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La tenue des dossiers

Franois Goulet, MD,


Directeur adjoint, Direction de lamlioration de lexercice

Prsentation de : Carole Santerre, MD Lyne Laurendeau, MD Manon Proulx, MD Pierre Julien, MD

Objectifs de la prsentation
Dfinir les buts viss par la tenue de dossier Discuter des lments gnraux de la tenue de dossier Dcrire chacune des diffrentes sections de la note mdicale Discuter des particularits de la tenue de dossier pour le malade admis, le patient se prsentant lurgence et le patient en cabinet priv

Pourquoi tenir un dossier mdical ?


Aide-mmoire indispensable Outil de communication de choix Reflet du savoir-faire du mdecin Outil privilgi pour valuer la qualit de lexercice professionnel

Pourquoi tenir un dossier mdical ?


lment important de protection juridique Attestation des services rendus la RAMQ Document pour lenseignement et la recherche

Pourquoi tenir un dossier mdical ?


Un dossier bien tenu permet de gagner du temps !

Qualit de linformation = Qualit de lexercice ?

Aspect lgal
Dossiers en tablissements
Rglement sur lorganisation et ladministration des tablissements (ROAE)(art.50 63)

Dossiers en cabinet
Code des professions (art.91) Rglement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux(c. M-9, r. 19.1) (Collge des mdecins du Qubec)

TOUT dossier : principes gnraux


Reflet fidle du problme mdical Reflet fidle des vnements Reflet fidle des dcisions et gestes poss Comprhension des moyens dinvestigation Comprhension du cheminement diagnostique Comprhension de lapproche thrapeutique Tmoin des effets secondaires, incidents et complications Reflet fidle des communications

Considrations gnrales pour la tenue de dossier


Identification du patient Lisibilit des notes Dlai de consignation de la note
Le plus tt possible La note a toujours prsance sur la mmoire Date et heure

Contenu : gnralits
Lisibilit :
Tenue dossier Art. 8 : le mdecin doit veiller ce que toute inscription manuscrite verse au dossier mdical soit lisible.

Contenu: gnralits
Corrections et ajouts
Tenue dossier :
Art. 8 : toute inscription au dossier doit tre permanente et paraphe. Lorsque lauteur dune inscription veut la rectifier posteriori, il doit procder par lajout dune nouvelle inscription au dossier, indiquant notamment quil a biff linscription initiale, laquelle doit cependant demeurer lisible.

Dater et signer!!!

Contenu : gnralits
Abrviations Chronologie des vnements : date et heure Chronologie des documents Confidentialit Authenticit Ordonn

Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis


Note dadmission (consigne au dossier dans les heures qui suivent ladmission ou, en cas durgence, ds son arrive)
Justification de ladmission Description de ltat actuel Investigation et traitement prvus

Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis


Observation mdicale (Histoire de cas) dlai de
rdaction : 48 heures aprs ladmission ou avant la chirurgie, le cas chant:
Raison dadmission Anamnse (maladie actuelle, antcdents, habitudes de vie et bilan des fonctions) Examen objectif complet (incluant les paramtres fondamentaux) Diagnostic(s) provisoire(s) ou diagnostics diffrentiels Plan dinvestigation et/ou de traitement Signature

Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis


Ordonnances mdicales :
Date et heure Soins infirmiers Examens complmentaires dtaills Demandes de consultation Autres ordonnances de traitement Identification, signature et # de permis

Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis


Notes dvolution (consignes au fur et mesure)
Date et heure Frquence ? Pertinence

Reflet des changements dans ltat du patient Justification de la dmarche diagnostique et thrapeutique changes avec le patient en lien avec le consentement Note propratoire dans les cas complexes
Identification, signature, # permis

Dossiers hospitaliers
Rgles de tenue de dossiers propres chaque tablissement

Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis


Formulaire de consentement du patient Note de dpart (sur la feuille sommaire ou dernire
note dvolution)

Mise jour de chacun des problmes avec insistance sur ltat initial du malade Recommandations faites en rapport avec les problmes : orientation, rendez-vous, arrt de travail, conseils, etc. Mdication (incluant posologie et dure du traitement)

Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis


Feuille sommaire (dlai de rdaction : au dpart du
malade ou au plus tard 72 heures aprs le dpt au dossier des rapports des examens essentiels)

Cause de dcs Diagnostic dadmission Diagnostic principal Autres diagnostics ayant un impact sur la prise en charge durant lhospitalisation Diagnostics concomitants (pas dimpact)

Protocole opratoire
(dlai de dicte : immdiatement aprs lintervention ou dans les 24 heures qui suivent) :

