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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA: GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PRE-CLNICA HOSPITAL CENTRAL Dr. URQUINAONA

Embarazo Mltiple
Realizado por:
Univ. Mara Gabriela Bracho Univ. Jhoany Bracho Univ. Brenda Briceo PROFESOR: DR. EDGAR FLORIDO.

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EMBARAZO MULTIPLE
1. DEFINICION
El embarazo mltiple se define como el desarrollo simultneo de ms de un feto dentro del tero. Se considera un embarazo de alto riesgo debido al aumento de las complicaciones materno-fetales, en comparacin con los embarazos simples. Estas gestantes requieren de un control prenatal ms estricto, as como un mayor cuidado durante el nacimiento.

2. CLASIFICACION
La gestacin gemelar puede ser: monocigtica y dicigtica.

Gestacin dicigtica
Es cuando son fecundados dos vulos independientes por dos espermatozoides diferentes y se conoce como gemelos fraternos biovulares o no idnticos. Esta ovulacin mltiple puede ser espontnea o por la administracin de estimulantes de la ovulacin como gonadotropinas o citrato de clomifeno. Los embarazos dicigticos constituyen un 66% de todos los embarazos gemelares y poseen las mismas semejanzas genticas que dos hermanos fraternos.

La gemelaridad dicigtica se ve modificada por los siguientes factores:

Edad y paridad: La incidencia de gemelaridad aumenta conforme lo hace la edad, de la mujer hasta los 40 aos, y despus de esta edad, la incidencia disminuye. Tambin mientras mayor es la paridad, mayor es la incidencia de gemelaridad. Nutricin: El factor nutritivo tambin es pro-bable por el hecho de que en las mujeres altas y grandes, la incidencia de gemelaridad es mayor que en las mujeres pequeas. Factores genticos: Se ha observado que los gemelos dicigticos estn influidos por el genotipo materno, ms que por el paterno. Tratamientos de infertilidad; La incidencia de embarazos mltiples aumenta con los inductores de ovulacin. En las tcnicas de reproduccin asistida, la incidencia de mltiples tambin est aumentada y son ms frecuentes los embarazos de ms de dos fetos.

Gestacin monocigtica
El embarazo monocigtico es un hecho aleatorio, en donde se produce la fecundacin de un slo vulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos idnticos. De acuerdo con el intervalo entre la fecundacin y la segmentacin del embrin, pueden surgir los siguientes tipos:

Dicorial-diamnitico. Si la divisin ocurre a las 72 horas de la fecundacin,

todava no se ha formado la masa celular interna que contiene las clulas que dan origen al corion. Por esta razn, se forman dos embriones con un amnios y un corion separados y con diferentes sitios de implantacin. Esto origina un embarazo dicorial-diamnitico, donde las membranas estn compuestas por cuatro capas: amnios-corion- corionamnios. Este tipo de fertilizacin ocurre en el 30% de los gemelos monocigoticos.

Monocorial-diamnitico. Si la divisin ocurre cuatro a ocho das despus de la

fecundacin, la masa celular interna se habr diferenciado, mientras que las clulas que forman el amnios permanecen indiferenciadas. Por esta razn, se origina un

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embarazo monocorial-diamnitico, con slo dos capas amnios-amnios. Ocurre el en el 68% de los gemelos monocigoticos.

Monocorial-monoamnitico. Cuando la divisin ocurre entre los ocho y los

trece das de la fecundacin, resulta en un embarazo monocorial-monoamnitico. Este tipo de fertilizacin ocurre en menos del 5% de los casos de los embarazos gemelares monocigtico.

Siameses. Cuando la divisin ocurre luego de los trece das de la fecundacin se

forman los gemelos siameses, con una incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y 1/58000 a 80 000 nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales la mortalidad, por lo menos de uno de los fetos, es aproximadamente 100%.

