan ms de 2 veces por paciente las pruebas que se indican. Suele medirse varias veces al da un mismo indicador , como ocurre con los electrolitos en sangre, a veces sin que este parmetro ste alterado en un enfermo.3 Tambin conlleva un incremento en el uso de pruebas la tendencia todava arrai-

gada en muchos pases de la especializacin excesiva que se inici hace varias dcadas en Norteamrica. En relacin con esto, Harvey Cushing ya a principio de siglo advirti: Por un exceso de mtodos de anlisis, la medicina ha sido arrastrada a los mtodos industriales, sta es una nueva encrucijada y necesita buscar una nueva senda.1 Las especialidades que requieren de numerosos mtodos tecnolgicos para su ejercicio, suelen seducir a quien la elige, por su depurada tcnica cada vez ms complicada, que ejerce una influencia paulatina en la modificacin del pensamiento clnico. Otro factor que incide es la difusin a veces exagerada en medios no cientficos que modifica la opinin de algunos mdicos y de parte de la poblacin que demanda su empleo, con la esperanza no siempre satisfecha de un resultado teraputico mejor. Tampoco puede escapar el anlisis de que a la altura de nuestros tiempos parece indiscutible que el avance en las tecnologas modifican hbitos y prcticas, no slo de los profesionales que laboran en instituciones de fcil acceso a medios tecnolgicos ms avanzados de diagnstico, sino tambin de aqullos con menos acceso a estas pruebas, como ocurre en la atencin primaria, donde suele hacerse sobreutilizacin en este caso de pruebas diagnsticas ms tradicionales (radiogrficas y de laboratorios) a veces sin ms consideraciones de orden mdico que la medida por el requerimiento psicolgico del paciente de que el mejor mdico es el que ms pruebas enva. Nada conveniente para estimular el pensamiento clnico son las ya mencionadas bateras de exmenes que incluyen pruebas que ofr,cen informacin innecesaria como ilustra este singular estudio. De 1 000 pacientes a los que se indic una batera de 20 pruebas slo en uno se ofrecieron datos que resultaron de algn beneficio.4

Las pruebas preoperatorias para los pacientes que se someten a ciruga electiva constituyen un modelo de sobreutilizacin, fuente de informacin no til y vale decirlo, alguna de ellas para medir indicadores que el propio desarrollo mdico ya modific. Esta prctica esquematizada , automatiza el juicio clnico de mdicos , cirujanos y anestesilogos . Ante el hecho del incremento descomunal de los estudios diagnsticos se valoran caractersticas del mdico que pueden influir en el uso indiscriminado de estos medios. Entre esas caractersticas cuenta la edad como una razn a tener presente, por la tendencia de los mdicos jvenes a indicar ms pruebas o bien por las circunstancias de una graduacin ms reciente con ms influencia en sus centros de formacin, de los recursos ms avanzados, o lgicamente menos experiencia en la prctica profesional y ms inseguridad. Los mdicos de especialidades de perfil ancho, indican menos exmenes que los especialistas, los que practican la medicina en grupos mayores hacen ms uso de los medios diagnsticos que los que la practican en grupos ms pequeos y stos ms que los que ejercen de forma individual.7,8 Adems de las facilidades para obtener las pruebas y los mayores recursos en los lugares de prctica colectiva , desempea un rol de algn valor la presin que ejerce el grupo en la modificacin de actitudes clnicas, hacindolas ms proclive a apoyarse en el empleo de medios diagnsticos . Somos testigos de un sinnmero de pruebas que se han empleado y emplean para detectar en grandes grupos de poblacin determinadas enfermedades en fases asintomticas, especialmente el cncer. En algunos casos, el entusiasmo inicial se desvanece con el desencanto de los resultados que se obtienen. La movilizacin de recursos y esfuerzos en esos casos preceden a las probabili35

dades aceptables que tenga esa prueba para reconocer la enfermedad en las etapas ms tempranas, porque cuando en realidad es positiva la prueba en cuestin es ya cuando la enfermedad ofrece manifestaciones clnicas que no deben escapar al examen mdico . Los pesquisajes masivos que utilizan grandes recursos tecnolgicos slo llegan a tener resultados ptimos cuando se combinan con la accin mdica, clnica y epidemiolgica, como ocurre en los programas de cncer mamario.9,10 En los chequeos mdicos a los que se someten determinados grupos de personas, los exmenes de laboratorio y radiogrficos se indican indiscriminadamente, al parecer con el deseo que la tcnica sustituya, sin que lo haya logrado, al interrogatorio mdico y al examen fsico. Se han propuesto numerosos programas con el fin de reducir el uso de pruebas diagnsticas en la prctica mdica. Los ms positivos porque no se alejan del pensamiento mdico actual, son los que consideran que slo el diagnstico, evaluacin del pronstico y vigilancia del padecimiento constituyen razones vlidas para ordenar pruebas de laboratorio, cuando menos en condiciones clnicas .3 Los expuestos son slo algunos ejemplos del vasto campo de los medios diagnsticos y su empleo por los mdicos en la prctica clnica.

La poca en que ejercemos la medicina y lo ms importante que a la vez la profesamos, est marcada por el desarrollo acelerado del conocimiento y su rpida difusin. La medicina del futuro siglo XXI, ya un futuro inmediato, depender en mucho de los avances tcnicos, cuya invencin no la harn necesariamente mdicos. La biotecnologa es en el ltimo decenio lo que la electrnica fue hace algunos aos.11 Hoy se opera y se accede a rganos por procedimientos que los que estamos en esta sesin ni siquiera imaginamos en la etapa de estudiante o al graduarnos. La revolucin en el campo de la imagen con las tcnicas digitales son de innegable valor y transforma el panorama de esos medios diagnsticos. Estas son realidades en el campo de la medicina que modifican conductas mdicas, pero que no deben menoscabar su ejercicio. Es por tanto necesario ensear a los que se forman como mdicos que las nuevas tecnologas de los mtodos auxiliares de diagnstico vienen en apoyo del desarrollo de la medicina; que asuman los avances cientficos para que impriman , estimulen y desarrollen el juicio clnico y el pensamiento mdico , sin sustituir ni doblegar su inteligencia y valores ticos , recordando que la medicina es la ms cientfica de las Humanidades y la ms humana de las Ciencias.1

REFERENCIAS
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Marcos Tach Jalak Mdico, Cirujano, Profesor Titular. Instituto Superior de Ciencias Mdicas. Facultad Finlay-Albarrn. Hospital Carlos J. Finlay. Calle 114 y 31. Marianao, Ciudad de La Habana.

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