Diagnostic pr-op/ diagnostics post-op Intervention propose/ effectue Nom des personnes qui participent lintervention (chirurgiens, assistants) Type danesthsie pratique Position du malade Genre de prparation et de dsinfection du champ opratoire

Protocole opratoire (suite) :


Genre dincision Constatations normales ou anormales peropratoire Description de la technique opratoire Attestation de lexactitude des dcomptes valuation des pertes sanguines en ml Description de ltat du malade en fin dintervention Complications ou incidents peropratoires Dbut, fin, dure de la chirurgie

Rapport de consultation
Renseignements ayant permis dtablir son diagnostic ou dtayer son opinion Diagnostic ou opinion Recommandations (incluant acceptation de soins simultans ou du transfert, le cas chant) Date et heure de la tenue de la consultation Identification, signature et # permis

valuation ponctuelle (sans rendez-vous)


Situation difficile
Achalandage Temps limit Patient inconnu Maladies aigus

valuation ponctuelle (sans rendez-vous)


Contenu de la note
Histoire complte mme si succincte Style tlgraphique Attention aux abrviations Antcdents personnels et familiaux Mdication et allergies
Attention aux interactions mdicamenteuses

valuation ponctuelle (sans rendez-vous)


Examen
tat gnral, s.v Signes positifs et ngatifs pertinents Attitude et comportements

Refus de traitement ou dinvestigation


Bien les documenter

valuation ponctuelle (sans rendez-vous)


Note pour chirurgie mineure :
Rgion dsinfecte Produit utilis Type danesthsie effectue Produit anesthsique employ, concentration, quantit

valuation ponctuelle (sans rendez-vous)


Note pour chirurgie mineure :
Brve description de lintervention Tolrance lintervention/complications Type de pansement Mdication prescrite Effets secondaires/complications Suivi suggr

Suivi obsttrical
Dossier obsttrical normalis Transmission la salle daccouchement

Patient en perte dautonomie


Modle de la prise en charge valuation fonctionnelle :
AVQ AVD Mobilit Communication Fonctions mentales suprieures

Patient en perte dautonomie


Examen de Folstein Niveau dintervention souhait

Patient prsentant des problmes de sant mentale


Raison de consultation (volontaire ?) Histoire longitudinale Symptmes
Circonstances dapparition, dure valuation du risque suicidaire ou autre Antcdents mdicaux et psychiatriques personnels

Patient prsentant des problmes de sant mentale


Antcdents psychiatriques familiaux Prise de mdicaments Habitudes de vie

Patient prsentant des problmes de sant mentale


Examen mental :
Apparence et comportement Affect Fonctions mentales suprieures Contenu de la pense

Patient prsentant des problmes de sant mentale


Examen physique (organicit) Bilan dinvestigation pertinent Diagnostic
Nomenclatures reconnues (DMS-IV R ou CIM-9)

Plan de traitement et suivi appropri Psychothrapie


Buts et objectifs viss

Dossiers de malades au cabinet

Identification: nom, prnoms, sexe, date de naissance et adresses, NAM Sur toutes feuilles ou documents

Dossiers de malades au cabinet


Sommaire de dossier Liste des mdicaments Feuilles de suivi de pathologies chroniques

Le sommaire du dossier
Contenu
Identit du patient Diagnostics significatifs (dats) Investigations majeures Facteurs de risques Antcdents personnels et familiaux Allergies Habitudes de vie

Le sommaire du dossier
Contenu
Immunisations Date de mise jour de lexamen priodique ou dexamens prventifs Autres donnes pertinentes (ex.: poids, tour de taille ou IMC,) Suivi conjoint avec spcialistes Remarques pertinentes

Dossiers de malades inscrits ou au cabinet : SOMMAIRE DE DOSSIER


Donner un portrait de ltat sant global du patient Fait gagner du temps Synthse pour communications avec collgues vite redondance dans les notes dvolution Diminue le risque doubli dans le suivi longitudinal : investigation, traitement Simplifie la rdaction du rsum de dossier : transfert, tiers Utile dans le choix des mdicaments : CI, effets secondaires

Liste des mdicaments


Contenu
Mdicament prescrit (posologie complte) Produits naturels ou en vente libre chantillons Date de dbut Date darrt avec raison Mention dosette ou autre aide thrapeutique Numro de tlphone de la pharmacie

La liste des mdicaments


Avantages
vite retranscription des mdicaments Simplifie la gestion et la retranscription Facilite le reprage dinteractions mdicamenteuses Permet le suivi du profil de consommation

