Inqurito domiciliar de cobertura vacinal: a perspectiva do estudo das desigualdades sociais no acesso imunizao bsica infantil Vaccination coverage

e household survey: perspective of the study of social inequalities in the access to basic child immunization

Eduardo Mota
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia - UFBA

Correspondncia: Eduardo Mota, Instituto de Sade Coletiva, UFBA. E-mail: emota@ufba.br

Das avaliaes das coberturas vacinais alcanadas pelas aes do Programa Nacional de Imunizao (PNI), sabe-se que, nacionalmente e nos Estados, os resultados so historicamente adequados s metas estabelecidas, sobretudo no grupo infantil, e tm respondido pela reduo progressiva da incidncia das doenas imunizveis ainda no eliminadas, e isto demonstra a trajetria excepcional desse programa no mbito das polticas de sade no Brasil1. Todavia, a distribuio dessas coberturas entre os municpios revela baixo grau de homogeneidade. A propsito, as comparaes feitas entre os dados administrativos, oriundos da produo dos servios de vacinao, e aqueles que se obtm em inquritos de cobertura vacinal tm indicado diferenas importantes entre essas fontes de informao que apontam para a existncia de falhas no registro de doses aplicadas. Alm disso, as questes relativas s desigualdades sociais no acesso s aes bsicas de sade permanecem em aberto para estudos mais amplos. Por um lado, inquritos localizados e os dados do PNI apontam que h reas onde as coberturas vacinais ultrapassam 100% e, por outro, so observadas baixas coberturas em municpios de uma mesma regio. Essas contradies tm suscitado no Ministrio da Sade a necessidade de se realizar um inqurito nacional de cobertura vacinal em 2007, visando traar um quadro da condio de imunizao que subsidie a avaliao do PNI e reoriente a execuo de aes mais efetivas. Por esta razo, este tema foi apropriadamente includo no Seminrio Inquritos populacionais: aspectos metodolgicos, operacionais e ticos, promovido pela Comisso de Epidemiologia da ABRASCO, a Faculdade de Sade Pblica da USP e o Departamento de Medicina Social da FCMSCSP, realizado em So Paulo no perodo de 17 a 19 de abril de 2007, e que neste momento est sendo submetido a amplo debate. A apresentao feita durante aquele Seminrio e o texto de referncia intitulado Desi-

125 2008; 11(supl 1): 125-8

Rev Bras Epidemiol

gualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquritos domiciliares, de autoria de Moraes & Ribeiro2, lanam as bases conceituais e metodolgicas que orientam a realizao de um inqurito de cobertura vacinal a ser realizado em todas as capitais. Faz-se aqui uma breve avaliao crtica de alguns elementos metodolgicos propostos. A motivao desta iniciativa no se apia somente na necessidade de produzir dados que possibilitem aumentar a preciso das estimativas de cobertura vacinal em crianas menores de quatro anos. certo que o conhecimento do estado vacinal da populao infantil oferece informaes valiosas para a programao, ao e avaliao em vigilncia epidemiolgica das doenas imunizveis. Isto possibilita conhecer a situao de homogeneidade da cobertura da vacinao no nvel local, realizar uma estimativa do grupo de suscetveis e, por comparao com as informaes sobre a incidncia dessas doenas, monitorar o grau de efetividade do PNI. Em conseqncia, possvel, como se diz, aquilatar at que ponto a imunidade de massa est se constituindo em barreira efetiva para a interrupo da transmisso das doenas prevenveis por imunizao2. Contudo, o inqurito acrescenta ainda um elemento essencial para ampliar o conhecimento sobre os fatores relacionados com o acesso aos servios de imunizao, propondo realizar uma abordagem dos determinantes da condio de vacinado no grupo infantil. Esta informao est na base do estudo das desigualdades sociais em sade e no se encontra disponvel nos dados de registro contnuo do nmero de doses captados pelo sistema de informao de avaliao do programa de imunizao (SIAPI) do PNI. Alm disso, pode oferecer elementos que consolidem informaes e ampliem o entendimento sobre a situao de focalizao de baixas coberturas vacinais e que expliquem a heterogeneidade local na suscetibilidade transmisso e ocorrncia dos problemas de sade associados.

