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Reumatología
Dr. Linares
ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIÓN
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad de origen autoinmune y de etiología
desconocida, que se caracteriza por producir una sinovitis crónica, simétrica y erosiva de las
articulaciones periféricas y también puede presentar manifestaciones extraarticulares. Su curso es
crónico, con reagudizaciones variables que ocasionan destrucción y deformidades articulares que
con frecuencia ocasionan una incapacidad funcional importante.
Ningún hallazgo clínico, radiológico, de laboratorio, etc. es específico de la AR, por tanto
el diagnóstico se establece por la categorización y suma de diferentes datos o criterios.

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia se estima en el 1% de la población, y la incidencia de nuevos casos es
300/millón de habitantes/año. Aparece a cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 40-60
años. La AR, como la mayoría de las enfermedades autoinmunes, es más frecuente en mujeres
con una proporción de 3/1; sin embargo la diferencia es menor en grupos de edad límite (niños y
ancianos). Por otro lado, la raza, el clima, o el lugar de residencia no son factores significativos
en la determinación del desarrollo de la AR.

ETIOLOGÍA
Su etiología es desconocida. Es probable que la conjunción de un factor desencadenante
(probablemente de origen infeccioso) en un sujeto con factores predisponentes (genéticos y
hormonales), desencadene las alteraciones autoinmunes que causan la inflamación articular
crónica y las manifestaciones sistémicas características de esta enfermedad.
a) Factores Infecciosos. Aunque se sospecha que uno o varios antígenos infecciosos son los
inductores de la enfermedad, aun no se ha conseguido demostrar esta hipótesis. Se han implicado
varios virus y bacterias:
Agentes virales. La infección por el virus de Epstein-Barr es más prevalente en los
pacientes con AR que en el resto de la población, muchos de estos pacientes desarrollan
anticuerpos contra un antígeno nuclear (RANA) que se expresa en las células infectadas por el
VEB y existe una secuencia de aminoácidos similar entre la proteína Gp110 del VEB y la región
hipervariable del HLA-DR4. Existen otros virus como el de la rubéola, parvovirus B19 y
retrovirus (VIH) que producen cuadros de poliartritis simétrica similar al de la AR y que podrían
estar implicados en su patogenia.
Agentes bacterianos: Entre las bacterias implicadas se encuentran los mycoplasmas y el
clostridium perfringens, que producen artritis experimentales semejantes a la AR; las
mycobacterias y la E. coli.

b) Factores Genéticos. Los estudios genéticos demuestran una cierta agregación familiar y una
mayor frecuencia de AR concordante en gemelos monocigotos que dicigotos. Esta
susceptibilidad genética está relacionada con el sistema HLA y en concreto con el antígeno HLA-
DR4.En algunos países de la cuenca mediterránea incluido España los pacientes con AR presentan
una mayor frecuencia del antígeno HLA-DR1.
Estas moléculas HLA presentan secuencias de aminoácidos comunes en las zonas de unión
al antígeno y probablemente favorecen la presentación selectiva de ciertos antígenos artritógenos
a los linfocitos T cooperadores (CD4), que desencadenarían la respuesta autoinmune. Como lo
corrobora el hecho de que los pacientes con AR que son HLA-DR4 + presentan una artritis mas
destructiva y en la que son frecuentes las complicaciones sistémicas.

c) Factores Hormonales . Además del aumento de la prevalencia en las mujeres, el embarazo está
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asociado a remisiones de la AR y las exacerbaciones son frecuentes en el período del postparto.

Los anticonceptivos orales disminuyen el riesgo de AR y la nuliparidad o la menopausia lo
aumenta. Por tanto aunque las hormonas no intervengan directamente en la etiología parece que si
modulan la susceptibilidad y la gravedad de la AR.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión anatomopatológica fundamental en la AR es la SINOVITIS. Se distinguen dos
fases: a) Fase inflamatoria donde predominan el edema, la hiperemia y la infiltración de células
sanguíneas y b) Fase granulomatosa donde predomina la hipertrofia y la neoformación vascular.

a) Fase inflamatoria. La alteración más precoz es la activación y/o lesión de las células
endoteliales de los capilares sinoviales, lo que sugiere que el agente etiológico desencadenante de
la enfermedad, es transportado hacia la sinovial mediante el torrente sanguíneo. Las células
endoteliales lesionadas permiten el paso de plasma produciendo un edema intersticial y derrame en
la cavidad articular. Por otra parte se produce la llegada de diversas células provenientes de la
circulación: las primeras en llegar son los polimorfonucleares (PMN) que se depositan en las
capas sinoviales más superficiales y se extravasan al líquido sinovial, mientras que los linfocitos se
organizan en agregados perivasculares (fundamentalmente linfocitos T CD4+) y en los planos
más profundos de la sinovial formando centros reactivos linfoides (predominio de linfocitos B).
En conjunto los linfocitos T predominan sobre los B en la sinovitis reumatoide, siendo estos
últimos capaces de sintetizar factores reumatoides.
b) Fase granulomatosa. A medida que la enfermedad se cronifica, se produce una
hipertrofia de la capa de revestimiento sinovial (predominio de sinoviocitos tipo A), aumentando
su grosor de las 1-3 capas de células habituales a más de 5-10. La sinovial se vuelve masivamente
hipertrófica y edematosa y aparecen innumerables prolongaciones vellosas del tejido sinovial que
se adentran hacia la cavidad articular. Este tejido de granulación altamente proliferativo e invasivo
se conoce con el nombre de PANNUS, El hueso y el cartílago periarticular de los márgenes
articulares se va erosionando y destruyendo progresivamente y la capsula articular se distiende o
rompe produciendo las lesiones y deformidades clínicas características de esta enfermedad.
Esta constelación de procesos patológicos se prolonga a lo largo de la enfermedad pero su
gravedad fluctúa y dependen del número de exacerbaciones que se presenten en el curso de la
enfermedad.

CUADRO CLÍNICO
Aunque la AR es una enfermedad sistémica, las manifestaciones articulares son las que
destacan en el cuadro clínico.
Presentación Inicial : El modo más frecuente de comienzo (75%) es el de una poliartritis aditiva,
de desarrollo insidioso en el curso de varias semanas. La presentación inicial suele carecer de la
simetría observada en estadios más crónicos.
Otros patrones de presentación son: Poliartritis aguda, oligoartritis, monoartritis (de
preferencia en la rodilla), como una tenosinovitis (extensores o flexores de la mano o síndrome del
túnel del carpo) o en forma de reumatismo palindrómico, que se caracteriza por brotes aislados de
monoartritis de 3 a 5 días de duración , con períodos de remisión completa durante los ataques.
Independiente de la forma de inicio, en esta fase son frecuentes las manifestaciones generales
inespecíficas como, astenia, anorexia, febrícula vespertina o manifestaciones locales de disfunción
vascular en manos.

