Norma Manejo ETS

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL - 2 0 0 0
NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL 2000

Norma Tcnica N 46 Ministerio de Salud Aprobada por Decreto Exento N 20 del 14 de Enero del 2.000 Repblica de Chile
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Edicin: Diagramacin: Impresin: 3.000 ejemplares - enero de 2000 Marcial Vergara M. Impresos Lahosa (que slo acta como impresor) Impreso en Santiago de Chile
NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL 2000

REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD COMISION NACIONAL DEL SIDA AREA ETS
Mac Iver 541 Of. 68 Santiago - Chile Fonos: (56-2) 6300673-6300677 FAX: (56-2) 6395040 E.MAIL: rchild@minsal.cl
COMITE NORMAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
Coordinador Dr. Anbal Hurtado Ministerio de Salud CONASIDA - Area ETS Colaboradores Dr. Felix Fich Servicio de Salud Metropolitano Central Dra. Ester Santander Servicio de Salud Metropolitano Norte Dr. Aurelio Salvo Sociedad Chilena de Dermatologa y Venereologa Dra. Ana Chavez Servicio de Salud Metropolitano Sur Dr. Juan Ballesteros Sociedad Chilena de Infectologa Dra. Ingrid Heitmann Instituto de Salud Pblica Sra. Liliana Urra Instituto de Salud Pblica Epidemiologa de las ETS Enf. Leonor Astroza Ministerio de Salud CONASIDA Area ETS
INDICE COMITE NORMAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL PRESENTACION INTRODUCCION LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISON SEXUAL CENTRO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISON SEXUAL (CETS) Definicin Actividades que desarrolla CETS Recursos humanos Recursos fsicos Laboratorio Arsenal farmacolgico MANEJO CLINICO Y TERAPEUTICO Sfilis Diagnstico de la Sfilis Etapas clnicas de la Sfilis Tratamiento de la Sfilis de acuerdo a etapa clnica Seguimiento serolgico de la Sfilis Reaccin de Jarisch-Herxheimer Sfilis en embarazo Sfilis congnita Manejo clnico de la Sfilis congnita Tratamiento de la Sfilis congnita Sfilis en pacientes VIH-SIDA Gonorrea Uretritis no gonoccica Tricomoniasis Vaginosis bacteriana Candidiasis genital Condiloma acuminado Herpes genital BIBLIOGRAFIA
Pginas 5 9 11 13 21 31 33 34 37 39 41 42 45 47 48 51 56 57 57 59 61 63 65 67 68 71 73 74 75 77 79 83
PRESENTACION
El Ministerio de Salud decidi modificar las respuestas que haba desarrollado histricamente en relacin con las Enfermedades de Transmisin Sexual, en bsqueda de obtener resultados para este frecuente y significativo problema de salud de las personas en nuestro pas. Es as que traspasamos esta lnea de trabajo a la Comisin Nacional del SIDA, la que cre el Area de ETS al interior de su organizacin y formul, de forma participativa con los Servicios de Salud, un plan estratgico de trabajo para responder a las demandas que implican estas enfermedades. El desarrollo de polticas frente a las ETS, en el contexto del trabajo desarrollado en VIH/SIDA a partir de 1990, nos permite abordar ambos temas de manera complementaria y desde una perspectiva amplia que considere los diversos aspectos que intervienen en su presentacin; sociales, culturales, preventivos y de atencin de salud. La Norma de Atencin Clnica de ETS que entregamos en el presente documento representa uno de los primeros resultados de estas polticas ministeriales; la metodologa participativa utilizada en su formulacin y la bsqueda de una atencin de salud digna y tcnicamente apropiada son indicativas de ello. Dicha Norma es el producto del esfuerzo realizado por los equipos tcnicos de este Ministerio y de diferentes profesionales que se desempean en los Servicios de Salud, Sociedades Cientficas e Institutos de Salud Pblica. Agradecemos a quienes trabajaron en este cometido, les felicitamos por el producto obtenido y les invitamos a seguir trabajando en el proceso de acompaamiento de su instalacin y el cumplimiento de la Norma. Ponemos a disposicin de los establecimientos de salud estas Normas con la confianza que ellas responden a los avances tcnicos en el rea y a las capacidades de los equipos de salud del pas.
Dr. Alvaro Erazo Latorre Subsecretario de Salud
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INTRODUCCION
La existencia de una normativa para la realizacin de cualquier actividad ha sido siempre un instrumento para organizar y orientar las actividades que se realizan en los diversos programas en el sector salud. Esta practica tradicionalmente ha sido aplicada desde los niveles centrales de programacin pero tambin es un instrumento solicitado por los niveles operativos de atencin, y se transforma en un factor que permite homogeneizar las conductas en los diferentes centros con el fin que las acciones realizadas tengan un objetivo comn y adems se tenga un parmetro para evaluacin y asignacin de recursos. En la ejecucin de las actividades relacionadas con las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) exista el documento Normas para el Control de las Enfermedades de Transmisin Sexual del ao 1980 del Ministerio de Salud, el que no haba sido actualizado oficialmente. La presente Norma de Manejo y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual, surge como una necesidad de actualizacin de la normativa vigente y como una adecuacin de las orientaciones para el enfrentamiento de las ETS en el contexto mdico, social y cultural actual caracterizado por la aparicin de diversas patologas emergentes que han tenido un gran impacto social en los ltimos aos, especialmente el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
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Para la elaboracin de esta normativa se convoc a especialistas de diferentes reas e instituciones relacionadas con el tema de las Enfermedades de Transmisin Sexual conformndose un comit de normas que trabaj regularmente durante los aos 1998 - 1999, con la participacin de profesionales del Ministerio de Salud (Conasida, Programa del Nio, Programa de la Mujer, Instituto de Salud Pblica), Servicios de Salud (Servicio de Salud Metropolitano Norte y Servicio de Salud Metropolitano Central) y Sociedades Cientficas (Sociedad Chilena de Dermatologa y Venereologa, Sociedad Chilena de Infectologa) La presente actualizacin incluye ocho patologas que se consideran como las ETS ms importantes de acuerdo a la realidad chilena (sfilis, gonorrea, UNG, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, candidiasis genital, herpes genital, condiloma acuminado) Esta norma fue realizada desde la perspectiva del trabajo en un Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual, considerado como un nivel de especialidad capacitado tcnicamente para resolver estas patologas a travs de un enfrentamiento etiolgico de las mismas. La estrategia de Manejo Sindrmico de las ETS es una modalidad que debe definir cada Servicio de Salud de acuerdo a la evaluacin local que se haga en cuanto a la capacidad con que cuente el Nivel de Atencin Primaria (APS) para realizar estas actividades.
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LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
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LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
Las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) constituyen un grupo heterogneo de patologas transmisibles cuyo nico elemento en comn es el compartir la va sexual como mecanismo de transmisin. Las manifestaciones clnicas comprometen, en la mayora de los casos, el rea genital y las mucosas pero en muchos caso tienen manifestaciones sistmicas. El impacto en salud pblica esta dado por las complicaciones y secuelas que pueden presentar, principalmente en mujeres y recin nacidos y su relacin con el aumento de la transmisibilidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con una ETS. Las ETS se pueden clasificar tomando en consideracin diferentes aspectos: A. Patologa especifica (Tabla I). B. Agentes etiolgicos (Tabla II). C. Sndromes bsicos: ulcera genital, flujo uretral, flujo vaginal, verru gas. Cada uno de estos puede ser producido por diferentes agentes (Tabla III). D. Importancia de la va sexual como mecanismo de transmisin (Tabla IV). En Chile algunas las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) son de declaracin obligatoria mediante el
sistema de vigilancia universal pasiva (Decreto 11. Ministerio de Salud), que incluye las siguientes patologas: Sfilis, Gonorrea, Herpes genital, Linfogranuloma venreo. En total representan un 21.5% del total de las notificaciones de enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria. (Ministerio de Salud. RMC 14, 1987) Las ETS se presentan en todos los grupos de edad con mayor frecuencia en personas de 15 a 50 aos, en mayor proporcin en mujeres, esto ltimo producto de estar las mujeres integradas en diversos programas donde se realiza pesquiza como control de embarazo y control ginecolgico. Aunque las tasas de infeccin son similares en hombres y mujeres, las mujeres y los lactantes soportan el mayor peso de las complicaciones y secuelas graves como infertilidad, embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria, sfilis congnita, conjuntivitis gonoccica neonatal. Todas estas patologas son prevenibles y curables, por lo que los esfuerzos sanitarios deben ser permanentes en estas reas. La estenosis uretral y la infertilidad son secuelas frecuentes de uretritis en los hombres. Los cnceres genitales y anales, especialmente los del cuello uterino, estn asociados con infecciones genitales por el virus del papiloma humano.En cuanto a otras enfermedades de transmisin sexual la notificacin es mnima, an cuando el Linfogranuloma venreo, la Uretritis no gonoccica y el Herpes genital son de notificacin
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Las ETS son un problema de salud pblica, y como tal su enfrentamiento debe realizarse con la aplicacin de programas y acciones en los aspectos curativos, preventivos, y organizacionales lo que permite una intervencin coordinada y coherente, cuyo principal objetivo es la disminucin de la incidencia de las ETS y prevencin de las complicaciones. La tasa de transmisin de una ETS esta determinada por tres factores:
1. Tasa promedio de exposicin de las personas susceptibles a las personas infectadas. 2. Probabilidad promedio de que una persona susceptible adquiera la infeccin al tener contacto con una persona infectada (eficiencia media de transmisin). 3. El tiempo promedio que un enfermo permanece infectante. Estos factores pueden expresarse mediante un modelo matemtico con una formula desarrollada por Anderson y May.
Ro = c x b x D
Ro c b D = = = = Tasa reproductiva de la infeccin. Tasa efectiva media de cambio de pareja sexual. Eficiencia media de transmisin por cada exposicin sexual. Duracin media del perodo de contagiosidad despus de adquirida una nueva infeccin.
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Considerando estos factores, el control de las ETS se puede realizar mediante intervenciones en los diferentes niveles mediante las siguientes acciones: Educacin y consejera destinada a presentar la alternativa de disminuir el nmero de parejas sexuales como una forma de disminuir el riesgo. Disminuir factor c (tasa efectiva media de recambio de pareja sexual)
Uso de preservativo como una alternativa para disminuir b (eficiencia de transmisin de la infeccin) Tratamiento oportuno de cada episodio de ETS permite disminuir factor D (duracin media del perodo de contagiosidad)
Tabla N 1 ETS POR PATOLOGIA ESPECIFICA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Sfilis Gonorrea Uretritis no gonoccica Herpes genital Condiloma acuminado Tricomoniasis Vaginosis bacteriana Candidiasis genital Molusco contagioso Hepatitis B Hepatitis C (?) Paraparesia espstica (VLTH 1) Sida (VIH) Lifogranuloma venreo Pediculosis pubis Sarna Enteroparasitosis (por contacto fecal-oral)
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Tabla N 2 CLASIFICACION POR AGENTES ETIOLOGICOS
BACTERIAS Neisseria gonorrhoeae Chlamidia trachomatis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Calymmatobacterium granulomatis Shigella spp Campylobacter spp Streptoccocus Grupo B PROTOZOOS Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia
VIRUS Virus del herpes simple tipo 1 y 2 Virus del herpes humano tipo 5 (citomegalovirus) Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C (?) Virus del papiloma humano Virus del molusco contagioso Virus de la inmunodeficiencia humana
HONGOS Candida albicans
ECTOPARASITOS Pthirus pubis Sarcoptes scabiei
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Tabla N 3 SINDROMES DE ETS COMUNES Y SUS AGENTES ETIOLGICOS
SINDROME CLINICO Uretritis
Epididimitis Cervicitis mucopurulenta Vulvovaginitis Vaginosis bacteriana (VB) Enfermedad plvica inflamatoria aguda Lesiones ulcerativas genitales Verrugas anales y genitales Hepatitis viral Sarna Pediculosis pubis Cncer de clulas escamosas del cervix, ano, vulva, vagina, pene. Carcinoma hepatocelular Paraparesia espstica tropical
PRINCIPAL AGENTE CAUSANTE Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Virus herpes simple. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Cndida albicans, Trichomonas vaginalis Bacterias asociadas a la VB Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, bacterias asociadas a la VB Treponema pallidum, VHS-1, VHS-2, Chlamydia trachomatis (LGV), Hemophilus ducreyi Virus papiloma humano (VPH) Virus hepatitis B (VHB) Sarcoptes scabiei Pediculus pubis Virus papiloma humano (VPH) (tipos 16, 18, 31, 45) Virus hepatitis B (VHB) VLTH-I
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Tabla N 4 ETS SEGUN IMPORTANCIA DE LA VIA SEXUAL COMO MECANISMO DE TRANSMISIN Y AGENTE ETIOLOGICO
RELACION SEXUAL COMO MECANISMO DE TRANSMISION PREDOMINANTE
BACTERIAS Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Calymmnotobacterium granulomatis Ureaplasma urealyticum VIRUS Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH 1 y VIH2) Virus linfotrpico T humano tipo 1 (VLTH I) Herpesvirus simple tipo 2 (HVS 2) Virus del papiloma humano (VPH) Virus de la Hepatitis B Citomagalovirus Virus del molusco contagioso OTROS* Trichomonas vaginalis Phthirus pubis
TRANSMISION SEXUAL DESCRITA FRECUENTEMENTE, NO BIEN DEFINIDA O NO PREDOMINANTE

