CASOS CLNICOS

Mujer de 51 aos con cefalea crnica diaria

M. Huerta Villanueva
Servicio de Neurologa. Hospital de Viladecans. Viladecans. Barcelona. Espaa.

Exposicin clnica

ujer de 51 aos remitida para el estudio de una cefalea crnica diaria. Tiene antecedentes familiares de cefaleas episdicas en su madre y su abuela no estudiadas, pero que cursaban con encamamiento en ocasiones, nuseas y vmitos. Padece asma que requiere ocasionalmente tratamiento con beta-adrenrgicos en las exacerbaciones, hernia de hiato con frecuentes epigastralgias e hipertensin arterial bien controlada con enalapril. No consume anticonceptivos. Consulta por una cefalea crnica diaria (todos los das del mes) de ms de 10 aos de evolucin, opresiva holocraneal de predominio bifrontal, con fotofobia y audiofobia, sobre la que se superponen episodios ms intensos que pueden llegar a acompaarse de nuseas y vmitos, empeoran con la actividad, la obligan en ocasiones a guardar reposo y pueden ser pulstiles, que presenta unas tres o cuatro veces al mes y por los que en alguna ocasin debe acudir al Servicio de Urgencias de su centro de salud para recibir tratamiento parenteral. La exploracin neurolgica es normal, incluido el fondo de ojo que descarta la presencia de papiledema. Los pulsos temporales estaban presentes y eran simtricos. Interrogada al respecto, la paciente refiere haber tenido en la juventud episodios de cefalea hemicrnea inicialmente espordicos, en ocasiones intensos, por lo que deba abandonar su actividad, con audiofobia y fotofobia, nuseas y en ocasiones vmitos que mejoraban con el reposo y eran claramente discapacitantes, con una duracin generalmente de uno a dos das. Las cefaleas nunca fueron precedidas de auras. Aunque la menstruacin y el estrs eran conocidos desencadenantes, con frecuencia no identificaba ninguno. El tratamiento con analgsicos o antiinflamatorios slo era efectivo en ocasiones y slo si lo tomaba al inicio del ataque. Consigui mayor eficacia al tratar los ataques con Hemicraneal. Hace unos 10 aos las cefaleas se hicieron crnicas y diarias de forma progresiva. En la actualidad, trata su cefalea con Hemicraneal 1-4 comprimidos al da, con lo que la cefalea se alivia, aunque refiere que nunca llega a desaparecer por completo. La paciente no tiene antecedentes de otros dolores crnicos ni de hbitos txicos, ansiedad, depresin u otras patologas psiquitricas.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2011;10(70):4791e1-e3

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ENfErMEdAdES dEL SISTEMA NErVIOSO

Cul es el diagnstico de la cefalea primaria que presenta la paciente?

Aunque la paciente presenta una cefalea crnica diaria en la actualidad, la cefalea primaria episdica y recurrente que la paciente presentaba previamente cumple los criterios diagnsticos de la migraa sin aura1. La cefalea era episdica, recurrente, hemicrnea, discapacitante, mejoraba con el reposo y se acompaaba de nuseas, en ocasiones vmitos y audiofotofobia. Ante una cefalea crnica diaria de larga evolucin se debe indagar si existe una cefalea primaria de base que pueda haberse complicado o cronificado, como es el caso de la paciente.

TABLA 2

Criterios revisados de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) para el diagnstico de la migraa crnica (apndice 1.5.1)
A. Cefalea de ms de 15 das al mes durante al menos 3 meses B. Paciente que tiene 5 ataques o ms que cumplen criterios de migraa sin aura C. La cefalea cumple 8 das al mes o ms al menos durante 3 meses criterios C1 o C2 C1. Al menos 2 de a-d a. Unilateral b. Pulstil c. Intensidad moderada o severa d. Agravada por la actividad fsica u obliga a evitarla Al menos 1 de a-b a. Nuseas y/o vmitos b. Fotofobia y fonofobia C2. Tratada y aliviada por triptanes y ergticos antes de tener caractersticas C1 D. No existe abuso de analgsicos ni la cefalea es atribuible a otra patologa
Tomada de Olesen J, et al2.

Cul es el diagnstico diferencial y el diagnstico clnico de su cefalea crnica diaria?