I) Manifestaciones Articulares. La AR puede afectar a cualquier articulación diartrodial, aunque

su cuadro típico es el de una poliartritis simétrica con afectación fundamentalmente de
articulaciones periféricas de predominio en pequeñas articulaciones de manos y pies. También se
pueden afectar las rodillas, caderas, hombros, codos, articulaciones temporomandibulares y la
columna cervical.
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La rigidez matutina es característica de la AR activa, su duración se correlaciona con el

grado de inflamación y desaparece cuando la enfermedad remite. Su duración suele ser
prolongada (más de 1 hora), a diferencia de la que aparece en la artrosis que suele ser breve (5-10
minutos).
La sinovitis se caracteriza por dolor y sensibilidad de la articulación afecta , este dolor
presenta un ritmo inflamatorio, persistiendo con el reposo y empeorando con el movimiento. A la
exploración las articulaciones aparecen calientes, con discreto rubor, tumefactas e inflamadas. En
las articulaciones profundas, como la cadera, los signos inflamatorios son poco patentes y solo se
objetiva dolor y limitación al intentar movilizarla.

Alteraciones Radiológicas: En fases iniciales (no existe aún destrucción cartilaginosa ni ósea),
mientras que conforme progresa la AR aparece pinzamiento articular, erosiones y geodas.
1. Aumento de partes blandas
2. Osteoporosis yuxtaarticular
3. Pinzamiento de la interlínea articular. En las articulaciones de carga, se acompaña de una banda
de esclerosis subcondral, y formación posterior de osteofitos marginales, al igual que ocurre en la
artrosis.
4. Erosiones articulares. Se localizan en la unión osteocondral, que es el lugar donde asienta el
pannus. Aunque no son patognomónicas, son el signo radiológico más importante de la AR y
aparecen de forma más precoz en las metatarsofalángicas (MTF), metacarpofalángicas (MCF) y
en interfalangicas proximales (IFP).
5. Geodas subcondrales. Frecuentes en el carpo. Son zonas radiotransparentes redondeadas,
rodeadas o no de una delgada línea de osteoesclerosis con un diámetro generalmente es inferior a
5 mm. Las imágenes geódicas tienen menos interés diagnóstico que las erosiones.

Manifestaciones en Articulaciones Específicas

Manos. La inflamación de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas
(MCF) y los carpos suele ser una manifestación precoz en la AR y casi constante después de un
año de evolución. Habitualmente es bilateral y simétrica, provoca una rigidez dolorosa de las
manos, que es máxima por las mañanas al levantarse y suele causar una disminución de la fuerza y
destreza de las manos. Las interfalángicas distales (IFD) clásicamente están respetadas.
La artritis de las IFP causa una hinchazón regular que produce los Dedos en Huso,
dificultando la flexión de los dedos. En ocasiones se produce una deformación denominada en
Boutonnière u Ojal, causada por la ruptura del tendón del extensor medio cerca de su inserción
sobre la base de la segunda falange, la IFP se flexiona saliendo del ojal que forman los tendones
extensores laterales.
La artritis de las MCF se manifiesta por un luxación de las cabezas metacarpianas, que
ocasiona una desviación de los dedos hacia el lado cubital o Desviación en ráfaga y con
frecuencia se asocia a una deformación de los Dedos en Cuello de Cisne con semi-flexión de las
MCFs, hiperextensión de las IFPs y flexión de las IFDs. La artritis MCF del pulgar conduce a una
deformación en flexión por la ruptura del extensor corto del pulgar que ocasiona un aspecto de
Pulgar en Z. Radiológicamente, el borde radial de las cabezas metatarsianas es uno de los
lugares de elección de las erosiones óseas; en fases avanzadas las cabezas metacarpianas pueden
destruirse y sufrir un afilamiento que se denomina imagen de Lápiz en Copa. Rara vez, la
destrucción de los metacarpianos y las falanges es tan importante que los dedos se acortan y
ocasionan una deformidad de Mano en anteojo de teatro.
La afectación de los carpos se acompaña con frecuencia de una hinchazón dorsal En un
estadio avanzado, el carpo se deforma por subluxación posterior de la cabeza cubital que provoca
en el dorso de la mano una salida excesiva y móvil en Tecla de Piano. Radiológicamente, el carpo
es el asiento de erosiones óseas y geodas; en un estadio avanzado, los hueso del carpo aparecen
fusionados o destruidos en parte.
La inflamación de las vainas tendinosas es frecuente en especial la tenosinovitis del
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extensor común de los dedos. La tenosinovitis crónica a veces ocasiona roturas tendinosas,
atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, o un bloqueo del dedo en flexión o
extensión denominado "dedo en resorte" típico de las tenosinovitis palmares.

Codos. Los codos se afectan con frecuencia. Su inflamación causa rigidez dolorosa con hinchazón
posterior. La limitación de la extensión hace doloroso transportar cargas y la de la flexión rara vez
es tan marcada como para alterar llevar la mano a la boca, salvo que tengan a la vez una
afectación importante del hombro. A veces, la artritis del codo se acompaña de una irritación del
nervio cubital en la corredera epitrócleo-olecraniana, y excepcionalmente de una parálisis de los
extensores de la mano y los dedos por compresión de la rama posterior del radial.

Hombros. La artritis de los hombros provoca una rigidez dolorosa que impide vestirse y la
higiene personal. En un estadio avanzado, las radiografías muestran signos de alteración de la
articulación glenohumeral: pinzamiento de la interlínea, erosión de la porción superior de la
cabeza humeral, y con frecuencia degeneración del manguito de los rotadores.

Pies. Las articulaciones de los pies con frecuencia se afectan precozmente, al mismo tiempo que
las manos. La AR tiene predilección por las metatarsofalángicas (MTF). En fases avanzadas se
produce deformidades típicas que son muy invalidantes para calzarse y andar.
Las radiografías muestran erosiones óseas, que suelen iniciarse en la 5º MTF. En las
formas muy destructivas, la cabeza de los metatarsianos se afila mientras que la base de las
primeras falanges se hunde y alarga (imagen de lápiz en copa).

Tobillos. Los tobillos se afectan con frecuencia pero es muy raro que se vuelvan muy dolorosos e
inestables para ser invalidantes para la marcha. Rara vez, la tenosinovitis retromaleolar interna
causa un síndrome del túnel tarsiano.

Rodillas. La afectación de las rodillas es muy frecuente, siendo al inicio la artritis unilateral o
basculante, para posteriormente afectar a las dos rodillas. Se suele acompañar de derrame
intraarticular, causando dolor y limitación a la marcha que suele normalizarse al remitir la artritis.
En fases más avanzadas se produce lesión del cartílago articular, en las radiografías se observa el
pinzamiento de las interlíneas femorotibiales y esclerosis del hueso subcondral. Las erosiones
óseas son raras.
Junto a la lesión ósea y del cartílago, se produce con distensión ligamentosa importante,
que causa deformidad en genu varo o en genu valgo y favorece la inestabilidad de la articulación,
que llega a ser tan marcada como para limitar considerablemente la marcha. En la parte posterior,
pueden formarse un quiste de Baker y en ocasiones la cápsula se retrae en vez de relajarse, dando
lugar a un genu flexum, más importante en los pacientes mal vigilados, ya que suelen tener las
rodillas en flexión para limitar el dolor.