BACTERIAS Mycoplasma hominis Gadnerella vaginalis y otras bacterias vaginales Grupo de Streptococcus B VIRUS Virus linfotrpico T humano tipo II (VLTH II) Virus de la Hepatitis C Herpesvirus simple tipo 8 (HVS 8) (sarcoma de Kaposi asociado) Virus Epstein-Barr (VEB) OTROS* Candida albicans Sarcoptes scabiei
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CONTACTO SEXUAL CON EXPOSICION ORO-FECAL COMO MECANISMO DE TRANSMISION

BACTERIAS Shigella spp. Campylobacter spp. VIRUS Virus de la Hepatitis Entamoeba histplytica OTROS* Giardia lamblia
* Incluye protozoos, ectoparsitos y hongos.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
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EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

La notificacin de casos de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) comenz regularmente en 1963, la primera enfermedad notificada fue Sfilis y el instrumento por el cual se realiz y contina realizndose hasta el momento es el RMC 14. En este instrumento que ha sufrido algunas modificaciones a travs del tiempo slo se incluyen algunas variables mas bien de tipo demogrfico. En 1981 se inicia la notificacin de Gonorrea, siendo en la actualidad las dos nicas ETS que se incluyen en los Anuarios de Enfermedades de Notificacin Obligatoria elaborados por el Ministerio de Salud. En base a esta informacin se realiza un anlisis de la curva de tendencia de estas ETS. La informacin sobre Sfilis congnita y otras ETS como Herpes genital, Condiloma acuminado, Chancro blando, Linfogranuloma venreo y Uretritis no gonoccica no se incluye en los Anuarios mencionados, por lo que, la informacin se extrajo directamente de las bases de datos del Departamento de Informtica de este Ministerio.
SIFILIS EN TODAS SUS FORMAS

La informacin de los 36 aos de notificacin de Sfilis con la cual se han construido las tasas que componen el grfico N 1 muestran importantes variaciones a travs del tiempo que se pueden apreciar claramente al mirar la curva de tendencia en la que se observan perodos con tasas sin diferencias importantes y que muestran cierta estabilidad en el nmero de casos notificados, esta situacin se aprecia en el perodo 1963 - 1969 con un promedio de 3.700 casos anuales, para descender bruscamente a 1.464 casos en 1971 y una tasa de 15,4 por 100.000 habitantes, posterior a este ao las tasas comienzan a elevarse hasta lograr su mximo en 1978, en que se notificaron 10.248 casos lo que determin una tasa de 94,4 por 100.000 habitantes, ascenso que se mantiene hasta 1983. A partir de 1984 no se observan variaciones como las descritas anteriormente y ms bien las tasas tienden a mantenerse estables con valores mnimos de 24,8 por 100.000 habitantes para 1996 y 1997 y un mximo de 43,1 por 100.000 habitantes en 1984. Las variaciones que presenta esta curva probablemente no representan la realidad en cuanto a la presencia de la
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enfermedad sino ms bien modificaciones en el cumplimiento y adecuaciones en el sistema de notificacin y registro de casos. Se notifican casos en todas las edades, las tasas ms altas se observan entre los 15 a 54 aos y segn sexo el nmero de
casos notificados en mujeres es levemente superior al de los hombres. Esto ltimo puede verse influenciado por la existencia de actividades de deteccin de esta patologa que se realizan en el marco del Programa de Salud de la Mujer y Control de Salud Sexual.
Grfico N 1 TENDENCIA SIFILIS TODAS SUS FORMAS CHILE 1963 1998
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100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97
TASAS x 1.000 Hbtes.
AOS
Tabla N1 CASOS Y TASAS DE SIFILIS - CHILE 1963 1998

Aos 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 N de Casos 3046 3502 4479 3603 3990 4300 3279 1464 3217 2982 2691 3922 5252 5722 6858 10248 8393 8199 Tasa* 37.0 41.4 51.8 40.6 43.8 46.0 34.3 15.4 33.2 29.5 26.0 37.2 51.2 54.7 64.4 94.4 76.9 73.8 Aos 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 N de Casos 10039 8328 7352 5125 3958 3354 3466 3710 4193 4282 5017 5238 4958 4705 4128 3574 3633 3507 Tasa* 88.9 72.5 62.9 43.1 32.8 27.2 27.6 29.1 32.4 32.5 37.7 38.7 36.0 33.6 29.0 24.8 24.8 23.7
*Tasas x 100.000 Habitantes
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SIFILIS CONGENITA
Las notificaciones de casos de Sfilis congnita presentan un aumento progresivo entre los aos 1987-1995, con una tendencia a la disminucin, aunque irregular en los aos 1996-1998 (grfico N1). Los nmeros totales pueden no representar la realidad debido, principalmente, a la dificultad para establecer este diagnstico en forma definitiva. Cabe destacar la concordancia entre las tendencias de sfilis en la embarazada y la sfilis congnita entre los aos 1990-1998 (grfico N2).
Grfico N 2 TENDENCIA SIFILIS CONGNITA - CHILE 1987 1998
0,45
TASAS x 1.000 NVC
0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
AOS
Grfico N 3 CASOS DE SIFILIS EN EMBARAZADA Y SIFILIS CONGNITA - CHILE 1981 1998

800 700 600 500 400 300 200 100 0 90 91 92 93 94 AOS 95 96 97 98
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CASOS
SIFILIS EN EMBARAZADAS
SIFILIS CONGENITA
Tabla N2 EVOLUCIN DE TOTAL DE PARTOS, CASOS NOTIFICADOS DE SFILIS EN EMBARAZADAS Y SFILIS CONGNITA EN CHILE 1990 - 1997
AO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
TOTAL DE PARTOS 323912 317793 309341 303905 301955 289273 292739 301872 300258*
SIFILIS EN SIFILIS TASA POR EMBARAZADAS CONGENITA 1000 NVC 558 73 0.23 655 93 0.31 675 86 0.29 650 89 0.30 628 90 0.31 592 109 0.38 509 63 0.22 604 95 0.34 420 85 0.31
* Cifra estimada
Fuente: RMC 14 Ministerio de Salud.
GONORREA
La vigilancia epidemiolgica de esta enfermedad se inici en 1981, la notificacin de casos se hace en el mismo instrumento usado para Sfilis. A partir de 1989 esta enfermedad muestra un descenso sostenido de las tasas, el que se mantiene en 1998 ltimo ao en que se dispone de informacin, con uan tasa de 15,3 por 100.000 habitantes y 2.264 casos en total. En cuanto a edades, se observa una situacin similar a Sfilis en que las edades con tasas ms elevadas se sitan entre los 15 a 54 aos. En relacin a sexo las tasas de incidencia en hombres han triplicado la de mujeres en los ltimos 5 aos, en 1998 la razn hombre mujer es de 2,8:1, esto puede explicarse por las diferencias que se observan en el cuadro clnico de esta patologa, en que en el caso de los hombres presenta sntomas que lo llevan a consultar a diferencia de las mujeres en que, en la mayora de los casos es asintomtica.
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Grafico N 4 TENDENCIA GONORREA - CHILE 1981 1998
TASAS x 1.000 Hbtes.
120 100 80 60 40 20 0
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
AOS
Tabla N 3 CASOS Y TASAS DE GONORREA - CHILE 1981 1998