Hablamos de cefalea crnica diaria para referirnos a una cefalea que aparece ms de la mitad de los das durante ms de 3 meses. La paciente cumple sobradamente dicho criterio. Existen cefaleas que pueden ser crnicas diarias pero que son de corta duracin como la neuralgia del trigmino, la cefalea punzante primaria, el SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing), la hemicrnea paroxstica y la cefalea en racimos. Las caractersticas del dolor y la mayor duracin de la cefalea, que es continua, descartan estos diagnsticos. El diagnstico diferencial de la cefalea crnica diaria (tabla 1) en este caso incluye la cefalea de tensin crnica, la migraa crnica, la cefalea hemiTABLA 1 crnea continua y la cefalea crniCefalea crnica diaria. ca diaria desde el inicio entre las Diagnstico diferencial cefaleas primarias. Entre las cefaCefaleas primarias leas secundarias la ms frecuente De duracin superior a 4 horas es la cefalea por abuso de medicaMigraa crnica cin que puede haber complicado Cefalea de tensin crnica cualquiera de las anteriores. Otras Cefalea diaria persistente de cefaleas secundarias potencialnovo mente causantes de cefalea crniHemicrnea continua ca diaria son la cefalea postraumDe duracin inferior a 4 horas tica, la cervicognica y la causada Cefalea en racimos por hipertensin intracraneal o Hemicrnea paroxstica crnica procesos expansivos o vasculares. Cefalea hpnica La cefalea crnica diaria desde Cefalea punzante primaria el inicio o cefalea diaria persisCefaleas secundarias tente de novo se caracteriza porque Cefalea postraumtica crnica el paciente recuerda de forma Cefalea cervicognica precisa el inicio de la cefalea, que Cefaleas vasculares (trombosis prcticamente desde el inicio es venosa, hematoma subdural, MAV, arteritis) crnica y diaria. Con frecuencia se Hipertensin intracraneal ha relacionado con infecciones vidioptica ricas, como el virus de EpsteinCefalea en procesos expansivos Barr (VEB) o el de virus de la inDisfuncin temporomandibular munodeficiencia humana (VIH) y MAV: malformacin arteriovenosas. con una muy mala respuesta a los
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TABLA 3

Criterios revisados de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) para la cefalea por abuso de medicacin (apndice 8.2)
A. La cefalea se presenta 15 das o ms al mes B. Existe un abuso regular durante ms de 3 meses de uno o ms frmacos empleados como tratamiento agudo/sintomtico: 1. Ergotamina, triptanes, opioides o combinaciones de analgsicos durante 10 das o ms al mes 2. Analgsicos simples o cualquier combinacin de ergotamina, triptanes o analgsicos opiides durante 15 das o ms al mes sin abuso de ningn grupo de forma aislada C. La cefalea se ha desarrollado o ha empeorado marcadamente durante el abuso de la medicacin
Tomada de Olesen J, et al2.

tratamientos que se intentan. En el presente caso, el inicio de la cefalea crnica diaria fue progresivo, lo que descarta el diagnstico. La cefalea hemicrnea continua se caracteriza por un dolor diario y continuo pero estrictamente unilateral, por lo que tambin podemos descartarla en nuestro caso, ya que presenta cefalea de predominio holocraneal. No existen antecedentes traumticos ni la cefalea tiene carcter cervicognico. Por ltimo, debemos considerar la posibilidad de una cefalea relacionada con hipertensin intracraneal idioptica o en relacin con procesos expansivos o vasculares como la trombosis venosa cerebral. La exploracin neurolgica normal, el fondo de ojo sin papiledema y la ausencia de sintomatologa focal en una cefalea de 10 aos de evolucin van en contra de estas etiologas. Sin embargo, si no se detecta una causa de la situacin clnica o no se soluciona la misma con tratamiento adecuado est justificado completar su estudio. Las caractersticas del dolor de fondo son similares a la cefalea de tensin, pero presenta ataques intercalados que cumplen criterios de migraa. Los antecedentes de cefalea primaria de base compatible con migraa previa a la cefalea crnica diaria apoyan tambin la idea de que se trate de migraa crnica. Los criterios diagnsticos actuales propuestos de la migraa crnica se muestran en la tabla 22. Sin embargo, el dato clave de la anamnesis de la paciente es el consumo actual de Hemicraneal 1-4 comprimidos al da. La paciente cumple criterios diagnsticos de cefalea con

MUjEr dE 51 AOS CON CEfALEA CrNICA dIArIA

abuso de analgsicos/ergticos (tabla 3)3. Cada comprimido de Hemicraneal contiene una asociacin de 1 mg de ergotamina con 100 mg de cafena y 300 mg de paracetamol.

