Gua de Prctica Clnica de Enfermera:

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN Y OTRAS HERIDAS CRNICAS

Gua de Prctica Clnica de Enfermera:

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN Y OTRAS HERIDAS CRNICAS

2008

COORDINACIN DE LA EDICIN SNCHEZ LORENTE, M MONTSERRAT Jefa de Unidad de Enfermera de Atencin Primaria D.G. de Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud GRUPO DE TRABAJO VILA ACAMER, CARMEN Enfermera. Hospital Padre Jofr. Valencia BONIAS LPEZ, JOS Enfermero. Hospital Universitario La Fe. Departamento de Salud 7 GARCA RAMBLA, LIDN Enfermera. Hospital General de Castelln. Departamento de Salud 2 GARCA RODRGUEZ, VICENTE Enfermero. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Departamento de Salud 9 HERRIZ MALLEBRERA, ANTONIA Enfermera de Equipo de Atencin Primaria. Consultorio Vicente Brull. Departamento de Salud 5 JAN GOMARIZ, YOLANDA Enfermera de Equipo de Atencin Primaria. Centro de Salud Pintor Stolz. Departamento de Salud 9 LPEZ CASANOVA, PABLO Enfermero. Hospital General de Elche. Departamento de Salud 20 MARTNEZ LPEZ, VICENTE Enfermero de Equipo de Atencin Primaria. Centro de Salud de Paterna. Departamento de Salud 6 PALOMAR LLATAS, FEDERICO Enfermero. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Departamento de Salud 9 TORNERO PL, ANA MARA Enfermera. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Departamento de Salud 9 VIEL NAVARRO, NEUS Enfermera de Equipo de Atencin Primaria. Centro de Salud Barrio del Cristo. Departamento de Salud 9 Elaboracin de dibujos MANUEL SNCHEZ NERJA Enfermero y dibujante REVISIN EXTERNA Una vez diseada, la Gua ha sido sometida a revisin y crtica por profesionales de diversas especialidades, tambin por grupos y asociaciones cientficas habindose incorporado las sugerencias y aportaciones recibidas. Relacin de revisores externos: Consejo Valenciano de Colegios de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA). Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC). D. Luis F. Arantn Areosa, Enfermero supervisor de Calidad, rea Sanitaria de Ferrol. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Salvador Cervero Ferragut. Enfermero. Unidad de Hospital a Domicilio (UHD). Hospital General de Elche. Dr. V. Oliver Martnez, Jefe Clnico Dermatologa Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Dr. J. Todol Faubell, Jefe de Servicio Angiologa y Ciruga Vascular, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Dr. J.V. Roig Vila, Jefe de Servicio de Ciruga General y Digestiva, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Declarada obra de inters profesional por el Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA), por la Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC) y por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) Esta Gua de prctica clnica de enfermera: prevencin y tratamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas ha sido evaluada por la Comisin de Valoracin de documentos de actuacin clnica de la Conselleria de Sanitat de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en: http://www.san.gva.es/cas/prof./homeprof.html Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edicin: Generalitat, 2008 de los textos: Los autores. Coordina: Secretaria Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud. Imprime: LAIMPRENTA CG ISBN: 978-84-482-4989-2 Depsito Legal: V-3305-2008

PRESENTACIN

Los pases de un entorno cientfico y sociocultural similar al nuestro suelen abordar la mejora de la calidad en la prctica clnica empleando herramientas de gestin que ayudan a tomar las decisiones ms adecuadas. Una de esas herramientas son las Guas de Prctica Clnica. Estas guas no slo han demostrado su utilidad a la hora de mejorar la efectividad, la eficiencia y la seguridad de las decisiones clnicas, sino que tambin han favorecido la labor docente, el trabajo de investigacin y la gestin en nuestra red asistencial. La Gua de Prctica Clnica de Enfermera que presentamos en estas pginas es un buen ejemplo de ello. Destinada a mejorar la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin y otras heridas crnicas, en la misma se han recopilado, de forma sistemtica, una amplia gama de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y que van a ayudar al profesional de la enfermera a disminuir la variabilidad no justificada en su trabajo diario; facilitando, al mismo tiempo, la adopcin de medidas diagnsticas y teraputicas adecuadas para cada situacin clnica. Esta Gua surge del esfuerzo colectivo de un grupo de profesionales que trabajan en este campo de la medicina. La capacitacin tcnica y cientfica demostrada por sus autores, el rigor metodolgico empleado en su elaboracin y las revisiones realizadas avalan la calidad de la misma.

Gracias a la actitud y al esfuerzo desplegado por estos profesionales hoy contamos con una nueva herramienta de trabajo que va a ser bsica para mejorar no slo la competencia de nuestros profesionales, sino tambin para optimizar los recursos, para disminuir la variabilidad a la hora de cuidar a un paciente y sobretodo para mejorar la efectividad de los tratamientos que cada da aplica el personal de enfermera a sus pacientes. Manuel Cervera Taulet Conseller de Sanitat

PRLOGO

Con la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de lceras por Presin y otras Heridas Crnicas, la Agencia Valenciana de Salud pone a disposicin de sus profesionales un instrumento que permite el mejor abordaje de estos problemas de salud de acuerdo a los conocimientos disponibles en estos momentos. La relevancia de estos problemas y de la respuesta a estos ha sido evidenciada por numerosos profesionales de enfermera en su prctica diaria. El inters de stos ha planteado la necesidad de la elaboracin de una gua, como referente comn en todas las instituciones sanitarias pblicas de la Comunidad Valenciana, que homogenice la manera de hacer en la prevencin y tratamiento de este tipo de heridas, disminuya el grado de incertidumbre en las actuaciones y ayude en la toma de decisiones. Para dar respuesta a la necesidad planteada por los profesionales, los autores han incorporado una metodologa basada en la evidencia cientfica publicada y en el uso del consenso en los aspectos en que sta resulta insuficiente o inconclusa. Tenemos la conviccin de que la experiencia, la ilusin y el tesn que han mostrado los autores en la elaboracin de esta gua, la convierten en un apoyo efectivo al conjunto de profesionales de enfermera en aras a la mejora de la prctica enfermera, a la vez que contribuye a incrementar la satisfaccin tanto de los profesionales, como de la poblacin atendida. Lus Rosado Bretn Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud

INTRODUCCIN

La Gua de Prctica Clnica de Enfermera Prevencin y tratamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas ofrece una propuesta de actuacin para los profesionales de Enfermera incidiendo en la reduccin de la variabilidad de la prctica enfermera, en los distintos mbitos de actuacin, con el fin de lograr un abordaje ms eficiente de estos problemas de salud. Tras exhaustivas consideraciones, se decidi incorporar a esta Gua de actuacin clnica la prevencin y tratamiento de las siguientes lesiones: lceras por presin (UPP), lceras vasculares, lceras en el pie diabtico y lesiones de la piel perilesional, debido a su frecuencia y repercusiones entre las que se debe destacar la influencia en el nivel de salud y, por tanto, en la calidad de vida de quien las padece y de sus cuidadores, el elevado consumo de recursos del sistema sanitario, as como las posibles responsabilidades legales. En una parte de estos pacientes confluyen adems factores de carcter social con sus problemas de salud, lo que requerir una actuacin simultnea y sinrgica de servicios sanitarios y sociales al objeto de ofrecer una prestacin integral y garantizar un mayor nivel de calidad de vida, abordando su problemtica desde ambas perspectivas en acciones coordinadas. Para elaborar esta gua se cre un grupo de trabajo especfico formado por profesionales de enfermera pertenecientes a diferentes instituciones sanitarias y mbitos de actuacin de la Agencia Valenciana de Salud, con el objetivo de poder integrar todos aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplicabilidad en toda la red de centros sanitarios en la Comunidad Valenciana. A lo largo del proceso

de elaboracin, el grupo ha encontrado diversas dificultades, tanto desde el punto de vista metodolgico como logstico. Estas dificultades comunes a diferentes grupos de elaboracin de guas de prctica clnica han sido subsanadas, en la mayor parte de sus aspectos, utilizando una metodologa basada en revisiones bibliogrficas y mediante estrategias de consenso entre los autores. Esta forma de trabajar ha permitido incorporar las ltimas evidencias en prevencin y tratamiento en heridas crnicas, as como la experiencia y los distintos enfoques y mbitos de actuacin de los profesionales que han partido en la elaboracin de la gua. El fin de esta gua es servir de soporte y ayuda a los profesionales de Enfermera que da a da aplican cuidados a pacientes con este tipo de problemas en los servicios sanitarios de la Comunidad Valenciana en todos los mbitos posibles de actuacin. Asimismo, potenciar la continuidad de cuidados prestada por los profesionales de los centros de atencin primaria, los hospitales de agudos y dentro de ellos las unidades de hospital a domicilio (UHD), los hospitales de crnicos y larga estancia. Somos conscientes de que no responder a todas aquellas situaciones complejas que se producen durante la prctica asistencial, pero facilitar la toma de decisiones para adaptar los conocimientos y habilidades tanto a las necesidades y caractersticas de cada paciente como a los recursos disponibles. Las acciones recomendadas en esta gua son de aplicacin en los mbitos sanitarios de atencin ambulatoria y de hospitalizacin, y tambin en las residencias asistidas. La asistencia sanitaria en el domicilio por parte de los equipos de atencin primaria y las UHD merece una mencin especial, destacando la participacin de las enfermeras de gestin domiciliaria y de continuidad, para garantizar la continuidad de cuidados en este tipo de pacientes. Nuestro deseo es que este documento sea til, prctico y dinmico, a la vez que nos permita su revisin y actualizacin peridica y sistemtica acogiendo las aportaciones y sugerencias de todos los profesionales. La elaboracin de este manual se ha realizado de manera independiente. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflicto de intereses en dicha elaboracin.

ELABORACIN DE LA GUA
NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES

Esta gua ha sido elaborada por profesionales sanitarios de los diferentes niveles asistenciales que conforman la Conselleria de Sanitat con experiencia en la clnica, la docencia y la investigacin en el campo de las UPP y las heridas crnicas. En la primera parte de la elaboracin de la gua se constituyeron diferentes grupos multidisciplinares de trabajo para construir la arquitectura de la misma, as como el guin y las necesidades que tendra que cubrir. Una segunda etapa, de gran importancia, fue encontrar las fuentes de informacin apropiadas al tema que nos ocupaba y realizar las bsquedas bibliogrficas durante el periodo de septiembre a diciembre de 2006. Encontramos distintos recursos que nos permitieron acceder a la documentacin cientfica: bases de datos y recursos electrnicos. Posteriormente se inici la etapa de bsqueda bibliogrfica general sobre la prevencin y el tratamiento de heridas crnicas siguiendo una estrategia de bsqueda centrada en el periodo de 10 aos anteriores y utilizando las siguientes condiciones: Castellano: a. (Ulcer*por presin/ulcer*por decbito) b. (Ulcer* en miembros inferiores/ ulcer* vascular) c. (Cuidados piel perilesional) d. (Ulcer* pie diabtico)

 Ingls: a. (Pressure ulcer* OR pressure sore* OR decubitus ulcer* OR bedsore*) b. ((Pressure or decubitus) and (ulcer* or sore*) and bedsore*) Los grupos realizaron bsquedas especficas, siguiendo la misma estrategia, para localizar las evidencias que dieran respuestas vlidas a las preguntas formuladas y de esta forma realizar una aproximacin a la verdad que tuviera aplicabilidad clnica. Las bases de datos consultadas fueron: - MEDLINE, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed, utilizando descriptores especficos de ciencias de la salud; http://dess.bvs.br/E/home-pagee.htm - CUIDEN, http://www.index-f.com - CINAHL, http://www.cinahl.com - Biblioteca Cochrane http://www.cochrane.es - National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov/ Se accedi tambin a la informacin a travs de recursos electrnicos como las siguientes pginas en Internet: - Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing & Midwifery, www.joannabriggs.edu.au/about/home.php ( - Fisterra, http://www.fisterra.com - Fundacin Index. Evidencia cientfica, http://www.index-f.com/oebe/inicio.php - Guiasalud. Guas de prctica clnica en el sistema nacional de salud, http://guiasalud.es/home. Por ltimo, incluimos la bibliografa relevante durante la elaboracin de la gua, as como las diferentes guas existentes en nuestro pas. Finalizada la revisin crtica, se decidi que la gua de prctica clnica de enfermera para la prevencin y tratamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas, indicar sus recomendaciones basadas en la evidencia cientfica segn la tabla de recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality del US Departament of Health & Human Services.

GRADOS DE RECOMENDACIN Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso CLASIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES EN FUNCIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA DISPONIBLE La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado. La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio Ia A

Ib

II a

II b

III

IV

Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y IIII Recoge el nivel de evidencia IV

A B C

NDICE

Presentacin .................................................................................................... Prlogo ............................................................................................................. Introduccin ..................................................................................................... Elaboracin de la gua. Nivel de evidencia de las recomendaciones .......... Captulo I: lceras por presin ........................................................................ 1.1. Introduccin .......................................................................................... 1.2. Definicin ............................................................................................ 1.3. Objetivos ............................................................................................ 1.3.1. Objetivos generales .............................................................................. 1.3.2. Objetivos especficos .................................................................. 1.4. Etiologa y factores de riesgo ................................................................ 1.4.1. Etiologa ............................................................................................... 1.4.2. Factores de riesgo .............................................................................. 1.5. Gua para la prevencin ......................................................................... 1.5.1. Valoracin del riesgo .......................................................................... 1.5.2. Cuidados especficos ......................................................................... 1.5.2.1. Cuidados de la piel ............................................................. 1.5.2.2. Cuidados nutricionales ....................................................... 1.5.2.3. Control del exceso de la humedad ................................... 1.5.2.4. Manejo de la presin .......................................................... 1.5.2.5. Actividad fsica .................................................................... 1.5.2.6. Cambios posturales ............................................................ 1.5.2.7. Proteccin local ante la presin ........................................ 1.5.2.8. Superficies especiales de manejo de la presin ............. 1.5.2.9. Gestin de superficies especiales de manejo de la presin

3 5 7 9 17 19 19 20 20 20 20 20 22 22 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 31

1.5.2.10. Recomendaciones para la educacin ............................ 1.5.2.11. Consejos para el paciente y el cuidador principal ........ 1.6. Gua para el tratamiento ........................................................................ 1.6.1. Valoracin del paciente ..................................................................... 1.6.2. Valoracin del entorno socio familiar ............................................... 1.6.3. Valoracin de la lesin ....................................................................... 1.6.4. Cuidados de la lesin ......................................................................... 1.6.4.1. Limpieza de la lesin ......................................................... 1.6.4.2. Desbridamiento ................................................................... 1.6.4.3. Prevencin y abordaje de la infeccin ............................. 1.6.4.4. Control del exudado ........................................................... 1.6.4.5. Estimulacin de la cicatrizacin ........................................ 1.6.5. Recomendaciones en el tratamiento tpico de las UPP ................ 1.6.6. Cuidados paliativos y lceras por presin ....................................... 1.6.7. Manejo del dolor en lceras por presin ......................................... 1.6.8. Continuidad de cuidados entre niveles de salud ............................ 1.6.9. Registros bsitos estandarizados ..................................................... 1.6.9.1. Parmetros bsicos ............................................................ 1.6.9.2. Instrumento para la monitorizacin de la evolucin de una lcera por presin. IMEUPP ........................................ 1.6.9.3. Indicadores de calidad bsicos ......................................... 1.6.9.4. Evaluacin y monitorizacin de indicadores .................... 1.7. Diagnsticos de enfermera ................................................................... 1.8. Bibliografa ............................................................................................ 1.9. Otras guas, manuales y protocolos consultados ................................... 1.10. Webs de inters .................................................................................. 1.11. Resumen de recomendaciones ........................................................... Captulo II: lceras venosas ............................................................................. 2.1. Definicin ............................................................................................ 2.2. Etiologa. Factores de riesgo .................................................................. 2.3. Clasificacin .......................................................................................... 2.4. Signos y sntomas ................................................................................. 2.5. Diagnstico ........................................................................................... 2.6. Prevencin de lceras venosas ............................................................. 2.7. Tratamiento de las lceras venosas ....................................................... 2.7.1. Procedimiento del tratamiento de la lcera venosa ....................... 2.7.1.1. Sistemas de compresin ................................................... 2.8. Bibliografa ............................................................................................ 2.9. Otras guas consultadas ........................................................................ Captulo III: lceras isqumicas ...................................................................... 3.1. Definicin ............................................................................................

31 31 35 35 35 35 37 37 37 42 45 46 46 48 48 49 51 51 52 53 56 57 59 63 63 64 69 71 71 72 72 72 73 74 75 75 77 77 79 81

3.1.1. Caractersticas ............................................................................ Etiologa ............................................................................................ Clasificacin .......................................................................................... Signos y sntomas ................................................................................. Diagnstico ............................................................................................ Prevencin lceras isqumicas ............................................................. Tratamiento de la lcera isqumica ....................................................... 3.7.1. Procedimiento a seguir en el tratamiento local de la lcera isqumica .................................................................................. 3.8. Bibliografa ............................................................................................ 3.9. Otras guas consultadas ........................................................................ 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Captulo IV: lcera en pie diabtico ................................................................ 4.1. Definicin ............................................................................................ 4.2. Etiologa ............................................................................................ 4.3. Clasificacin de las lesiones .................................................................. 4.4. Valoracin y exploracin del pie diabtico ............................................. 4.5. Prevencin de lcera diabtica .............................................................. 4.6. Tratamiento de la lcera diabtica ......................................................... 4.6.1. Tratamiento de la lcera diabtica aplicando la escala de Wagner................................................................................... 4.7. Bibliografa ............................................................................................ 4.8. Otras guas consultadas ......................................................................... Captulo V: Cuidados de la piel periostomal .................................................... 5.1. Introduccin ........................................................................................... 5.2. Definicin ............................................................................................ 5.3. Objetivos ............................................................................................ 5.4. Etiologa y factores de riesgo ................................................................ 5.5. Afecciones drmicas periestomales ...................................................... 5.5.1. Dermatitis de contacto ............................................................... 5.5.2. Candidiasis periostomal............................................................... 5.5.3. Infeccin bacteriana ................................................................... 5.5.4. Hiperplasia epitelial e incrustaciones .......................................... 5.5.5. Metaplasia escamosa ................................................................. 5.5.6. Placas de Peyer .......................................................................... 5.5.7. Tejido de granulacin hipertrfico ............................................... 5.5.8. lceras por presin ..................................................................... 5.5.9. Fenmeno de Kbner y Patergia ................................................. 5.5.10. Pioderma gangrenoso periestomal ............................................. 5.5.11. Neoplasias ................................................................................. 5.6. Tratamiento de lesiones ........................................................................ 5.7. Bibliografa ............................................................................................

81 81 82 82 83 84 84 85 86 86 87 89 89 90 91 92 93 94 96 96 97 99 99 99 100 100 101 101 101 102 102 102 102 103 103 103 103 103 105

Anexos ............................................................................................................. 1. Escalas de valoracin de riesgo de lceras por presin (EVRUPP) ............ 1.1. Escala de Norton modificada por el Insalud ................................... 1.2. Escala Emina ................................................................................. 1.3. Escala de Braden .......................................................................... 2. Mini nutritional assessment (MNA) ........................................................... 3. Elementos a tener en cuenta para eleccin de SEMP .............................. 4. Diferenciacin de las lceras crnicas y lesiones tumorales .................... 5. Clasificacin de las lceras por presin ................................................... 6. Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera por presin y otras heridas crnicas ............................................... 6.1. Aspiracin percutnea ................................................................... 6.2. Frotis de la lesin mediante hisopo ............................................... 6.3. Biopsia tisular ............................................................................... 7. Clasificacin del pie diabtco. Escala de Wagner ..................................... 8. Escala de valoracin de la piel perilesional (FEDPALLA) ........................... 9. Informacin sobre productos utilizados en la cura en ambiente hmedo ..... ndice de tablas ................................................................................................

107 108 108 110 112 114 117 118 120 121 121 122 123 124 125 126 130

CAPTULO I

lceras por presin

1.1. INTRODUCCIN Las heridas crnicas (HC) y, en particular, las lceras por presin (UPP) han sido patologas que han carecido de inters para los profesionales y han estado asumidas como situaciones normales e irremediables por la sociedad, calificativos estos que favorecieron un estado de aletargamiento en el desarrollo de estudios e investigaciones en este campo. En la actualidad, el inters por estas lesiones ha ido en aumento, no slo encaminado hacia la consecucin de un tratamiento eficaz, sino tambin, dirigido hacia la prevencin de las mismas, ya que se estima que hasta al 95% de las UPP son evitables. El deterioro de la integridad cutnea y tisular de un paciente se puede presentar tanto si se encuentra en instituciones cerradas como en el mbito domiciliario, siendo responsable de un agravamiento del pronstico, de una disminucin de la esperanza de vida y de un deterioro de la calidad de vida de quienes las padecen. Las UPP exigen una atencin directa y diaria para evitar su aparicin y/o conseguir su curacin, as como la dedicacin de los cuidadores. Estas actuaciones teraputicas elevan considerablemente las cargas asistenciales y generan un aumento de los costes, tanto directos como indirectos. La Organizacin Mundial de la Salud las considera como un indicador de la calidad asistencial, en definitiva de la calidad de los cuidados que se prestan. El sistema de salud actual, enmarcado en un contexto de calidad, demanda un plan individualizado e integral dirigido hacia la prevencin y el tratamiento precoz de las UPP. As mismo, para optimizar los recursos y poner en marcha programas de actuacin eficaces, se deben de tener en cuenta las expectativas de los distintos profesionales y de las necesidades sentidas por los usuarios respecto al abordaje de estas lesiones. Las cifras de prevalencia actual de las UPP a nivel internacional ha llevado a describirlas como la epidemia debajo de las sbanas. Segn el segundo estudio nacional de prevalencia de UPP realizado en Espaa (1), estas lesiones afectan a un 9.1% de los pacientes que reciben atencin domiciliaria, a un 8.91% de los pacientes ingresados en hospitales de agudos y a un 10.9% de los pacientes ingresados en residencias asistidas. 1.2. DEFINICIN Una lcera por presin es cualquier lesin de origen isqumico provocada por la presin, la friccin, la cizalla o la combinacin de las mismas sobre un plano o prominencia sea, que da lugar a un bloqueo sanguneo en el tejido subyacente, y como consecuencia de la isquemia se produce una degeneracin rpida de los tejidos (2, 3, 41).