N Casos 12836 11413 12289 12758 12400 13525 13066 10809 8411 N Casos 7277 7176 5554 4205 3664 2886 2688 2318 2264
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Aos 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989
Tasas 113.7 99.4 105.2 107.4 102.7 109.7 104.2 84.8 64.9
Aos 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Tasas 55.2 53.9 41.0 30.5 26.2 20.3 18.6 15.8 15.3
Tasas x 100.000 Habitantes
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
En cuanto a otras enfermedades de transmisin sexual la notificacin es mnima, an cuando el Linfogranuloma venreo, la Uretritis no gonoccica y el Herpes genital son de notificacin obligatoria, la subnotificacin de ellas pue-
de estar relacionada con la inexistencia de una definicin de casos apropiada y de insuficientes medios de apoyo al diagnostico. Estos datos slo son tiles para ilustrar la falta de notificacin de estas patologas
Tabla N 4 CASOS Y TASAS DE OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL - CHILE 1994 1998
Patologa
Herpes genital Condiloma acuminado 67 3 Chancro blando Linfogranuloma venreo 11 Uretritis no gonoccica 826
1994 1995 1996 1997 1998 Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa 0 0 0 0 0 0 349 2.4 268 1.8 0.5 0.02 0.08 5.9 27 4 3 604 0.2 0.03 0.02 4.2 48 9 7 775 0.3 0.06 0.04 5.4 271 6 10 982 1.9 0.04 0.06 6.7 334 5 11 758 2.2 0.03 0.07 5.1
Tasas x 100.000 Habitantes
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CENTRO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
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DEFINICION
Es un centro especializado de nivel secundario, que puede operar en forma independiente o adosado a un Servicio Clnico, de preferencia Servicio de Dermatologa. Centro de referencia y consulta espontnea especializado en el manejo y control de Enfermedades de Transmisin Sexual, desarrolla sus actividades en el marco del Sistema Nacional de Servicios de Salud, pudiendo existir uno o ms CETS en un Servicio de Salud. En su calidad de centro especializado se constituye en el referente de los temas relacionados con el manejo y control de las ETS en el sector de salud pblico y privado del rea geogrfica correspondiente, por lo que debe mantener contacto permanente con las diferentes instancias relacionadas con las ETS en sus aspectos clnico, preventivo y social. El desarrollo de sus actividades se regir por las orientaciones generales que, para tal efecto, determine el Ministerio de Salud, de acuerdo a la legislacin vigente, pudiendo ser diseadas e implementadas estrategias propias de cada Servicio de Salud.
Los recursos con que cuenta el CETS corresponden a recursos propios o compartidos con la Unidad o Servicio Clnico en la cual desarrolla sus actividades, esto comprende los recursos fsicos, humanos y de apoyo administrativo. Slo se puede hacer excepcin del arsenal farmacolgico, para lo cual deben existir frmacos seleccionados para uso e indicacin exclusiva de pacientes del CETS. Por la naturaleza de sus acciones el CETS interviene en la salud sexual y reproductiva, la que debe ser considerada en el marco conceptual definido en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994) y ratificado en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995), que las define como la posibilidad del ser humano de tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coercin y sin temor de una infeccin ni de un embarazo no deseado, de poder regular la fecundidad sin riesgos de efectos secundarios desagradables o peligrosos, de tener un embarazo y partos seguros, de tener y criar hijos saludables
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ACTIVIDADES QUE DESARROLLA EL CETS
1. Consulta de morbilidad por Enfermedades de Transmisin Sexual. Actividad realizada por mdico destinada a diagnstico y tratamiento de patologas de acuerdo a Normas Clnicas de Manejo de ETS. Consiste principalmente en la atencin de pacientes que consultan espontneamente en el CETS o son derivado por otros centros de atencin como: Atencin Primaria, otras especialidades, Urgencia, etc.
autocuidado y la adherencia a los controles. Registro Se debe mantener registro actualizado de la historia y controles en ficha clnica y carn de control. a) Ficha Clnica de Control de Salud Sexual Se utiliza la Ficha de Control de Salud Sexual, donde se registra los antecedentes de ingreso, el resumen de los controles mensuales con resultado de los exmenes de laboratorio y derivaciones en caso que corresponda. b) Carn de control Es el documento que entrega el Servicio de Salud a la persona que se realiza el Control de Salud Sexual en el Centro de ETS. Acredita la asistencia a los controles de salud sexual y el cumplimiento de las citaciones correspondientes. Este documento debe incluir: q Nombre completo q N de cdula de identidad q N de registro interno (Servicio de Salud) q Fecha de controles realizados q Fecha del prximo control En el caso de detectar alguna ETS se debe derivar a consulta de morbilidad para su manejo y tratamiento y fijar la
2. Control de salud sexual en trabajadoras y trabajadores sexuales Actividad realizada por matrona, enfermera o enfermera-matrona. Control de salud peridico en personas que ejercen el comercio sexual, dirigido hacia aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva y la mantencin de condiciones saludables, con especial nfasis en la deteccin y tratamiento precoz de ETS. Esta actividad se realiza solamente a personas que tengan mayora de edad (18 aos cumplidos). Parte fundamental de esta actividad es la Consejera con informacin, orientacin y apoyo que faciliten la gestin del riesgo de infeccin por ETS y VIH, adems de fomentar el
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fecha del prximo control. En el siguiente control se verifica el cumplimiento de las indicaciones y, en el caso que corresponda, la resolucin del cuadro. La utilizacin de este documento debe realizarse de tal forma que promueva la adherencia a los controles y la coordinacin entre los Servicios de Salud. Tambin es el instrumento para acreditar la asistencia a los controles de salud sexual ante eventuales requerimientos de la autoridad policial. (Artculo 12 Decreto 362 de 1983. Ministerio de Salud) Las siguientes ETS requieren especial atencin en cuanto a reforzar la consejeria y medidas de prevencin: 1. Sfilis primaria 2. Sfilis secundaria 3. Sfilis latente precoz 4. Gonorrea 5. Uretritis o cervicitis no gonoccica 6. Herpes genital (brote clnico) 7. Condiloma acuminado 8. Infeccin por VIH Frecuencia: Mensual Actividades principales: 1. Examen fsico general 2. Examen de piel y mucosas 3. Examen ginecolgico 4. Educacin y consejera 5. Exmenes de laboratorio
Examen VDRL Flujo directo VIH Ag. Sup. HB Papanicolau
Frecuencia 2 meses 2 meses 6 meses 6 meses 1 ao
Todo paciente con alteracin en examen fsico y/o laboratorio que sospeche ETS debe ser derivada a consulta de morbilidad. 3. Centralizar y analizar informacin referente a exmenes de laboratorio en ETS y casos de ETS notificados al Servicio de Salud correspondiente. 4. Notificacin de casos de ETS diagnosticados en el centro. 5. Realizar actividades de educacin y consejera individual o grupal a pacientes atendidos o en control en el centro. El contacto con personas, en la mayora de los casos expresado como la atencin de pacientes, es una de las principales actividades del CETS, por esta razn cada contacto es una oportunidad para ampliar la intervencin sobre la patologa especfica hacia aspectos relacionados con la deteccin de otras patologas y las medidas de prevencin
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de las mismas. Esto se realiza en el marco de un proceso de orientacin y apoyo personalizado que facilite la percepcin de riesgo, la toma de decisiones frente a medidas preventivas y la adherencia a controles y tratamiento (Consejera). La consejera y orientacin es parte indispensable del manejo general de todo paciente con una ETS, las que deben realizarse desde el primer contacto, orientadas a enfatizar las condiciones y conductas que aumentan el riesgo de ETS, as como las actitudes y medidas de prevencin necesarias. El proceso de Consejera para ETS debe considerar: q Facilitacin de la percepcin de riesgo de ETS hacia s mismo. q Facilitacin de la percepcin de riesgo de ETS hacia otros (transmisin secundaria). q Entrega de informacin sobre medidas preventivas. q Apoyo en el desarrollo de habilidades para la implementacin de medidas preventivas. q Apoyo en el aprendizaje del uso correcto del preservativo como barrera mecnica de prevencin (demostracin y devolucin del procedimiento). q Eventual derivacin a redes de apoyo locales.
6. Realizar y apoyar actividades de promocin en salud sexual en la comunidad. 7. Capacitacin del personal de salud en temas relacionados con las ETS y las actividades de prevencin y control. Esta capacitacin esta especialmente dirigida a: q Equipos de Salud de la Atencin Primaria. q Otros servicios de atencin hospitalaria, especialmente Maternidad. q Neonatologa, Urologa y Servicios de Urgencia. q Instituciones de Salud del sector privado. 8. Citacin de contactos de caso ndice diagnosticado en el centro y casos detectados a travs de exmenes de control (control de salud, banco de sangre, etc.) 9. Realizar investigacin clnica, epidemiolgica y sociolgica en temas relacionados con ETS. 10.Docencia de pre y post grado de acuerdo a convenios con instituciones que, para tal efecto, convenga el Servicio de Salud.
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RECURSOS HUMANOS
El Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual es una actividad que se realiza dentro de una Unidad asistencial o Servicio Clnico, por lo que el personal que realiza las actividades comparte funciones con la Unidad o Servicio en la cual se desempea, como es el caso de mdicos tratantes, auxiliar paramdico, administrativos, etc. El personal que comparte funciones con otras Unidades asistenciales ser determinado por cada CETS, de acuerdo a los recursos con que cuente y las condiciones locales. Se recomienda destinar personal en forma prioritaria o exclusiva para CETS en las siguientes funciones: 1. Mdico Encargado de Centro de ETS 2. Matrona o Enfermera 3. Auxiliar paramdico 1.- Encargado de Centro de ETS Mdico cirujano con experiencia en Salud Pblica y manejo de Programas de Salud. De preferencia especialista en Dermatologa y Venreas, a falta de este especialista puede ser mdico GnecoObstetra o Internista Infectlogo. Depende del Jefe de Servicio Clnico u otra Unidad donde funcione el CETS.
Funciones q Es el responsable tcnico de las actividades que realice el Centro de ETS, organizando y coordinando los recursos del Servicio Clnico u otra Unidad donde funcione el CETS para el cumplimiento de sus objetivos. q Mantener coordinacin permanente con la Unidad de Epidemiologa del Servicio de Salud. q Programacin de las actividades del CETS. q Atencin directa. - Consulta de morbilidad - Actividades de consejera 2.-Matrona, Enfermera o Enfermera-Matrona del CETS Profesional con experiencia en Salud Pblica, manejo de programas de salud y conocimiento de ETS. Depende del Mdico Encargado del CETS. Funciones q Realizar actividades de administracin y coordinacin del Programa de ETS. q Coordinacin con Servicio de Salud, otros Servicios Clnicos, Atencin Primaria. q Participar en la Programacin de las actividades del CETS
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q q
Atencin directa - Controles de salud - Actividades de consejera Centralizar sistema de notificacin de casos de ETS Citacin de contactos Coordinacin de Interconsultas y demanda de atencin.
3.- Auxiliar Paramdico Auxiliar Paramdico con preparacin en ETS. Depende de la Matrona o Enfermera del CETS. Funciones q Apoyo en las actividades asistenciales y administrativas del CETS. q Recepcin de pacientes q Mantencin y organizacin de registros clnicos, epidemiolgicos y de notificacin.
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RECURSOS FISICOS
El Centro de ETS debe contar con una planta fsica, mobiliario y equipamiento adecuado para el desempeo de sus funciones. Las actividades del CETS se pueden desarrollar en un recinto exclusivo para estos fines o compartir reas y recursos fsicos con el Servicio Clnico del cual dependa, debiendo privilegiarse algunas funciones y recursos para utilizacin exclusiva del CETS. Se requiere destinacin de planta fsica y recursos para uso exclusivo o preferente en la realizacin de algunas de las actividades del CETS como son la oficina de recepcin de pacientes, sistema de registro, fichero y arsenal farmacolgico.
1 kardex con 4 cajones45 x 70 x 130 cm. 1 estante con llave 90 x 35 x 146 cm 1 papelero 2. Box de atencin mdica Adecuado para realizar examen fsico y ginecolgico, con condiciones de buena iluminacin y privacidad. Caractersticas y equipamiento similares a box de atencin ginecolgica de Consultorio General Urbano (C.G.U.) Dimensiones: Mnima de 12 mt2 Equipamiento: Mesa ginecolgica con bandeja y es cabel 60 x 190 x 90 cm 1 Piso giratorio 1 Lmpara tipo Burton 1 Escritorio clnico 2 cajones 2 Sillas 1 Biombo 3 cuerpos 1 Vitrina 150 x 60 x 40 cm con llave 1 Balde pedal 1 Perchero 1 Estante con 2 niveles contiguo a lavamanos 1 Papelero 1 Recipiente con tapa acero inoxidable 3. Box de atencin para Matrona o Enfermera Adecuado para realizar examen fsico y
Planta Fsica Bsica