Cadera. La coxitis es rara y con frecuencia de aparición tardía y tendencia a ser bilateral. Su
primer signo radiológico es un pinzamiento articular supero-interno que progresa hacia la
protusión acetabular. En estadios muy avanzados, se produce destrucción importante de la cabeza
femoral. Clínicamente la coxitis causa dolores inguinocrurales, rigidez de la cadera y una
alteración de la marcha que llega a hacerse invalidante en las formas severas bilaterales.

Raquis Cervical. El raquis cervical se afecta con frecuencia. La lesión más característica es la
luxación atlo-axoidea anterior, presente en el 15-20% de los sujetos hospitalizados por AR. Se
produce por ruptura o relajación del ligamento transverso odontoideo. Se diagnostica mediante
Rx laterales de columna cervical realizadas en flexión y extensión máxima, donde se observa que
la distancia entre la parte posterior del atlas y la anterior de la apófisis odontoides es superior a 3
mm. Es frecuente la subluxación sea subclínica, aunque puede causar dolor y rigidez cervico-
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occipital y en algunos casos, se complica con compresión medular, observando a la exploración

signos de piramidalismo, alteración de esfínteres y debilidad en miembros inferiores. El
tratamiento conservador con collares cervicales está indicado en pacientes con síntomas
neurológicos leves y no progresivos, pero la intervención quirúrgica es necesaria en caso de dolor
intratable o si existen signos de compresión medular.
Otras lesiones cervicales son: espondilolistesis (por artritis de las interapofisarias) y en
ocasiones erosión de los platillos vertebrales (discitis reumatoide).

Otras Articulaciones. La afectación temporo-mandibular es bastante frecuente pero rara vez lo

bastante grave como para alterar seriamente la masticación. La artritis crico-aritenoidea, suele ser
asintomática y rara ver ser la causa de disfagia, disfonía e incluso disnea).

II) Manifestaciones Extraarticulares. Se presentan casi siempre tras años de padecer la

enfermedad, aunque en un pequeño número de casos preceden o coinciden con las
manifestaciones articulares. Los pacientes que presentan un mayor riesgo a presentar
complicaciones extraarticulares son los que presentan:
1) Factor reumatoide positivo
2) Nódulos reumatoides
3) Proceso articular generalizado y grave de muchos años de evolución
4) HLA-DR4 + (alelo DR B1 0401)

1. Nódulos Reumatoides. Son característicos de la AR y se observa en algún momento de la

evolución en el 20-30% de los pacientes. Casi todos los pacientes con nódulos tienen el factor
reumatoide positivo. Los nódulos tienden a desarrollarse en grupos, y son más frecuentes sobre
puntos de presión como el olécranon, la superficie de extensión del antebrazo y dorso de los
dedos, tendón de Aquiles y más rara vez en vísceras como el ojo o el pulmón. Su histología es
característica: centro con necrosis fibrinoide, empalizada de macrófagos y células
linfoplasmociatarias en la periferia. La cirugía solo está indicada en los nódulos infectados o
aquellos que interfieren mecánicamente con las actividades habituales, aunque suele reaparecer
tras su extirpación. El metotrexato a veces provocar un aumento de la cantidad de nódulos.

2. Síndrome de Sjögren secundario. Aparece en más del 50% de los pacientes con AR de larga
evolución. Es una exocrinopatía autoinmune que clínicamente se manifiesta por ausencia de
secreciones glandulares y sequedad de mucosas ocular (xeroftalmia) y oral (xerostomía). El
tratamiento es sintomático mediante el uso de lágrimas artificiales.

3. Manifestaciones Oculares. La afectación oftalmológica más frecuente es la

queratoconjuntivitis seca secundaria al sdr. de Sjögren, en ocasiones produce úlceras corneales.
La episcleritis es frecuente y generalmente tienen un curso benigno autolimitado. En la escleritis el
dolor es el síntoma principal y tiene un peor pronóstico ya que puede erosionar la esclera y/o
formarse nódulos reumatoides produciendo una Escleromalacia Perforante con pérdida de
visión e incluso ceguera. Histológicamente se parece a la formación de un nódulo reumatoide.
Existen también complicaciones yatrogénicas causadas por los esteroides (glaucoma y
cataratas) y los antipalúdicos (retinopatía).

4. Manifestaciones Respiratorias (20%). El derrame pleural es la complicación pulmonar más

frecuente. Suele ser asintomático, de escasa cuantía y algo más frecuente en el lado derecho,
aunque puede ser bilateral. El líquido pleural tiene características de exudado con aumento de
proteínas y LDH. El factor reumatoide y el ADA (adenosindesaminasa) suelen estar aumentados.
Existe disminución de C3 y C4 por consumo y los niveles de glucosa suelen estar descendidos y
ser inferiores a los plasmáticos. En ocasiones los derrames crónicos muestran cristales de
colesterol y en la citología pueden estar presentes macrófagos y células multinucleadas con
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aspecto "en raqueta".

La enfermedad intersticial difusa está presente en el 40% de los pacientes en series
necropsicas. La presentación clínica es similar a las de otras fibrosis pulmonares. La radiografía de
tórax muestra un patrón reticular o reticulonódular en las bases. El test de difusión está alterado y
el TAC torácico de alta resolución y el lavado bronquioalveolar son de gran utilidad para
establecer el diagnóstico precoz y valorar su tratamiento (esteroides, ciclofosfamida). La
neumonitis intersticial a veces es también secundaria a fármacos (sales de oro, D-penicilamina,
metotrexato)
Los nódulos reumatoides pulmonares únicos o múltiples son poco frecuentes. Cuando
aparecen suelen ser bilaterales y más frecuentes en lóbulos superiores con localización subpleural.
El síndrome de Caplan es una rara asociación de AR con neumoconiosis, siendo característico la
existencia de uno o múltiples nódulos pulmonares que alcanzan los 5 cm de diámetro.
La vasculitis pulmonar primaria es rara, ocasionalmente puede producir una hipertensión
pulmonar.
La bronquiolitis obliterante, se produce por obstrucción de pequeñas vías aéreas, es una
complicación rara que ocasiona tos seca y disnea rápidamente progresiva con una mortalidad
elevada.

5. Manifestaciones Cardíacas. La pericarditis subclínica es la complicación cardíaca más

frecuente y se observa en 50% de las autopsias de pacientes con AR, y en la mitad de pacientes
con AR sin síntomas pericárdicos sometidos a una ecocardiografía rutinaria.
Otras complicaciones son: desarrollo de lesiones inflamatorias similares a los nódulos
reumatoides que afecten tanto al miocardio como a las válvulas. Se han descrito casos aislados de
arteritis coronaria, miocarditis intersticial y de aortitis.

