En tant que professionnel de la sant, vous informez et conseillez parents, enfants et adolescents et les sensibilisez limportance de lalimentation et de lactivit

t physique. Ce livret a t conu pour vous, dans le cadre du Programme national nutrition-sant (PNNS). Il met votre disposition les connaissances scientifiques qui sont la base des recommandations nutritionnelles en matire de nutrition infantile. Il vous propose galement des lments de dialogue avec vos patients, parents et enfants, partir de situations concrtes. Ce livret ainsi que le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents ont t labors par des spcialistes de la nutrition pdiatrique. Ils prsentent des informations et des repres de consommation valids par les instances scientifiques de sant publique regroupant de nombreux experts en nutrition.

Livret daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents

V IENT LA SA NTG EA NT EN M A N G EA NT U ET EN BO

Le guide nutrition
des enfants et ados

pour tous les parents

250-71809-L

Livret daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents destin aux professionnels de sant

Livret daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents destin aux professionnels de sant

Le fonds scientifique de ce document a t labor grce aux membres du groupe de travail Guides alimentaires du Programme national nutrition-sant mis en place par lAfssa (Agence franaise de scurit sanitaire des aliments). Il a bnfici dune validation par le Comit dexperts spcialis Nutrition humaine de lAfssa et par la Direction gnrale de la sant. Groupe de travail et auteurs runis par lAfssa, sous la prsidence de Jacques Ghisolfi (CHU Toulouse) : Coordination scientifique : Raphalle Ancellin (Afssa) et Cline Dumas (Afssa) Dominique Baelde (DGCCRF), Jean-Louis Berta (Afssa), Alain Bocquet (Afpa), Vincent Boggio (CHU Dijon), Brigitte Boucher (Cabinet mdical), Dominique Bougl (CHU Caen), Katia Castetbon (USEN, InVS/ISTNA-CNAM), Franoise Delbard (DASES Paris), Christelle Duchne (Inpes), Christophe Dupont (Hpital Saint-Vincent-de-Paul), Jacques Fricker (CHU Bichat), Jean-Philippe Girardet (Hpital Trousseau), Ccile Hallier Barbe (PMI), Christine Kerneur (Education nationale), Ccile Langeois (Ministre de la Jeunesse), Ambroise Martin (Afssa), Jean-Paul Merlin (CHR de Metz-Thionville), Laure Morane (Education nationale), Laurence Noirot (Inpes), Gilbert Prs (Hpital Piti Salptrire), Landy Razanamahefa (Afssa), Nathalie Rigal (Paris X-Nanterre), Marie-Claude Romano (Education nationale), Hlne Thibault (DGS), Sophie Treppoz (Afpa) Relecteurs Francis Abramovici (Cabinet mdical), Lucette Barthlmy (Cres Lorraine), Jean-Christophe Bocl (Afssa), Florence Condroyer (Inpes), Corinne Delamaire (Inpes), Catherine Graindorge (Fondation Valle), Elisabeth Feur (DIPAS Val-de-Marne),Vincent Fournier (INPES), Serge Hercberg (Inserm/Inra/CNAM et USEN, InVS/ISTNA-CNAM), Esther Kalonji (Afssa), Chantal Malenfant (Afssa) Personnes consultes Membres du Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie (SFP), Martine Champ (Inra), Michel Craplet (Hpital Saint-Cloud), Laure du Chaffaut (Afssa), Jean-Franois Duhamel (CHU Caen), Michle Garabedian (CNRS), Philippe Legrand (INRA-Ensar), Sandrine Lioret (Afssa), Philippe Moulin (CHU Lyon), Marine Oseredczuck (Afssa), Genevive Potier de Courcy (ISTNA-CNAM), Michel Vermorel (Inra)

Coordination ditoriale : Laurence Noirot (Inpes) Conception graphique et mise en page : Septembre 2004, rimpression 2e semestre 2009

Sommaire
4 6 7 10 12 14 15 20 23 30 38 42 46 48 60 68 74 76 82 84 88 96 102 106 110 113 121 132 Avant-propos Les fondements scientifiques des objectifs du PNNS et leur application la nutrition pdiatrique Les objectifs du Programme national nutrition-sant Le PNNS et lalimentation des enfants de moins de trois ans Le PNNS et lalimentation des enfants de plus de trois ans et des adolescents Au-del du PNNS : quelques notions complmentaires La construction du got chez lenfant Doit-on laisser un enfant choisir son alimentation ? Les rythmes alimentaires Prescription mdicamenteuse en sels minraux, oligolments et vitamines Les repas au restaurant scolaire Les prises alimentaires hors repas lcole Lalimentation de lenfant, de la naissance lge de trois ans Objectif concernant lallaitement maternel Les substituts du lait maternel La diversification alimentaire Repres dintroduction des aliments chez lenfant de la naissance trois ans Objectif concernant les allergies alimentaires Lalimentation de lenfant partir de trois ans et de ladolescent Objectif portant sur la consommation de fruits et lgumes Objectif portant sur le calcium et la vitamine D Objectif portant sur la rduction des apports lipidiques Objectif portant sur la consommation de glucides Objectif portant sur la cholestrolmie Objectif portant sur la pression artrielle Objectif portant sur lactivit physique et la lutte contre la sdentarit Objectif portant sur le surpoids et lobsit Objectif portant sur les dficiences vitaminiques et minrales chez les personnes suivant des rgimes restrictifs et sur les problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire Repres de consommation correspondant aux objectifs nutritionnels du PNNS pour les enfants partir de trois ans et les adolescents

150

Avant-propos C
omplment de La Sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, ce livret professionnels de sant qui vous est spcifiquement destin vise vous aider informer et conseiller ces parents sur ce que gagnerait tre, sur la base des connaissances scientifiques actuelles, lalimentation de leur enfant, de la naissance la fin de ladolescence. Ces deux documents rentrent dans le cadre dune politique ambitieuse et globale de sant publique mise en uvre en France depuis 2001, le Programme national nutrition-sant (PNNS). Ils constituent une suite ou plutt un prolongement des autres guides nutrition* du PNNS. Il ne fait plus de doute aujourdhui que le maintien et loptimisation de ltat de sant des enfants sont directement lis la qualit et la quantit de leur alimentation. Les grandes maladies de la nutrition (obsit, diabte, athrosclrose) pourraient parfois tre dtermines ou leur survenue facilite par des dsquilibres des apports alimentaires, ds les premiers jours de vie et jusqu la fin de ladolescence. Aider mettre en uvre de bonnes pratiques nutritionnelles pendant toute lenfance entre donc bien dans le cadre de la politique de sant publique du PNNS. Tout comme le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, ce livret professionnels de sant a t labor par des spcialistes de la nutrition venus dhorizons trs divers. Il fait appel aux connaissances les plus rcentes. Ce souci de crdibilit scientifique en fait un ouvrage de rfrence en sant publique.

* La sant vient en mangeant, le guide alimentaire pour tous et son document daccompagnement destin aux professionnels de sant.

Llaboration collective du guide destin aux parents a eu pour premire ambition de leur apporter ainsi quaux enfants en ge de comprendre des infor mations pratiques et des recommandations pour les sensibiliser limportance de lalimentation et de lactivit physique pendant lenfance et les aider viter les erreurs nutritionnelles aujourdhui frquemment observes. Lobjectif recherch est aussi de faire acqurir aux enfants de bonnes habitudes en matire dalimentation et dactivit physique, qui seront un facteur essentiel doptimisation de leur tat de sant tout au long de leur vie. Mais les parents ne dterminent pas seuls ces bonnes habitudes chez leurs enfants. Ds la naissance, vous, professionnels de sant, les conseillez. Lorsque les enfants ont acquis leur autonomie ou lorsquils prsentent des troubles du comportement alimentaire, vous tes souvent amens intervenir. Ce livret met votre disposition les informations scientifiques qui sont la base des recommandations actuelles en matire de nutrition infantile, ainsi que des lments de dialogue avec le patient partir de situations frquemment rencontres. Si le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents scinde en trois parties lenfance : de la naissance trois ans, partir de trois ans et jusqu la pr-adolescence, et ladolescence, pour des questions lies lducation ou dordre psychologique, ce livret dtaille les objectifs du PNNS en distinguant deux tranches dge : la premire enfance (de la naissance trois ans) et la priode de trois dix-huit ans. Cest, en effet, en fonction de ces deux grandes priodes que les recommandations du PNNS ont t dclines en terme daliments et de rgime alimentaire global, ainsi que de lutte contre la sdentarit. Nous esprons ainsi vous apporter toutes les donnes qui vous seront utiles dans votre pratique, afin dinformer et de conseiller au mieux parents, enfants et adolescents sur tout ce qui concerne la nutrition, de la naissance la fin de ladolescence. Les auteurs

Les fondements scientifiques des objectifs du PNNS et leur application la nutrition pdiatrique

LES OBJECTIFS DU PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANT (PNNS)

Le PNNS a pour objectif gnral lamlioration de ltat de sant de lensemble de la population, en agissant sur lun de ses dterminants majeurs : la nutrition. De nombreuses maladies chroniques sont en effet associes au comportement alimentaire et la sdentarit ; ladoption dhabitudes de vie accessibles pourrait permettre den prvenir un grand nombre. Le PNNS sadresse tous, adultes et enfants de toutes conditions, dans toutes les rgions de France. Certaines populations ncessitent des conseils adapts leur situation; cest aussi lambition du PNNS que de rpondre aux attentes et besoins de chacun. Les experts mandats par le PNNS ont dfini neuf objectifs prioritaires (voir le tableau page 8 relatif la consommation alimentaire, ltat nutritionnel et lactivit physique). Neuf objectifs spcifiques destination de populations particulires ont t proposs (voir le tableau en page 9), certains concernant uniquement les enfants. Les maladies que cherche prvenir le PNNS peuvent en effet se constituer et mme parfois se rvler ds lenfance. Les actions trs diverses de ce programme peuvent tre consultes sur le site du ministre de la Sant et des Sports (http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr) et sur le site nutrition de lInstitut national de prvention et dducation pour la sant [http://www.mangerbouger.fr].

LES

OB JECTIF S NUTRITIONNEL S PRIORITAIRE S DU

PNNS

OBJECTIFS PORTANT SUR LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE

Augmenter la consommation de fruits et lgumes afin de rduire le nombre de petits consommateurs de fruits et lgumes dau moins 25 %. Augmenter la consommation de calcium afin de rduire de 25 % la population des sujets ayant des apports calciques en dessous des apports nutritionnels conseills, tout en rduisant de 25 % la prvalence des dficiences en vitamine D. Rduire la contribution moyenne des apports lipidiques totaux moins de 35 % des apports nergtiques journaliers, avec une rduction dun quart de la consommation dacides gras saturs au niveau de la moyenne de la population (moins de 35 % des apports totaux de graisses). Augmenter la consommation de glucides afin quils contribuent plus de 50 % des apports nergtiques journaliers, en favorisant la consommation des aliments sources damidon, en rduisant de 25 % la consommation actuelle de glucides simples et en augmentant de 50 % la consommation de fibres. Rduire la consommation dalcool qui ne devrait pas dpasser 20 g dalcool par jour chez ceux qui consomment des boissons alcoolises. Cet objectif vise la population gnrale et se situe dans le contexte nutritionnel (contribution excessive lapport nergtique) ; il nest pas orient sur la population des sujets prsentant un problme dalcoolisme chronique, redevable dune prise en charge spcifique.

OBJECTIFS PORTANT SUR DES MARQUEURS DE LTAT NUTRITIONNEL

Rduire de 5 % la cholestrolmie moyenne dans la population des adultes. Rduire de 10 mm de mercure la pression artrielle systolique chez les adultes. Rduire de 20 % la prvalence du surpoids et de lobsit (IMC > 25 kg/m2) chez les adultes et interrompre laugmentation, particulirement leve au cours des dernires annes, de la prvalence de lobsit chez les enfants.

OBJECTIF PORTANT SUR LACTIVIT PHYSIQUE

Augmenter lactivit physique dans les activits de la vie quotidienne par une amlioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant, par jour, lquivalent dau moins une demi-heure de marche rapide chaque jour (monter les escaliers, faire ses courses pied, etc.). La sdentarit, facteur de risque de maladies chroniques, doit tre combattue chez lenfant.

LES

OBJECTIFS NUTRITIONNELS SPCIFIQUES DU

PNNS

1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/

Rduire la carence en fer pendant la grossesse.

Amliorer le statut en folates des femmes en ge de procrer, notamment en cas de dsir de grossesse. Promouvoir lallaitement maternel.

Amliorer le statut en fer, en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents. Amliorer le statut en calcium et en vitamine D des personnes ges.

Prvenir, dpister et limiter la dnutrition des personnes ges.

Rduire la frquence des dficiences vitaminiques et minrales et de la dnutrition parmi les populations en situation de prcarit. Protger les sujets suivant des rgimes restrictifs contre les dficiences vitaminiques et minrales ; prendre en charge les problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire. Prendre en compte les problmes dallergies alimentaires.

LE PNNS ET LALIMENTATION DES ENFANTS DE MOINS DE TROIS ANS

Les trs jeunes enfants sont particulirement concerns par trois des neuf objectifs nutritionnels spcifiques du PNNS.

Promouvoir lallaitement maternel

Le lait maternel devrait tre le premier aliment (et le seul pendant six mois, quand cest possible) de lenfant. De nombreuses tudes pidmiologiques ont mis en vidence les bnfices de lallaitement maternel dans les pays en dveloppement. Dans les pays dvelopps, certains de ces bnfices ont galement t avrs, dont la prvention de certaines infections. Quelques auteurs voquent par ailleurs dautres bnfices, tels que la prvention de lobsit, de lallergie, du diabte insulinodpendant, etc. Des tudes manquent encore pour confirmer ces rsultats, mais ils constituent des faisceaux darguments pour promouvoir lallaitement maternel qui reste insuffisamment pratiqu en France au regard de ses bnfices pour la sant, mais galement de ses avantages conomiques et pratiques. Chaque professionnel de sant a donc un important rle jouer dans la promotion de lallaitement maternel.

Amliorer le statut en fer, calcium

et vitamine D des enfants et des adolescents

La prolongation dune alimentation principalement lacte pendant la priode de diversification (avec si possible du lait maternel) ou lutilisation des substituts du lait maternel (jusqu lge dau moins un an et au mieux trois ans) sont des leviers majeurs de la lutte contre la carence en fer des jeunes enfants. La supplmentation systmatique du nourrisson en vitamine D contribue galement couvrir les besoins en ce micronutriment.

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Rduire la frquence des dficiences

vitaminiques et minrales et de la dnutrition parmi les populations en situation de prcarit

Les enfants ns dans des familles en situation de prcarit sont considrs comme risque nutritionnel daprs les tudes disponibles.

Au-del de ces

trois objectifs spcifiques

Lalimentation du jeune enfant doit assurer : k une croissance staturale et pondrale harmonieuse ; k un dveloppement psychomoteur et intellectuel satisfaisant ; k un apprentissage du comportement alimentaire ds les premires annes de la vie ; k une faible morbidit, en particulier infectieuse. La dimension prventive de la nutrition pdiatrique est aujourdhui une composante essentielle considrer lors de toute recommandation nutritionnelle chez lenfant (prvention de lallergie, etc.)*.
*

Un nouveau concept, celui de programmation mtabolique, prend aujourdhui de plus en plus dimportance pour la nutrition du nourrisson. Il semble en effet probable quune malnutrition du ftus (en gnral lie des changes materno-ftaux dfectueux) aurait pour consquences des phnomnes mtaboliques adaptatifs ncessaires pour sa survie et son dveloppement. Ces orientations mtaboliques programmes avant la naissance le resteraient toute la vie. Bnfique pendant la vie ftale, cette programmation mtabolique fixe, inadapte la vie adulte, serait un facteur favorisant la survenue des grandes maladies de la nutrition ne sexprimant qu lge adulte. Il est aussi possible, sans preuve formelle, que lalimentation des premiers mois de vie ait les mmes effets de programmation mtabolique. Ces donnes restent toutefois insuffisamment tudies.

Les recommandations nutritionnelles du PNNS prennent en compte ces quatre donnes essentielles en privilgiant lallaitement maternel. Est galement considre la diversification alimentaire, qui est un important moment de transition vers une alimentation de type adulte. Les conseils donns dans La Sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, visent permettre de conduire cette diversification dans de bonnes conditions, cest--dire au bon moment et avec des aliments adapts aux capacits physiologiques de lenfant. Ils permettent aussi de favoriser linstauration de pratiques alimentaires reprenant les grandes lignes des repres de consommation destins aux enfants plus gs et aux adultes.

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LE PNNS ET LALIMENTATION DES ENFANTS DE PLUS DE TROIS ANS ET DES ADOLESCENTS

Les repres de consommation (que vous trouverez page 150) sont adapts lenfant de plus de trois ans jusqu la fin de ladolescence. Ils permettent datteindre les objectifs du PNNS pour la population gnrale. Pour certaines de ces recommandations, les bnfices sont visibles ds lenfance. Pour dautres, il sagit essentiellement pour les enfants et les adolescents dacqurir progressivement des habitudes de vie qui leur permettront de protger leur sant tout au long de leur vie. La nutrition pdiatrique cet ge a donc galement une dimension prventive.

k consommer suffisamment de fruits et lgumes pour leurs apports en

vitamines, minraux, fibres et pour leur faible apport calorique ; k consommer chaque repas des fculents pour leurs apports en glucides complexes et leffet de satit quils procurent ; k consommer suffisamment, mais sans excs, de produits laitiers pour leurs apports en calcium ; k consommer sans excs, pour leurs apports en protines, de la viande (attention aux graisses satures dans certains morceaux !), des ufs ou du poisson (galement intressant pour sa teneur en acides gras polyinsaturs) ; k limiter sa consommation de matires grasses ajoutes, de produits sucrs et de sel ; k viter de passer trop de temps des activits sdentaires et favoriser les activits conduisant une dpense physique, qui contribuent prvenir lobsit et dautres maladies chroniques. En outre, il faut exclure toute consommation dalcool.

Comme un adulte, un enfant de plus de trois ans devrait :

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Suivre ces conseils au mieux de ses possibilits doit galement permettre datteindre lobjectif prioritaire relatif la prvention de lobsit et lobjectif spcifique relatif lamlioration du statut en fer, en calcium et en vitamine D. Ici encore, les enfants et adolescents de familles en situation de prcarit devraient faire lobjet dune attention particulire. Enfin, un autre objectif spcifique du PNNS concerne particulirement les adolescentes : la protection des sujets suivant des rgimes restrictifs contre les dficiences vitaminiques et minrales (cas de plus en plus frquents semble-t-il) et la prise en charge des problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire, en raison de leur gravit et de leur frquence croissante, notamment chez les jeunes filles.

Rfrence bibliographique Haut Comit de la Sant publique.Pour une politique nutritionnelle de sant publique en France : enjeux et propositions. Rennes : cole Nationale de Sant Publique ; 2000.

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Au-del du PNNS : quelques notions complmentaires

LA CONSTRUCTION DU GOT CHEZ LENFANT

a psychologie du got sest donn comme objectif de comprendre le dterminisme de la construction du got et de la mise en place des prfrences alimentaires en se dotant doutils scientifiques: lobservation et lexprimentation. Cependant, il sagit dune discipline encore rcente, et particulirement peu dveloppe en ce qui concerne lenfant. Les donnes objectives actuelles ne suffisent donc pas tablir de conclusions dfinitives. Cependant, leur convergence nous invite proposer un certain nombre dexplications et de recommandations.

Donnes concernant

le ftus

Les cellules gustatives et olfactives apparaissent entre la 8e et la 12e semaine de gestation et sont fonctionnelles ds le 6e mois. Ainsi, le ftus peut se familiariser avec certaines odeurs et saveurs constitutives du rpertoire alimentaire de la mre. Lexprience a par exemple montr que les bbs de mre ayant consomm de lanis durant le dernier trimestre de leur grossesse sorientent davantage vers cette odeur la naissance (quenvers une odeur tmoin et par rapport un groupe contrle). En revanche, on ne sait pas encore si toutes les odeurs, dont certaines ont des structures chimiques trs complexes, peuvent faire lobjet dapprentissages intra-utrins. Les travaux sur les ractions gustatives et olfactives du ftus sont en plein dveloppement.

Observation

des nourrissons

On observe chez tous les nouveau-ns des rflexes inns de plaisir et de dplaisir aux quatre saveurs de base, se traduisant par une acceptation du sucr, alors que lacidit et lamertume sont rejetes, les saveurs sales faisant lobjet de rponses ambigus. Les odeurs ne font pas lobjet dun tel rflexe hdonique. En gnral, lenfant se dtourne de certaines odeurs biologiquement marques comme luf pourri ou le lait tourn, mais

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ne montre pas particulirement dattirance pour des odeurs reconnues comme bonnes par les adultes (la vanille par exemple). la naissance, les bbs allaits prfrent lodeur du lait de leur mre celle du lait dune autre mre. Notons que, chez lhomme, le lait maternel prsente une continuit olfactive avec le liquide amniotique. Cette continuit prsenterait un avantage adaptatif pour lenfant nourri au sein, qui ressent aprs la naissance des sensations vcues in utero. Deux tudes, lune mene chez le rat, lautre auprs de bbs humains, montrent que la diversit des sensations olfactives et gustatives pendant le premier dveloppement permettent une plus grande ouverture ultrieure la nouveaut. Il sagit dun deuxime argument dordre sensoriel pour la promotion de lallaitement maternel. En effet, lenfant nourri au sein gote un ensemble trs riche de sensations qui sont lies aux aliments consomms par la mre, alors que lenfant nourri au biberon vit pendant environ six mois dans un univers olfactif et gustatif plutt monotone. Cependant, devant le caractre trs restreint des donnes objectives, il faut rester vigilant quant lutilisation de tels arguments.

Observation du jeune enfant

( partir de la diversification)
Ltat des connaissances actuelles ne permet pas de savoir sil existe une manire de prsenter les nouveaux aliments particulirement avantageuse pour le dveloppement du got (ordre dintroduction fruits/lgumes, ordre dalternance, mode de prparation, etc.). Une ide couramment admise est quil faut prsenter les fruits ou lgumes un un, et non pas dans une prparation mlange. Aucune donne scientifique ne permet dattester ou au contraire de contredire cette impression. Il semble cependant quadjoindre des fculents aux lgumes permet long terme une meilleure apprciation de ces derniers. Une ide fausse est que le jeune enfant ne peut accepter des gots forts, lail par exemple. On sait au contraire que lenfant est apte apprcier les produits jugs forts, sils ne sont pas prsents en trop forte concentration. Aucune tude na t mene sur les effets de lutilisation des petits pots sur

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les prfrences ultrieures. Certes, les repas base de petits pots aux lgumes prsentent une plus grande uniformit de gots et de textures que la cuisine maison. Ils incitent moins au partage (pas de dgustation commune notamment). Mais on ne connat pas lincidence de leur utilisation rpte ou exclusive sur le dveloppement du got de lenfant.

Observation de lenfant

aprs 2 ans

partir dun an et demi/deux ans, environ trois-quarts des enfants deviennent slectifs dans leurs choix alimentaires. Cette slectivit sadresse en priorit aux lgumes, parfois aux fruits. On observe aussi une attitude de refus vis--vis de tout produit jug nouveau (phnomne dit de nophobie ), de lge de deux-troisans lge de six-sept ans. Diffrents facteurs ont t proposs pour expliquer les raisons de ce changement de comportement mais aucun na fait lobjet dune exprimentation complte. La banalit du phnomne sur le plan statistique ne devrait pas occulter le fait que certains comportements ducatifs permettent daider lenfant dpasser sa premire rponse de rejet, notamment vis--vis des lgumes. Il a t largement dmontr que les apprentissages jouent un rle prpondrant dans la formation des gots alimentaires. Les apprentissages les plus efficaces chez lenfant sont ceux qui reposent sur la familiarisation qui peut se faire court terme autour de la prparation du repas, ou plus long terme par une consommation rpte.

COURT TERME
La familiarisation court terme consiste dvelopper le nombre de contacts entre lenfant et laliment avant que celui-ci ne soit prsent dans lassiette, en associant lenfant la prparation du repas. Demander aux jeunes enfants dtablir leur menu nest pas toujours une bonne ide. Rappelons entre autres que langoisse nophobique est renforce en situation de choix.
Lisez aussi Doit-on laisser un enfant choisir son alimentation, page 20.

En revanche, une fois le menu dcid, associer lenfant la cueillette des produits, lorsque cest possible, permet une premire prise de contact. dfaut de jardin,

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on peut conseiller la culture de plantes aromatiques sur le balcon, par exemple. La rponse nophobique est ncessairement rduite lorsque lenfant a fait pousser le produit et connat ainsi son origine. Plus simplement, amener son enfant faire le march et lui demander de choisir les produits suscite une premire forme de connaissance : le produit est associ une personne et un lieu familier, de cette faon sa provenance nest plus totalement inconnue. Il semble galement que lenfant acceptera plus volontiers de goter un produit quil aura lui-mme aid cuisiner, que tout plat prt consommer. Enfin, lducation sensorielle, qui consiste essentiellement parler avec lenfant de ce quil mange autrement quen termes hdoniques ( jaime ou je naime pas ) ou normatifs ( cest bon ou mauvais pour la sant ) est galement un moyen par lequel les sujets peuvent sapproprier des produits au dpart inconnus. Le langage permet dtablir des liens entre linconnu et le familier. Il est donc essentiel de mettre des mots sur la nourriture, de dcrire avec les enfants les sensations quelle leur procure. Par exemple : Voici un lgume. Crois-tu que a va tre croquant, que a va faire du bruit quand tu vas le mcher ? Peux-tu me dire ce que a te rappelle comme got, ce que tu sens dans la bouche? , etc.).

MOYEN TERME
La familiarisation plus long terme consiste rpter la consommation du produit dans le temps. Un certain nombre dtudes ralises auprs denfants, mais plus souvent auprs dadultes, a confirm que le plaisir pour un aliment augmente avec le nombre de consommations. Cet effet dit effet positif de lexposition peut tre renforc en jouant sur la tonalit affective du contexte et la prsence dautrui lors de la consommation. Birch sest intress limpact du contexte affectif sur lvolution de lapprciation pour des snacks consomms chaque jour pendant six semaines par des enfants gs entre 3 et 5 ans. Les rsultats montrent que les aliments consomms dans un contexte chaleureux ou prsents comme une rcompense font lobjet dune augmentation trs significative de lapprciation, alors que les aliments consomms dans un contexte non-social ne subissent pas dvolution hdonique. On note que laugmentation dacceptation est maintenue au moins six semaines aprs larrt de prsentation des aliments. Ces constatations

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sont un argument supplmentaire pour viter dutiliser les confiseries ou viennoiseries comme rcompense ou consolation (aprs une vaccination par exemple) ce qui reviendrait les rendre encore plus apprciables par rapport au reste de leur alimentation quotidienne. Birch sest galement intress linfluence des pairs sur lvolution des prfrences chez des enfants de 3 4 ans. Les trois-quarts des enfants qui ont vu pendant quatre jours leurs camarades consommer un lgume queux-mmes rejetaient au dpart en viennent consommer et apprcier ce lgume. Lvaluation hdonique en dehors de la prsence des pairs indique quil sagit dune relle intriorisation affective, et non pas seulement dun comportement de type conformiste. Lensemble des donnes issues des travaux de Birch atteste du rle du contexte socio-affectif dans ltablissement des prfrences alimentaires au cours de la premire enfance : le plaisir pour le got de laliment intgre les modalits du contexte au sein duquel celui-ci est consomm. Les indices sensoriels et hdoniques sont mis en relation avec des indices externes lobjet, notamment la prsence des pairs et la tonalit affective du contexte.

Pour conclure Il apparat ainsi que familiariser progressivement les enfants des aliments qui leur sont au dpart inconnus, ceci dans un contexte socio-affectif chaleureux, permet une meilleure acceptation du produit long terme. On le voit, lapprentissage du got repose en grande partie sur des apprentissages implicites. Il semble ainsi prfrable de dvelopper une ducation sensorielle dont lobjectif est de les amener prendre progressivement du plaisir goter les lgumes, que de dployer des conseils nutritionnels, souvent difficiles intgrer et culpabilisants, donc finalement peu efficaces en matire de prvention, de bien-tre et de douverture sur le monde.
Rfrences bibliographiques Birch LL. Psychological influences on the childhood diet. J Nutr 1998 ; 128 (Suppl 2) : 407S-410S. Rigal N. La naissance du got : comment donner aux enfants le plaisir de manger. Paris : Noesis/Agns Vienot ; 2000. Schaal B, Marlier L, Soussignan R. Human ftus learn odours from their pregnant mothers diet. Chem Senses 2000 ; 25 (6) : 729-737.

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DOIT-ON LAISSER UN ENFANT CHOISIR SON ALIMENTATION?

renant appui sur ltude dun pdiatre, Clara Davis, dans les annes 1930, les nutritionnistes ont longtemps pens que lenfant pouvait trouver seul le chemin dune alimentation quilibre. Dans le cadre de cette tude, cependant, seuls des aliments de bonne qualit nutritionnelle taient proposs aux enfants; ses rsultats ne peuvent donc pas tre gnraliss la socit actuelle au sein de laquelle un grand nombre de produits, consomms rptition, ne permettent pas ltablissement dun bien-tre suffisant.

Un ensemble darguments actuels indique au contraire quil faut guider lenfant dans ses choix alimentaires. En effet, il na pas les moyens de faire des choix qui respectent les rgles de lquilibre nutritionnel. Lenfant, avant lge de 10 ans, raisonne difficilement sur les transformations invisibles (passage de laliment au nutriment notamment) et intgre mal les perspectives long terme. Il choisit en fonction de ses prfrences, qui tendent sorienter vers le gras et/ou le sucr au dtriment des lgumes. Il semble donc plus favorable de faire les choix pour lenfant, en essayant si possible de tenir compte des gots alimentaires qui varient dun sujet lautre notamment en raison de donnes gntiques, comme le seuil de sensibilit olfactif et gustatif. Par exemple, si un enfant apprcie les haricots verts mais rejette les petits pois, on peut proposer le premier lgume en priorit. Certains parents se montrent rticents imposer une rgle lenfant, prenant en compte la question des apprciations personnelles. Pourtant, cela nenfreint pas le dveloppement de lenfant : si les manifestations dopposition, particulirement fortes entre 3 et 6 ans, sont des tentatives normales pour se dmarquer, lenfant a besoin de limites pour se construire en harmonie avec son environ-

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nement social et familial. De plus, faire des choix, surtout dans le domaine alimentaire, est source de complication. Daprs des thses sociologiques assez rcentes, le fait que les choix ne reposent plus sur des rgles culturelles mais sur des dcisions personnelles entrane angoisse et ventuellement surpoids. Il semble en revanche que, ds son plus jeune ge, lenfant sait adapter sa consommation la densit calorique des aliments. De la mme manire, il sait mieux que les adultes rguler sa consommation en fonction des signaux biologiques de faim et de rpltion. Ce que les enfants consomment au cours dun repas dpend de ce quils ont consomm avant : contrairement la majorit des adultes, leur apptit ne se trouve pas stimul par ce que contient leur assiette (alors que les adultes, mme sils nprouvent plus vritablement de sensations de faim, consomment en fonction du contenu). Les enfants se dmarquent des adultes galement sur le plan de la rgulation entre les repas. Dune journe lautre, les variations des apports nergtiques denfants gs entre 2 et 5 ans sont peu importantes, de lordre de 10 %. Mais la grande majorit des enfants prsente selon les jours une variation trs importante dun repas lautre. Ceci signifie par exemple que sils ont beaucoup djeun, ils goteront moins. Il faut respecter cet ajustement naturel, et pour cela, ne pas les inciter finir systmatiquement leur assiette. Au-del de cette capacit gnrale des enfants ajuster leurs prises alimentaires, il existe en ce domaine encore de grandes diffrences interindividuelles ; on parle de sujets internes ou externes . On dit quun sujet a une forte norme dinternalit quand il reconnat trs facilement les signaux biologiques envoys par son organisme, en dautres termes, quand il sadapte trs bien sa faim et son rassasiement, nentamant son repas que lorsquil a faim et cessant de manger lorsquil est repu. Dautres personnes prsentent au contraire des normes dexternalit fortes. La quantit de ce quils ingrent est largement conditionne par des signes extrieurs aux repas : des pressions sociales ( table ! ) et culturelles (lheure habituelle du repas), ou le contenu de leur assiette.

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On a longtemps cru que lobsit serait due une externalit forte. Birch confirme cette ide mais uniquement dans le cas denfants prsentant une surcharge pondrale importante. Il semblerait donc important, notamment pour les enfants prsentant un excs de poids, de ne pas insister sur les signaux externes de la consommation, mais bien de leur rapprendre tre lcoute de leurs sensations de faim et de satit.

Rfrences bibliographiques Birch LL, Johnson SL, Andresen G, Peters JC, Schulte MC. The variability of young childrens energy intake. N Engl J Med 1991 ; 324 (4) : 232-235. Fischler C. LHomnivore. Paris : Odile Jacob ; 1990. Poulain J.-P. Sociologies de lalimentation. Paris : Presses Universitaires de France ; 2002. Story M, Brown JE. Do young children instinctively know what they eat ? The studies of Clara Davis revisited. N Engl J Med 1987 ; 316 (2) : 103-106.

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LES RYTHMES ALIMENTAIRES

a bionergtique enseigne que la balance nergtique est normalement quilibre : les apports nergtiques (nergie alimentaire absorbe par le tube digestif) sont en quilibre avec les dpenses. En situation dabondance alimentaire, le maintien de lquilibre est d une adaptation des apports aux dpenses.

RFLEXION SUR LA CHRONOLOGIE DES PRISES ALIMENTAIRES

Les apports nergtiques sont assurs par des prises alimentaires discontinues. On pourrait penser que la prise alimentaire est conscutive la faim, sensation dsagrable que lon fait disparatre en ingrant des aliments, et que la prise alimentaire sarrte quand la faim a disparu. Mais le plus souvent on mange sans avoir faim, parce que cest lheure. Quand tous les enfants, au restaurant scolaire, commencent manger 12 h 15, il est peu probable quils aient tous eu faim 12 h 14. Ainsi, la majorit des enfants mange sans avoir faim et conserve cependant une balance nergtique quilibre. Autrement dit, lquilibrage nest pas expliqu par la faim puis par sa disparition. Avec des repas heures fixes, on mange sans avoir faim et lquilibre nergtique est assur par le rassasiement qui interrompt la prise alimentaire. Tout se passe comme si lorganisme savait alors quune quantit ncessaire et suffisante de calories a t ingre. Aux diffrents repas de la journe, on ingre habituellement des quantits diffrentes dnergie. Un enfant qui fait chaque jour trois repas et un goter, heures peu prs fixes (8 h, 12 h, 16 h 30, 19 h 30), rpartit assez habituellement son apport nergtique comme suit : 20 % au petit djeuner, 40 % au djeuner, 10 % au goter et 30 % au dner. La quantit dnergie prise chaque repas apparat lie, non pas la dpense nergtique entre ce repas

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et le repas prcdent (priode qui prcde), mais la dpense nergtique prvue entre ce repas et le repas suivant (priode qui suit). Lapport nergtique est ainsi plus lev midi que le matin parce que lorganisme peroit que laprs-midi est plus longue que la matine. Lapport nergtique est plus faible le soir qu midi, bien que la priode qui suit soit plus longue, parce que le cerveau sait que pendant la nuit, la dpense est faible. Lorganisme anticipe ses besoins jusquau repas suivant plutt quil ne rpare. Inversement, si la prise alimentaire un repas est rduite par rapport aux besoins, on pourra ressentir la faim avant le repas suivant. Lefficacit de ce systme ncessite du temps pour son apprentissage et de la rgularit pour sa maintenance. Le nombre de repas quotidiens et la quantit de calories ingre chaque repas dpendent de la civilisation, des habitudes de chacun et de lenvironnement. Un tel systme par anticipation fonctionne correctement si la chronologie des repas est rgulire. Entre diffrentes chronologies possibles, il est souhaitable dadopter celle du groupe familial et social auquel on appartient puisquon respecte ainsi la physiologie et la fonction sociale de lalimentation. Cependant, si la rgularit est importante, une certaine souplesse est ncessaire afin de prendre en compte les diffrentes contraintes de la vie quotidienne (voyage, repas de famille...). Avec ou sans faim, toute prise alimentaire exige la prsence daliments. Ils se font connatre et reconnatre par des signaux visuels et olfactifs (forme, couleur, odeur) qui rappellent que leur ingestion apporte non seulement de lnergie mais aussi du plaisir. Actuellement, beaucoup daliments sont prts lemploi. Ils trnent porte de main. Leur prsentation est tudie pour faciliter leur utilisation. La couleur supplante lodeur. Limage publicitaire dcuple les signaux sensoriels. La rencontre de lenfant et de ces signaux, en dehors des repas, complique la rgulation de la prise alimentaire.

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 retenir Cette analyse conduit deux propositions : favoriser la rgularit des prises alimentaires dun jour lautre ; limiter la manifestation, en dehors des repas, des signaux sensoriels provenant des aliments (cest--dire concrtement : ne pas laisser en vidence des aliments qui pourraient tenter lenfant).

POURQUOI EST-IL PRFRABLE DE RECOMMANDER DE STRUCTURER LALIMENTATION DES ENFANTS SUR LA BASE DE 4 PRISES ALIMENTAIRES PAR JOUR (3 REPAS PLUS LE GOTER)
Lenfance et ladolescence sont des tapes dterminantes pour lacquisition de comportements alimentaires favorables au dveloppement et la sant. Les habitudes alimentaires acquises dans lenfance ont une influence majeure sur les comportements ultrieurs. Ces habitudes se construisent au niveau familial, lcole venant en complment. Rle de lenvironnement familial et socioculturel dans les prises alimentaires Lenvironnement familial et socioculturel exerce une influence sur les capacits dapprentissage de lenfant. La socialisation conduit lenfant avoir un comportement alimentaire de moins en moins spontan. En dautres termes, lenfant utilise moins les signaux physiologiques de la faim et de la satit pour se conformer aux usages de la vie en socit (vider compltement son assiette, manger heures fixes...). Au cours de la petite enfance, les prises alimentaires sont fortement influences par lattitude des parents, lenvironnement familial, la disponibilit, laccessibilit et la familiarit des aliments. Proposer une alimentation saine et diversifie, base sur les repres de consommation du PNNS, est donc de la responsabilit des parents, mais il est important de laisser lenfant ajuster sa prise alimentaire en fonction des signaux internes de faim et de satit qui le renseignent sur ses besoins.

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Facteurs psychologiques influenant les prises alimentaires Ils pourraient jouer un rle majeur ds le plus jeune ge dans les relations entre la mre et son enfant, par exemple lorsque la mre rpond toutes les demandes de lenfant en lui donnant de la nourriture, tel point que celui-ci devient incapable de faire la diffrence entre ses besoins affectifs et ses besoins nutritionnels. Enfin, la prise alimentaire pourrait avoir un effet anxiolytique et un effet rgulateur sur la thymie. Consquences des modalits des prises alimentaires Pourquoi faut-il vraiment encourager la prise dun petit djeuner ? Depuis une dizaine dannes, les tudes montrent quun petit djeuner correct permet de contribuer assurer les apports journaliers adquats en nergie, macroet micronutriments. En France, contrairement dautres pays, en particulier les tats-Unis do proviennent de nombreuses tudes, sauter le petit djeuner chez les enfants et les adolescents reste rare : cela concerne moins de 10 % dentre eux. Consquences des prises alimentaires multiples 1. En tant que telles Il ne semble pas que le nombre quotidien de repas ait, en tant que tel, un rle rgulateur majeur vis--vis du bilan nergtique et donc un effet sur le poids. On connat mal les effets de la consommation de collations ou de snacks (dfinis comme une prise alimentaire en dehors des repas et du goter) sur la rgulation du bilan nergtique. 2. Selon leur composition Diffrentes tudes montrent que les prises alimentaires en dehors des repas et du goter sont constitues de produits gras ou sucrs (biscuits, viennoiseries, glaces, boissons sucres, chocolat...). Ces aliments forte densit nergtique qui, venant en surplus de repas suffisants, augmentent lapport calorique journalier, ne sont donc pas souhaitables (en particulier quand il sagit de boissons sucres). Ces prises alimentaires pourraient, notamment lorsque lenfant est peu actif et quelles se font en regardant la tlvision, contribuer la constitution dun excs de poids.

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Recommandations pour les rythmes alimentaires En France, lorganisation de la vie familiale et scolaire fait que lalimentation est structure en trois repas par jour chez ladulte : le petit djeuner, le djeuner, et le dner, auxquels sajoute le goter pris dans laprs-midi chez les enfants. Cependant, dautres rythmes sont possibles dans dautres contextes ou dautres pays. Des exceptions de temps en temps, avec de prfrence un fruit, ou un produit laitier, ou un morceau de pain, lors dune sensation de faim imprieuse ou dune occasion particulire, poseront dautant moins de problmes que lalimentation de lenfant respectera habituellement ce rythme de trois repas + un goter.

Le goter
Le goter pris dans laprs-midi, souvent la sortie de lcole, est important pour lenfant, et ne doit pas tre confondu avec dautres prises alimentaires non structures sapparentant plus du grignotage. Idalement, il se compose dun ou deux aliments choisir parmi les groupes suivants : fruits ou jus de fruits, laitages, produits craliers.

Rfrences bibliographiques Basdevant A. Analyse clinique du comportement alimentaire. Rev Prat 2000 ; 50 : 484-488. Guy-Grand B, Le Barzic M. Les trois fonctions du comportement alimentaire (nutritionnelle, symbolique et sociale). Rev Prat 2000 ; 50 : 480-483. Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale. Sant des enfants et des adolescents : propositions pour la prserver. Paris : Editions Inserm ; 2003. Louis-Sylvestre J. Le petit djeuner actuel des Franais : trois enqutes rcentes. Cah Nutr Diet 1997 ; 32 (Suppl 1) : 1S23-1S31. Preziosi P, Galan P, Yacoub N, Kara G, Deheeger M, Hercberg S. La consommation du petit djeuner dans ltude du Val de Marne : 1. Type, frquence et ration moyenne des principaux aliments consomms. Cah Nutr Diet 1996; 31 Suppl 1h2-8.

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Dialoguer avec les patients

Lenfant ou ladolescent
Refuse de prendre un petit djeuner pour diffrentes raisons (na pas faim, pas le temps, prfre grignoter dans la matine, etc.)

Quelles recommandations ? k St r uc tu r er l a l i mentation en 4 prises alimentaires par jour, qui correspondent au rythme scolaire. k Au petit djeuner : 1 aliment cralier (pain, etc.), 1 produit laitier, 1 fruit (ou jus de fruits sans sucre ajout)

A souvent des petits creux qui le conduisent grignoter ou a toujours envie de grignoter lorsquil regarde la tlvision

k Limiter les grignotages qui dsquilibrent lalimentation et augmentent les apports nergtiques journaliers. k Supprimer les grignotages daliments sources de calories vides . k Structurer son alimentation.

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Quelques pistes... avec lenfant k Interroger lenfant sur sa vie quotidienne pour trouver des solutions : quelle heure se lve-t-il ? Prend-il un petit djeuner pendant les vacances ? Voit-il ses parents en prendre un ?

... avec les parents Demander aux parents : k dviter de rveiller trop tard leur enfant le matin, pour lui laisser un temps suffisant pour le petit djeuner, k de lister avec leur enfant ce quil aimerait manger ce repas et lui proposer de faire un essai avec ces aliments (yaourt boire, fromage, tartine, fruit ou fruit press ou un demi-verre de jus de fruit sans sucre ajout), k dessayer lorsque cela leur est possible de prendre leur petit djeuner avec leur enfant. k Si lenfant a vraiment faim entre les repas : revoir ensemble la composition qualitative (lgumes, fruits, fculents) et quantitative. k Proposer de revoir les aliments laisss disposition de lenfant pour les petits creux (fruits). k Leur demander de reprer les moments o lenfant sennuie pour lui proposer des activits manuelles ou physiques. Ou de sorganiser avec dautres parents pour que lenfant et ses copains jouent ou aient des activits ensemble.

Linterroger pour reprer : k sil sagit dune faim relle due des repas insuffisants ou peu rassasiants, k sil sagit dune envie de manger ressentie pour diverses raisons (ennui, tristesse, gourmandise, sollicitations commerciales). Lui apprendre reprer ses sensations de faim/satit et grer ses envies en les limitant (essayer de changer dactivit quand lenvie lui prend de grignoter) ou en y rpondant par dautres aliments (fruit, laitage...)

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PRESCRIPTION MDICAMENTEUSE EN SELS MINRAUX, OLIGOLMENTS ET VITAMINES

a croissance somatique et la maturation physiologique tissulaire qui caractrisent lenfance jusqu la fin de ladolescence induisent des besoins en lments minraux et vitamines proportionnellement plus levs que chez ladulte. Ces besoins sont cependant, pour la plupart, couverts par une alimentation quilibre, adapte lge. Des exceptions doivent cependant tre considres. En outre, un des objectifs spcifiques du PNNS est d amliorer le statut en fer, en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents .

PRVENTION DES RISQUES HMORRAGIQUES CHEZ LE NOUVEAU-N

Le nouveau-n est particulirement expos un accident hmorragique. la naissance, les rserves tissulaires de vitamine K, essentiellement hpatiques, sont faibles ; cette vitamine permet la synthse de facteurs de coagulation du sang. Le nourrisson, pendant plusieurs semaines, na pas la capacit de synthtiser une quantit suffisante de cette vitamine pour couvrir ses besoins. Son alimentation lacte, et particulirement le lait maternel, ne lui apporte pas assez de vitamine K pour compenser cet tat de dficit. En effet, le lait maternel contient peu de vitamine K, alors que cette vitamine est ajoute en quantit adquate dans toutes les prparations destines aux nourrissons. La diversification alimentaire justifie larrt de la supplmentation en vitamine K (aprs un allaitement maternel exclusif) car la flore intestinale se modifie et synthtise alors ladite vitamine.

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 noter Pour prvenir ce risque hmorragique, il est conseill dapporter de la vitamine K1 tous les nouveau-ns, ds la naissance, sous forme mdicamenteuse et donc sur prescription mdicale : pendant toute la dure de lallaitement maternel exclusif ( raison dune prise orale hebdomadaire), en deux prises, la naissance puis entre le 2e et le 7e jour, sil reoit un lait infantile.

MINRALISATION OPTIMALE DU SQUELETTE, PRVENTION DE LINSUFFISANCE DAPPORT EN CALCIUM ET DU RACHITISME

La minralisation osseuse participe la croissance osseuse ds la naissance, pendant toute lenfance et au-del de la pubert. Elle correspond un dpt important et constant de calcium. Un squelette de nouveau-n contient 30 grammes de calcium, alors quun squelette dadulte en contient de 1000 1200 grammes. Lorganisme humain nayant pas la capacit de synthtiser du calcium, il est donc indispensable que lenfant trouve tous les jours dans son alimentation, en quantit suffisante, cet lment minral. Pour le nourrisson (enfants de moins de 6 mois), le lait maternel ou les prparations premier ge , dans les quantits recommandes, couvrent bien ses besoins. Chez lenfant plus grand, aprs la diversification du rgime alimentaire, la prise quotidienne de 500 ml de lait est ncessaire. partir de trois ans et jusqu la fin de ladolescence, consommer 3 produits laitiers par jour (ou 4, en fonction de la taille de la portion et de leur richesse en calcium) est ncessaire. En France, les filles entre 10 et 19 ans constituent un groupe risque dinsuffisance dapport en calcium. Il faut donc faire tout ce qui est possible pour augmenter la prise de produits laitiers et encourager, si ils ne sont pas consomms en quantit suffisante, un apport complmentaire de calcium par dautres aliments comme les lgumes feuille verte, les fruits secs et des eaux minrales riches ou enrichies en calcium. Il ny a donc que trs peu dindications pour des prescriptions de mdicaments contenant du calcium en prise quotidienne.

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Une bonne utilisation du calcium alimentaire, assurant une minralisation et une croissance osseuse de qualit, ncessite un apport de vitamine D.Lorganisme des jeunes enfants ne synthtise pas assez de vitamine D (au niveau cutan) pour couvrir leur besoin. Un apport exogne leur est donc ncessaire. Le lait maternel et les laits infantiles destins aux enfants de la naissance 3 ans contiennent, certes, de la vitamine D, mais en quantit insuffisante pour assurer, pour toute la population de cet ge, une bonne prvention du rachitisme.

noter Un complment mdicamenteux en vitamine D, sur prescription mdicale, est donc conseill, de la naissance lge de 18 mois - 2 ans : soit tous les jours, soit de faon trimestrielle ou semestrielle, Il est aussi recommand de renouveler cette mme prescription la fin de la priode hivernale, pour les enfants de 18 mois- 2 ans jusqu 5 ans.

Plusieurs tudes chez des jeunes (10 17 ans selon les tudes) ont mis en vidence des taux infrieurs la normale de vitamine D dans le sang, particulirement en priode hivernale. La pubert semble tre une priode particulirement sensible en ce qui concerne le statut vitaminique D. Lalimentation habituelle en France apporte peu de vitamine D, les aliments les plus riches en cette vitamine tant les poissons gras. Des huiles vgtales, des produits laitiers de consommation courante, enrichis en vitamine D, sont cependant depuis peu commercialiss en France. Si ces aliments ne figurent pas dans les habitudes alimentaires de la famille, il est souhaitable de proposer une supplmentation mdicamenteuse de vitamine D pendant lhiver, en une seule prise, chez les adolescents, particulirement sils sexposent peu au soleil. En dehors de linsuffisance daliments riches en vitamine D et de la nonexposition au soleil, dautres facteurs de risque de dficience en vitamine D

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existent chez lenfant aprs 3 ans et ladolescent, notamment la pigmentation de la peau, et le suivi dun rgime vgtarien ou macrobiotique (en raison de la non-consommation de poisson)*.

LAPPORT EN FER ET LA PRVENTION DE LANMIE

Chez le jeune enfant Les besoins en fersont importants chez le jeune enfant jusqu lge de 3 ans, en raisonde son dveloppement somatique rapide. La carence en fer est la plus frquente des carences nutritionnelles en France et, de nos jours encore, elle atteint 20 30% des enfants au cours des trois premires annes de vie, en particulier dans certaines populations risque (parents dorigine non mtropolitaine, antcdents de prmaturit et/ou de retard de croissance intra-utrin et/ou de gmellit, mre multipare, intervalle entre les deux dernires grossesses infrieur deux ans). Chez lenfant n terme, linsuffisance dapport alimentaire en fer peut tre le plus souvent prvenue par lallaitement maternel ou la prise dau moins 500 ml/j dune prparation enrichie en fer (prparation 1er ge, puis prparation de suite puis lait de croissance). Lemploi de tout autre lait non enrichi en fer, comme le lait de vache, comporte un risque majeur de dficit dapport en fer qui ne peut tre compens par une alimentation non lacte. La prise de tout autre aliment riche en fer, comme la viande, ne peut tre conseille pour prvenir une carence martiale car il faudrait en ingrer de grandes quantits, ce qui est lorigine de rgimes hyperprotidiques. ladolescence La croissance importante et les pertes menstruelles chez les filles expliquent que les besoins en fer sont levs. Les 15-19 ans ont t identifies comme un groupe risque dinsuffisance dapport en fer. Pour les adolescentes, il conviendra dtre particulirement attentif aux apports daliments riches en fer (viande, boudin, foie, crustacs...) et dessayer dorienter le comportement alimentaire vers des produits dorigine vgtale riches en fer (crales enrichies en fer, lentilles...), mme si la biodisponibilit du fer est plus faible dans ce cas.

* Macrobiotique: doctrine dittique autorisant essentiellement des vgtaux (crales, fruits et lgumes)

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 noter Laccent doit tre mis sur la nature du dsquilibre alimentaire lorigine de la dficience. Cest seulement lorsque les mesures nutritionnelles adquates ne sont pas suivies que peut se discuter la prise de fer sous forme de mdicaments, si des signes de carence en fer se manifestent, ou dans certaines populations particulirement risque.

LE FLUOR ET LA PRVENTION DES CARIES DENTAIRES

Il est aujourdhui dmontr quun apport rgulier de fluor pendant lenfance est un facteur important de prvention des caries dentaires. Le fluor est en effet un constituant essentiel des dents ; il assure leur bonne trophicit et contribue maintenir leurs capacits de rsistance aux agressions lorigine des caries. Il nest pas synthtis par lorganisme et doit donc tre trouv dans lalimentation ou sous forme mdicamenteuse. Mais la prvention de la carie dentaire, qui nest pas discute dans son principe, pose des problmes pratiques dans sa mise en application. Si le fluor est pris en trop grande quantit, il peut apparatre de petites marques indlbiles sur les dents (fluorose dentaire).

kdu fluor contenu dans les eaux minrales, les eaux de source et leau du
robinet. Ces eaux contiennent gnralement peu de fluor. Mais les teneurs en fluor des sources alimentant les rseaux dadduction deau en France sont trs varies ; dans certaines rgions et dans quelques eaux du commerce, la teneur en fluor peut tre leve. Cette information est disponible auprs des syndicats distributeurs deau (elle peut figurer sur les documents accompagnant les factures deau), des mairies et des DDASS*. Au-del de 0,3 mg/l dans leau de boisson, la supplmentation mdicamenteuse nest pas ncessaire ; kdu sel de table, qui, en France, est parfois supplment en fluor ; kdes dentifrices contenant frquemment du fluor qui peut tre absorb lors du brossage des dents ; kdes gommes mcher, qui sont parfois enrichies en fluor.

Pour comptabiliser lapport de fluor, il faut tenir compte :

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Contrler lapport en fluor

La prvention ncessaire de la carie dentaire par la prise quotidienne de mdicament (gouttes ou comprims) apportant du fluor pendant lenfance doit donc prendre en compte le degr de fluoration de leau habituellement utilise et des autres sources de fluor. Il revient au mdecin de contrler ces apports avant de prescrire ventuellement une supplmentation mdicamenteuse.

noter Chez le nourrisson, de la naissance deux ans, la prescription mdicamenteuse de fluor devrait tre systmatique lorsque leau consomme est peu ou non fluore (infrieure ou gale 0,3 mg/l). Chez lenfant de 2-3 ans 12 ans, la prescription mdicamenteuse de fluor peut tre envisage dans certaines situations particulires, aprs un bilan (valuation de labsorption de fluor dautres origines). Aprs 12 ans, une prescription mdicamenteuse nest pas utile, mais lutilisation de sels de table fluors et de dentifrices fluors est recommande.

REMARQUES GNRALES A PROPOS DE LA SUPPLMENTATION CHEZ LENFANT noter En dehors des exceptions ci-dessus, lenfant, quel que soit son ge, si son rgime alimentaire respecte les repres du PNNS, na pas besoin de supplmentation en lments minraux ou en vitamines.

* DDASS : direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales

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Dans le cas o le rgime alimentaire de lenfant sloigne de faon importante des repres du PNNS, il est ncessaire denvisager dabord avec les parents les solutions pour sen rapprocher le plus possible avant de recourir une supplmentation mdicamenteuse. Il vaut mieux, sur le plan nutritionnel, agir sur les apports alimentaires, seule alternative efficiente moyen et long terme, et de loin la moins onreuse.

noter La supplmentation mdicamenteuse doit tre dconseille en automdicamentation . Elle sera ventuellement prescrite par un mdecin aprs une valuation complte des apports et un diagnostic de dficit lorsque cest possible.

En ce qui concerne lenfant sportif, lisez aussi lobjectif du PNNS concernant lactivit physique, page 113.

Lutilisation des lments minraux et des vitamines sous forme de complment alimentaire ou mdicamenteux des niveaux dapports suprieurs aux besoins comporte des risques aujourdhui mal valus qui doivent tre pris en compte.

Dialoguer avec le patient

Voici quelques lments de rponses des questions que votre patient ou ses parents peuvent vous poser.
Si...
Ladolescent dit quil est fatigu et stress par ses rvisions du bac

Vous pouvez : k Retenir que, si son rgime alimentaire est adapt, aucune donne scientifique valide ne permet aujourdhui denvisager lintrt dune supplmentation mdicamenteuse polyvalente en sels minraux et vitamines dans ce cas.

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Si...
Ladolescent a une alimentation vgtarienne ou macrobiotique

Vous pouvez : k Retenir que lalimentation vgtarienne comporte un risque de carence en fer, notamment chez la jeune fille. Pour faire un diagnostic du statut en fer, et proposer ventuellement une supplmentation, le dosage de la ferritine savre utile. k Garder en mmoire que le suivi dun rgime vgtarien ou macrobiotique est galement un facteur de risque de dficience en vitamine D (en raison de la non-consommation de poisson).

Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Bocquet A, Bresson JL, Birend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et al. Alimentation du nourrisson et de lenfant en bas ge : ralisation pratique. Arch Pediatr 2003 ; 10 (1) : 76-81. Duhamel JF, Zeghoud F, Semp M, Boudailliez B, Odivre M, Laurans M, et al. Prophylaxie de la carence en vitamine D chez ladolescent et le pradolescent. Etude interventionnelle multicentrique sur les effets biologiques dun apport rpt de 100 000 UI de vitamine D3. Arch Pediatr 2000 ; 7 (2) : 148-153. Garabdian M. Besoins et stratgies de prvention de la carence en vitamine D pendant la croissance. Med Nut 2003 ; 39 (2) : 83-87. Martin A, coordinateur. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 3e d, 2e tir. Paris : Tec & Doc Lavoisier ; 2001. Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Cahier des charges pour le choix dun couple Nutriment-Aliment Vecteur. Maisons-Alfort : Afssa ; 2003. En ligne : http://www.afssa.fr Pour les recommandations et les doses de fluor prescrire en fonction de lge: Union franaise de la sant bucco-dentaire (UFSBD), [En ligne].http://www.ufsbd.fr Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, [En ligne]. http://www.afssaps.sante.fr Agence franaise de scurit sanitaire des aliments, [En ligne]. http://www.afssa.fr

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LES REPAS AU RESTAURANT SCOLAIRE

n tat des lieux de lensemble des tudes ralises dans les annes 1980 -1990 a montr que la qualit nutritionnelle des repas servis en restauration scolaire ntait pas toujours satisfaisante. Toutefois, lanalyse des donnes issues dune tude ralise en 1998-1999 montre que les djeuners pris au restaurant scolaire (jusqu lge de 11 ans) sont globalement plus riches en de nombreux nutriments (vitamines et minraux) que les repas pris hors cantine .

LA CIRCULAIRE DE 2001
Depuis juin 2001, une circulaire, relative la composition des repas servis en restauration scolaire et la scurit des aliments, prcise les recommandations en matire de nutrition et de scurit alimentaire. Elle remplace la circulaire de lcolier de 1971, moins complte et moins prcise, qui navait pu empcher certaines drives nutritionnelles. Son laboration a fait lobjet de vastes concertations et sest appuye sur de nombreux travaux scientifiques.

Quelques chiffres Lorsquun enfant prend 4 repas par semaine au restaurant scolaire pendant les 36 semaines de la priode scolaire, cela correspond 142 repas sur les 1 460 repas que comprend lanne. Il ne faut donc ni compter uniquement sur la restauration scolaire pour assurer lquilibre nutritionnel des enfants ni lincriminer systmatiquement lorsquun trouble nutritionnel (obsit) est not.

Principes gnraux de la circulaire Cette circulaire a comme objectif la prise en compte des recommandations nutritionnelles du PNNS en restauration scolaire. Elle rappelle les recommandations en matire de scurit alimentaire. Elle engage galement les gestionnaires de

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 cantine dvelopper lducation nutritionnelle et lducation au got. Elle rappelle enfin que salimenter doit tre aussi un moment privilgi de dcouverte et de plaisir. Recommandations nutritionnelles La circulaire prcise les besoins nutritionnels des enfants et des adolescents en dterminant, en fonction des diffrents nivaux scolaires, les quantits minimales de protines de bonne qualit, de calcium et de fer apporter lors du repas de midi. Le djeuner propos au restaurant scolaire doit comporter chaque jour une crudit ou un fruit, un plat base de viande, de poisson ou dufs, des lgumes cuits et/ou des fculents (ptes, riz, lentilles, pomme de terre), un produit laitier (laitages, fromage...), sans oublier le pain et leau. Les apports en matire grasse doivent rester limits. Il est galement recommand : k de veiller habituer les enfants manger peu sal, k dadapter les portions lge des enfants (un enfant de 4 ans naura pas les mmes quantits quun enfant de 10 ans), k de privilgier la mise disposition des lves de distributeurs deau rfrigre. Frquence de prsentation des aliments et nature des menus La circulaire recommande des frquences de prsentation des aliments (par exemple, la frquence de mise au menu de frites ou autres produits frire, riches en graisses, est limite alors que celle des produits laitiers riches en calcium est encourage). Elle spcifie que les menus doivent tre labors pour convenir au mieux aux gots des enfants afin que les repas soient effectivement consomms. Qualit de lenvironnement Le confort des lves devrait tre pris en compte, et il faudrait notamment veiller ce quun temps suffisant soit consacr au repas, soit une demi-heure minimum (nincluant donc pas lattente ventuelle pour le service). Dans la mesure du possible, et selon le fonctionnement propre chaque cole ou tablissement, il est recommand que les emplois du temps soient labors en tenant compte de la pause mridienne.
Lisez aussi Le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, p. 133.

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 noter Lorsque les repas servis en restauration scolaire respectent les recommandations de la circulaire, ce qui est maintenant de plus en plus le cas, on peut considrer que les apports nutritionnels des enfants mangeant la cantine sont satisfaisants. Mais il reste encore des progrs accomplir, par exemple dans la prsentation des aliments (notamment des fruits et lgumes) afin quils soient plus attractifs pour les lves, et dans lenvironnement.

LES RGIMES SPCIFIQUES

En restauration collective, il est difficile de prvoir des menus spcifiques pour les lves dont ltat de sant ncessite un rgime alimentaire particulier. La circulaire interministrielle du 8/09/2003 sur laccueil en collectivit des enfants et adolescents atteints de troubles de la sant voluant sur une longue priode prend en compte dsormais la prise en charge des enfants de la crche au lyce. Le projet daccueil individualis Cette circulaire facilite la mise en place de paniers repas dans le cadre dun projet daccueil individualis dans les coles et les tablissements scolaires. Le PAI dfinit les adaptations apportes la vie de lenfant ou de ladolescent durant lensemble de son temps de prsence au sein de la collectivit (rgimes alimentaires, amnagements dhoraires, dispenses de certaines activits, activits de substitution, etc.). Il est mis au point, la demande de la famille par le directeur dcole, le chef dtablissement, le directeur de ltablissement ou du service daccueil denfants de moins de six ans : k partir des besoins thrapeutiques, prciss dans lordonnance signe du mdecin qui suit lenfant dans le cadre de sa pathologie, adresse sous pli cachet au mdecin de linstitution ou dsign par la collectivit daccueil et mis jour en fonction de lvolution de la maladie ; ken concertation troite avec, selon le cas, le mdecin de lducation nationale, le mdecin de la PMI, ou le mdecin et linfirmier (re) de la collectivit daccueil.

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Les paniers-repas La famille assume la pleine et entire responsabilit de la fourniture du repas (composants, couverts, conditionnements et contenants ncessaires au transport et au stockage de lensemble). k Tous les lments du repas doivent tre parfaitement identifis pour viter toute erreur ou substitution. k Il convient de respecter la chane du froid de la fabrication (ou lachat) du repas jusqu la consommation mais un rfrigrateur et un four micro-ondes spcifiques ces situations ne sont pas ncessaires. k Avant consommation, dans lenceinte de lcole, les produits qui ncessitent une conservation au froid doivent tre entreposs dans le rfrigrateur lorsque cet quipement existe. dfaut, les produits sont laisss dans la caisse glacire ou le sac isotherme jusquau dernier moment. Pendant lattente, les caisses ou sacs isothermes sont mis labri de toute source de chaleur, labri notamment du soleil.
Rfrences bibliographique et web [dernire consultation 09/04/2004] Czernichow S, Martin A. Nutrition et restauration scolaire, de la maternelle au lyce: tat des lieux. Maisons-Alfort: Agence franaise de scurit sanitaire des aliments; 2000. En ligne: http://www.afssa.fr Lafay L, Volatier JL, Martin A. La restauration scolaire dans lenqute INCA : associations entre facteurs socio-dmographiques, mode de vie et frquentation de la restauration scolaire. Cah Nutr Diet 2002 ; 37 (1) : 36-44. Lafay L, Volatier JL, Martin A. Les repas servis en restauration scolaire : 2 partie : apports nutritionnels, alimentaires et impacts sur la nutrition des enfants. Cah Nutr Diet 2002 ; 37 (6) : 395-404. Vuillerme J.-F. Comment rquilibrer les repas des ados. Norestauration. 2002; 393: 52-57. Ministre de la Sant et de la Protection sociale, thme nutrition, [En ligne]. http://www.sante.gouv.fr Le site pdagogique du ministre de lducation nationale : [En ligne]. http://www.eduscol.education.fr (pour obtenir les textes de la circulaire interministrielle du 28 juin 2001 relative la composition des repas servis en restauration scolaire et la scurit des aliments et la circulaire interministrielle du 8 septembre 2003 sur laccueil en collectivit des enfants et adolescents atteints de troubles de la sant voluant sur une longue priode). Ministre de lAgriculture, de lAlimentation et des Affaires rurales, [En ligne]. http://www.agriculture.gouv.fr (pour obtenir le texte de la circulaire interministrielle du 28 du juin 2001 relative la composition des repas servis en restauration scolaire et la scurit des aliments et lavis n18 du Conseil national de lalimentation [CNA] relatif aux repas servis en restauration scolaire). Institut national de la consommation, [En ligne]. http://www.inc60.fr

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LES PRISES ALIMENTAIRES HORS REPAS LCOLE

LA COLLATION DU MATIN
Le principe de la collation de 10 h avait t instaur lcole maternelle afin de pallier des apports insuffisants et daugmenter la consommation de calcium, par la distribution de lait et certains produits laitiers aux lves. En ralit, on assiste de plus en plus frquemment une certaine drive. Deux problmes principaux sont rencontrs : lhoraire de la collation par rapport au djeuner et la nature de la collation. Si les pratiques diffrent selon les tablissements, les collations prises lcole se composent en effet le plus souvent de biscuits, gteaux et boissons sucres. La direction gnrale de la Sant a saisi, sur demande de la direction de lEnseignement scolaire, lAgence franaise de scurit sanitaire des aliments, afin de disposer de tous les lments scientifiques sur la question de lopportunit et la composition de la collation de 10 heures lcole. Aprs consultation du Comit dexperts spcialis Nutrition humaine , lAfssa a rendu un avis le 23 janvier 2004. Malgr labsence dtudes concernant le lien entre obsit et collation matinale lcole, toute recommandation ne pouvant actuellement tre faite qu partir darguments indirects, lAfssa estime notamment que: kla collation du matin lcole, de par sa composition, son horaire, son caractre systmatique et indiffrenci, nest pas justifie et ne constitue pas une rponse adapte labsence de petit djeuner. Le souci de pallier linsuffisance des apports matinaux observe chez une minorit denfants aboutit un dsquilibre de lalimentation et une modification des rythmes alimentaires de la totalit des coliers, et cette prise alimentaire supplmentaire est lorigine dun excs calorique qui ne peut que favoriser laugmentation de la prvalence de lobsit constate depuis 30 ans chez les enfants dge scolaire en France. kLa distribution de lait nest pas justifie : dune part, il nexiste pas dinsuffisance dapport calcique au sein de la population concerne par la collation du matin, dautre part, les collations base de lait reprsentent une part trop importante de la ration calorique journalire.

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k Afin de prendre en compte la diversit des situations, on pourrait proposer de ne distribuer quaux seuls enfants qui ne lauraient pas pris, et ce ds larrive lcole et avant le dbut de la classe, un petit djeuner quilibr dont la composition serait conforme aux instructions de la circulaire sur la restauration scolaire. La mise en place dune telle mesure devrait sadapter la diversit des situations locales et devrait rsulter dune analyse au cas par cas de la faisabilit du projet. k Une ventuelle association entre des activits pdagogiques et une prise alimentaire, visant notamment stimuler la consommation de fruits, est envisageable de manire ponctuelle par lorganisation de repas structurs ducatifs, mobilisant non seulement les enfants mais aussi les familles.
Le ministre de lducation nationale, suite lavis rendu par lAfssa, a tabli des recommandations adresses aux recteurs et inspecteurs dacadmie ainsi quaux coles.

k La collation matinale lcole, telle quelle est organise actuellement, nest ni systmatique ni obligatoire. k Aucun argument nutritionnel ne justifie cette collation, qui aboutit un dsquilibre de lalimentation et une modification des rythmes alimentaires des enfants. k Cependant, compte tenu des conditions de vie des enfants et des familles qui peuvent entraner des contraintes diverses, il peut tre envisag de proposer aux lves une collation ds leur arrive lcole maternelle ou lmentaire et, dans tous les cas, au minimum deux heures avant le djeuner. Il apparat en effet ncessaire, tout en rappelant les principes forts qui dcoulent de lavis de lAfssa, de laisser aux enseignants une marge dinterprtation afin de sadapter des situations spcifiques. k Les boissons ou aliments proposs aux lves doivent permettre une offre alimentaire diversifie favorisant une libert de choix, en privilgiant leau, les jus de fruits sans sucre ajout, le lait ou les produits laitiers demi-crms, le pain, les crales non sucres, et en vitant les produits forte densit nergtique riches en sucre et en matires grasses. k Ce moment de collation proposera, chaque fois que cest possible, des dgustations de fruits qui peuvent galement intervenir lors du djeuner ou du goter.

Recommandations de lducation nationale

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LES PETITS GOTERS AU COURS DE LAPRS-MIDI

Les petits goters , proposs pour couper laprs midi , sont tout aussi injustifis que la collation du matin. Aprs le djeuner, il ny a pas de justification nutritionnelle proposer une autre prise alimentaire avant le vrai goter pris habituellement par les enfants entre 16h 30 et 17 h, soit chez eux, soit dans le cadre de structures daccueil (garderie, centre de loisir...).

LES FTES LCOLE

Les vnements festifs (anniversaires, fte de fin danne, Nol...), rgulirement organiss par lcole ou le milieu priscolaire, sont frquemment accompagns dune prise alimentaire qui privilgie souvent des aliments densit nergtique leve (gteaux, bonbons, boissons sucres...). Ces vnements offrent un moment de convivialit, de partage et de diversit des plaisirs gustatifs, en mme temps quils crent des liens avec les familles le plus souvent associes leur prparation. Il est cependant souhaitable de ne pas les multiplier et de les regrouper, par exemple mensuellement, afin dviter les apports nergtiques excessifs. Ceci nempche pas de fter de temps en temps galement dautres vnements (sortie, accueil dune autre classe, etc.). Pour ces ftes, il peut tre envisag des alternatives aux aliments riches en lipides et/ou glucides, plus proches des recommandations du PNNS (penser aux fruits, salades de fruits sans ajout de sucre, jus de fruits sans sucre ajout et aux produits laitiers demi-crms).

LES DISTRIBUTEURS
La vente daliments est frquente dans les tablissements scolaires, principalement dans le secondaire. La circulaire du 28 juin 2001 recommande de faire en sorte que puissent tre mis la disposition des lves des distributeurs deau rfrigre qui devront tre prfrs aux distributeurs de boissons sucres . La prsence de produits gras et/ou sucrs et/ou sals dans les distributeurs fait actuellement lobjet de discussions. Le projet de loi relatif la politique de sant publique aprs la seconde lecture au Snat stipule que compter du

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1er septembre 2005, seuls sont admis dans les tablissements scolaires les distributeurs dlivrant des produits rpondant des conditions fixes par un dcret en Conseil dtat. Ce dcret dtermine notamment la composition nutritionnelle des aliments et boissons interdits dans les distributeurs. Les mesures prcises seront donc prochainement annonces.

LES EN-CAS DANS LES CARTABLES

Il est courant que les parents glissent des aliments dans le cartable de leur enfant ( lcole primaire) au cas o . Le plus souvent, ils craignent que, si le menu de la cantine ne convient pas leur enfant, celui-ci ne mange rien jusquau goter. Une tude mene en Loire-Atlantique sur le contenu des poches et des cartables des enfants a montr quil tait compos dans 80 % des cas de produits sucrs (45 % de biscuits, ptisseries ou viennoiseries, 29 % de confiseries ou chocolats et 6 % de jus de fruits ou sodas) et trs rarement de fruits ou de produits laitiers (7 %) ou de pain (13 %). Rien ne justifie une telle pratique. Il est conseill dencourager les enfants prendre un petit djeuner consistant et dinciter les parents regarder rgulirement les menus affichs lcole. Les jours o le menu ne correspond pas au got de lenfant, sil mange peu au djeuner, il compensera aux repas suivants.

Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Saisine n 2003-SA-0281 : Avis de lAgence franaise de scurit sanitaire des aliments relatif la collation matinale lcole. Maisons-Alfort : Afssa ; 2004. En ligne : http://www.afssa.fr. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et al. La collation de 10 heures en milieu scolaire : un apport alimentaire inadapt et superflu. Arch Pediatr 2003 ; 10 (11) : 945-947. LesiteduministredelaSantetdelaProtectionsociale:http://www.sante.gouv.fr,thmenutrition Le site pdagogique du Ministre de lducation nationale : http://www.eduscol.education.fr Le site du ministre de lAgriculture, de lAlimentation et des Affaires rurales : http://www.agriculture.gouv.fr Le site de linstitut national de la consommation : http://www.inc60.fr

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Lalimentation de lenfant de la naissance lge de trois ans

La priode de la premire enfance se caractrise par une croissance rapide, une maturation de toutes les fonctions de lorganisme, mais aussi par une immaturit physiologique (essentiellement les trois six premiers mois de la vie) en particulier mtabolique et des systmes de dfense. Cest aussi une phase essentielle dacquisition des connaissances, de construction intellectuelle et sociale. Pendant cette priode, lalimentation participe troitement ces processus de dveloppement, par le choix des aliments progressivement introduits, par des apports quantitativement et qualitativement adapts des besoins volutifs, par les conditions dapprentissage proposes lenfant. La prise en compte de ces donnes aujourdhui indiscutes permet datteindre les principaux objectifs nutritionnels recherchs cet ge: assurer une croissance somatique satisfaisante, un dveloppement harmonieux, viter les dsquilibres alimentaires, prvenir les carences ou dficiences frquentes (fer, vitamines K et D), participer la prvention des allergies, de lobsit et acqurir de bonnes habitudes alimentaires. noter : Il ne sera question ici que de lenfant sain , cest--dire n terme, avec un poids de naissance normal ; lalimentation des prmaturs et des nourrissons souffrant de retard de croissance intra-utrine est une question trop spcifique pour tre traite ici.

Objectif du PNNS

Promouvoir lallaitement maternel Pourquoi un tel objectif?

LE LAIT MATERNEL EST LE MEILLEUR LAIT POUR LE NOURRISSON
De tout temps, les mdecins ont observ que lallaitement au sein des jeunes enfants permettait de leur assurer un dveloppement harmonieux et de prvenir un certain nombre de maladies. Ce constat clinique est de plus en plus confort par des explications scientifiques. Le lait maternel prsente en effet de nombreux avantages nutritionnels et immunitaires par rapport aux laits industriels. Il est constamment adapt aux besoins physiologiques de lenfant : sa composition en protines, en acides gras et en minraux est parfaitement adapte, elle volue au fil des semaines, mais galement pendant la tte et en fonction du dveloppement de lenfant. Limportance du lait maternel pour la sant de lenfant a conduit les experts de lOMS (Organisation mondiale de la sant) recommander en mai 2001 un allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie pour tous les nouveau-ns de tous les pays. En France, cependant, seule une femme sur deux allaite son bb la sortie de la maternit ; et la dure dallaitement est courte, puisque la mdiane est de dix semaines, avec 10 % denfants allaits 1 mois et moins de 5 % 4 mois.

Les avantages de lallaitement maternel

La recherche des bnfices de lallaitement maternel, tant pour la sant de la mre que pour celle de lenfant, a fait et fait toujours lobjet de nombreuses publications. Il faut faire la distinction entre les constatations scientifiquement dmontres et les hypothses, prsomptions ou suppositions.

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BNFICES DE LALLAITEMENT MATERNEL POUR LA MRE

Les suites de couches sont facilites : les scrtions hormonales provoques par la mise au sein diminuent le risque dinfections du post-partum et aident lutrus reprendre plus vite sa taille, sa forme et sa tonicit. La perte de poids et la diminution de la masse graisseuse peuvent tre plus rapides dans les six premiers mois du post-partum, si la femme qui allaite contrle par ailleurs ses apports alimentaires. Il ny a pas de risque de dcalcification, la densit osseuse revenant la normale aprs le sevrage ; le risque de fracture du col du fmur serait moins lev aprs la mnopause. Des arguments solides tendent indiquer que lallaitement diminue le risque de cancer du sein avant la mnopause (et peut-tre galement celui du cancer de lovaire).

BNFICES POUR LENFANT

Par le contact intime quil instaure entre la mre et son enfant, lallaitement prolonge le lien physique tabli pendant les neuf mois de la grossesse et offre au bb une transition en douceur vers le monde extrieur. Leffet prventif de lallaitement maternel sur lapparition de maladies ultrieures chez lenfant est discut. Pour des raisons thiques videntes, il est en effet impossible de raliser des tudes prospectives randomises. Certains arguments tendent associer lallaitement maternel un moindre risque dinfections, en particulier gastro-intestinales et peut-tre galement des voies respiratoires. Cet effet sexplique par les anticorps et les nombreux facteurs immunitaires contenus dans le lait maternel. Cest le principal avantage organique de lallaitement maternel. Certaines prsomptions laissent galement penser que lallaitement maternel pourrait avoir un rle favorable dans la protection contre le risque de diabte insulinodpendant chez lenfant. Par ailleurs, plusieurs tudes pidmiologiques ont mis en vidence un effet protecteur de lallaitement maternel vis--vis de la survenue de lobsit sans quil soit possible, compte tenu de tous les biais pouvant exister, daffirmer sil sagit dun effet direct de la composition du lait maternel ou dun ensemble de comportements bnfiques la sant de lenfant.

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Concernant la prvention des allergies alimentaires, lallaitement maternel nexerce pas un effet protecteur absolu chez les enfants risque mais aucune autre prparation charge antignique rduite ne fait mieux. Cest pourquoi il doit tre recommand chez les enfants risque allergique, car il exerce un effet bnfique sil est prolong (4 mois voire, idalement, 6 mois), exclusif et associ une diversification retarde, mme si lon a pu dmontrer la possibilit de sensibilisation aux allergies par des protines alimentaires passant dans le lait maternel. Parfaitement adapt lenfant, sans risque derreurs dittiques, le lait maternel a galement comme avantage le fait dtre bon march. Labandon de lallaitement maternel implique des dpenses importantes pour les familles, en particulier pour les moins favorises (qui ont dj les taux dallaitement les plus faibles).

Pratique de lallaitement
et problmes ventuels
MISE AU SEIN PRCOCE ET BONNE POSITION SONT LES CONDITIONS DUN ALLAITEMENT RUSSI
Le contact trs prcoce entre la mre et son bb facilite la mise en route de lallaitement. Cest un facteur dterminant dans la poursuite de lallaitement court, moyen et long terme. Guider la mre, savoir tre prsent sans simposer, tre capable didentifier les difficults : autant de qualits ncessaires aux professionnels de sant pour bien accompagner les mres. Les associations de promotion de lallaitement maternel jouent galement un grand rle dans laccompagnement de la femme qui allaite.
Des prcisions supplmentaires sur la mise au sein sont donnes dans le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents.

INSUFFISANCE DE CROISSANCE PONDRALE

Un allaitement maternel bien conduit permet une croissance harmonieuse de lenfant. Dans les cas o la monte de lait survient tardivement (au-del

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de trois jours), il peut arriver que la perte de poids de lenfant soit suprieure 10 % de son poids de naissance. Cette situation ne doit pas tre une cause darrt de lallaitement. Il faut alors stimuler la lactation par une mise au sein plus frquente et proposer un complment hydrique. Si la production de lait est vraiment insuffisante - et si ltat du bb le ncessite - il peut alors tre utile de complter lallaitement maternel avec une prparation pour nourrissons ou lait infantile , en accompagnant psychologiquement la mre pour quelle ne vive pas cette situation comme un chec. domicile, la pese du bb, mme si elle reste la rfrence indiscutable dun allaitement efficace, ne doit pas tre quotidienne. Pour un enfant sain, une pese hebdomadaire est largement suffisante. En cas dinsuffisance de prise pondrale, on tentera damliorer lefficacit de la lactation (position de lenfant et mise au sein frquente, repos de la mre, boissons abondantes...) avant de se prcipiter vers un complment de lait infantile, qui est en fait rarement ncessaire.

CREVASSES
Dans plus de 80 % des cas, les crevasses sont provoques par une mauvaise position de lenfant par rapport larole, et dans les autres cas par une mauvaise succion de lenfant. Le sige de la crevasse est une indication de la cause. Lapplication de quelques gouttes de lait de fin de tte sur le mamelon aurait un effet prventif. Pour traiter les crevasses, il est ncessaire de corriger le dfaut de position ou de succion du bb. Conseiller la mre de varier les positions avec dautres appuis pour les gencives. Pour calmer la douleur, conseiller la mre de commencer la tte par le sein le moins douloureux, de placer de la glace sur le mamelon avant la tte et de prendre du paractamol. Elle doit dsinfecter les crevasses. En cas de surinfection, conseiller une pommade antibiotique ou antimycosique. Les mesures dhygine doivent tre rigoureuses et sans traitement abrasif. Il faut viter la macration : pas de coupelles, pas de vaseline, pas de tulle gras, mamelons lair autant que possible, et viter les tire-laits. En labsence damlioration, raliser un massage arolaire en arrire de la zone crevasse pour amorcer larrive du lait, utiliser des embouts (qui font ventouse sur le sein) et reposer le sein quelques heures.

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FATIGUE MATERNELLE
La grossesse et laccouchement reprsentent la premire cause de fatigue maternelle. Ensuite, ce sont les rythmes du bb qui fatiguent, non le fait dallaiter : la mre doit essayer de se reposer quand son enfant se repose.

ENGORGEMENT
Il rsulte dun dme secondaire du une congestion du tissu mammaire pouvant se produire en dbut dallaitement (lors de la monte de lait ) ou ultrieurement (lors de lespacement brutal des ttes). Les seins sont tendus, congestifs, sensibles jusqu la douleur. En cas dengorgement, il faut mettre souvent le bb au sein et proposer des douches tides associes des massages doux. Les vtements serrs doivent tre vits.

LYMPHANGITE
Il sagit dune raction inflammatoire des vaisseaux lymphatiques pouvant survenir en dbut dallaitement ou plus tard. La fatigue, le stress, les problmes de succion et de position du bb, les crevasses, les ttes irrgulires sont des causes favorisantes. Une rougeur en ligne, bien dlimite, apparat sur le sein, accompagne dune douleur sourde et dune altration de ltat gnral avec fivre. Il faut exiger le repos absolu de la mre et stimuler la lactation : ne pas arrter lallaitement, mais mettre lenfant le plus souvent au sein, dix douze fois par jour, en commenant par le ct atteint. Les ttes et les massages arolaires facilitent la diminution de linflammation. Un gel anesthsiant peut tre utilis localement pour attnuer la douleur. Pour limiter linflammation et la douleur, le traitement associera le paractamol et lapplication de glace sur le sein entre les ttes. Des antiinflammatoires peuvent tre prescrits. Lamlioration dune lymphangite doit tre rapide (en 24 48 heures). Sinon, une antibiothrapie vise antistaphylococcique, compatible avec lallaitement, sera prescrite pendant une dizaine de jours.

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ABCS DU SEIN
Il sagit dun phnomne infectieux, complication exceptionnelle dune lymphangite mal traite. Il est caractris par la prsence dune masse liquidienne, visible en chographie, avec douleur localise intense et rougeur du sein. Le lait de la patiente doit tre tir et jet. Le traitement antibiotique est indispensable et doit parfois tre complt par un geste chirurgical.

TIRER ET CONSERVER DU LAIT

Pour tirer le lait, le massage manuel peut tre trs efficace si la mre a appris le faire. Les tire-laits mcaniques sont pratiques et peu encombrants mais leur efficacit est variable selon les modles (exclure les tire-laits poire). Les tire-laits lectriques se louent en pharmacie sur prescription mdicale ; les nouveaux tire-laits avec rglage de la force de succion et du rythme sont plus efficaces et moins douloureux. Les tire-laits double extraction sont dans tous les cas prfrables. Les mesures dhygine doivent tre rigoureuses : les mains et le matriel en contact avec le lait doivent tre lavs soigneusement. Ce matriel sera strilis tous les jours lors du premier mois et lors de situations risque (mycose du sein, crevasses...), trois fois par semaine au cours des mois suivants. Pour conserver le lait frais, on peut utiliser des rcipients en plastique pendant un court moment : les leucocytes adhrent la paroi et ne sont alors pas consomms par lenfant. Aprs conglation, on peut utiliser indiffremment des rcipients en verre ou en plastique (les leucocytes sont dtruits par la conglation). Au rfrigrateur, le lait peut se conserver entre 0C et 2C, le moins longtemps possible (maximum 24 h) ; il est important de contrler la temprature du rfrigrateur. Au conglateur, il peut se conserver -18C pendant plusieurs semaines. La dconglation peut se faire progressivement au rfrigrateur, au bain-marie ou sous un filet deau chaude. Le four microondes est dconseill cause du risque de brlure et de la destruction de certains lments anti-infectieux. Il ne faut jamais rompre la chane du froid.

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DON DE LAIT AU LACTARIUM

En cas de production importante, il est possible de faire don de son lait au lactarium : il sera utilis pour des bbs qui ont un besoin vital de lait de femme mais que leur mre ne peut pas nourrir. Le lactarium met disposition le matriel et les biberons et un collecteur passe deux fois par semaine au domicile pour chercher le lait stock au rfrigrateur. Un bilan sanguin est obligatoire avant tout don de lait. Il est interdit de donner directement son lait un autre bb que le sien.

ALLAITEMENT ET ICTRE DU NOUVEAU-N

Lallaitement maternel peut intensifier ou prolonger lictre physiologique du nouveau-n. Ceci est sans consquence, condition davoir limin les autres tiologies dictre nonatal.

SUPPLMENTATION
Lenfant doit recevoir de la vitamine D et de la vitamine K.
Lisez aussi Prescription mdicamenteuse en sels minraux, oligolments et vitamines, page 30.

ALIMENTATION DE LA FEMME QUI ALLAITE

Une femme qui allaite na pas suivre de rgime alimentaire spcifique. Elle peut manger selon les repres de consommation explicits dans louvrage La sant vient en mangeant, le guide alimentaire pour tous. Il faut viter le tabac et lalcool, et limiter la consommation de caf (ou le remplacer par du dcafin). En cas dallergie, certains aliments doivent tre vits, en particulier larachide.
Lisez aussi Prendre en compte les problmes dallergies alimentaires, page 76.

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Dialoguer avec les parents

Questions des parents Elments de rponses
Quel est lintervalle entre deux ttes?

Il nexiste aucune rgle quant au nombre et la frquence des ttes. Lallaitement se fait la demande du bb. Sauf recommandation mdicale (petit poids de naissance, croissance non satisfaisante...) ou dcalage de lhorloge biologique du bb aprs son premier mois (voir dernire question du tableau, page suivante), il faut viter de le rveiller pour le mettre au sein. Lallaitement se fait la demande du bb, sans restriction de dure. Des pauses sont recommandes pour permettre un remplissage progressif de lestomac et faciliter les rots. Dans les circonstances habituelles, leau apporte par le lait maternel suffit tout fait couvrir les besoins du bb. Si il semble avoir soif, on peut lui accorder une courte tte supplmentaire entre deux vraies ttes. En cas de fivre ou de forte chaleur, de leau pure peut tre propose. On recommande habituellement de donner les deux seins chaque tte en dbut dallaitement, puis un seul sein par tte lorsque la lactation est bien tablie. La composition du lait varie au cours de la tte : trs liquide au dbut, le lait spaissit progressivement et sa teneur en graisses augmente pour devenir importante en fin de tte : il est donc important que lenfant tte suffisamment longtemps le mme sein pour bnficier dun apport lipidique suffisant. Le nouveau-n produit gnralement une selle aprs chaque tte. Au bout de quelques semaines, le nombre de selles quotidiennes diminue et au-del dun mois, il peut arriver que certains bbs naient plus quune ou deux selles par semaine. On ne parlera de constipation que si les selles sont dures, difficiles liminer, et si labdomen est mtoris, tendu, douloureux.

Quelle est la dure dune tte?

Faut-il donner de leau en plus de lallaitement?

Faut-il donner un sein ou deux seins chaque tte ?

Quelle est la frquence normale des selles ?

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Quelle contraception pendant lallaitement?

Il est possible que labsence de rgles dure tout le temps de lallaitement mais cela nempche pas une ventuelle ovulation : par consquent, lallaitement ne doit pas tre considr comme un moyen de contraception. Il est possible, sous conseil mdical, dutiliser une contraception durant lallaitement. La nicotine et lalcool passent dans le lait et ne sont pas recommands pour le bb.

Peut-on fumer ou consommer de lalcool pendant lallaitement?

Peut-on allaiter aprs une csarienne ?

La csarienne nest pas une contre-indication : la premire mise au sein sera parfois un peu retarde, surtout en cas danesthsie gnrale, mais elle devrait avoir lieu dans les six premires heures. La mre doit boire suffisamment (eau, th lger, tisanes). La bourrache, le fenouil, lanis, le basilic et le houblon sont rputs galactognes. Lextrait de galga et de malt est toujours rgulirement prescrit. La quantit de lait produite tant proportionnelle la demande, il est possible de faire tter les jumeaux alternativement ou mieux, les deux ensemble. Parfois, la lactation est insuffisante pour les deux bbs et ncessite un complment de lait infantile. Le bb peut tre nourri avec du lait maternel pralablement tir et conserv au rfrigrateur ou au conglateur. Si les rserves de lait sont insuffisantes, il faudra complter avec du lait infantile. Pour que lallaitement de la mre soit entretenu, il lui faudra tirer rgulirement son lait. Au-del du premier mois o il est ncessaire de suivre le rythme du bb, il est possible de dcaler trs progressivement lhorloge biologique du bb en le rveillant toutes les deux ou trois heures le jour pour le changer ou lallaiter, et en espaant progressivement les ttes de nuit afin de mettre en place un rythme nycthmral plus compatible avec la vie de famille.

Peut-on donner des mdicaments ou des tisanes pour faciliter lallaitement ?

Peut-on allaiter des jumeaux ?

La mre peut-elle sabsenter pendant lallaitement ?

Le bb confond le jour et la nuit . Que puis-je faire ?

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Arrt de lallaitement maternel

DURE DE LALLAITEMENT
Pendant les six premiers mois, le lait maternel donn exclusivement est adapt aux besoins du bb et est suffisant. La plupart des bnfices de lallaitement maternel sont plus importants lorsquil est exclusif et prolong. Ensuite, lallaitement peut se poursuivre aprs le sixime mois et mme jusqu un an, voire au-del, dans le cadre dune alimentation diversifie.

SEVRAGE
Le sevrage est une tape importante pour la mre et lenfant. Idalement, la mre basera sa dcision sur ses besoins et ceux de son bb plutt que sur les attentes de son entourage. Le sevrage doit tre progressif pour viter les engorgements. Il faut supprimer les ttes une par une, en commenant par les moins abondantes (celles de milieu de journe) pour finir par celle du soir puis celle du matin. La dure du sevrage dpend de chaque mre : il est possible de supprimer une tte tous les deux trois jours, mais le plus confortable est de laisser au moins une semaine entre chaque suppression de tte.

REPRISE DU TRAVAIL
La reprise du travail ne ncessite pas un sevrage total, les ttes du matin et du soir peuvent tre maintenues aussi longtemps que la mre le souhaite, surtout si lallaitement a t complet pendant plus dun mois. Un principe : Les jours de travail faire ce que lon peut, les jours de congs faire ce que lon veut , en sachant que la quantit de lait produite dpend de la rgularit et de la frquence avec laquelle les seins sont stimuls (par tte ou tire-lait). Il est prfrable, en dehors des priodes de travail, de maintenir un allaitement la demande, y comprisla nuit, pour maintenir la lactation, surtout si le sevrage est prcoce. Selon la dure dabsence de la maman, il lui sera possible de tirer et de conserver son

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lait afin de faire des rserves. Il vaut mieux tirer le lait le matin (la production de lait est plus abondante), ce qui nempchera pas lenfant de se nourrir ensuite. Durant la premire anne de vie de son enfant, la mre peut bnficier dune rduction du temps de travail dune heure chaque jour (articles L 224-1 et L 224-2 du Code du travail).

Contre-indications lallaitement
CHEZ LENFANT
La galactosmie est une contre-indication absolue lallaitement, alors que la phnylctonurie est une contre-indication relative (surveillance et complment avec un lait sans phnylalanine).

CHEZ LA MRE

k La sropositivit (VIH) est une contre-indication lallaitement. k Lhpatite B nest pas une contre-indication lallaitement si la sroprophylaxie et la vaccination sont faites dans les premires heures de vie. k Lhpatite C nest pas une contre-indication lallaitement.

TRAITEMENTS MATERNELS
On doit avant tout se poser la question du bien-fond du traitement avant de discuter de sa nature. Le dictionnaire Vidal prcise les donnes pharmacologiques des mdicaments, mais il dconseille trop souvent lallaitement, par manque de donnes. En moyenne, le bb absorbe 1 % de la dose reue par sa mre. La prmaturit, un ictre ou un dficit en G6PD contre-indiquent certains produits. Il faut adapter la prise du mdicament la pharmacocintique de celui-ci : k Les produits demi-vie courte seront donns juste aprs la tte. k Les mdicaments pris une seule fois par jour seront donns aprs la tte du soir et, en cas de tte nocturne, le bb recevra du lait tir pendant la journe. k Si des mdicaments dconseills sont indispensables pour traiter une

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maladie de la mre, lallaitement doit tre interrompu pendant la dure du traitement et, aprs arrt, le temps ncessaire llimination totale du produit mdicamenteux (calculer en fonction de sa demi-vie, consulter le Vidal). Il faut absolument viter : les antimitotiques, les immunosuppresseurs, les drivs de lergotamine, liode radioactif, le lithium, les amphtamines, les antithyrodiens de synthse. Les traitements antibiotiques ne doivent pas entraner systmatiquement larrt de lallaitement maternel. Il faut choisir lantibiotique adquat pour permettre la poursuite de lallaitement. En cas de doute sur la possibilit dutiliser un mdicament pendant lallaitement, il est possible dinterroger un centre de pharmacovigilance : kCentres rgionaux de pharmacovigilance : http://www.centres-pharmacovigilance.net kCentre dinformation sur le mdicament (IMAGE). Tl. : 01 40 03 21 49 kMdicaments et allaitement (Schuiteneer B., De Coninck B.). Centre antipoison, hpital militaire Reine Astrid, rue Bruyn, 1120 Bruxelles. Tl. : (0032-2) 264 96 36 kMdicaments et allaitement. Centre national dinformation sur le mdicament hospitalier 1996 T17 n 5-6 (7, rue du Fer Moulin, 75005 Paris). Tl. : 01 43 36 47 00

Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Allaitement maternel: mise en uvre et poursuite dans les 6 premiers mois de la vie de lenfant. Paris : Anaes ; 2002. En ligne : http://www.anaes.fr . Association dpartementale dducation pour la sant du Rhne. Lallaitement maternel : guide pratique lusage des professionnels de sant. 2e d. Lyon : ADES du Rhne; 2002. En ligne : http://www.sante.gouv.fr, thme nutrition Comit de Nutrition de la Socit franaise de pdiatrie. Lallaitement maternel, coll. Les synthses du PNNS ( paratre). Loras-Duclaux I. Conseils pratiques aux mres qui souhaitent allaiter. Arch Pediatr 2000;7(5):541-548. Thirion M. Lallaitement. Paris: Albin Michel; 1994. Site de la Coordination franaise pour lallaitement maternel (CoFAM), [En ligne]. http://www.coordination-allaitement.org

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LES SUBSTITUTS DU LAIT MATERNEL

Quest-ce quun

substitut du lait maternel ?

On dsigne habituellement sous cette appellation des prparations industrielles ayant une composition qui les rapproche de celle du lait de femme. On dit que ce sont des substituts du lait maternel car, dfaut dallaitement maternel o lissue dune priode dallaitement maternel, on devrait alimenter un nourrisson ou un enfant en bas ge avec ces denres alimentaires industrielles, qui sont aussi appeles prparations pour nourrissons et prparations de suite . Pour plus de commodit, les substituts du lait maternel sont appels laits infantiles dans La sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents.

Une rglementation stricte

garantit la qualit de ces prparations
Reprenant la directive de la Commission Europenne du 14 mai 1991 modifie, la rglementation franaise ne reconnat que deux types de substituts du lait maternel : kLes prparations pour nourrissons , denres alimentaires destines lalimentation particulire exclusive des nourrissons pendant les quatre six premiers mois de leur vie, et rpondant elles seuls aux besoins nutritionnels de cette tranche dge. kLes prparations de suite , denres alimentaires destines lalimentation particulire des nourrissons de plus de 4 mois et constituant le principal lment liquide dune alimentation progressivement diversifie. Ces deux types de prparations sont fabriqus partir de sources protiques dfinies qui peuvent tre, en France et en Europe : kdes protines de lait de vache (la dnomination de vente des prparations pourra alors tre aussi lait pour nourrissons ou lait de suite) ; kdhydrolysats partiels de protines (lorigine de la source protique nest pas prcise, mais leur qualit nutritionnelle - coefficient defficacit protique et uti-

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lisation protique nette - doit tre au moins gale celle de la casine ; de plus, lapport de chacun des acides amins essentiels et semi-essentiels doit tre au moins gal ceux du lait de femme) ; kdisolats de protines de soja seuls ou mlangs des protines du lait de vache. ces trois sources protiques (apportes en concentration dans une fourchette minimale et maximale) sont ajouts des glucides, des lipides, des sels minraux, des oligolments et des vitamines, de faon raliser un produit alimentaire complet adapt son objectif nutritionnel pour un ge donn. Le mlange doit reprsenter un apport nergtique entrant aussi dans une fourchette minimale et maximale. Seuls les substances et nutriments qualitativement prciss par la rglementation (sources de glucides, lipides...) peuvent tre utiliss pour constituer ces mlanges qui ont une composition assez loigne de celle du lait de vache. La rglementation relative aux prparations pour nourrissons et aux prparations de suite ne sapplique pas aux produits alimentaires dnomms aliments dittiques destins des fins mdicales spciales , destins une alimentation particulire de lenfant n prmaturment, de lenfant n avec un petit poids de naissance ou de lenfant malade.

Une prsentation commerciale

un peu complique...
LES PRPARATIONS POUR NOURRISSONS
Dans le cadre rglementaire obligatoire fixant les substances qualitativement autorises (et pour chacune delles, les teneurs minimales et maximales), les socits industrielles, utilisant les lgres possibilits de diffrenciation de la formulation des prparations quelles mettent sur le march, proposent des produits qui ont parfois une composition un peu particulire, ce qui peut leur donner un effet fonctionnel suppos qui peut avoir un intrt pour les nourrissons. Un point est essentiel. Ces prparations ont toutes la mme qualit nutri-

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tionnelle (aucune ne peut revendiquer une supriorit sur ce plan) ; elles sont toutes bien adaptes aux besoins nutritionnels et aux capacits physiologiques du jeune enfant au moins jusqu lge de six mois et suffisent par ellesmmes couvrir tous ses besoins. Au niveau des appellations commerciales, on peut distinguer, en fonction de leur source protique et de leur composition : kLes prparations standard pour nourrissons La prparation est fabrique partir de protines de lait de vache avec un rapport casines/protines du lactosrum variable (maximum de 82/18 et minimum de 40/60). Parmi les glucides, le lactose peut reprsenter de 70 100 % des apports. Les lipides sont exclusivement des graisses vgtales, assurant un apport rglementairement dfini en acides gras essentiels (acide linolique et acide alphalinolnique). La teneur en sels minraux, en oligolments, en vitamines et losmolarit sont peu de choses prs les mmes quelle que soit la prparation (les diffrences nont aucune porte nutritionnelle). Tous les produits commerciaux de cette catgorie peuvent tre considrs comme identiques. k Les prparations pour nourrissons base de protines de lait de vache mais ayant par ailleurs des particularits de composition qui peuvent parfois donner matire des mentions autorises (ou non) aujourdhui Les mentions autorises sont uniquement des mentions nutritionnelles : Protines adaptes (teneur en protines infrieure 2,5 g / 100 kcal et rapport protines de lactosrum/casines suprieur 1,0) ; Faible teneur en sodium (infrieure 39 mg / 100 kcal) ; Sans saccharose (peu de prparations contiennent du saccharose et seulement une faible teneur) ; Lactose uniquement ; Sans lactose ; Enrichi en fer (la supplmentation en fer nest pas obligatoire pour les prparations pour nourrissons) ; Protines partiellement hydrolyses (laits HA): hypoallergniques. Dautres caractristiques de composition sont autorises mais ne peuvent faire lobjet dune mention sur ltiquetage : plus grande richesse en casine, faible teneur en protines, contient des nuclotides, contient des (enrichi en)

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acides gras essentiels, contient des (enrichi en) probiotiques ou prbiotiques. Les prparations utilisant ces caractristiques de composition sont parfois dnommes Confort , Confort premium , AC (anti-colique), Satit , Transit ou Transit+ . Les prparations dites AR (anti-rgurgitations), paissies avec de lamidon ou de la caroube, sont gnralement utilises sur prescription mdicale pour les enfants prsentant des rgurgitations ou un reflux gastro-oesophagien. kLes prparations pour nourrissons base disolats de protines de soja En dehors de la source protique, elles ont les mmes caractristiques que les prparations standard .

noter Dans le but de promouvoir lallaitement maternel, la rglementation interdit toute publicit destination du grand public pour les prparations pour nourrissons . Pour la mme raison, la mise disposition gratuite de ces prparations pour nourrissons est interdite dans les maternits.

LES PRPARATIONS DE SUITE

Ce sont des prparations industrielles qui, sur le plan rglementaire, ont une composition moins adapte lalimentation exclusive des nourrissons pendant les premiers mois. Elles ne doivent donc tre utilises, pour maintenir un bon quilibre de la ration alimentaire, que lorsque lenfant a un repas diversifi complet. Les caractristiques et les appellations commerciales de ces prparations sont peu de choses prs similaires celles des prparations pour nourrissons . On trouve des prparations standard , des prparations paissies, des prparations transit, des prparations confort, des prparations avec probiotiques ou avec prbiotiques. En France, outre les prparations pour nourrissons et les prparations de suite , on trouve aussi dans le commerce une troisime catgorie : les laits de croissance , proposs pour les enfants de 1 3 ans . Mais pour que ces laits puissent tre effectivement annoncs comme spcifiquement destins ces

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ges, leur composition doit sinscrire dans le cadre rglementaire des prparations de suite . Les laits vendus sous lappellation laits de croissance sont donc rglementairement des prparations de suite (ou laits de suite ). Leur seule particularit nutritionnelle tient au fait que leur apport calorique et protique se situe toujours plutt prs de la limite maximale des teneurs imposes pour les laits de suite par la rglementation. Ils sont appels laits car toujours fabriqus partir de lait de vache.

Une prsentation et une utilisation bien codifies

Ces diverses prparations existent soit sous forme liquide prte lemploi, soit sous forme de poudre : elles doivent alors tre reconstitues avec une eau faiblement minralise, en bouteille ou du robinet, en respectant le plus strictement possible la proportion dune mesurette (contenue dans la bote) arase pour 30 ml deau. Ces prparations peuvent tre consommes tidies ou temprature ambiante. Sil reste un rsidu dans le biberon aprs la tte, il doit tre jet. La seule diffrence entre les formes en poudre et les formes prtes lemploi est dordre pratique et hyginique : le risque de contamination microbienne pendant la prparation du biberon est plus important si on utilise un lait en poudre. Cest pourquoi les laits prpars partir de poudre doivent tre utiliss rapidement aprs reconstitution. Les prparations liquides doivent tre conserves dans leur emballage dorigine entre 0 et 2 C au rfrigrateur, et utilises dans les 48 h maximum aprs ouverture. La strilisation des biberons et ttines nest pas indispensable, mais le respect strict des rgles dhygine est impratif lors du nettoyage et de la prparation des biberons.

Quelle prparation pour quel ge?

JUSQU SIX MOIS RVOLUS, UNE PRPARATION POUR NOURRISSONS PEUT TRE UTILISE DE FAON EXCLUSIVE
Nourrir un nourrisson avant six mois uniquement avec une prparation pour

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nourrissons enrichie en fer (elles le sont toutes en France) lui garantit des apports nutritionnels suffisants sans quil soit ncessaire de lui donner dautres aliments ou des supplments mdicamenteux (exception faite pour la vitamine D et le fluor). On peut choisir entre une prparation pour nourrissons base de protines de lait de vache ou une prparation base disolats de protines de soja (de valeur nutritionnelle proche). Si lenfant est n dans une famille allergique, il vaut mieux, sil nest pas nourri au sein, utiliser une prparation HA.

DE SIX MOIS (AU MOINS) DOUZE MOIS, UNE PRPARATION DE SUITE DEVRAIT CONTINUER REPRSENTER LAPPORT ALIMENTAIRE LE PLUS IMPORTANT
Lorsque lalimentation est suffisamment diversifie, en rgle gnrale aprs lge de six mois, on peut continuer dutiliser sans problme une prparation pour nourrissons ( condition quelle soit enrichie en fer) mais on peut utiliser aussi une prparation de suite . Mais on nutilise en aucun cas une prparation de suite avant lge de quatre mois pendant la priode dalimentation lacte exclusive. Lintrt essentiel de la prparation de suite est son enrichissement en fer. Avec un apport quotidien de 500 ml, on rduit le risque de dficience en fer, dernire dficience nutritionnelle frquente chez lenfant franais en bas ge, tout en assurant des apports en calcium suffisants et en vitant des apports trop importants en protines, si lon choisit une prparation de suite faible teneur en protines. Cet apport lact de 500 ml est indispensable au moins jusqu un an, et est conseill jusqu trois ans (sous forme de prparation de suite ou de lait de croissance ).

Supplmentation
Quand un nouveau-n reoit une prparation pour nourrissons , une supplmentation mdicamenteuse en vitamine K est ncessaire en deux prises au cours de la premire semaine de vie. Les prparations pour nourrissons et les prparations de suite contiennent toutes de la vitamine D. Les limites maximales fixes par la rglementation sont cependant considres par certains

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experts comme insuffisantes pour couvrir les besoins en vitamine D de tous les enfants. Ces experts recommandent donc, en plus de la prparation pour nourrissons ou de la prparation de suite , un supplment de vitamine D sous forme mdicamenteuse. Par ailleurs, ces prparations napportent pas de fluor: une prescription mdicamenteuse assurant un apport de cet oligolment, condition quil ne soit pas assur par ailleurs, doit tre envisage.
Pour en savoir plus sur la supplmentation, Lisez aussi les pages 30 et suivantes.

Le lait de vache
Alimenter un nourrisson exclusivement avec du lait de vache lexpose des dficiences nutritionnelles graves et des troubles digestifs (surtout avant lge de six mois). Les limites nutritionnelles du lait de vache sont sa pauvret en fer (trs difficile compenser, particulirement avant 1 an, par les aliments non lacts ou une prescription mdicamenteuse), en acides gras essentiels et en vitamine C, et sa teneur excessive en protines et en sodium. Des laitages ou des prparations culinaires base de lait de vache nature peuvent tre proposs avant un an, condition que le nourrisson reoive par ailleurs au moins 500 ml par jour dun lait infantile enrichi en fer ( prparation pour nourrissons ou prparation de suite ). Si, pour des questions de cot, les parents donnent quand mme du lait de vache : k Lemploi du lait demi-crm (contenant deux fois moins de MG) nest pas justifi chez lenfant en bas ge. Il vaut mieux donner du lait entier avant 3 ans. k Le lait de vache tant un produit biologique fragile, facilement contamin par des bactries, on doit toujours utiliser, pour lenfant de moins de trois ans, un lait pasteuris ou strilis.

noter Les laits dautres animaux (brebis, chvre, jument, nesse...) sont parfois conseills aux parents. Leur composition ne correspond pas aux besoins nutritionnels des enfants. Ils ne peuvent tre aujourdhui proposs en France (mme si on nest pas labri des publicits trompeuses) comme des produits alimentaires spcifiquement destins aux jeunes enfants.

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C OMPOSITION DU LAIT MATERNEL , DU LAIT DE VACHE ET DES LAITS INFANTILES *

Constituants Lait maternel ** Lait de vache UHT entier / demi-crm Prparations pour nourrissons (1er ge) 67 74 1,45 1,9 2,6 3,8 6,8 9,5 Prparations de suite (2e ge et croissance) 67 77 1,8 2,6 2,8 3,6 7,9 9,6

nergie / Calories (kcal/dl) Protines (g/dl) Lipides (g/dl) Glucides (g/dl)

66,4 1,1 3,9 6,8

60,9 / 44,3 3,1 3,4 / 1,6 4,5

Minraux (mg/dl) Calcium (mg/100dl) Fer (mg/dl) Sodium (mg/dl) 33 0,06 20 120 / 114 0,05 45 / 47 46 93 0,5 0,9 16 30 71 105 0,8 1,4 22 38

* Les valeurs de composition pour les prparations pour nourrissons ( base de protines de lait) et les prparations de suite (pour 100 ml reconstitus) correspondent aux valeurs extrmes trouves dans les produits mis sur le march (mise jour janvier 2002). ** Les valeurs indiques pour le lait maternel sont des valeurs moyennes ; des variations constantes et importantes autour de cette moyenne existent.

Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Arrt du 11 janvier 1994 modifiant larrt du 1er juillet 1976 relatif aux aliments dittiques et de rgime de lenfance et lArrt du 30 mars 1978 relatif aux aliments lacts dittiques. Journal officiel de la Rpublique Franaise 1994;38:2552-2559. En ligne : http://www.legifrance.gouv.fr Directive 91/321/CEE de la Commission du 14 mai 1991 concernant les prparations pour nourrissons et les prparations de suite : Journal officiel 04/07/1991, nL175:0035-0049. En ligne : http://europa.eu.int

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LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
Par diversification alimentaire , on entend la phase de transition entre lalimentation lacte exclusive et une alimentation diversifie de type adulte, respectant les recommandations du PNNS et associe une autonomisation progressive de lenfant.

quel ge commencer la diversification ?

Le passage lalimentation diversifie ncessite une maturation psychomotrice, digestive, mtabolique et sociale qui nest pas atteinte au mieux avant lge de quatre mois voire de six mois. Lintestin a la capacit de digrer les protines, les glucides complexes et les lipides ds la premire semaine de vie. Toutefois, les deux ou trois premiers mois de vie sont une priode sensible du tube digestif, au cours de laquelle la diversification alimentaire nest pas souhaitable. La maturation des fonctions rnales est plus lente : pendant plusieurs mois, llimination de leau est limite, de mme que le pouvoir de concentration osmotique des urines. Le nourrisson a donc du mal liminer les apports excessifs de minraux et de protines. La charge osmotique du lait maternel est faible et donc adapte cette situation physiologique du jeune enfant, ce qui le protge contre les dshydratations au cours des diarrhes, des hyperthermies et des coups de chaleur. Inversement, le lait de vache apporte trop de minraux et de protines pour tre consomm en ltat au cours de la premire anne de vie. Le lait maternel permet de couvrir tous les besoins nutritionnels des nourrissons jusqu lge de six mois (et peut continuer tre donn au-del dans le cadre dun rgime diversifi). Les substituts du lait maternel - dont la composition est aujourdhui assez proche de celle du lait maternel - permettent galement dsormais de couvrir lensemble des besoins nutritionnels des nourrissons jusqu lge de six mois, en particulier en fer, vitamines et minraux. Ainsi, non seulement une diversification prcoce avant lge de quatre mois nest pas justifie sur un plan nutritionnel (comme cela avait peut-tre pu tre le cas il y a quelques dcennies),

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mais elle pourrait mme avoir des consquences nfastes, puisque lintroduction trop prcoce daliments non lacts peut tre mal supporte et entraner notamment un risque dallergie alimentaire.
Lisez aussi la prvention des allergies alimentaires page 76.

Au-del de lge de six mois, lalimentation lacte exclusive ne couvre plus elle seule tous les besoins du nourrisson. Dautres aliments que le lait doivent tre introduits. En outre, lacquisition des praxies touchant la mastication et la dglutition et de celles concernant la prhension vont permettre progressivement de passer de la tte lalimentation autonome au moyen de couverts. Cette volution physiologique se fait un rythme diffrent suivant chaque enfant. Ainsi, si lge auquel on introduit dautres aliments que le lait peut varier suivant les nourrissons, en fonction des traditions culturelles familiales et de la maturation physiologique de lenfant, lensemble des arguments nutritionnels et physiologiques plaide pour que la diversification alimentaire soit entreprise idalement aprs lge de six mois et jamais avant quatre mois.

MODALITS DE LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE

Le tableau pages 74-75 prcise les repres dintroduction des aliments chez lenfant sain, sans risque dallergie alimentaire, de sa naissance jusqu lge de trois ans. Pendant la priode de diversification sont progressivement introduits les aliments autres que le lait. Lenfant fait lapprentissage des textures, des gots et des diffrents modes dalimentation.

noter Durant la phase de diversification et jusqu lge de trois ans, lalimentation devra toujours comporter au moins lquivalent de 500 ml de lait par jour (idalement sous forme de prparation de suite) qui permettra en particulier de complter les apports en fer souvent insuffisants dans lalimentation diversifie, compte tenu de limportance des besoins dans cette tranche dge.

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QUELS ALIMENTS INTRODUIRE INITIALEMENT ?

Lordre des aliments prsents a en fait peu dimportance ; il dpendra des gots, des ractions du bb et des habitudes familiales. On peut commencer par donner quelques cuillres caf de lgumes ou de fruits avant ou aprs le biberon ou dans celui-ci : elles ont lintrt dveiller le bb de nouveaux gots et de nouvelles textures, sans diminuer les apports nutritionnels (raliss de faon essentielle par le lait).

ALIMENTS DONT LINTRODUCTION DOIT TRE RETARDE Y COMPRIS CHEZ LE NOURRISSON SAIN

k Les aliments contenant du gluten (pain, gteaux, crales contenant du gluten) ne doivent pas tre donns avant lge de six mois, en raison du risque de maladie cliaque (intolrance au gluten). k En raison de sa trop forte concentration en protines et de sa pauvret en fer et en acides gras essentiels, le lait de vache est fortement dconseill avant lge de un an, et sa consommation sera idalement reporte au-del de trois ans. k Il y a peu de rgles concernant les aliments potentiellement allergisants chez le bb sain, sans antcdents personnels ou familiaux dallergies : introduction de luf aprs lge de six mois et introduction des fruits coque et des produits contenant de larachide aprs lge de un an.
Lisez aussi la prvention des allergies alimentaires page 76.

Comment

poursuivre la diversification ?

Des recommandations lmentaires peuvent tre proposes : k Remplacer la prparation pour nourrissons par une prparation de suite lorsque lenfant a au moins un repas diversifi complet. k Donner au moins 500 ml de prparation de suite par jour jusqu 1 an. k Entre 1 et 3 ans, donner idalement 500 ml de prparation de suite ou de lait de croissance par jour. Pour les enfants qui boivent mal le lait, on peut utiliser des laitages spcialement destins aux nourrissons base de prparation de suite. k Introduire les aliments un par un pour tester leur acceptation et leur tolrance par le bb. Ne pas se laisser rebuter par un refus et proposer laliment nouveau

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quelques jours aprs. Ne pas remplacer laliment refus (par un dessert sucr par exemple). k Remplir les biberons en prvoyant lgrement plus que la consommation habituelle du bb pour lui laisser assurer sa propre rgulation. Ne pas forcer le bb finir son biberon ou son plat. k La seule boisson au cours ou en dehors des repas est leau pure. k viter dajouter du sel aux aliments industriels destins aux enfants en bas ge (petits pots, plats pour bbs) dont la teneur en sel, rglemente, est suffisante. Limiter fortement le sel dans les prparations faites maison.

Autres intrts de la diversification

k Acquisition des rythmes alimentaires. Passage progressif de 5-6 prises

alimentaires par jour aux 4 prises par jour que lenfant gardera jusqu la fin de son adolescence ; cette rpartition permet dquilibrer les apports au cours du nycthmre. Cette volution est intgre dans lacquisition des rythmes de la journe (jour/nuit) et participe la construction psychique de lenfant. k Ouverture au monde par la dcouverte des gots. k Acquisition de comportements sociaux. Le comportement alimentaire est intgr dans lensemble des apprentissages ; il va structurer lenfant. Encore une fois, lalimentation dborde donc largement les aspects uniquement nutritionnels. La convergence vers les rythmes alimentaires des plus gs permet lenfant de sintgrer progressivement la vie du groupe familial.

Risques dune diversification mal conduite

k Si la diversification est commence trop tt (avant 4 mois), le risque principal

rside dans lincapacit de lenfant mtaboliser correctement les aliments proposs. Un autre risque concerne lexposition aux allergnes alors que le systme immunitaire de lenfant est immature. Les capacits de dglutition peuvent tre encore insuffisantes pour que lenfant puisse prendre du plaisir manger... sans stouffer. k Si les aliments proposs sont inadapts lge de lenfant (trop sals, trop sucrs, trop concentrs en protines, trop gras...), lenfant ne pourra les pas mtaboliser correctement et peut tre expos des problmes rnaux et digestifs. La question dune surcharge pondrale peut galement se poser. loppos, si les

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aliments proposs sont insuffisamment riches en calories, en protines et en micronutriments, lenfant est expos des risques de malnutrition et de dficits en vitamines et minraux (en fer, surtout). k Si les nouveaux aliments sont introduits un rythme trop rapide pour lenfant, il risque dtre dboussol par trop de nouveauts. Les parents peuvent alors sexposer des refus systmatiques. Comme pour le dveloppement psychomoteur, le rythme dapprentissage est trs variable dun enfant lautre. kSi les parents se heurtent des refus rpts de lenfant auquel ils ne veulent pas cder , le risque rside dans linstallation dun conflit systmatique lors des repas. Le fait de manger peut devenir une source de chantage entre les parents et lenfant et confrer aux aliments une dimension ngative.

Dialoguer avec les parents

Questions des parents
Mon bb refuse le biberon, que faire ?

Rponses possibles Il sagit souvent dune tape transitoire. Pendant un temps, vous pouvez proposer du lait sous forme de yaourts la cuillre et r- essayer plus tard. Certains enfants prfrent le got des laits infantiles liquides vanills ou ladjonction de crales infantiles qui parfument le lait. Mais est-ce une bonne chose que de ne plus accepter de laitages nature ? Ce nest pas grave, a ne va probablement pas durer. Patientez et ressayez quelques jours plus tard de faon progressive. Peu importe la faon dont sont prsents les aliments, lessentiel est davoir une alimentation varie et quilibre. Cela veut dire que son organisme na pas soif. Inutile dajouter du sirop, du sucre ou du jus de fruit : votre enfant boirait alors par envie du got sucr et non par besoin deau. Cest dommage ! On admet quil faut parfois dix tentatives dapproche pour que lenfant se familiarise avec un aliment quil repousse initialement. Changez de prsentation, de mode de prparation et montrez-lui que vous, vous lapprciez !

Mon bb refuse de manger la cuillre, que faire ?

Il ne veut pas boire deau pure, est-ce important ?

Il naime pas cet aliment, je ne lui en fais pas, est-ce important ?

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Mon enfant a un petit apptit, je ne peux pas le laisser sans manger, que faire ?

Sil grandit et grossit normalement, surtout respectez son apptit, sans pour autant le laisser choisir ce quil veut manger et quelle heure. Sil mange peu un repas, il se rattrapera au suivant, inutile de lui faire un menu spcial. Surtout, vitez de lui proposer des gteaux toute la journe. Si sa croissance est normale et quil ne prsente pas de prise de poids excessive, daprs sa courbe de corpulence, assurez-vous quil mange suffisamment table, quitte augmenter ses rations pour viter quil ait faim entre les repas. Et demandez-vous toujours si cette faim ne traduit pas une autre demande : coute, ennui, stress, affection, disponibilit, clin... Les connaissances en matire de nutrition infantile ont beaucoup progress ces cinquante dernires annes. La supriorit du lait maternel et des laits infantiles sur le lait de vache pour la sant des enfants est maintenant bien tablie. Il est possible quune personne soit en bonne sant alors quelle a reu du lait de vache dans la petite enfance. Mais dans la premire anne de vie, il est fortement dconseill de donner du lait de vache en lieu et place du lait maternel ou infantile (en raison des teneurs inadaptes en fer et en protines). Il est ncessaire que lenfant reoive 500 ml de lait infantile pendant cette priode, mme sil reoit par ailleurs des produits laitiers classiques . Elles ne sont pas indispensables lorsquun bb grossit et grandit bien et mange donc sa faim. En revanche, elles peuvent faciliter la prise de lait des bbs dont la consommation est infrieure aux 500 ml quotidiens recommands.

Mon enfant a un gros apptit. Il a tout le temps faim et mangerait sans arrt, est-ce proccupant ?

Jai t lev au lait de vache, je vais bien ! Tout a, cest du marketing, nest ce pas ?

Faut-il mettre des farines infantiles dans le biberon ?

Rfrences bibliographiques Boggio V, Grossiord A, Guyon S, Fuchs F, Fantino M. Consommation alimentaire des nourrissons et des enfants en bas ge en France en 1997. Arch Pediatr 1999;6(7):740-747. Bocquet A, Bresson JL, Birend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et al. Alimentation du nourrisson et de lenfant en bas ge : ralisation pratique. Arch Pediatr 2003;10(1):76-81.Lanigan JA, Bishop J, Kimber AC, Morgan J. Systematic review concerning the age of introduction of complementary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001;55(5):309-320.

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REPRES DINTRODUCTION DES ALIMENTS CHEZ LENFANT DE 0 A 3 ANS

Indication de lge : le 5e mois , par exemple, dbute la date anniversaire des 4 mois de lenfant,

1er mois 2e mois Lait

er

3e mois

4e mois

5e mois

6e mois

Lait maternel exclusif ou Lait 1 ge exclusif Lait 1 ou 2 ge Yaourt Tous : trs mrs ou Tous : pure, lisse Pure,
er e

Produits laitiers Fruits Lgumes Pommes de terre Lgumes secs Farines infantiles (crales) Pain, produits craliers Viandes, poissons uf M.G. ajoutes Boissons Sel Produits sucrs***

Sans gluten

Tous ** : mixs

Eau pure : proposer en cas de fivre ou de forte chaleur

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(hors pathologie particulire)

soit 4 mois rvolus.

Pas de consommation Dbut de consommation possible Dbut de consommation recommande

7e mois

8e mois 9e mois 10e mois 11e mois 12e mois Lait maternel ou Lait 2 ge > 500 ml/j
e

2e anne

3e anne

Lait 2 ge ou de croissance

ou fromage blanc nature

Fromages crus, crass* en morceaux, croquer* crass, morceaux*

cuits, mixs ; texture homogne, lisse petits morceaux* lisse petits morceaux*

15-18 mois : en pure* Avec gluten Pain, ptes fines, semoule, riz* 10 g/j (2cc) 1/4 (dur) Hachs : 20 g/j (4 cc) 1/3 (dur) 30 g/j (6 cc) 1/2

Huile (olive, colza...) ou beurre (1 cc dhuile ou 1 noisette de beurre au repas) Eau pure Peu pendant la cuisson ; ne pas resaler table Sans urgence ; limiter
* adapter en fonction de la capacit de mastication et de dglutition et de la tolrance digestive de lenfant ** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crmes dessert, desserts lacts, chocolats, boissons sucres, confiture, miel...

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Objectif du PNNS

Prendre en compte Pourquoi les problmes un tel objectif chez les moins de trois ans? comme dallergies Lallergie alimentaire se dfinitcliniques lensemble des manifestations alimentaires lies lingestion dun allergne alimentaire impliquant un mcanisme
immunologique. Elle se distingue de lintolrance alimentaire qui nest pas lie une rponse immunologique (exemple de lintolrance au lactose par dficit enzymatique en lactase) et des fausses allergies alimentaires qui ne font pas non plus intervenir de mcanismes immunologiques (exemple de lintolrance aux aliments histamino-librateurs tels que certains poissons ou les fraises). Lallergie alimentaire constitue un problme de sant publique pour plusieurs raisons : kLa prvalence de la maladie est en volution croissante. Elle est estime 8% des enfants de moins de trois ans. kCest une pathologie lourde, pesant la fois sur la qualit de vie de lenfant et de sa famille et freinant son insertion sociale. kCest une pathologie parfois grave, mme si le choc anaphylactique (chute de tension artrielle et perte de connaissance), assez frquent, nest quexceptionnellement mortel chez lenfant. kLe cot conomique concerne la fois la famille et la socit. Les allergies alimentaires constituent une pathologie complexe car les manifestations en sont multiples et parce que chaque aliment peut entraner des manifestations trs variables dun enfant lautre. Certains enfants prsentent une raction immdiate et gnralise pour une quantit infime de laliment une deux heures aprs lingestion : urticaire, pousse eczmateuse, nauses, douleurs abdominales, vomissements ou encore choc anaphylactique. Dautres enfants ont des manifestations plus retardes, en gnral limites au tube digestif (vomissements chroniques, diarrhes chroniques, constipation), la peau (eczma) ou lappareil respiratoire (asthme).

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Quels sont les

aliments concerns?

Les protines du lait de vache constituent la principale cause dallergies alimentaires durant les premiers mois de vie, lorsque lalimentation est dominante lacte (0,3 7,5 % des enfants) avec, ds les premiers mois de vie, une symptomatologie deczma et, tous ges, des symptomatologies de reflux gastrosophagien, douleurs abdominales, diarrhes ou constipation. Lorsque lalimentation se diversifie, luf devient laliment le plus frquemment responsable de leczma (ou dermatite atopique) du nourrisson. galement trs largement responsable deczma, larachide est - comme les crustacs (surtout la crevette chez lenfant) ou encore le kiwi - capable dinduire des accidents anaphylactiques svres, dautant plus graves que lenfant est plus grand, quil est asthmatique et quil a dj prsent un accident avec cet aliment.

Comment

dpister lallergie alimentaire?

Il nexiste pas de tests biologiques permettant daffirmer ou dinfirmer avec certitude le diagnostic dallergie alimentaire. Les tests diagnostiques suivent lordre normal : ralisation / interrogatoire / tests cutans et ventuellement dosage des anticorps spcifiques de lallergie (IgE) qui peuvent permettre didentifier laliment en cause. Tout rgime dlimination alimentaire doit donc tre prescrit et contrl par un mdecin.

noter Lvolution de lallergie alimentaire se fait le plus souvent vers la rgression lorsque lenfant grandit. Lvolution est assez rapide pour lallergie au lait de vache, qui gurit entre les ges de un an et trois ans dans la majorit des cas. La gurison est plus tardive pour luf et beaucoup plus alatoire pour larachide, dont lallergie persiste en gnral au-del de la pubert.

Quelles

mesures prventives?

La pathologie allergique rsulte de la conjonction de facteurs environnementaux et gntiques. Lenfant ayant au moins un parent du 1er degr (pre, mre, frre

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ou sur) allergique (quil sagisse dune allergie avre, alimentaire ou non, comme lasthme allergique ou leczma atopique) a dans les premires annes de vie de plus forts risques dtre lui-mme allergique. Linformation sur les prcautions prendre en matire de prvention allergique dbute pendant la grossesse et concerne lenfant de moins de trois ans. Les recommandations donnes dans le tableau ci-contre, valides par le Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie et le Comit dexperts spcialis en nutrition humaine de lAfssa, sont proposes afin de contribuer la diminution des allergies alimentaires prcoces, que ce soit chez lenfant risque (parent du 1er degr allergique) ou chez lenfant qui ne lest pas. En effet, mme non risque , un enfant peut dvelopper une allergie alimentaire. Heureusement, des mesures peuvent tre mises en place pour viter leur apparition. Pour savoir si lenfant est risque, vous pouvez poser aux parents les questions suivantes : kDans la famille proche (un des deux parents, le frre ou la sur), quelquun est-il ou a-t-il t allergique ? kQuelquun a-t-il ou a-t-il eu de lasthme, de leczma ou de lurticaire ?

Pourquoi de

telles mesures ?

RGIME CHEZ LA MRE PENDANT LA GROSSESSE ET LALLAITEMENT

Des tudes ont montr la possibilit du passage des allergnes alimentaires travers le placenta et le lait maternel. Lexclusion des aliments risque pendant lallaitement diminue la prvalence de lallergie chez lenfant. La consommation darachide est probablement nocive au cours de la grossesse. Les donnes pidmiologiques pourraient conduire proposer systmatiquement toutes les femmes qui allaitent dont lenfant est risque dallergie lexclusion des allergnes les plus frquents. Toutefois, lexclusion de luf, du lait de vache et du poisson pourrait poser des problmes nutritionnels la mre et lenfant, surtout si lexprience de la mre la pousse dcider des exclusions supplmentaires (viande, etc.). Il vaut donc mieux se contenter de conseiller

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Tous les enfants

Je suis enceinte, quels aliments dois-je viter? Puis-je allaiter ?

Lenfant risque (cest--dire si un ou ses deux parents et /ou un frre ou une sur sont allergiques)

Il ny a pas daliments particuliers viter.

Il faut viter tout aliment contenant de larachide *.

Lallaitement maternel est particulirement recommand de faon exclusive idalement jusqu 6 mois rvolus, et dfaut jusqu 4 mois rvolus. Il ny a pas daliments particuliers viter. Il faut utiliser un lait 1er ge jusqu 4 6 mois rvolus. Il faut viter de consommer tout aliment contenant de larachide*. Le lait infantile utilis doit tre de prfrence une prparation hypoallergnique (HA), pendant au moins 6 mois.** Il est prfrable de ne pas donner lenfant de prparations base de protines de soja avant 6 mois rvolus. Pas dautres aliments que le lait avant 6 mois rvolus. Aprs 6 mois rvolus. Le kiwi et le cleri ne doivent pas tre donns avant lge de 1 an. Aprs 6 mois rvolus (avec ou sans gluten).

Jallaite mon enfant, quels aliments dois-je viter? Je nallaite pas mon enfant ou jalterne lallaitement au sein et les biberons avec un lait infantile, quel laitchoisir ?

Quand dbuter la diversification alimentaire ?

Pas dautres aliments que le lait avant 4 mois rvolus et, idalement, pas avant 6 mois rvolus. Idalement aprs 6 mois rvolus (pas avant 4 mois rvolus), sans en viter en particulier. Idalement: aprs 6 mois rvolus (avec gluten) ; ventuellement aprs 4 mois rvolus, mais alors sans gluten. Idalement: aprs 6 mois rvolus (jamais avant 4 mois rvolus). Aprs 6 mois rvolus. Aprs lge de 1 an.****

Quand introduire les fruits et lgumes ? Lesquels viter ? Quand introduire les farines infantiles? *** avec ou sans gluten ?

Quand introduire la viande et le poisson ?

La viande peut tre introduite aprs 6 mois rvolus, le poisson et les crustacs pas avant lge de 1 an. Aprs 1 an. Aprs lge de 3 ans.****

Quand introduire les ufs ? Quand introduire les fruits coque (noix, noisettes, amandes) et les produits qui contiennent de larachide?

* Produit contenant de larachide: pte ou beurre de cacahute, cacahutes. Sur avis mdical, dautres aliments peuvent tre exclus de lalimentation. ** Sur avis mdical, des formules base de protines trs hydrolyses doivent tre utilises dans certaines situations. ***Il faut distinguer lallergie la farine de bl, qui volue comme une allergie alimentaire, de la maladie coeliaque (ou intolrance au gluten), qui dure toute la vie.**** Les fruits coque entiers ne seront pas donns avant 4-5 ans pour viter les risques de fausse route .

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ces femmes lexclusion de tout aliment contenant de larachide, ce qui ne pose aucun problme dordre nutritionnel. Larachide est en outre lun des allergnes les plus dangereux, parfois responsable de ractions svres, surtout lorsque lenfant grandit. Lorsque lallaitement maternel sassocie une allergie alimentaire (le bb au sein prsente alors des manifestations vocatrices dallergie alimentaire), il vaut mieux exclure de lalimentation de la mre les principaux allergnes alimentaires, si possible de manire cible, comme cela est couramment pratiqu dans certains pays.

PROMOUVOIR LALLAITEMENT MATERNEL

Le lait maternel est laliment idal pour le nourrisson et, malgr certaines controverses, est aussi recommand dans la prvention des allergies. Il semble en fait que leffet protecteur soit rel mais non systmatique et surtout quil soit transitoire, jusqu lge de dix-huit mois, voire deux ans. La plupart des auteurs recommandent donc lallaitement maternel prolong, au mieux jusqu lge de six mois, dfaut et au minimum jusqu lge de quatre mois. Par ailleurs, tous les experts saccordent sur limportance de lallaitement exclusif (de prfrence au sein, mais dfaut par lallaitement mixte avec un lait infantile, ou par un lait infantile uniquement), cest--dire sans diversification alimentaire concomitante pendant cette priode.

PRIVILGIER LES LAITS HA POUR LES ENFANTS RISQUE EN LABSENCE DALLAITEMENT MATERNEL OU EN CAS DALLAITEMENT MIXTE
Les laits hypoallergniques (dits HA ) sont des laits protines partiellement hydrolyses dont leffet prventif a t dmontr dans certaines tudes, sous rserve quils soient utiliss chez des enfants risque pendant au moins six mois et de faon exclusive, cest--dire sans diversification alimentaire concomitante. Leffet prventif sur leczma semble bien dmontr, tandis que leffet prventif sur lasthme est plus discut. Malgr des analyses rcentes soulignant que leffet prventif des prparations HA reste encore dmontrer, lutilisation de ces prparations est trs gnralement recommande, au moins chez les enfants risque .

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Attention, cependant : ces formules HA, incompltement hydrolyses, ne sont pas adaptes au traitement dune allergie reconnue aux protines du lait de vache. Les formules extensivement hydrolyses habituellement rserves au traitement des allergies avres aux protines du lait de vache peuvent parfois tre utilises, notamment lorsquil existe des antcdents familiaux (parents ou fratrie) de cette allergie. Ces diffrentes formules, uniquement disponibles en France en pharmacie, doivent tre donnes sur avis mdical.

VITER LES PRPARATIONS BASE DE PROTINES DE SOJA AVANT LGE DE SIX MOIS
Ces prparations sont dconseilles lorsque lenfant est risque allergique car le soja lui-mme peut tre responsable dallergies.

INTRODUCTION DIFFRE DES ALIMENTS

Dune manire gnrale, il existe un consensus sur linutilit dune diversification prcoce de lalimentation avant 4 mois, et idalement 6 mois, que le nourrisson soit nourri au sein ou avec un lait infantile. Cette mesure est largement bnfique en termes de prvention de lallergie, surtout si lenfant est risque en raison du terrain familial. Chez les enfants risque , certains aliments mritent une mention spciale, en raison dun pouvoir allergnique particulier. Reportez-vous au tableau page79.
Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Aliments. Allergies alimentaires : tat des lieux et propositions dorientations. Maisons-Alfort: Afssa; 2002. En ligne: http://www.afssa.fr Ancellin R, Berta JL, Dubuisson C, La Vieille S, Martin A. Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prvention.Paris, Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes ; 2004. (bientt disponible sur http://www.sante.gouv.fr). Van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy. 2003;58(9):833-843. Site internet : Centre dinvestigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire. Site du CICBAA), [En ligne]. http://www.cicbaa.com

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Lalimentation de lenfant partir de trois ans et de ladolescent

La croissance somatique pendant lenfance et ladolescence va toujours tre trs dpendante des apports alimentaires. Les dimensions comportementale et psychologique de lalimentation sont des l ments essentiel s pr end r e en compte dans le dveloppement de lenfant. Les recommandations nutritionnelles doivent tre adaptes au dveloppement particulier de chaque enfant. Ces recommandations visent permettre lquilibre alimentaire et favoriser une croissance et un dveloppement harmonieux.

Objectif du PNNS

Augmenter la consommation de Pourquoichez les un tel objectif plus de trois fruits et lgumes enfants deadolescents? ans et les rle cl dans afin de rduire Les fruits et lgumes ont unnergtiques, lquilibre nutritionnel : peu des principales sourle nombre de petits ils constituent luneen fibres, vitamines, ces alimentaires consommateurs minraux et autres composantsaubiologiquement actifs, ncessaires foncoptimal de lorganisme, de fruits et lgumes tionnementlorganisme en croissance. notamment dau moins 25 % En France comme dans nombre de
pays industrialiss, lexprience clinique et diffrentes tudes montrent que la consommation de fruits et lgumes chez les enfants est largement insuffisante. Un petit consommateur de fruits et lgumes est dfini comme consommant quotidiennement moins dune portion et demie de fruits et moins de deux portions de lgumes (pomme de terre exclue), les portions tant adaptes lge de lenfant. Des tudes montrent quune consommation suffisante de fruits et lgumes peut tre associe une rduction du risque de certaines pathologies ds lenfance, mais aussi plus long terme. Dans ce dernier cas, il peut sagir autant de bnfices nutritionnels acquis ds lenfance que dune protection due des comportements alimentaires bnfiques maintenus lge adulte. Les fruits et lgumes jouent un rle dans la matrise du poids corporel et dans la lutte contre les surcharges pondrales. Leur consommation contribue en effet la satit (rduction de la prise alimentaire, ralentissement de la vidange gastrique, talement de labsorption du glucose). Elle faciliterait ainsi le contrle du

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poids en diminuant la densit nergtique globale de la ration. Les quelques tudes chez lenfant publies jusqu maintenant (notamment les tudes dintervention, souvent ralises par le biais de lcole) nont nanmoins pas pu mettre en vidence de faon systmatique une telle protection. Les niveaux de consommation de fruits et lgumes sont par ailleurs associs aux apports dautres aliments. Ils sont notamment inversement corrls aux niveaux dapports en graisses et sucres, qui sont incrimins dans les surcharges pondrales (des tudes montrent que les enfants regardant beaucoup la tlvision consomment des quantits plutt faibles de fruits et lgumes). Dans un autre registre, la consommation de fruits et lgumes jouerait galement un rle bnfique dans le profil insulinique des enfants. Manger 5 fruits et/ou lgumes par jour (avec des portions adaptes la taille de lenfant) est un repre recommander dans la perspective de ladoption ds lenfance de pratiques alimentaires qui soient bnfiques lge adulte. La consommation de fruits et lgumes chez les adultes est un facteur protecteur de nombreux cancers, comme ceux de lappareil digestif (oropharynx, sophage, estomac, clon et rectum) et de lappareil respiratoire (larynx, poumons). Globalement, les tudes montrent le rle protecteur des fruits et lgumes vis--vis des maladies cardio et crbro-vasculaires.

Dialoguer avec les patients

RECOMMANDATIONS PRATIQUES
REPRE
DE CONS OMMATION

Fruits et/ou lgumes

Au moins 5 par jour

chaque repas et en cas de petit creux crus, cuits, nature ou prpars frais, surgels ou en conserve fruit press ou 1/2 verre de jus de fruit sans sucre ajout au goter ou au petit djeuner

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Il est recommand de diversifier les fruits et lgumes consomms afin de bnficier de la plus large gamme possible de micronutriments protecteurs (dont les teneurs varient dun fruit ou dun lgume lautre, dune saison lautre). Mme cuits, les fruits et lgumes restent intressants nutritionnellement. Certains nutriments hydrosolubles se retrouvent dans leau de cuisson. Pour les conserver, mieux vaut privilgier les modes de cuisson qui ncessitent peu deau (vapeur, ltouffe, braise). Les conserves et surgels sont galement de bonne qualit nutritionnelle. Etre attentif toutefois la teneur en sucre ajout souvent trop leve de certaines conserves de fruits (fruits au sirop), quil vaut mieux consommer sans le jus.

REPREZ LE PROFIL DE VOTRE PATIENT

Essayez, par quelques questions simples, dvaluer le niveau de consommation de fruits et lgumes de lenfant ou de ladolescent. Par exemple : Quels fruits aimes-tu ? En manges-tu tous les jours (cuits ou crus), chaque repas, au petit djeuner et/ou au goter ? Quels lgumes aimes-tu ? En manges-tu tous les jours (cuits ou crus), au djeuner et au dner ? Prcisez-lui que les jus de fruit ne doivent pas tre la seule source de fruit dans la journe, et que les pommes de terre ne sont pas comptes dans les lgumes, mme si elles contiennent de la vitamine C ! Un fruit press ou 1/2 verre de jus de fruit sans sucre ajout peut tre consomm au goter ou au petit djeuner, mais il nest pas souhaitable den consommer au cours des autres repas ou pendant le reste de la journe (privilgier leau). noter : les fruits et les lgumes prfrs des enfants (bananes, raisins, petits pois...) sont plutt ceux de densit nergtique plus leve ; ils peuvent tre proposs souvent aux enfants, mme sil faut privilgier la varit. Si vous avez limpression que votre jeune patient est un petit consommateur de fruits et lgumes, essayez den dterminer les raisons et de trouver des solutions avec ses parents et avec lui.

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QUELQUES PISTES DE DIALOGUE

Si... Vous pouvez:

Lenfant (ladolescent) dit quil naime pas les lgumes.

kLui demander de citer ceux quil naime pas, lui proposer den goter dautres ou prpars diffremment. k Suggrer aux parents des ides de prparation : en mlangeant lgumes et fculents, en cuisinant les lgumes en gratins, potages, pures ou salades composes. kInciter les parents : - veiller lintrt de leur enfant pour ces aliments : en cuisinant avec lui, en lemmenant au march... - faire des jeux avec les lgumes proposs (lire La Sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents) ; - montrer lexemple en consommant eux-mmes ces aliments chaque repas. kRappeler aux parents que les fruits et lgumes de saison peuvent tre moins coteux et que les conserves sont souvent abordables. kUne pomme, une banane, une poire... ne sont pas plus chres quune crme dessert, un soda ou une glace. kLeur suggrer de penser aux surgels et aux conserves,qui demandent peu de temps de prparation. kLeur rappeler que certains lgumes sont faciles et rapides prparer (concombre, tomates...). kLeur rappeler galement quune corbeille de fruits ne demande aucune prparation.

Lenfant (ladolescent) mange peu de fruits et lgumes car les parents nen proposent pas au motif que : les fruits ou lgumes sont chers ; ils nont pas le temps de les acheter ou de les prparer.

Rfrences bibliographiques Hu FB. Plant-based foods and prevention of cardiovascular disease: an overview. Am J Clin Nutr 2003;78 Suppl 3:544S-551S. Quintin I, Castetbon K, Mennen L, Hercberg S. Alimentation, nutrition et cancer : vrits, hypothses et ides fausses. Paris: ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes; 2003. Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001;323 (7320):1029-1032.

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Objectif du PNNS

Augmenter Pourquoi favoriser la consommation de la consommation de calcium durant calcium afin de rduire lenfance et ladolescence ? est principal nutriment de 25% la population Le calcium de laleminralisation osseuse. responsable galement des des sujets ayant Ilauaniveau cellulairefonctions importantes (transmission neuromusculaire, mtabolisme des adipocytes). des apports calciques Pour certaines tranches dge, les en dessous des apports apports en calcium sont insuffisants par nutritionnels conseills, rapport aux recommandations (cf. tableau ci-dessous). Grce aux produits laitiers, les besoins des nourrissons et des enfants de tout en rduisant de moins de dix ans sont couverts de faon 25% la prvalence satisfaisante. Ceux-ci ne sont donc pas considrs comme des groupes risque des dficiences dinsuffisance dapport10enetcalcium. En revanche, les filles entre 19 ans constituent, en France, un groupe risque. en vitamine D
A PPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLS EN CALCIUM (ANC) POUR LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS FRANAIS (M ARTIN A. 2001) TRANCHE DGE Nourrissons 4-6 ans 7-9 ans 10-12 ans 13-19 ans EN MG/JOUR 500 700 900 1 200 1 200

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LAUGMENTATION DES APPORTS EN CALCIUM FAVORISE LACCRTION MINRALE OSSEUSE

Lacquisition dune masse osseuse optimale la fin de ladolescence (pic de masse osseuse) pourrait tre un moyen de diminuer le risque de fractures ostoporotiques aprs la mnopause.

Pourquoi favoriser durant lenfance et ladolescence ?

vitamine D

la consommation de

La vitamine D est indispensable une absorption optimale et une bonne fixation du calcium sur los. Elle joue galement un rle dans de nombreuses fonctions cellulaires comme limmunit. Pour certaines tranches dge, les apports en vitamine D sont insuffisants par rapport aux recommandations. La synthse de la vitamine D par la peau dpend de diffrents facteurs : la pigmentation de la peau, la latitude, la priode de la journe, la saison, les conditions mtorologiques et la surface de la peau couverte par des habits ou une protection solaire. Compte tenu de la variabilit de ces paramtres, lANC a t fix 5 g/j pour les enfants de plus de trois ans et les adolescents. Plusieurs tudes chez des jeunes de 10 17 ans ont mis en vidence des taux de vitamine D dans le sang infrieurs la normale, particulirement en priode hivernale. La pubert, et en particulier la fin de la pubert, semble tre une priode particulirement sensible en ce qui concerne le statut en vitamine D.

Objectif spcifique du PPNS

Lun des objectifs spcifiques du PNNS est d amliorer le statut en fer, en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents.
Lisez aussi les pages 30 et suivantes.

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Dialoguer avec les patients

RECOMMANDATIONS PRATIQUES
Elles concernent la fois les habitudes alimentaires et le mode de vie.

POUR LE CALCIUM
REPRE
DE CONS OMMATION

Lait et produits laitiers

3 par jour (ou 4 en fonction de la taille de la portion et de leur richesse en calcium)

Jouer sur la varit Privilgier les produits nature et les produits les plus riches en calcium, les moins gras et les moins sals : lait, yaourt, fromage blanc...

Il nest pas ncessaire dencourager la consommation de produits laitiers au-del de 3 ou 4 par jour.

retenir Dautres aliments que les produits laitiers apportent du calcium (certaines eaux minrales, certains lgumes...). Toutefois, un rgime diversifi mais sans produits laitiers ne fournit pas plus de 400-500 mg de calcium par jour.

POUR LA VITAMINE D

k Consommer au moins deux fois par semaine du poisson (frais, surgel ou en

conserve). Privilgier les poissons gras (saumon, hareng, sardine, truite saumone, maquereau, fltan, anguille, thon...) qui apportent entre 3 et 20 g de vitamine D pour 100 g. kChez les individus ne consommant pas de poisson, lapport de vitamine D par la consommation de produits enrichis en vitamine D (certains laits et produits

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laitiers frais de consommation courante, certaines huiles vgtales) peut tre significatif sur le plan nutritionnel, mme sil ne remplace pas lexposition solaire. kProfiter sans excs (15 30 minutes dexposition par jour), en se protgeant convenablement, des bienfaits des rayons solaires. Il suffit de 15 30 minutes dexposition solaire par jour pour synthtiser la quantit de vitamine D ncessaire lorganisme.

Synthse de vitamine D par la peau et protection solaire

Pour concilier synthse de vitamine D et prvention de cancer cutan, il faut protger les enfants avec une crme solaire, particulirement pendant les heures de plus fort ensoleillement la plage ou au ski.
Une supplmentation mdicamenteuse est justifie pour les enfants et adolescents qui prsentent des facteurs de risque de dficience en vitamine D. Plus dinformations sur la supplmentation en vitamine D page 32.

retenir Pour constituer la masse osseuse, il est galement indispensable dtre physiquement actif.

REPREZ LE PROFIL DE VOTRE PATIENT

Essayez par quelques questions simples de vous faire une ide de limportance de lapport de calcium et de vitamine D de lenfant (ou de ladolescent) : kAimes-tu le lait et les produits laitiers ? En consommes-tu au petit djeuner, au djeuner, au goter ou au dner ? kPratiques-tu un sport dextrieur ou fais-tu quotidiennement de la marche dehors ? Aimes-tu le soleil ? Ou, au contraire, portes-tu quand il fait beau des vtements couvrants ? kManges-tu rgulirement des poissons gras ?

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QUELQUES PISTES DE DIALOGUE

Si... Vous pouvez:

Lenfant (ladolescent) dit quil naime pas le lait

Lui conseiller (ainsi qu ses parents) : De choisir dautres produits laitiers en jouant sur leur varit: yaourts nature, aromatiss, aux fruits (en pot ou boire), fromage blanc, fromage. Daromatiser le lait avec des pices (vanille, cannelle) ou de le mixer avec des fruits, sans ajouter de sucre. ventuellement, denrichir ses plats avec des produits laitiers (sauces au yaourt, fromage rp, bchamel, cubes de fromage dans la salade...). Sil consomme peu de produits laitiers mais boit de leau minrale, quil choisisse surtout des eaux riches en calcium. Mais attention celles qui sont riches en sodium et en sulfates (consulter ltiquette) ! Leur dire que : Les laits crms, demi-crms ou entiers apportent autant de calcium : seule la quantit de matire grasse et de vitamines liposolubles change. Pour les enfants de plus de trois ans, le lait demi-crm convient tout fait. Lui conseiller ou conseiller ses parents : De varier les fromages en jouant sur leur teneur en calcium et en matires grasses. De privilgier les produits laitiers demi-crms. De considrer la consommation de produits laitiers comme une alternative intressante, sur le plan nutritionnel, celle de boissons sucres.

Les parents ne savent pas quel lait acheter pour leur enfant

Lenfant (ladolescent) mange peu de produits laitiers par crainte de grossir ou parce que ses parents ont cette crainte

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Beurre, crme frache et desserts lacts...

Le beurre et la crme frache, bien quissus du lait, sont pauvres en calcium et en protines, mais riches en graisses, mme sils sont moins gras que les huiles et les margarines. Ils ne sont pas compts dans les produits laitiers, mais font partie des matires grasses. Les desserts lacts (entremets, flans, crmes dessert...) et les barres lait et chocolat contiennent moins de lait (donc moins de calcium) et sont plus gras et plus sucrs que les yaourts ou laits ferments. Il vaut mieux ne les proposer quoccasionnellement. Ils ne sont pas comptabiliss dans les produits laitiers.

Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Cahier des charges pour le choix dun couple Nutriment-Aliment Vecteur. Maisons-Alfort: Affsa; 2003. En ligne http://www.afssa.fr Bonjour JP, Rizzoli R. Les apports en calcium chez lenfant et ladolescent : leur importance dans lacquisition de la masse minrale osseuse. Arch Pediatr 1999; 6(Suppl 2):155s-157s. Duhamel JF, Zeghoud F, Semp M, Boudailliez B, Odivre M, Laurans M,et al. Prophylaxie de la carence en vitamine D chez ladolescent et le pradolescent : tude interventionnelle multicentrique sur les effets biologiques dun apport rpt de 100 000 UI de vitamine D3. Arch Pediatr 2000;7(2):148-153. Garabdian M. Besoins et stratgies de prvention de la carence en vitamine D pendant la croissance. Med Nut 2003;39(2):83-87. Institute of Medecine (US). Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, Magnesium, vitamin D and fluoride. Washington (DC): National Academy Press; 1999. En ligne http://www.nap.edu Martin A, coordinateur. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 3e d, 2me tir. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2001.

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TENEUR EN CALCIUM DES DIFFRENTS TYPES DALIMENTS, AVEC INDICATION DE LA TENEUR

PRODUITS TENEUR EN CALCIUM MOYENNE /EXTRME mg / 100 g 1 000-1 100 600-800 600-700 350-700 300-400 100-300 250-350 mg / 100 g 113 111 150-180 120 135 mg / 100 g 20-60 26 40-112 40-160 30-90 100 40-160 40-250 50 / 200 mg / l 467-555 <10 80

FROMAGES (par ordre dcroissant de teneur en Ca ) pte presse cuite (beaufort, emmental, comt...) pte presse non cuite (pyrnes, cantal, tomme...) pte persille (bleus, roquefort) pte molle : - crote lave (munster, reblochon, vacherin...) - crote fleurie (camembert, brie...) Fromages de chvre (du frais au sec) Fromages fondus (25 65 % MG) LAIT ET PRODUITS LAITIERS FRAIS Fromages blancs (20-40 % MG) Petits-suisses (40 % MG) Yaourts (tout type) Lait de vache (tout type) 0-3,5 % MG Crmes dessert AUTRES ALIMENTS (par ordre croissant de teneur en Ca ) Lgumes secs : lentille, fve, flageolet, pois chiche, haricot blanc Lgumes : Poireaux, petits pois, carottes, chou vert Haricots verts, brocolis, pinards Certaines salades (mche, frise, chou rouge, cresson...) Fruits (mre, orange, cassis, figue, rhubarbe...) Moules, crevettes Fruits secs (raisin, pruneau, abricot, datte, figue) Olagineux (olives, cacahutes, noix, amandes...) Chocolat (noir / au lait) BOISSONS Eau minrale trs calcique Eau minrale faiblement calcique Eau du robinet (valeur moyenne)

A retenir : Le calcium et les produits laitiers ont une biodisponibilit bien meilleure que celle des sources vgtales. Les apports

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EN LIPIDES ET DE LA PORTION HABITUELLE POUR LADOLESCENT.

de calcium par les eaux minrales et certains produits vgtaux ne peuvent pas couvrir eux seuls les besoins en calcium.

Objectif du PNNS

Rduire la contribution Cet objectif ne concerne pas les enfants ans. cet ge, en raison moyenne des apports de moins de troisau dveloppement, la des besoins lis la maturation lipidiques totaux moins croissance et lapport lipidiquedu systme nerveux, recomactuellement en France de 35 % des apports mandde la ration nergtique. Ilest de 45 50 % ne sagit donc pas de diminuer les apports de lipinergtiques journaliers, des des nourrissons et enfants en bas ge. avec une rduction dun quart de la consommation Pourquoichez les un tel objectif trois des acides gras saturs au enfants de plus de ? ans et les adolescents Lobjectif du PNNS concernant les niveau de la moyenne de chez les enfants de plus de trois anslipides est en avec les la population (moins accord nutrition recommandations du Comit de lESPGHAN , mises pour ces enfants dans une optique de de 35 % des apports prvention cardiovasculaire lge adulte. ne sera du cholestrol totaux de graisses) Ilmentaire.pas question icivous reporter aliVous pouvez la
*

page 106 concernant la prvention de lhypercholestrolmie lge adulte.

DES APPORTS SUPRIEURS AUX APPORTS RECOMMANDS

En France, la consommation moyenne de lipides chez les enfants est trop leve par rapport lobjectif du PNNS. Lapport dacides gras saturs (AGS) est excessif (en moyenne environ 50 % des acides gras totaux). Les aliments qui contribuent le
*

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.

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plus lapport en lipides totaux et AGS chez les enfants sont le beurre, la charcuterie, les biscuits /viennoiseries /ptisseries, la viande, les plats composs, le fromage.

LES RISQUES DUNE CONSOMMATION EXCESSIVE DE LIPIDES

Les lipides constituent une source nergtique importante (1 gramme de lipides fournit 9 kcal, contre seulement 4 kcal pour 1 gramme de protines ou de glucides). Pendant lenfance, une consommation excessive de lipides peut favoriser un dsquilibre entre les apports et les dpenses nergtiques et pourrait tre un des facteurs augmentant le risque dobsit. lge adulte, les bnfices dune consommation modre de lipides concernent le domaine de la prvention cardio-vasculaire. Plusieurs tudes ont montr une relation entre la quantit dacides gras saturs et le risque de morbi-mortalit cardio-vasculaire chez ladulte. Dautres tudes, toujours chez ladulte, suggrent (malgr des rsultats encore contradictoires) que le dsquilibre nergtique pouvant entraner le surpoids voire lobsit est un facteur de risque de plusieurs cancers. Lexcs de lipides totaux, qui contribuent au dsquilibre nergtique, pourrait tre associ un risque augment de certains cancers chez ladulte. Compte tenu de ces donnes, et dans une optique de prvention, il apparat souhaitable dencourager ds lenfance lapprentissage de bonnes habitudes alimentaires, et notamment une consommation de lipides respectantlobjectif du PNNS. Mais il ne sagit absolument pas de soumettre les enfants un rgime pauvre en lipides.

Dialoguer avec les patients

RECOMMANDATIONS PRATIQUES

kRduire lapport excessif de lipides implique daugmenter la part de glucides

complexes.

kLimiter la consommation des aliments riches en graisses :

Lisez aussi lobjectif du PNNS relatif aux glucides, page 102.

en ce qui concerne les produits laitiers, reportez-vous au tableau pages 94 et 95.

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En ce qui concerne le groupe de la viande, du poisson et des ufs : ces aliments font partie du plat principal du midi ou du soir sans en tre llment dominant. Pour un enfant en bonne sant, titre indicatif, on considre quune portion de viande de 50 g/jour ou un uf (vers 4/5 ans) et 100 g/jour ou deux ufs (vers 12 ans) suffisent. Si certains parents souhaitent que leur enfant ait de la viande la fois midi et le soir, conseillez-leur de diviser ces quantits journalires par deux pour chaque repas. Conseillez-leur galement : k De privilgier les morceaux les moins gras (volaille sans la peau, escalope de veau, filet maigre de porc, bavette, steak hach 5 % de matires grasses, jambon blanc...). k De consommermodrmentlesproduitsdecharcuterie,enprivilgiantlesmoinsgras. k De consommer du poisson au moins deux fois par semaine (en limitant le poisson pan). Les graisses contenues dans le poisson peuvent avoir des effets protecteurs sur la sant. k De retenir que les huiles vgtales, varier, sont conseilles en raison de leur composition en acides gras. Mais elles sont composes 100 % de graisses

retenir Limiter la consommation des graisses totales. Rduire la consommation des graisses dites satures, en limitant la consommation de certains aliments (viennoiseries et ptisseries qui peuvent tre par ailleurs riches en sucre, charcuterie, fritures, chips, beurre, crme frache, fromage...). Prfrer les graisses dorigine vgtale et varier les huiles.

REPRER LE PROFIL DE VOTRE PATIENT

Essayez par quelques questions simples dvaluer la consommation de lipides de lenfant ou de ladolescent. Par exemple : kConsommes-tu rgulirement des aliments riches en graisses (charcuterie, frites, viennoiseries, ptisseries...) ? kGrignotes-tu ?

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kSautes-tu des repas ? kVas-tu souvent au fast-food ? Manges-tu souvent des kebabs, sandwichs
grecs, etc. ? kTes parents utilisent-ils, pour cuisiner ou assaisonner, du beurre ou de lhuile ? Des huiles diffrentes sont-elles utilises pour la salade et pour la cuisson ? Comment sont cuisins les plats la maison ? leau, la vapeur, grills, ltouffe, rtis ?

QUELQUES PISTES DE DIALOGUE

Si...
Lenfant (ladolescent) a tendance prfrer les aliments gras

Vous pouvez: kLui rappeler ou rappeler ses parents que la consommation daliments gras nest pas interdite, mais quelle doit tre limite. kLui (leur) recommander de ne pas associer plusieurs produits gras : par exemple, ne pas manger le saucisson ou le fromage avec du pain beurr. kRappeler aux parents quils peuvent facilement et rapidement prparer des salades composes, au lieu de proposer systmatiquement leur enfant des friands, des quiches ou des croquemonsieur. kLeur expliquer que, mme si les saucisses prcuites ou la charcuterie constituent un recours facile de dernire minute, il vaut mieux ne pas les mettre au menu plusieurs fois par semaine car ils sont riches en graisses et proposer plutt dautres aliments comme le surimi, les tranches de dinde ou le jambon blanc. kLeur suggrer dutiliser, doses avec lgret : - pour la cuisson, lhuile dolive ; - pour lassaisonnement, un mlange ou une alternance dhuiles (colza, olive, noix, tournesol...). kLeur expliquer quil est ncessaire, que ce soit pour lassaisonnement ou pour la cuisson, dutiliser diverses huiles alimentaires. kLeur conseiller de rserver le beurre pour une consommation crue sur les tartines en quantit modre, et la crme, occasionnellement, pour accommoder lgumes et fculents.

Les parents nont pas le temps de cuisiner

Les parents ne savent pas quelle huile choisir

Les parents font la cuisine avec des graisses animales (beurre, lard, crme)

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Les parents ne savent pas comment limiter la consommation de graisses de leur enfant

k Leur conseiller de prfrer, aux plats en sauce ou ncessitant de la matire grasse, des viandes et poissons en papillote, grills ou rtis, et des lgumes la vapeur ou ltouffe. kLeur conseiller de privilgier pices, herbes, moutardes, sauces base de tomates ou de yaourt plutt que dajouter de la mayonnaise. Lhuile de la salade peut aussi tre remplace par du yaourt. k Leur conseiller de privilgier les viandes et les fromages les moins gras et, sils consomment des viandes grasses, denlever les graisses visibles. kLeur rappeler de ne proposer quoccasionnellement viennoiseries, ptisseries, charcuterie, pts, etc. kEssayer de dterminer avec lui et avec ses parents les raisons du grignotage (ennui, stress...) afin quils puissent rflchir aux moyens dy remdier. k Revoir, avec lui et avec ses parents, la composition des repas : les quantits sont peut-tre insuffisantes ou les aliments consomms pas assez rassasiants. kLui dire que les chips, gteaux apritifs, cacahutes... sont viter car ce sont des produits trs riches en matires grasses. k Lui conseiller, sil a rellement faim et ne peut pas attendre le repas suivant, de prfrer un fruit. k Lui expliquer (ainsi qu ses parents) que ce type de goter doit rester occasionnel car il est gras, sucr et peu intressant dun point de vue nutritionnel. kLui conseiller de privilgier un ou deux aliments au choix parmi les groupes suivants : fruits, laitages ou produits craliers. k Lui rappeler que les croissants, pains au chocolat, etc. sont des viennoiseries riches en graisses et en sucre qui nont rien voir avec le pain sur le plan nutritionnel. Lui conseiller de privilgier : kles hamburgers de base avec des crudits, plutt que ceux avec de la sauce incluse, le double de viande, du bacon... kla salade plutt que les frites pour accompagner les hamburgers, les sandwichs grecs... kla moutarde ou le ketchup plutt que la mayonnaise pour lassaisonnement.

Lenfant (ladolescent) a tendance grignoter

Au goter, lenfant (ladolescent) mange systmatiquement des biscuits, des ptisseries, des viennoiseries ou des barres chocolates

Ladolescent va souvent manger en restauration rapide avec ses copains

100

TENEUR EN GRAISSES ET EN GLUCIDES SIMPLES DE QUELQUES PRODUITS

Teneur en graisses exprime en exprime en cuillres dhuile plaquettes de beurre 1 paquet de biscuits secs fourrs au chocolat (300 g) 1 barre chocolate (50 g) 1 paquet individuel pique-nique de chips (30 g) 1 petit pot de pte tartiner au chocolat et noisettes (220 g) 1 gros cornet de frites (176 g) 3 4 cuillres soupe dhuile Une cuillre caf dhuile Une cuillre caf dhuile Environ 5 cuillres soupe dhuile 2 cuillres soupe dhuile 1/5e de grande plaquette ou 4 miniplaquettes de 12,5 g Environ 1 miniplaquette de beurre Environ 1 mini-plaquette de beurre 1/3 dune grande plaquette Un peu plus dune miniplaquette de beurre Teneur en glucides simples (exprime en morceaux de sucre) Environ 15 morceaux de sucre Environ 5 morceaux de sucre /

22 morceaux de sucre /

Ce tableau donne une ide concrte des apports en graisses de quelques aliments, dont certains apportent aussi des quantits importantes de sucres. NB : 1 morceau de sucre n4 (le plus consomm) = 5 g de sucre ; 1 cuillre soupe dhuile = 1,5 cl = 13,5 g dhuile ; 1 grande plaquette de beurre = 250 g ; 1 mini-plaquette de beurre = 12,5 g.

Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H,et al. Committee report : childhood diet and prevention of coronary heart disease, ESPGAN Committee on Nutrition, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(3):261-269. Afssa-Rseau NACRe. Acides gras alimentaires et cancers : tat des connaissances et perspectives. Maisons-Alfort: Agence franaise de scurit sanitaire des aliments; 2003. En ligne: http://www.afssa.fr Martin A, coordinateur. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 3e d, 2me tir. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2001. Quintin I, Castetbon K, Mennen L, Hercberg S. Alimentation, nutrition et cancer : vrits, hypothses et ides fausses. Paris: Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes; 2003. En ligne : http://www.sante.gouv.fr, thme nutrition. Volatier JL, coordinateur. Enqute INCA individuelle et nationale sur les consommations alimentaires. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2000.

101

Objectif du PNNS

Augmenter la Pourquoi consommation de glucides un tel objectif chez de trois les enfants de plus afin quils contribuent ans et les adolescents ? des En France, la consommation glucidique % plus de 50 % des enfants se situe aux alentours de 47La des apports caloriques journaliers. des glucides simples apports nergtiques partapports nergtiquesdans lensemble des slve 23 %. journaliers, en favorisant GLUCIDES SIMPLES la consommation des Chez les enfants, les principaux groupes glucidessimples sont aliments sources damidon, daliments vecteurs deles boissons sucres les produits laitiers, et les produits en rduisant de 25 % ainsi que le sucreglaces, etc.). base de sucre (chocolat, La consommation la consommation actuelle simples, notamment en excs de glucides de saccharose, saccompagne souvent dune ration alimentaire de glucides simples et pauvre en micronutriments. Plusieurs tueffet relation inverse en augmentant de 50 % des montrent enentre uneapports en glucichez les enfants les des simples ajouts aux aliments et les la consommation de fibres apports en certaines vitamines (A, B1, B2,
B9, D) et minraux (fer, calcium, zinc). Dautres tudes montrent que les apports en glucides simples, notamment par le biais des boissons sucres, sont plus levs chez les enfants en surpoids ou obses par rapport ceux de corpulence normale. Des hypothses fortes peuvent expliquer cette relation : absence ou faible ajustement des apports nergtiques totaux suite lingestion de boissons sucres, consommation de boissons sucres associe celle daliments gras et sucrs, etc.

102

Une consommation excessive de glucides simples et une frquence leve des prises daliments sucrs sont par ailleurs des facteurs de risque connus de caries dentaires, quand lhygine bucco-dentaire et les apports en fluor (via leau, les supplments, les dentifrices ou le sel fluor) sont insuffisants.

GLUCIDES COMPLEXES
Comme chez les adultes, les enfants et les adolescents ayant des apports de glucides complexes suffisants consommeraient globalement moins de lipides et sembleraient prsenter un risque infrieur dobsit ou dadiposit. Laugmentation des apports en fibres (par une consommation accrue de fruits, lgumes et produits craliers peu raffins ou complets) pourrait permettre la prvention des pisodes de constipation chez les enfants. Ladoption ds lenfance dun comportement bnfique pour la sant future est importante. Dune faon gnrale, les adultes consommant les quantits les plus leves de glucides complexes ont le profil de sant le plus bnfique vis--vis de nombreuses maladies chroniques. Ainsi, daprs des donnes obtenues chez ladulte, les maladies cardiovasculaires, le diabte et certains cancers pourraient tre prvenus par une consommation suffisante de glucides complexes (et notamment de fibres) par le biais des produits craliers, des lgumes secs et des fruits et lgumes.

Dialoguer avec les patients

RECOMMANDATIONS PRATIQUES
REPRE
DE CONS OMMATION

Pain et autres aliments craliers, pommes de terre et lgumes secs

chaque repas et selon lapptit

Privilgier la varit: pain, riz, ptes, semoule, bl, pommes de terre, lentilles, haricots, etc., y compris le pain complet et les autres aliments craliers complets Prfrer les crales de petit djeuner peu sucres, en limitant les formes trs sucres (chocolates, au miel) ou particulirement grasses et sucres (crales fourres)

103

 noter Augmenter la consommation des fculents sources damidon. Promouvoir la consommation daliments riches en fibres tels que les aliments craliers complets, les fruits et les lgumes. Limiter la consommation de sucre et des aliments riches en sucre (dont les sodas).

REPRER LE PROFIL DE VOTRE PATIENT

Essayez par quelques questions simples dvaluer limportance de la consommation de glucides de lenfant ou de ladolescent. Par exemple : kManges-tu des fculents chaque repas ? kConsommes-tu souvent des produits sucrs (y compris des boissons sucres) au cours ou en dehors des repas ? Si vous avez limpression que lenfant consomme peu de fculents et/ou beaucoup de produits sucrs, essayez den dterminer les raisons et de trouver des solutions avec lui et avec ses parents.

Rfrences bibliographiques Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet 2001; 357(9255):505-508. Storey ML, Forshee RA, Weaver AR, Sansalone WR. Demographic and lifestyle factors associated with body mass index among children and adolescents. Int J Food Sci Nutr 2003;54(6):491-503. Troiano RP, Briefel RR, Carroll MD, Bialostosky K. Energy and fat intakes of children and adolescents in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Surveys. Am J Clin Nutr 2000;72 (Suppl 5):1343s-1353s.

104

QUELQUES PISTES DE DIALOGUE

Si...
Lenfant (ladolescent) naime pas les fculents

Vous pouvez: kRpertorier les aliments les plus apprcis de ce groupe, pour en garantir la prsence chaque repas.

Lenfant (ladolescent) consomme beaucoup daliments sucrs lors des repas

kLui expliquer que la consommation daliments sucrs doit tre occasionnelle, beaucoup dentre eux tant galement trs gras. kLui rappeler quau dessert, il est prfrable de privilgier les fruits. kLui rappeler quau petit djeuner et au goter, il est prfrable de privilgier le pain (dont pain aux crales, pain complet...). kLui conseiller de limiter les activits sdentaires, souvent lies la consommation en dehors des repas. kLui rappeler que, pour prvenir le dveloppement de caries dentaires, la consommation de produits sucrs (dont les boissons sucres) doit tre modre. Ne pas oublier de se brosser rgulirement les dents ! kSuggrer aux parents : - de limiter lachat et dencadrer la consommation des produits sucrs ; - daugmenter la quantit de fculents aux repas et de ne pas faire limpasse sur le petit djeuner ou le goter pour viter les petits creux. kLui rappeler que leau est la meilleure boisson pour tancher la soif et que les boissons sucres sont consommer occasionnellement. kPrivilgier les jus de fruits sans sucre ajout. kLui rappeler par exemple quune canette de soda de 33 cl reprsente un apport denviron six morceaux de sucre n 4. kLeur indiquer que, pour maintenir son poids, cest lquilibre entre une activit physique rgulire et une alimentation diversifie qui est fondamental. kRhabiliter le pain, les crales et les lgumes secs, mis en cause de manire arbitraire dans le dterminisme de la prise de poids. Les personnes qui nen mangent pas suffisamment grignotent plus entre les repas, ce qui ne favorise pas le maintien du poids. Accommods sans excs de matires grasses, les fculents favorisent le contrle du poids.

Lenfant (ladolescent) a souvent des petits creux qui le conduisent grignoter des produits sucrs

Lenfant (ladolescent) consomme beaucoup de boissons sucres

Lenfant (ladolescent) ou ses parents pensent que le pain, les crales et les lgumes secs font grossir

105

Objectif du PNNS

Rduire de 5 % la cholestrolmie moyenne dans la population Pourquoichez les un tel objectif trois des adultes enfants de plus de ? ans et les adolescents
Il ny a pas lieu de chercher rduire la cholestrolmie dans la population pdiatrique, mais plutt dinculquer aux enfants de plus de trois ans les habitudes alimentaires qui respectent les recommandations nutritionnelles du PNNS, dans lespoir quelles seront conserves lge adulte. Chez ladulte, il existe une relation troite, exponentielle, entre la concentration plasmatique de cholestrol (et plus spcifiquement de cholestrol-LDL) et le risque de mortalit cardio-vasculaire. La rduction de la cholestrolmie constitue donc un facteur dmontr de prvention de linsuffisance coronarienne. Linsuffisance coronarienne ne sobserve pas chez lenfant sauf au cours de maladies exceptionnelles telles que lhypercholestrolmie familiale homozygote. Mais des donnes rcentes montrent que cest ds lenfance quil convient de dbuter la prvention de lhypercholestrolmie.

k que lathrosclrose est un processus qui dbute prcocement dans la vie ; k quil existe un alignement entre les valeurs du cholestrol plasmatique mesures
chez lenfant aprs lge de quatre ans et les valeurs mesures lge adulte.

En effet, il est maintenant dmontr :

106

Quels sont les facteurs intervenant sur

la cholestrolmie chez les enfants?

LALIMENTATION
Les graisses alimentaires ont un rle important la fois sur un plan quantitatif et qualitatif. Autant que lexcs dapport, la nature des graisses est un facteur essentiel. Lapport alimentaire en cholestrol na quun effet modr sur la cholestrolmie. Ce sont principalement les acides gras saturs (dorigine essentiellement animale, lacte et carne) ainsi que les acides gras trans (produits de lhydrognation partielle des graisses vgtales) qui lvent la cholestrolmie. Limiter lapport de ces acides gras ( moins de 35 % des apports totaux de graisses) au profit des acides gras mono- et polyinsaturs (dorigine vgtale ou contenus dans le poisson) est conseill dans le cadre du PNNS. Dautres facteurs peuvent galement contribuer labaissement de la cholestrolmie : cest le cas des aliments riches en fibres (lgumes, fruits, crales compltes). Quant aux nutriments anti-oxydants (vitamines C, E, slnium), contenus notamment dans les vgtaux, ils limitent loxydation des LDL et, par voie de consquence, son effet athrogne.

LE POIDS
La surcharge pondrale est frquemment associe une hypercholestrolmie. Les enfants obses ont, en moyenne, une baisse du cholestrol-HDL et 30 40 % dentre eux ont une hyperlipidmie. Le dpistage et la prise en charge de lobsit constituent donc un premier facteur dintervention pour abaisser la cholestrolmie et prvenir les complications cardio-vasculaires ultrieures chez ladulte.
Lisez aussi les pages 121 et suivantes pour plus dinformations.

LE MODE DE VIE
Une activit physique quotidienne et une rduction de la sdentarit contribuent la prvention ou au traitement de la surcharge pondrale. Elles favorisent llvation du cholestrol-HDL dont on connat leffet protecteur.

107

Recommandations pratiques
LIMITER LES APPORTS EN GRAISSES
Plus prcisment : kDiminuer les apports en graisses satures, essentiellement en graisses animales : prfrer les viandes maigres ; ne donner de la viande quune seule fois par jour ou bien donner des quantits plus petites lorsque de la viande est consomme aux repas de midi et du soir ; viter les produits laitiers entiers. tre attentif aux graisses caches : charcuterie, fromage, plats prpars du commerce, fritures, viennoiseries...

kLeur substituer en partie les graisses mono ou poly-insatures : huiles (colza,

olive, tournesol) mlanger ou alterner et margarines. Le poisson, mme gras, est conseiller en raison de sa richesse en acides gras omga 3.
Lisez aussi lobjectif concernant les lipides, page 96.

kPrfrer les grillades (sans contact direct avec la flamme), courts-bouillons

ou papillotes aux fritures, plats en sauce et cuissons la pole.

kPrivilgier les aliments riches en fibres, fruits et lgumes dont 5 portions

doivent tre proposes chaque jour, quelle que soit leur forme : crus, cuits, frais, surgels ou en conserve.
Lisez aussi lobjectif concernant les fruits et lgumes, page 84, et lobjectif concernant les glucides (fibres), page 102

AUGMENTER LACTIVIT PHYSIQUE EST AUGMENTER LACTIVIT PHYSIQUE

Ce point est essentiel.
Lisez aussi lobjectif concernant lactivit physique, page 113.

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 noter Ces conseils sadressent lensemble de la population pdiatrique partir de lge de trois ans et sont en concordance avec les recommandations du PNNS. Ils ne doivent en aucun cas gnrer de restriction alimentaire et notamment de rgime hypolipidique. Lalimentation doit rester large, varie, quilibre afin de couvrir lensemble des besoins alimentaires et de permettre une croissance normale.

Chez les enfants issus dune famille risque, la prvention de lhypercholestrolmie lge adulte est un problme tout diffrent (celui du dpistage et de la prise en charge des hypercholestrolmies hrditaires). Les recommandations actuelles consistent effectuer un dpistage cibl, aprs lge de quatre ans, en cas dhypercholestrolmie chez lun des deux parents et/ou en cas daccident cardio-vasculaire prmatur chez les ascendants.
Rfrences bibliographiques Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, et al. Committee report: childhood diet and prevention of coronary heart disease, ESPGAN Committee on Nutrition, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(3):261-269. American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program: Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics 1992;89(3 Pt 2): 525-584. Girardet JPh. Conduite tenir devant une hypercholestrolmie chez lenfant. Cah Nutr Diet 2004;39(2);121-126.

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Objectif du PNNS :

Rduire de 10mm Pourquoi les de mercure un tel objectif cheztrois ans enfants de plus de la pression artrielle et les adolescents? gnrale Cet objectif dans la population systolique chez vise prvenir la survenue de maladies cardiaques (coronariennes), vasculaires, et rnales. les adultes crbralesdonnesscientifiquesrestentencore Bien que les
trsinsuffisantes, il semble bien que la maladie hypertensive de ladulte puisse faire lobjet de mesures prventives ds lenfance. Les considrations qui suivent ne concernent pas lhypertension artrielle parfois observe ds lenfance, qui relve dune prise en charge mdicale spcifique. La pression artrielle dun jeune enfant est plus faible que celle dun adulte. Mais, ds lenfance, des facteurs nutritionnels encore mal identifis peuvent contribuer modifier la pression artrielle, favorisant ainsi le dveloppement dune hypertension qui ne se rvlera que bien des annes aprs. Certaines tudes indiquent que des facteurs nutritionnels prnataux et postnataux pourraient tre pris en compte (lien entre petit poids de naissance et hypertension artrielle lge adulte, lien entre allaitement maternel et pression artrielle durant lenfance, lien entre consommation de sel et pression artrielle, etc.) mais ceci est trs controvers. Il semble souhaitable de recommander ds lenfance les mesures prventives suivantes : kun allaitement maternel exclusif pendant au moins quatre mois : kune consommation suffisante de fruits et lgumes ; kun apport en sel modr; kla lutte contre la sdentarit et laugmentation de lactivit physique ; kchez ladolescent, le contrle de la consommation dalcool. Les repres et les conseils abords dans ce chapitre ne concernent que la consommation de sel. Pour les autres mesures prventives ci-dessus, consultez les pages 84, 113 et 145.

110

Dialoguer avec les patients

RECOMMANDATION PRATIQUE
Il est recommand que les patients soient habitus ds lenfance un apport modr de sel, qui est la source principale de sodium alimentaire.
REPRE Sel
DE CONS OMMATION

Limiter la consommation

Prfrer le sel iod et ventuellement fluor. Ne pas resaler avant de goter. Rduire lajout de sel en cuisinant et dans les eaux de cuisson. Limiter la consommation de produits gras et sals, en particulier les charcuteries les plus sales et les produits apritifs sals.

savoir Une rflexion mene conjointement avec les industriels et les filires alimentaires devrait permettre terme de rduire les teneurs en sel de certains aliments, sans consquence sur leurs qualits organoleptiques, et de contribuer ainsi rduire les apports en sel chez les grands consommateurs. Afin de favoriser lapprentissage dune consommation moindre de sel ds le plus jeune ge, la circulaire de 2001 relative la composition des repas servis en restauration scolaire recommande dhabituer les enfants manger peu sal . Il est ainsi recommand, en restauration scolaire, de ne pas mettre de dosettes de sel disposition et dviter ou limiter la prsence de salires sur les tables.

REPRER LE PROFIL DE VOTRE PATIENT

Essayez par quelques questions simples dvaluer la consommation de sel de lenfant ou de ladolescent. kTes parents ont-ils lhabitude de saler systmatiquement les aliments avant de les goter ? kManges-tu souvent de la charcuterie, des pizzas, etc. ? Et des produits apritifs sals ?

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QUELQUES PISTES DE DIALOGUE

Si...
Les parents craignent que la nourriture ne soit trop fade

Vous pouvez : k Leur conseiller de relever si besoin le got des plats avec du citron, des pices, des herbes et des aromates.

Lenfant (ladolescent) a tendance grignoter chips, cacahutes sales, etc.

kLui faire prendre conscience que ces produits sont trs sals et trs gras. k Lui conseiller, sil a rellement faim et ne peut attendre le repas suivant, de prfrer un fruit. k Revoir avec les parents la composition des repas : les quantits sont peut-tre insuffisantes ou les aliments consomms pas assez rassasiants. kEssayer de dterminer avec les parents et le jeune patient sil grignote parce quil sennuie, se sent seul, est contrari, etc.

Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Documents de synthse Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Sel et sant : actes du colloque international (11-12 janvier 2002, Paris). Maisons-Alfort: Afssa; 2003. En ligne : http://www.afssa.fr/ftp/afssa/basedoc/ldc_afssa_pdf_final.pdf . Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Rapport du groupe de travail sur le sel. Maisons-Alfort: Afssa; 2002 En ligne : http://www.afssa.fr/ftp/afssa/basedoc/rapportselnet2.pdf Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, et al. Committee report: childhood diet and prevention of coronary heart disease, ESPGAN Committee on Nutrition, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(3):261-269. Scientific Advisory Committee on Nutrition. Salt and health. Norwich: The Stationery Office; 2003. En ligne : http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_salt_final.pdf. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Advance final draft copy. Report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, 28 January - 1 February 2002. Genve: WHO; 2003. (WHO technical report series 916). En ligne : http://preventdisease.com/prevention/who_fao_expert_report.pdf .

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Objectif du PNNS

Augmenter lactivit Cette recommandation pour la gnrale peut tre physique quotidienne populationau moins une demiporte par une amlioration heure voire une heure de marche rapide chaque jour chez les de 25 % du pourcentage enfants de plus de trois ans et les adolescents. des sujets faisant lquivalent dau moins Pourquoi les cet objectif chez plus de trois une demi-heure de enfants deadolescents? ans et les marche rapide chaque DES BNFICES DS LENFANCE jour. Facteur de risque de maladies chroniques, La sdentarit serait lune des causes principales de linstallation de surla sdentarit doit tre lobsit chez lesetenfants. Lasont charge pondrale ladiposit combattue chez fortement corrles au temps pass devant la tlvision et les vido, considr comme un lenfant jeuxmarqueur de la sdentarit. Par bon
ailleurs, dans des essais dintervention portant sur la rduction du temps pass devant la tlvision, une amlioration des marqueurs anthropomtriques de lobsit a t observe, paralllement une diminution des prises alimentaires devant la tlvision. En revanche, les essais visant encourager la pratique dactivit physique, par exemple dans le cadre scolaire, se sont montrs jusqu maintenant un peu plus dcevants en terme defficacit.

113

Lorsquelle est installe, lobsit est associe une faible activit physique et diminue la vie sociale (en particulier chez les filles). Elle contribue isoler lenfant obse et favoriser le grignotage par ennui. la lumire de ces observations, il semble quune dpense physique rgulire, dintensit modre et prolonge (comme la marche par exemple), soit plus bnfique quune activit ponctuelle de forte intensit. Il serait donc plus efficace dinciter lenfant bouger au quotidien, dans toutes ses activits, notamment les jeux, et de ne pas se contenter de linscrire dans un club de sport pour une activit intense une fois par semaine. En effet, les priodes de dpense intense peuvent tre suivies dune diminution de lactivit qui en annule les effets bnfiques. Au contraire, la pratique rgulire de la marche, par exemple, pourrait avoir un bnfice mtabolique, en permettant de passer de lutilisation des glucides celle des lipides. Dans tous les cas, cest une prise en charge coordonne, associant lquilibre alimentaire la pratique dune activit physique rgulire, qui se montre la plus efficace. Une activit physique rgulire peut avoir une rpercussion favorable sur le profil lipidique srique (taux lev de HDL-cholestrol et taux faible de LDLcholestrol). Les effets observs peuvent tre diffrents chez les filles et les garons. La pratique rgulire dactivit physique ds le jeune ge permettrait de rduire lincidence des maladies cardio-vasculaires lge adulte. Le niveau dactivit physique chez les enfants peut tre associ un meilleur profil insulinique. Lactivit physique, et notamment sportive, contribue la constitution dun squelette osseux solide. Elle contribue galement au dveloppement des cavits, parois et vascularisation cardiaques et de lampliation thoracique, favorables une bonne ventilation pulmonaire et au dveloppement des qualits motrices. Lenfance et ladolescence sont videmment dterminantes dans lapprentissage dhabitudes de vie pouvant se perptuer lge adulte. De pratique courante, il apparat que les adolescents actifs sont ceux qui leurs parents en ont donn, ds leur jeune ge, la curiosit et le got. Le rle des parents est essentiel ds le plus jeune ge, surtout partir de lge de trois ans, pour lacquisition

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 noter De nombreuses dispenses totales dducation physique et sportive (EPS), faites la demande de la famille, ne sont pas justifies. Les mdecins proposent de plus en plus des dispenses partielles avec orientation. LEPS joue en effet un rle crucial : Plus quun apprentissage de techniques sportives, il sagit dune ducation physique au sens large du terme qui permet de valoriser et de dvelopper des savoirs spcifiques. Les apprentissages dvelopps par la pratique dEPS peuvent tre transfrs dans dautres domaines : rsolution de problmes et satisfaction dans la ralisation de tches, apprentissage du groupe (sports dquipe, coopration), perception de risques potentiels, connaissances des limites mcaniques et physiologiques du corps. Vous pouvez conseiller aux parents daller voir le professeur dEPS si lenfant se trouve trop gros ou trop malhabile pour se montrer devant les autres. Le professeur pourra ainsi amnager son intervention et mieux prendre en compte les difficults que pourrait prouver lenfant. Laccueil denfants souffrant de maladie ou de handicap a t amlior et prvu dans le cadre du PAI (voir aussi page 40).

dhabitudes et de techniques gestuelles favorables un bon quilibre entre le dveloppement du corps et de lintellect : cest ds cet ge que commence la prvention de nombreuses pathologies favorises par la sdentarit (surpoids, dyslipidmies et autres facteurs de risque cardio-vasculaire...). LGE ADULTE A LGE ADULTE Une faible sdentarit et une activit physique suffisante permettent de rduire le risque dobsit, de maladies cardio-vasculaires, de diabte, de cancers et dostoporose chez les adultes. La conduite dtudes valuant le bnfice dun tel style de vie pendant lenfance pour la prvention de maladies chroniques survenant lge adulte est cependant difficile car elle suppose le suivi de cohortes trs long terme.

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Dialoguer avec les patients

RECOMMANDATION PRATIQUE
REPRE Activit physique
DE CONS OMMATION

Au moins lquivalent dune demi-heure voire dune heure de marche rapide chaque jour.

intgrer dans la vie quotidienne : lactivit sous toutes ses formes (marche, vlo, rollers, jeux dextrieur...) les sports collectifs ou individuels. Limiter linactivit et les activits sdentaires (tlvision, console de jeux ou ordinateur...).

Lquivalent en termes de dpense nergtique dune demi-heure de marche rapide chaque jour est prsent dans le tableau ci-dessous, pour des enfants de douze ans ayant les caractristiques suivantes : Taille : 1,56 m ; poids : 45 kg ; mtabolisme de base : 1 290 1 440 kcal/jour selon le sexe ; dpense nergtique pendant une demi-heure de marche rapide 5 km/h : de 114 kcal 136 kcal selon le sexe.

ACTIVIT

DURE (MIN)

Marche (promenade) Jouer au volley ball (loisir) Jouer au basket Danses, gymnastique, foot Vlo, jeu (lger) Vlo, moyen (20 km/h) Jeux avec courses Rollers Natation, lger (loisir) Natation (soutenu)

45 30 18 20 15 20 45 15 20 13 20 13 20 18 30 13 16

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REPREZ LE PROFIL DE VOTRE PATIENT

Essayez par quelques questions simples dvaluer lactivit physique et la sdentarit de lenfant (ou ladolescent) : kCombien dheures chaque jour, en semaine, puis en fin de semaine, passes-tu devant la tlvision, les jeux vido, lordinateur ? kPenses-tu pouvoir diminuer dune demi-heure par jour (le cas chant) ? kPendant que tu es devant la tlvision (jeux vido ou ordinateur), grignotes-tu, quoi et combien ? k quoi joues-tu la rcration ? la maison ? Quand il fait beau ? Quand il pleut ? kCombien de temps passes-tu marcher dans la journe et quelle allure ? Vas-tu (rentres-tu) de lcole (du collge/du lyce) pied ? kTe dplaces-tu pied, en rollers, en trottinette, en vlo, en transport en commun, en voiture ? kMontes-tu les escaliers ou prfres-tu lascenseur ? kPendant les vacances et le mercredi, quelles activits pratiques-tu (centre de loisirs, tlvision, activits en club, etc.) ? kPratiques-tu un sport et lequel ? Est-ce un sport de comptition ? Combien dheures dentranement par semaine suis-tu ? Quelle est la frquence des comptitions ?

QUELQUES PISTES DE DIALOGUE

Si vous avez limpression que votre jeune patient (enfant ou adolescent) passe trop de temps des activits sdentaires et a une activit physique insuffisante (surtout si cette situation saccompagne dune alimentation mal quilibre), essayez den dterminer les raisons et cherchez des solutions avec lui et avec ses parents. Un enfant reste souvent insensible des arguments concernant les rpercussions long terme sur sa sant. Vous pouvez utilement sensibiliser les parents ce quils veillent non seulement aux habitudes alimentaires de leur enfant, mais aussi son activit physique. Lexemple donn par les parents, le plaisir pris dans la pratique dune activit physique et les habitudes prises pendant lenfance peuvent

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Si...
Lenfant (ladolescent) aime bien les jeux intellectuels solitaires ou passe beaucoup de temps devant son ordinateur

Vous pouvez : kLui dire que la pratique dactivits de loisirs avec des amis est galement enrichissante (dimension stratgique des sports collectifs et de la course dorientation...) et bonne pour la sant.

Lenfant dit quil sennuie le mercredi et quil regarde la tl par dsuvrement

kDemander aux parents de limiter le temps pass des activits immobiles. Les petits dplacements : marelle, colin-maillard... sont autant de dpenses physiques. kProposez-lui de sinscrire, selon son ge, dans un club sportif, aux activits de sport scolaire, au club de jeunes ou au centre de loisirs. Il y pratiquera des activits varies et enrichissantes. kLui dire quil y a dautres moyens de se dplacer (rollers, vlo...) pour faire au moins lquivalent dune demi-heure voire une heure de marche rapide chaque jour. kDemander aux parents de montrer lexemple et de prvoir si possible des activits avec leur enfant (balades en fort, vlo, jardinage, bricolage, etc.). kLui dire quil nest pas ncessaire de sinscrire dans un club de sports ou daller au stade, et que faire lquivalent dau moins une demi-heure voire une heure de marche rapide chaque jour suffit. Conseiller aux parents de laccompagner autant que possible dans ces activits physiques. kLui proposer ventuellement den parler avec le professeur dEPS pour quil participe quand mme aux cours. Lui dire que sa silhouette peut saffiner sil pratique dune activit sportive. kEnvisager avec lui les activits quil peut pratiquer tranquillement au dbut pour se remettre en forme.

Lenfant (ladolescent) naime pas marcher

Lenfant (ladolescent) se trouve trop gros pour faire du sport

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Si...
Lenfant (ladolescent) aime bien les sucreries, les viennoiseries, les sodas... surtout quand il regarde la tlvision ou joue aux jeux vido

Vous pouvez : kDemander aux parents den limiter lachat. kDemander lenfant/ladolescent de prendre la place un verre deau, un laitage ou un fruit.

Lenfant (ladolescent) a toujours quelque chose manger juste aprs lheure de sport

kLui dire (et rappeler aux parents) quune prise alimentaire supplmentaire ne se justifie pas juste aprs une activit physique. Il lui suffit de manger aux repas en suivant les repres du PNNS, avec des apports suffisants en produits craliers. kLui demander sil a vraiment faim juste aprs le sport et sil ne lui est pas possible dattendre le repas suivant.

aider le futur adulte avoir au moins une demi-heure dactivit physique chaque jour. Ds quun enfant sait marcher, il nest pas ncessaire de le promener systmatiquement en poussette. Si les parents ont deux jeunes enfants, recommandez-leur dviter si possible lutilisation dune planche fixe sur la poussette et sur laquelle lan peut se positionner. Il peut marcher ct de la poussette.

CAS PARTICULIER DES JEUNES SPORTIFS DE HAUT NIVEAU

Si les activits physiques et sportives sont bnfiques la sant, elles peuvent tre aussi loccasion dincidents, surtout lorsquelles sont pratiques trs haut niveau, avec plus de dix heures dentranement par semaine qui justifient un suivi mdical institutionnalis. Ces activits sportives doivent saccompagner dapports alimentaires adapts en fonction de la dpense nergtique et des pertes sudorales.

noter
Des apports adapts - en particulier en augmentant les glucides (produits craliers, pommes de terre, fruits, lgumes et lgumineuses) et en rduisant les glucides simples de faible densit nutritionnelle, mais aussi en minraux et vitamines - seront assurs grce une alimentation conforme aux repres du PNNS. Lhydratation est essentielle : il faut boire de leau pendant et entre les repas.

Lalimentation du jeune sportif de haut niveau doit donc tre adapte sa

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 noter Le recours des supplments dittiques censs amliorer les performances na pas de justification nutritionnelle. En outre, daprs les pouvoirs publics, ce recours peut driver vers la pratique du dopage. Vous seul, mdecin, pourrez juger dans des cas prcis de lutilit dun apport complmentaire (aprs un bilan nutritionnel et/ou biologique). Pour consulter la liste des produits dopants, voir le site Web de la protection de la sant des sportifs et de la lutte contre le dopage : http://www.santesport.gouv.fr

Lalimentation du jeune sportif de haut niveau doit donc tre adapte sa pratique et justifie lintervention de professionnels spcialiss (mdecins du sport). Quelques spcialits sportives ont des exigences de poids telles quelles peuvent saccompagner de troubles du comportement alimentaire : sachez dpister un dbut danorexie.
Lisez aussi les pages 135 et suivantes.

Rfrences bibliographiques Vidailhet M. Apports nutritionnels conseills chez lenfant et ladolescent sportifs de haut niveau de performance. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2004. Andersen RE, Crespo CJ, Bartlett SJ, Cheskin LJ, Pratt M. Relationship of physical activity and television watching with body weight and level of fatness among children: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 1998;279(12):938-942. Robinson TN. Reducing childrens television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282(16):1561-1567. Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001; 323(7320):1029-1032. Szapary PO, Bloedon LT, Foster GD. Physical activity and its effects on lipids. Curr Cardiol Rep 2003;5(6):488-492. Vermorel M, Vernet J, Bitar A, Fellmann N, Coudert J. Daily energy expenditure, activity patterns, and energy costs of the various activities in French 12-16-y-old adolescents in free living conditions. Eur J Clin Nutr 2002;56(9):819-829.

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Objectif du PNNS

Rduire de 20 % la prvalence du surpoids et de lobsit chez les Pourquoi un tel objectif? adultes et interrompre En France, la prvalence de lobsit a fortement progress chez les laugmentation enfants au cours des quinze dernires annes. Le pourcentage denfants particulirement leve prsentant un excs pondral (situs au-dessus du 97 centile des au cours des dernires courbes de corpulence franaises) est pass de 3 % en 1965 5 % en annes de la prvalence 1980, 12 % en 1996 puis 16 % en 2000. Cette trs forte augmentade lobsit tion est probablement corrle lvolution de notre mode de vie chez les enfants (notamment celle de nos habie

tudes alimentaires), mais aussi laugmentation de la sdentarit.

QUELLES SONT LES CONSQUENCES DE LOBSIT DE LENFANT ?

Lobsit de lenfant constitue donc aujourdhui un rel enjeu de sant publique pour le prsent, mais plus encore pour lavenir. En plus de son retentissement psychosocial, lobsit donne lieu chez lenfant diffrentes complications : apne du sommeil, complications orthopdiques, dyslipidmies et, plus rarement, lithiase biliaire, hypertension artrielle... Des anomalies de la fonction artrielle ont galement t mises en vidence. Une hyperinsulinmie est frquente et, si le diabte de type 2 reste encore exceptionnel chez les enfants en France, on note la survenue de cas dans les pays particulirement touchs

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par lobsit infantile comme les tats-Unis. Dans le domaine de la vie affective, lobsit peut entraner les railleries de certains condisciples, et, pour les adolescents, des difficults dans les contacts avec le sexe oppos. Par ailleurs, dans certaines obsits svres, la surcharge pondrale entre dans le cadre de troubles psychopathologiques graves. La majorit des enfants obses deviendront des adultes obses : plus de la moiti des enfants obses gs de six ans et les trois-quarts des enfants de plus de dix ans resteront obses lge adulte. Or, chez ladulte, lobsit est associe un risque de surmortalit cardio-vasculaire et de dveloppement de diabte de type 2 qui est corrl limportance de lindice de masse corporelle et la dure dvolution de lobsit; il est donc dautant plus lev que lobsit a dbut dans lenfance. Mme en cas de normalisation de la corpulence, lobsit de lenfant constitue en soi un facteur de risque de morbidit et de mortalit lge adulte. Ces donnes justifient le dpistage et la prise en charge prcoces de lobsit au cours de lenfance et, plus encore, sa prvention (et donc le reprage prcoce des enfants qui prsentent un risque lev de dvelopper un excs pondral).

Les bases physiopathologiques

de lobsit de lenfant
Lobsit est le rsultat dun bilan nergtique positif, cest--dire dun apport nergtique suprieur aux dpenses, lexcdent tant stock sous forme de graisses. Parmi les macronutriments impliqus dans les apports nergtiques, les lipides jouent un rle prpondrant dans les mcanismes de rgulation de la composition corporelle. Lobsit est lie aux transformations majeures de notre mode de vie. Des facteurs environnementaux et socitaux favorisent en effet ce dsquilibre nergtique. De nombreuses tudes ont montr une association entre le temps pass des activits sdentaires (tlvision, jeux vidos, etc.) et le risque dobsit chez lenfant.

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Il est donc utile en termes de prvention dessayer dagir sur la rduction de la sdentarit au profit dune dpense physique rgulire, en complment dune alimentation base sur les repres de consommation du PNNS. Il est plus particulirement conseill de limiter, notamment entre les repas, la consommation des aliments riches en graisses et en sucres, souvent suscite par la pression publicitaire. Par ailleurs, de multiples facteurs gntiques rendent compte de la susceptibilit individuelle que possdent certains enfants devenir obses, sous leffet des facteurs environnementaux auxquels lensemble de la population est soumis.

Tracer la courbe dIndice de masse corporelle

Les courbes de poids et de taille ne suffisent pas toujours visualiser linstallation dun surpoids dans sa phase initiale. Il existe un marqueur prdictif du risque de voir se dvelopper une obsit, appel le rebond dadiposit et reconnu par la communaut scientifique internationale. En effet, lindice de masse corporelle (IMC) ou indice de corpulence est un bon reflet de ladiposit dun enfant. LIMC tient compte de deux donnes combines : le poids et la taille, en calculant le rapport du poids sur la taille au carr.

IMC = Poids (kg) / Taille (m)

LIMC se calcule avec un disque ou une calculette*. Chez lenfant, il varie en fonction de lge. Il nest donc pas possible de se reporter, comme chez ladulte, une valeur de rfrence unique de lIMC. Des courbes de rfrence reprsentant, pour chaque sexe, les valeurs dIMC en fonction de lge, permettent de suivre lvolution de la corpulence au cours de la croissance. D

FINITION DE LOBSIT
Il existe galement un logiciel conu pour calculer les courbes de poids, taille et IMC partir des valeurs de poids, taille et ge (www.sante.gouv.fr, thme nutrition ).
*

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DFINITION DE LOBSIT
Le surpoids et lobsit se dfinissent partir de seuils tablis sur des populations de rfrence. Actuellement, les rfrences les plus utilises en France sont dune part les courbes de corpulence franaises qui sont dans les carnets de sant depuis 1995 et, dautre part, celles tablies par lInternational Obesity Task Force (IOTF) qui donnent une dfinition internationale de lobsit de lenfant. Dans le cadre du PNNS a t labore une nouvelle prsentation des courbes de corpulence adaptes la pratique clinique qui intgre ces deux mthodes.

Les enfants dont lIMC est suprieur au 97e percentile de ces courbes de rfrence prsentent un excs pondral justifiant une prise en charge. Cette zone est spare en deux niveaux : obsit de degr 1 et obsit de degr 2.

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA CORPULENCE ET REBOND DE LADIPOSIT

En moyenne, la corpulence augmente la premire anne de la vie, diminue ensuite jusqu lge de six ans, puis crot nouveau jusqu la fin de la croissance. La remonte de la courbe dIMC qui survient physiologiquement vers lge de six ans sappelle le rebond dadiposit . Lge de survenue du rebond

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dadiposit est un marqueur prdictif du risque dobsit. Il sagit de lge auquel la courbe dIMC est son niveau le plus bas, juste avant que la courbe ne remonte. Plus le rebond est prcoce (vers lge de trois ans), plus le risque de devenir obse est lev.

LA COURBE DIMC : INDISPENSABLE POUR REPRER LES FACTEURS DE RISQUE

La prvention de lobsit repose donc sur la surveillance rgulire de la courbe dIMC qui devrait tre trace pour chaque enfant de manire pouvoir prendre des mesures en cas de rebond prcoce et/ou de dcrochage de la courbe. Cette surveillance doit tre particulirement attentive en cas dantcdent familial dobsit. Tracer les courbes de corpulence pour chaque enfant ds son plus jeune ge, comme cela est fait pour les courbes de poids et de taille, est un geste simple, de routine , qui permet de visualiser prcocement une obsit en train de se constituer (alors mme que lexcs pondral de lenfant peut ne pas tre dtectable cliniquement). Vers lge de six ans, les enfants de corpulence normale paraissant minces, limpression clinique peut tre trompeuse. Ainsi, lexcs pondral des enfants dont lIMC se rapproche du 97e centile peut ne pas paratre vident cliniquement si la courbe de corpulence nest pas trace. Lexprience montre que lon peut gagner du temps sur la prise en charge en se fiant la courbe de corpulence plutt quau seul regard clinique. La courbe dIMC peut rvler un enfant qui prend du poids de faon excessive sans que son aspect extrieur et parfois mme sa courbe de poids naient alert : cest tout lintrt dun trac rgulier ! La recherche des facteurs de risque de constitution dune obsit permet de reprer ces enfants prcocement. Afin de proposer des mesures prventives, les deux facteurs reconnus sont lexistence : kdantcdents familiaux de surpoids (IMC > 25) ou dobsit (IMC > 30) chez lun et/ou lautre des parents ; k dun rebond prcoce (situ vers lge de trois ans) de la courbe de corpulence.

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EXEMPLES DENFANTS DONT LES COURBES DIMC PRSENTENT DES SIGNES DALERTE : REBOND PRCOCE OU CHANGEMENT DE COULOIR
1er exemple (Cas 3 ) : enfant de 6 ans 1/2, IMC sapprochant du 97e percentile (situ dans la zone normale), rebond 3 ans (prcoce) k linspection clinique, lenfant ne parat pas trop gros. k Expliquer aux parents la signification du rebond dadiposit et la ncessit dadopter des habitudes de vie prventives contre lobsit.

Cas 4 Cas 3

Priode de changement de couloir vers le haut Rebond dadiposit un peu prcoce (5 ans)

2e exemple (Cas 4) : enfant de 11 ans prsentant un changement de couloir vers le e e haut avec passage du 50 au 97 percentile de la courbe dIMC en quelques annes. k Le changement de couloir de corpulence doit faire rechercher les facteurs (psychologiques, familiaux, mdicaux) ayant conduit ce changement, et mettre en place des mesures prventives. Commentaires : kIl existe dans ces deux cas un risque de voir se dvelopper une obsit vraie, ce dont ni lenfant ni les parents nont peut-tre pris conscience. kTracer la courbe de corpulence et la commenter devant lenfant et ses parents permet dexpliquer lintrt de chercher stabiliser sa corpulence pour viter de voir se dvelopper une obsit. kDes mesures simples de prvention pourront viter une volution vers une obsit qui serait beaucoup plus difficile prendre en charge. En effet, dans ces deux cas, la balance nergtique nest plus quilibre. Il faut donc sefforcer de mettre en vidence des changements rcents du mode de vie qui pourraient tre lorigine de cette remonte de la courbe. Il peut sagir de changements minimes passs inaperus mais dont la correction permettra, si elle est faite prcocement, de normaliser lvolution de la corpulence.

Rebond dadiposit trs prcoce (3 ans)

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kLobjectif nest pas de mettre lenfant au rgime pour le faire maigrir mais
dinterrompre lvolution ascendante de la courbe dIMC, en stabilisant le poids de lenfant (qui continuera ainsi grandir sans prendre de poids).

Dialoguer avec le patient

Les difficults lies la prise en charge dune obsit dj constitue font de la prvention de lobsit un enjeu pour tous les professionnels de sant.

REPREZ LE PROFIL DE VOTRE PATIENT. RECHERCHEZ LES FACTEURS SUSCEPTIBLES DE FAVORISER LA PRISE DE POIDS EXCESSIVE.
La prvention de lobsit de lenfant a pour objectif de modifier durablement le mode de vie de lenfant et de sa famille. Elle peut donc ncessiter un soutien ou une aide psychologique et doit saccompagner de la recherche des diffrents facteurs susceptibles de favoriser la prise de poids excessive :

kUne activit physique insuffisante et une sdentarit importante : absence

de pratique sportive, mais surtout activit quotidienne faible (peu de marche pied, trajet pour lcole fait en voiture, temps excessif pass devant la tlvision ou les jeux vido...).

kLes erreurs alimentaires :

erreurs quantitatives : hyperphagie (lenfant se ressert table), prise alimentaire entre les repas (grignotage, collation lcole...) ; erreurs qualitatives : dsquilibre alimentaire avec excs dapports en lipides et en glucides simples, insuffisance dapports en glucides complexes et en fibres. Ce dsquilibre est favoris par le grignotage, les sodas, les graisses caches... erreurs portant sur les rythmes alimentaires : petit djeuner saut ou insuffisant, djeuner la cantine peu apprci et insuffisant, dner trop abondant, grignotage ou prise alimentaire interprandiale, collation du matin lcole (voire seconde collation en dbut daprs-midi).
Lisez aussi les prises alimentaires hors repas lcole, p. 42.

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RECOMMANDATIONS PRATIQUES
Il faut donc reprer les comportements positifs pour les dvelopper et les erreurs manifestes pour les corriger, puis dfinir avec lenfant et ses parents les ajustements apporter en termes dalimentation, dactivit physique et de mode de vie. Des mesures trs simples pourront viter une volution vers une obsit constitue qui deviendrait beaucoup plus difficile corriger. Laugmentation de lactivit physique et la diminution de la sdentarit Ce sont des mesures primordiales, au mme titre que les recommandations nutritionnelles. Il est indispensable dinsister pour que les enfants fassent du sport bien sr, mais plus encore pour quils augmentent leur activit quotidienne. Pour cela, il convient : kdencourager la marche lors dactivits quotidiennes incontournables (aller lcole pied, promener le chien...), kde chercher rduire le temps consacr des activits sdentaires (tlvision, console de jeux, ordinateur...) au profit dactivits plus dynamiques. kdencourager lactivit physique en valorisant les jeux de plein air faciles pratiquer (ballon, vlo, skate, roller, jeux collectifs...), kde favoriser la pratique dune activit sportive rgulire en incitant lenfant trouver une activit sportive qui lui plaise, quil puisse pratiquer prs de chez lui et qui soit compatible avec les contraintes des parents. Les recommandations nutritionnelles. Elles ne doivent en aucun cas aboutir un rgime restrictif, mais doivent chercher corriger les erreurs releves et normaliser lalimentation, conformment aux objectifs gnraux du PNNS. Il conviendra plus particulirement de conseiller : kde diminuer la consommation daliments forte teneur en graisse et/ou en sucre, kde privilgier les fruits et les lgumes, kde ne pas limiter la consommation de produits craliers, qui ne font pas grossir lorsquils sont donns en quantit raisonnable et accompagns de peu de matires grasses. Attention cependant certains biscuits prsents comme des crales, ainsi qu certaines crales de petit djeuner qui sont trs

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sucres (crales chocolates, au miel), ou particulirement grasses et sucres (crales fourres), kde limiter les prises alimentaires entre les repas (petit djeuner, djeuner, goter et dner). De par leur composition souvent riche en matire grasse et sucre, elles augmentent lapport calorique et dsquilibrent lalimentation. Attention notamment aux produits dont les graisses sont moins visibles (cacahutes, gteaux apritifs...) et aux prises alimentaires institutionnalises (collation matinale lcole). En cas de petite faim, prendre un fruit, un laitage demi-crm ou 0 %, kde ne pas sauter de repas. Prendre notamment un petit djeuner comportant un laitage, un fculent (pain ou crales), un fruit ou un fruit press ou un demi-verre de jus de fruits sans sucre ajout. Il a t montr que labsence de petit djeuner favorise le grignotage.

AUTRES PISTES DACTION

Sensibiliser les parents limportance de leur rle : ken leur faisant prendre conscience que leurs propres comportements lors des achats et au moment des repas constituent des repres importants pour lenfant, ken dfinissant avec eux et leur enfant les solutions possibles pour tenter daugmenter lactivit physique des diffrents membres de la famille et en leur en montrant les avantages, ken leur expliquant comment mieux grer le contenu des placards et du rfrigrateur. Ne pas hsiter informer lcole sur les recommandations nutritionnelles, notamment afin de trouver une solution en ce qui concerne la collation. Informer galement toutes les personnes soccupant de lenfant la sortie de lcole ou le mercredi (animateurs sportifs ou des centres de loisirs, assistante maternelle, grands-parents, etc.).

QUELQUES PISTES DE DIALOGUE

Voici quelques lments de rponses des questions que votre patient ou ses parents peuvent vous poser.

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Lenfant ou ladolescent mange systmatiquement des viennoiseries, des ptisseries ou des barres chocolates au goter

Quelles recommandations? Prendre un goter permet de rpartir les apports en rduisant la priode entre le djeuner et le dner. Privilgier une prise structure, loigne du dner. Choisir de prfrence un fruit, de leau, un aliment cralier ou un produit laitier. Privilgier leau table et en dehors des repas. Limiter au maximum les boissons sucres.

Quelques pistes pour lenfant Lui demander dexpliquer pourquoi. Puis rflchir dautres formes de goter, plus intressantes au point de vue nutritionnel, alterner avec son goter habituel. Ex. : goter emporter (yaourt boire + banane), goter la maison (petit pain + compote + lait froid). Expliquer que leau est la meilleure boisson pour tancher la soif, que les boissons sucres peuvent tre consommes de temps en temps, la place dune sucrerie par exemple. Lui proposer de dterminer lui-mme la dure du temps pendant lequel il est prt, dans les semaines venir, remplacer la tl ou la console de jeux par une activit sportive ou une activit de plein air de son choix.

Quelques pistes pour les parents Leur proposer dadapter le contenu des placards en fonction des recommandations. Leur conseiller de garder lesprit critique, en prenant conscience de limpact de la publicit. Rappeler les conomies ainsi ralises (le pain est moins cher que les biscuits). Leur donner des ides pour gayer leau nature : y ajouter un jus de citron, par exemple. Limiter ou stopper lachat de boissons sucres. Leur conseiller de se renseigner pour le choix de lactivit sportive ou de plein air auprs de lUsep (Union sportive de lenseignement primaire) ou dune association sportive des coles et collge.

dit ne pas aimer leau et ne consomme que des boissons sucres

passe beaucoup de temps devant la tlvision ou les jeux vido

Rduire progressivement ce temps au profit dautres activits.

a des parents peu sportifs qui ne pratiquent pas souvent des activits avec lui

Proposer des activits non contraignantes en famille ou entre copains.

Envisager des activits attrayantes et faciles pratiquer ensemble : balade pied ou vlo... Proposer dinitier lenfant une activit quils pratiquent (bricolage, jardinage).

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Et lorsque lenfant prsente

dj un excs pondral?
La premire chose faire est de le confirmer et de le quantifier en calculant son IMC et en reportant la valeur sur la courbe. Il est ensuite important de commenter ce rsultat avec lenfant et les parents. Un certain nombre dactions, de documents et doutils ont t labors dans le cadre du PNNS pour vous aider mettre en place la prise en charge la plus adapte la situation de lenfant. Voir en particulier : kLe site Web du ministre de la Sant et de la Protection sociale : http://www.sante.gouv.fr (thme nutrition ) kLa brochure valuer et suivre la corpulence des enfants accompagnant les disques et courbes de lIMC, sur http://www.inpes.sante.fr kLe Module de formation continue concernant la prvention et la prise en charge de lobsit de lenfant : disponible sur le site de lAssociation pour la prise en charge et la prvention de lobsit en pdiatrie, http://apop.asso.fr kDes recommandations pour la pratique clinique sur le thme de la prvention et de la prise en charge de lobsit de lenfant ont t labores par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES), et sont disponibles sur http://www.anaes.fr kLa mise en place de rseaux ville-hpital de prvention et de prise en charge de lobsit de lenfant dans trois sites pilotes*.
*

Idalement, la prise en charge doit pouvoir se faire dans le cadre de rseaux ville-hpital de prvention et de prise en charge de lobsit de lenfant (lorsquils existent dans la rgion concerne). Trois sites pilotes ont t crs en 2003 et dautres sont en prparation. Se renseigner auprs de la Drass (voir la liste des correspondants Drass du PNNS sur le site du ministre de la Sant et de la Protection sociale, thme nutrition, de lARH ou de lApop.

Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-1243. Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale. Sant des enfants et des Adolescents : propositions pour la prserver. Paris: Editions Inserm; 2003. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation on obesity, Geneva, 3-5 June 1997 (WHO/NUT/NCD/98.1). Genve: WHO; 1998. Association franaise de pdiatrie ambulatoire, [En ligne]. htpp://www.afpa.org

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Objectif du PNNS

Protger les sujets suivant des rgimes Vont tre abords dans ce chapitre certains restrictifs contre les problmes, relatifs cet objectif du PNNS,: que lon peut rencontrer ladolescence dficiences vitaminiques les rgimes restrictifs,lelanorexie, la boulimie, le vgtarisme et vgtalisme, ainsi et minrales ; prendre que la consommation dalcool. en charge les problmes nutritionnels des sujets Les rgimes prsentant des troubles restrictifs LES DANGERS du comportement DESQUELS SONTLADOLESCENCE ? RGIMES alimentaire Les rgimes svres et/ou non justifis par
un excs de poids exposent les ados aux dangers suivants : k fatigue physique et intellectuelle, avec baisse des rsultats scolaires et des performances sportives ; k carences nutritionnelles avec un risque danmie, dinfections rptes (angines, grippe, etc.), de retard de croissance ou de dfaut de minralisation osseuse, de perte de cheveux ou daltration de la qualit de la peau ; k frustrations excessives sources de dysrgulation du comportement alimentaire voire de boulimie ou danorexie mentale ultrieure ; k baisse du mtabolisme de lorganisme, conduisant une reprise de poids larrt du rgime ; il peut en dcouler, aprs quelques annes, une relle obsit.

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Quelles peuvent-tre les dficiences vitaminiques et minrales chez les adolescents suivant des rgimes restrictifs ?
Si cette question parat simple, il nest pas facile dy rpondre, car il ny a pas de cas gnral mais des situations particulires. Par exemple, si le rgime restrictif exclut : essentiellement les produits lacts, cest videmment le calcium qui peut faire dfaut, plutt des produits craliers (cas certainement plus rare, pour les garons en tout cas), cest probablement un dfaut de vitamine B1 qui est craindre, les lgumes et fruits en gnral : il y a risque dapport insuffisant de fibres, de vitamines du groupe B (les folates en particulier), de vitamine C et de vitamine E (sauf sil y a consommation dhuile), la viande et le poisson : il y a risque de dficience en fer, les ufs, les poissons gras et les huiles : le risque de dficience concerne surtout la vitamine D, lnergie dans son ensemble et de faon homogne : les risques dapport insuffisant concernent surtout la vitamine B6, le magnsium, etc. Un interrogatoire simple vous permettra de vous faire une ide sur le type dalimentation du jeune patient en restriction et les manques qui peuvent sy rattacher.

LMENTS POUR DIALOGUER AVEC LES PARENTS

Mme lorsquil est proccup par sa ligne et les rgimes, ladolescent hsite souvent en parler un mdecin. De fait, ce sont souvent les parents qui transmettent au mdecin les questions que se pose leur enfant.

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 Je ne comprends pas pourquoi ma fille suit un rgime

la pubert, les jeunes filles deviennent plus sensibles la vogue de minceur vhicule par la mode et la presse. Aussi, il nest pas rare de les voir se restreindre volontairement. Parfois, elles sont mme minces, mais se jugent trop rondes et voudraient tre maigres. Les adolescentes peuvent aussi se mettre au rgime pour dautres raisons. Par volont dascse, elles sobligent viter avant tout les aliments quelles apprcient. Par souci thique, elles sattachent un mode alimentaire particulier (vgtarisme, macrobiotique, etc.). Ces jeunes filles ne sont pas anorexiques, mais elles investissent une grande part delles-mmes dans leur silhouette et dans leur faon de manger. Une telle attitude est rare chez le jeune garon. Cette mise au rgime rapproche quelquefois mre et fille, lorsque la premire surveille elle-mme attentivement sa ligne. Dans dautres familles, elle engendre au contraire un conflit. En fait, les parents devraient viter de sopposer de faon trop autoritaire leur fille, car lescalade dans les menaces rciproques risque de favoriser la mise en place dune anorexie mentale. La solution passe plutt par le dialogue ; le mdecin a l aussi un rle jouer.

Comment ne pas devenir esclave de son rgime ?

Quelle que soit la mthode choisie pour perdre du poids, il convient de la considrer comme un outil au service de la personne souhaitant maigrir et non comme un dogme. Les conseils proposs ne sont que des repres, cest le patient qui constitue la rfrence, cest le patient qui dcide. De mme, il ny a pas de mauvais aliments : tous peuvent participer notre paysage gastronomique et lquilibre nutritionnel. Certes, lorsquon a des problmes de poids, il est conseill de limiter les quantits de certains aliments et den augmenter dautres. Mais lorsquon a vraiment envie dun mets mme non conseill pour la ligne, il est souhaitable de lapprcier sans culpabilit et avec plaisir.

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 Mon fils se trouve trop maigre. Doit-il manger deux fois plus pour grossir ?
Lorsque la maigreur na pas de cause prcise, elle est dite constitutionnelle. Les maigreurs constitutionnelles apparaissent habituellement au cours de lenfance ou de ladolescence, sans quil y ait de maladie ou danorexie mentale leur origine. Le poids la fin de ladolescence peut alors rester le mme pendant toute la vie adulte. Souvent, les parents ou les frres et surs sont galement maigres. Ces adolescents maigres napprcient pas toujours leur silhouette efflanque. Lorsquun adolescent maigre cherche grossir, il ajoute en gnral son alimentation habituelle des aliments gras et/ou sucrs. Il se tourne vers les aliments liquides ou pteux (crmes, etc.) afin de ralentir la survenue de la satit et augmente le nombre de prises : collations dans la matine, friandises le soir devant la tlvision... En fait, il risque dtre du : aprs quelques jours de ce rgime riche, son apptit diminuera ; il aura bien du mal conserver cette alimentation abondante et prendre du poids. De plus, sil veut garder les kilos ventuellement pris, il devra continuellement forcer son apptit pour manger plus quil nen a envie. Finalement, si ladolescent est un maigre constitutionnel, le plus sage est quil accepte son poids. En effet, mme sil parvient grossir, les rondeurs ne se situeront pas forcment l o il le souhaiterait : ladolescente risque surtout daccentuer ses rondeurs au niveau des hanches ; quant ladolescent, cest une petite bedaine qui le guette plutt quune musculature avantageuse. Un moyen plus sr pour galber harmonieusement son corps consiste augmenter sa masse musculaire grce des exercices physiques faisant travailler les muscles que lon souhaite dvelopper ; mais attention, larrt du sport, les muscles fondent pour retrouver leur volume antrieur.

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Lanorexie et la boulimie
Lanorexie et la boulimie sont des troubles graves du comportement alimentaire dont la frquence est croissante en France comme dans lensemble des pays dvelopps ; ces troubles concernent de plus en plus souvent des adolescents jeunes, voire des enfants. Leur dveloppement inquitant est en grande partie li la mode de la minceur excessive qui conduit lenfant ou ladolescent dsirer un poids infrieur son poids physiologique, alors mme que loffre alimentaire actuelle incite, elle, manger au-del de ses besoins. Parfois vident, le diagnostic de lanorexie dbutante ou de la boulimie apparat, pour dautres patients, difficile raliser, soit devant une symptomatologie frustre ou dbutante, soit face un dni de la part du patient. Par lcoute attentive du patient (seul dans un premier temps) puis ventuellement par celle des parents (si possible avec ladolescent afin que celuici ne se sente pas court-circuit), le rle du professionnel de sant est donc primordial pour faciliter le dpistage puis la prise en charge prcoce.

CE QUIL FAUT SAVOIR SUR LANOREXIE MENTALE

Les premires manifestations de lanorexie se situent le plus souvent aprs la pubert, avec deux pics de frquence, lun 13-14 ans, lautre 16-17 ans. La plupart des anorexiques nont pas de trouble psychologique srieux avant le dbut de leur maladie, si ce nest un trait de caractre obsessionnel. A linterrogatoire, on retrouve souvent un facteur dclenchant, vnement peu diffrent de ce que vivent la plupart des adolescents, remarque dplaisante dun proche voire dun professionnel de sant sur des rondeurs naissantes, changement dcole, premires relations sexuelles.... Le sujet commence alors un rgime, proche de ceux que suivent des milliers de jeunes. Le problme est que, chez ladolescent qui dbute une anorexie, le rgime tourne vite une relation obsessionnelle avec la nourriture, et la volont de perdre toujours plus de poids. Certains signes doivent alerter le mdecin, mme lorsquils surviennent vers 8-10 ans, avant la pubert. Ce peut tre, par exemple, un changement brutal dans

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les habitudes alimentaires ou une tendance sisoler de ses amis. Vous pouvez vous reporter aux pages correspondantes du guide destin aux parents pour plus de dtails. Le diagnostic danorexie mentale installe repose sur lassociation des critres suivants : refus de maintenir un poids au niveau ou au-dessus du poids normal minimal pour lge et la taille ; peur de prendre du poids et de devenir obse, mme en prsence dune maigreur ; perturbations de limage corporelle avec impression dtre trop gras, au niveau de tout le corps ou dune localisation prcise ; chez la jeune fille, absence de rgles pendant au mois trois cycles conscutifs.

CE QUIL FAUT SAVOIR SUR LA BOULIMIE

La boulimie dbute gnralement plus tard que lanorexie, avec un pic de frquence vers 19-20 ans. Son diagnostic repose sur lassociation des critres suivants : rptition dpisodes boulimiques (consommation rapide dune grande quantit daliments), sensation de perdre le contrle de la prise de nourriture lors des pisodes boulimiques, moyenne hebdomadaire dau moins deux pisodes boulimiques et ce depuis au moins trois mois, utilisation rgulire de moyens destins prvenir la prise pondrale, intrt exagr port sa corpulence et son poids. Toutes les boulimiques ne se font pas vomir. Et nombreux sont les cas limite, la symptomatologie moins tranche ou la frquence dpisodes boulimiques moins leve (par exemple, une ou deux crises par mois). Pour porter le diagnostic de boulimie, la frquence hebdomadaire dau moins deux pisodes boulimiques est requise, mais elle est souvent suprieure, pouvant atteindre la vingtaine.

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La crise de boulimie Elle est en gnral assez strotype ; il nexiste finalement que peu de variations dune boulimique lautre ou dune crise lautre chez une mme patiente. La crise est souvent prcde dune sensation de faim, comme lindique le sens tymologique du terme boulimie, faim de buf. Ladolescente boulimique sent monter la crise, devient fbrile, tente de rsister tout en organisant son passage lacte, pour finalement cder avec la sensation de perdre tout contrle de soi. La crise de boulimie est brutale, imprieuse : elle a lieu le plus souvent en cachette, en dehors des heures de repas, et saccompagne dun fort sentiment de solitude. Dclenche par une contrarit, elle sannonce habituellement en fin de journe. Durant laccs boulimique, la patiente mange rapidement et sans sarrter des quantits importantes daliments, choisis essentiellement pour leur richesse calorique et leur caractre bourratif. La boulimique slectionne parfois des aliments sucrs ou sals, mais souvent elle ingurgite ce qui lui tombe sous la main. Le plus souvent, les aliments ne sont ni cuits, ni prpars : limportant nest pas dapprcier le got de la nourriture, mais de se remplir (les aliments sont avals plus que mchs). Aprs la crise, la boulimique ressent une impression de malaise, de remords, de dgot de soi. Dans prs de la moiti des cas surviennent des vomissements provoqus par la boulimique elle-mme, lesquels peuvent ouvrir la voie une deuxime crise boulimique, parfois immdiate. En dehors des crises, les boulimiques font tout pour viter de prendre du poids : slection daliments lgers, refus dinvitation, prise de laxatifs ou de diurtiques, activit physique intense. Cette peur morbide de grossir est associe un profond sentiment de culpabilit, les boulimiques tant conscients du caractre pathologique de leur conduite. Mais les boulimiques sont rarement obses : les restrictions entre les crises ainsi que les vomissements aprs les crises compensent, du moins sur le plan du poids, les excs caloriques des crises.

ASPECTS PRATIQUES
De quels moyens dispose-t-on pour gurir lanorexie mentale ? Lanorexie mentale est une maladie grave : elle est fatale dans 5 20% des cas, le

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dcs tant soit li la dnutrition, soit un suicide. La prise en charge doit donc se raliser par des professionnels de sant expriments. Lhospitalisation est toujours ncessaire lorsque la vie est en danger. Lapproche pluridisciplinaire (mdecin gnraliste et nutritionniste, psychiatre ou psychothrapeute) simpose le plus souvent ; la thrapie familiale a galement son rle jouer lorsque, manifestement, les rapports familiaux sont en partie responsables de lanorexie.

Dpistage rapide des troubles du comportement alimentaire (TCA) : le Score SCOFF

Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal davoir trop mang? Vous inquitez-vous davoir perdu le contrle de ce que vous mangez? Avez-vous rcemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ? Pensez-vous que vous tes grosse alors que dautres vous trouvent trop mince ? Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ? Si la patiente rpond oui 2 questions il y a une forte prsomption de TCA.

QUELLE PEUT TRE LA SIGNIFICATION PSYCHOLOGIQUE DE LANOREXIE ET DE LA BOULIMIE ?

Lanorexie et la boulimie sont des rponses des conflits apparemment lis aux changements corporels, physiques et sociaux advenant cette priode charnire quest ladolescence ; mme banal, le conflit occasionnera le trouble alimentaire, du fait du terrain psychique individuel et de lenvironnement familial. Selon le contexte, un conflit peut occasionner diverses anomalies du comportement : anorexie, boulimie, mais galement toxicomanie, fugue, chec scolaire, tentative de suicide, alcoolisme, dlinquance... Tous ces problmes ont en commun la difficult pour ladolescent dapprhender et de rsoudre un niveau psychologique une situation de tension externe ou interne. Lorsque ladolescent est dans ce cas, la rponse au conflit sexprime alors par le passage lacte, cest--dire par un trouble du comportement.

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Le dni de lanorexie
Le processus de lanorexie commence toujours par une phase de dni. Les patientes sont plutt volontaires dans leur dsir de maigrir. Trs souvent dailleurs, lanorexie commence par une priode de rgime afin de perdre quelques kilos. Le basculement dans lanorexie se fait souvent linsu des patientes et de leur famille. La patiente, auparavant gourmande, se trouve embarque dans la facilit de maigrir sans effort. En effet, si au dpart la restriction est difficile, assez rapidement, une sensation agrable, lie la scrtion dendorphine, se met en place et lamaigrissement se poursuit alors sans effort. La patiente en est le plus souvent ravie et ne comprend pas pourquoi son entourage commence salerter. Elle refuse obstinment de se faire soigner et vient en consultation souvent contrainte par ses parents. Elle est loin daccepter une prise en charge et le mdecin devra essayer de lui faire dpasser cette phase de dni qui peut durer trs longtemps, surtout si elle est entretenue par un entourage soit perfectionniste, soit qui est dans la sublimation du culte du corps (obsession du rgime, du sport...), soit qui est absent ou peu conscient de la ralit. Lorsquelle accepte de se soigner, la patiente doit souvent affronter une ambivalence : elle veut manger mieux, mais refuse simultanment de grossir. Pour lapaiser, le seul objectif darrter de maigrir est dj un pas en avant. Le suivi psychologique avec des thrapeutes habitus ces pathologies est indispensable. Il ne faut pas attendre des signes cliniques pour prendre en charge ces patients haut risque. En proposant la jeune fille deux exigences apparemment opposes, celle de devenir ou de rester mince et celle de manger profusion, la socit de consommation favorise lexpression des troubles du comportement alimentaire. Mais ce nest pas elle qui cre le conflit primaire de ladolescente, elle se contente den favoriser lexpression sous sa forme lie lalimentation.

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Le problme se complique dautant que lacte anorexique ou boulimique perd sa relation avec le conflit premier pour devenir une rponse systmatique tout nouveau conflit. Ladolescent fait alors lconomie dune rponse mentale adapte spcifiquement chaque nouvelle tension qui maille la vie de tous les jours : mentalement, il est moins fatigant de rpter un comportement anorexique ou boulimique identique chaque fois. De plus, les tensions provoques au sein de lentourage par le trouble alimentaire risquent dentretenir le processus. Le boulimique et lanorexique sont ainsi pigs dans leurs systmes, qui limitent lpanouissement de leurs potentialits. Ils autodgradent leur corps et limage quils en ont. En particulier, le corps sexu rvl par la pubert est vcu de faon ngative. La boulimie et lanorexie sont les deux faces dune mme problmatique. Pour lanorexique, labandon dans laccs boulimique est la fois une sensation permanente et lobjet de crainte et de dgot ; par lautocontrle quelle suscite, lanorexie est un moyen de dfense contre la boulimie.

noter Cette communaut nosologique ne doit pas occulter la diversit des personnalits et des situations: chaque anorexique, chaque boulimique est un (ou une), avec sa problmatique, ses conflits et ses espoirs. Le thrapeute devra prendre en compte tant les caractristiques gnrales des troubles alimentaires que lindividualit de ladolescente pour tablir une dynamique relationnelle avec sa patiente, pralable indispensable (mais pas toujours suffisant) la gurison.

TOUTES LES COMPULSIONS ALIMENTAIRES SONT-ELLES DES BOULIMIES ?

Non. Comme dans la boulimie, ladolescente qui a une compulsion alimentaire ressent une ncessit imprieuse et irrsistible de manger en dehors des heures habituelles des repas. Mais alors que la jeune fille boulimique cherche avant tout se remplir sans se soucier du got des aliments, la compulsion alimentaire est slective, oriente vers le choix dun aliment ou dune famille daliments bien particulire et trs apprcie ; le plaisir procur est immdiat.

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Les troubles du comportement alimentaire chez les jeunes sportifs

Les enqutes ralises auprs des sportifs de tous niveaux ont montr une frquence trs leve derreurs alimentaires. Toutefois, ces tudes peinent prciser la limite de la normalit du comportement alimentaire, tant les besoins des sportifs diffrent (en fonction de la spcialit, de lge, du sexe, des caractristiques morphologiques, etc.). Le risque de dveloppement dun dsordre alimentaire pour sapprocher du poids de forme optimal pour la performance ou lesthtique est accru par la pression des entraneurs, des juges, des dirigeants sportifs et parfois des parents qui peuvent au nom de la performance, encourager des comportements alimentaires malsains ou dsordonns. Il existe des sports plus particulirement vulnrables aux dsordres alimentaires : sports catgories de poids (arts martiaux, sports de combats ...), sports dendurance faible pourcentage de tissus adipeux (coureurs de fond), et sports valuation subjective avec idal esthtique (gymnastes, danseurs, patineurs artistiques).

la diffrence de la boulimie, le sentiment de faim ne guide pas ce comportement, et le sentiment de culpabilit est trs inconstant. Les aliments choisis, souvent sucrs, sont dcrits comme apaisants et revitalisants. Nombreux sont les adolescents sujets aux compulsions alimentaires. Les quantits consommes sont beaucoup plus faibles que lors de boulimies : une ptisserie, un chocolat ou un morceau de fromage ne vont pas bouleverser lquilibre nutritionnel. De plus, mme lorsque ces manifestations sont dclenches par un moment de cafard, il est rare quelles refltent un conflit psychologique grave. Aussi, sauf lorsque ladolescent souffre de problmes de poids ou nglige les repas habituels, il ne faut pas sinquiter outre mesure : en revanche, il est souhaitable danalyser avec ladolescent la situation, les tenants et les aboutissants de ces compulsions afin de laider les matriser.

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Vgtarisme et vgtalisme
CE QUIL FAUT SAVOIR
Lalimentation vgtarienne proscrit la consommation de la chair de tout animal, quel quil soit, et de tous ses drivs (graisses, bouillons). Nanmoins, elle autorise la consommation des sous-produits de lanimal vivant, comme le lait et ses drivs ainsi que les ufs. Les vgtariens mangent des lgumes et des fruits crus et cuits, des crales qui sont en gnral peu raffines (cest--dire qui contiennent lassise protique et une grande partie de lenveloppe des grains riche en fibres et en vitamines), des lgumineuses (lgumes secs et assimils), des fruits olagineux, des graines, des huiles. Le vgtalisme supprime tout produit dorigine animale, y compris les ufs et les produits laitiers : le rgime vgtalien est base de crales compltes, de lgumineuses, de fruits secs, frais et olagineux (noix, noisettes, amandes...), de lgumes et dalgues. Par got, mais plus souvent par thique ou par ascse, nombreux sont les adolescents qui adoptent une alimentation vgtarienne ou, plus rarement, vgtalienne. Mme si le phnomne est souvent transitoire et disparat lge adulte, il est prudent de sassurer de labsence de carence alimentaire.

RECOMMANDATIONS PRATIQUES
Le vgtarisme peut-il procurer ladolescent une alimentation quilibre ? Lalimentation vgtarienne comporte un risque de dficience en fer, notamment chez la jeune fille ; pour en faire un diagnostic (et proposer alors une supplmentation en fer), le dosage de la ferritine savre utile (voir galement p. 33). Cette rserve mise part, une alimentation vgtarienne quilibre est possible si elle inclut chaque jour : kdu lait et/ou des fromages, kdes ufs,

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kdes lgumineuses, des crales, des noix ou des amandes et/ou des graines, kdes lgumes crus et cuits, kdes fruits crus et cuits, kdu beurre et de lhuile, kdes produits sucrs moduls selon les gots et les habitudes.
Comment assurer une complmentarit concernant les protines vgtales ? Les protines contenues dans les vgtaux nont pas en quantit suffisante un ou plusieurs acides amins ncessaires une bonne croissance. Mais il est facile dassocier dans un mme repas des vgtaux complmentaires nayant pas les mmes acides amins limitant : lgumineuses associes aux crales, ou encore lgumineuses associes aux fruits olagineux et aux graines. Toutefois, les vgtariens consommant des protines animales (lait, ufs, parfois du poisson), limportance de la question de la complmentarit des protines vgtales reste relative.

DIALOGUER AVEC LES PARENTS OU LE PATIENT

Questions
Combien dufs par jour doit-on consommer ?

Rponses possibles Il ny a pas de limitation prcise ; luf prsente un grand intrt de par sa richesse en protines de haute qualit et en vitamine A, et un vgtarien peut en consommer chaque jour un ou plusieurs. Pour que ladolescent ait la quantit de calcium ncessaire sa croissance, il lui faut consommer trois ou quatre produits laitiers par jour ; mais ladolescent vgtarien a intrt en consommer plus afin damliorer son apport protique. Oui. Comme les graines, les fruits olagineux (noix, noisettes, etc.) sont riches en protines, en lipides et apportent des acides gras intressants pour la sant (acides gras monoinsaturs et omga 3).

Quel est le nombre minimal de produits laitiers consommer chaque jour ?

Peut-on consommer des fruits olagineux ?

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Le vgtalisme peut-il procurer ladolescent une alimentation quilibre ? Non. Lalimentation vgtalienne est dsquilibre et dangereuse. Elle est pauvre notamment en vitamine B2, en calcium et en fer, nettement carence en vitamine B12.

noter Le suivi dun rgime vgtalien ladolescence comporte des risques levs de retard de croissance, danmie, dasthnie et de dfaut de calcification osseuse.

Les

adolescents et lalcool

La consommation de toute boisson alcoolise est fortement dconseille chez ladolescent. Ensuite, alors quil devient plus difficile de proscrire totalement lalcool, une consommation pisodique et en quantit modre nest pas forcment prjudiciable. Une consommation rgulire et/ou pisodique mais forte dose pose problme chez ladolescent.

CE QUIL FAUT SAVOIR

Parmi les adolescents, les consommateurs dalcool (occasionnels ou rguliers) sont plus nombreux parmi les fumeurs, les consommateurs de drogues illicites, les jeunes qui sont dans un mal-tre. Le niveau socio-conomique de la famille ninfluence pas la prcocit et le niveau de lalcoolisation. La pratique intense de certains sports et la recherche de sensations fortes, de mme que la sdentarit sont associes une augmentation des risques dalcoolisation par rapport aux jeunes ayant une pratique sportive modre.

Les pr-mix Ce sont des mlanges tout prts dalcool et de sodas trs sucrs, dont le marketing cible directement les adolescents. Lattrait que les ados ont depuis lenfance pour le got sucr les habitue ainsi consommer de lalcool, parfois en grande quantit, et sans sen rendre vraiment compte.

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krle initiatique vis--vis du monde des adultes krle identificatoire vis--vis du groupe de copains (alcoolisation loccasion de soires en fin de semaine hors de la prsence des parents) krle toxicomaniaque, lalcool tant considr alors comme un produit psychoactif, linstar des drogues illicites ou de psychotropes krle thrapeutique (anxiolytique, dsinhibiteur ou hypnotique), leffet de lalcool masquant alors parfois une psychose sous-jacente.ASPECTS PRATIQUES ASPECTS PRATIQUES Existe-t-il des signes prmonitoires qui doivent alerter le mdecin (et les parents) ? Comme chez ladulte, les signes prmonitoires dune consommation excessive dalcool sont peu spcifiques, ils sont essentiellement psychologiques et ils peuvent faire penser dautres pathologies comme la dpression ou lanxit. Par ailleurs, ces signes de dpression ou danxit sont aussi les effets de lalcoolisation. Le diagnostic diffrentiel en est dautant plus difficile. Quels sont les risques de lalcoolisation chez un jeune ? Ils sont de plusieurs ordres : kaigus, pendant ou au dcours immdiat dun tat divresse : hypoglycmie voire coma, accidents, violence, oubli du prservatif ; kchroniques : absentisme, dpression, tentative dautolyse, alcoolo dpendance, anorexie et dsquilibre alimentaire, passage la marginalisation ; kdrivs : drogues illicites, tabac, etc. k long terme : prolongation et accentuation de lalcoolisation lge adulte. Quelle attitude adopter par le professionnel de sant face un adolescent qui consomme de lalcool ? Il faut avant tout viter de coller une tiquette au jeune qui boit, ne pas fixer lidentit dun moment sur la peau de ladolescent mais plutt saisir ce qui nest souvent quun rle. Ensuite, il convient de communiquer avec ladolescent sur les problmes ven-

Lalcoolisation a des significations diverses, non exclusives les unes des autres :

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tuels qui lont conduit lalcool, de responsabiliser sans infantiliser ni culpabiliser, dinformer pour faciliter la gestion des risques par ladolescent lui-mme. Enfin, lorsque la situation apparat hors du champ de comptences du mdecin gnraliste, ce dernier ne doit pas hsiter passer la main un spcialiste tel que, selon les cas, un alcoologue ou un psychothrapeute.DIALDIALOGUER AVEC LES PARENTS DIALOGUER AVEC LES PARENTS Des points coute jeunes ont t mis en place. Les intervenants en milieu scolaire commencent tre forms. Les mdecins gnralistes peuvent aussi aider (re)nouer le dialogue avec un adolescent fuyant. Tous ces actes de communication sont difficiles. Insistons sur un dialogue, plus ais mettre en place et tout fait ncessaire, avec les parents dpasss par la situation et anxieux. Vous pouvez vous reporter aux pages correspondantes du guide destin aux parents pour plus de dtails et des conseils pratiques donner aux parents (et incitez-les lire ces quelques pages).

Questions de parents
Quelle attitude avoir face son enfant qui boit de lalcool ?

Ce que vous pouvez garder en mmoire Plusieurs dmarches parallles inities par les parents peuvent savrer utiles pour le jeune : Sinformer pour informer le jeune sur la signification et les risques de lalcoolisme. Comprendre le rle initiatique que tient lalcool pour le jeune, ne pas lui interdire toute consommation dalcool mais lui proposer un cadre pour rduire au minimum les risques de complications. Proposer un modle didentification, des valeurs sociales et familiales qui prnent la fois la tolrance et la temprance, montrer lexemple. Communiquer avec le jeune sur sa vie et ses attentes, ses craintes, et pas seulement sur lalcool. Lui proposer le recours, en cas de besoin, un thrapeute ou une structure thrapeutique.

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Pour sinformer ou parler de lalcool

Les numros de tlphone Fil sant jeunes : 0800 235 236 : appel anonyme et gratuit. Le web : Le site de la MILDT (mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie) : www.drogues.gouv.fr Le site de Fil sant jeunes : www.filsantejeunes.com Le site du ministre de la Sant et des Sports : www.sante-jeunessesports.gouv.fr Le site de lAssurance maladie : www.assurance-maladie.fr Le site de lInpes (Institut national de prvention et dducation pour la sant): www.inpes.sante.fr Le site de lAssociation nationale de prvention en alcoologie et addictologie : www.anpaa.asso.fr

Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Vidailhet M. Apports nutritionnels conseills chez lenfant et ladolescent sportifs de haut niveau de performance. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2004. Corcos M, Bochereau D, de Tournemire R, Cayol V, Jeammet Ph. Dviations du comportement alimentaire ladolescence. EMC Endocrinologie-Nutrition 2001;10-308-D-10:1-6. Craplet M. Parler dalcool. Paris : La Martinire, 2003. Fricker J, Dartois AM, du Fraysseix M. Guide de lalimentation de lenfant. Paris : Odile Jacob, 1998. Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale. Troubles des conduites alimentaires. In : Troubles mentaux : dpistage et prvention chez lenfant et ladolescent. Paris : Les ditions Inserm; 2002 :727-771. En ligne : http://www.inserm.fr Guilbert P, Baudier F, Gautier A. (dir) Baromtre sant 2000, rsultats, vol. 2. Vanves : CFES, 2000. Lecerf JM. Les rgimes vgtariens. Med Nut 2004 ( paratre).

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Sigles
Afpa : Association franaise de pdiatrie ambulatoire Afssa : Agence franaise de scurit sanitaire des aliments CHU : Centre hospitalier universitaire CHR : Centre hospitalier rgional CNAMTS : Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris CNRS : Centre national de la recherche scientifique Codes : Comit dpartemental dducation pour la sant Cres : Comit (ou collge) rgional dducation pour la sant DASES : Direction de laction sociale, de lenfance et de la sant DGCCRF : Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes DGS : Direction gnrale de la sant DIPAS : Direction de la prvention, de laction sociale et du logement INAPG : Institut national agronomique Paris-Grignon ENITIAA : cole nationale dingnieurs des techniques des industries agricoles et alimentaires Inpes : Institut national de prvention et dducation pour la sant Inra : Institut national de la recherche agronomique Inserm : Institut national de la sant et de la recherche mdicale InVs : Institut national de veille sanitaire ISTNA-CNAM : Institut scientifique et technique de la nutrition et de lalimentationConservatoire national des arts et mtiers PNNS : Programme national nutrition-sant USEN : Unit de surveillance et dpidmiologie nutritionnelle

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LES REPRES DE CONSOMMATION CORRESPONDANT AUX OBJECTIFS NUTRITIONNELS DU PNNS POUR LES ENFANTS
Les formes et les quantits sont adapter lge de lenfant

Fruits et/ou lgumes

Au moins 5 par jour

Pain et autres aliments craliers, pommes de terre et lgumes secs Lait et produits laitiers Viandes Poissons et produits de la pche ufs

chaque repas et selon lapptit

3 par jour (ou 4 en fonction de la taille de la portion et de leur richesse en calcium (voir tableau p. 94) 1 ou 2 fois par jour

Matires grasses ajoutes Produits sucrs

Limiter la consommation

Limiter la consommation

Boissons

De leau volont

Sel

Limiter la consommation

Activit physique

Au moins lquivalent dune demi-heure voire dune heure de marche rapide chaque jour

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 PARTIR DE 3 ANS ET LES ADOLESCENTS

chaque repas et en cas de petit creux Crus, cuits, nature ou prpars Frais, surgels ou en conserve Fruit press ou un demi-verre de jus de fruits sans sucre ajout : au petit djeuner ou au goter Privilgier la varit : pain, riz, ptes, semoule, bl, pommes de terre, lentilles, haricots, etc. (y compris le pain complet et les autres aliments craliers complets) Prfrer les crales de petit djeuner peu sucres, en limitant les formes trs sucres (crales chocolates, au miel) ou particulirement grasses et sucres (crales fourres) Jouer sur la varit Privilgier les produits nature et les produits les plus riches en calcium, les moins gras et les moins sals : lait, yaourt, fromage blanc, etc. En quantit infrieure laccompagnement constitu de lgumes et de fculents Si 2 fois par jour, donner en plus petites portions chaque repas Privilgier la varit des espces et les morceaux les moins gras(escalopes de veau, poulet sans peau, steak hach 5 % MG...) Limiter les formes frites et panes Poisson : au moins 2 fois par semaine, frais, surgel ou en conserve Privilgier les matires grasses vgtales (huile dolive, de colza, etc.) Favoriser la varit Limiter les graisses dorigine animale (beurre, crme...) Attention aux boissons sucres (sirops, sodas, boissons sucres base de fruits et nectars) et aux bonbons Attention aux aliments gras et sucrs (ptisseries, viennoiseries, crmes dessert, chocolat, glaces, barres chocolates, etc.) Leau est la seule boisson recommande au cours et en dehors des repas Limiter les boissons sucres (sirops, sodas, boissons sucres base de fruits et nectars) Pas de boissons alcoolises ni de pr-mix (mlanges de soda et dalcool) Prfrer le sel iod et ventuellement fluor Ne pas resaler avant de goter Rduire lajout de sel en cuisinant et dans les eaux de cuisson Limiter la consommation de produits gras et sals : charcuteries les plus sales et produits apritifs sals intgrer dans la vie quotidienne : lactivit sous toutes ses formes (marche, vlo, rollers, jeux dextrieur, etc.), sports collectifs ou individuels... Limiter linactivit et les activits sdentaires (tlvision, console de jeux ou ordinateur...)

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Achev dimprimer en septembre 2009 par Fabrgue imprimeurs Deuxime impression