1. Sala de recepcin de pacientes. Adecuada para entrevista privada, registro y admisin a las actividades del CETS. Debe tener fcil acceso a los registros y comunicacin con el equipo de profesionales del CETS. Dimensiones: Mnima de 6 mt2 Equipamiento: Escritorio 70 x 120 cm 4 sillas con respaldo
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ginecolgico, con condiciones de buena iluminacin y privacidad. Caractersticas y equipamiento similares a box de atencin ginecolgica de Consultorio General Urbano (C.G.U.) Dimensiones: Mnima 12 mt2. Equipamiento: Mesa ginecolgica con bandeja y escabel 60 x 190 x 90 cm 1 Piso giratorio 1 Lmpara tipo Burton 1 Escritorio clnico 2 cajones 2 Sillas 1 Biombo 3 cuerpos 1 Vitrina 150 x 60 x 40 cm con llave 1 Balde pedal 1 Perchero 1 Estante con 2 niveles contiguo a lavamanos 1 Papelero 1 Recipiente con tapa acero inoxidable 1 Pesa adulto 1 Esfingomanmetro 1 Fonendoscopio Instrumental (modificar de acuerdo a demanda local) 40 espculos vaginales medianos 5 espculos vaginales grandes 2 espculos vaginal pequeo 2 espculos virginal 2 anoscopios
4. Sala de educacin Adecuada para realizar sesiones educativas grupales dedicadas a los consultantes del CETS, grupos de riesgo, otros funcionarios del Servicio de Salud, etc. Dimensiones: Mnimo 25 mt2, de acuerdo a disponibilidad Equipamiento: Pizarra blanca Mesa Equipos de apoyo audiovisual - Proyectora diapositivas - Retroproyectora - Televisor 20 - Videograbador - Sillas (mnimo 10) - Dildo y condones 5. Insumos Bsicos Materiales de aseo y escritorio Materiales de toma de muestra y examen. - porta, cubreobjeto - trulas de algodn - guantes de examen Impresos a) Ficha clnica de enfermedades de transmisin sexual b) Ficha de control de salud sexual c) Carne de control de salud sexual
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LABORATORIO
El CETS debe disponer de los exmenes de laboratorios necesarios para el estudio, diagnstico y seguimiento de los casos de ETS. Esto puede realizarse con la toma y procesamiento de los exmenes en el CETS o bien en otro recinto, siempre que permita contar con los resultados en forma oportuna para la toma de decisiones en estas enfermedades. Todo paciente con sospecha o confirmacin de una ETS debe considerarse como un caso con mayor probabilidad de haber contrado cualquier otra ETS, independientemente de la que origina su consulta. Se debe proponer la realizacin de VDRL o RPR y VIH a todo consultante ETS. Los exmenes bsicos de laboratorio que requiere el CETS son: 1. Serologa para Sfilis Pruebas no treponmicas: -VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) -RPR (Rapid Plasma Reagin) Pruebas treponmicas: -FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) -MHA-TP (Microhemaglutination assay for Antibody to Treponema Pallidum)
2. Serologa para VIH 3. Bacteriologa Tincin de Gram Cultivo para Neisseria gonorrhoeae Cultivo corriente 4. Estudio de Flujo Directo. 5. Microscopa directa para Treponema. Microscopa de campo oscuro Inmunufluorescencia para Treponema (AFD) Se debe asignar la funcin de Coordinador de Laboratorio a un funcionario que se desempee en el centro, el que es responsable de asegurar la disponibilidad de los recursos de apoyo de laboratorio: toma de muestras y procesamiento (o envo a laboratorio de referencia cuando corresponda), as como la recepcin y distribucin de los resultados de los exmenes solicitados. El tiempo mximo de respuesta de los exmenes, desde el momento en que son solicitados en el CETS, hasta que se cuenta con el resultado es de 7 das. Se puede hacer excepcin los Test treponmicos (FTA-Abs y MHA-TP), en los que el tiempo puede ser de 15 das como mximo.
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ARSENAL FARMACOLOGICO
El CETS debe contar con un arsenal farmacolgico propio para el manejo de patologas especficas, el que debe ser conocido por el Jefe de Farmacia del
Hospital respectivo, debiendo llevar un registro especial de los stock de estos frmacos.
Arsenal Farmacolgico Bsico Frmaco Penicilina benzatina 2.400.000 unidades Ciprofloxacino 500 mgr. Doxiciclina 200 mgr. Eritromicina 500 mgr. Tetraciclina 500 mgr. Ceftriaxona 1 gr. Metronidazol 250 mgr. Metronidazol 500 mgr. Azitromicina 500 mgr. Aciclovir 200 mgr. Aciclovir 800 mgr. Fluconazol 150 mgr. Bifonazol 1% Clotrimazol 500 mgr. Clotrimazol 100 mgr. Espectinomicina 2 gr. Tintura de Podofilino al 30% Acido Tricloroactico al 90% Agua destilada 5 cc. Presentacin Frasco ampolla Comprimidos Tabletas Tabletas Cpsulas Frasco ampolla Tabletas Ovulos vaginales Tabletas Tabletas Tabletas Cpsulas Crema Ovulos vaginales Ovulos vaginales Ampolla Solucin Solucin Ampollas
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Mantencin de stock Los stock de cada uno de estos frmacos deben ser definidos localmente siendo definido tambin stock crtico, que es la cantidad mnima de cada frmaco que se debe tener en existencia. Estas
cantidades se determinan localmente de acuerdo al volumen y perfil de consulta que atienda el CETS. En cualquier situacin se debe asegurar el despacho inmediato de los frmacos indicados.
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MANEJO CLINICO TERAPEUTICO
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SIFILIS
La Sfilis es una enfermedad sistmica causada por Treponema pallidum, bacilo Gram negativo largo, delgado y enrollado en forma helicoidal, espiral o sacacorchos. La infeccin natural es exclusiva del hombre. La Sfilis ha sido dividida en manifestaciones precoces y tardas, cuyo lmite se sita convencionalmente en 1 ao. Esta divisin tiene importancia epidemiolgica por la posibilidad de transmisin de la enfermedad. Las lesiones cutneo mucosas de las formas precoces son contagiosas y las manifestaciones de las formas tardas, no lo son. Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar la etapa clnica para determinar tratamiento correcto, pronstico y seguimiento correspondiente. La evolucin natural de la enfermedad tiene un curso variable en diferentes pacientes, un tercio de los infectados evolucionan espontneamente hacia la recuperacin total sin tratamiento, un tercio permanece en etapas latente de la
enfermedad que se evidencia solamente con test serolgicos reactivos y en el tercio restante la enfermedad evoluciona hacia la etapa destructiva (Sfilis terciaria).
Clasificacin general de los estados de la Sfilis

Sfilis Precoz - Sfilis primaria - Sfilis secundaria - Sfilis latente precoz Sfilis tarda - Sfilis latente tarda - Sfilis terciaria Neurosfilis Sfilis congnita - Sfilis congnita precoz - Sfilis congnita latente - Sfilis congnita tarda
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ESQUEMA DE LAS ETAPAS CLINICAS DE LA SIFILIS
Sfilis secundaria
Sfilis secundaria
Sfilis secundaria
Sfilis primaria
Sfilis terciaria
4 sem
3 a 6 mes
2 a 30 ao
Latencia
Sfilis latente precoz
Sfilis latente tarda
1 ao
DIAGNOSTICO DE LA SIFILIS El diagnstico de Sfilis es el resultado de la correlacin entre la clnica, los exmenes de laboratorio y los antecedentes epidemiolgicos. Se hacen reactivos semanas despus de la infeccin y es frecuente que estn no reactivos en la Sfilis primaria. Pruebas treponmicas q FTA-Abs (Prueba con anticuerpo treponmico fluorescente) q MHA-TP (Microhemaglutinacin Treponema pallidum) Son siempre reactivos en la Sfilis en todas sus formas, incluso despus del tratamiento.
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Exmenes de apoyo diagnstico: 1. Serologa de la Sfilis: Pruebas no treponmicas Cuantitativa ---------------- V.D.R.L q No cuantitativa ------------ R.P.R
q
Incubacin
Latencia
Latencia
Latencia
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS EXAMENES SEROLOGICOS PARA SIFILIS
Sensibilidad (%) segn etapa clnica Examen VDRL RPR FTA-Abs MHA-TP Primaria 80 (74-87) 86 (81-100) 98 (93-100) 82 (69-90) Secundaria 100 100 100 100 Latente precoz Latente tarda 80 (71-100) 80 (53-100) 100 100 71 (37-94) 73 (36-96) 96 94
* en parntesis resultados variables reportados
Especificidad (%) Examen VDRL RPR FTA-Abs MHA-TP % 98 98 99 99
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2. Microscopa directa Microscopa de campo oscuro: Consiste en la observacin con microscopio de campo oscuro de exudado de la lesin primaria o de los condilomas planos, en busqueda de espiroquetas mviles caractersticas. El examen tiene una baja sensibilidad (20%) y depende en gran medida de la destreza del examinador, tiene poco valor. Es un mtodo que ofrece un diagnstico instantneo de la sfilis en las etapas primaria y secundaria. Sin embargo, para obtener resultados confiables se requieren condiciones tcnicas apropiadas y un personal entrenado.
Cuando la muestra es extrada de una lesin en mucosa bucal pueden presentarse falsos positivos por la presencia de Treponemas saprfitos, excepto en recin nacidos. Inmunofluorescencia: Examen de anticuerpo fluorescente directo (AFD) es una opcin ms prctica que la microscopia de campo obscuro, las muestras clnicas se fijan con metanol o acetona, se colorea con suero antitreponema marcado con fluorescena y se examina en microscopio de inmunofluorescencia. El examen de laboratorio no requiere ser realizado de inmediato. El AFD elimina la confusin con otros organismos espirales.
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ETAPAS CLINICAS DE LA SIFILIS
1. SIFILIS PRIMARIA Estado de la infeccin por Treponema pallidum caracterizado por la aparicin de uno o ms chancros (ulcera indurada no dolorosa). El perodo de incubacin es de 4 semanas (rango entre 9 y 90 das). La primera manifestacin clnica aparece en el punto de inoculacin (entrada) del Treponema, es una pequea mcula que posteriormente se transforma en una ppula que se ulcera. Chancro primario Es una erosin o lcera nica, indolora, borde bien definido, base indurada, con secrecin serosa en su superficie. La lesin primaria se asocia con adenopatia regional no dolorosa, nica o mltiple . Sin tratamiento, el chancro se resuelve espontneamente en 3 a 8 semanas. La ubicacin ms frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene . En la mujer, puede encontrarse en la vulva, ano, paredes vaginales o cuello uterino. Las localizaciones extragenitales se observan en labios y mucosa oral. El chancro primario puede evolucionar con serologa no reactiva. Laboratorio q Test serolgico no treponmico (V.D.R.L / R P R) reactivo
Test serolgico treponmico (FTA Abs / MHA-TP) reactivo Demostracin de Treponema pallidum en una muestra clnica mediante microscopa directa.
Caso confirmado q Caso clnico con confirmacin de laboratorio y/o antecedente de contacto con caso confirmado. 2. SIFILIS SECUNDARIA Estado de la infeccin por Treponema pallidum, que corresponde a la diseminacin hematgena del agente y se manifiesta dentro de los 6 primeros meses despus de la infeccin, habitualmente 6 a 8 semanas. En un 30% de los pacientes, la lesin primaria puede estar an presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias. El comienzo del perodo secundario se acompaa a menudo de sntomas generales similar a estado gripal como fiebre, cefalea y decaimiento, acompaado de un rash cutneo o linfadenopatas generalizadas. Las lesiones cutneas ms frecuentes de la sfilis secundaria pueden ser mculas, ppulas o lesiones ppulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simtricamente principalmente en tronco y extremidades. Es frecuente la localizacin palmo-plantar.
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Lesiones en mucosas (Condilomas planos) localizadas en reas hmedas y calientes como la regin vulvar y perianal, se presentan como ppulas o ndulos hmedos, con olor caracterstico y gran cantidad de treponemas en su superficie. El compromiso del cuero cabelludo provoca cada del cabello con alopeca en parches. La linfadenopata de la sfilis secundaria se caracteriza por ganglios pequeos, no dolorosos, generalizados. Laboratorio La serologa es siempre reactiva q Test serolgicos no treponmicos (V.D.R.L / R.P.R) reactivos q Test serolgicos treponmicos (FTA Abs / MHA-TP) reactivos q Demostracin de Treponema pallidum en una muestra clnica mediante microscopa directa. Caso confirmado Clnica compatible con sfilis secundaria y V.D.R.L reactivo con ttulos mayores de 1/4 q Solo excepcionalmente se requiere demostracin de Treponema pallidum en muestra de lesin
q
(sfilis latente), cuando la infeccin ha ocurrido en los 12 meses previos al diagnstico. Si el paciente sifiltico permanece sin tratamiento, todas las manifestaciones visibles de la enfermedad desaparecen gradualmente y el paciente pasar al estado de Sfilis Latente Precoz. El diagnstico se basa en los siguientes criterios: q Serologa no treponmica reactiva a ttulos habitualmente altos q Serologa treponmica reactiva q Ausencia de sntomas y signos de compromiso del SNC No siempre es posible determinar el tiempo transcurrido desde la infeccin, por lo que se consideran como criterios de diagnstico las siguientes situaciones: a) Sntomas concordantes con sfilis primaria o secundaria no tratada durante los ltimos 12 meses. b) Contacto sexual en los ltimos 12 meses con pareja que tuvo sfilis primaria o secundaria o probable sfilis latente precoz. Laboratorio q Test serolgicos no treponmicos (VDRL / RPR) reactivos q Test serolgicos treponmicos (FTAAbs / MHA-TP) reactivos
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3.- SIFILIS LATENTE PRECOZ Etapa con ausencia de signos clnicos
Seroconversin o variacin del test no treponmico (VDRL) en ms de 2 diluciones durante los ltimos 12 meses.
Test serolgicos treponmicos (FTAAbs / MHA-TP) reactivos
Caso confirmado Caso clnico ms confirmacin de laboratorio 4. SIFILIS LATENTE TARDIA Etapa con ausencia de signos clnicos (sfilis latente), cuando la infeccin inicial ha ocurrido en un tiempo mayor a 12 meses previos al diagnstico. Esta etapa puede prolongarse por dcadas (hasta 30 aos) antes de presentarse manifestaciones de Sfilis terciaria. En esta etapa la enfermedad no es transmisible. El diagnstico se basa en los siguientes criterios: q Serologa no treponmica reactiva a ttulos bajos (menos 1:4) q Serologa treponmica reactiva q Ausencia de signos y sntomas de compromiso de sistema nervioso central (SNC), se recomienda confirmar con examen de Lquido cfalo-raquideo (L.C.R) para descartar neurosfilis Laboratorio q Test serolgicos no treponmicos (VDRL / RPR) reactivos
Caso confirmado Caso clnico ms confirmacin de laboratorio 5. SIFILIS TERCIARIA La Sfilis terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad, por lo general se desarrolla muchos aos despus de la infeccin primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente. La Sfilis terciaria es diagnosticada con criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio ( serologa y radiografa de huesos largos para detectar gomas seos). En esta etapa la enfermedad no es transmisible y, los test serolgicos treponmicos y no treponmicos estn reactivos. En las lesiones de Sfilis terciaria la presencia de Treponemas es rara y las lesiones destructivas son producto de una reaccin de hipersensibilidad hacia los organismos infectantes. Manifestaciones de la Sfilis Terciaria q Sfilis cardiovascular q Gomas cutneos, mucoso y seos
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Sfilis Cardiovascular Compromiso de grandes vasos y vlvulas cardiacas, se manifiesta por una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma e insuficiencia vlvula artica. Gomas Sifilticos Lesiones granulomatosas son caractersticas de la Sfilis tarda y se presentan en la piel, en las mucosas y los huesos. Gomas mucosos Comprometen la boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal, se ulceran quedando las lesiones con aspecto de sacabocado, puede haber destruccin de las estructuras seas subyacentes. Gomas seos Lesiones difusas del periostio que comprometen con mayor frecuencia los huesos largos (borde anterior de la tibia). La radiologa muestra un engrosamiento del periostio. La cicatrizacin con neoformacin de hueso lleva a la formacin de callos seos irregulares y sensibles que, en ocasiones, pueden palparse. Las lesiones osteolticas puede producir perforacin del paladar duro o del tabique nasal, las lesiones en el crneo se describen radiolgicamente como comido por gusanos.
6. NEUROSIFILIS Se puede manifestar en cualquiera de las etapas clnicas de la enfermedad y consiste en el compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum. Se presenta clnicamente por: Sfilis Meningovascular, Tabes Dorsal, Parlisis General. La neurosfilis puede ser asintomtica, sin manifestaciones clnicas, pero con alteraciones en el Lquido Cefalorraqudeo. Es importante examinar el Lquido Cfalo-raqudeo de todos los pacientes con sospecha de Sfilis Tarda, para descartar Neurosfilis.
q
Formas precoces (menos de 1 ao de evolucin de la enfermedad) - Sfilis meningovascular - Meningitis sifiltica Formas tardas (ms de 1 ao de evolucin de la enfermedad) - Tabes dorsal - Parlisis general progresiva (PGP) Sfilis Meningovascular: El compromiso de las arterias cerebrales semeja enfermedad cerebrovacular como accidente vascular enceflico o crisis isqumica transitoria (TIA).
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Meningitis sifiltica: Se manifiesta como una meningitis leve, con cefalea, irritabilidad, paresia de nervios craneanos y alteraciones pupilares. Tabes Dorsal: Alteracin de la propiocepcin y disminucin de los reflejos tendinosos por compromiso de las races posteriores de la mdula espinal. Se manifiesta con dolores agudos en extremidades inferiores denominados terebrantes, se caracteriza tambin por la presencia de marcha tabtica. Parlisis General Es un sutil cambio de la personalidad, con prdida de memoria, irritabilidad y falta de concentracin. Posteriormente puede presentarse
delirio de grandeza y sntomas manacos, hasta llegar a la demencia. El examen fsico puede revelar temblor de la lengua, labios y manos y desorientacin. Pueden tambin aparecer reflejos alterados y otras formas de parlisis tales como incontinencia de orina y heces. Laboratorio Estudio de Lquido Cfalorraqudeo con: q recuento celular q determinacin de globulinas q protenas totales q VDRL Alteraciones en LCR: - 5 o ms leucocitos por mm3 - aumento de globulinas - aumento de las protenas totales (ms de 40 mgr. por 100 ml.) - VDRL reactivo
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TRATAMIENTO DE LA SIFILIS DE ACUERDO A ETAPA CLINICA