6. Manifestaciones Neurológicas. Suelen afectar al S.N. Periférico. Se presentan de forma sutil,

por lo que a veces es difícil distinguir entre lesiones articulares y neuropáticas. La complicación
más frecuente es la neuropatía por atrapamiento del mediano en el túnel del carpo y menos
frecuente del tarso. Otras complicaciones son: Mononeuritis múltiple (causada por vasculitis),
polineuritis sensitivo motora o una mielopatía causada por subluxación atloaxoidea importante.
La afección del SNC es rara, aunque se han descritos vasculitis y nódulos reumatoides en
las meninges. La AR no suele producir miositis. Las manifestaciones musculares más frecuentes
son la atrofia secundaria a la inmovilización prolongada y la miopatía esteroidea.

7. Vasculitis. En la AR se observan tres tipos: vasculitis digital, vasculitis leucocitoclástica y

vasculitis tipo panarteritis nudosa (PAN). En raras ocasiones estos tres tipos de vasculitis
coexisten en un mismo paciente. La vasculitis digital se caracteriza por la existencia de pequeños
infartos periungueales y la vasculitis leucocitoclástica por una púrpura palpable. Ambos tipos
tienen buen pronóstico ya que no suelen asociarse con vasculitis en otros órganos.
Por el contrario la vasculitis tipo PAN conlleva una alta morbilidad y mortalidad. Se
caracteriza por cuadro constitucional, úlceras cutáneas isquémicas y evolución tórpida,
mononeuritis múltiple (a veces debutan con un pie o mano caída), gangrena e infartos digitales y
en ocasiones infarto intestinal. Su diagnóstico es clínico aunque el electromiograma y la
arteriografía pueden ser útiles. El estudio histológico muestra una vasculitis necrotizante y su
tratamiento se realiza con pulsos de ciclofosfamida y esteroides.

8. Manifestaciones Renales. La enfermedad glomerular es poco frecuente en la AR. Si se

desarrolla proteinuria, habitualmente está relacionada con la toxicidad de un fármaco (oro o
penicilamina) o es secundaria a amiloidosis. La nefritis intersticial y la necrosis papilar son raras y
están relacionadas con el uso de AINEs, paracetamol u otros analgésicos.

9. Manifestaciones Gastrointestinales. En la AR no existen alteraciones gastrointestinales

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específicas, a excepción de la xerostomía observada en pacientes con síndrome de Sjögren

asociado. Por el contrario las complicaciones digestivas secundarias al tratamiento con AINEs,
especialmente la gastritis y la enfermedad ulcerosa péptica, son frecuentes y es una causa
significativa de morbilidad y mortalidad en la AR.

10. Manifestaciones hematológicas. La anemia es la manifestación extraarticular más frecuente,

puede tener un origen multifactorial, aunque las causas más frecuentes son a) Anemia de
enfermedad crónica, es una anemia normocrómica y normocítica, la sideremia es normal o baja y
la ferritina está aumentada. Se asocia con la actividad de la enfermedad y no con su duración. b)
La anemia ferropénica es también muy frecuente y estar motivada por pérdidas digestivas. Se
diferencia de la anterior por ser microcítica e hipocroma, la hemoglobina suele estar más
disminuida y existe un descenso importante de la sideremia y de la ferritina.
La anemia aplásica ocurre con escasa frecuencia y es secundaria al uso de fármacos (sales
de oro, D-penicilamina, inmunosupresores, fenilbutazona..)

11. Síndrome de Felty. Se caracteriza por la triada de AR, esplenomegalia y neutropenia inferior
a 2000 cel./cc. Es una complicación rara (> 1%) y afecta sobre todo a pacientes con AR
seropositiva (FR+), con erosiones y destrucción importante y de más de 5 años de evolución. El
95% de los pacientes son HLA-DR4 +. Este subgrupo de pacientes presenta numerosas
manifestaciones extraarticulares: nódulos, adenopatías generalizadas, sdr. Sjögren 21, síntomas
constitucionales, vasculitis, úlceras tórpidas en piernas, hiperpigmentación cutánea. y una gran
susceptibilidad a las infecciones, lo que le confiere un mal pronóstico. El tratamiento de estos
pacientes es difícil, se utiliza metotrexato, sales de oro y ciclosporina. La esplenectomía rara vez
está indicada.

12. Amiloidosis (5%). La AR es en la actualidad la enfermedad que causa con más frecuencia una
amiloidosis secundaria ( tipo AA). Aparece en AR de larga evolución y la proteinuria suele ser la
presentación Otras manifestaciones son: dolor abdominal y diarrea, síndrome nefrótico e
hipertensión. El diagnóstico se realiza por biopsia de la grasa abdominal o rectal (rara vez es
precisa la biopsia renal). Para su tratamiento se utilizan inmunosupresores, preferentemente el
clorambucil.

DATOS DE LABORATORIO
No existe ninguna prueba de laboratorio, histológica o hallazgo radiográfico que indique
de manera concluyente un diagnóstico definitivo de AR. Las alteraciones de laboratorio más
frecuentes son:
Reactantes de fase aguda. En la AR, la VSG y la PCR generalmente varían según el grado de
inflamación y el rango varía considerablemente de un paciente a otro. Ambas son útiles para
cuantificar y comparar el nivel de actividad inflamatoria en el curso de la enfermedad de un
paciente determinado.

Factor Reumatoide. Se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes con AR

(Hablamos entonces de AR seropositiva). Su positividad se asocia con enfermedad más grave,
erosiones articulares, nódulos y lesiones extraarticulares; por lo que es de utilidad pronóstica. El
título de FR no se correlaciona con la actividad inflamatoria y su determinación seriada no es útil
en el seguimiento de la enfermedad. Solo deberá evaluarse de forma anual aquellos pacientes con
AR que inicialmente son FR negativo, ya que una pequeña proporción se convertirán en positivos
a medida que avance la enfermedad. El FR no es patognomónico de la AR y puede aparecer en
otras enfermedades:

1.- Infecciones bacterianas crónicas, viriasis y diversas parasitosis.

2.- Otras enfermedades del tejido conectivo (Lupus eritematoso, Sdr. Sjögren..)
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3.- Enfermedades Inflamatorias Crónicas de Etiología Incierta ( Sarcoidosis, Enfermedad

Pulmonar Intersticial, Enfermedad Hepática, Crioglobulinemia Mixta, Púrpura
Hipergammaglobulinémica)
4.- Población sana (3% de la población, sobre todo en mayores de 60 años)

Otros parámetros analíticos: La anemia es frecuente y ya se ha expuesto con anterioridad. El

recuento y la fórmula leucocitaria son normales, pero puede haber eosinofilia en la AR asociada
con vasculitis o secundaria al tratamiento (sales de oro). Las plaquetas están elevadas cuando
existe enfermedad activa. En el proteinograma suele detectarse aumento de α2-globulinas e
hipergammaglobulinemia policlonal. Los ANA son positivos en un 25% de los casos. Todas estas
manifestaciones son más frecuentes en formas de AR graves.