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1.3. OBJETIVOS 1.3.1. OBJETIVOS GENERALES - Disminuir la morbilidad de las lceras por presin en la poblacin de riesgo de la Comunidad Valenciana. - Aumentar la calidad de los cuidados prestados a pacientes con UPP y a sus cuidadores, as como a aquellos con riesgo de desarrollarlas. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS - Identificar a la poblacin en riesgo de desarrollar una lcera por presin. - Definir los procedimientos e intervenciones en la prevencin y tratamiento de las lceras por presin. - Sistematizar la informacin, facilitando el registro de actividades y evaluacin de las mismas. - Disminuir la variabilidad de la prctica profesional diaria. - Facilitar el trabajo, especialmente a los profesionales de nueva incorporacin. - Optimizar los recursos existentes adecundolos a las necesidades de la poblacin y los profesionales. - Mejorar la comunicacin y la continuidad de cuidados entre los diferentes mbitos de actuacin. - Promover la investigacin y formacin de todos los profesionales relacionados con la atencin a los pacientes de riesgo y con lceras por presin. - Incorporar la evidencia cientfica en la prctica enfermera. 1.4. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO 1.4.1. ETIOLOGA El mecanismo de produccin de las lceras por presin se basa en la alteracin de la irrigacin sangunea de la zona por una causa externa, LA PRESIN. Pueden distinguirse tres tipos de mecanismos (tabla 1):
TIPO DE MECANISMO Presin directa Friccin PRODUCCIN Presin ejercida de forma perpendicular, entre la piel y las prominencias seas (2). Presin ejercida paralelamente al paciente sobre un plano duro o semiduro. Ocasionando flictenas o erosiones por el movimiento o arrastre del paciente. Se produce por la unin de la presin directa y tangencial ocasionando al paciente un desgarro interno de los tejidos (paciente en posicin de Fowler) (3).

Cizallamiento

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Tabla 1. Mecanismos de produccin.

Los pacientes estn sometidos a friccin y a fuerzas de cizallamiento, adems de presin. Al producirse el desplazamiento del paciente sobre un plano, cama, silla, etc. se ejercen sobre la piel las fuerzas de cizallamiento, siendo el sacro y los talones las zonas ms susceptibles de erosin. Las investigaciones llevadas a cabo por diferentes autores (3, 4, 5) concluyen en considerar que una presin externa que sobrepase la presin capilar media (16-33 mm Hg.) es suficiente para daar el tejido, si se mantiene durante un perodo prolongado, especialmente en el caso de pacientes muy debilitados. Se ha intentado establecer cuanto tiempo es necesario para que una presin determinada pueda causar una lcera, pero no se ha alcanzado ningn acuerdo con base cientfica. En 1946 se determin empricamente que los pacientes con lesiones dorsales deban cambiar de postura cada 2 horas (6, 7). Sin embargo, el tiempo entre cambios posturales ptimo no se conoce y puede alargarse o acortarse segn diversos factores propios de cada paciente (8). En pacientes terminales o con grave afectacin del estado general, el dao tisular puede ocurrir en un tiempo muy inferior a las dos horas. Cuando la presin cutnea es superior a la presin capilar, 33 mm de Hg. en individuos sanos, se produce una isquemia local en la que pueden observarse signos como edema, eritema, erosin, lcera, pueden estar presentes o no dos signos intermedios que son la presencia de flictena y la escara.

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1.4.2. FACTORES DE RIESGO Existen factores que van a predisponer al individuo, a que desarrolle lceras por presin o no (3). Dichos factores se pueden agrupar en dos grupos (tabla 2):
FACTORES INTRNSECOS Trastornos neurolgicos: prdida sensitiva y motora. Alteraciones nutricionales: desnutricin, deshidratacin y obesidad. Tratamiento con inmunosupresores: radioterapia, corticoides y citostticos. Tratamiento con sedantes: benzodiazepinas... Trastornos de la aportacin de oxigeno: alteraciones cardiopulmonares, vasculares perifricas, estasis venosa. Espasticidad y contracturas articulares. Edad: Menores de 36 meses y mayores de 70 aos, prematuridad y bajo peso al nacer.
Tabla 2. Factores de riesgo de upp.

FACTORES EXTRNSECOS Incontinencia: urinaria y/o fecal. Malos cuidados por falta de higiene. Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura en la estancia. Superficies de apoyo no adecuadas. Dispositivos teraputicos no adecuados. Imposibilidad de cambios posturales.

1.5. GUA PARA LA PREVENCIN La prevencin contempla la elaboracin de un plan de cuidados individualizado, que ir encaminado a disminuir los factores de riesgo. Los objetivos que se persiguen son: - Identificar individuos que presenten riesgo de desarrollar UPP, as como valorar los factores de riesgo especficos que las convierten en personas de riesgo. - Mantener y mejorar la tolerancia de la piel a la presin para prevenir lesiones. - Proteger contra los efectos adversos de presin, friccin y cizallamiento. - Reducir la incidencia de UPP a travs de programas de educacin. 1.5.1. VALORACIN DEL RIESGO Es imprescindible utilizar una escala de valoracin de riesgo de lceras por presin (EVRUPP), junto con una valoracin integral que nos orientar a la planificacin de cuidados personalizados (algoritmo 1). Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos:

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- Que se adapten a las necesidades de cada mbito asistencial. - Utilizacin de la escala original, de referencia, sin modificaciones.

- Sern validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del observador. - Se usarn tanto en la valoracin inicial del paciente como peridicamente, segn se establezca o existan cambios en el estado general del mismo. A continuacin se muestra una serie de recomendaciones para el uso de EVRUPP especificando su grado de certeza (tablas 3 y 4).

RECOMENDACIONES La valoracin de riesgo se realizar inmediatamente al ingreso y de forma peridica durante la estancia. Para valorar el riesgo se pueden utilizar las escalas validadas. El riesgo debe ser reevaluado a intervalos peridicos. Adecuada evidencia para recomendar la utilizacin de una EVRUPP validada como criterio en la asignacin de recursos preventivos.
Tabla 3. Recomendaciones de uso de las EVRUPP (16, 18, 35, 36, 47).

GRADO DE RECOMENDACIN C

A C C

TIPO DE EVRUPP VALIDADAS Y JUICIO CLNICO Braden EMINA Norton original Juicio clnico

GRADO DE RECOMENDACIN A A B B

ODDS RATIO (IC 95%) 4,08 (2,56 - 6,48) 8,24 (4,10 - 16.54) 2,16 (1.03 - 4.54) 1,69 (0,76 - 3,75)

Tabla 4. Grados de certeza de escalas validadas (10, 11, 34, 37, 38, 46, 47).

1.5.2. CUIDADOS ESPECFICOS 1.5.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL El objetivo de los cuidados de la piel es mantener su integridad, evitando la aparicin de lceras por presin y lesiones. Para ello se examinar la piel, al menos una vez al da (tabla 5) (C) (12, 13, 18) y se mantendr una higiene bsica de la piel (tabla 6).

23

EXAMEN DE LA PIEL (VIGILANCIA) Prominencias seas Zonas de exposicin a humedad constante Signos de alarma cutneos: sequedad, lesiones, eritemas, maceracin, piel de cebolla... Zonas con dispositivos teraputicos (mascarillas oxigeno, ventilacin mecnica no invasiva, sondas vesicales, sujeciones mecnicas, frulas y yesos, sondas naso-gstricas) (9) Zonas con lesiones anteriores
Tabla 5. Examen de la piel (vigilancia) (12, 13, 16, 18, 35, 36).

HIGIENE BSICA DE LA PIEL Utilizar jabones con un PH neutro y no irritativos

GRADO DE RECOMENDACIN C A B C

en las Utilizar apsitos hidrocelulares prominencias seas y zonas de presin y alto riesgo Utilizar apsitos hidrocoloide para manejar la friccin (53) Lavar la piel con agua y jabn, aclarar y secar cuidadosamente por empapamiento los pliegues cutneos Aplicar lociones hidratantes especficas, hasta su absorcin No utilizar soluciones que contengan alcohol Utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de lceras por presin (26, 27, 32) No realizar masajes en las prominencias seas (2, 52)
Tabla 6. Higiene bsica de la piel.

(28, 29, 30, 31)

C C A B

1.5.2.2. CUIDADOS NUTRICIONALES Con frecuencia en los pacientes con upp se combinan otros factores que dificultan una adecuada nutricin como la edad avanzada, la inapetencia, la carencia de dientes, problemas neurolgicos, bajo nivel de conciencia, El dficit nutricional interviene en la cicatrizacin de las upp y en la aparicin de complicaciones locales como la infeccin, provocando un retraso o incluso la imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones, adems de favorecer la aparicin de otras nuevas. Por tanto, los objetivos de los cuidados en nutricin son valorar el estado nutricional y corregirlo en caso de dficit para prevenir las lceras por presin (41, 42, 43). Para ello se aconseja:

24

- Utilizar una valoracin nutricional sencilla (test MNA), identificando las situaciones de nutricin deficitaria (3). - Si existe dficit nutricional, procurar un aporte adecuado de vitaminas y suplementos minerales y proteicos (B) (48, 49). 1.5.2.3. CONTROL DEL EXCESO DE LA HUMEDAD El objetivo del control del exceso de la humedad es proporcionar los cuidados adecuados para mantener la piel con la humedad adecuada y evitar el exceso de la misma. En la tabla 7 se muestran las actuaciones a seguir para el correcto manejo de la humedad.
ACTUACIONES DE CONTROL Valorar todos los procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes, exudados de heridas, fiebre (3, 16, 18, 44) Programar vigilancia y cambios de paal, en consonancia con los procesos anteriormente descrito Programar cambios de ropa complementarios, si fuera necesario Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos de control, para cada caso: - Incontinencia: Colectores, sondas vesicales, paales absorbentes (24) - Drenajes: Utilizacin de dispositivos adecuados y vigilar fugas del drenaje - Sudoracin profusa: Control de temperatura y cambio de ropa cuando sea necesario - Exudado de heridas: Utilizar apsitos adecuados Utilizar productos barrera no irritantes para proteger a la piel de la humedad y de los adhesivos (24, 39)
Tabla 7. Manejo de la humedad.

GRADO DE RECOMENDACIN C

C C

25

La incontinencia, tanto urinaria como fecal, es una de los factores asociados con ms relevancia para la produccin de lceras por presin (24, 45). El manejo de la incontinencia urinaria, fecal o mixta, debe incluir, desde una valoracin de la misma hasta unos cuidados especficos (24). Actualmente existe gran controversia entre la definicin y clasificacin de las lceras por presin y las de incontinencia. En esta gua se incluye un algoritmo para la prevencin de las lceras por incontinencia (Algoritmo n 2) 1.5.2.4. MANEJO DE LA PRESIN El objetivo del manejo de la presin es proporcionar los cuidados adecuados para evitar los efectos adversos de la presin directa, tangencial y cizallamiento (tabla 8).

NORMAS GENERALES DEL MANEJO DE LA PRESIN

GRADO DE RECOMENDACIN B C

Elaborar un plan de cuidados que incentive y mejore la actividad y movilidad del paciente (13, 18, 40) Es importante aprovechar al mximo las posibilidades del paciente de moverse por s mismo (40) En pacientes colaboradores, fomentar y facilitar la movilidad y actividad fsica en la medida de sus posibilidades (40) En pacientes no colaboradores (demencia, coma...) realizar una movilizacin pasiva de las articulaciones aprovechando los cambios posturales
Tabla 8. Normas generales del manejo de la presin.

C C

26

1.5.2.5. ACTIVIDAD FSICA En relacin a la actividad fsica del enfermo hay que tener presente las siguientes actuaciones: - Valorar la movilidad del enfermo. - Recomendar planes para estimular la actividad y el movimiento del enfermo (B) 48, 49. 1.5.2.6. CAMBIOS POSTURALES Los cambios posturales son de gran importancia tanto en la prevencin como en el tratamiento. Se considera que stos deben: - Mantener la alineacin corporal y fisiolgica del enfermo. - No arrastrar al enfermo al cambiarlo de postura. Las recomendaciones para realizar cambios posturales, segn la posicin del enfermo, se muestran en la tabla 9:

I
PACIENTE EN LA CAMA Programar los cambios posturales de manera individualizada, dependiendo de la superficie en la que est el paciente (8, 14) Como regla general se pueden programar a intervalos de 2-4 h (8, 14) En decbito lateral, no sobrepasar los 30 (16, 18, 40) En elevacin de cama no sobrepasar los 30
(16, 18, 40)

GRADO DE RECOMENDACIN A

C C C C

Si la elevacin de la cama fuera de ms de 30, mantenerla el tiempo mnimo (16, 18, 40) PACIENTE EN LA SILLA Si el paciente se encuentra sentado se efectuar las movilizaciones cada 15 minutos (16, 18, 40) Si no se puede movilizar, se le realizaran, al menos, cada hora (16, 18, 40) No utilizar flotadores o rodetes cuando el paciente est en sedestacin (48, 49, 50, 51) Si no se pueden mantener las recomendaciones anteriores, retornar al paciente a la cama (16, 18, 40)
Tabla 9. Recomendaciones de cambios posturales segn posicin enfermo.

GRADO DE RECOMENDACIN C C B C

27

1.5.2.7. PROTECCIN LOCAL ANTE LA PRESIN Existen zonas de riesgo para el desarrollo de upp como, talones, codos, occipucio, etc. a las que se les puede aplicar dispositivos especficos de proteccin local de la presin. Estos dispositivos debern permitir la inspeccin diaria de las zonas de riesgo y ser compatibles con otras medidas preventivas.
ACCIONES DE PROTECCIN LOCAL ANTE LA PRESIN Vigilar las zonas especiales de riesgo de desarrollar lceras por presin: talones, occipital, pabellones auditivos, nariz, pmulos... Vigilar los dispositivos teraputicos que puedan producir presin: oxigenoterapia, sondas, ventilacin mecnica no invasiva, frulas, yesos, tracciones... Utilizar sistemas de alivio local de la presin, como, apsitos hidrocelulares anatmicos, almohadillas especiales de gel, botines especficos Utilizar apsitos hidrocelulares con forma de taln, son la mejor opcin frente a la proteccin tradicional con algodn y venda, para prevenir las lceras por presin (28, 29, 30, 31)
Tabla 10. Acciones de proteccin local ante la presin.

GRADO DE RECOMENDACIN C

28

1.5.2.8. SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE LA PRESIN Las superficies especiales de manejo de la presin (SEMP) son aquellas superficies diseadas para actuar sobre la presin, reducindola o alivindola. Constituyen un elemento ms, dentro de los cuidados para la prevencin de las lceras por presin. La seleccin y la eleccin de una SEMP, son de gran importancia en la poltica de prevencin y tratamiento de las UPP. En el proceso de seleccin de SEMP se debe tener en cuenta aspectos clnicos, econmicos, de mantenimiento y limpieza. Hay que tener en consideracin dos elementos a la hora de la asignacin de una SEMP (tabla 11): el nivel de riesgo y la severidad o estadio de las upp. Si un paciente ya es portador de upp, la severidad de las lesiones estar por encima de la valoracin de riesgo ante la seleccin de una SEMP.

RIESGO
Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo Muy Alto riesgo

SEMP
Sistemas estticos. Colchn de espumas especiales o colchoneta alternante Sistemas dinmicos. Colchoneta celdas pequeas o medianas Sistemas dinmicos Colchoneta celdas medianas Sistemas dinmicos. Colchones celdas grandes o reemplazo

SEVERIDAD UPP
Estadio I

SEMP
Sistemas estticos. Colchn de espumas especiales o colchoneta alternante Sistemas dinmicos. Colchoneta celdas pequeas o medianas Sistemas dinmicos Colchoneta celdas medianas Sistemas dinmicos. Colchones celdas grandes o reemplazo Sistemas dinmicos. Colchones celdas grandes o reemplazo

Estadio II Estadio III Estadio IV Usuario multiulcerado

Tabla 11. Criterios de seleccin de una SEMP.

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A continuacin se muestran recomendaciones de uso de SEMP (tablas 12 y 13):

SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIN Todos los pacientes de riesgo debern situarse sobre una superficie especial (13, 14, 54, 55). La eleccin de una superficie especial deber basarse en el riesgo del paciente, segn la escala elegida (13, 54, 55). Los pacientes con lesiones medulares graves, debern de dispone de una superficie esttica en primer trmino y valorar la alternancia de aire para su restriccin de movilidad. En pacientes peditricos se utilizaran superficies dinmicas y estticas adaptadas a su peso y tamao (56).

GRADO DE RECOMENDACIN A A

Tabla 12. Recomendaciones de uso de SEMP.

GRADOS DE RIESGO Bajo Medio Alto

TIPO DE SEMP Sistemas estticos: colchn de espumas de alta densidad. Sistemas dinmicos: colchoneta de celdas pequeas. Sistemas dinmicos: colchoneta de celdas pequeas o medianas (sobre colchn). Sistemas dinmicos: colchones de celdas grandes o reemplazo.

Tabla 13. Recomendaciones de uso de SEMP segn grado de riesgo.

Los enfermos de riesgo medio y alto debern utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin mientras estn en sedestacin (C).

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1.5.2.9. GESTIN DE SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE LA PRESIN Actualmente existe una gran variabilidad en la gestin de las SEMP entre los diferentes niveles asistenciales y dentro de los propios Departamentos de Salud. La gestin (distribucin, disponibilidad, prstamos, etc.) no dispone de una formula nica en su desarrollo ni implantacin, pero es de destacar que La Conselleria de Sanitat en su resolucin de 5 de abril de 2005 (DOGV 5002 de 10 de mayo de 2005), modifica el catlogo general de especialidades de material ortoprotsico en el mbito de la Comunidad Valenciana, incluyendo la prescripcin de superficies especiales para el manejo de la presin de tipo dinmico. As mismo, el Sistema de Centralizacin Logstica (UCL) incluye SEMP estticas de espumas de alta densidad, para todas las camas hospitalarias dependientes de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana. Esta disponibilidad de SEMP, coloca a la Conselleria de Sanitat entre las pioneras del Estado Espaol en provisin de SEMP para la prevencin y tratamiento de las upp, as como en la consecucin de la eficiencia y aplicacin de la evidencia en el manejo de este problema de salud pblica. 1.5.2.10. RECOMENDACIONES PARA LA EDUCACIN El objetivo es facilitar, mediante programas de Educacin para la Salud, los conocimientos y habilidades necesarias para la prevencin de las lceras por presin. Para ello es imprescindible: - Valorar la capacidad del paciente, familia y cuidadores en la participacin de los programas preventivos. - Realizar los programas de forma estructurada, organizada y fcilmente entendibles (B). - El programa educativo se actualizar, en sus contenidos, peridicamente. - Todos los programas incluirn mecanismos de evaluacin. 1.5.2.11. CONSEJOS PARA EL PACIENTE Y EL CUIDADOR PRINCIPAL Los consejos se centran en aspectos de movilizacin, higiene y nutricin (tabla 14).

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RECOMENDACIN Movilizacin Cambios de posicin frecuentes, mayor nmero de cambios a mayor peso del paciente. El paciente, si puede, debe cambiar de posicin por s mismo a intervalos frecuentes. Usar dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar el paciente, y por tanto su piel, en los cambios de posicin del paciente. Estimular la actividad y el movimiento correcto del paciente. Higiene Inspeccionar la piel de forma sistemtica y mantenerla limpia y sin humedad. Mantener la ropa del paciente y la de la cama limpia, seca y sin arrugas.