Sfilis primaria, Sfilis secundaria, Sfilis latente precoz Medicamento Dosis Via Frecuencia Duracin 2 semanas consecutivas
Penicilina Benzatina 2.4 millones Intramuscular 2 veces de unidades Tetraciclina Doxiciclina 500 mgr. 100 mgr. Oral Oral
PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)
cada 6 horas 15 das cada 12 horas 15 das
Sfilis latente tarda Medicamento Dosis Via Frecuencia Duracin 3 semanas consecutivas
Penicilina Benzatina 2.4 millones Intramuscular 1 vez a la de unidades semana Tetraciclina Doxiciclina 500 mgr. 100 mgr. Oral Oral
cada 6 horas 30 das consecutivos cada 12 horas 30 das consecutivos
Sfilis cardiovascular Medicamento Dosis Via Frecuencia Duracin 3 semanas consecutivas
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Penicilina Benzatina 2.4 millones Intramuscular 1 vez a la de unidades semana Tetraciclina Doxiciclina 500 mgr. 100 mgr. Oral Oral
cada 6 horas 30 das consecutivos cada 12 horas 30 das consecutivos
Neurosfilis Medicamento Penicilina Sdica Dosis Via Frecuencia Duracin
3 a 4 millones Endovenoso cada 4 horas 14 das consecutivos 500 mgr. 100 mgr. Oral Oral cada 6 horas 30 das consecutivos cada 12 horas 30 das consecutivos Fracaso de tratamiento y/o recontagio se define segn etapa como: q Sfilis precoz: - Mantencin o aumento de ttulos. q Sfilis tarda: - Aumento de ttulos evidencia siempre reinfeccin
Tetraciclina Doxiciclina
SEGUIMIENTO SEROLGICO DE LA SIFILIS Todo paciente tratado por Sfilis en cualquier etapa debe realizarse seguimiento serolgico con examen de serologa no treponmica cuantitativa (V.D.R.L) en los meses 1 - 3 - 6 y 12 post tratamiento.
EVALUACION DE RESPUESTA A TRATAMIENTO Paciente adecuadamente tratado se define como: q Sfilis precoz: - Disminucin de ttulos en serologa en dos o ms diluciones. q Sfilis tarda: Por imposibilidad de evidenciar disminucin de ttulos se avala respuesta al tratamiento segn evolucin clnica.
REACCION DE JARISCH-HERXHEIMER Reaccin febril aguda que se presenta en algunos pacientes dentro de las horas posteriores al tratamiento de la Sfilis con penicilina. Se manifiesta en el 50% de los casos de Sfilis primaria, 90% en Sfilis secundaria, 25% en Sfilis latente precoz y poco frecuente en Sfilis latente tarda. El mecanismo de produccin no est bien definido, podra deberse a la
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produccin de endotoxinas, por la destruccin de gran cantidad de espiroquetas. Se presenta 4 a 12 horas despus de la primera dosis de Penicilina y manteniendose por pocas horas y no se repite con tratamientos posteriores. Los pacientes presentan decaimiento, fiebre leve a moderada con calofros y rubor debido a vasodilatacin perifrica, las lesiones mucosas y cutneas pueden exacerbarse y, a veces, un rash de Sfilis Secundaria puede hacerse presente por primera vez. Puede ocurrir esta reaccin
posteriormente a un tratamiento antibitico por otra causa, en pacientes portadores de una Sfilis no detectada. Es conveniente advertir a los pacientes sobre la probabilidad de que presente esta reaccin y que en ese caso deben reposar algunas horas. Esta reaccin no debe confundirse con una reaccin adversa a la Penicilina. La reaccin de Herxheimer puede producir distress fetal y amenaza de parto prematuro.
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SIFILIS EN EMBARAZO
El control de embarazo debe incluir consejeria permanente para prevenir ETS y examen serolgico de pesquisa para Sfilis mediante la realizacin de pruebas no treponmicas (R.P.R o V.D.R.L) en la embarazada, destinados a la deteccin precoz de sfilis para su tratamiento oportuno y seguimiento del caso con el fin de evitar el desarrollo y manifestacin de una sfilis congnita en el recin nacido. En el embarazo se deben realizar estudio de serologa para sfilis (VDRL o RPR) de acuerdo al siguiente esquema: Primer examen En primer control de embarazo. Se debe asegurar la toma de muestra en esta instancia y evitar una citacin diferida, por una eventual perdida de continuidad de controles. Segundo examen A las 28 semanas de gestacin. En caso de que el primer control de embarazo se realice despus de las 24 semanas de gestacin, se realizar el segundo examen serolgico, al menos; con 8 semanas de diferencia, o al ingreso a maternidad si no hubiese sido realizado antes. Tercer examen Este examen serolgico se realiza entre las 32 y 34 semanas en pacientes
seleccionadas previamente de acuerdo a evaluacin de perfil de riesgo de embarazada y su pareja, segn los siguientes criterios: q Antecedentes de ETS previos q Antecedentes de consumo y abuso de drogas y/o alcohol q Ms de una pareja en ltimo ao Cuarto examen (en recin nacido) Se realiza en el momento del parto obteniendo muestra de sangre del recin nacido desde cordn umbilical (serologa de cordn). Toda embarazada que tiene tomado slo un examen serolgico durante el control del embarazo, debe realizarse el segundo examen serolgico al momento de ingresar a la Maternidad. TRATAMIENTO DE LA SIFILIS DURANTE EL EMBARAZO Toda embarazada con serologa reactiva a cualquier ttulo, debe recibir un tratamiento inicial en el lugar donde se realiza el control del embarazo con Penicilina benzatina en dosis de 2.400.000 unidades por va intramuscular por una vez y ser derivada al Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual correspondiente para estudio de confirmacin, etapa y completar tratamiento en caso necesario. Los contactos deben ser estudiados junto
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con la embarazada para definir tratamiento en caso que corresponda. Debe realizarse seguimiento serolgico con V.D.R.L mensual hasta el parto para detectar una posible reinfeccin despus del tratamiento. Embarazadas no alrgicas a penicilina Las mujeres embarazadas no alrgicas
a la Penicilina deben ser tratadas durante el embarazo, con los esquemas recomendados para los dems pacientes de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticados. Embarazadas alrgicas a penicilina En embarazadas alrgicas a Penicilina el tratamiento es Eritromicina de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticadas.
Sfilis primaria, Sfilis secundaria, Sfilis latente precoz Medicamento Eritromicina estearato Dosis 500 mg. Via Oral Frecuencia Duracin
cada 6 horas 15 das consecutivos
Sfilis latente tarda Medicamento Eritromicina estearato Dosis 500 mg. Via Oral Frecuencia Duracin
60
cada 6 horas 30 das consecutivos
Todo tratamiento de Sfilis en embarazada que se realice con medicamento diferente a Penicilina se considera, para efectos de prevencin de Sfilis congnita, como tratamiento inadecuado La Eritromicina no es efectiva para prevenir la Sfilis en el feto por tener un paso transplacentario pobre e irregular.
SIFILIS CONGENITA
Sfilis congnita es toda infeccin producida por el Treponema pallidum y que es adquirida por el feto por va transplacentaria durante el perodo de gestacin desde una madre con Sfilis no tratada o inadecuadamente tratada. Es una enfermedad multisistmica, y muchas veces el diagnstico preciso es difcil por el paso de anticuerpos IgG maternos (treponmicos y no treponmicos) al feto, modificando los resultados serolgicos en el recin nacido. Los criterios generales para el diagnstico de la sfilis congnita son los siguientes: q Antecedentes de sfilis en la madre durante el embarazo q Tipo de tratamiento, cumplimiento y seguimiento serolgico a la madre durante el embarazo q Criterios clnicos, laboratorio y radiolgicos en el recin nacido q Serologa de la madre y el recin nacido La severidad se relaciona con el momento en que la madre adquiri la infeccin y, por lo tanto con los estadios de infeccin materna que cursan durante el embarazo, la carga de Treponemas que infectan al feto y la oportunidad de la respuesta inmunolgica de la madre.
a. Antes de la concepcin o muy precozmente durante el embarazo: La respuesta inmunolgica humoral de la madre, disminuye la carga total de Treponemas que alcanzan al feto y, por lo tanto el dao fetal. Se presentan infecciones ms leves o no se produce infeccin fetal. b. Despus del cuarto mes de embarazo: El feto est expuesto a una espiroquetemia ms alta. La respuesta inmunolgica humoral de la madre, por iniciarse ms tardamente, no ser suficiente para disminuir el dao fetal y puede derivar en muerte fetal intrauterina alrededor de la semana 20 de gestacin o en enfermedad grave del recin nacido. ETAPAS DE CONGENITA LA SIFILIS
1. Sfilis congnita precoz La Sfilis Congnita Precoz se manifiesta hasta los dos primeros aos de vida, se puede presentar como: q Abortos q Mortinatos q Recin Nacidos con lesiones ampollares al nacer q Lesiones cutneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas y hasta los 2 aos de vida.
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a) Lesiones cutneas: Son similares a las de Sfilis Secundaria del adulto, agregndose las lesiones ampollares. b) Lesiones mucosas: Producen descarga nasal abundante, los parches mucosos de la garganta producen faringitis y laringitis. c) Lesiones seas: Detectadas por radiografa. Caracterizada por osteocondritis y epifisitis, periostitis de las falanges proximales (dactilitis). d) Linfadenopata generalizada y meningitis. e) Alteracin de las curvas de crecimiento con retardo del crecimiento Puede ser primer signo de una Sfilis Congnita Precoz. f) Anemia e Ictericia g) Hepato-esplenomegalia 2. Sfilis congnita tarda Se manifiesta despus de los dos aos de vida. De la misma forma que en el adulto la Sfilis no tratada evoluciona a una etapa de latencia. Las manifestaciones de la Sfilis Congnita Tarda son similares a las de la enfermedad adquirida, incluyendo la formacin de gomas y el desarrollo de neurosfilis, sin embargo, la Sfilis Cardiovacular es rara. Algunos casos pueden presentar secuelas como: Dientes de Hutchinson, molares de mora, perforacin del paladar duro, nariz en silla de montar, tibias en sable,
opacidades corneales, atrofia ptica, sordera del octavo par, hidrartrosis (articulacin de Clutton). Laboratorio de apoyo en sfilis congnita a) Test serolgicos: El hallazgo de test serolgicos positivos al nacimiento puede deberse al traspaso pasivo de anticuerpos maternos y no deben ser considerados diagnstico. Sin embargo, si no hay signos clnicos de la enfermedad, se debe realizar seguimiento serolgico mensual al nio por un perodo de 6 meses, o hasta evidenciar disminucin o negativizacin de los ttulos. Los hallazgos serolgicos detectados en los casos de Sfilis Congnita Tarda, son esencialmente los mismos que los encontrados en los casos de Sfilis Tarda del adulto. b) Microscopa directa: Confirma la presencia de espiroquetas en lesiones cutneas y mucosas. En mucosa oral la presencia de espiroquetas es diagnostica slo en menores de 6 meses, posteriormente se desarrollan espiroquetas saprfitas en la mucosa oral. c) Radiografa de huesos largos d) Examen de lquido cefaloraquideo (LCR)
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Aunque no existan evidencias clnicas ni de laboratorio de la presencia de infeccin en los Recin Nacidos hijos de madres con Sfilis no tratada, deben presumirse infectados y ser tratados.
MANEJO CLINICO DE LA SIFILIS CONGENITA QUIEN DEBE ESTUDIARSE: Debe realizarse estudio completo a todos los recin nacidos cuyas madres seropositivas presentan las siguientes caractersticas:
q
comprobar la actividad de la enfermedad. Ningn Recin Nacido con VDRL positivo debe ser dado de alta sin conocer el estado serolgico de la madre.
Madres con sfilis no tratada: El hallazgo de un VDRL reactivo en el Recin Nacido obliga a efectuar VDRL a la madre. Esta puede ser la instancia para efectuar el diagnstico de Sfilis a la madre. Madres que hayan sido tratadas menos de un mes antes del parto Madres que hayan sido tratadas con otro antibitico que no sea penicilina Madres con tratamiento incompleto antes del parto Madres que no hayan presentado el descenso esperado en los ttulos de anticuerpos despus de haber sido tratadas Madres tratadas pero cuyo seguimiento serolgico durante el embarazo haya sido insuficiente para
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO La evaluacin clnica y de laboratorio de los recin nacidos de las madres antes descritas incluye: q Examen fsico completo para determinar la existencia de manifestaciones clnicas de Sfilis congnita precoz. q VDRL en sangre y LCR q Anlisis de LCR (estudio citoqumico) q Radiografa de huesos largos q Hemograma y Recuento de plaquetas q Exmenes de funcin heptica y renal de acuerdo a la clnica.
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DECISIONES TERAPEUTICAS Debe tratarse a todos los recin nacidos que presenten: q Cualquier evidencia de enfermedad activa (examen fsico, radiografas, etc.) q VDRL reactivo en LCR q Hallazgos anormales en el LCR (recuento de leucocitos mayor de 5 por mm3 o ms de 50 mg de protenas por dl, independiente del resultado de la serologa del LCR) q Ttulos de anticuerpos (VDRL) en sangre mayor en dos diluciones o ms de los maternos. A pesar de que la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo Recin Nacido cuya madre: 1. Tiene una Sfilis que no fue tratada durante el embarazo 2. Tiene evidencia de recada o reinfeccin 3. Sfilis tratada con Eritromicina u otro antibitico que no sea Penicilina 4. Sfilis tratada menos de un mes antes del parto 5. No tiene historia bien documentada de tratamiento
Fue tratada por sfilis durante el embarazo pero los ttulos de anticuerpos no han bajado lo esperado (al menos 2 diluciones). 7. Fue tratada apropiadamente durante el embarazo pero tiene seguimiento serolgico insuficiente para asegurar adecuada respuesta.
6.
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Para los casos mencionados en los puntos 5, 6 y 7 realizar control serolgico de la madre y el nio al mes, antes de decidir el tratamiento. Si esto no es posible: TRATAR AL NIO En el perodo inmediatamente despus del nacimiento, es difcil la interpretacin del estudio del LCR, los valores normales varan segn la edad de gestacin y son ms elevados en los nios prematuros. Frente a un Recin Nacido seropositivo con sospecha de una Sfilis Congnita, debe ser tratado si los resultados de las pruebas no pueden descartar la infeccin.
TRATAMIENTO DE LA SIFILIS CONGENITA
La Penicilina es el tratamiento de eleccin, la Penicilina benzatina no produce niveles de droga detectables en lquido cefaloraquideo por lo que no es adecuada en Sfilis congnita por el
compromiso del SNC. El tratamiento de eleccin debe ser siempre Penicilina sdica en las siguientes dosis: (de acuerdo a la edad del recin nacido al momento del diagnstico)
Edad 0-7 das 8 - 28 das > de 28 das
Medicamento Penicilina sdica Penicilina sdica Penicilina sdica
Dosis
Va
Frecuencia Duracin Cada 12 horas Cada 8 horas Cada 4 o 6 horas 10 a 14 das 10 a 14 das 10 a 14 das
100.000 unidades Endovenosa por kilo de peso. 150.000 unidades Endovenosa por kilo de peso. 200.000 Endovenosa 300.000 unidades por kilo de peso.
SEGUIMIENTO DE CASOS DE SIFILIS CONGENITA q Efectuar seguimiento serolgico a todos los nios seropositivos para Sfilis al mes, 2, 3 ,6 y 12 meses de edad. qSi no existe infeccin, los ttulos de anticuerpos que adquiere el RN en forma pasiva a travs de la placenta, deben haber disminuido a los 3 meses de edad y desaparecido a los 6 meses sin tratamiento. q Si los ttulos son estables o han aumentado, debe volverse a examinar e indicar el tratamiento correspondiente. q Los nios con LCR alterado en la
evaluacin inicial deben ser controlados con LCR a los 6 meses para certificar que el examen citoqumico se ha normalizado y el VDRL no est reactivo. Si persiste alguna alteracin repetir el tratamiento La presencia de anticuerpos treponmicos positivos despus de un ao en el seguimiento de un nio con sospecha de sfilis congnita confirma, en forma retrospectiva, el diagnstico de SIFILIS CONGENITA
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TRATAMIENTO DE NIOS DE MAYOR EDAD Todo nio con diagnstico o sospecha de Sfilis despus del perodo neonatal, se debe considerar la posibilidad de una Sfilis adquirida.
El tratamiento se debe realizar con Penicilina benzatina segn el peso del nio. En caso de sospecha o confirmacin de compromiso neurolgico se debe tratar con esquema de Sfilis congnita.
NIOS CON SIFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLOGICO NORMAL
Medicamento Penicilina benzatina *
Dosis
Via
Frecuencia
Duracin 2 semanas consecutivas
50.000 uni- Intramuscular 1 vez por dades por kilo semana de peso
NIOS CON SIFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS (SOSPECHA O CONFIRMADA)
Penicilina sdica
200.000 a Endovenosa 300.000 unidades por kilo de peso al da
Cada 4 o 6 horas
10 a 14 das
*si el peso corporal lo permite, tratar con las dosis indicadas para el adulto
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SIFILIS EN PACIENTES VIH-SIDA
Todo paciente con diagnstico de Sfilis cuyo mecanismo de transmisin sea la va sexual debe proponersele la realizacin de pruebas para deteccin de infeccin por VIH. Las manifestaciones neurolgicas en pacientes infectados con el VIH pueden deberse a una Neurosfilis no diagnosticada. Todo paciente con VIH-SIDA y Sfilis en cualquier etapa debe realizarse estudio de Lquido Cefalorraquideo (L.C.R) para descartar neurosfilis.
TRATAMIENTO DE LA SIFILIS EN PACIENTES VIH Esquemas teraputicos son iguales a pacientes no VIH-SIDA en las diferentes etapas de la Sfilis. SEGUIMIENTO Efectuar seguimiento clnico a todos los pacientes con Sfilis, portadores de VIH. Realizar pruebas serolgicas cuantitativas (VDRL) 3, 6, 9 y 24 meses post tratamiento, para determinar respuesta teraputica.
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GONORREA
La Gonorrea es una enfermedad causada por la Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo, que infecta diferentes tipos de mucosa, de preferencia la uretra en el hombre (uretritis) y cuello uterino en la mujer (cervicitis). Otras ubicaciones son: rectal y conjuntival y faringea. La infeccin produce supuracin aguda de la mucosa que puede llevar a invasin tisular, inflamacin crnica y fibrosis, en estos casos se desarrollan complicaciones locales manifestandose de acuerdo al sexo del paciente. En hombres q Epididimitis q Estrechez uretral q Prostatitis aguda En mujeres Enfermedad inflamatoria pelviana que puede dejar como secuela infertilidad. Las complicaciones sistmicas son poco frecuentes y la infeccin gonoccica diseminada puede ocurrir en ambos sexos. La ms frecuente es la artritis gonoccica (rodillas, tobillos y muecas) que puede estar asociada con una erupcin cutnea hemorrgica o necrtica y fiebre, es ms frecuente en mujeres.
Manifestaciones clnicas La principal manifestacin clnica es la secrecin uretral purulenta o mucopurulenta en el hombre y cervical en la mujer. Tiene un periodo de incubacin de 3 a 5 das (rango de 1 a 20 das). Existen portadores asintomticos de Neisseria gonorrhoeae, especialmente en mujeres. El perodo de transmisibilidad puede durar meses o aos, especialmente en los casos asintomticos. El tratamiento adecuado interrumpe la tranmisibilidad en solo horas. En hombres Descarga uretral purulenta abundante, con disuria y aumento de la frecuencia miccional (uretritis gonoccica). La infeccin puede ser autolimitada o pasar a estado de portador asintomtico, con la presencia de gonococos limitada a la uretra anterior. En mujeres La infeccin es asintomtica en la mayora de los casos. Las pacientes pueden presentar disuria y descarga vaginal que al examen se ve proveniente del cuello uterino (cervicitis gonocccica). Hasta en un 20% de los casos puede haber invasin uterina en los primeros meses post infeccin, con sntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis plvica.
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Otras manifestaciones: q Proctitis, es generalmente asintomtica en ambos sexos, pero puede aparecer descarga rectal, ardor rectal o irritacin perianal persistente. Faringitis gonoccica, se puede presentar con odinofagia y al examen se encuentra exudado mucopurulento escaso.
q
riesgo alto de ceguera. El tratamiento oportuno produce una mejora en las primeras 24 horas. La prevencin de oftalma gonoccica se realiza con la aplicacin local de ungento de cloranfenicol por una vez en el saco conjuntival en todo recin nacido. Laboratorio En hombres La presencia de diplococos Gramnegativos intracelulares en secrecin uretral o conjuntival es evidencia suficiente de infeccin gonoccica. El hallazgo de diplococos Gramnegativos extracelulares hace sospechar la presencia de infeccin gonoccica. Estos casos requieren confirmacin con cultivo en medio selectivo (Ej. Thayer Martin) En mujeres Diagnstico requiere cultivo de secrecin endocervical en medio selectivo. La tincin de Gram no tiene sensibilidad para el diagnstico. El estudio de secrecin rectal en hombres y mujeres requiere siempre confirmacin con cultivo en medio selectivo.
Conjuntivitis gonoccica: En el recin nacido (oftalmia neonatorum), y en adultos se presenta edema de los prpados, quemosis y secrecin purulenta abundante. El perodo de incubacin es corto (1 a 4 das) y sin tratamiento conduce a una ceguera secundaria por ulceracin corneal.
q
La oftalmia gonoccica neonatal es la complicacin ms importante de la gonorrea en el embarazo. Sin la realizacin de medidas profilcticas tiene una transmisibilidad de 30% al 50% hacia los recin nacidos de madres con gonorrea en el momento del parto (parto vaginal). Se presenta de uno a trece das despus del parto, casi siempre es bilateral caracterizado por edema e hiperemia purulento de conjuntiva y prpados. Sin tratamiento evoluciona a edema, opacidad y ulcera corneal hacia la segunda o tercera semana con un
q
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TRATAMIENTO Consideraciones generales La sensibilidad de las cepas de gonococos a diferentes antibiticos es materia de permanente revisin, por lo
que todo esquema de tratamiento propuesto requiere ser reactualizado de acuerdo a la informacin nacional e internacional disponible.
Tratamiento gonorrea genital y rectal no complicada (alternativas) Medicamento Ciprofloxacino Azitromicina Espectinomicina Ceftriaxona Dosis 500 mgr. 1 gramo 2 gramos 250 mgr. Va Oral Oral Intramuscular Intramuscular Frecuencia Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica Duracin -----------------------------------------
Tratamiento gonorrea genital y rectal en embarazadas (alternativas) Medicamento Dosis Va Intramuscular Intramuscular Oral Frecuencia Dosis nica Dosis nica Dosis nica Duracin -------------------------------
Espectinomicina 2 gramos Ceftriaxona 250 mgr. Azitromicina 1 gramo
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URETRITIS NO GONOCOCICA
La Uretritis no gonoccica (UNG) es un sndrome clnico causado por diversos agentes patgenos, siendo la principal etiologa la Chlamydia trachomatis, el segundo agente en frecuencia es el Ureaplasma urealyticum (10 a 20% de los casos de UNG), otros agentes se presentan con mucho menor frecuencia. Aunque en muchos casos puede existir etiologa mltiple se recomienda solo hacer estudio especfico dirigido a detectar Chlamydia trachomatis. En muchos casos no es posible demostrar presencia de microrganismos a pesar de realizar estudio especfico, los que se ha visto que igualmente responden al tratamiento antibitico. Agentes etiolgicos de UNG: q Chlamydia tracomatis (ms frecuente) q Ureaplasma urealyticum (segunda frecuencia) q Mycoplasma genitalium (raro) q Trichomonas vaginalis (raro) q Virus herpes simplex (raro) Manifestaciones clnicas Los hallazgos clnicos son similares a la gonorrea aguda: descarga uretral en hombres y/o cervical en la mujer, pero de menor intensidad, la secrecin es ms escasa, mucosa y de aspecto claro, en algunos casos puede ser asintomtica,
especialmente en mujeres. El perodo de incubacin es de 1 a 3 semanas. Puede existir asociacin de UNG y Gonorrea hasta en un 40% de los casos, lo que se debe tener presente cuando se realiza tratamiento en cualquiera de estas patologas Complicaciones de la UNG causada por Chlamydia trachomatis: En hombres q Epididimitis q Estrechez uretral q Sndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis y artritis) En mujeres q Cervicitis q Salpingitis La Chlamydia trachomatis puede producir conjuntivitis tanto en adultos como en recin nacidos. Laboratorio q - Tincin de Gram Polimorfonucleares con ausencia de diplococos Gram negativos intracelulares. q - Cultivo de secrecin Negativo para Neisseria gonorrhoeae q Estudios para diagnstico etiolgico, se recomienda slo para Chlamydias - Inmunofluorescencia para Chlamydias
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Tratamiento uretritis, endocervicitis, proctitis por Chlamydia trachomatis (alternativas) Medicamento Azitromicina Doxiciclina Azitromicina Eritromicina Dosis 1 gramo 100 mgr. 1 gramo 500 mgr. Via Oral Oral Oral Oral Frecuencia Dosis nica Cada 12 horas Dosis nica cada 6 horas Duracin -----------Por 7 das -----------Por 7 das
MUJERES EMBARAZADAS O EN PERIODO DE LACTANCIA
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TRICOMONIASIS
Infeccin causada por Trichomonas vaginalis, protozoo flagelado con forma de pera, con 3 a 5 flagelos anteriores y una membrana ondulante lateral. Mide 10 x 7 micrones (puede variar de 5 a 30 micrones de longitud y 2 a 14 micrones de ancho). Existen Trichomonas no patgenas las que no se distinguen fcilmente de la Trichomonas vaginalis, estas corresponden a Trichomonas hominis (intestino) y Trichomonas tenax (boca), ambas comensales. Las alteraciones locales de la mucosa vaginal como pH e integridad de la flora bacteriana comensal son factores que determinan la patogenicidad. La Trichomonas vaginalis no sobreviven en el ph normal de la vagina (3.8-4.4). Manifestaciones clnicas En mujeres Produce vaginitis y en menor grado cistitis, algunos casos pueden ser asintomticos.
La vaginitis causada por Trichomonas vaginalis puede ser leve, con descarga en cantidad variable (escasa, o muy severa), blanca o amarillo verdosa, de mal olor con presencia de burbujas de aire e inflamacin y excoriacin de la vulva. En hombres La mayora de los hombres infectados son asintomticos. Las manifestaciones ms frecuentes son uretritis y balanitis. La uretritis es leve y a menudo transitoria, con secrecin uretral escasa, con aspecto de una pelcula hmeda en el meato urinario, especialmente en la maana y perodos intermitentes de irritacin uretral. Slo excepcionalmente la secrecin puede ser abundante y de aspecto purulento. Laboratorio Examen microscpico directo de secrecin vaginal o uretral, con la observacin del protozoo causal.
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Tratamiento tricomoniasis (alternativas) Medicamento Metronidazol Metronidazol Dosis 2 gramos 500 mgr. Va Oral Oral Frecuencia Duracin
Dosis nica ----------Cada 12 horas Por 7 das
*Metronidazol est contraindicado en el primer trimestre de embarazo.
VAGINOSIS BACTERIANA
Sndrome clnico caracterizado por flujo vaginal determinado por alteracin de las condiciones fisiolgicas del equilibrio microbiolgico de la vagina, asociado a alteracin de la flora normal con disminucin de los lactobacilos acidfilos. No est bien definido el rol patolgico de la Gadnerella vaginalis en este cuadro, en muchos casos es posible obtener Gadnerella en cultivos de flujo vaginal, en asociacin con ciertas bacterias anaerobias (Bacteroides spp, Mobiluncus spp y Cocos anaerobios Gram positivos) y, ocasionalmente, Mycoplasma hominis. Es la causa ms frecuente de flujo vaginal. Ha sido conocida tambien como Vaginosis asociada a Gadnerella o Vaginitis Inespecfica. Manifestaciones clnicas Secrecin vaginal adherente, homognea, griscea de olor caracterstico a pescado, generalmente no se asocia con prurito, disuria o dispareunia.
La secrecin puede ser escasa o abundante. Laboratorio Examen directo de flujo vaginal (examen directo al fresco), macroscpico y microscpico que cumpla con, al menos tres de las siguientes caractersticas:
q
Flujo adherente, blanco, grisceo y homogneo. ph mayor de 4.5 Test de amina positivo. Consiste en la adicin de una gota de hidrxido de potasio al 10% sobre una muestra de secrecin vaginal en un portaobjeto, con liberacin de un olor caracterstico a pescado. Presencia de Clue Cell (clulas clave). Las Clue cells son clulas epiteliales vaginales cubiertas por bacilos cortos, adheridos a ellas visualizndose los bordes oscuros.
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Tratamiento vaginosis bacteriana (alternativas) Medicamento Metronidazol Metronidazol Dosis 500 mgr. 2 gramos Va Oral Oral Frecuencia Duracin
Dosis nica ----------Cada 12 horas Por 7 das
Metronidazol est contraindicado en el primer trimestre del embarazo.
CANDIDIASIS GENITAL
Infeccin genital causada por Cndida albicans y, ocasionalmente por otras Cndidas sp. Cndida albicans es una levadura oval que produce un seudomicelio en los tejidos y exudados. En los frotis se observa como una levadura en gemacin, Gram positiva, de 2 a 3 x 4 a 6 micrones, clulas alargadas en gemacin, Gram negativas, en cadenas (seudohifas), o hifas verdaderas. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Mujeres Se estima que un 75% de las mujeres tiene, al menos, un episodio de vulvovaginitis candidisica (VVC) y un 40-45% presentan dos o ms episodios, menos de un 5% de las mujeres presentan vulvovaginitis recurrente (VVCR), definida como cuatro o ms episodios por ao. En la mayora de los casos la VVC no es adquirida por contacto sexual. Las mujeres adquieren la infeccin desde el intestino, donde Cndida albicans es un comensal habitual. Los recin nacidos hijos de madres infectadas, pueden desarrollar candidiasis oral o genital. Clnicamente se presenta como flujo vaginal blanco grumoso, sin mal olor,
acompaado de disuria, prurito, eritema y edema vulvar. Hombres Se presenta como balanitis candidisica (BC) y menos frecuentemente, uretritis. Las infecciones genitales en hombres son generalmente adquiridas sexualmente, aunque slo un pequeo porcentaje de parejas de mujeres con VVC presentan balanitis. La mayor parte de los hombres presenta una infeccin asintomtica, aunque se puede manifestar como eritema balanoprepucial, secrecin blanca grumosa y prurito, desde una intensidad leve hasta intensa irritacin y edema del glande. La Candidiasis genital se encuentra asociada a condiciones como: q Embarazo q Diabetes mellitus q Uso de antibiticos de amplio espectro q Uso de corticoides y drogas inmunosupresoras q Anemia perniciosa q SIDA Laboratorio q Examen microscpico directo de flujo Observacin de abundantes levaduras y pseudohifas q Cultivo de secrecin
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Tratamiento candidiasis genital (alternativas) Medicamento Fluconazol Clotrimazol Clotrimazol Dosis 150 mgr. 500 mgr. 200 mgr. Va Oral Intravaginal Intravaginal Frecuencia Dosis nica Dosis nica Diaria Duracin --------------------Por 3 das
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CONDILOMAS ACUMINADOS (Verrugas genitales)

