DOLOR DE RAQUIS

PROGRAMA TERAPEUTICO

REALIDAD O UTOPA

Dra.Maria Rull H. Joan XXIII Universidad Rovira i Virgili

VII CONGRESO NACIONAL SED SANTANDER 2007

LOS SISTEMAS ASISTENCIALES DEBEN RECONOCER LAS MULTIPLES FACETAS DE LA EXPERIENCIA SUBJETIVA DEL DOLOR CRNICO Y OFRECER UN MODELO CON CRITERIO HOLSTICO QUE INTEGRE A LA PERSONA EN SU CONTEXTO SOCIAL
ASPECTOS SOCIOECONOMICOS ASOCIADOS AL DOLOR CRNICO

91323.010 espaoles afectos de Dolor Crnico

Lumbalgia 34 % Dolor en miembros inferiores 49%

Lumbalgia y dolor en extremidades inferiores son las enfermedades con grados ms altos de discapacidad en la poblacin laboral (18-55 aos)
Epidemiologia del dolor en Espaa SED 2005

POBLACIN LABORALDISCAPACIDAD Y CALIDAD DE VIDA POBLACIN ANCIANA . CALIDAD DE VIDA

LUMBALGIA
La lumbalgia afecta a 3.169.000 espaoles La prevalencia en un ao es de 66,8% y en un mes 63% Se estima que entre el 15-30% padecen lumbalgia puntualmente 1/3 cursa con discapacidad COSTES DIRECTOS.. 1.320 E paciente /ao (15%) COSTES INDIRECTOS..7.480 E paciente /ao (85%) 9.296 millones E/ ao
Adaptado a Espaa. SPINE 2005; 30, 15

DOLOR LUMBAR CRNICO

COMPLEJO FENMENO CON ASPECTOS BIOLGICOS SOCIALES Y PSICOLGICOS

Objetivos de los programas: .- mejorar las condiciones fsicas de los pacientes ..medicacin y consumo de servicios asistenciales actividad cotidiana y facilitar retorno al trabajo

TRATAMIENTO REHABILITADOR .VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLOGICO . ACTUACIN EN EL ENTORNO LABORAL

El tratamiento multidisciplinar tiene una eficacia 9 veces superior que el tratamiento conservador El tratamiento multidisciplinar tiene una eficacia 3,6 veces superior al tratamiento quirrgico Factores sociales, demogrficos y conductuales tienen mayor repercusin en los resultados que factores biomdicos Disminucin de los costes con el tratamiento integrado y aumento con el retraso del envo de los pacientes a centros multidisciplinares
Aronoff GM

Equipos multidisciplinares = Tratamiento de alto coste

RELACIN COSTE/EFICACIA ECONOMA/CALIDAD

Efficacy centers:

of multidisciplinary pain treatment a meta-analytic review Herta Flor. Pain 1992

baja validez interna

65 estudios.. 3089 pacientes

El tratamiento multidisciplinar es superior a los otros tratamientos Los buenos resultados se mantienen en el tiempo .Hay datos objetivos de resultados como es la incorporacin al trabajo y el uso de servicios de salud

Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low-back-pain

Pfingsten M, Hildebrandt J,et al. Pain 1997

90 pacientes con LBP crnico Programa de 8 semanas ( 3 de enseanza y 5 de tratamiento intensivo en rgimen ambulatorio) Valoracin al final, 6, 12 meses

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: FACILITAR LA VUELTA AL TRABAJO

La historia mdica, la mejora fsicapoco valor predictivo Impresin capacidad tiempo de subjetiva de discapacidad, la autoevaluacin de la de volver al trabajo, la solicitud de pensin,y el baja eran buenos indicadores ANALIZAR LA OPININ DE LOS PACIENTES EN RELACIN A SU DOLOR Y LOS FACTORES DEL ENTORNO

Multidisciplinary Rehabilitation for chronic Low Back Pain: Systematic Review

Guzmn J, Esmail R, Karjalainen K et al BMJ 2001

Busqueda electrnica hasta 1998 .32 tr. randomizados Calidad metodolgica segn Back Review Group 10 trabajos 1964 pacientes Calidad metodolgica/ 10 y relevancia clnica

PACIENTES: INGRESADOS Y AMBULATORIOS TIEMPO E INTENSIDAD DE LOS TRES COMPONENTES DEL PROGRAMA: fsico, psicologico y ocupacional GRUPO CONTROL: pacientes que reciban solo Rh, Trat. Standard o ningn tratamiento

CONCLUSIONES
* Hay evidencia que los programas multidisciplinares intensivos de ms de 100 horas con restablecimiento funcional mejoran el dolor y la funcin * Los programas menos intensivos no producen mejora de relevancia clnica

* No queda claro que la mejora compense el coste

La decisin final depende de:
-Recursos de la sociedad -Alternativas vlidas - El valor aadido de la

del sufrimiento

Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for Subacute Low Back Pain in Working- Age Adults
Karjalainen, Malmivaara, Tulder et al. Spine 2001

Cochrane collaboration Back Review Group 1808 referencias 2 estudios randomizados Baja calidad metodolgica Suficiente relevancia clnica Corto seguimiento de los resultados

Moderada evidencia de la efectividad Programa multidisciplinar que incluya una intervencin en el lugar del trabajo, ayuda al paciente a incorporarse antes al trabajo, hay menos bajas,y mejora la incapacidad