3. ADAPTACIN FISIOLGICA Metablica: En el embarazo gemelar est aumentada la secrecin de progesterona,

estriol y lactgeno placentario humano, como consecuencia del incremento de la masa placentaria. El incremento ponderal de la embarazada con una gestacin gemelar es en promedio 14 kg, aunque las variaciones individuales son muy amplias. Una proporcin importante de este incremento ponderal depende del aumento de agua corporal total, a expensas del incremento del volumen plasmtico, lo que puede generar complicaciones cuando se administran soluciones parenterales. En el embarazo gemelar es ms frecuente la anemia, por lo que es necesaria la administracin de hierro a partir del segundo trimestre. Tambin disminuye la concentracin de folatos y la dosis necesaria es de 1 mg, si la paciente tiene una ingesta adecuada y balanceada.

Hematolgica: Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de

megaloblastos, con un 29.6% para los gemelos y un 13% para el feto nico. Por tal motivo, se ha sugerido que los cambios megaloblsticos pueden ser inducidos por las hormonas y no son diagnsticos de una deficiencia de hierro o folatos.

Sistmica - Cardiovascular: Se observa un mayor incremento de la distensin venosa por el

efecto hormonal y la dilatacin que se produce por el trastorno del retorno venoso inducido por el tero grvido. en la gestacin mltiple el incremento de la progesterona es mayor que en el embarazo simple y esta hormona induce cambios respiratorios que ocasionan alcalosis, por lo que los valores de PH arterial son ms altos al haber dos fetos. -

Respiracin: el tero en expansin eleva ms el diafragma en relacin con lo que Gastrointestinal.

pasa en un embarazo simple, lo que ocasiona un mayor grado de dificultad respiratoria, sobre todo a partir del tercer trimestre. Las mayores concentraciones de progesterona en el embarazo mltiple, sumado a la compresin gstrica temprana, pueden agravar los sntomas gastrointestinales, sobre todo el estreimiento y la esofagitis por reflujo.

Renal. Debido al incremento temprano del tamao del tero y las concentraciones
mayores de progesterona, el hidroureter e hidronefrosis son ms comunes en el embarazo multiple.

Uterina. Los cambios que se observan en el tero durante el embarazo

constituyen la caracterstica de adaptacin ms notable de cualquier rgano o

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sistema, debido a la capacidad de esta vscera para conservar sus funciones hasta el trmino. Este crecimiento se debe a la hiperplasia e hipertrofia de las clulas miometriales, producto de la estimulacin hormonal. El volumen uterino total puede alcanzar los 10 000 ml, con un peso que puede superar los 8 000 gramos.

4. TIPOS DE PLACENTA Dicorinica: Se origina de dos blastocistos implantados simultneamente en el

tero y son siempre diamniticas, denominndose Di- Di (diamnitica-dicorinica). Cuando los dos discos placentarios se implantan muy cerca el uno del otro se denominan Di-Di fusionados, mientras que si los discos placentarios estn separados se denominan Di-Di separados, estos tienen un menor nmero de complicaciones obsttricas y, con mayor frecuencia, llegan al trmino de la gestacin. Mientras que en los Di-Di fusionados, puede existir competencia por el espacio (trofotropismo) que puede ocasionar restriccin del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos e inserciones marginales o velamentosas del cordn umbilical. En placentas Di-Di, las membranas divisorias que separan las dos cavidades amniticas estn compuestas por cuatro capas: amnios y corion de cada gemelo y, en la porcin intermedia, restos de vellosidades atrficas, de trofoblasto y parte de la decidua capsular en degeneracin.