Otras evaluaciones: Los cuestionarios de calidad de vida como el HAQ (Health Assessment
Questionnaire) y la cuantificación radiológica del grado de pinzamiento articular y de erosiones
por distintos métodos, se utilizan para valorar la progresión de la enfermedad y la eficacia de los
tratamientos.

DIAGNOSTICO
Como se ha mencionado anteriormente, no existe ningún dato clínico, radiológico, de
laboratorio o histológico patognomónico de la AR, por lo tanto, para su diagnóstico debemos
recurrir a la suma de una serie de criterios:
Criterios Diagnósticos de La Artritis Reumatoide según la ARA de 1987
Criterios Especificaciones
1. Rigidez Matutina Una hora de duración como mínimo
2. Artritis de 3 o más articulaciones Observada por un médico como aumento
de partes blandas o derrames.
Articulaciones:IFP,MCF,muñeca,codo,rodill
a, tobillo, MTF
3. Artritis de articulaciones de las manos IFP,MCF,Muñeca: una al menos
4. Artritis Simétrica Artritis simultánea de dos articulaciones
simétricas; la afectación de IFP,MCF o
MTF puede ser bilateral y no simétrica
5. Nódulos Reumatoides Observados por un médico en prominencias
óseas, superficies extensoras o
paraarticulares
6. Factor Reumatoide Sérico Determinado por un método que sea
positivo en menos del 5% de los sujetos
sanos controles
7. Cambios Radiográficos Cambios típicos de la AR en la Rx P-A de
mano y muñeca, que deben incluir
erosiones o descalcificación epifisaria
evidente

Los criterios 1 a 4 son valorables si 6 semanas o más

persisten
El diagnóstico de Artritis Reumatoide se establece cuando se cumple 4 o más de los
criterios 7

Como puede verse por la tabla anterior el único proceso esencial para el diagnóstico es la
identificación de la presencia de una sinovitis inflamatoria. Por definición no puede diagnosticarse
de AR hasta no haber transcurrido al menos 6 semanas, además muchos de los rasgos
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extraarticulares, radiológicos, de laboratorio y la simetría no suelen ser evidentes en los primeros

meses.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante excluir muchas otras enfermedades antes de realizar el diagnóstico de AR,
básicamente el diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades articulares,
especialmente con aquellas que cursan con sinovitis:
a) Enfermedades articulares inflamatorias: espondiloartropatías, artritis microcristalinas (gota,
artritis por pirofosfato cálcico), enfermedades del tejido conectivo, polimialgia reumática.
b) Otras enfermedades musculoesqueléticas: artrosis, fibromialgia, artritis infecciosas
(especialmente las de etiología viral)
c) Otras enfermedades: enfermedad de Parkinson, neoplasias (mieloma), sarcoidosis, infecciosas
(fiebre reumática, endocarditis infecciosa, enfermedad de Lyme), fiebre mediterránea familiar,
osteoartropatía hipertrófica, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo).

CURSO Y PRONOSTICO
El curso de la enfermedad se caracteriza por reagudizaciones o "brotes" y remisiones frecuentes.
El patrón evolutivo varía de un enfermo a otro. En general se aceptan tres patrones que no son
estancos: a) Intermitente (70%) caracterizado por remisiones parciales , durante las cuales el
paciente precisa poco tratamiento. b) Remisión clínica prolongada (20%) y c) Progresiva: cuyo
patrón evolutivo denota una mayor agresividad y gravedad. Aunque por este motivo el pronóstico
es incierto, después de 10 años de evolución un 65% de pacientes se encuentran con algún grado
de limitación funcional.
El pronóstico de la AR es muy variable, por lo que la evaluación inicial y posterior de estos
enfermos debe incluir una estimación del pronóstico, con el fin de decidir sobre la utilización de
tratamientos agresivos de forma precoz. Los factores predictivos de enfermedad grave son: .
1. Factores dependientes de la enfermedad

o FR positivo se asocia a desarrollo de erosiones.

o Número elevado de articulaciones tumefactas, más de 20 al inicio de la enfermedad
se asocia a la persistencia de alta actividad y aumento de la mortalidad; y la
inflamación acumulativa se asocia a progresión de daño radiológico.
o Elevación de reactantes de fase aguda
o HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 años.
o Afectación precoz de grandes articulaciones (=2) se asocia a la presencia de
erosiones a 1 año
o Rapidez de aparición de erosiones se asocia a peor pronóstico
o Manifestaciones extrarticulares (nódulos, vasculitis...) se asocia a aumento de
mortalidad
2. Factores dependientes del tratamiento

o Mayor tiempo de tratamiento con fármacos inductores de remisión y el inicio de

estos precozmente se asocia a un mejor pronóstico funcional.
Se ha demostrado un aumento en los índices de mortalidad, especialmente en los
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pacientes con formas graves con afectación sistémica. Las causas más frecuente de muerte son:
infecciones, enfermedad pulmonar y renal, hemorragia gastrointestinal y amiloidosis secundaria.

TRATAMIENTO
El esquema terapéutico comprende varios apartados: el programa básico, el tratamiento
farmacológico de fondo y el tratamiento de las complicaciones articulares y viscerales.
I) Programa básico.
a) La información y explicación detallada de la enfermedad al paciente y a su familia mejora la
motivación y el cumplimiento de los tratamientos y también puede proporcionar un apoyo
psicológico ante una enfermedad potencialmente incapacitante.
b) Fisioterapia. Los ejercicios regulares ayudan a conservar el movimiento articular. Durante la
fase de reagudización de la poliartritis, estos ejercicios se deben postponer o realizar con menos
intensidad.
c) Descanso nocturno. El descanso nocturno de 8 a 10 horas y una hora de descanso por la tarde
aumentan la sensación de bienestar del paciente y reducen el cansancio
d) Medidas ortopédicas. El reposo absoluto debe hacerse únicamente en los brotes agudos,
mientras que cuando solo exista artritis en una o pocas articulaciones el uso de férulas
inmovilizadoras, disminuye el dolor y la sinovitis, previniendo las deformidades.
e) Otros aspectos laborales, sociales, culturales y familiares también pueden ser determinantes en
la evolución de cada paciente con AR.