Evitar colocar al paciente de forma que se apoye sobre las lceras. Utilizar agua tibia y jabn neutro en la higiene diaria. El secado debe ser meticuloso, pero sin friccin. Evitar la friccin y la sequedad. Hidratar la piel con cremas hidratantes. (No utilizar colonias, alcohol ni talco). Lubricar la piel con cidos grasos hiperoxigenados. Vigilar protuberancias. No hacer masaje sobre las prominencias seas. Evitar la humedad. En caso de incontinencia control peridico y cambio de ropa para evitar la humedad. No usar flotador. Evitar levantar el cabezal de la cama por encima de los 30. Mantener la espalda recta con almohadones. Nutricin Controlar la ingesta de alimentos adaptando la dieta a los deseos individuales del paciente y a su situacin de salud. Estimular la ingesta de lquidos. Garantizar un aporte hdrico de 30cc /da x Kg de peso. En caso de que la dieta no cubra las necesidades bsicas de caloras, protenas, minerales y vitaminas cubrir con suplementos de nutricin enteral oral. Valorar desnutricin y control de peso.

32

Tabla 14. Consejos para el paciente y el cuidador principal.

ALGORITMO DE DECISIN N 1. Prevencin de lceras por presin

EPISODIO DE CUIDADOS: Ingreso Hospitalario Atencin Domiciliaria Ingreso Residencia asistida

Identificar poblacin de riesgo

IDENTIFICAR GRADO DE RIESGO: EVRUPP

REEVALUACIN

I
SI

SI

Riesgo?

NO

Cambio en el estado del usuario?

Presenta alguna upp?

Cuidados de las lceras por presin

SI

NO

Cuidados de la piel

Cuidados nutricionales

Manejo de la humedad

Manejo de la presin

Hidratacin cidos Grasos hiperoxigenados

Valoracin MNA Corregir dficit Complemetos dietticos

Incontinencia Sudoracin profusa Periodos fiebre Exudados heridas

Cambios posturales Colchones especiales Protecciones locales Cojines especiales

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ALGORITMO DE DECISIN N 2. Prevencin de lceras por incontinencia

Evale el estado de la piel y los factores de riesgo que puedan estar presentes: Escalas de valoracin de riesgo de desarrollar lceras por presin (EVRUPP) Escala visual del eritema (EVE) Escala de medida de la lesin perineal (PAT)

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA?

NO

SI

Relacionado con

Incontinencia

Presin + incontinencia

Presin

Vigilancia de la piel Especialmente la zona intergltea/sacra y puntos de presin Si incontinencia Si Presin

Cuidados para la incontinencia urinaria

ALGORITMO N 1 Prevencin de las lceras por presin

Lavado y secado o Limpiador + emoliente Segn el tipo de incontinencia y las caractersticas de sta, usar: Aplicar tcnicas conductivoconductual Absorbentes adecuados Dispositivos colectores de orina y fecales

Segn estado de la piel y el tipo de incontinencia, usar Acidos grasos hiperoxigenados Hidratantes + emolientes Productos barrera

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Adaptado y modificado de: Algoritmo de prevencin de las lceras por incontinencia. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Incontinencia y lceras por presin. Documentos GNEAUPP X.

1.6. GUA PARA EL TRATAMIENTO El enfoque del tratamiento de las upp debe ser dinmico y multidisciplinar, ya que la etiologa de stas condiciona las actuaciones a realizar con el objetivo de conseguir la cicatrizacin en el menor tiempo posible y evitando al mximo las posibles complicaciones. En este captulo haremos hincapi en los cuidados de la lesin, ya que otros cuidados especficos como el manejo de la presin, control de la humedad, el soporte nutricional, etc. aunque son de aplicacin tambin en el tratamiento, ya se han tratado en el apartado de prevencin El tratamiento de las upp requiere la valoracin previa en tres reas de inters: estado del paciente, del entorno socio familiar y de la lesin. 1.6.1. VALORACIN DEL PACIENTE Al paciente hay que realizarle una valoracin integral al objeto de detectar aquellos aspectos que puedan influir negativamente en el proceso de cicatrizacin de la lesin. Esta valoracin integral se puede realizar mediante: - Uso de los patrones funcionales de M. Gordon - Estudio de necesidades No obstante se har especial nfasis en el soporte nutricional, en el rea psicosocial del paciente valorando la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su plan teraputico y en el entorno. Para ello podr utilizar las escalas de valoracin ms adecuadas al entorno. 1.6.2. VALORACIN DEL ENTORNO SOCIO FAMILIAR Las upp pueden provocar en el paciente y su entorno cambios importantes en las actividades de la vida diaria, debido a la prdida de autonoma, cambios en la autoestima y tambin de la imagen que desencadenan un dficit en la habilidad del auto cuidado. Por ello es conveniente la identificacin del cuidador principal, la valoracin de actitudes y conocimientos del mismo, as como la disponibilidad de un entorno cuidador (C). 1.6.3. VALORACIN DE LA LESIN En primer lugar se debe realizar una valoracin para determinar el estado de la piel, para ello utilizaremos la clasificacin, que actualmente est aceptada a nivel nacional e internacional, definida en 1989 por la agencia norteamericana de calidad investigacin en cuidados de salud (AHQR) y que se basa en la clasificacin de grados (I-IV) realizada por Shea en 1975 y modificada a estadios (0-IV) por Torrance en 1983, eliminando el estadio de pre lcera (ver anexo 5).

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Recomiendan el uso de esta clasificacin el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre las lceras por Presin (GNEAUPP) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (17,40). Una vez clasificada la lcera y valorado el paciente se establecer un plan individualizado de cuidados de la lesin. No obstante esta clasificacin no se utilizar en el seguimiento de la cicatrizacin de la lcera, ya que sta se debe documentar en base a las caractersticas de la lcera o mediante la mejora de las caractersticas de la lesin. Se recomienda el uso de un instrumento especfico denominado PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) desarrollado por el Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel de EEUU. Es muy importante que se registre la valoracin de la evolucin incluyendo las caractersticas de la lesin al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que lo sugieran. Las caractersticas de la lesin deben describirse con parmetros previamente consensuados entre los profesionales implicados para permitir verificar la evolucin y disminuir la variabilidad en la prctica. A continuacin en la tabla n 15
PARAMETROS DESCRIPTORES DE LA LESIN
Localizacin de la lesin Clasificacin de la lcera Dimensiones Zonas afectadas (ver dibujos) Estadio I-IV (anexo 5) Longitud-anchura (dimetro mayor y menor) rea de superficie Volumen

Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos Tipos de tejido en el lecho de la lesin

Estado de la piel perilesional

Secrecin de la lcera

Dolor Signos clnicos de infeccin local

Tejido necrtico Tejido esfacelado Tejido de granulacin Integra Lacerada Macerada Ezcematizacin, celulitis Escasa Profusa Purulenta Hemorrgica Serosa Intensidad Exudado purulento Mal olor Bordes inflamados Fiebre

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Antigedad de la lesin Evolucin de la lesin

Tabla 15. Parmetros descriptores de la lesin.

mostramos parmetros recomendados para realizar la valoracin y seguimiento de la upp y cuya valoracin se registrar en la historia del paciente. 1.6.4. CUIDADOS DE LA LESIN Los componentes bsicos del cuidado de la lesin son: 1.6.4.1. LIMPIEZA DE LA LESIN La limpieza de las lesiones se debe realizar al principio de cada cura. Se recomienda el uso de suero salino fisiolgico como norma (B). La presin del lavado y secado debe cumplir con los siguientes requisitos: - usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza - secar por empapamiento usando la mnima fuerza - arrastrar el detritus, bacterias y restos sin daar el tejido sano La utilizacin prolongada de antispticos para el lavado de las lesiones puede retrasar la cicatrizacin y crear resistencias, solamente se deben utilizar en los casos en los que exista evidencia de alta carga bacteriana.

LIMPIEZA DE LA LESIN Como norma utilice para la limpieza suero fisiolgico, agua destilada o agua potable de grifo (57, 58). Aplique una presin de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm2) (jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 19 mm de dimetro (19,59). No es recomendable utilizar antispticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crnicas (60).

GRADO DE RECOMENDACIN A

1.6.4.2. DESBRIDAMIENTO Cuando en el lecho de la herida hay tejido necrtico, ste acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. Por ello es necesario eliminarlo a travs del desbridamiento (23, 64). Existen distintos tipos de desbridamiento, su eleccin est en funcin del estado del paciente y de las caractersticas del tejido necrtico.

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CONSIDERACIONES PREVIAS Valoracin del estado general del paciente Las caractersticas del tejido a desbridar, orientar el tipo de desbridamiento - Escara - Esfacelos reas anatmicas de especial atencin - Cara, manos, dedos, genitales, mucosas, tendones expuestos y cpsulas articulares Control del dolor - Considerar pauta analgsica y/o anestesia local Excepcin: necrosis seca en taln sin edema eritema, fluctuacin o drenaje. - Vigilancia continua (c 24h) - Iniciar desbridamiento si aparecen estos signos Se recomienda la combinacin de diferentes tipos de desbridamiento ya que suelen ser compatibles - Cortante asociado a enzimtico y autoltico

DESBRIDAMIENTO Elegir un mtodo de desbridamiento en consonancia con el estado clnico del paciente Las placas necrticas secas en taln sin edema, eritema, que flucten o drenen, podra no ser necesario su desbridamiento (23,49) .

GRADO DE RECOMENDACIN C C

38

TIPOS DE DESBRIDAMIENTO Quirrgico Retirada completa del tejido necrtico (y parte del sano) Cirujano en quirfano con anestesia o sedacin. Indicado en escaras gruesas, lesiones extensas o en localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis Tcnica cruenta y poco selectiva Requiere consentimiento informado Coste elevado Cortante Caractersticas: - Rpido - Reduce la carga bacteriana y el mal olor asociado - Indicaciones: tejido necrtico seco o con exudado abundante con sospecha de elevada carga bacteriana o signos clnicos de infeccin - Puede combinarse con otros mtodos - Se realiza con instrumental estril y extremas medidas de asepsia - Consentimiento informado (escrito/verbal) Tcnica: - Se realiza por planos y normalmente en varias sesiones. - Comenzar por la zona central (generalmente la ms dbil) - Liberar lo antes posible uno de los bordes hasta hallar tejido viable Dolor: - Aplicar anestsico tpico sobre el lecho y paredes de la lesin y cubrir con apsito 20-30 min. antes de la intervencin - Gel de Lidocana 2% o EMLA Posibilidad de bacteriemias durante el desbridamiento: - Est aconsejado el uso de antispticos antes y despus de la tcnica Riesgo de sangrado: - En pacientes con alto riesgo (coagulopatas o anticoagulantes) consultar con especialista - Complicacin frecuente, controlable habitualmente mediante compresin digital o apsitos hemostticos (Spongostan, Alginatos, hidrofibra de Hidrocoloides) - Si no cede sutura del vaso sangrante - Usar apsito seco durante las primeras 24 h Excepciones: - Actitud paliativa - lcera de taln con necrosis seca sin edema - Eritema, fluctuacin o drenaje

39

Enzimatico

Aplicacin local de enzimas exgenos Mtodo selectivo, ms rpido que el autoltico y ms lento que el cortante Mtodo a usar cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante Existen evidencias cientficas que indican que la Colagenasa adems favorece el crecimiento del tejido de granulacin Recomendable proteger la piel periulceral (riesgo de maceracin y escoriacin) - Pasta de zinc - Silicona Aumentar el nivel de humedad en el lecho de la herida para potenciar su accin - Hidrogel en estructura amorfa No puede asociarse a: - Otros preparados enzimticos - Alcohol, yodo - Jabones - Sales de plata Se basa en el principio de la cura en ambiente hmedo - Apsito de cura en ambiente hmedo - Hidrogeles en estructura amorfa Auto digestin de los tejidos desvitalizados - Hidratacin del lecho de la lcera - Fibrinlisis - Accin de las enzimas endgenas Mtodo de eleccin cuando no pueden usarse otros. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y menos doloroso Recomendable combinarlo con el enzimtico y/o cortante Accin ms lenta, puede producir maceracin de la piel periulceral Principio de intercambio de fluidos de distinta densidad Aplicacin de soluciones hiperosmolares o apsitos de poliacrilato activados con estas soluciones Selectivo Requiere cambios de apsito c/12-24 h Actan mediante la abrasin mecnica Son traumticos y no selectivos Apsitos de hmedos a secos, irrigacin continua a presin, bao de remolino y frotamiento del lecho ulceral Alternativa no quirrgica para el desbridamiento de lesiones cavitadas y de difcil acceso Reduce la carga bacteriana Se usan larvas estriles de una mosca (Lucilia Sericata, mosca verde botella) Su mayor inconveniente es la repulsa que produce en pacientes y profesionales Existe evidencia cientfica de su eficacia

Autoltico

Osmtico

Mecnico

Larval

40

ALGORITMO DE DECISIN N 3. Desbridamiento de tejido desvitalizado

CLASE DE TEJIDO DESVITALIZADO

PLACA NECRTICA SECA

Excepcin en taln sin signos de infeccin

PLACA NECRTICA HMEDA O ESFACELOS

DESBRIDAMIENTO CORTANTE

Valorar: Infeccin local Fluctuacin placa Exudado purulento

SI > 1/3 desbridamiento enzimatico

SI < 1/3 desbridamiento autoltico

Excepcin: Actitud paliativa Tto. Anticoagulantes Valorar analgesia/anestesia

Ablandar con Enzimtico+Hidrogel + eliminar presin

DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO

Cura seca 24h. siguientes o Alginato clcico

Si exudado profuso: Alginato clcico, hidrofibra de hidrocoloide + Espuma de poliuretano o hidrocoloide

Si exudado escaso o moderado: Colagenasa y/o hidrogel + Espuma de poliuretano o hidrocoloide

41

1.6.4.3. PREVENCIN Y ABORDAJE DE LA INFECCIN Las lceras por presin, con frecuencia, estn contaminadas por bacterias, aunque esto no quiere decir que las lesiones estn infectadas. La limpieza y el desbridamiento eficaz, en la mayora de los casos, imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. Hay que recordar que el diagnstico de una infeccin en una herida se basa en el criterio clnico y que la informacin sobre especies de microbios que proporcionan los laboratorios a los mdicos puede tener poco valor si no se tienen en cuenta las caractersticas del paciente (62).

Puntos claves El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las condiciones ptimas que promuevan la cicatrizacin rpida. Debe considerarse el uso de terapias antimicrobianas tpicas cuando se sospeche que est ocurriendo una progresin hacia una infeccin manifiesta o cuando se observe que la cicatrizacin se ha interrumpido. Debe evitarse el uso prolongado de antimicrobianos. El uso de antibiticos debe limitarse a situaciones clnicas concretas (p.ej., en infecciones manifiestas) y los microorganismos deben ser sensibles. Debe examinarse regularmente el estado de la herida y hay que cambiar la estrategia de tratamiento cuando la cicatrizacin no progrese.
Tabla extrada del documento posicionamiento EWMA

La infeccin de una lcera puede estar influenciada por:

Factores propios del paciente

dficit nutricional obesidad frmacos (inmunosupresores, citotxicos) enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasias,...) edad avanzada incontinencia

42

Relacionados con la lesin

estado de la lesin existencia de tejido necrtico y esfacelado tunelizaciones lesiones trpidas alteraciones circulatorias en la zona, etc.

Para diagnosticar clnicamente la infeccin en una lcera por presin debemos valorar los sntomas clsicos de infeccin local: inflamacin (eritema, edema, tumor, calor) dolor olor exudado purulento

Si la lcera presenta signos de infeccin local se deber intensificar la limpieza y el desbridamiento (B). Trascurrido un plazo de entre dos y cuatro semanas, si la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un tratamiento especfico. Si se decide aplicar un antibitico local, ste debe ser efectivo contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin. En todo caso, la utilizacin de antibiticos debe de realizarse conforme a las polticas institucionales de uso racional aplicables. Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra adoptar, como alternativa previa, la utilizacin de apsitos con plata en malla de carbn (65) (A). Si no hay respuesta favorable al tratamiento local, debern realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar slo contaminantes de superficie y, no en todo los casos, el microorganismo responsable de la infeccin (48, 20) (B) (anexo 6). Una vez identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, valorando de nuevo al paciente y tambin la lesin.

43

ALGORITMO DE DECISIN N 4. Abordaje de la carga bacteriana

VALORACIN DE LA LESIN Signos de infeccin local?

NO

SI

lcera no infectada

Limpieza y desbridamiento exhaustivo *

* Alternativa:
Apsito plata en malla de carbn

I
Controlar curacin NO Siguen existiendo signos de infeccin?

SI Antibiticos sistmicos Existe sepsis, celulitis u osteomielitis?

SI

NO Limpieza y desbridamiento

SI

Cura adecuadamente en 2-4 semanas?

NO Obtenga cultivos cuantitativos y cualificativos. Valore la existencia de osteomielitis

osteomielitis?

NO

Cura adecuadamente?

Ensayo con ATB tpicos* Dos semanas

* Alternativa:
Apsito plata de liberacin directa

44

Adaptado, modificado y actualizado de: Algoritmo de manejo de la colonizacin e infeccin bacteriana. Gua clnica prctica de la AHCPR.

1.6.4.4. CONTROL DEL EXUDADO El ambiente hmedo en una lesin resulta necesario para lograr una cicatrizacin ptima de la herida, pero las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrizacin. El exudado est influido por un amplio espectro de factores locales y sistmicos. La valoracin del mismo se realiza mediante el examen de su color, consistencia, olor y cantidad. En la tabla n 16 se muestran estas caractersticas, as como los componentes, contaminantes o causas subyacentes (62).

CARACTERSTICAS SIGNIFICADO Color Claro, ambarino Exudado seroso. Con frecuencia se considera normal, aunque puede asociarse a infeccin por bacterias productoras de fibrinolisina como el Staphylococcus aureus o material procedente de una fstula entrica o urinaria. Puede indicar la presencia de fibrina (exudado fibrinoso, respuesta a la inflamacin) o infeccin (exudado purulento que contiene leucocitos y bacterias). Indica lesin capilar (exudado sanguinolento o hemorrgico). Puede indicar infeccin bacteriana. Puede deberse a la presencia de esfacelos o material procedente de una fstula entrica o urinaria. Se puede relacionar con el uso de apsitos que contiene plata.

Turbio, lechoso o cremoso Rosado o rojizo Verdoso Amarillento o marronoso Gris o azulado Consistencia Alta viscosidad (espeso, pegajoso)

Contenido proteico elevado debido a: infeccin, proceso inflamatorio. Material necrtico. Fstula entrica. Residuos de apsitos o preparados tpicos.

Baja viscosidad (poco espeso, lquido)

Contenido proteico bajo debido a: enfermedad venosa o cardiopata congestiva, tambin desnutricin. Fstula urinaria, linftica o del espacio articular.

Olor Desagradable Crecimiento bacteriano o infeccin. Tejido necrtico. Fstula entrica o urinaria.
Tabla 16. Caractersticas y significado del exudado en las heridas.

45

Un cambio en las caractersticas del exudado o en la enfermedad concomitante del paciente puede y debe conllevar una reevaluacin. En el tratamiento local de las heridas, los apsitos representan la principal opcin para manejar el exudado. Tras una evaluacin integral del exudado, el profesional sanitario decidir qu tipo de apsito debe utilizar. Existen evidencias clnicas que avalan el uso de apsitos basados en la cura de ambiente hmedo en relacin costo-beneficio frente a la cura seca (66) (B). 1.6.4.5. ESTIMULACIN DE LA CICATRIZACIN La cicatrizacin constituye una parte del proceso biolgico y normal de curacin y reparacin de las lceras o heridas bien por primera o segunda intencin. El proceso de cicatrizacin est supeditado fundamentalmente a tres fases:

- a) Fase inflamatoria (desasimilativa o catablica): existe una solucin de continuidad de los vasos sanguneos (vasoconstriccin) y una extravasacin de sangre dando origen a una agregacin plaquetaria, formando un cogulo (hemostasia provisional). Esta fase tiene lugar en las primeras 72 h. Tras este proceso se produce migracin de los leucocitos y una fagocitosis de bacterias y elementos extraos formando el tejido fibroso. - b) Fase proliferativa (asimilativa o anablica): es la transformacin del tejido fibroso en tejido de granulacin del lecho de la lcera o herida. Se forma el tejido de granulacin alrededor del 5 da, constituido por una proliferacin y acumulo de fibroblastos y sustancia fundamental (colgeno y elastina). Tambin se produce neovascularizacin a partir de vasos sanguneos adyacentes y reepitelizacin a partir de los queratinocitos de la superficie y del borde de la herida. - c) Fase de contraccin o maduracin: se provoca la contraccin de la base de la herida por mediacin de los depsitos de colgeno en las redes fibrilares para as aproximar los bordes de la herida. Existen productos y tcnicas que nos ayudan a minimizar el proceso normal de cicatrizacin de las heridas crnicas como son los factores de crecimiento, las matrices moduladoras de metaloproteasas, apsitos bioactivos, preparados de tejidos por bioingeniera y la terapia de cicatrizacin por vacio. 1.6.5. RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO TPICO DE LAS UPP

46

En la tabla 17 se muestran las recomendaciones bsicas a realizar en el tratamiento de las upp.