Monocorinica: Las placentas monocorinicas provienen de un solo blastocisto y

pueden ser: Mo-Mo (monoamnitica-monocorinica) o Di-Mo (diamniticamonocorinica). Esta ltima, es la forma ms comn en gemelos monocigticos y se puede acompaar de problemas graves como el sndrome de transfusin intergemelar. La placenta monocorinica puede tener tres tipos de anastomosis vasculares: arterio-arteriales (A-A), arteriovenosas (A-V) y veno-venosas (V-V). Las A-A son las ms comunes y donde ocurre con ms facilidad el intercambio de sangre entre un gemelo y otro, mientras que las V-V son las menos frecuentes. Estas anastomosis pueden tener comunicaciones balanceadas o desbalanceadas. Las balanceadas resultan de una circulacin adecuada, como por ejemplo A-A o V-V, donde la comunicacin arterio-venosa es compensada con una comunicacin venoarterial recproca. En las desbalanceadas existen cambios en la presin fetal o perfusin, como por ejemplo las A-V sin compensacin. Estos tres tipos de anastomosis vasculares, se identifican despus del alumbramiento y son los responsables de las siguientes patologas:

Sndrome del gemelo evanescente:

Ocurre cuando se diagnostica la presencia de dos o ms fetos y luego uno o ms fallecen y desaparecen del todo. El feto que sobrevive, usualmente, no presenta anomalas pero tiene un mayor riesgo de insercin marginal o velamentosa del cordn, mientras que el gemelo evanescente suele presentar alteraciones en su cariotipo

Feto papirceo:

Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime los restos. El grado de deshidratacin y compresin depender del tamao del producto y del tiempo que haya transcurrido entre la muerte y el parto. Al nacer, se puede apreciar como una estructura momificada sin una forma humana definida o una masa de huesos y tejidos apelotonados dentro de

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las membranas placentarias que puede pasar desapercibida durante el parto y que, para identificarla, es necesaria su diseccin. Como causa de este fenmeno est la insuficiencia placentaria por vasculopata hipertensiva, la insercin anmala del cordn y las anastomosis vasculares entre los fetos.

Sndrome de transfusin intergemelar:

Se observa slo en gemelos monocorinicos, con una incidencia del 5% al 30%, como resultado del paso continuo de sangre de un gemelo hacia el otro a travs de anastomosis interplacentarias unidireccionales del tipo A-V. En su forma ms grave se presenta con una sola derivacin A-V, sin conexiones A-A compensadoras. En su forma crnica, el sndrome puede empezar en el perodo de vida embrionario, donde el gemelo dador transfiere sangre al receptor, ocasionando en el primero anemia, hipotensin, oliguria, oligoamnios y atrofia. Mediante ecosonografa se aprecia un feto vivo sin movimiento, por lo que se ha llamado gemelo detenido. El gemelo receptor, por el contrario, presenta hipervolemia, edema, cardiomegalia, ascitis, poliuria y polihidramnios. La presencia de este ltimo, junto con el oligoamnios del gemelo dador, son signos que orientan al diagnstico. La forma aguda del sndrome est asociada a cambios bruscos y rpidos de volumen que pueden llevar a la muerte de alguno de los fetos. Luego del nacimiento el diagnstico se hace cuando estn presentes las siguientes caractersticas:

1. Signos de restriccin del crecimiento intrauterino. 2. Un gemelo pletrico y el otro plido. 3. Ttulos de hemoglobina discordantes, anemia y policitemia con reticulocitosis, en el

dador e hiperbilirrubinemia, en el receptor.

Anomalas congnitas:

Los gemelos monocigticos pueden presentar un feto normal, unido a uno sin estructuras cardacas o con marcada deformidad, lo que se ha denominado gemelo acardio. probablemente est relacionado por efectos de teratgenos en la fusin embrionaria inicial. Las anomalas ms comunes son: arteria umbilical nica con atresia esofgica, anencefalia, holoprosencefalia y deformaciones faciales.

5. ASPECTOS DIAGNSTICOS
El diagnstico temprano de la gestacin mltiple es de suma importancia para minimizar los riesgos perinatales.