Infeccin causada por ciertos tipos de Virus papiloma humano (VPH), estos virus tienen un marcado tropismo por clulas epiteliales, ms de 20 tipos de VPH pueden infectar la regin genital. La mayor parte de las verrugas genitales y anales son causadas por los tipos 6 y 11. Los tipos 16, 18, 31, 33 y 35, estn fuertemente asociados a diversos grados de displasia de epitelios ano-genital como carcinoma in situ de clulas escamosas, enfermedad de Bowen genital y tumores genitales como cncer cervicouterino, cncer vulvar y cncer de pene. Manifestaciones clnicas: La mayora de las infecciones por VPH son asintomticas, subclnicas o no detectables. Comienzan como ppulas rosadas o rojas del tamao de la cabeza de un alfiler, que crecen con proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un aspecto de coliflor. La ubicacin depende del sitio de inoculacin, con un perodo de incubacin que vara de 1 a 6 meses, se desarrollan en superficies hmedas como debajo del prepucio, meato urinario y uretra en hombres y en la vulva, paredes vaginales y cuello uterino en mujeres. A todas las mujeres con verrugas ano genitales debe efectursele examen de Papanicolaou anual y biopsia en todos los casos de verrugas persistentes, atpicas o pigmentadas. La tasa de transmisin perinatal es aparentemente baja, por lo que no est indicada la operacin cesrea electiva como prevencin, excepto en caso de obstruccin del canal del parto por condiloma gigante. La presencia de Condilomas acuminados en nios, debe hacer sospechar abuso sexual y deben efectuarse exmenes para deteccin de otras ETS. Sin embargo, la presencia de VPH en las manos de el o los adultos que tienen a su cuidado al nio, puede ser el origen del contagio de la enfermedad por el contacto habitual con el nio, sin constituir, necesariamente, abuso sexual. El diagnstico se basa en la clnica, por el aspecto tpico de las lesiones, si existe duda diagnstica puede realizarse biopsia de la lesin.
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TRATAMIENTO Verrugas genitales externas, vaginales, perianales y anales I.-Tratamientos qumicos: 1. Podofilino al 10% - 30% en solucin alcohlica: q Aplicacin local por profesional mdico, matrona o enfermera.
q
Podofilina. Su eficacia es similar al Podofilino, pero causa menos toxicidad local. 3. Acido Tricloroactico al 80% 90%: q Aplicacin local por mdico sobre las lesiones.
q
Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparicin de las lesiones. Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con agua corriente 1 a 2 horas despus de la aplicacin. El Podofilino aplicado a las lesiones de la mucosa vaginal o anal debe dejarse secar antes de retirar el espculo o el anoscopio. Grandes cantidades de Podofilino presentan peligro de absorcin y toxicidad. Su uso durante el embarazo y la lactancia est contraindicado.
q
Repetir su aplicacin a intervalos semanales, hasta la desaparicin de las lesiones. Es tratamiento de eleccin durante el embarazo.
II.-Tratamientos fsicos: 1. Crioterapia (nitrgeno lquido) 2. Electrociruga 3. Extirpacin quirrgica 4. Lser III.-Seguimiento: La recurrencia de las lesiones aparecen dentro de los primeros 3 meses post tratamiento, todo paciente tratado y con resolucin clnica de las lesiones debe instruirse para la observacin (autoexamen) y citar para control de alta definitiva en 3 meses. Las mujeres con condilomatosis genital tratada deben realizarse un control peridico de Papanicolau con la misma frecuencia recomendada para las mujeres no infectadas.
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2.- Podofilotoxina al 0.5% q Aplicacin local por el paciente dos veces por da por 4 das.
q
La Podofilotoxina es uno de los componentes activos de la resina de
NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL - 2-020000 0 NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
HERPES GENITAL
Es una infeccin viral recurrente causada por el virus Herpes simple (Herpesvirus hominis), del cual han sido identificados 2 serotipos:
q
El VHS 1 se encuentra ms frecuentemente en Herpes labial. El VHS 2 se encuentra ms frecuentemente en Herpes genital.
decaimiento y linfadenopata regional. La ruptura de estas vesculas provoca la formacin de lceras superficiales dolorosas. Las lesiones, generalmente mltiples, se ubican en el glande, prepucio o cuerpo del pene en el hombre y en la vulva o cuello uterino de la mujer. Las lesiones se resuelven en 10 a 14 das. Recurrencias: Sobre el 80% de los pacientes presenta recurrencias las que tienen una presentacin clnica ms atenuada y con un perodo de excrecin viral corto (menos de 10 das). Algunas recurrencias pueden ser asintomticas pero con eliminacin de partculas virales que pueden transmitir la enfermedad. La recurrencia puede desencadenarse por stress fsico y emocional, fiebre, relaciones sexuales y ciclo menstrual. Los episodios recurrentes pueden prolongarse por sobreinfeccin bacteriana de las lesiones y por inmunodepresin (por ejemplo: infeccin concomitante por VIH). Herpes genital recidivante: Ms de 6 episodios de herpes genital por ao, en estos casos est indicada terapia de supresin, aunque esta no previene las recurrencias una vez suspendida.
La infeccin por virus herpes se caracteriza por presentar un episodio agudo inicial (primoinfeccin) seguidos por perodos de latencia y posteriores reactivaciones (recurrencias) con frecuencia e intensidad variable. Primoinfeccin: Por contactos sexuales oro-genitales, algunas infecciones genitales son causadas por VHS 1. El Herpes genital se transmite por contacto genital u oro-genital y su perodo de incubacin vara de 2 a 20 das, (promedio 7 das) la excrecin viral desde las vesculas persiste por tres semanas. El virus penetra a travs de microabrasiones de la piel o mucosas, se inicia con un prdromo caracterstico de prurito y ardor, asociados a una placa eritematosa localizada, posteriormente aparecen vesculas de 1 a 3 mm. de dimetro, se presenta con fiebre,
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Herpes neonatal En un 50% de los casos la madre no registra antecedentes de Herpes genital. La cesrea electiva no previene por completo la infeccin neonatal en mujeres con antecedentes de la enfermedad. El mayor riesgo de infeccin neonatal se asocia con primoinfeccin en las ltimas semanas de embarazo. La infeccin neonatal por virus herpes se caracteriza por lesiones mucocutneas y enfermedad visceral cuya complicacin ms grave es la encefalitis.
DIAGNSTICO: 1. Clnico 2. Laboratorio