Est indicada la prctica de alguna exploracin complementaria?

En principio, dado el tiempo de evolucin, la ausencia de signos de alarma en la cefalea y el hecho de que existe una cefalea primaria de base y una cefalea secundaria con abuso de medicacin que pueden justificar la situacin clnica, no hace necesario practicar ninguna exploracin diagnstica para tratar las cefaleas detectadas. Sin embargo, ante una cefalea crnica diaria, si existen datos atpicos de alarma o la respuesta al tratamiento es inadecuada, es recomendable completar el estudio con una prueba de imagen y, en el caso de la paciente al tener ms de 50 aos de edad, con un estudio de velocidad de sedimentacin globular. Si los estudios son normales y persiste la clnica se puede realizar un registro de la presin del lquido cefalorraqudeo para descartar por completo la hipertensin intracraneal idioptica.

4. Inicio del tratamiento profilctico antimigraoso. 5. Tratamiento de rescate si precisa por cefaleas intensas, pero slo puntualmente para evitar la recada. 6. Seguimiento para reducir el riesgo de recada. En nuestro caso se inform a la paciente, se suprimi la administracin de Hemicraneal, se prescribi un tratamiento con prednisona, 60 mg durante 5 das, y pauta descendente otros 5 das con omeprazol, 20 mg durante esos 10 das, y amitriptilina, 10 mg en dosis nocturna. dado que los bloqueadores beta estaban contraindicados debido al asma que padeca, se paut la administracin de topiramato en dosis crecientes, se comenz con 25 mg aumentando otros 25 hasta llegar a una dosis final de 50 mg cada 12 horas. Como existan cefaleas intercurrentes muy intensas se permiti tras el primer mes de supresin el tratamiento slo de los ataques intensos con rizatriptn, 10 mg de forma restringida.

Cul es el pronstico de la paciente?

Ante una cefalea con abuso de medicacin, el riesgo de una mala respuesta al tratamiento y una recada es mayor si el abuso es de analgsicos, especialmente de opiceos o combinaciones fijas de analgsicos o si existe abuso de mltiples sustancias, tambin es mayor en la cefalea de tensin y la cefalea mixta que en la migraa. Los antecedentes de patologa psiquitrica, otros dolores crnicos o historia de abuso previo de analgsicos o de otras sustancias suponen un mayor riesgo de recada. El riesgo de recada es mximo en el primer ao, por lo que se recomienda el seguimiento. La paciente mostr una buena respuesta al tratamiento, la cefalea pas a ser episdica, 2-3 ataques al mes, con respuesta al rizatriptn y recidiva tras unas horas en los ataques, por lo que se cambi este por eletriptn con naproxeno 500, con excelente respuesta. El pronstico de la paciente, con migraa como cefalea primaria de base, sin otros dolores crnicos y sin patologa psiquitrica es relativamente bueno en relacin con el riesgo de recada, pero est informada de que dicho riesgo existe.

Cul fue el procedimiento diagnstico?

El procedimiento diagnstico en el caso actual fue la evaluacin de la respuesta a los dos meses tras la supresin del frmaco de abuso, el tratamiento de la cefalea de rebote y el inicio del tratamiento profilctico antimigraoso.

Cul es el tratamiento recomendado?

El tratamiento recomendado en una cefalea con abuso de medicacin sobre una migraa de base consta de seis puntos: 1. Informacin al paciente sobre la naturaleza del cuadro, la importancia de la supresin, la previsible cefalea por supresin del frmaco de abuso y el establecimiento de un vnculo de confianza. 2. La supresin del frmaco de abuso que se recomienda sea brusca, salvo en el caso de los opiceos y los barbitricos que dan lugar a sntomas de deprivacin. 3. El tratamiento de la cefalea por deprivacin. Se han propuesto diferentes tratamientos, con frecuencia se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante 2-3 semanas (por ejemplo, naproxeno 500 mg cada 12 horas) y se ha demostrado tambin la eficacia del tratamiento con una pauta corta de corticoides (prednisona 60-100 mg durante 5-10 das)3. de fondo con frecuencia se ofrece un tratamiento con amitriptilina en dosis de 10-75 mg al da.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Headache Classification Society. The InternationalSubcommittee of the International Headache Classification of Headache disorders. 2
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