Clnico:

los parmetros clnicos que hacen sospechar la presencia de ms de un

feto son: 1. Antecedente familiar o personal de embarazo mltiple. 2. Embarazo logrado con inductores de la ovulacin o con tcnicas de reproduccin asistida. 3. Tamao uterino mayor que el esperado para la edad gestacional. 4. Presencia de ms de un latido cardaco con una diferencia de 10 ms. 5. Palpacin de ms de un polo ceflico, as como de mltiples partes fetales.

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Laboratorio:

De las hormonas que produce la placenta, las que se pueden usar en el diagnstico de embarazo mltiple son las siguientes.

Gonadotropina corinica humana (HCG):

En los embarazos gemelares, los niveles de HCG para el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestacin simple; sin embargo, presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en embarazos complicados con enfermedad trofoblstica, coriocarcinoma, eritroblastosis fetal, tumores embrionarios como los teratomas y disgerminomas, as como tumores de las glndulas adrenales.

Lactgeno placentario:

Los niveles de esta hormona son proporcionales a la masa placentaria por lo que, en caso de embarazo mltiple, el nivel se encuentra elevado en comparacin con el embarazo de feto nico.

Alfa-feto-protena:

En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnstico diferencial el embarazo mltiple y los defectos del tubo neural. y pared anterior del abdomen.

Ultrasonido: La ecosonografa es el mtodo ms preciso para el diagnstico de

embarazo mltiple a partir de la semana 5-6, en que se puede ver la presencia de dos o ms sacos gestacionales. El diagnstico definitivo se hace por la presencia de dos o ms embriones con latido a partir de la semana 6. La ecosonografa permite, adems, el diagnstico de las siguientes complicaciones:
1. Sndrome de transfusin intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar

restriccin del crecimiento intrauterino. 2. Diagnstico de malformaciones en uno o ambos gemelos. 3. Diagnstico de bito en uno o ambos fetos, con el riesgo de dao neurolgico para el feto sobreviviente por la embolizacin de sustancias similares a la tromboplastina. La identificacin por ecosonografa de placentas separadas sugiere que el embarazo es dicorinico; sin embargo, la nica forma de precisar este diagnstico es cuando el sexo de los fetos es diferente. Si los fetos son del mismo sexo se estudian las membranas, si tienen dos capas se establece que la gestacin es monocorial-diamnitica y en caso de haber cuatro capas es dicorial-diamnitica. De slo visualizarse tres capas y no la cuarta se supone que la placenta es dicorinica. Otra forma de determinar el tipo de placentacin, durante el segundo y tercer trimestre, es mediante la deteccin de signo del pico gemelar, que consiste en una imagen de forma triangular que proyecta la placenta sobre el corion y es caracterstico de la gestacin dicorinica, aunque su ausencia no excluye el diagnstico

Entre los criterios ecogrficos usados para el diagnstico se encuentran los siguientes:
1. Diferencia de 5 mm en las mediciones del dimetro biparietal. 2. Una diferencia de 5% en la circunferencia ceflica. 3. Dimetro biparietal del gemelo menor, menor de dos desviaciones estndar de la curva

normal.

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4. Diferencia de 20 mm en la circunferencia abdominal, entre uno y otro gemelo.

6. MANEJO ANTEPARTO Pruebas de bienestar fetal: Debido al incremento de las complicaciones fetales
y al aumento de la mortalidad en los embarazos mltiples, es importante el estudio del bienestar fetal. Entre los mtodos ms usados se encuentran los siguientes.

Movimientos fetales: en los embarazos mltiples es ms difcil debido a que se

confunden los movimientos de un feto con el del otro. En caso de embarazos gemelares se deben dar las siguientes recomendaciones, para una adecuada valoracin de los movimientos fetales. 1. La paciente debe estar en decbito lateral izquierdo 2. Se debe distinguir entre los movimientos de cada feto por separado. 3. Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un perodo de 30 minutos. 4. En caso de no moverse durante este perodo, la observacin se prologa a 60 minutos. 5. Se debe notificar al mdico en caso de que no ocurran movimientos en un perodo de 60 minutos. 6. La valoracin se debe hacer dos veces al da, que puede 7. ser en la maana y en la noche.