q
PCR (reaccin en cadena de polimerasa) en muestra de lesin herptica activa Serologa Los anticuerpos se evidencian en suero 4 a 7 das despus de la infeccin y alcanzan un mximo en 2 a 4 semanas y persisten durante toda la vida, por lo que resultan tiles solo cuando se tiene antecedente evidenciado de seronegatividad o se registra aumento de ttulos en dos muestras con 15 das de diferencia. Test de Tzank Es un examen de citodiagnstico donde visualizan clulas gigantes multinucleadas, tpicas, en secrecin de vesculas y lceras de lesiones herpticas.
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Tratamiento herpes genital Medicamento Acyclovir Dosis 200 mgr. Va Oral Frecuencia Duracin
5 veces al da Por 7 das
El tratamiento debe ser indicado precozmente para reducir la formacin de nuevas lceras, la duracin del dolor, el tiempo de cicatrizacin y la excrecin viral, pero No previene las recurrencias de la enfermedad.
Tratamiento herpes genital recidivante (terapia de supresin) Medicamento Acyclovir Dosis 400 mgr. Va Oral Frecuencia Duracin
Cada 12 horas Por 6 meses.
En caso de recurrencias durante la terapia de supresin* Medicamento Acyclovir Dosis 200 mgr. Va Oral Frecuencia 5 veces al da Duracin Por 5 das.
*Al completar este esquema volver nuevamente dosis de terapia de supresin
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BIBLIOGRAFIA
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COMITE NORMAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