II) Tratamiento farmacológico

La finalidad de la terapia actual es aliviar el dolor, disminuir la inflamación articular, y lo
más importante, mantener o restablecer la función articular y prevenir la destrucción ósea y del
cartílago. El enfoque actual del tratamiento consiste en interrumpir el complejo proceso
inflamatorio antes de que se produzcan alteraciones irreversibles.
Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la AR pueden dividirse en 3 grupos:
a) los que tienen potencial para un alivio sintomático y los que pueden tener un potencial para
modificar la enfermedad que se denominan B) antirreumáticos moduladores de la enfermedad
(FAME) y C) Terapias biológicas.

a) TERAPIA MÉDICA SINTOMÁTICA. Las medicaciones sintomáticas comprenden los

AINE y los glucocorticoides. Generalmente, estos agentes se prescriben como terapia básica a
todos los pacientes con un diagnóstico reciente de AR. En dosis apropiadas, estos agentes pueden
disminuir el dolor y la tumefacción, pero no pueden evitar la destrucción del cartílago o la erosión
ósea y por tanto no modifican el curso de la enfermedad.
1) Aspirina y otros AINE. La Aspirina (Ac. acetilsalicílico) fue el primer AINE que se
desarrollo y hasta hace poco años ha sido el agente de primera elección en el tratamiento de la
AR. Es una medicación barata y es antiinflamatoria a dosis terapéuticas que oscilan entre los
4.000 y los 6.000 mg/día divididos en 3 o 4 tomas. Sin embargo a estas dosis los efectos
indeseables son frecuentes especialmente acúfenos, gastropatía y en menor grado reacciones de
hipersensibilidad. Posteriormente se han ido desarrollando nuevos AINE en un intento de
disminuir la frecuencia y la gravedad de los efectos indeseables.
El principal mecanismo de acción de los AINE es a través de la inhibición del enzima
ciclooxigenasa (COX), que cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas, que
son sustancias mediadoras de la inflamación. En la actualidad se sabe que existen dos tipos de
COX. La primera denominada COX-1 es constitutiva y está presente en todas las células y
participaría en los mecanismos de regulación facilitando la protección gástrica y manteniendo el
flujo renal. La COX-2 es inducible por estímulos inflamatorios y media en el dolor, la fiebre y los
fenómenos inflamatorios. La mayoría de los AINE actúan inhibiendo ambas isoformas explicando
la existencia de efectos indeseables, entre ellos:
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a) DIGESTIVOS. Es el efecto secundario más frecuente, producen una serie de lesiones

características sobre el tracto gastrointestinal que se denominan GASTROPATIA INDUCIDA
POR AINE. Las lesiones predominan en curvadura menor y antro pilórico a diferencia de la úlcera
"clásica" que se localiza en el duodeno. Otros efectos indeseables sobre el tracto gastrointestinal
menos frecuentes son: estomatitis, úlceras esofágicas, diarreas, perforación de colon, diverticulitis
y pancreatitis.
Para reducir los efectos indeseables digestivos es preferible tomar el AINE con algo de
comida a tomarlo con el estómago vacío. En los pacientes con antecedentes de ulcus péptico,
intolerancia digestiva o sujetos ancianos, es conveniente el tratamiento con protectores gástricos
(análogos de las prostaglandinas, omeprazol o anti-H2) o en la actualidad AINE que inhiben
selectivamente la COX-2.

b) HEPÁTICA. Es frecuente la elevación de las transaminasas que suele ser reversible tras
disminuir o suspender el tratamiento.

c) RENALES. Los AINE puede desarrollar o agudizar una insuficiencia renal previa,
especialmente en pacientes ancianos o con mala perfusión renal previa (cardiópatas, nefropatías,
existencia de terceros espacios...). Otros efectos indeseables son : reducción de la eficacia de los
fármacos antihipertensivos y la necrosis papilar, La nefritis intersticial es una reacción de
idiosincrasia y no una reacción de tipo alérgico, es reversible y se ha descrito con mayor
frecuencia con el fenoprofén

d) DÉRMICA. Principalmente urticaria y con menos frecuencia: rash, púrpura, vasculitis,

fotosensibilidad, necrolisis epidérmica tóxica y el síndrome de Steven Jhonson.

e) NEUROLÓGICA. En especial la indometacina puede dar mareos, confusión, somnolencia y

cuadro de psicosis, que son más frecuentes en los ancianos.

f) HEMATOLÓGICA. Anemia aplásica, especialmente por fenilbutazona y en menor grado

indometacina y diclofenaco. Otras complicaciones son la anemia hemolítica, agranulocitosis y
trombopenia.

g) RESPIRATORIA. Es mas frecuente por la Aspirina que por otros AINE: Poliposis nasal, rinitis
o brocoespasmo. Aparecen en el 2-20% de los asmáticos tratados.

h) SOBREDOSIS. Es muy rara en otros AINE distintos de la aspirina. Suele aparecer en niños o
por intento de suicidio en adultos.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 (Celecoxib, Etoricoxib) se caracterizan por presentar una
eficacia antiinflamatoria similar al del resto de AINE pero con una incidencia mucho menor de
efectos secundarios gastrointestinales. Este grupo de fármacos no produce inhibición de la
agregación plaquetaria y es posible que a dosis altas o en determinados pacientes puedan tener un
efecto proagregante, que podria incrementar las complicaciones trombóticas cerebrales y
cardiacas, motivo por el que recientemente se ha retirado del mercado el Rofecoxib

Con todo en los pacientes con AR no existe ningún AINE que sea superior en cuanto a su eficacia
respecto a los demás y la respuesta a un fármaco determinado variará de paciente a paciente. Para
valorar la eficacia de un AINE debe utilizarse a la dosis máxima y al menos durante dos semanas,
antes de cambiar a otro AINE. El cumplimiento del tratamiento es mayor cuando la dosificación
es de una a dos veces al día. Deben evitarse las combinaciones de varios AINE ya que se
incrementan notablemente sus efectos indeseables sin una notable mejoría en cuanto a su eficacia.
La dosis habitual de los AINE más utilizados son:
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- INDOMETACINA. Dosis total de 100-200 mg repartidas en tres tomas.

- IBUPROFENO. Dosis total de 1200-2400 mg repartidas en tres tomas.
- DICLOFENACO. Dosis de 150 mg repartida en tres tomas.
- NAPROXENO. Dosis total de 1000-1500 mg repartidas en dos tomas.
- PIROXICAN. 2O mg en una sola toma.
- MELOXICAN 7,5-15 mg en una sola toma
- CELECOXIB 200 mg en una o dos tomas

2) Corticosteroides. Los mas utilizados por vía oral o parenteral son la prednisona, la
metilprednisolona y el deflazacort. Los corticoides poseen efectos antiinflamatorios e
inmunosupresores que explican el importante alivio sintomático que experimentan muchos de los
pacientes con su utilización. Sin embargo no parecen modificar de forma significativa el curso de
la destrucción articular y además sus efectos adversos son muy frecuentes y algunos de ellos
graves por lo que no se deben emplear de forma indiscriminada en todos los pacientes con AR y
cuando se indiquen es necesario un control médico riguroso.
Los efectos tóxicos de los corticosteroides son mas frecuentes y graves cuando se emplean
a dosis altas, durante tiempo prolongado o se reporten en varias dosis al día. Por tal motivo en los
pacientes con AR no complicada se debe evitar su uso o emplearlos a dosis inferiores a 7,5-10
mg/día de prednisona (o dosis equivalente de otro corticoide), darlos en una sola toma por la
mañana e intentar mantenerlos el menor tiempo posible o a la dosis mas baja posible conforme
mejoran los síntomas de la enfermedad.