Monitoreo fetal no estresante (MFNE): Las indicaciones de MFNE en el

embarazo mltiple son las siguientes: 1. Diabetes. 2. Enfermedad hipertensiva del embarazo. 3. Cardiopatas. 4. Hipotiroidismo. 5. bito fetal anterior. 6. Disminucin de los movimientos fetales. 7. Ruptura prematura de membranas. 8. Trabajo de parto pretrmino. 9. Muerte de uno de los fetos. 10. Alteracin del crecimiento fetal mayor de 20% por ultrasonido.

Estimulacin vibroacstica: Esta prueba se usa con el fin de mejorar la eficacia de

la prueba anterior en el diagnstico de bienestar fetal. Estudios en embarazos gemelares han mostrado una aceleracin sincrnica de las frecuencias cardacas fetales en respuesta a la estimulacin, cuando el monitor fetal tiene doble equipo Doppler y un solo tocodinammetro.

Perfil biofsico: Esta es la prueba ms eficaz para valorar el bienestar fetal tanto en
embarazos simples como en mltiples, con la ventaja de que el uso del ultrasonido permite descartar otras patologas frecuentes en el embarazo mltiple, como anomalas congnitas, restriccin del crecimiento intrauterino, alteraciones del lquido amnitico, etc.

Reduccin selectiva: Debido a que los embarazos con ms de dos fetos se acompaan
de un incremento de la morbi-mortalidad materno-fetal, se han desarrollado tcnicas

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para reducir el nmero de fetos, con el fin que que los otros tengan una mejor sobrevida. Se puede hacer por va transabdominal o transvaginal entre la semana 10 y 13 de gestacin. En ambas tcnicas se usa una aguja guiada por ultrasonido que se introduce el interior del trax fetal con el fin de inyectar cloruro de potasio para producir un paro cardaco. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciosas con la consecuente prdida del resto de los fetos, tambin se han sealado casos de hipofibrinogenemia con coagulacin intravascular diseminada.

7. MANEJO INTRAPARTO
El adecuado manejo durante el parto es fundamental para disminuir las posibles complicaciones, por eso debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que cuente con personal especializado. Las pacientes con embarazo mltiple presentan contracciones uterinas desde el inicio de la gestacin, que producen modificaciones cervicales precoces; sin embargo, la fase latente del trabajo de parto es ms larga y la fase activa ms breve que en el embarazo simple; por tanto, la duracin total del trabajo de parto es similar. Entre los factores que ocasionan prolongacin de la fase activa se encuentran: la distensin excesiva del tero, las presentaciones anmalas, la prematurez y el uso de anestsicos. Es importante resaltar que la sobredistensin uterina aumenta el riesgo de rotura uterina, desprendimiento pretrmino de placenta, placenta previa y hemorragia postparto, por lo que, en caso de usar oxitcicos, se debe vigilar cuidadosamente el goteo para evitar estas complicaciones. Entre las recomendaciones para la atencin del parto diferido del segundo feto se encuentran las siguientes: 1. Las membranas del segundo feto deben estar intactas. 2. Cuando queda retenida la placenta del primer feto, se debe ligar y seccionar el cordn del feto expulsado lo ms cerca posible del cuello uterino. 3. Se han utilizado los tocolticos y el cerclaje, en caso de prematurez o de bito del primer feto, con buenos resultados.

Analgesia y anestesia
Durante el trabajo de parto de fetos mltiples, la decisin acerca del uso de agentes analgsicos y anestesia es difcil debido a la mayor frecuencia de complicaciones como prematuridad, hipertensin, atona uterina y hemorragia postparto. Por otro lado, las alteraciones del trabajo de parto y la posibilidad de manipulacin intrauterina hacen necesario el uso de agentes que produzcan relajacin del miometrio, como los usados en la anestesia general. Se acepta que la anestesia conductiva es la mejor durante el trabajo de parto porque alivia el dolor, permite realizar maniobras de versin externa y revisin de la cavidad uterina.

