Dra. Sonia Roff Erder Dra.

OlgaHalmaiStupar

Resumen El Eritema Discrmico Perstans es una enfermedad crnica, de etiologa desconocida, caracterizada por la presencia de manchas gris pizarra, que se extienden perifricamente, presentando inicialmente un borde eritematoso activo. Pueden aparecer a cualq uier edad, afecta a ambos sexos, existiendo predisposicin por personas con piel tipo IV y no se producen manifestaciones sistmicas. En la histopatologa se observa vacuolizacin de la basal, infiltrado perivascular, cada de pigmento y melanfagos. El tratamiento de eleccin en la actualidad es la clofazimina. El Eritema discrmico Perstans (EDP), conocido tambin como Dermatosis Cenicienta, fue descrito por primera vez en 1957 por Ramrez en El Salvador, durante la realizacin del primerCongreso Centroamericano de Dermatologa (1). En 1961, Convit y cols. (2), publican los primeros casos de esta enfermedad. El EDP es una enfermedad crnica de la piel caracterizada por la presencia de lesiones discrmicas que varan del g ris ceniza al marrn, distribuida en todo el cuerpo, formando reas confluyen311

tes, simtricas o no, de diferentes tamaos, que en ocasiones se extienden hacia la periferia por brotes sucesivos, sin sntomas ni signos prodrmicos (1 , 2, 3, 4). Al inicio presentan bor-des eritematosos, discretamente elevados, de 1-2 m m de ancho, que se han asociado a signos de actividad (2, 3) y que tienden a desaparecer, convirtindose en un halo hipocrmico policclico (5). Puede haber hiper e hipopigmentacin en la misma lesin (6). La localizacin predominante de las lesiones es en tronco, miembros superiores, cara y cuello, sin preferencia por zonas expuestas o no al sol. No se han descrito lesiones en cuero cabelludo, palmas, plantas ni uas, y slo hay descrito un caso de lesiones mucosas (4, 5). Se ha descrito un caso de distribucin lineal y unilateral de las lesiones (7) (verfoto NQ 52 en el Anexo). El inicio de la enfermedad puede ser a cualquier edad y afecta por igual a hombres y mujeres, existiendo predisposicin racial por personas de piel oscura y de origen latinoamericano, con pieles tipo IV y III (8), aunque han sido descritos casos en personas de pieles blancas y en orientales.

Eritema Discrmico Perstans La etiologa del EDP es desconocida y aunque se han implicado o asociado numerosos factores (parasitosis, antgenos inhalados, etc.), ninguno sehapodido comprobar. Dado que algunos autores lo han clasificado dentro de los eritemas perstans debido asu extensin perifrica, cronicidad y pigmentacin permanente (9), se ha planteado la investigacin de infecciones sistmicas y malignidades, pero estos hallazgos tampoco se han logrado demostrar. En trabajos recientes (8) las autoras realizaron una investigacin exhaustiva de antecedentes personales, familiares y de laboratorio en 21 pacientes con EDP, sin encontrar asociaciones con otras enfemedades de piel o sistmicas, que fuesen estadsticamente significativas. La histopatologa del EDP es caracterstica de la enfermedad pero los hallazgos no son patognomnicos, por lo tanto la imagen histolgica es diagnstica, slo cuando se hace la correlacin clnicopatolgica. En fases recientes de la enfermedad (en el borde eritematoso elevado) se observa hiperqueratosis ortoqueratrica discreta (presente en e179% de las biopsias), vacuolizacin de las clulas basales (79%), exocitosis discreta del infiltrado (58%) y cuerpos coloides (63%), localizados stos en epidermis inferior(37%) yen dermispapilar(26,31 %). A nivel de la dermis superior se aprecia un infiltrado inflamatorio perivascular, compuesto predominantemente por linfocitos e histiocitos (100%), cada de pigmento (89%) y macrfagos cargados de melanina (100%). En lesiones tardas se encuentra una mnima o casi auserite degeneracin de la basal, un infiltrado inflamatorio perivascular poco prominente y puede haber agregados de melanfagos en dermis, que explican lacoloracingris322 azulada de la piel (8}. En base a estas caractersticas histolgicas, se ha sugerido una relacin entre el EDP y el liquen planopigmentosQ (12,13}.