Las dosis bajas utilizadas en el tratamiento de la AR, pueden producir adelgazamiento de

la piel y equímosis, así como una apariencia cushingoide, pero el efecto adverso más importante
es la osteopenia inducida por los esteroides que se superpone a la osteoporosis inherente a la AR.
En la tabla siguiente se presenta parte de los numerosos efectos tóxicos relacionados con los
corticoides:
Corticosteroides: efectos secundarios
Cushing secundario Necrosis ósea aséptica
Osteoporosis Alteraciones psiquíatricas
HTA Infecciones
Hiperglucemia Lesiones cutáneas
Cataratas Hipertricosis
Obesidad Miopatía
Arteriosclerosis Amenorrea

Los esteroides intraarticulares pueden ser útiles cuando una o dos articulaciones empeoran
de forma desproporcionada respecto a la enfermedad general. Es importante que se excluya una
infección articular antes de realizar la infiltración.

b) FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

(FAME). También se denominan fármacos antirreumáticos de acción lenta (FARAL) o terapias
de fondo. Este grupo heterogéneo de fármacos se caracterizan por su capacidad potencial de
reducir o prevenir el daño articular, preservando la capacidad funcional y mejorando el pronóstico
de la enfermedad. Por tal motivo deben administrarse en aquellos pacientes en los que se ha
establecido el diagnóstico de AR y en los que persiste la actividad inflamatoria articular.
Generalmente, estas medicaciones son de acción lenta y se requieren varios meses (1-6 meses) de
uso antes de poder observar una respuesta.
No existe consenso respecto a qué FAME debe utilizarse y en qué orden, la mayoría de los
reumatólogos están de acuerdo en que el tratamiento tiene que ser individualizado y que el
 13

tratamiento debe ser precoz e incluso agresivo (con combinación de varios FAME) para evitar la
inflamación mantenida y el daño anatómico y funcional que esta puede causar. Algunos estudios
han mostrado que los pacientes con AR activa agresiva presentan una probabilidad superior al
70% de desarrollar daño articular durante los dos primeros años de iniciarse la enfermedad.
En la actualidad el FAME más utilizado es el metotrexato solo o combinado con otros fármacos y
en casos refractarios o en pacientes que presentan efectos tóxicos que contraindican su utilización
se emplean leflunomida, salazopirina, sales de oro parenterales, o ciclosporina A.

Metotrexato.- Es un antagonista del ácido fólico. En la actualidad es el FAME más utilizado

debido a la rapidez de acción y a su eficacia. Se puede administrar por vía oral o mediante
inyección subcutánea o intramuscular, la dosis inicial es de 7,5 mg/semana, en una toma única o
administrada en tres dosis separadas cada 12 horas. La respuesta clínica generalmente se aprecia
al cabo de cuatro a ocho semanas. La dosis puede aumentarse de forma paulatina a dosis de 2,5
mg/ semana hasta una dosis máxima de 15-20 mg/semana.
La terapia concomitante con antibióticos que contienen sulfa o la presencia de infección
por VIH son contraindicaciones para el uso del metotrexato. En mujeres en edad fértil hay que
evitar el embarazo, con la utilización de algún método anticonceptivo seguro, debido a su posible
poder teratogénico. Entre los efectos secundarios se encuentran la aparición de estomatitis,
nauseas, diarrea y alopecia que pueden mejorar con la administración concomitante de ácido
fólico o folínico. El riesgo de toxicidad hepática es pequeño, pero las elevaciones persistentes de
las transaminasas o una hipoalbuminemia significativa pueden indicar la necesidad de una biopsia
hepática en caso de que no mejoren al disminuir o interrumpir el tratamiento. Con menos
frecuencia se han descritos la aparición de tos e insuficiencia respiratoria por neumonitis o de
trastornos linfoproliferativos. Por tal motivo deben realizarse controles que incluyan un
hemograma completo una vez al mes y estudios de los enzimas hepáticos cada dos o tres meses.

Leflunomida. Es un derivado isoxazol que posee acciones antiproliferativas e inmunosupresoras

al inhibir la síntesis de pirimidinas. Se utiliza a dosis de 100 mg los tres primeros días para
continuar con 10 a 20 mg/día. Generalmente es un fármaco bien tolerado y los principales efectos
secundarios son digestivos, cutáneos, hipertensión y elevación de las transaminasas.

Sales de Oro por vía Parenteral (Miocrin, viales de 25 y50 mg). Se han utilizado en el
tratamiento de la AR desde hace 60 años y su eficacia se ha convertido en el modelo de
comparación de otros tratamientos. Se administran por vía intramuscular profunda, comenzando
con una dosis de prueba de 25 mg y posteriormente, inyecciones de 50 mg con una periodicidad
semanal. La mejoría aparece a partir de los dos meses y una vez controlada la actividad de la
enfermedad se aumenta el intervalo de dosificación manteniendo la mínima dosis eficaz de forma
indefinida.
Los efectos adversos más frecuentes son los cutáneos (dermatosis y úlceras orales),
mientras que las discrasias sanguíneas, la proteinuria y las complicaciones pulmonares son raras
pero potencialmente letales. Por tal motivo es necesaria la monitorización con un análisis de orina
y un hemograma completo con recuento plaquetario de forma mensual al inicio del tratamiento y
posteriormente bimensual. La presencia de eosinofilia puede predecir la aparición de reacciones
adversas.

Sulfasalacina (Salazopyrina, comp 500 mg). Se utiliza sobre todo en el Reino Unido y su
eficacia es comparable al oro parenteral, con menos toxicidad. Generalmente, se utilizan dosis de
2-3 g/día y los beneficios se aprecian al cabo de unos tres meses. Los efectos secundarios más
frecuentes son erupciones e intolerancia digestiva, excepcionalmente puede producir
mielosupresión por lo que deben practicarse hemogramas cada 1-3 meses para su control.

Cloroquina (Resochin, comp de 250 mg). Es un antipalúdico. La dosis habitual es de 250

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mg/día, sus efectos aparecen tras varios meses de tratamiento y su eficacia es inferior a las sales
de oro parenterales. Por tal motivo solo se emplea como monoterapia en pacientes con AR con
actividad inflamatoria moderada o leve, o bien asociados a otros FARAL (generalmente con
metotrexato). Los efectos adversos más frecuentes son erupciones, diarrea y el más específico es
la toxicidad retiniana. Por tal motivo es necesario un examen inicial oftalmológico con lámpara de
hendidura y exploraciones seriadas a intervalos de 6-12 meses para detectar cambios retinianos
precoces y minimizar la posibilidad de deterioro visual permanente.