O texto de referncia citado traz ainda outros elementos que justificam a realizao do inqurito de cobertura vacinal e que so conhecidos das avaliaes feitas sobre o SI-API: o clculo da cobertura vacinal baseia-se no nmero de doses aplicadas nas salas de vacina em servios de sade do SUS, que depende da qualidade das anotaes inclusive quanto seqncia de doses por criana no caso de vacinas de doses mltiplas; utilizam-se as estimativas populacionais do IBGE ou o nmero de nascidos vivos de acordo com os dados do SINASC, o que tambm representa fonte de impreciso das estimativas de cobertura vacinal para alguns municpios, seja por subenumerao da populao infantil seja pelo subregistro de nascimentos. Ademais, o registro de doses vacinais feito por local de vacinao o que dificulta a avaliao da cobertura vacinal entre municpios de acordo com a procedncia ou rea de residncia das crianas. A metodologia de estimativa rpida, que ser utilizada no inqurito para obter a cobertura vacinal, tem oferecido resultados vlidos quando aplicada em reas delimitadas, para as quais se disponha de adequada definio dos conglomerados a serem includos no processo amostral. Sobre este aspecto, a adoo de critrios uniformes para o estabelecimento dos conglomerados nas capitais pode se constituir em dificuldade, uma vez que no h um padro nico de diviso de subreas administrativas ou de sade para esses municpios. A acertada opo de utilizar informaes dos setores censitrios do IBGE para a composio dos conglomerados, alm de viabilizar a estratificao de reas de acordo com indicadores gerais de condio social, possibilitar formar os conglomerados com um ou mais desses setores para a comparao de reas no estudo de desigualdades. Recomenda-se que sejam includas no estudo sete crianas de cada idade detalhada, ou em faixas restritas de idade, para cada um dos 30 conglomerados sorteados, considerando-se que todas as vacinas do

Rev Bras Epidemiol 2008; 11(supl 1): 125-8

126 Mota, E.

Inqurito domiciliar de cobertura vacinal: a perspectiva do estudo das desigualdades sociais

esquema bsico sero pesquisadas. Notase adicionalmente que no se deve desconsiderar um possvel efeito conglomerado ou efeito-desenho diferente de um, que guarde alguma relao com maior ou menor homogeneidade na distribuio das condies de acesso aos servios de vacinao em cada conglomerado, ou melhor, em cada quadra escolhida para iniciar o itinerrio da seleo de participantes, ainda que se considere a hiptese de distribuio independente das caractersticas de imunizao e sociais entre indivduos ou domiclios. Considere-se ainda que no estudo das desigualdades sociais existam, entre as capitais, diferentes caractersticas e graus de variao na distribuio de variveis como renda e escolaridade do chefe da famlia que sero utilizadas no projeto para discriminar condies sociais de cada domiclio. Estes e outros aspectos metodolgicos do inqurito domiciliar com amostragem de estrutura complexa representam de fato um desafio especial para a anlise, mensurao e avaliao das desigualdades de acesso aos servios do PNI como declararam os autores da proposta. A definio da condio de vacinado por imunobiolgico e por faixa etria outro aspecto que merece ateno especial em inquritos vacinais. Neste ponto h dificuldades relativas qualidade do registro de doses de vacina em caderneta, em carto vacinal ou em outro documento prprio; a existncia de mais de uma caderneta de vacinao por criana - uma ocorrncia freqente quando o comparecimento aos servios de sade se faz sem o documento de acompanhamento do estado vacinal infantil, e at mesmo a inexistncia de documento de registro de doses. Durante inqurito para a estimativa da cobertura vacinal contra febre amarela realizada em Estados da regio Norte, 62,9% dos indivduos no apresentaram carto de vacinao3. Na avaliao do registro da vacina BCG comparado cicatriz vacinal, Pereira e colaboradores4 observaram tambm problemas semelhantes da