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Dr. Alvaro Erazo Latorre Subsecretario de Salud

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LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

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LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

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Tabla N 1 ETS POR PATOLOGIA ESPECIFICA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Tabla N 2 CLASIFICACION POR AGENTES ETIOLOGICOS

HONGOS Candida albicans

ECTOPARASITOS Pthirus pubis Sarcoptes scabiei

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Tabla N 3 SINDROMES DE ETS COMUNES Y SUS AGENTES ETIOLGICOS

SINDROME CLINICO Uretritis

TRANSMISION SEXUAL DESCRITA FRECUENTEMENTE, NO BIEN DEFINIDA O NO PREDOMINANTE

CONTACTO SEXUAL CON EXPOSICION ORO-FECAL COMO MECANISMO DE TRANSMISION

* Incluye protozoos, ectoparsitos y hongos.

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EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL - 2 0 0 0

EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

SIFILIS EN TODAS SUS FORMAS

Grfico N 1 TENDENCIA SIFILIS TODAS SUS FORMAS CHILE 1963 1998

TASAS x 1.000 Hbtes.

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Tabla N1 CASOS Y TASAS DE SIFILIS - CHILE 1963 1998

*Tasas x 100.000 Habitantes

Grfico N 2 TENDENCIA SIFILIS CONGNITA - CHILE 1987 1998

TASAS x 1.000 NVC

0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

Grfico N 3 CASOS DE SIFILIS EN EMBARAZADA Y SIFILIS CONGNITA - CHILE 1981 1998

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL - 2 0 0 0

AO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Fuente: RMC 14 Ministerio de Salud.

Grafico N 4 TENDENCIA GONORREA - CHILE 1981 1998

TASAS x 1.000 Hbtes.

Tabla N 3 CASOS Y TASAS DE GONORREA - CHILE 1981 1998

Tasas x 100.000 Habitantes

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OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Tasas x 100.000 Habitantes

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CENTRO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

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ACTIVIDADES QUE DESARROLLA EL CETS

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Examen VDRL Flujo directo VIH Ag. Sup. HB Papanicolau

Frecuencia 2 meses 2 meses 6 meses 6 meses 1 ao

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Planta Fsica Bsica

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