CARACTERSTICAS Limpieza

SIGNIFICADO Lavado de la lcera con solucin salina al 09% con una presin suficiente para arrastrar las sustancias de desecho, pero sin lesionar el tejido recin formado. En lceras de sacro, en pacientes con incontinencia fecal, se debe lavar con agua y jabn primero la zona perianal retirando restos y despus lavar la lesin. Hidratar la piel perilesional, evitando la maceracin de la misma, utilizando crema hidratante e incluso cidos grasos hiperoxigenados. En caso de maceracin y erosiones utilizar productos barrera (xido de zinc). Elimine los espacios muertos de la lcera, rellenando entre la mitad y tres cuartas partes de la cavidad o tunelizacin, a poder ser con el mismo material del apsito, para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso. Aplique el apsito excediendo en al menos 2-3 cm. del borde de la lesin. Coloque el apsito del centro hacia los bordes, presionando unos segundos para facilitar la adhesin. La fijacin de apsitos secundarios con esparadrapo antialrgico, se debe realizar sin estirar o presionar. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por el nivel de exudado (saturacin del apsito). Para retirar los apsitos, presione suavemente la piel, levante cada una de las esquinas del apsito y a continuacin retrelo. Los apsitos de alginato clcico y de hidrofibra de hidrocoloide o de plata, retirar con suero salino si estn adheridos al lecho. Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de huesos y tendones. Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cuando la lesin presenta tejido de granulacin y en lesiones poco profundas, este se estimular con apsitos de cura en ambiente hmedo (espumas o hidrocoloides). Cuando la lesin presenta tejido de granulacin y en lesiones profundas se estimular con cido hialurnico, polvos de colgeno y relleno con alginato o hidrofibra como apsito primario para continuar con espumas o hidrocoloides como apsitos secundarios. Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. Utilice guantes limpios y cambiar con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial. En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada. Use instrumentos estriles en el desbridamiento cortante de las lceras por presin. No utilice antispticos locales de manera sistemtica. Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin.

Hidratacin

Control de exceso de humedad

Control de carga bacteriana Estimular la cicatrizacin

Control de infeccin

Tabla 17. Recomendaciones bsicas en el tratamiento tpico de las upp.

47

1.6.6. CUIDADOS PALIATIVOS Y LCERAS POR PRESIN El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar: - No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de las lesiones. - Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estadio, probablemente inevitable. - Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin, evitando, en lo posible tcnicas agresivas. - Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin. - Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por este procedimiento. - Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel de metronidazol, etc.) - En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente. 1.6.7. MANEJO DEL DOLOR EN LCERAS POR PRESIN Utilice escalas de valoracin del dolor validada, antes de cualquier tratamiento local de las lesiones. Antes de proceder al cambio de apsito, se deber valorar la necesidad de analgesia previa. En caso de que existiera dolor subyacente en la herida o debido a patologas concomitantes, el mdico de familia valorar una pauta analgsica adecuada.

Pasos recomendados de analgsicos para dolores relacionados con las heridas Paso 1: Utilizar AINE+- anestesia local Paso 2: Anadir un opiceo suave por va oral Paso 3: Sustituir opiceo suave por un analgsico opiceo fuerte

48

Adaptado por Senecal 1999

Estrategias propuestas para aliviar el dolor durante los cambios de apsito: Evitar cualquier estmulo innecesario en la herida, corrientes de aire, pinchar o dar un golpe a la herida. Tratar la herida con suavidad, siendo consciente de que cualquier rozamiento puede producir dolor. Elegir un apsito, como los apsitos de suave silicona que: - sea apropiado para cada tipo de herida - mantenga un medio ambiente hmedo en la superficie de la herida - minimice el dolor y el traumatismo durante la retirada - permanezca en la herida varios das para evitar cambios de apsito frecuentes 1.6.8. CONTINUIDAD DE CUIDADOS ENTRE NIVELES DE SALUD Las conclusiones del grupo de expertos en poltica y planificacin sanitaria, reunidos en Madrid en mayo de 2003 inspiran el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana en sus doce dimensiones: ganancia de salud, equidad y justicia, libertad de eleccin, receptividad a la sociedad, inversin en salud, evidencia, eficiencia, cooperacin intersectorial, participacin local, sostenibilidad, interdependencia, y complejidad, con el fin ltimo de mejorar los niveles de salud colectiva. El Plan de Salud orienta la cartera de servicios o prestaciones sanitarias del sistema sanitario con relacin a los objetivos marcados; hacia el ciudadano incidiendo especialmente en el cuidado personalizado en salud y enfermedad, la atencin continuada a lo largo del proceso y la mejora del resultado de la funcin social y de la salud real y percibida. Los pacientes con lceras por presin se hallan encuadrados dentro de un proceso, en donde la continuidad de cuidados entre niveles y profesionales, se hace imprescindible. Tanto la prevencin como el seguimiento de los procesos de pacientes con lceras por presin, tienen que estar apoyados sobre una metodologa transdisciplinar de actuacin compartida y una base de registros sobre la misma para poder realizar un seguimiento y evaluacin de todo el proceso. A continuacin se presentan dos diagramas de flujo sobre la prevencin y seguimiento de las UPP, uno para el mbito de atencin primaria (atencin domiciliaria) y otra para el mbito de atencin especializada (ingreso hospitalario), en los que se propone la realizacin de un informe de continuidad de cuidados una vez que se produce el alta hospitalaria.

49

Diagrama de flujo de prevencin y seguimiento de upp en pacientes en Atencin Hospitalaria

INGRESO HOSPITALARIO

VALORACIN DE RIESGO DE UPP VALORACIN ENORNO CUIDADOS

REVISIN DE RIESGO: Cada semana o cambio de salud

Planificacin cuidados

Registro del riesgo en H Enfermera

MEDIDAS PREVENTIVAS

SI UPP VALORACIN UPP

EDUCACIN SANITARIA

CUIDADOS UPP

Registro en H Enfermera

ESTANCIA HOSPITALARIA

Evaluacin cuidados y entorno

SI UPP VALORACIN UPP CUIDADOS UPP

MEDIDAS PREVENTIVAS Registro en H Enfermera

EDUCACIN SANITARIA

Registro en H Enfermera

Registro en H Enfermera

ALTA HOSPITALARIA

50

Informe de continuidad de cuidados

1.6.9. REGISTROS BSICOS ESTANDARIZADOS 1.6.9.1. PARMETROS BSICOS Los registros sobre el paciente-usuario con lceras por presin o los destinados para la prevencin de las mismas, debern de contar con unos parmetros bsicos a la hora de proporcionar un seguimiento y evaluacin adecuados, adems de servir como base documental legal en el episodio o historia de salud del paciente-usuario. Los parmetros bsicos deben incorporar informacin al inicio, de medidas preventivas y sobre los cuidados locales de las upp (tablas 18, 19 y 20).
INFORMACIN INICIAL Datos de filiacin del paciente Valoracin de riesgo de lceras por presin (segn la escala elegida) Valoraciones complementarias (AVD, MNA, Barthel, etc...) Registro de la existencia de UPP Fecha de la primera valoracin
Tabla 18. Detalles de los registros iniciales de prevencin.

REGISTRO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Medidas preventivas instauradas Medidas preventivas NO instauradas y el motivo Informacin sobre educacin ofrecida
Tabla 19. Detalles de los registros de medidas preventivas

REGISTRO DE CUIDADOS LOCALES Lesin Fecha de inicio Localizacin Estadio Tipo de tejido en lecho Existencia de fistulizaciones Descripcin del exudado Descripcin piel perilesional Signos de infeccin Tratamiento Descripcin de la limpieza Descripcin del desbridamiento Productos utilizados (apsitos, pomadas,...) Cultivos realizados Evolucin y evaluacin Fecha revisin lcera Fecha final de tratamiento Resultado cultivos Documentos grficos (fotografas, acetatos medidas, etc.) Dolor Evolucin del apartado lesin Evolucin del apartado tratamiento Instrumento para la monitorizacin de la evolucin de una lcera por presin. IMEUPP

Tabla 20. Detalles de los registros de cuidados locales.

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1.6.9.2. INSTRUMENTO PARA LA MONITORIZACIN DE LA EVOLUCIN DE UNA LCERA POR PRESIN. IMEUPP Para conseguir un registro adecuado y una informacin sobre las upp consensuada, la valoracin de la lesin deber realizarse siguiendo los puntos definidos en este apartado. Localizacin de las lesiones Estadio Dimensiones (largo X ancho, medicin digital, medicin fotogrfica...) Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos Tipo de tejido presente en el lecho de la upp Estado de la piel perilesional Exudado de la upp Dolor Signos clnicos de infeccin local Antigedad de la lesin Curso y evolucin de la lesin

Para una valoracin objetiva de la evolucin de una upp, se utilizar el Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una lcera Por Presin, IMEUPP (tabla 21), ste se utilizar al menos cada 15 das.

Da:
Longitud x 0 anchura 0 cm2 1 <0,3 cm2 2 0,3-0,6 cm2 3 0,7-1 cm2 4 5 Valor: 1,1-2,0 cm2 2,1-3,0 cm2

6 7 8 9 10 3,1-4,0 cm2 4,1-8,0 cm2 8,1-12,0 cm2 12,1-24 cm2 >24 cm2 Cantidad 0 de exudado ninguno Tipo de tejido 0 Cerrado 1 ligero 1 Tejido epitelial 2 moderado 2 Tejido de granulacin 3 abundante 3 Esfcelos 4 Tejido necrtico

Subtotal:

Subtotal:

Subtotal:

Puntuacin total
Tabla 21. IMEUPP

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METODOLOGA DEL IMEUPP - Longitud x anchura: medir la longitud mayor y la anchura mayor utilizando una regla en centmetros. Multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centmetros cuadrado. En heridas cavitadas utilizar una regla en centmetros y siempre utilizar el mismo sistema para medir la superficie (largo x ancho). - Cantidad de exudado: estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente despus de retirar el apsito y antes de aplicar cualquier agente tpico a la lcera. Estimar el exudado como ninguno, ligero, moderado o abundante. - Tipo de tejido: se refiere a los tipos de tejidos que estn presentes en el lecho de la lcera. - Tejido necrtico (escara seca/hmeda): tejido oscuro, negro o marrn que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser ms fuerte o dbil que la piel perilesional. Valorar como 4 si hay algn tipo de tejido necrtico presente. - Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido. Valorar como 3 si hay algn tipo de esfacelo presente y no hay tejido necrtico. - Tejido de granulacin: tejido rojo o rosceo con una apariencia granular hmeda y brillante. Valorar como 2 si la herida est limpia y contiene tejido de granulacin. - Tejido epitelial: en lceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma. Valorar como 1 una herida superficial que se est reepitelizando. - Cicatrizado/reepitelizando: la herida est completamente cubierta de epitelio (nueva piel). Valorar como 0 cuando la herida est cerrada 1.6.9.3. INDICADORES DE CALIDAD BSICOS (Doc. GNEAUPP V) Los indicadores epidemiolgicos son un instrumento de gran utilidad para poder medir el alcance y la evolucin temporal del problema de las lceras por presin (UPP).Teniendo en cuenta la necesidad de poder comparar o agregar datos, es muy importante que se utilice una misma metodologa para elaborar los indicadores epidemiolgicos de las UPP. Los indicadores epidemiolgicos ms conocidos y de fcil clculo son la prevalencia y la incidencia.

53

Prevalencia, mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que presentan UPP en un momento determinado.
n de pacientes con upp en el momento en el que se hace el estudio
x 100

poblacin estudiada en la fecha en la que se hace el estudio

La prevalencia es un indicador de fcil elaboracin aunque slo aporta una imagen esttica del problema de las UPP, por lo que sta puede verse influida por una gran cantidad de factores temporales que pueden afectar la calidad de la informacin que nos proporciona. Una manera de minimizar este problema puede ser la realizacin de cortes peridicos de prevalencia con lo que se confiere a dicho indicador un cierto dinamismo temporal.

I
Incidencia, mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que inicialmente no tenan UPP y que las han desarrollado en un perodo de tiempo determinado.
n de pacientes inicialmente libres de upp que desarrollan al menos una upp durante el periodo de estudio
x 100

total acumulado de poblacin durante el esdudio

La incidencia es un indicador de ms difcil clculo, aunque nos permite observar de manera dinmica en el tiempo el problema de las UPP en una determinada institucin. Un abordaje integral del problema de las UPP pasa por el clculo de las tasas de incidencia. Recomendaciones a tener en cuenta para el clculo de la incidencia y de la prevalencia: - La base del clculo siempre han de ser PACIENTE que presentan UPP y no LCERAS POR PRESIN. - En el clculo de la incidencia tambin hay que incluir a aquellos pacientes que teniendo lceras por presin previamente, desarrollan nuevas lesiones. El paciente, slo ser incidente una sola vez durante el periodo del estudio. Incluir en los numeradores a TODOS los pacientes con UPP de cualquier grado (I, II, III IV)

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- Al facilitar los indicadores no calcular los denominadores slo en base a puntuacin de riesgo segn una determinada escala, en todo caso facilitar en primer lugar la prevalencia o incidencia en TODOS los pacientes y como dato complementario la prevalencia o la incidencia segn su riesgo (especificando escala utilizada, cuando se ha pasado y quin la ha pasado) - En el caso de hospitales de agudos no monogrficos excluir de los denominadores a los pacientes de unidades de bajo o nulo riesgo de UPP: pacientes peditricos (excepto UCI peditrica y UCI de neonatos) y pacientes de obstetricia, habiendo de tener en cuenta siempre la existencia o no de pacientes ingresados fuera de sus unidades (pacientes ectpicos) - En el caso de residencias asistidas incluir en los denominadores slo a la poblacin asistida o dependiente. - Para los centros de atencin primaria utilizar preferentemente como denominador, la poblacin incluida en el Programa de Atencin Domiciliaria. - En el caso de cortes de prevalencia se recomienda que se incluya una ficha tcnica con la siguiente informacin: - Fecha de realizacin del corte - Metodologa utilizada para hacer el corte - Poblacin de estudio incluida en el corte - Clasificacin de lesiones utilizada - Ocupacin (en el caso de instituciones) - Otra informacin epidemiolgica Los indicadores anteriores pueden complementarse con otra informacin que puede ayudar a definir de una manera ms pormenorizada el problema de las UPP en una determinada poblacin: - Edad y sexo de los pacientes - Nmero de lesiones por paciente, localizacin, estadiaje y antigedad de las mismas - Origen de las lesiones (en la propia institucin indicando la unidad de origen o en otras) - Dimensiones de las lesiones. En ste caso se puede optar por diferentes opciones:

55

- Largo y ancho de la lesin (en los puntos de mayor valor). - Superficie. En el caso de lesiones de forma ms o menos esfrica se recomienda utilizar la siguiente frmula: Largo x Ancho x 0,785.

Severidad de las lesiones Recomendamos el Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una lcera por Presin o la utilizacin del ndice de Severidad (IS) de Braden, el cual se puede calcular mediante la siguiente frmula:
longitud x anchura
x estadio de la lesin 2

Ambos instrumentos se pueden presentar de diferentes maneras: - por lesin - por paciente (sumatorio de las lesiones) - medio por paciente con upp (media de los IS por paciente en una determinada poblacin).

1.6.9.4. EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE INDICADORES Para evaluar los diferentes aspectos de un correcto seguimiento de la gua, se determinarn los indicadores bsicos (tabla 22). Estos indicadores se basan en la necesidad de poder monitorizar y evaluar los diferentes aspectos: proceso, resultado y estructura. Cada centro podr elegir otros indicadores complementarios.

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CRITERIO QUE QUEREMOS MEDIR La cantidad de pacientes que presentan upp durante el periodo de estudio Porcentaje de pacientes que inicialmente no tiene upp y que desarrollan alguna Implantacin de la GPC en cada centro Formacin sobre heridas crnicas recibida por los profesionales Porcentaje de informe de continuidad de cuidados en pacientes con upp

CRITERIO

FORMULA

N Total de pacientes que presentan UPP

Prevalencia

poblacin estudiada en la fecha que se hace el estudio N de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio Total acumulado de poblacin durante el periodo de estudio N de unidades o consultas con una GPC N Total de unidades o consultas del centro N Total de profesionales que han asistido a formacin N Total de profesionales del centro

x 100

Incidencia

x 100

Implantacin

x 100

Formacin

I
x 100

Informes de continuidad

N Total de informes de continuidad realizados a pacientes con UPP N Total de pacientes con UPP que necesitan informe de continuidad N Total de pacientes con valoraciones de riesgo realizada al ingreso N Total de pacientes de riesgo N Total de pacientes con medidas preventivas adecuadas N Total de pacientes de riesgo

x 100

Grado de cumplimien- Seguimiento to de las evidencias de evidencias

x 100

Grado de cumplimiento de las evidencias

Medidas preventivas adecuadas

x 100

Tabla 22. Indicadores bsicos.

1.7. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Actualmente existe un elemento conceptual que une y enmarca el lenguaje enfermero y sus cuidados. Con la estructuracin de los diagnsticos NANDA y las clasificaciones de resultados (NOC) e intervenciones (NIC), pretendemos ofrecer una herramienta vlida y til para dicha conceptualizacin y transmisin de la informacin entre los diferentes niveles de salud as como, en la elaboracin de un plan de cuidados estandarizado.

57

Los ejemplos detallados se circunscriben a las necesidades de cuidado de la piel e higiene y se complementan con necesidades basadas en el entorno del paciente.
ETIQUETA 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea 00046 Deterioro de la integridad cutnea 00044 Deterioro de la integridad tisular 00085 Deterioro de la movilidad fsica 00002 Desequilibrio nutricional por defecto INTERVENCION (NIC) 3540 Prevencin de UPP RESULTADOS (NOC) 1902 Control del riesgo 1908 Deteccin del riesgo 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1908 Deteccin del riesgo 1902 Control del riesgo 0407 Perfusin tisular: perifrica 1103 Curacin de la herida por segunda intencin 110301 Granulacin 110321 Disminucin del tamao de la herida 0203 Posicin corporal: autoiniciada 0208 Movilidad 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria 1050 Alimentacin 1240 Ayuda para ganar peso 1260 Manejo del peso 1803 Ayuda con los Autocuidados: alimentacin 1100 Manejo de la nutricin 1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin 1807 Conocimiento: control de las infecciones 0305 Autocuidados: higiene 2506 Salud emocional del cuidador principal 2507 Salud fsica del cuidador principal 2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario 2210 Administracin de analgsicos 1400 Manejo del dolor 6482 Manejo ambiental: confort

0840 Cambio de posicin 3500 Control de presiones 3520 Cuidado de las lceras por presin 3590 Vigilancia de la piel 520 Cuidados de las lceras por presin

0200 Fomento del ejercicio 0840 Cambio postural 1800 Ayuda para el autocuidado 0740 Cuidados del paciente encamado 1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos 0303 Autocuidados: comer 6540 Control de infecciones 6550 Proteccin contra las infecciones 6680 Monitorizacin de los signos vitales 7040 Apoyo al cuidador principal 6610 Identificacin de riesgos 7260 Cuidados intermitentes 5240 Asesoramiento

00004 Riesgo de infeccin

00062 Riesgo de cansancio en el rol de cuidador 00132 Dolor agudo 00133 Dolor crnico

2102 Nivel del dolor 1605 Control del dolor 2100 Nivel de comodidad

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1.8. BIBLIOGRAFA
1. Soldevilla JJ, Torra JE, Verd J, Martnez F, Lpez P, Rueda J, Mayn JM. 2 Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espaa. Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos, 2006; 17(3):154-172. Ek, AC, Gustavsson G, Lewis DH. The local skin blood floor in areas at risk for Pressure sores treatment with massage. Scand J Rehaz Med 1985; 17:81-6. Soldevilla J et al. Atencin integral de las heridas crnicas. GNEAUPP. Ediciones SPA. Madrid 2004. Landis EM. Micro-injection studies of caplary blood pressure in human skin. Heart 1930;15:209-28. Kosiak M. Etiologyand pathology of ischemic ulcers. Arch Phys med rehab 1959;40:61-9. Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. Baltimore: University Park Press, 1976. Clark M. Repositioning to prevent pressure sores what is the evidence?. Nurs Stand 1998; 13:5664. Thomas D, Prevention and treatment of pressure ulcers: What works?. What doesnt?. Cleveland clin. J MEd 2001.68:704-722. Esperon JA, Fernndez C, Freire M, Angueira C, Rodrguez C. La Iatrognia como origen de las lceras por presin en una unidad de cuidados criticos. Gerokomos 2005.16 (2):100-108.

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59

19. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003. 20. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera por presin y otras heridas crnicas. Documentos GNEAUPP IV. 21. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices para la elaboracin de indicadores epidemiolgicos sobre las lceras por presin. Documentos GNEAUPP V. 22. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). El dolor durante los cambios de apsito. Documentos GNEAUPP VI. 23. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Desbridamiento de las lceras por presin y otras heridas crnicas. Documentos GNEAUPP IX. 24. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Incontinencia y lceras por presin. Documentos GNEAUPP X.