Ciclosporina.- Es un inmunomodulador no cititóxico, utilizado para suprimir el rechazo de un

órgano trasplantado. Varios estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de la AR,
aunque por el momento se le considera una medicación experimental. Está indicado en pacientes
con AR que no responden a otras terapias y su control debe realizarse por médicos con
experiencia y conocimiento de éste fármaco. La toxicidad de la ciclosporina es frecuente y puede
variar desde hipertricosis, hiperplasia gingival o síntomas digestivos leves a complicaciones mas
graves, especialmente por nefrotoxicidad (HTA e insuficiencia renal). La carcinogénesis potencial
y su elevado precio, son otros factores que limitan su uso.

Otros tratamientos utilizados como FAME son Auranofin (sales de oro orales), Azatioprina y
D- Penicilamina. Los agentes alquilantes como Ciclofosfamida y Clorambucilo deben
reservarse para el tratamiento de las complicaciones de la AR que suponen una amenaza para la
vida, como la vasculitis sistémica, o de una enfermedad refractaria a todos los demás tratamientos.
El Clorambucilo es útil en el tratamiento de la amiloidosis secundaria a la AR.
Es preciso monitorizar el tratamiento de ambos fármacos mediante un hemograma
completo y un análisis de orina al menos una vez al mes. Hay que alertar a los pacientes para que
mantengan una buena diuresis mediante hidratación adecuada, porque la ciclofosfamida puede
provocar una cistitis hemorrágica y fibrosis de la vejiga.

c) TERAPIAS BIOLOGICAS. En los últimos años se han desarrollado tratamientos

biológicos (anticuerpos monoclonales) dirigidos contra determinadas citoquinas que median la
inflamación. Los mas utilizados son los dirigidos a bloquear el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF alfa), que es la citoquina mas importante en la mediación de la inflamación y el daño
articular en la artritis reumatoide y también en otras artropatías. Estos fármacos se caracterizan
por un inicio de acción muy rápido con un porcentaje de eficacia superior al de los FARME
anteriores, frenan el daño estructural y la progresión de las alteraciones radiológicas y mejoran
notablemente de una forma rápida y mantenida la calidad de vida de los pacientes.
Entre los efectos adversos mas destacables se encuentran anafilaxia, lesiones en el sitio de la
inyección, mayor prevalencia de infecciones y en especial granulomatosas, alteraciones de
autoinmunidad (positivización de anticuerpos y cuadros de lupus like) y es posible que un mayor
riesgo de neoplasia. Por el elevado riesgo de reactivación de una tuberculosis latente se debe
realizar antes de su utilización una RX de tórax y la prueba de Mantoux repetida para descartar
esta posibilidad.
Existen por el momento comercializados tres fármacos bloqueantes del TNF:
- Infliximab (Remicade) anticuerpo monoclonal quimérico (partes humanas y de ratón) dirigido
contra el TNF que se utiliza por vía intravenosa.
- Adalimumab (Humira) anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el TNF que se utiliza por
vía subcutánea
- Etanercept (Embrel) es un receptor soluble del TNF ligado a una IgG humana que se utiliza por
vía subcutánea

También se están empezando a utilizar anticuerpos anti interleukina-1 (IL-1) y estan en fase de
investigación varios anticuerpos bloqueantes de diferentes interleukinas. Otras terapias
experimentales son: la irradiación linfoide total, la linfaféresis y el trasplante de médula ósea.
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ENFOQUE TERAPÉUTICO: Es fundamental iniciar el tratamiento lo mas precoz posible con

esteroides y un FAME, generalmente se inicia con metotrexato. Si en unas pocas semanas no se
controla la actividad inflamatoria (Se utilizan diversos índices como el DAS 28 que valora el
número de articulaciones dolorosas, número de articulaciones inflamadas, reactantes de fase
aguda, valoración del dolor por el paciente mediante una escala analógica visual, y valoración por
el médico) se sustituye por otro FAME o se hacen combinaciones. Las combinaciones más usadas
emplean el metotrexato asociado a otro FAME (cloroquina, ciclosporina,-sulfasalazina o
leflunomida).
En las mujeres en edad fértil suele ser preciso realizar un tratamiento contraceptivo
durante el tratamiento con algunos FAME (especialmente con el metotrexato, leflunomida y los
agentes alquilantes).
La persistencia de actividad inflamatoria después de la utilización de tres o mas FAME
solos o en combinación es una indicación para el empleo de las terapias biológicas. Aunque dado
su eficacia y la comprobación de que los efectos adversos son incluso mas tolerables que los
FAME convencionales cada vez se indican es estadios mas precoces de la enfermedad y es posible
que en pocos años sean el tratamiento de primera elección.

CRITERIOS DE RESPUESTA se utilizan para valorar el cambio en la actividad de la

enfermedad así como su grado de actividad actual. Hablamos de respuesta satisfactoria cuando se
obtiene una remisión completa de la enfermedad o una respuesta suficiente. Y respuesta
insatisfactoria cuando hay ausencia completa de mejoría.

Criterios de respuesta EULAR (Criterios Europeos)

o Utiliza el DAS28 (Disease Activity Scale) y es un índice clínico que tiene en cuenta
cuatro parámetros:
 Número de articulaciones inflamadas (sobre 28)
 Número de articulaciones dolorosas (sobre 28)
 Valor de la VSG
 Valoración de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una
escala analógica visual (EVA) de 10 cm en donde "0" muy bien y "10" muy
mal.
o El cálculo del DAS se realiza según la fórmula siguiente:

DAS= 0,54(NAD28) + 0,065 (NAT 28) + 0,33 (ln VSG) + 0,0072 (EVA)
NAD= Número de articulaciones dolorosas
NAT= Número de articulaciones tumefactas
De este índice se obtiene un valor entre 0 y 10. Según el valor obtenido se considera:
Remisión clínica: DAS 28 < 2,6
Actividad inflamatoria moderada: DAS 28 2,7-5,0
Actividad inflamatoria importante: DAS 28 > 5,1
• Criterios EULAR Utiliza el DAS, y un DAS por debajo de 2,6 se considera remisión de
la enfermedad
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III. CIRUGÍA.
Cuando a pesar de un tratamiento adecuado el paciente continua con dolor o limitación
funcional importante causado por la lesión estructural de una articulación, se debe considerar la
cirugía. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son la liberación del túnel del carpo, la
resección de las cabezas de los metatarsianos, las sinovectomías y las prótesis totales de caderas y
rodillas.

Criterios de derivación de ARTRITIS PRECOZ

1. ≥3 articulaciones inflamadas.
2. Afectación de MCF/MTF
3. Rigidez matutina ≥ 30 minutos.
4. Duración de mas de 6 semanas