Les feuilles de suivi


Suivi du diabte, danticoagulants, etc. Aide-mmoire Synthse Continuit des soins

Outils pratique
Sommaire du dossier, liste des mdicaments et feuilles de suivi sur le site WEB du Collge des mdecins du Qubec
http://www.cmq.org/fr/MedecinsMembres/Ame liorationExercice/TenueDossiers.aspx

Suivi pdiatrique
Histoire de la naissance (complications ?) APGAR Poids la naissance Taille Primtre crnien (ad ge de 2 ans) Alimentation Dveloppement physique, moteur, cognitif, motionnel

Suivi pdiatrique
Courbes de croissance (ad adolescence) Scurit Immunisation Utilit des feuilles synthse Utiliser lABCaire

Appels tlphoniques
Doivent tre consigns au dossier
Directement sur les feuilles dvolution Ou sur des feuilles autocollantes

Rdaction dune ordonnance

Les moyens de transmission


PAR CRIT
Aucune exigence particulire quant au formulaire

VERBALEMENT
En personne ou par tlphone au pharmacien

TRANSMISE PAR LES VOIES SUIVANTES


Remise en main propre Tlcopier Communiquer lectroniquement

Une ordonnance doit tre lisible


Lisibilit
La lisibilit dune ordonnance est dune importance extrme

Confusion frquentes engendres Par lillisibilit


Ditropan vs Diazpam Lasix vs Losec Mogadon vs Modulon Sinquan vs Surgam

Rdiger adquatement une ordonnance


La rdaction dune ordonnance reprsente en quelque sorte la quintessence de notre savoir-faire Cest souvent notre seul contact avec le pharmacien Notion de respect des collgues pharmaciens

Rdaction dune ordonnance


Identification du patient Donnes exiges :
Nom et prnom Date de naissance

Donnes utiles :
Adresse Sexe Poids (enfants)

Rdaction dune ordonnance


Identification du prescripteur Donnes exiges :
Nom en lettres moules No de permis Signature

Donnes utiles :
Date de dlivrance

Si juge utile :
Date limite de validit

Rdaction dune ordonnance


Identification du mdicament Nom du mdicament Posologie Voie dadministration Concentration (si plusieurs sont possibles) Quantit totale ou dure du traitement Nombre de renouvellements Substitution ou pas de substitution Intention thrapeutique (si > 6 mois)
Diagnostic Indication Intervalle thrapeutique

Rdaction dune ordonnance


Arrt de la prise dun mdicament Inscrire sur lordonnance afin den informer le pharmacien Partie non utilise de la feuille rayer dune ligne afin dviter la fraude

Rdaction dune ordonnance

Les termes usage connu , tel que prescrit et toute autre formulation semblable sont proscrire

Rdaction dune ordonnance


Les stupfiants
Un seul stupfiant : codine Un stupfiant + ingrdients non stupfiants; Empracet -30 Un stupfiant injectable : Fentanyl

Les exigences
Ordonnance crite Renouvellements non permis Possibilit de fractionnement Si par tlcopie : pharmacien doit pouvoir identifier verbalement le prescripteur Moyens lectroniques accepts

Lordonnance fractionne de stupfiants

Prescription de stupfiants et de drogues contrles


Ordonnance crite Ordonnance verbale Ordonnance tlcopie Renouvellements

Stupfiants Prparations de stupfiants Drogues contrles (p.ex. Ritalin) Drogues contrles (Strodes anabolisants androgniques) * Sous certaines conditions. Voir le texte

* * * * *

Lordonnance verbale
Nom du prescripteur Numro de tlphone Numro de permis dexercice Mmes exigences que pour lordonnance crite donc
de mdecin pharmacien

Ordonnance transmise par tlcopieur rgles respecter


Signature du prescripteur Tlcopier ou faire tlcopier lordonnance au pharmacien de son bureau ou de ltablissement o il exerce Nom et numro de tlphone du pharmacien Certifier quelle na quun seul destinataire et ne sera pas utilise (voir formulaire) Rpondre personnellement toute demande dauthentification en provenance dun pharmacien Verser ou faire verser lordonnance tlcopie au dossier du patient

La transmission des ordonnances de mdicaments par tlcopieur

Tenue de dossier : rsum


Ncessit de bien dcrire :
Le problme La dmarche dinvestigation et de traitement Le diagnostic

Lisibilit Date et heures des inscriptions ou intervention Ne jamais altrer ou retirer un lment dj au dossier Confidentialit

Tenue de dossier : rsum


Ne doit pas tre le vhicule :
des commentaires gratuits, jugements inappropris des remarques ayant trait des problmes administratifs des rglements de conflit interpersonnel

MERCI DE VOTRE ATTENTION!

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