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62

1.9. OTRAS GUAS, MANUALES Y PROTOCOLOS CONSULTADOS

Gua de prctica clnica. Deterioro de la integridad cutnea. ASANEC (Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria). 2005. Gua de prctica clnica. Deterioro de la integridad cutnea. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Distrito Sanitario de Mlaga. Junta de Andaluca. 2005. Guies de prctica clnica i material docent. Maneig de les lceres per pressi. Direcci clnica en latenci primria. Institut Catal de la Salut. http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/ulceres_pressio/docs/guia_ulceres.pdf Gua de cuidados enfermeros de heridas crnicas. Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Salud Madrid. Comunidad de Madrid. 2006. Gua de Prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Conselleria de Salut i Consum. Govern de les Illes Balears. 2007. Manual de prevencin y tratamiento de lceras por presin. Conselleria de Sanidade. Xunta de Galicia. 2005. Manual de actuacin para la prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. 2007. Manual de prevencin y cuidados locales de lceras por presin. Servicio Cntabro de Salud. 2005. Protocolo de prevencin y cuidados de lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. 2004 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2004/protocolo_upp.pdf

1.10. WEBS DE INTERS

ANEDIDIC Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del deterioro de la Integridad Cutnea. http://www.anedidic.org http://www.enfervalencia.org/anedidic GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas crnicas. http://www.gneaupp.org Andrs Roldan http://www.ulceras.net Antonio E. Villar Rojas http://www.ulcerasyescaras.com EPUAP Grupo Consultivo Europeo para el estudio de las lceras por Presin. http://www.epuap.org NPUAP Grupo Consultivo Nacional para el estudio de las lceras por Presin. http://www.npuap.org AHCPR Agencia para la poltica de Salud Pblica e Investigacin (EEUU). http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm EWMA Asociacin Europea para el Manejo de Heridas. http://www.ewma.org

63

1.11. RESUMEN DE RECOMENDACIONES

VALORACIN DEL RIESGO La valoracin de riesgo se realizar inmediatamente al ingreso y de forma peridica durante la estancia Recomendar la utilizacin de una EVRUPP validada como criterio en la asignacin de recursos preventivos.

Grado de recomendacin C

CUIDADOS LOCALES DE LA PIEL Se examinar la piel, al menos una vez al da (12, 13, 18) y se mantendr higiene bsica de la piel. Utilizar apsito hidrocelular (28, 29, 30, 31) en las prominencias seas y zonas de presin y alto riesgo. Utilizar apsitos hidrocoloides para manejar la friccin (53). Utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo (26, 27, 32) de lceras por presin . No realizar masajes en las prominencias seas (2, 52). Utilizar jabones con un PH neutro y no irritativos. Lavar la piel con agua y jabn, aclarar y secar cuidadosamente por empapamiento los pliegues cutneos. Aplicar lociones hidratantes especficas, hasta su absorcin. No utilizar soluciones que contengan alcohol.

Grado de recomendacin C

B A

B C C

C C

64

CUIDADOS NUTRICIONALES Utilizar una valoracin nutricional sencilla (test MNA), identificando las situaciones de nutricin deficitaria (3). Si existe dficit nutricional, procurar un aporte adecuado de vitaminas y suplementos minerales y proteicos (48,49).

Grado de recomendacin C

I
Grado de recomendacin C

CONTROL DEL EXCESO DE LA HUMEDAD Valorar todos los procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes, exudados de heridas, fiebre (3, 16, 18, 44). Programar vigilancia y cambios de paal, en consonancia con los procesos anteriormente descrito. Programar cambios de ropa complementarios, si fuera necesario. Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos de control para cada caso:
Incontinencia: Colectores, sondas vesicales,

C C

paales absorbentes (24)

Drenajes: Utilizacin de dispositivos adecuados y vigilar fugas

del drenaje
Sudoracin profusa: Control de temperatura y cambio de ropa

cuando sea necesario

Exudado de heridas: Utilizar apsitos adecuados

Utilizar productos barrera no irritantes para proteger a la piel de la humedad y de los adhesivos (24, 39).

65

MANEJO DE LA PRESIN
PACIENTE EN LA CAMA Grado de recomendacin PACIENTE EN LA SILLA Grado de recomendacin

Programar los cambios posturales de manera individualizada, dependiendo de la superficie en la que est el paciente (8, 14). Como regla general se pueden programar a intervalos de 2-4 h (8, 14). En decbito lateral, no sobrepasar los 30 (16, 18, 40).

Si el paciente se encuentra sentado se efectuara las movilizaciones cada 15 minutos (16, 18, 40).

Si no se puede movilizar, se le realizaran, al menos, cada hora (16, 18, 40). No utilizar flotadores o rodetes cuando el paciente est en sedestacin (48, 49, 50, 51). Si no se pueden mantener las recomendaciones anteriores, retornar al paciente a la cama (16, 18, 40).

En elevacin de cama no sobrepasar los 30 (16, 18, 40).

Si la elevacin de la cama fuera de ms de 30, mantenerla el tiempo mnimo (16, 18, 40).

66

ACCIONES DE PROTECCIN LOCAL ANTE LA PRESIN Vigilar las zonas especiales de riesgo de desarrollar lceras por presin: talones, occipital, pabellones auditivos, nariz, pmulos... Vigilar los dispositivos teraputicos que puedan producir presin: oxigenoterapia, sondas, ventilacin mecnica no invasiva, frulas, yesos, tracciones... Utilizar sistemas de alivio local de la presin, como, apsitos hidrocelulares anatmicos, almohadillas especiales de gel, botines especficos (28, 29, 30, 31). Utilizar apsito Hidrocelular con forma de taln, son la mejor opcin frente a la proteccin tradicional con algodn y venda, para prevenir las lceras por presin (28, 29, 30, 31).

Grado de recomendacin C

I
A

SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIN Todos los pacientes de riesgo debern situarse sobre una superficie especial (13, 14, 54, 55). La eleccin de una superficie especial deber basarse en el riesgo del paciente, segn la escala elegida (13, 54, 55). Los pacientes con lesiones medulares graves, debern de dispone de una superficie esttica en primer trmino y valorar la alternancia de aire para su restriccin de movilidad. En pacientes peditricos se utilizaran superficies dinmicas y estticas adaptadas a su peso y tamao (58).

Grado de recomendacin A

67

LIMPIEZA DE LA LESIN Como norma utilice para la limpieza suero fisiolgico, agua destilada o agua potable de grifo (57, 58). Aplique una presin de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm2) (jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 19 mm de dimetro (19, 59). No es recomendable utilizar antispticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crnicas (60).

Grado de recomendacin A B

DESBRIDAMIENTO Elegir un mtodo de desbridamiento en consonancia con el estado clnico del paciente. Las placas necrticas secas en taln sin edema, eritema, que flucten o drenen, podra no ser necesario su desbridamiento (23, 49).

Grado de recomendacin C C

PREVENCIN Y ABORDAJE DE LA INFECCIN DESBRIDAMIENTO Si la lcera presenta signos de infeccin local se deber Elegir un mtodo de desbridamiento en consonancia con el intensificar la del paciente. estado clnico limpieza y el desbridamiento (65, 48,49). Como opcin a la utilizacin en taln sin edema, eritema, que Las placas necrticas secas de antibiticos locales se podra adoptar, o drenen, podra previa, la utilizacin de apsitos que flucten como alternativa no ser necesario su desbridamiento (23, 49). contengan plata (65). Debern realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar slo contaminantes de superficie y, no en todo los casos, el microorganismo responsable de la infeccin (48, 20).

Grado de recomendacin B C A C

CONTROL DEL EXUDADO DESBRIDAMIENTO El exudado est de desbridamiento en consonancia con el Elegir un mtodoinfluido por un amplio espectro de factores locales y sistmicos. La valoracin del mismo se realiza mediante estado clnico del paciente. el examen de su color, consistencia, olor y cantidad. Las placas necrticas secas en taln sin edema, eritema, que Existen o drenen, clnicas que necesario su desbridamiento (23, 49). fluctenevidencias podra no seravalan el uso de apsitos basados en la cura de ambiente hmedo en relacin costo-beneficio frente a la cura seca (66).

Grado de recomendacin C C B

68

CAPTULO II

lceras venosas

2.1. DEFINICIN Las lceras venosas se definen como la prdida de la integridad cutnea debido a una incompetencia del sistema venoso. La lesin se localiza sobre piel daada previamente por una dermatitis secundaria. Es la complicacin ms importante en la evolucin de la insuficiencia venosa crnica, ms frecuente en las mujeres y cuya incidencia aumenta a partir de los 65 aos (1). Se trata de lceras de forma irregular, de tamao variable, superficiales con bordes mal delimitados, con lecho de la lcera granulomatoso. Suelen ser exudativas y con pulsos arteriales presentes. La piel periulceral puede estar edematosa, con hiperpigmentacin y evidencia episodios anteriores con esclerosis de la piel e induracin. Su evolucin es trpida e insidiosa, de difcil cicatrizacin que tienden a recidivar. Asientan con mayor frecuencia alrededor del malolo interno y en la zona pretibial o laterotibial.

2.2. ETIOLOGA. FACTORES DE RIESGO Bsicamente nos encontramos ante dos procesos que van a ser responsables de la aparicin de las lceras venosas: - Varices primarias que originan las lceras varicosas. - Trombosis venosa profunda que dar lugar a lceras post flebticas o postrombticas. Los factores de riesgo implicados en estos procesos se muestran en la siguiente tabla (2).

II

FACTORES DE RIESGO Edad Sexo Trombo embolismo previo Paridad Obesidad Inmovilidad Ocupacin

Mayor frecuencia a partir de los 40 aos El riesgo trombognico es mayor en las mujeres Aumenta el riesgo de padecer nuevos embolismos Aumenta con el nmero de partos Aumento de peso dificulta el retorno venoso Favorece el estasis venoso Relacionada con el ortostatismo y la posicin sentada prolongada

Tabla 23. Factores de riesgo de lceras venosas.

71

2.3. CLASIFICACIN Atendiendo a la clnica producida por la insuficiencia venosa crnica proponemos la clasificacin CEAP (C hallazgos clnicos, E etiologa, A hallazgos anatmicos, P fisiopatologa de la lesin), recomendada por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (3).
CLASIFICACIN CEAP Hallazgos clnicos No hay signos visibles o palpables de lesin venosa Presencia de dilaciones vasculares o venas reticulares Varices Edema Cambios cutneos relacionados con la patologa venosa sin ulceracin GRADO C C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6

II

Cambios cutneos con lcera cicatrizada Cambios cutneos con lcera activa
Tabla 24. Clasificacin de hallazgos clnicos. CEAP

2.4. SIGNOS Y SNTOMAS El paciente afecto de insuficiencia venosa crnica puede presentar los siguientes sntomas: - Sensacin de pesadez y dolor en miembros inferiores (MMII) - Calambres musculares - Edema - Hiperpigmentacin cutnea - Eczema varicoso y prurito Estos sntomas mejoran con la posicin de decbito y empeoran en bipedestacin. 2.5. DIAGNSTICO La metodologa diagnstica vascular se orientar a la identificacin del correcto funcionamiento del sistema arterial y la historia o anamnesis profunda. El ndice Tobillo Brazo (ITB) o ndice de Yao, deber ser el mtodo diagnstico no invasivo de eleccin para determinar el estado de la circulacin arterial de los miembros inferiores, en una primera evaluacin (B).

72

Despus de la evaluacin con el ITB procederamos a la realizacin de la historia completa que deber de incluir, al menos, los siguientes aspectos: Anamnesis: Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Sintomatologa o clnica vascular actual. Patologas crnicas asociadas.

Exploracin fsica: - Caractersticas y descripcin de las lesiones. - Cuantificacin y calidad de pulsos. 2.6. PREVENCIN DE LCERAS VENOSAS (1, 2) Un 70% de las lceras son recurrentes, por lo que los cuidados preventivos son de suma importancia a la hora de evitar las recidivas (9). Para prevenir la aparicin de lceras venosas podemos aplicar medidas de prevencin (tabla 25).

II

MEDIDAS DE PREVENCIN Evitar permanecer de pie sin caminar o en sedestacin prolongada. Se recomienda que para descansar se mantengan los MMII elevados unos 15 grados. Por la noche dormir con los pies de la cama elevados aprox. 15 cms. Procurar mantener el peso ideal. Evitar el estreimiento. Realizar a diario ejercicio fsico moderado. Realizar ejercicios de rotacin y flexin de los tobillos para mejorar el retorno venoso. Evitar exposiciones a fuentes de calor directas Utilizar ropa cmoda que no oprima. Uso de jabn con pH similar al de la piel, enjuagar con abundante agua y secado suave (NO frotar). Se recomienda la utilizacin de lociones hidratantes no perfumadas.
Tabla 25. Medidas de prevencin de las lceras venosas.

GRADO DE RECOMENDACIN C

C C

C C

73

2.7. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS VENOSAS La importancia del correcto tratamiento de las lceras por estasis venoso radica en tener en cuenta dos aspectos fundamentales: - su curacin puede alargarse en el tiempo - gran tendencia a recidivar, si no se utilizan medidas de prevencin Junto con el tratamiento local de las lesiones los profesionales de enfermera deberan incidir en: - la deteccin y correccin de los factores de riesgo - educacin sanitaria encaminada a mejorar la circulacin de retorno - tratamiento del dolor si lo hubiese Para decidir cundo se debe proceder a la derivacin del enfermo al hospital se han establecido los siguientes criterios de derivacin hospitalaria (5):

II
Aparicin de linfangitis o celulitis Dolor de difcil tratamiento ambulatorio Aparicin de edema importante en el miembro lceras cuyo dimetro supere los 10 cms., y con necrosis o tejido desvitalizado Evolucin, no positiva, superior a seis meses
Tabla 26. Criterios de derivacin hospitalaria.

lcera de origen venoso

74

2.7.1. PROCEDIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA LCERA VENOSA (1, 2) El tratamiento de las lceras venosas tiene caractersticas especficas que se incorporan en el procedimiento a seguir. A continuacin exponemos el mismo.
GRADO DE RECOMENDACIN Lavado del fondo de la lcera con solucin salina al 09% con una presin suficiente para arrastrar las sustancias de desecho, pero sin lesionar el tejido recin formado. Hidratar la piel perilesional, evitando la maceracin de la misma, utilizando crema hidratante e incluso cidos grasos hiperoxigenados en emulsin o leche. Este tipo de lesiones, por lo general, no presentan zonas necrticas, por tanto ser suficiente con un desbridamiento enzimtico o autoltico para obtener un lecho ulceroso limpio, se aconseja pomada enzimtica, hidrogel o hidrocoloides si la piel perilesional lo permite. Ante lesiones exudativas habr que utilizar productos absorbentes tales como el alginato clcico, hidrofibra de hidrocoloide o espumas de distintos poros o densidades. La utilizacin de vendajes compresivos es fundamental en la buena evolucin de las lceras por estasis venosa ya que mejoran la circulacin de retorno y disminuyen el edema. C

ACCIONES Limpieza

Hidratacin

Desbridamiento

II

Control del exceso de humedad

Uso de vendajes compresivos

Tabla 27. Procedimiento del tratamiento de la lcera venosa.

2.7.1.1. SISTEMAS DE COMPRESIN La terapia compresiva debe estar en relacin con el ndice Tobillo / Brazo (ITB) y se emplear con precaucin en enfermos que presenten insuficiencia arterial moderada y con componente venoso, insuficiencia cardiaca descompensada o artritis reumatoide (5, 8).

75

VALORES ITB ITB > 1-1,3 ITB =0,7-1 ITB < 0,7

RESULTADO normal Ligera alteracin arterial Alteracin arterial

TIPO DE VENDAJE Vendaje compresivo Vendaje compresivo con precaucin NO Vendaje compresivo Derivacin especialista

Tabla 28. Indicacin de compresin segn ITB (modificado de atencin integral de las heridas crnicas (10) ).

Los sistemas de compresin que nos vamos a encontrar son de 4 tipos (6):
TIPO DE VENDAJE CARACTERSTICAS Vendajes de gran elasticidad que se adaptan perfectamente a la morfologa de las piernas en la de ambulacin. Son vendajes que mantienen la presin incluso en reposo. Vendajes relativamente rgidos y de baja elasticidad por lo que refuerzan o mantienen la accin de la bomba muscular de la pantorrilla. Resultan inadecuados para pacientes inmviles. Son ms seguros cuando existen alteraciones moderadas en el suministro arterial y son ms eficaces en pacientes con un gran reflujo en el sistema venoso profundo. Vendajes que constan de varias capas, existe una gran variedad, pueden ser: elsticos/ inelsticos cohesivos/ adhesivos almohadillado (de algodn o de espuma) Su xito radica en que contienen una combinacin de vendas que van a aportar presiones distintas. La compresin es ejercida desde el exterior mediante la aplicacin de un sistema externo de accin neumtica o mecnica. Este tipo de mecanismos es ventajoso en el paciente inmvil con una lcera de curacin lenta o que no cura. La utilizacin de vendajes compresivos es fundamental en la buena evolucin de las lceras por estasis venosa ya que mejoran la circulacin de retorno y disminuyen el edema.

II

Vendajes estticos de compresin fuerte

Vendajes inelsticos de compresin fuerte

Vendaje multicapa

Compresin dinmica

Uso de vendajes compresivos

76

Tabla 29. Sistemas de compresin.

2.8. BIBLIOGRAFA
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6.

7.

II

8.

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77

CAPTULO III

lceras isqumicas

3.1. DEFINICIN La lcera isqumica es una lesin en la que se presenta una prdida de sustancia que afecta a la epidermis desde tejidos ms profundos, cuyo origen es la isquemia arterial. La existencia de esta lesin es indicador de una obstruccin arterial en estado avanzado. La prevalencia de esta lesin se sita entre un 8-11% en mayores de 65 aos, en personas menores de 60 aos se aproxima al 2% (1). 3.1.1. CARACTERSTICAS Para valorar las lceras arteriales se deben tener en cuenta los siguientes parmetros (tabla 30).

CARACTERSTICAS lceras lceras mltiples dolorosas bordes bien definidos forma redondeada lecho de la lcera atrfico, con esfacelos aspecto seco en ocasiones recubiertas por una escara muy adherida

III

Piel periulceral Localizacin Pulsos

coloracin plida y brillante ausencia de vello tercio inferior de la pierna sobre prominencias seas, malolo externo, taln y dedos dbiles o ausentes en la extremidad afecta

Tabla 30. Caractersticas de las lceras arteriales.

3.2. ETIOLOGA En el 90% de los casos la causa del la lcera arterial o isqumica es la arteriosclerosis obliterante, que se caracteriza por la formacin de ateromas que obstruyen la luz arterial y provocan una disminucin del flujo sanguneo en los tejidos dstales. El desarrollo de la arteriosclerosis obliterante est ntimamente relacionado con una serie de factores de riesgo sobre los que debemos actuar:

81

Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes Mellitus Hiperlipidemia Estrs Falta de ejercicio fsico

3.3. CLASIFICACIN El diagnstico clnico de la Isquemia Critica de la Extremidad (ICE) est basado en la sintomatologa provocada por la disminucin del aporte sanguneo existiendo dos clasificaciones para graduar el grado de afectacin: los estadios de Fontaine y las categoras de Rutherford. La clnica en estas lesiones de origen isqumico, nos lleva a considerar nicamente, la visualizacin de las lesiones utilizando las clasificaciones internacionales anteriormente mencionadas (4).
FONTAINE Estadio I IIa IIb III IV Manifestacin Clnica Asintomtica Claudicacin leve Claudicacin moderada a grave Dolor isqumico en reposo Ulceracin o gangrena RUTHERFORD Grado Categora Manifestacin Clnica 0 I I I II III III
Tabla 31. Clasificacin de Rutherford y Fontaine.

III

0 1 2 3 4 5 6

Asintomtica Claudicacin leve Claudicacin moderada Claudicacin grave Dolor isqumico en reposo Prdida tisular menor Prdida tisular significativa

3.4. SIGNOS Y SNTOMAS Los signos y sntomas ms frecuentes son: - Claudicacin intermitente: dolor al realizar algn ejercicio fsico que desaparece al cesar ste. - Dolor en reposo: sobre todo nocturno que desaparece o mejora al poner la extremidad en declive (sacar el pie de la cama). - Pulsos arteriales dbiles o ausentes en la extremidad afecta.

82

3.5 DIAGNSTICO La metodologa diagnstica vascular se orientar a la identificacin del correcto funcionamiento del sistema arterial y la historia o anamnesis profunda, ya que la mayora de estos pacientes con ICE, no han sufrido sntomas previos de enfermedad arterial perifrica (EAP). El ndice Tobillo Brazo (ITB) o ndice de Yao, deber ser el mtodo diagnstico no invasivo de eleccin para determinar el estado de la circulacin arterial de los miembros inferiores, en una primera evaluacin (B). Despus de la evaluacin con el ITB y si cumpliera los criterios de lcera arterial procederamos a la realizacin de la historia completa que deber de incluir, al menos, los siguientes aspectos: Anamnesis: - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares. - Sintomatologa o clnica vascular actual. - Patologas crnicas asociadas. Exploracin fsica: - Caractersticas y descripcin de las lesiones. - Cuantificacin y calidad de pulsos. - Presin de tobillo Pacientes con lceras: intervalos normales 50-70 mmHg. Pacientes con dolor en reposo: intervalos normales 30-50 mmHg. - Presin en dedos del pie: nivel crtico < 50 mmHg. - TcPO2: nivel crtico < 30 mmHg. Exploraciones complementarias: - Capilaroscopia. - Flujometra Doppler Laser. - Videomicroscopia de fluorescencia. Todo diagnstico deber complementarse con las exploraciones generales para la enfermedad ateroesclertica.