Multidisciplinary Rehabilitation for Subacute Low Back Pain: Graded Activity or Workplace Intervention or Both?
A Randomized Controlled Trial Anema J, Steenstra I et al.. Spine 2007 Pacientes de baja laboral entre 2 y 6 semanas, por dolor lumbar inespecfico 96 pacientes de estudio y 100 protocolo habitual 8 semanas de baja Aumento gradual de la actividad (n 55) / protocolo habitual (n 57) Valoracin: retorno al trabajo, intensidad del dolor, estado funcional a las 12, 26 y 52 semanas

La intervencin en el lugar de trabajo, fue efectiva en el tiempo de baja 77 das / 104 (p=0,002) El aumento gradual de la actividad tuvo un efecto negativo La intervencin combinada no tuvo efecto

Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual for patients with chronic low back pain on long term sick leave: randomized controlled study
Skouen JS et al, Spine 2002

195 pacientes con dolor lumbar crnico prospectivo y randomizado 2 tipos de tratamiento versus trat. habitual por el mdico de familia Valoracin de resultados en trminos de vuelta al trabajo y coste/ efectividad Valoracin a los dos aos

No se encontraron diferencias respecto a los dos tipos de tratamiento multidisciplinar Si se encontraron mejores resultados con el tratamiento menos intensivo respecto al tratamiento habitual A los dos aos supuso un ahorro acumulado de 852.000 dlares

.ES UN TRATAMIENTO DE ALTO COSTE

PREVENCIN

EVITAR LA CRONICIDAD

SELECCIN DEL PACIENTE PARA PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES

FACTORES PREDICTIVOS DE BUENOS RESULTADOS

Prediction of return-to-work of low back pain patients sicklisted for 3-4-months

A.M. van der Giezen et al. Pain 2000

Estudio prospectivo con el objetivo de identificar factores pronsticos de vuelta al trabajo de empleados con 3-4 meses de baja por LBP. *Inicialmente 328 trabajoadores.- estado de salud, historia del dolor, caractersticas del trabajo y variables socioeconmicas *Al ao del primer da de baja laboral, 2 entrevista, 91% continuan (n= 298) y un 61%( n= 198) haban vuelto al trabajo

Mejor estado de salud Mayor satisfaccin laboral Ganancias econmicas Edad e intensidad del dolor

A Systematic Review of Sociodemographic, Physical, and Psychological Predictor of Multidisciplinary Rehabilitation or, Back School Treatmment Outcome in Patients with Chronic Low Back Pain
Marije van der Hulst et al. Spine 2005 Estudios con un nivel interno predefinido de validez

Estudios descriptivos y muy heterogneos en todos los parmetros. Imposibilidad de definir un set genrico de predictores pronsticos . Diferentes caractersticas de los pacientes . Varias medidas de resultados . Varias modalidades de tratamiento . Varios tiempos de seguimiento Factores predictores con evidencia:
Intensidad del dolor Factores relacionados con el trabajo

Predictors of return to work in patients sick listed for sub-acute low back pain: a 12-month follow-up study.
K Storheim et al. J Rehabil Med 2005

93 pacientes .- variables demogrficas,incapacidad relacionada con dolor lumbar, caractersticas de resistencia fsica, conducta frente al dolor,distress emocional

El miedo al dolor y a incapacitantes que el

la lesin dolor en

pueden ser ms si mismo.

La incapacidad subjetiva para el trabajo Importancia de la informacin y los consejos dados en la asistencia primaria

Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: a prospective study.
M Koleck et al. European Journal of Pain 2006

99 pacientes valorados despus de un episodio agudo y al cabo de un ao 67% mejoraron y 33% crnicos

Adems de factores somticos existen factores psicosociales predictores de cronicidad. Ambos aspectos deben considerarse con la finalidad de prevenir la cronicidad y el tratamiento cognitivoconductual puede ayudar.

Prognostic Factors for Duration of Sickness Absence due to Musculoskeletal Disorders.

Freek Ltters, Alex Burdorf. Clin J Pain 2006

Objetivo: factores pronsticos de duracin de la baja laboral. Prospectivo. *321 pacientes con un tiempode baja entre 2 y 6 semanas. *Cuestionario Factores demogrficos Factores fsicos y psicosociales relacionados con el trabajo Naturaleza y severidad de las quejas Incapacidad funcional Estado general de salud Uso de servicios de salud en el ao anterior

Prognostic Factors for Duration of Sickness Absence due to Musculoskeletal Disorders.

Freek Ltters, Alex Burdorf. Clin J Pain 2006

287 completaron el cuestionario (89% de respuestas Edad media 43 +/-9 aos 70 % hombres 57% bajo nivel de estudios

Diferencias entre LBP y el resto de patologa musculoesqueltica.. Diferentes intervenciones Dolor de intensidad elevada es el factor pronstico que determina la duracin de la baja laboral. La incapacidad funcional prolonga la baja aunque con menor impacto. Las quejas y visitas al especialista el ao anterior tambin estan relacionadas con el tiempo de baja

Efectividad de los programas multidisciplinares Poca uniformidad de los programas Pocas Unidades de Dolor Multidisciplinarias Falta evidencia de factores predictivos de efectividad Dificultad en el diseo de los trabajos

BUSCAR LA PERFECCCIN

ES UNA UTOPA

.pero la UTOPA SIRVE PARA CAMINAR