Formas de presentacin
Existen mltiples formas de presentacin en los embarazos Gemelares. La forma y va de parto vara de acuerdo al tipo y se distribuyen bsicamente en tres grupos que se ven a continuacin. -

Ambos en ceflica.

Se presenta en el 42% de los casos y se puede permitir el

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parto por va vaginal. Despus del nacimiento el primer feto, es conveniente evaluar el latido cardaco para establecer el bienestar del segundo feto, as como monitorizar la actividad uterina y, de ser necesario, incrementar la dosis de oxitocina. Si se diagnostica sufrimiento fetal est indicado practicar de inmediato la extraccin vaginal mediante frceps, si la presentacin est encajada, y la gran extraccin podlica si no est encajada. La amniotoma se practica una vez que la cabeza del segundo feto penetra en la pelvis materna y el nacimiento se atiende de igual manera que en el caso de un embarazo simple.

una vez que ha nacido el primer feto, se puede intentar una versin ceflica externa, en caso de fallar, se puede atender el parto podlico por va vaginal del segundo feto. El nacimiento del segundo feto en presentacin podlica debe cumplir criterios similares que los de un embarazo con feto nico

Primero en ceflica y segundo en otra presentacin: En este ltimo caso,

Primero en posicin diferente a la ceflica:

Se presenta en aproximadamente el 20% de los casos. Se debe realizar cesrea, si el primer gemelo viene en transversa, y se puede permitir el parto vaginal si viene en podlica, aunque lo ms recomendable es practicar una cesrea, sobre todo en fetos con peso estimado superior a 2 500 g, por la dificultad en realizar la versin interna de un segundo feto en transversa. - Otros: En el caso de embarazos multifetales con tres o ms productos, se debe practicar cesrea debido al elevado ndice de prematurez, presentaciones anmalas, falta de datos sobre morbilidad y a la gran dificultad para vigilar tres o ms fetos durante el trabajo de parto. Se debe considerar como una situacin especial los gemelos monocorinicos, con mayor riesgo de bito durante el trabajo de parto, por lo que se debe realizar una cesrea segmentaria una vez que se ha establecido la madurez pulmonar, con lo que se mejora el pronstico fetal y se disminuye el trauma materno.

8. COMPLICACIONES Maternas: La morbilidad materna se incrementa de tres a siete veces en las

gestaciones mltiples. Entre las principales complicaciones se encuentran las siguientes:

Cardiovasculares:

En el embarazo multifetal los cambios sufridos por el sistema cardiovascular as como eluso de drogas betamimticas favorecen el desarrollo de complicaciones como edema agudo de pulmn, isquemia miocrdica y arritmias.

Obsttricas.

El parto pretrmino se presenta en 25% a 75% de las mujeres con embarazo mltiple y es directamente proporcional al nmero de fetos presentes en tero, e inversamente proporcional a la edad gestacional

Gastrointestinales.

El hgado graso del embarazo se presenta en el 0,007% de los embarazos simples y puede llegar hasta al 16,7% en los casos de embarazo mltiple. No se ha demostrado que la gestacin mltiple aumente el riesgo de colestasis del embarazo en relacin con la poblacin general, pero en pacientes susceptibles, con embarazo mltiple, el riesgo se duplica en relacin con los embarazos simples

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Hematolgicas:

Las mujeres con embarazo gemelar tienen una incidencia de anemia mayor que las embarazadas con un solo feto, por el aumento de los requerimientos durante el embarazo. La incidencia tambin est aumentada en el puerperio, por la mayor incidencia de hemorragia periparto.

Infecciosas.