III

Lesin de origen isqumico

83

3.6. PREVENCIN LCERAS ISQUMICAS (1, 2) Las medidas de prevencin de las lceras arteriales recomendadas son:
MEDIDAS DE PREVENCIN Hbitos txicos Patologa asociada Abandono del hbito tabquico Control de la patologa asociada (Diabetes Melitus (DM), Hipertensin Arterial (HTA), Dislipemia (DLP), Obesidad) Higiene de los pies mediante el uso de jabn con pH similar a la piel, enjuagado abundante, secado suave, sin frotar, y uso de locin hidratante sin perfume Las uas habr que cortarlas con tijeras de punta roma, o lo que es mejor limarlas con lima de cartn Nunca andar descalzos El calzado deber ser del nmero adecuado, que no produzcan rozaduras y que sea de piel Mantener los MMII calientes, mediante el uso de calcetines de lana, no exponerlos a fuentes directas de calor Se recomienda realizar ejercicio fsico a diario, sugerimos caminar Elevar el cabecero de la cama unos 10 15 cms. Evitar que la ropa de cama aprisionen los pies Evitar el uso de prendas de ropa que opriman de cintura hacia abajo

Higiene

Cuidados de los MMII

III
Ejercicio Cuidados posturales Otros

Si aparecen lesiones en MMII o siente dolor al caminar que le obliga a detener la marcha acudir a un centro sanitario
Tabla 32. Medidas de prevencin.

3.7. TRATAMIENTO DE LA LCERA ISQUMICA La aparicin de una lcera isqumica nos indica que estamos ante una fase avanzada de isquemia arterial crnica, es decir, nos encontramos ante un estadio IV en la clasificacin de Leriche y Fontaine por lo que necesitar en la mayora de los casos tratamiento quirrgico de revascularizacin. La aparicin de complicaciones y la evolucin progresiva de la isquemia van a traducirse en una disminucin de la tasa de curacin de las lceras y en un aumento de las probabilidades de amputacin del miembro. Junto con el abordaje del tratamiento local de la lcera isqumica se hace necesario incidir en la necesidad de controlar los factores de riesgo (tabaco, hipertensin arterial, diabetes, dislipemia) ya que van a influir en la aparicin de complicaciones y en la evolucin de esta patologa. Otro punto fundamental es el tratamiento adecuado contra el dolor.

84

As mismo, se consensuan como criterios de derivacin hospitalaria los siguientes:

Fiebre Aumento del dolor en reposo Aparicin de necrosis Sobre infeccin de la lesin

Tabla 33. Criterios de derivacin.

3.7.1. PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO LOCAL DE LA LCERA ISQUMICA (1, 2) El tratamiento local de la lcera arterial debe seguir los siguientes pasos:
GRADO DE RECOMENDACIN Lavado de la lesin con solucin salina al 09% a una presin que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la lcera, pero que no lesione el tejido sano en crecimiento. Ante una piel frgil y seca es necesario hidratar (cidos grasos hiperoxigenados, etc.) y proteger ante posible traumatismos que agravaran la lesin existente. Ante lesiones isqumicas no infectadas y que no estn pendientes de revascularizacin se aconseja una actitud conservadora hasta la misma. Cuando ya se haya producido la revascularizacin se proceder al desbridamiento quirrgico de la escara junto con la aplicacin de pomadas enzimticas, placas de hidrogel o hidrofibra de hidrocoloide para una profunda limpieza del lecho de la lesin Realizar las curas en ambiente hmedo cada 48 horas. Aplicacin de vendajes NO compresivos. En lcera isqumicas infectadas se pueden utilizar apsitos de plata, alginato, apsitos de hidrofibra, hidrogeles. Est contraindicado el uso de apsitos hidrocoloides. Se realizar vendaje NO compresivo de la lesin y se proceder al cambio de cura cada 24-48 horas. C

ACCIONES Limpieza de la lesin

III

Proteccin de la piel periulceral

Uso de antisptico

Desbridamiento y vendaje

Otros apsitos

Tabla 34. Procedimiento del tratamiento de la lcera venosa.

85

3.8. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares de la AEEV. Consenso sobre lceras vasculares y pie diabtico de la AEEC. Marzo 2004. J. Hospedales Salom, J. Ferr Vila, J.M. Mestre Sales. lceras de las EEII: diagnstico diferencial y gua de tratamiento. Anales de Ciruga Cardaca y Vascular. 2001; 7. Beare, P.G., Myers, J.L. Enfermera Medico quirrgica. 3 edicin. Harcourt-Brace. 1998. Lpez Casanova et al. lceras de etiologa isqumica. Anales de patologa vascular 2007.1 (4) 170-177.

3.9. OTRAS GUAS CONSULTADAS

Gua de prctica clnica. Deterioro de la integridad cutnea. ASANEC (Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria). 2005. Gua de prctica clnica. Deterioro de la integridad cutnea. Servicio Andaluz de salud. Consejera de Salud. Distrito Sanitario de Mlaga. Junta de Andaluca. 2005. Gua de cuidados enfermeros de heridas crnicas. Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Salud Madrid. Comunidad de Madrid. 2006. Guies de prctica clnica i material docent. Maneig de les ulcerers vasculars. http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/docs/guia_ulceres_vasculars.pdf

III

86

CAPTULO IV

lcera en pie diabtico

4.1. DEFINICIN Es la alteracin clnica, de etiopatologa neuroptica, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin existencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce una lesin y/o ulceracin del pie (1). La prevalencia de lceras de pie diabtico en pases desarrollados vara desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia que oscila entre el 22 al 59% y se estima que alrededor de un 85% de los diabticos que sufren amputaciones previamente han padecido una lcera (2). Las lceras de pie diabtico se caracterizan por:
CARACTERSTICAS Localizacin Morfologa Pie periulceral Sensibilidad Otras Pie: puntos de apoyo, cabezas 1er metatarsiano, puntas de dedos y cara lateral Lesiones profundas, tunelizadas. De tamao variable Bordes hiperqueratsicos con fisuras y grietas Disminucin de la sensibilidad profunda y superficial - Elevado riesgo de infeccin de tejidos blandos y seo - Edema

IV

Tabla 35. Caractersticas de las lceras de pie diabtico.

4.2. ETIOLOGA Los principales factores desencadenantes se muestran en la tabla siguiente:

NEUROPATA DIABTICA Neuropata motora Neuropata sensitiva Neuropata del Sistema Autnomo MICRO Y MACROANGIOPATA Produce una isquemia y retraso en la cicatrizacin INFECCIN Aparece una alteracin en la respuesta a la infeccin que favorece que no se detecte hasta que el proceso est muy avanzado
Tabla 36. Factores desencadenantes de las lceras del pie diabtico.

Dar lugar a deformidades articulares Reduce la percepcin del dolor Aumenta la sensacin de calor en el pie, disminuye la sudoracin y favorece la aparicin de fisuras y grietas

89

4.3. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES Para clasificar las lesiones podemos utilizar los siguientes criterios: - Segn su etiopatologa - Segn la severidad de las lesiones Atendiendo a su etiopatologa: se pueden clasificar en 5 grupos:

GRUPO
PIE DIABTICO SIN LESIN TRFICA LCERA NEUROPTICA

CARACTERSTICAS Llamado pie de riesgo, aunque no exista lesin presenta diversos grados de neuropata, artropata e isquemia. Existencia de lcera en una zona de presin o de deformidad sea. Se localizan en 1er y 5 metatarsiano en sus zonas acras y en calcneo. Aparecen alteraciones peristicas u osteolisis, as como fracturas espontneas sin clnica, puede evolucionar hasta la subluxacin plantar y luxacin. Es una lcera neurtica seca, de localizacin digital que si se infecta, puede evolucionar a necrosis hmeda. A su vez presenta tres formas clnicas que pueden aparecer de forma sucesiva o coexistir. Generalmente ocasionada por Estafilococo Aureus o Estreptococo, en funcin de la existencia de otros factores desencadenantes puede progresar a formas ms graves. Es una infeccin poli microbiana y afecta a tejidos ms profundos, dando lugar a la formacin de abscesos. Asienta preferentemente en el dedo 1, 2 y 5 y frecuentemente cursa de forma asintomtica.

IV

ARTROPATA NEUROPTICA LCERA NEUROISQUMICA PIE DIABTICO INFECTADO

Celulitis Superficial

Infeccin necrotizante Osteomielitis

Tabla 37. Clasificacin de las lesiones segn la etiopatologa.

En funcin de la severidad de las lesiones recomendamos la Clasificacin de WAGNER ya que tiene un buen nivel predictivo sobre la evolucin de las lesiones. A continuacin se muestra dicha clasificacin.

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GRADO 0

LESIN Ninguna. Pie de riesgo

CARACTERSTICAS Hiperqueratosis, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra y deformidades seas Destruccin total del espesor de la piel Penetra en piel, tejido graso y ligamentos pero sin afectar a hueso (ostetis), con formacin de abscesos Extensa, profunda, secrecin y mal olor. Existencia de osteomielitis Necrosis de parte del pie (taln, dedo) Todo el pie afectado y efectos sistmicos

1 2

lceras Superficiales lceras Profundas

3 4 5

lceras Profundas ms absceso Gangrena Limitada Gangrena Extensa

Tabla 38. Clasificacin de Warner.

IV
4.4. VALORACIN Y EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO Para la valoracin y exploracin del pie diabtico es imprescindible realizar los siguientes pasos:

Anamnesis Inspeccin Exploracin fsica Valoracin de la enfermedad vascular perifrica Valoracin de neuropata perifrica

Haciendo hincapi en controles de glucemias y en la existencia de patologa asociada. Visualizacin del pie con valoracin de la existencia de otras lesiones.

Palpacin de pulsos Valoracin de temperatura Coloracin cutnea Oscilometra Monofilamento Diapasn Exploracin fro / calor Puncin raz 1er y 2 dedo Signos locales: herida maloliente, rubor, edema y supuracin. Signos generales: mal control de la glucemia, fiebre, taquicardia y leucocitosis.

Valoracin de posible infeccin

Tabla 39. Exploracin y valoracin del pie diabtico.

91

4.5. PREVENCIN DE LCERA DIABTICA (1, 2, 7) Para prevenir la lcera diabtica hay que seguir las siguientes recomendaciones:

MEDIDAS DE PREVENCIN Higiene de los pies Higiene diaria de los pies con esponjas suaves y secado cuidadoso, especialmente entre los dedos. Los jabones sern cidos. Vigilancia de los dedos Vigilar diariamente los dedos, principalmente en las puntas o primeras falanges, para evitar y controlar posibles ampollas, hematomas, grietas, etc. Inspeccionar las plantas de los pies con espejo para comprobar la existencia de durezas que puedan ocasionar ulceraciones. Comprobar la temperatura del agua antes del bao. No debe exceder de los 37C., y con un tiempo no superior a 10 minutos. Hidratacin de los pies con una locin hidratante poniendo solamente lo necesario, evitanto ponerla entre los dedos. En caso de excesiva sudoracin consultar con su mdico o dermatlogo. Si los pies estn fros durante la noche, usar calcetines de lana, no aplicar bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas. No caminar con los pies descalzos. Inspeccionar los zapatos antes de su uso buscando la posible existencia de objetos extraos, fragmentos de uas o plantillas desgarradas. El calzado debe ser de amplia superficie, modificado en las zonas conflictivas del pie. Usar zapatos adecuadamente adaptados, evitar zapatos puntiagudos y/o descubiertos a nivel de los dedos. La presin de la carga se debe distribuir lo ms ampliamente posible por mediacin de plantillas. La compra de calzado se debe realizar a ltima hora de la tarde, cuando el pie est ms dilatado o edematizado.

Inspeccin de la planta de los pies

IV

Temperatura del agua del bao Hidratacin de los pies

Calentamiento de pies

Evitar traumatismos en los pies Inspeccin del calzado

Tipo de calzado

92

Uso de calcetines y medias

Usar calcetines y medias perfectamente adaptados, sin remiendos ni costuras. No usar ligas.

MEDIDAS DE PREVENCIN cont. Evitar rozaduras Corte de uas Acudir al podlogo Poner polvos de talco en el interior del calzado para evitar rozaduras. Cortar y limar las uas de forma rectilnea dejando 1mm. de ua. No cortar las callosidades, seguir las instrucciones especiales del podlogo y acudir regularmente a l. No usar agentes qumicos para la extirpacin de callos y durezas (callicidas). Realizar controles regulares de glucosa y hemoglobina glicosilada con el mdico o con el personal de enfermera en las unidades de diabetes o centros de salud.

Control de niveles de glucosa

Tabla 40. Prevencin de la lcera diabtica.

IV
4.6. TRATAMIENTO DE LA LCERA DIABTICA El pilar fundamental en el que se basa el tratamiento de estas lesiones es el control metablico del paciente, es decir, conseguir unos niveles de glucemia ptimos, corregir la dislipemia, mantener unas cifras de presin arterial adecuadas y el abandono del hbito tabquico (3). Antes de iniciar la exposicin de las medidas de tratamiento es imperativo indicar que a nivel ambulatorio slo se deben tratar aquellas lceras que han progresado hasta el grado II de la escala de Wagner puesto que los grados sucesivos son tributarias de tratamiento especializado hospitalario, ello no significa que las lesiones de grado I II no puedan tambin requerir de hospitalizacin si surgen complicaciones. As pues, las circunstancias que aconsejan la hospitalizacin son (3):
Paciente poco colaborador o que requiere ayuda constantemente Avance del proceso infeccioso Paciente malnutrido, deshidratado, sospecha de sepsis o enfermedad metablica grave (insuficiencia renal, descompensacin cardiaca, etc.) Descompensacin diabtica Falta de respuesta al tratamiento adecuado Aparicin de celulitis ascendente Sospecha de afectacin de tejidos profundos Osteomielitis Pacientes con alteraciones circulatorias en los que aparezca infeccin por el consiguiente peligro de aparicin de gangrena
Tabla 41. Circunstancias que aconsejan hospitalizacin.

93

IV

4.6.1. TRATAMIENTO DE LA LCERA DIABTICA APLICANDO LA ESCALA DE WAGNER

GRADO

PROBLEMA Hiperqueratosis

CUIDADOS Lavado correcto con jabn neutro y aclarado abundante. Secado exhaustivo. Uso de cremas de urea o de lanolina. Decapado con bistur de la hiperqueratosis.

Deformidades seas 0

Deberan ser tratados por los ortopedas mediante la aplicacin de prtesis de silicona, plantillas, etc. Si la situacin lo requiere valorar la posibilidad de la ciruga ortopdica. Hacer hincapi en la importancia de limar las uas, no utilizar tijeras para cortarlas y el uso de zapatos que no compriman los dedos. Si con todo ello, la lesin persiste habra que valorar la indicacin quirrgica. Se recomienda el lavado de la lesin con solucin salina 09%, secado concienzudo y la aplicacin de antimicticos tpicos. Es fundamental evitar la humedad en el pie.

Ua encrnata

Micosis, pie de atleta

94

GRADO

PROBLEMA

CUIDADOS Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas. Lavado abundante de la lesin con solucin salina al 09 %. Desbridamiento de las flictenas si las hubiese. No se recomienda el uso de antispticos locales, y si fuese necesario optaramos por antispticos que no tian la piel. La cura debera revisarse cada 24-48 horas. En cuanto a la piel periulceral habr que mantenerla hidratada mediante cidos grasos hiperoxigenados. Una vez se produzca la cicatrizacin y para disminuir el riesgo de recidiva se optar por modificar el calzado y la utilizacin de dispositivos ortopdicos si fuese necesario. Reposo absoluto del pie afectado. Vigilancia exhaustiva de la aparicin de signos locales de infeccin: celulitis, linfangitis, crepitacin, exudado purulento, fetidez y aparicin de fstulas o signos de gangrena. Limpieza concienzuda de la lesin con solucin salina al 09%. Exploracin interna de la lcera valorando la tunelizacin con un estilete. Desbridamiento quirrgico y/o cortante de esfcelos y del tejido necrtico. Valoracin de la infeccin de la herida. Las curas debern revisarse cada 24-48 horas. Instauracin de tratamiento antibitico, en un primer momento ser un tratamiento emprico hasta obtener el resultado del antibiograma, aunque todo ello siempre depender del criterio facultativo. Ante la aparicin de procesos como celulitis, lesin fistulizada, dolor, signos de infeccin generalizada o gangrena es imperativo derivar al paciente a un centro hospitalario.

IV

II

III, IV y V

Tabla 42. Cuidados del pie diabtico aplicando la Escala de Wagner.

95

4.7. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares del a AEEV. Consenso sobre lceras Vasculares y Pie Diabtico de la AEEV. Marzo 2004. F. Palomar Llatas, B. Forns Pujalte. Gua de Prctica Clnica en lceras de MMII. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. A.M. Garrido Calvo, P. Ca Blasco, P.J. Pinos Laborda. El Pie Diabtico. Medicina Integral. 2003. Volumen 41. F. Palomar Llatas, B. Forns Pujalte. Gua de Prctica Clnica del Pie Diabtico. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Capillas Prez, R. y otros. Maneig de les ulceres vasculars. Guies de prctica clnica, n 10. institut Catal de la Salut, 2004. Marston W. Vowden K. terapia compresiva: pautas para una prctica segura. EWMA, documento de posicionamiento 2003. Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga vascular (SEACV). Consenso sobre el pie Diabtico 1997. Catmy Thomas Hess, Cuidado de la piel y las heridas. Nursing, Junio 2004. Roldan Valenzuela A. Tratamiento de las lceras vasculares, En lnea: www.ulceras.net 2006.

IV

8. 9.

10. J. Hospedales Salom, J. Ferr Vila, J.M. Mestres Sales. lceras de las EEII: diagnstico diferencial y gua de tratamiento. Anales de Ciruga Cardiaca y Vascular. 2001; 7. 11. Beare-Myers. Enfermera Medicoquirrgica. 3 edicin. Harcourt-Brace. 1998.

4.8. OTRAS GUAS CONSULTADAS

Gua de prctica clnica. Deterioro de la integridad cutnea. ASANEC (Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria). 2005. Gua de prctica clnica. Deterioro de la integridad cutnea. Servicio Andaluz de salud. Consejera de Salud. Distrito Sanitario de Mlaga. Junta de Andaluca. 2005. Gua de cuidados enfermeros de heridas crnicas. Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Salud Madrid. Comunidad de Madrid. 2006. Guies de prctica clnica i material docent. Maneig de les ulcerers vasculars. http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/docs/guia_ulceres_vasculars.pdf

96

CAPTULO V

Cuidados de la piel periostomal

5.1. INTRODUCCIN Una ostoma genera al paciente una serie de problemas en el entorno personal, familiar, social y laboral. Si bien estos problemas son importantes, los que en este captulo nos referiremos son los problemas cutneos, stos se pueden presentar en cualquier momento durante la vida del ostomizado. Debemos recordar que muchos pacientes no piden consejo hasta que su piel no est daada o aparece el dolor, por lo tanto hay que poner en antecedentes y educar al paciente para que ante cualquier cambio en la morfologa de la piel periostomal acuda al profesional sanitario. 5.2. DEFINICIN La palabra estoma deriva del griego y significa boca o abertura (1). Un estoma de evacuacin es una derivacin quirrgica del aparato digestivo o del aparato urinario para eliminar los residuos del organismo, mientras que un estoma de alimentacin es la apertura del estmago o yeyuno (gastrostoma, yeyunostoma) con la pared abdominal en la que se coloca una sonda de alimentacin que nos permite administrar la nutricin enteral (2). Las ostomas las podemos dividir en dos grupos segn el tiempo de permanencia: - Temporales: Si una vez resuelta la causa que la origin se puede restablecer el trnsito. - Definitivas: Si no existe solucin de continuidad, ya sea por amputacin total del rgano afectado o cierre del mismo. Tipos de ostomas. - Colostoma: Abocamiento quirrgico del colon al exterior. - Ileostoma: Abocamiento quirrgico del leon al exterior. - Urostoma: Abocamiento de los urteres al exterior bien de forma directa (urostoma) o bien a travs de un segmento intestinal (ileoureterostoma). 5.3. OBJETIVOS El objetivo que nos debemos marcar con estos pacientes al alta hospitalaria ser que dispongan de unos conocimientos adecuados para el manejo de su estoma, con el fin de proporcionarle plena autonoma, as como poder identificar las posibles complicaciones que puedan presentarse durante su vida de ostomizado.

99

Para conseguir estos objetivos tendremos que: - Realizar Educacin Sanitaria del paciente y familia, tanto intra como extrahospitalaria para el correcto manejo de las ostomas. - Adiestrar al paciente y al cuidador principal, en referencia a la estoma desde el preoperatorio ofrecindoles toda clase de informacin para el cuidado del mismo. 5.4. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO La piel acta como barrera aislando nuestro organismo del medio externo y realizando funciones cmo proteccin y termorregulacin. La confeccin de un estoma, rompe la solucin de continuidad de la piel representando la prdida localizada de esta barrera, por ello se ha de cuidar para afrontar esta nueva situacin(3). Los factores que van a determinar la aparicin de lesiones en la piel periestomal obedecen en la mayora de los casos a: - Una mala utilizacin del dispositivo, que no recoge el efluyente y ste est en contacto continuo con la piel sana. - Una reaccin alrgica al dispositivo. - Una irritacin contina del dispositivo sobre la piel. - Un aumento de la humedad y maceracin por la constante oclusin de la piel (4). Las afecciones que son producidas por estas causas son: dermatitis de contacto (irritativa y alrgica), candidiasis, infeccin bacteriana, metaplasia escamosa, lceras por presin, fenmeno de Kbner, patergia y neoplasias. No obstante existen afecciones que aparecen sin tener relacin directa con las causas mencionadas anteriormente como son: - Tejido de granulacin hipertrfico, debido a una retirada tarda de la sutura mucocutnea, si su aparicin es ms tarda su origen es desconocido. - Placas de Peyer, agregados de tejido linfoide del intestino. - Pioderma gangrenoso, es una manifestacin cutnea asociada por lo general a una enfermedad inflamatoria intestinal. 5.5. AFECCIONES DRMICAS PERIESTOMALES La dermatitis inducida por las heces era la complicacin ms habitual de la piel periestomal antes de que se dispusiera de dispositivos adhesivos. El primer avance se produjo con la aparicin en el mercado de dispositivos con

100

anillo adhesivos de goma de Karaya. En la actualidad los adhesivos estn compuestos por carboxilmetilcelulosa sdica. Describiremos a continuacin las lesiones cutneas con las que nos podemos encontrar en la piel circundante de un estoma (5, 6,7). 5.5.1. DERMATITIS DE CONTACTO Es una reaccin inflamatoria de la piel provocada por la accin de un agente fsico o qumico interno o externo. Distinguimos dos tipos de dermatitis de contacto: - Dermatitis de contacto irritativa: est originada por el contacto directo de la piel con un agente irritante durante un tiempo prolongado, en este caso heces u orina. - Dermatitis de contacto alrgica: es una respuesta de sensibilizacin a una sustancia que acta como alrgeno siendo por lo general en las ostomas una alergia a algn componente del dispositivo. En ocasiones resulta difcil diferenciar la dermatitis alrgica de la irritativa por cursar clnicamente ambas con las mismas manifestaciones (eritema, vesculas, erosin, dolor y escozor). 5.5.2. CANDIDIASIS PERIOSTOMAL Es una infeccin de la piel periostomal provocada por un hongo, generalmente la candida albicans. Existe cierta predisposicin de estas infecciones en pacientes diabticos, inmunodeprimidos, obesos, embarazadas y pacientes en tratamiento con ciertos antibiticos. Tambin favorece la aparicin de la candidiasis el aumento de humedad, cuerpos extraos y dermatitis previas. La candidiasis se manifiesta con pequeas vesculas que al romperse y agruparse forman placas eritematosas y exudativas, produciendo escozor y prurito. 5.5.3. INFECCIN BACTERIANA La piel periestomal al estar sometida a una constante oclusin y un aumento de exudados favorecen e incluso es idnea como medio de cultivo a la aparicin y desarrollo de infecciones bacterianas, principalmente por estreptococos y estafilococos. Estas infecciones no tienen mayor incidencia en la piel periestomal que en cualquier otra zona de la piel, aunque s que se manifiesta con mayor frecuencia en los estomas realizados en pacientes con la enfermedad de Crohn.

101

La manifestacin ms superficial es el imptigo contagioso, se manifiesta por medio de ampollas superficiales o erosiones, cuya exudacin solidificada nos recuerda a la miel seca (costras). La herida operatoria o microfisuras en el estoma pueden ser desencadenantes de la erisipela o infeccin estreptoccica, formndose una placa muy inflamada, caliente y roja, cursando incluso con vesculo-ampollas y fiebre alta. 5.5.4. HIPERPLASIA EPITELIAL E INCRUSTACIONES La hiperplasia epitelial se manifiesta por la aparicin de una zona entre el estoma y el dispositivo, plegada, verrugosa y con costras de color grisceo, muy friable y fcil al sangrado por el mnimo traumatismo. Es de manifestacin lenta y silente por lo que el paciente tarda mucho en percatarse, con el tiempo dicha zona es dolorosa pudiendo provocar la estenosis del estoma. La causa se debe por lo general a un dispositivo de mayor tamao que el estoma. En los estomas urinarios tambin puede estar provocado por una orina muy alcalina, concentrada o a una sobreinfeccin, siendo todas muy agresivas para la piel. En las urostomas es bastante frecuente la formacin de incrustaciones consistentes en la formacin de cristales compuestos por fosfato de calcio, fosfato magnesio o cido rico, stas pueden llegar a condicionar una estenosis incluso a ocluir el estoma. 5.5.5. METAPLASIA ESCAMOSA La metaplasia escamosa consiste en la epitelizacin de la mucosa del estoma debido a agresiones exgenas durante un periodo de tiempo prolongado, no existe mayor problema si este fenmeno no produce una estenosis severa del estoma. 5.5.6. PLACAS DE PEYER Las placas de Peyer son protuberancias de tejido linfoide del intestino delgado en la mucosa del estoma, no se debe confundir con plipos. 5.5.7. TEJIDO DE GRANULACIN HIPERTRFICO El desarrollo de tejido de granulacin hipertrfico se manifiesta por masas tumorales carnosas, friables y sangrantes en la unin mucocutnea, son los denominados mamelones. Su aparicin suele iniciarse con la retirada tarda de la sutura.

102

Si aparece pasados tres o cuatros meses de la intervencin y las tumoraciones son numerosas se desconoce con exactitud su etiologa. 5.5.8. LCERAS POR PRESIN Por lo general se deben a dispositivos con anillos muy estrechos que ejercen una excesiva presin sobre la mucosa. La frecuencia de la aparicin es mayor en los estomas que portan sondas permanentes, generando lceras de decbito por la presin lateral en el borde mucocutneo. 5.5.9. FENMENO DE KBNER Y PATERGIA El fenmeno de Kbner, tambin llamado fenmeno isomrfico, es el proceso por el cual los pacientes afectados de alguna dermatosis (vitligo, psoriasis, etc.) cursan igualmente con estas dermatosis en la piel periestomal al estar sta sometida a repetidos microtraumatismos por los cambios frecuentes del dispositivo. El fenmeno de Patergia consiste en un desencadenamiento o mala evolucin de las lesiones como respuesta a una agresin cutnea incluso por mnima que sea, aparece en pacientes afectos de pioderma gangrenoso o tambin en la enfermedad de Behet. 5.5.10. PIODERMA GANGRENOSO PERIESTOMAL Manifestacin cutnea asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal. Dado que estas enfermedades requieren de una reseccin intestinal y a veces de la realizacin de un estoma, puede aparecer el Fenmeno de Patergia determinando la aparicin de lesiones periestomales. 5.5.11. NEOPLASIAS El carcinoma escamoso puede aparecer sobre cicatrices, fstulas crnicas y zonas expuestas a traumatismos repetitivos como los provocados en la piel periestomal como consecuencia de los cambios frecuentes de los dispositivos. Esta complicacin aparece a largo plazo. Tambin estn descritas las neoplasias en el estoma y en la piel periestomal en caso de ureterosigmoidostomas. 5.6. TRATAMIENTO DE LESIONES El mejor tratamiento que podemos aplicar a cualquier lesin que pueda presentarse es la prevencin.

103

No obstante, cuando a pesar de las medidas preventivas, aparecen lesiones cutneas ser necesario identificarlas, para aplicar el tratamiento especfico. En el tratamiento de estas lesiones es muy importante conseguir una rpida curacin de las mismas, para as evitar el malestar fsico y prevenir las alteraciones psicolgicas que stas pueden provocar en el ostomizado. Para poder aplicar un tratamiento lo primero que tendremos que hacer ser obtener una valoracin de la lesin, mediante la aplicacin de una escala de valoracin. Existen en la bibliografa mltiples escalas de valoracin, pero por su sencillez recomendamos aplicar la escala FEDPALLA de valoracin del estado de la piel para los casos donde nos encontramos con deterioro de la integridad cutnea. sta nos servir para determinar el grado de gravedad, la evolucin de la epitelizacin y la completa cicatrizacin de las lesiones, a la vez. En la siguiente tabla mostramos los distintos tratamientos segn el tipo de lesin:

V
TIPO DE LESIN Dermatitis irritativa TRATAMIENTO Utilizar jabones neutros de avena por su escaso poder detergente, evitar filtraciones que retroalimenten el problema, utilizacin de polvos protectores (Pectina, Gelatina y Carboximetilcelulosa sdica) y placas protectoras. Tratar con antifngicos locales. Lavar la zona con solucin de cido actico, ajustar el dimetro del dispositivo al estoma, utilizacin de pastas protectoras y acidificar la orina en las urostomias administrando vitamina C por va oral. No precisa tratamiento. Tratar la enfermedad de base. Exresis quirrgica y estudio anatomopatolgico. Medidas como las recomendadas para las dermatitis irritativa y corticoides tpicos y antihistamnicos orales por prescripcin facultativa. Realizar cultivo y antibiograma. Si existe estenosis. Aplicar toques con Nitrato de Plata, y si no responde cauterizar.

Candidiasis Hiperplasia epitelial

Placas de Peyer Fenmeno de Kbner y Patergia Neoplasias Dermatitis alrgica

Infeccin bacteriana Metaplasia escamosa Tejido de granulacin hipertrfico

104

Tabla 43. Tratamiento de las lesiones de la piel periostomal.

5.7. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Breckman B. Enfermera del Estoma 1 ed. Madrid: Emalsa Interamericana. Divisin de McGraw-Hill, 1987 cp.3 59-65. http:// www.eccpn.aibarra.org/temario7seccin 67captulo111/ captulo111.htm Armijo M, Camacho F. Tratado de dermatologa. Aspectos anatomofisiolgicos cutneos, 2 ed.Grupo Aula Mdica 3-33 Burt-McAliley D,Eberhardt D, van Ruswijk L. Clinical study: periestomal skin irritation in colostomy patients. Ostomy Wound Manage. 1994; 40, 28-30,32-4,36-7. Bordas X, Fortuo Y, Gallego I. Estomas. Valoracin, Tratamiento y Seguimiento. J. Mart Rague M. Tegido Valent 1999 Ed. Doyma S.A. Cp.20 225-242 Ortiz H, Mart Rague J,Foulkes B, Indicaciones y Cuidados de los Estomas. Barcelona: Jims 1989 cp.13 327-336. Corella Jm,Vzquez A, Tarragon M A, Mas t. Corella Mas JM. Estomas Manual de enfermera. 2005. Ed. Consejo de Enfermera Comunidad Valenciana (CECOVA).

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Anexos

ANEXO 1. ESCALAS DE VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (EVRUPP)

1.1. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD ESTADO FSICO GENERAL

BUENO
Nutricin: Persona que realiza 4 comidas diarias. Tomando todo el men, una media de 4 raciones de protenas 2.000 Kcal. ndice de masa corporal (I.M.C.) entre 20-25. Lquidos: 1.500-2.000cc/da (8-10 vasos) T corp.: de 36-37 C. Hidratacin: Persona con el peso mantenido, mucosas hmedas rosadas y recuperacin rpida del pliegue cutneo.

ESTADO MENTAL
ALERTA
Paciente orientado en tiempo, espacio y lugar. Responde adecuadamente a estmulos: visuales, auditivos y tctiles. Comprende la informacin. Valoracin: Solicitar al paciente que diga nombre, fecha lugar y hora.

ACTIVIDAD
TOTAL
Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autnoma, mantenerla o sustentarla.

MEDIANO
Nutricin: Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma ms de la mitad del men, una media de 3 raciones protenas / da y 2.000 Kcal. IMC > 20 < 25. Lquidos: 1.000-1.500 cc/da (5-7 vasos) T corp. : de 37 37,5 C. Hidratacin: Persona con relleno capilar lento y recuperacin del pliegue cutneo lento.

APTICO
Alertado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso Ante estmulos reacciona con dificultad y permanece orientado Obedece rdenes sencillas Posible desorientacin en el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante Valoracin: Dar instrucciones al paciente como tocar con la mano la punta de la nariz

DISMINUIDA
Inicia movimientos con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completa o mantener algunos de ellos.

REGULAR
Nutricin: Persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del men, una media de 2 raciones de protenas al da y 1.000 Kcal. IMC > 50 Lquidos: 500-1.000 cc/da (3-4 vasos) T corp. : de 37.5 a 38 C Hidratacin: Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.

CONFUSO
Inquieto, agresivo, irritable, dormido. Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos. Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo. Si no hay estmulos fuertes se vuelve a dormir. Intermitentemente desorientado en tiempo, lugar y/o persona. Valoracin: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja.

MUY LIMITADA
Slo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para realizar todos los movimientos.

MUY MALO
Nutricin: Persona que realiza 1 comida al da. Toma un tercio del men, una media de 1 racin de protenas al da y menos de 1.000Kcal. IMC > 50 Lquidos: < 500cc/dia (3 vasos) T corp. : > 38.5 o < 35.5 C Hidratacin: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia del pliegue cutneo.

ESTUPOROSO COMATOSO
Desorientado en tiempo, lugar y persona. Despierta slo a estmulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal. Nunca est totalmente despierto. Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja. Valoracin: Presionar el tendn de Aquiles. Comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y faringeo.

INMOVIL
Es incapaz de cambiar de postura por s mismo, mantener la posicin corporal o sustentarla.

108

PUNTUACIN DE 5 a 9: RIESGO ALTO PUNTUACIN DE 10 a 12: RIESGO MEDIO

PUNTUACIN 13 a 16: RIESGO BAJO PUNTUACIN MAYOR de 16: NO RIESGO

MOVILIDAD
AMBULANTE
Independiente total. Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con ms de un punto de apoyo, o lleve prtesis.

INCONTINENCIA
NINGUNA
Control de ambos esfnteres. Implantacin de sonda vesical y control de esfnter anal.

PUNTOS

CAMINA CON AYUDA

La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisin de otra persona o de medios mecnicos, como aparatos con ms de un punto de apoyo.

OCASIONAL
No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 h.

SENTADO
La persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantener sentado o puede movilizarse en una silla o silln. La persona precisa ayuda humana y/o mecnica.

URINARIA O FECAL
No controla uno de los dos esfnteres permanentemente. Colocacin adecuada de un colector con atencin a las fugas, pinzamientos y puntos de fijacin.

ENCAMADO
Dependiente para todos sus movimientos. Precisa ayuda humana para conseguir cualquier objeto (comer, asearse...).

URINARIA Y FECAL
No controla ninguno de sus esfnteres.

109

1.2. ESCALA EMINA ESTADO FSICO GENERAL

ORIENTADO
Paciente orientado y consciente.

ESTADO MENTAL
COMPLETA
Autonoma completa para cambiar de posicin en la cama o en la silla.

ACTIVIDAD
NO
Tiene control de esfnteres o lleva sonda vesical permanente, o no tiene control de esfnter anal pero no ha defecado en 24 horas.

DESORIENTADO O APTICO O PASIVO

Aptico o pasivo o desorientado en el tiempo y en el espacio. (Capaz de responder a rdenes sencillas).

LIGERAMENTE LIMITADA
Puede necesitar ayuda para cambiar de posicin o reposo absoluto por prescripcin mdica.

URINARIA O FECAL OCASIONAL

Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario o cateterismo intermitente, o tratamiento evacuador controlado.

LETRGICO O HIPERCINTICO
Letrgico (no responde rdenes) o hipercintico por agresividad o irritabilidad.

LIMITACIN IMPORTANTE
Siempre necesita ayuda para cambiar de posicin.

URINARIA O FECAL HABITUAL

Tiene incontinencia urinaria o fecal, o tratamiento evacuador no controlado.

COMATOSO
Inconsciente. No responde a ningn estmulo. Puede ser un paciente sedado.

INMVIL
No se mueve en la cama ni en la silla.

URINARIA Y FECAL
Tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal con deposiciones diarreicas frecuentes.

110

SIN RIESGO: 0 RIESGO BAJO: 1-3 RIESGO MEDIO: 4-7 RIESGO ALTO: 8-15

MOVILIDAD
CORRECTA
Toma la dieta completa, nutricin enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta 3 das por prueba diagnstica, intervencin quirrgica o con dieta sin aporte proteico. Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio.

INCONTINENCIA
DEAMBULA
Autonoma completa para caminar.

PUNTOS

OCASIONALMENTE INCOMPLETA
Ocasionalmente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio.

DEAMBULA CON AYUDA

Deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano, etc.).

INCOMPLETA
Diariamente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio.

SIEMPRE PRECISA AYUDA

Deambula siempre con ayuda (bastones, soporte humano, etc.).

NO INGESTA
Oral, ni enteral, ni parenteral superior a 3 das y/o desnutricin previa. Albmina y protenas con valores inferiores a los estndares de laboratorio.

NO DEAMBULA
Paciente que no deambula. Reposo absoluto.

111

1.3. ESCALA BRADEN

PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin EXPOSICIN A LA HUMEDAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica 1. COMPLETAMENTE LIMITADA
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte de su cuerpo.

2. MUY LIMITADA
Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin, o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo.

1.CONSTANTEMENTE HMEDA
La piel se encuentra constantemente expuesta al a humedad por: sudoracin, orina, etc...Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

2. A MENUDO HMEDA
La piel esta a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de la cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

1.ENCAMADO/A
Paciente constantemente encamado/a.

2. EN SILLA
Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo NUTRICIN Patrn usual de ingesta de alimentos

1. COMPLETAMENTE INMVIL
Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.

2. MUY LIMITADA
Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s sola/o.

1. MUY POBRE
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne, lcteos.) Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos, o est en ayunas y/o dieta lquida o sueros ms de cinco das.

2. PROBABLEMENTE INADECUADA
Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda naso gstrica.

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTNEAS

1. PROBLEMA
Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.

2. PROBLEMA POTENCIAL
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

112

ALTO RIESGO: Puntacin total < 12 puntos RIESGO MODERADO: Puntacin total 13-14 puntos RIESGO BAJO: Puntacin total 15-16 puntos si es menor de 75 aos. Puntacin total 15-18 puntos si mayor o igual a 75 aos.

3. LIGERAMENTE LIMITADA
Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin, o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

4. SIN LIMITACIONES
Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

3. OCASIONALMENTE HMEDA
La piel est ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.

4. RARAMENTE HMEDA
La piel est generalmente seca. La ropa de la cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de ropa.

3. DEAMBULA OCASIONALMENTE
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla.

4. DEAMBULA FRECUENTEMENTE
Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.

3. LIGERAMENTE LIMITADA
Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo/a.

4. SIN LIMITACIONES
Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

3. ADECUADA
Toma ms de la mitad de la mayora de comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda naso gstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.

4. EXCELENTE
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios de carne o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietticos.

3. NO EXISTE PROBLEMA APARENTE

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.

113

ANEXO 2. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Test de cribaje PUNTOS

Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o degluciones los ltimos 3 meses? Prdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia

0 = prdida de peso > 3 kg. 1 = no lo sabe 2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg. 3 = no habido prdida de peso 0 = de la cama al silln 1 = autonoma en el interior 3 = sale del domicilio 0 = si 1 = no

Movilidad

Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos tres meses? Problemas neuropsicolgicos

0 = demencia o depresin grave 1 = demencia o depresin moderada 2 = sin problemas psicolgicos 0 = IMC < 19 1 = IMC 19-20 2 = IMC 21-22 3 = IMC > 23

ndice de masa corporal IMC= peso/ talla2

Puntuacin total (Cribaje)

Evaluacin test cribaje (Mximo 14 puntos): > 11 puntos: NORMAL, NO ES NECESARIO CONTINUAR MNA. < 10 puntos: POSIBLE MALNUTRICIN, CONTINUAR MNA.

114

Test de evaluacin PUNTOS

El paciente vive independientemente en su domicilio? Toma, ms de 3 medicamentos al dia? lceras o lesiones cutneas?
0 = no 1 = si 0 = no 1 = si 0 = no 1 = si 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas

Cuntas comidas completas toma al da? (Dos platos y postre)

0 = 0 o 1 ses Consume ...(Si o no) Productos lcteos al menos una vez al da? 0,5 = 2 ses 1 = 3 ses Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? Carne, pescado o aves diariamente?

Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? Cuntos vasos de agua u otros lquidos toman al da? Forma de alimentarse

0 = no 1 = si 0 = menos de tres vasos 0,5 = de 3 a 5 vasos 1 = mas de 5 vasos 0 = necesita ayuda 1 = se alimenta solo con dificultad 2 = se alimenta solo sin dificultad 0 = malnutricin grave no lo sabe o malnutricin moderada 2 = sin problemas de nutricin 0 = peor 0,5 = no lo sabe 1 = igual 2 = mejor 0 = < 21 0,5 = 21-22 1 = > 22 0 = < 31 1 = 31

Considera el paciente que esta bien nutrido? (Problemas nutricionales) En comparacin con las personas de su edad, Cmo encuentra el paciente su estado actual de salud? Circunferencia braquial en cm.

Circunferencia de la pantorrilla en cm.

Puntuacin total (Cribaje)

Evaluacin global( cribaje+evaluacin, mximo 30 puntos): De 17 a 23,5 puntos: RIESGO DE MALNUTRICIN. Menos de 17 puntos: MALNUTRICIN.

115

ANEXO 3. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PARA SELECCIN DE SEMP

ASPECTOS CLNICOS
Indicaciones fabricante

ASPECTOS MANTENIMIENTO ECONMICOS

Coste Garanta producto

LIMPIEZA
Protocolo de limpieza del fabricante Facilidad de limpieza

ERGONOMA
Peso del colchn

SEGURIDAD
Ignifubilidad

Efectividad terica

Posibilidad renting

Accesibilidad al servicio tcnico

Facilidad de manipulacin

Aislamiento elctrico

Evidencias clnicas

Tiempo de respuesta del servicio tcnico Facilidad en obtencin de repuestos

Limpieza en el centro de uso

Tratamiento antibacteriano

Sistema de vaciado en caso de parada cardiorrespiratoria Utilizacin en situaciones especiales Pesos mnimos y mximos de funcionamiento Facilidad uso Manual de instrucciones claro y en espaol Soporte clnico y Formacin por parte del fabricante Prestaciones de la funda Adaptacin a diferentes camas

Posibilidad reparacin en propio centro

Extrado de: Atencin Integral de las heridas crnicas. Madrid 2004.Ediciones SPA.

117

ANEXO 4. DIFERENCIACIN DE LAS LCERAS CRNICAS Y LESIONES TUMORALES

TUMORAL
DOLOR
No

HERIDAS POSTONCOLGICAS
Circunstancialmente y punzante

COMPONENTE ARTERIAL
Brusco y agudo, muy doloroso, claudica con pierna en declive Dbiles o ausentes Normal

PULSOS OLOR COLOR LESIN

Normal Moderado

Normal Puede ser intenso, si signos de infeccin Rojo (granulacin), amarillo (esfcelos), negro (necrosis seca)

Segn etiologa: eritematoso, violceo, negro-marrn, perlado

Rojo (granulacin), amarillo (esfcelos), negro (necrosis seca)

BORDES

Sobreelevados, infiltrados y perlados (C. basocelular) o mamelonado (C. espino) Normal en algunos casos descamacin

No sobreelevados e invaginados

Lisos

PIEL PERILESIONAL

Inflamacin

Delgada, brillante y seca, , sin vello, palidez a la elevacin, atrofia o sin cambios de tamao En la punta de los dedos, articulaciones falngicas, taln, malolo externo, cabeza metatarsianos, lados y plantas pies Bordes bien definidos, necrosis, base profunda, plida no hemorrgicas, pequeas Arteriosclerosis, diabticos, edad avanzada

LOCALIZACIN

Principalmente cara y tronco. lceras> 5 aos en MMII, UPP > 5 aos, cicatrices por antiguas quemaduras Lecho blando con esfcelos y fcil sangrado. Ndulo duro y con adherencias a tejidos adyacentes Todas la edades

Dehiscencias de resecciones tumorales, zonas radiadas, extravasacin citostticos

CARACTERSTICAS

Heridas abiertas y cavitadas, tejido de granulacin con esfcelos y duras al tacto Todas la edades

PREDISPOSICIN

EDEMAS UAS TEMPERATURA ITB PSIQUE/EMOCIONAL

No Normal Depender grado de aceptacin

Si, loco-regional Si, infeccin Depender grado de aceptacin

No* Engrosadas Fra Inferior a 08 Irritable

118

F. Palomar Llatas, B. Fornes Pujalte, P. Dez Fornes, V. Muoz Maez, V. Lucha Fernndez, L. Aranton Areosa. Rev. Enfermera Dermatolgica, n 4, Abril- Junio 2008

COMPONENTE VENOSO
Dolor muscular profundo. Se alivia con elevacin de MI Normales Moderado

HIPERTENSIVA O MIXTA
Brusco y agudo, muy doloroso y punzante

UPP
Dolor al tacto y manipulacin de la herida

PIE DIABTICO NEUROPTICA ISQUMICA

Ausente, si dolor posible infeccin Intenso

Normales Moderado Moderado

Normales Moderado

Ausente o dbil Normal

Rojo (granulacin), amarillo (esfcelos), negro (necrosis seca) Bordes desiguales y estrellados

Rojo (granulacin), amarillo (esfcelos), negro (necrosis seca) Bordes irregulares

Rojo (granulacin), amarillo (esfcelos), negro (necrosis seca) Lisos

Rojo (granulacin), amarillo (esfcelos), negro (necrosis seca) Romos

Rojo (granulacin), amarillo (esfcelos), negro (necrosis seca) Lisos

Edema firme, color rojo pardo, evidencia de lceras curadas, varices Alrededor del malolo interno, rea pretibial

Edema, varices, piel atrfica, ausencia de vello

Erosiones, edematosa y con eritema

Hiperqueratosis, edematizado tumefaccin en infeccin Planta del pie y cabeza de metatarsianos

Edema locoregional

Alrededor de malolos

Principalmente en sacro el 36% y en talones en un 33%. Zonas de presin

Interdigital, primeras falanges, taln e incluso todo el pie

Tejido de granulacin y hemorragias, grandes de tamao

Tejido de granulacin y bordes con zonas de esfcelos o necrosis Hipertensos

Segn grado, desde eritema en grado I a cavitadas y afectacin sea en grado IV Encamados con presin regional, humedad, cizallamiento y friccin Si* Normal Segn deterioro cognitivo

lcera con hiperqueratosis alrededor

Placas de necrosis o esfcelos en fondo de lcera

Tromboflebitis, varices

Enfermos diabticos con enfermedad de mas de 10 aos de evolucin

Si Normales Normal o elevada 09 12 Indiferente

Si Uas engrosadas Normal 07 100 Irritable

Si* Enfrosadas Normal y elevada 13 Indiferente

Si* Normales Fra 05 Irritable

* ocasional

119

ANEXO 5. CLASIFICACIN DE LAS UPP 17, 40, 48, 49

Actualmente la clasificacin aceptada a nivel nacional e internacional, tanto por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre las lceras por Presin (GNEAUPP), como el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), es la definida por la agencia norteamericana de calidad investigacin en cuidados de salud (AHQR) en 1989 y que se basa en la clasificacin de grados (I-IV) realizada por Shea en 1975 y modificada a estadios (0-IV) por Torrance en 1983, eliminando el estadio de prelcera.

Clasificacin de las lceras por presin (SEGN SU PROFUNDIDAD)

ESTADIO I: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: - Temperatura de la piel (caliente o fra) - Consistencia del tejido (edema, induracin) - Y/o sensaciones (dolor, escozor)

ESTADIO II: Prdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

ESTADIO III: Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

ESTADIO IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn. Puede presentar cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

120

ANEXO 6. NORMAS BSICAS PARA LA OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO DE UNA LCERA POR PRESIN Y OTRAS HERIDAS CRNICAS
(Doc. IV. GNEAUPP)

6.1. ASPIRACIN PERCUTNEA Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias. Material necesario: - Gasas estriles - Povidona iodada al 10 % - Jeringa estril - Aguja IM ( 0.8 x 40) - Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias Descripcin de la tcnica: - La puncin se realiza a travs de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfcelos (foto 2). - Limpiar de forma concntrica esa zona de puncin con alcohol etlico o isoproplico al 70%. - Desinfectar la piel perilesional con Povidona iodada al 10 % (foto 1). - Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su accin antisptica. - Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin (foto 3). - El volumen ptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml. - En procesos no supurados, preparar la jeringa con medio ml de suero fisiolgico o agua estril y aspirar (foto 4). Es importante anotar en la peticin la cantidad de lquido aadido para facilitar el contaje posterior. - Desinfectar la superficie de goma del medio con Povidona iodada al 10 % dejando secar al menos un minuto (foto 5). - Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lquidas de grmenes aerobios y anaerobios (foto 6). - Resguarde estos viales de la luz y mantngase a una temperatura entre 2C y 25C.

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6.2. FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO Todas las lceras por presin estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo, muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar slo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la deshidratacin del medio. Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros mtodos expuestos. No obstante, y, dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se presenta, con el fin de mitigar al mximo esas aludidas falsas responsabilidades infectivas. Material necesario: - Suero Fisiolgico - Jeringa y aguja estril - Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies Descripcin de la tcnica: - Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede. - Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin. - Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra (foto 7). - Rechace el pus para el cultivo (foto 8). - No frote la lcera con fuerza. - Utilice un hisopo estril. No utilice torundas de algodn.

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- Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda. - Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida (fotos 9,10,11,12). - Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte (foto 13). - Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitaran la deteccin de bacterias anaerobias.
7 8 9

10

11

12

13

6.3. BIOPSIA TISULAR Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente restringido su uso a la atencin especializada. Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja. Finalmente, algunas normas bsicas y comunes para la recogida y transporte de las distintas muestras bacteriolgicas: - Cada muestra deber de ir acompaada de un volante de peticin y estar perfectamente identificada. - Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo. - Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos. - Todas las muestras debern de ser enviadas lo ms rpidamente al laboratorio.

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ANEXO 7. CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO. ESCALA DE WAGNER

GRADO

LESIN
GRADO 0 Ninguna, pie de riesgo

CARACTERSTICAS
Callosidades o hiperqueratosis, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas.

GRADO I lceras Superficiales

Destruccin total del espesor de la piel.

GRADO II lceras Profundas

Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.

GRADO III lceras Profundas ms abceso

Extensa, profunda, secrecin y mal olor.

GRADO IV Gangrena Limitada

Neurosis de parte del pie.

GRADO V Gangrena Extensa

Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

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ANEXO 8. ESCALA VALORACIN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)

HIDRATACIN
5 Piel normal

DERMATITIS
5 Piel normal

VASCULARIZACIN (Color de la piel)

5 Eritema rojo

BORDES
5 Lisos

DEPSITOS
5 Escamas

3 > 1cm macerada 2 Seca

3 Eczema exudativo 2 Eczema vesiculoso 1 Eczema con erosin o liquenificado

3 Negro-azuladomarrn 2 Eritema >2 cm. y calor (celulitis) 1 Negro (trombosado)

3 Romos o excavados 2 Esclerosados

3 Hiperqueratosis 2 Pstulas seropurulentas 1 Edema, linfedema

1 Seca y con esclerosis

1 Necrosado

Tabla I

GRADOS Y PRONSTICO EPITELIZACIN

PUNTOS
5 - 10 11 - 15 16 - 20 21 - 25
Tabla II

GRADO
IV III II I

EPITELIZACIN
Muy malo Malo Bueno Muy bueno

La escala contempla 5 variables y dentro de cada variable existen 5 parmetros (Tabla I) con una puntuacin del 5 al 1, la suma de cada parmetro nos da una puntuacin que nos refiere el Grado de pronstico para la epitelizacin. (Tabla II). Los grados van de menor a mayor en relacin a la puntuacin obtenida con la suma de los parmetros a tener en cuenta de la piel perilesional y que son inversamente proporcionales a estos, es decir con mayor puntuacin, menor grado y mejor pronstico para la epitelizacin.

SUMA TOTAL DE PUNTUACIN

4 1cm macerada

4 Eczema seco

4 Eritema violceo

4 Inflamados y mamelones

4 Costras

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ANEXO 9. INFORMACIN SOBRE PRODUCTOS UTILIZADOS EN LA CURA EN AMBIENTE HMEDO

Extraido del Manual de actuacin para la prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Hospital Clnico Universitario de Valencia)

ALGINATO
COMPOSICIN: Polisacridos naturales (cido algnico que es del grupo de los polmeros de fibras) PROPIEDADES Gran capacidad de absorcin (10 a 20 veces su peso). Insoluble en agua. Forma un gel hidroflico que recubre la herida. Proporciona ambiente hmedo a la herida. No antignico. Hemosttico. Bioabsorbibles. Requiere apsito secundario. PRESENTACIN Compresas de fibra.,Cinta para cavidades. Combinado con carboxilmetilcelulosa. Combinado con platas. INDICACIN lceras por presin, vasculares o lesiones altamente exudativas. En heridas infectadas (sin el apsito secundario que favorezca la semioclusin). Puede incrementar el dolor en heridas secas. En lesiones con tendencia al sangrado (aplicarlos 10 y cambiarlo posteriormente por otro definitivo).

COLAGENASA
COMPOSICIN : Clostridiopeptidasa A. Colagenasa PROPIEDADES La Colagenasa pura descompone de forma concreta el colgeno No posee actividad frente a la casena, albmina srica desnaturalizada y hemoglobina ni tampoco frente a tejido muscular o adiposo. PRESENTACIN Pomada INDICACIN Desbridamiento de los tejidos necrosados en lceras cutneas. No debe utilizarse con antispticos Se aplicar una vez al da unos 2 milmetros directamente sobre la zona a tratar ligeramente humedecida. En costras necrticas duras podremos inocularla con jeringa y aguja en la base del tejido necrtico o hacer unas incisiones en el centro de la escara. No debe asociarse a otros preparados enzimticos, apsitos hidrocoloides, yodo o jabones

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COLGENO
COMPOSICIN: Colgeno bovino y factores de crecimiento PROPIEDADES Aportan colgeno bovino y factores de crecimiento al lecho de la herida. PRESENTACIN Polvo Lmina INDICACIN En lesiones estancadas en la fase de granulacin. Mejora la calidad esttica de la cicatriz. Facilita la cicatrizacin en ancianos (escasez de colgeno endgeno). No usar si la herida est infectada.

CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

COMPOSICIN: Glicridos hiperoxigenados de cidos grasos esenciales (linolnico y linolico), palmtico y esterico, de fitoesteroles y tocoferol (vit.E) en un 99% y 1% de perfume al ans. PRESENTACIN Frasco de 20 ml. Cpsulas monodosis.

HIDROCLOIDES
COMPOSICIN: Carboximetilcelulosa sdica (CMC) + capa de poliuretano. PROPIEDADES Junto con el exudado forma un gel con olor y color caractersticos. Capacidad autoltica para la necrosis de los tejidos. Absorcin y retencin de exudaos creando un gel cido. Deja residuos en la lesin. Se retira con la extravasacin del exudado. PRESENTACIN En placa (diferentes grosores, adhesividad formas especficas). En tul o malla, en grnulos, pasta....(poco usados). Combinado con alginatos. En fibra y en fibra combinada con plata. INDICACIN Estadio I, II, III Protege de la friccin No usar con: - Exposicin sea - Infeccin

HIDROGELES SALINOS
COMPOSICIN: Contienen ClNa en distintas proporciones. Polimricos insolubles con gran contenido de agua (70 AL 90%). Otras sustancias (polmeros de almidn, pectina, polisacridos....). PROPIEDADES Hidratan los tejidos secos. Favorece la autolisis de tejidos desvitalizados. Favorece la granulacin. Combinable con Colagenasa y potencindola. Efecto antilgico. Protege la mucosa y crnea. No afecta al tejido sano. PRESENTACIN En placa En malla Amorfa o lquida INDICACIN En lesiones con estructuras articulares, seas o tendinosas expuestas. lceras esfaceladas o necrticas poco exudativas. Necrosis seca.

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PLATA
COMPOSICIN: Plata en diferentes porcentajes y en ocasiones en combinacin con otros productos. PROPIEDADES Bactericida. No genera resistencias bacterianas. Liberaliza plata en el lecho de la lesin (no en la presentacin en malla.) Acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias. Efectiva frente a los grmenes. PRESENTACIN Malla con carbn activado. En lminas de Plata nanocristalina. Con fibra de hidrocoloide, con espuma de poliuretano. En placa de hidrocoloide. En tul de hidrocoloide con sulfadiazina argntica. Generalmente en lminas y sin formas anatmicas. INDICACIN En heridas contaminadas e infectadas. En heridas con evolucin trpidas sin signos de infeccin local. Carcinomas fungoides. OBSERVACIONES Confirmar la no alergia del paciente a la plata. No aplicar sobre necrosis secas. Frecuencia de cambio cada 1 / 4 / 7 das. Dependiendo del producto y del nivel de exudado se humedece con suero salino o no. Los apsitos con plata (asociados al carbn) no deben cortarse.

POLIURETANOS (FILM)
COMPOSICIN: Pelcula fina de poliuretano. PROPIEDADES Semioclusivos. Apto como apsito secundario (heridas no exudativas). Elastomrico y extensible (adaptabilidad y resistencia a la friccin). Combinable con alginato o hidrogel en lmina. Como fijacin de dispositivos de aspiracin para fomentar la cicatrizacin (sistema VAC) o (Tcnica Mondalt). Son transparentes (fcil inspeccin). Permeables al vapor. Fcil aplicacin y retirada. Autoadhesivo, Elstico., No absorben. PRESENTACIN Film. INDICACIN Estadio I. Lesiones superficiales. Apsito secundario de fijacin. Previenen la friccin. Fcil aplicacin. Fcil retirada. No usar en heridas infectadas.

POLIURETANOS (FOAM) = (Hidrocelulares e Hidropolimricos)

COMPOSICIN: Son espumas ( o gel) polimricas de poliuretano. PROPIEDADES Alta capacidad de absorcin. No se descomponen. No dejan residuos. No forman gel. Capacidad auto ltica. Piel perilesional sin lesiones. Combinables con otros productos. Se retira cuando el exudado llega a 1 cm. del borde. Muy confortables. Algunos manejan bien la presin. PRESENTACIN Placa adhesiva, (que no se adhiere en la herida). Placa no adhesiva. Formas especficas para sacro, talones, zonas cavitadas. INDICACIN Todos los estadios. Todas las fases del proceso de las heridas incluida la prevencin y la hipergranulacin. En caso de infeccin se ha de supervisar el proceso.

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SILICONA
COMPOSICIN: Silicona cubriendo una red elstica de poliamida. PROPIEDADES No se adhiere al lecho de la herida. Se adhiere a la piel seca. Evita la maceracin. Absorbe el exudado. Se adapta a los contornos del cuerpo. Impermeable a lquidos. Permeable a gases. Reduce el dolor. Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perder adherencia. Puede cortarse. RESENTACIN En placa. En malla. lceras venosas, Arteriales, MMII, por presin I II. Heridas dolorosas. Traumatismos, lesiones drmicas, con la piel periulceral frgil. En fase de granulacin. Epidermlisis bullosa. Fijacin de injertos. Previene queloides.

ACIDO HIALURNICO
COMPOSICIN: El cido hialurnico (sal sdica) al 0'05% 0'2% es un polisacrido biolgico (glicosaminoglicano) distribuido en la matriz extracelular de la mayora de los tejidos. PROPIEDADES Proporciona un medio hidratado entre las clulas, facilitando su migracin. Proporciona un medio hidratado que protege frente la abrasin, friccin y deshidratacin de la zona. PRESENTACIN En Apsitos de gasa impregnados. En Crema. En Gel. En Spray. INDICACIN Fase de epitelizacin. En Irritaciones y abrasiones. Zonas donantes. Quemaduras de I y II. lceras vasculares y metablicas.

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ndice de tablas

pgs.

Cap. I. LCERAS POR PRESIN

Tabla 1. Mecanismos de produccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Tabla 2. Factores de riesgo de upp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Tabla 3. Recomendaciones de uso de las EVRUPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Tabla 4. Grados de certeza de escalas validadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Tabla 5. Examen de la piel (vigilancia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Tabla 6. Higiene bsica de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Tabla 7. Manejo de la humedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Tabla 8. Normas generales del manejo de la presin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Tabla 9. Recomendaciones de cambios posturales segn posicin enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Tabla 10. Acciones de proteccin local ante la presin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Tabla 11. Criterios de seleccin de una SEMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Tabla 12. Recomendaciones de uso de SEMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Tabla 13. Recomendaciones de uso de SEMP segn grado de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Tabla 14. Consejos para el paciente y el cuidador principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Tabla 15. Parmetros descriptores de la lesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Tabla 16. Caractersticas y significado del exudado en las heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Tabla 17. Recomendaciones bsicas en el tratamiento tpico de las upp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Tabla 18. Detalles de los registros iniciales de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Tabla 19. Detalles de los registros de medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Tabla 20. Detalles de los registros de cuidados locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Tabla 21. IMEUPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Tabla 22. Indicadores bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Cap. II. LCERAS VENOSAS

Tabla 23. Factores de riesgo de lceras venosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Tabla 24. Clasificacin de hallazgos clnicos. CEAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Tabla 25. Medidas de prevencin de las lceras venosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Tabla 26. Criterios de derivacin hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Tabla 27. Procedimiento del tratamiento de la lcera venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Tabla 28. Indicacin de compresin segn ITB (modificado de atencin integral de las heridas crnicas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Tabla 29. Sistemas de compresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

pgs.

Cap. III. LCERAS ISQUMICAS

Tabla 30. Caractersticas de las lceras arteriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Tabla 31. Clasificacin de Rutherford y Fontaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Tabla 32. Medidas de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Tabla 33. Criterios de derivacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Tabla 34. Procedimiento del tratamiento de la lcera venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Cap. IV. LCERA EN PIE DIABTICO

Tabla 35. Caractersticas de las lceras de pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Tabla 36. Factores desencadenantes de las lceras del pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Tabla 37. Clasificacin de las lesiones segn la etiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Tabla 38. Clasificacin de Warner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Tabla 39. Exploracin y valoracin del pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Tabla 40. Prevencin de la lcera diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Tabla 41. Circunstancias que aconsejan hospitalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Tabla 42. Cuidados del pie diabtico aplicando la Escala de Wagner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Cap. V. CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL

Tabla 43. Tratamiento de las lesiones de la piel periostomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104