falta do carto vacinal e de registros incompletos. A obteno de dados sobre a vacinao informada por pais ou responsveis uma alternativa a ser considerada na anlise, inclusive para possibilitar a avaliao desses aspectos operacionais do programa de imunizao. A perspectiva que este inqurito apresenta para abordar as questes de aceitabilidade dos servios de imunizao promissora. O estudo das razes para no vacinar e de vacinao incompleta para a idade especialmente importante para a avaliao das estratgias adotadas localmente pelos programas de vacinao, quer das aes de rotina ou das atividades de campanha vacinal. Diferentes motivaes que revelam aspectos da percepo dos pais e responsveis quanto necessidade de vacinar as crianas pequenas podem tambm indicar os obstculos presentes para o acesso aos servios. Com efeito, em inqurito de cobertura vacinal realizado por estimativa rpida na Bahia foram observadas, para crianas com vacinao incompleta para a idade, razes que em maior freqncia foram: unidade no tinha a vacina, criana doente e criana muito nova5. Estes problemas simples, que so recorrentes e atuais nos servios bsicos de sade, relacionam-se com as limitaes da oferta da vacinao, com as rotinas e processos de trabalho e com as relaes entre os prestadores de servios e seus usurios que podem igualmente ser examinados no inqurito. A importncia dos inquritos populacionais em sade tem sido enfatizada6-8, em especial sobre a necessidade de integrar os dados obtidos de registros contnuos dos sistemas nacionais de informao em sade, que podem ser obtidos a partir de inquritos domiciliares, realizados em bases padronizadas e com periodicidade regular. Os subsdios que essas informaes oferecem tomada de decises em polticas e planejamento em sade so essenciais, sobretudo para orientar a oferta de servios pelas necessidades da populao, corrigir distores e promover

Inqurito domiciliar de cobertura vacinal: a perspectiva do estudo das desigualdades sociais Mota, E.

127 2008; 11(supl 1): 125-8

Rev Bras Epidemiol

a superao de obstculos ao acesso universal aos servios pblicos de sade. A metodologia de estimativa rpida para o estudo da cobertura vacinal e das desigualdades sociais no acesso vacinao poder ser aplicada regularmente pelos municpios. Os autores resumiram em sua proposta de investigao o elemento central da importncia da aplicao das informaes obtidas de um inqurito de cobertura vacinal e dos sistemas de informao do

SUS gesto de programas e servios, quando enfatizaram a necessidade de identificar os grupos sociais com baixas coberturas vacinais para aperfeioar as estratgias que promovam sua incluso na rede de preveno e promoo da sade, reduzindo-se dessa maneira o risco de transmisso de doenas imunizveis nos segmentos populacionais socialmente mais vulnerveis.

Referncias
1. Temporo JG. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI): origens e desenvolvimento. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos 2003: 10 (Supl. 2): 601-17. 2. Moraes JC, Ribeiro MCSA. Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquritos domiciliares. So Paulo: Janeiro de 2007. Mimeo. 25 p. 3. Mota E, Maia MLS, Diniz MHM, Almeida MG, Pereira SF. Relatrio do Inqurito de Cobertura Vacinal contra a Febre Amarela nos Estados das Regies Norte e Centro Oeste e no Maranho. ISC/UFBA, Cenepi/Funasa/MS: 2002. Mimeo. 41 p. 4. Pereira SM, Bierrenbach AL, Dourado I et al. Sensibilidade e especificidade da leitura da cicatriz vacinal do BCG. Rev Sade Pblica 2003; 37(2): 254-9. 5. Silva LMC, Mota E. Estudo por Inqurito Domiciliar da Cobertura Vacinal no Estado da Bahia. Rev Baiana Sade Pblica 1990; 17(1/4): 45-79. 6. Viacava F. Informaes em sade: a importncia dos inquritos populacionais. Cincia & Sade Coletiva 2002; 7(4): 607-21. 7. Viacava F, Dachs N, Travassos C. Os inquritos domiciliares e o Sistema Nacional de Informaes em Sade. Cincia & Sade Coletiva 2006; 11(4): 863-9. 8. Mota E. Inquritos populacionais integrados ao Sistema Nacional de Informaes em Sade. Cincia & Sade Coletiva 2006; 11(4): 884-5.

Rev Bras Epidemiol 2008; 11(supl 1): 125-8

128 Mota, E.

Inqurito domiciliar de cobertura vacinal: a perspectiva do estudo das desigualdades sociais