La infeccin posterior a una cesrea segmentaria es ms frecuente en las mujeres con embarazo mltiple al compararlas con mujeres con embarazos simples.

Fetales: Se ha sealado que la edad promedio para el nacimiento es de 36

semanas para el gemelar, 34 semanas para el triple y 31 semanas para el cudruple. El 47% de los neonatos productos de embarazo gemelar tienen algn tipo de morbilidad, siendo la ms frecuente el parto pretrmino, con todas sus secuelas, seguido de bajo peso al nacer por restriccin del crecimiento intrauterino. La muerte en gestaciones dicorinicas se ha asociado con trombosis vascular, restricin del crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta e hipertensin inducida por el embarazo. Los accidentes de cordn y la insercin velamentosa se han asociado con la muerte de un feto, tanto en monocorinicos como en dicorinicos. Si uno de los fetos muere y se trata de una gestacin dicorinica con edad gestacional menor de 32 semanas, se debe inducir la madurez pulmonar y realizar monitoreo fetal con perfil biofsico 2 o 3 veces por semana. En embarazos entre 32 y 35 semanas con feto maduro se recomienda la interrupcin y si el feto es inmaduro la induccin de madurez pulmonar e interrupcin posterior. En gestaciones mayores de 35 semanas con feto maduro se procede a la interrupcin. Si el embarazo es monocorinico mayor de 34 semanas, se recomienda la interrupcin, y entre 32 y 34 semanas en fetos inmaduros induccin de madurez para luego interrumpir el embarazo. La amniocentesis teraputica se usa en casos de polihidramnios y en aquellos casos donde el diagnstico se establece antes de la semana 20 el pronstico es malo, con alto riesgo de aborto y trabajo de parto pretrmino; mientras que en aquellos casos donde se establece el diagnstico entre las 20 y 30 semanas, el uso de esta tcnica puede modificar el pronstico y la sobrevida fetal, as como el manejo adecuado luego de la semana 30. El feticidio selectivo ha sido considerado como medida teraputica en casos severos porque produce la interrupcin de la comunicacin feto a feto. La tcnica es similar a la descrita en la reduccin fetal selectiva, pero se puede realizar en una etapa ms tarda del embarazo. El pronstico del sndrome de transfusin intergemelar es malo y, cuando se presentan algunas de las siguientes condiciones, la mortalidad perinatal es cercana al 100%: 1. Que ocurra en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. 2. La existencia de hidrops en uno o ambos fetos. 3. La presencia de polihidramnios severo, que pueda desencadenar trabajo de parto pretrmino.

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Intraparto: Existe una serie de complicaciones particulares del parto mltiple,

Colisin en el estrecho superior: Consiste en la entrada simultnea de ambos polos de presentacin fetal en el estrecho superior, de tal forma que ninguno de los dos se puede encajar, haciendo el parto vaginal imposible. Generalmente ocurre en fetos pequeos y pelvis amplia y esta indicada una evaluacin imagenolgica, con el fin de precisar cual feto est menos descendido y luego, mediante un tacto vaginal, empujar ese feto para permitir que el otro se encaje. Si esta maniobra fracasa, se debe practicar cesrea, Enganche en el estrecho superior: Ocurre ms frecuentemente cuando el primer feto est en presentacin podlica y el segundo en ceflica, de tal forma que al ocurrir la expulsin del primero hasta la cintura escapular la cabeza se engancha con la del segundo feto a nivel del estrecho superior. Ante esta complicacin se deben practicar maniobras por va vaginal y abdominal, con el fin de tratar de desenganchar las cabezas, si esta maniobra fracasa est indicada la cesrea. Parto de gemelos unidos. Contrario a lo esperado, el parto vaginal no suele ser difcil porque generalmente la zona de unin de los fetos es lo suficientemente elstica como para permitir el parto, aunque con frecuencia el parto vaginal no es posible y hay que practicar cesrea. entre las que se encuentran las siguientes: