BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Kebangsaan Agama Status perkawinan MRS B. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan setelah jatuh dari kursi roda Riwayat Perjalanan Penyakit Os rujukan RSU Abdul Majid Batoe Bulian. 5 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengalami kecelakaan jatuh sendiri ketika hendak naik ke kursi roda, paha kanan terhimpit kursi roda. Tungkai kanan sulit digerakkan, dan paha kanan terasa nyeri. Waktu kejadian sadar, mual (-), muntah (-), perdarahan THT (-), luka lecet (-), luka robek(-). : Ny.W : Perempuan : 40 tahun : Muara bulian Jambi : Tidak bekerja : Indonesia : Islam : Belum Menikah : 1 Oktober 2010

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Nadi Tekanan darah : sedang : compos mentis : 90x/menit : 130/80 mmHg 1

Suhu Respirasi Gizi Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Pulmo I Pa Pe Au Cor I Pa Pe Au Abdomen I Pe

: 36,7oC : 20x/menit : cukup : normochepaly : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-) : discharge (-/-) : bibir sianosis (-) : simetris, trakhea ditengah, pembesaran nnll (-) : simetris saat statis dan dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler, ST (-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial LMCS, : konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). : datar : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) defans muskuler (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Au : bising usus (+) normal Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-),

Ekstremitas: Akral hangat

Status Lokalis Regio Femoralis Dextra Look: Feel: Tampak edema (+), sianosis (+), deformitas (+) Nyeri tekan (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, A. dorsalis pedis (+), krepitasi (+) Move : ROM aktif pasif terbatas, sakit bila digerakkan. Regio Extrremitas Inferior sinistra: Polio (+) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit GDS : 12,0 g/dl : 36,3 vol% : 11.900 mm3 : 234.000 mm3 : 115 mg/dl

Pemeriksaan Radiologis Rontgen Femur dextra AP / Lateral : Fraktur femur dextra 1/3 distal obliq

E. DIAGNOSIS KERJA Fraktur femur dextra 1/3 distal obliq tertutup + polio sinistra

F. PENATALAKSANAAN Pemasangan bidai/traksi IVFD RL 30 gtt/menit + drip Ketorolac 30 mg Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr Saran operasi pemasangan ORIF

G. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam H. FOLLOW UP
Tanggal 2-10-2011 Keluhan Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan TTV KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 18 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 92 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 20 x/i T: afebris Penatalaksanaan Th/ Teruskan

3-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

Th/ Teruskan

4-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

Th/ Teruskan -Persiapan Op rencana op tanggal 10/10/2011 Th/ Teruskan

5-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

KDL Faal hati Bilirubin total : 0,5 mg/dl Bilirubin direk: 0,3mg/dl Bilirubin indirek: 0,2 mg/dl Protein total Globulin SGOT SGPT Faal ginjal Ureum : 18,6 mg/dl : 6,4 mg/dl : 3,3 mg/dl : 32 mg/dl : 17 mg/dl Albumin : 3,1 mg/dl

Kreatinin: 0,7 mg/dl

6-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

7-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan Cek elektrolit: Na: 133,2 mEq/L K:3,0 mEq/L Cl:97,6 mEq/L Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris

Th/ Teruskan

Th/ Teruskan

8-10-2011

9-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

10-10-2011

Rencana ORIF

op

pemasangan

KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 17 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris

Th/ Teruskan

Th/ Teruskan Konsul Anestesi: Operasi tgl 10/10/11 Intruksi post op: Th/teruskan -obs ttv -boleh makan dan minum bertahap -tidur terlentang memakai bantal selama 24 jam -Inj. Ranitidin 2x 50mg Th/ Teruskan

11-10-2011

Nyeri bekas op

12-10-2011

Nyeri bekas op

13-10-2011

Nyeri bekas op

14-10-2011

Nyeri bekas op <<

15-10-2011

Nyeri (-)

KU: Sedang TD: 120/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 120/80 mmhg HR: 92 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 120/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 18 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 120/70 mmhg HR: 90 x/i RR: 19 x/i T: afebris

Th/ Teruskan

Th/ Teruskan

Th/ Teruskan

Boleh pulang Th/oral: -Asam mefenamat 3x500 mg -Kontrol dipoli bedah

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.
A.

FRAKTUR FEMUR
Anatomi Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femoralis. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan kebawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus

medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea. Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. B. Definisi dan Penyebab Fraktur Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi baik yang bersifat total maupun yang parsial. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang. Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget). C. Proses Terjadinya Fraktur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma

yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma dapat bersifat: Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung Disebut trauma tidak langsung bila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Tekanan pada tulang dapat berupa: Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat oblik atau spiral Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah, misalnya pada badan vertebra talus atau fraktur buckle pada anak-anak Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z Fraktur oleh karena remuk Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menraik sebagian tulang Manifestasi klinis: Fraktur femoris sepertiga bagian atas Pada fraktur femoris sepertiga bagian atas, fragmen proksimal dalam keadaan fleksio oleh m. Iliopsoas, abduksio oleh m. Gluteus medius dan minimus, dan memutar ke lateral oleh m. Gluteus maximus, m. Piriformis, m. Obturatorius internus, m. Gemelli, dan m. Quadratus 8

femoris. Fragmen bawah di aduksio oleh m. Adductor, tertarik ke atas oleh otot-otot hamstring dan m. Quadriceps, memutar ke lateral oleh otot aduktor dan berat kaki. Fraktur femoris sepertiga tengah Pada fraktur femoris sepertiga tengah, fragmen distal tertarik ke atas oleh otot hamstring dan m. Quadriceps, sehingga memendek dengan nyata. Fragmen distal juga memutar ke belakang oleh tarikan kedua caput m. Gastrocnemius. Fraktur femoris sepertiga distal Pada fraktur femoris sepertiga distal terjadi pergeseran fragmen distal seperti halnya pada fraktur sepertiga tengah. Namun fragmen distal lebih kecil dan lebih terputar ke belakang oleh m. Gastrcnemius dan dapat menekan a. Poplitea dan mengganggu aliran darah yang menuju tungkai bawah dan kaki. Dari penjelasan tersebut, traksi berat pada fragmen distal umumnya diperlukan untuk mengatasi otot-otot yang kuat itu dan memulihkan panjang tungkai semula. Manipulasi tulang diperlukan untuk mengembalikan fragmen distal pada bagian proksimalnya decara baik. D. Klasifikasi Fraktur Klasifikasi Etiologis: Fraktur traumatik: terjadi karena trauma yang tiba-tiba Fraktur patologis: terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang Fraktur stres: terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu Klasifikasi Klinis: Fraktur tertutup (simple fracture) Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.

Fraktur terbuka (compound fracture) Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar).

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, union, nonunion, infeksi tulang.

Klasifikasi Radiologis Klasifikasi ini berdasarkan atas: 1. Lokalisasi Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral Fraktur Z Fraktur segmental Fraktur kominutif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patella Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneus Fraktur epifisis

2. Konfigurasi

10

3. Menurut ekstensi E. Fraktur total Fraktur tidak total Fraktur buckle atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick Bersampingan Angulasi Rotasi Distraksi Over-riding Impaksi

4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Gambaran Klinis Fraktur 1. Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidak mampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala lain.

11

2.

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan: Syok, anemia atau perdarahan Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

3.

Pemeriksaan lokal a. Inspeksi (look) Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain b. Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi

Palpasi (feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan: Temperatur setempat yang meningkat

12

 Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai. c. Pergerakan (move) Periksa pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. d. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. e. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pegobatan 13

 Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua: Dua posisi proyeksi: dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang. Misalnya pada fraktur kalkaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu musalnya fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian f. Pemeriksaan radiologis lainnya Pemeriksaan khusus dengan: Tomografi, misalnya fraktur vertebra atau kondilus tibia CT-scan MRI Radioisotop scanning F. Prinsip dan Metode Penanganan Fraktur 1. Penatalaksanaan awal Sebelum dilakukan pengobatan definitf pada satu fraktur, maka diperlukan:

14

Pertolongan pertama Pada penderita dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri.

Penilaian klinis Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam lainnya.

2.

Resusitasi

Prinsip umum pengobatan fraktur Ada empat prinsip pengobatan fraktur: Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: Lokalisasi fraktur Bentuk fraktur Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan Reduction; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah : Alignment yang sempurna Aposisi yang sempurna

- Retention; imobilisasi fraktur 15

- Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin 3. Metode Pengobatan Fraktur Tertutup Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam: a. Konservatif Terdiri atas: 1) Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut misalnya dengna cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah. 2) Imobilisasi dengan bidai eksterna Imobilisasi pada fraktur dengan bidai eksterna hanya memberikan sedikit imobilisasi, biasanya mempergunakan plaster of Paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastik atau metal. Indikasi: digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan 3) Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilissi eksterna, mempergunakan gips Indikasi: Sebagai bidai pada fraktur untuk pertolongan pertama Imobilisasi sebagai pengobatan definitif pada fraktur Diperlukan manipulasi pada fraktur yang bergeser dan diharapkan dapat direduksi dengan cara tertutup dan dapat dipertahankan. Fraktur yang tidak stabil atau bersifat kominutif akan bergerak di dalam gips sehingga diperlukan pemeriksaan radiologis yang berulang-ulang Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis Sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi interna yang kurang kuat 4) Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi

16

Reduksi tertutup pada fraktur yang diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu traksi kulit dan traksi tulang 5) Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi Dengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan Pearson knee flexion attachment. Tindakan ini mempunyai dua tujuan utama berupa reduksi yang bertahap dan imobilisasi. Indikasi: Bilamana reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak memungkinkan serta untuk mencegah tindakan operatif misalnya pada fraktur batang femur, fraktur vertebra servikalis Bilamana terdapat otot yang kuat mengelilingi fraktur pada tulang tungkai bawah yang menarik fragmen dan menyebabkan angulasi, over-riding, dan rotasi yang dapat menimbulkan malunion, nonunion atau delayed union. Bilamana terdapat fraktur yang tidak stabil, oblik, fraktur spiral atau kominutif pada tulang panjang Fraktur vertebra servikalis yang tidak stabil Fraktur femur pada anak-anak (traksi Bryant=traksi Gallow) Fraktur dengan pembengkakan yang sangat hebat desertai dengan pergeseran yang hebat serta tidak stabil, misalnya fraktur suprakondiler humerus Jarang pada fraktur metakarpal Sekali-kali pada fraktur colles atau fraktur pada orang tua dimana reduksi tertutup dan imobilisasi eksterna tidak memungkinkan b. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus dengan K-wire c. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang 17

Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi interna: Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patela Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabil Bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher femur Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur Monteggia dan fraktur Bennett Fraktur terbuka Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orang tua Eksisi fragmen yang kecil Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur leher femur pada orang tua Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri Fraktur multiple Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya fraktur femur. Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna Fraktur terbuka grade II dan grade III Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat

18

Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita diabetes mellitus

Komplikasi reduksi terbuka: Infeksi (osteomielitis) Kerusakan pembuluh darah dan saraf Kekakuan sendi bagian proksimal dan distal Kerusakan periosteum yang hebat sehingga terjadi delayed union atau nonunion Emboli lemak d. Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesis 4. Terapi pada fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit: Pembidaian Menghentikan perdarahan dengan perban tekan Menghentikan perdarahan dengan perban klem.

Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu di dahulukan dalam kerangka kerja terpadu.

19

Tindakan terhadap fraktur terbuka: - Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan. - Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam) - penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin. Tindakan reposisi terbuka: 1) Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik. 2) Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test. 3) Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur. 4) Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi. 5) Tutup luka dengan doek steril 6) Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya 7) Desinfeksi anggota gerak 8) Drapping 9) Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik. 10) Fiksasi: a. b. fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable fracture) minimal dengan Kischner wire Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk fraktur terbuka grade 1-2

20

c.

Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular)

d.

Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan kontra lateral. Untuk grade 3 kalau perlu: Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan panjang anggota gerak sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi.

e. G. Prognosis

Buat x-ray setelah tindakan

Prognosis dari fraktur femur untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi dari kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke performa semula, namun hal ini sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. Bahaya besar pada fraktur femur adalah cedera pada arteri femoralis, iskemia perifer dapat terjadi dengan segera dan hebat. Sering disertai edema lengan bawah dan kompartemen sindrom yang makin menghebat yang mengakibatkan nekrosis otot dan saraf. Nyeri hebat ditambah satu tanda positif (nyeri saat dorsofleksi jari kaki secara pasif, tungkaibawah yang nyeri tekan dan tegang, tak ada nadi dan tumpulnya sensasi) membutuhkan tindakan yang cepat. Jika tidak tertangani dengan cepat dan baik maka prognosisnya dapat menjadi jelek.Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Komplikasi yang sering terjadi pada fraktur femur adalah tungkai yang tidak sama panjang setelah sembuh, malrotasi atau deformitas

21

anguler, pembentukan spur yang menonjol pada otot yang mengganggu pergerakan dan kontraktu rkuadrisep. Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka. H. Komplikasi Fraktur Femur 1. Komplikasi Dini Syok: dapat terjadi perdarahan sebanyak 1-2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup. Emboli lemak. Trauma Pembuluh darah. Trauma Saraf. Trombo-emboli. Infeksi.

2. Komplikasi Lanjut - Delayed union: fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan. - Nonunion: apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft. - Malunion: bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Angulasi osteotomi. - Kaku sendi lutut: setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitsn pergerakan pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intrmuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal. sering ditemukan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga dieprlukn koreksi berupa

22

- Refraktur: terjadi apabila imobilisasi dilakukan sebelum terjadi union yang solid.

II.
DEFINISI

POST POLIO SYNDROME

A.

Kumpulan gejala-gejala yang menyebabkan pembatasan fisik dan kecacatan, yang terjadi bertahun-tahun setelah terkena penyakit polio. Beberapa jurnal menyebutkan jangka waktu sampai antara 30 sd 40 tahun, tetapi Mayo clinic melaporkan sekitar 15 tahun, sehingga dapat terjadi pada usia dewasa muda. GEJALA KLINIS Penyakit ini ditandai dengan : Kelemahan dan nyeri otot dan sendi yang progresif (tambah lama tambah memberat) Mudah merasa lelah dengan aktivitas minimal Otot mengecil (atrofi) Gangguan menelan atau pernafasan Gangguan pernafasan saat tidur (sleep apnea) Tidak tahan suhu lingkungan yang dingin

B.

Pada sebagian besar penderita, gejala penyakit ini bertahap dengan progresivitas yang pelan, diikuti fase stabil, sehingga penderita sering tidak merasakan kelainan yang menyolok. Kapan sebaiknya memeriksakan diri ke dokter? Tidak semua kelemahan otot diakibatkan Post Polio Syndrome, tapi bila penderita merasa lemah yang semakin lama semakin memberat dan semakin lama semakin progresif walau pelan-pelan, sebaiknya mulai memeriksakan diri. PENYEBAB Mekanisme penyebab sindroma ini masih belum diketahui seluruhnya, hipotesis terbanyak dianut oleh para ahli adalah degenerating nerve cells. 23

C.

Sewaktu virus polio menyerang, organ yang terserang adalah sel syaraf tepi yang disebut motor neuron terutama di sumsum tulang belakang yang menghubungkan otak kita dengan otot penggerak tubuh kita. Setiap sel neuron terdiri dari 3 bagian : Badan sel Axon (cabang terbesar dari sel saraf) Dendrit (cabang2 kecil saraf)

Infeksi polio mengakibatkan kerusakan sel sel neuron, segera setelah penyembuhan, terjadi pertumbuhan cabang baru dari sel-sel neuron sekitarnya. Hal ini mempercepat penyembuhan, tetapi di lain pihak memberikan beban yang besar pada sel-sel neuron yang tersisa. Dengan perjalanan waktu, beban ini menjadi terlalu besar sehingga menyebabkan kerusakan cabang neuron bahkan neuron itu sendiri, hasil akhirnya adalah terjadi penurunan fungsi saraf tepi, sehingga penderita merasakan kelumpuhan yang bertahap seiring dengan semakin banyaknya sel-sel saraf yang rusak. Teori lain menganut teori autoimmune, dimana kekebalan tubuh kita menyerang sel-sel tubuh kita sendiri, sedangkan sebagian sarjana lain meyakini virus polio, seperti virus herpes simplex dapat bertahan lama dalam tubuh dan kemudian dapat mengalami reaktivasi kembali. FAKTOR RISIKO Ada beberapa faktor yang meningkatkan resiko terkena Post Polio Syndrome: Tingkat keparahan pada waktu terkena polio pertama kali Umur waktu terkena penyakit ini, lebih sering sindroma ini mengenai mereka yang terkena polio pada waktu dewasa muda atau remaja. Semakin besar tingkat kesembuhan waktu pertama kali terkena polio, semakin besar resiko terkena Post Polio Syndrome Semakin besar aktivitas fisik, terutama bila kita sering memacu badan kita (di-forsir) semakin besar resiko terkena penyakit ini.\

D.

24

E.

KOMPLIKASI Secara umum, penyakit ini jarang mengakibatkan timbulnya kematian bila dapat ditangani dengan optimal, tetapi dapat mengganggu kualitas hidup penderita. Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi : Resiko trauma karena jatuh, akibat kelemahan otot yang dapat mengakibatkan patah tulang. Gangguan nutrisi, dehidrasi, dan radang paru, terutama pada penderita dengan riwayat polio tipe bulbar, yang mengakibatkan gangguan saraf saraf penggerak pernafasan dan menelan, dapat mengalami gangguan serupa setelah terkena Post Polio Syndrome. Pneumonia (radang paru) dapat diakibatkan masuknya makanan ke dalam saluran pernafasan. Gagal nafas, amat jarang tapi dapat terjadi pada gangguan saraf penggerak diafragma, menyebabkan semakin sulit untuk bernafas, menimbulkan penumpukan lendir dan cairan di paru. Dilaporkan terutama terjadi pada penderita dengan obesitas, kelainan bentuk tulang belakang, kurangnya mobilitas dan pemakaian obat-obatan tertentu memperbesar resiko terjadinya gagal nafas. Kelainan ini ditandai dengan penurunan kadar oksigen dalam darah (dapat dilihat dengan pengukur saturasi oksigen).

25

Osteoporosis, dan juga pria.

kurang

gerak

dalam

waktu

berkepanjangan

dapat

menyebabkan menurunnya densitas tulang dan osteoporosis pada wanita

F.

TES KLINIS DAN DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis post-polio syndrome, ada tiga indicator yang

akan dicari oleh Dokter anda: Riwayat penyakit polio sebelumnya, disini diperlukan catatan medis sebelumnya karena akan sangat membantu diagnosis. Jangka waktu lama tanpa gejala. Dilaporkan oleh Mayo clinic, umumnya terjadi 15 tahun setelah terinfeksi pertama. Kelemahan yang memberat perlahan lahan. Sering kelemahan tidak dirasakan sampai aktivitas sehari-hari terganggu. Bisa saja kita bangun merasa segar, tetapi siang hari merasa lelah saat mengerjakan sesuatu yang sebelumnya dirasakan tidak melelahkan. Selain itu, karena post-polio syndrome sering mirip dengan penyakit lain perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit seperti arthritis, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome dan scoliosis. Ada beberapa tes yang dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain: Electromyography (EMG) dan uji konduksi saraf. Disini diukur muatan listrik otot. Uji ini berguna untuk menyingkirkan kondisi seperti neuropati, anomaly saraf dan myopati (kelainan pada otot bukannya pada saraf. Imaging. Dapat berupa magnetic resonance imaging (MRI) atau computerized tomography (CT), meneliti adanya kelainan pada otak dan sumsum tulang belakang. Dapat menyingkirkan kelainan seperti spondylosis, kelainan pada sumsum tulang belakang akibat degenerasi, atau spinal stenosis, penyempitan kolumna spinalis yang menekan saraf.

26

Test darah. Penderita dengan post-polio syndrome didapatkan hasil darah normal, bila didapatkan kelainan tes darah dapat menunjukkan kelainan lain, seperti diabetes, dll.

G.

TERAPI Karena amat beragamnya gejala, tidak terdapat terapi yang spesifik. Tujuan terapi adalah meningkatkan kualitas hidup penderita dan mengurangi gejala. Mengurangi aktivitas termasuk menggunakan alat Bantu bila diperlukan seperti tongkat, atau bahkan kursi roda pada kondisi tertentu. Disinilah peran seorang fisioterapis. Terapi fisik. Umumnya dengan aktivitas yang tidak terlalu menguras tenaga seperti berenang atau olah raga aerobic di air. Tapi tetap tidak boleh berlebihan. Occupational therapy. Dilakukan perubahan gaya hidup termasuk aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan/profesi. Speech therapy. Terutama pada penderita dengan gangguan otot bicara. Terapi sleep apnea. Sering didapatkan pada penderita dengan post-polio syndrome, sebaiknya hindari tidur tengkurap karena pangkal lidah akan jatuh ke bawah dan menutup saluran pernafasan. Obat-obatan. Seperti Aspirin dan obat penghilang rasa sakit lainnya. Banyak obat lain yang sedang dalam uji klinis tapi belum didapatkan hasil yang dapat digunakan pada klinis seperti pyridostigmine (Mestinon), amantadine (Symmetrel), modafinil (Provigil), insulin-like growth factor-I (IGF-I) dan alpha-2 recombinant interferon. Studi lain meneliti penggunaan immunoglobulin intravena, tetapi sekali lagi belum didapat hasil yang dapat digunakan secara praktis diklinik.

27

DAFTAR PUSTAKA

1.

Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available from: http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml

2. Doherty M. Gerard. Current Diagnosis and Treatment Surgery.13th Edition. New York: Mc Grow Hill. 2009 3. Keany E. James. Femur Fracture. Available http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment from:

4. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius. 2000. 5. 6. 7. Chairuddin R, Prof, MD, Ph.D. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta. PT.Yarsif Watampone. 2009. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995 Robert Bruce Salter. Textbook of disorders and Injuries of the musculoskeletal System. Third Edition. 1999.

8. Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998 9. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004. 10. Heru Wiyono, Dr. Post Polio Syndrome. http://penyakitdalaminternis.blogspot.com/2010/01/sindroma-pasca-polio-post-polio.html.

28