U Itraestructu ralmente se confirman los hallazgos encontrados en la microscop a ptica, observndose en el borde activo, a nivel del estrato basal, amplios espacios intercelulares con retraccin, ruptura o desaparicin de las uniones desmosmicas, notorios estados degradativos y de licuefaccin celular con vacuolizacin citoplasmtica, la lmina basal presenta un aspecto espinoso, con abunda~tes digitaciones que penetran hacia la dermis, describindose por primera vez en esta zona, la presencia de gran cantidad de microvesculas intracitoplasmticas de aparente funcin secretora, que se unen a la membrana externa de los queratinocitos adyacentes a la lmina basal y que parecen volcar su contenido hacia esta ltima (8}. Se observan adems: cuerpos coloides, clulas de Langerhans, linfocitos y melanfagos, todos estos presentes en menor cantidad en el centro de las lesiones (8, 11 }. La inmunofluorescencia biopsias tomadas directa de

del borde inflamatorio,

mostraron en algunos casos fluorescencia positiva de los cuerpos coloides con anticuerpos contra IgM y C4, as como fluorescencia de la unin dermoepidrmica con anticuerpos antifibrongeno. Estos hallazgos fueron menos conspcuos o ausentes en lesiones inactivas (8,11 }. Los estudios de subpoblaciones linfocitarias del EDP sugieren que se trata de un trastorno inmunolgico o que existe una posible participacin de las clulas inmunes en la discrorna de la enfermedad (8,14}. En el infiltrado drmico se evidenci en estudios recientes (8}, una menor

Eritema Discrmico Perstons

densidad de linfocitos CD4+ y CD8+ , con una relacin CD4/CD8 cercana a los valores normales, pudiendo indicar estos resultados que el infiltrado estara conformado por linfocitos doblemente negativos, que expresan el receptor gammadelta. Igualmente se encontr una baja expresin del receptor direccional de linfocitos T LF A-1 alta y LF A-1 beta por los linfocitos T del infiltrado drmico, y de la molcula ICAM-1 (molculas de adhesin intercelular) por las clulas presentadoras de antgeno (clulas de Langerhans) en los infiltrados ubicados cerca de las zonas de cada de pigmento (8). Con respecto a la piel normal hay un aumento en el nmero de clulas de Langerhans y migracin de linfocitos supresores/citotxicos hacia la epidermis (14). CD4+

gico del EDP no es caracterstico, sino similar al de otras condiciones inflamatorias de la piel (13). De all, que adems se deba hacer el diagnstico diferencial con diversos tipos de hiperpigmentaciones post-inflamatorias (dermatosis ocupacionales por calor o fuego, dermatosis inducidas por drogas), erupcin fija medicamentosa, la cual reaparece cada vez que se ingiere ladrogaque lo induce; melanosis de Riehl, generalmente localizada en el rea donde se aplican cosmticos; y el mal de Pinto o Carate, patologa sta con la que inicialmente se lo confundi. En este caso establecer el diagnstico de EDP es fcil, ya que la serologa para el Treponema carateum es negativa, no se observan treponemas en las lesiones y no existe respuesta al tratamiento con penicilina.

Existen numerosos diagnsticos diferenciales quesedeben plantear ante un paciente con clnica de EDP. El principal y ms controversiallo constituye el liquen plano y sobre todo su variante pigmentosa, debido a la similitud clnica, histolgica, ultraestructural y los mltiples reportes en la literatura de coexistencia de ambas patologas (15, 16). Desdeelpunto de vista clnico, en el liquen plano pigmentoso las mculas hiperpigmentadas son marrones sin borde activo, oscuras a negruzcas, en reas predominan

expuestas al sol y pliegues de flexin, ocasionalmente presentan ppulas o un patrn reticulado, pueden acompaarse de prurito y mejorar con el uso de esteroides tpicos (8, 12, 17). Con relacin a la histopatologa, las diferencias son ms sutiles: en el liquen plano el infiltrado es ms intenso y hay mayor cantidad de cuerpos coloides , mientras que en el EDP el infiltrado es perivascular y hay ms exocitosis (8). La confusin entre ambas patologas radica en que el cuadro histol323

Tratamiento Se han intentado mltiples teraputicas en el EDP en su mayora con poco xito: protectores solares, queratolticos, antibiticos, esteroides, antihistamnicos, dapsona, dimetilsulfxido, isoniacida, griseofulvina, cloroquina y retinoides. La clofazimina ha demostrado ser til en el tratamiento de esta enfermedad debido a su efecto cosmtico y porqueinducecambios en la respuesta inmune mediada por clulas. La dosis recomendada es de 100 mgs/da para personas con ms de40 kgs de peso y de 100 mgs en das altemos para pacientes con menos de 40 Kgs de peso (3). Laduracin deltratamiento oscilar entre 4 y 6 meses, con descensos graduales dependiendo de la respuesta clnica y de la aparicin o intensidad de efectos colaterales (Tinte rojizo de la piel, epigastralgia, xerosis cutis). Segn la experiencia de las autoras, en cuanto a la

Eritema Discrmico Perstans

respuesta teraputica se evidencia desaparicin del borde activo en el transcurso de los primeros dos meses de tratamiento, "bronceado" progresivo de toda la piel, caracterstico del uso de la clofazimina (po r depsito del medicamento en el tejido adiposo), oscureciendo en algunos casos las lesiones del EDP, para "aclarar" todo el tegumento, incluyendo las manchas, gradualmente posterior a la omisin del mismo. Puede haber recidiva de las lesiones en los pacientes tratados y la respuesta ha sido igualmente exitosa al repetir el tratamiento.

'.

324

Eritema Discrmico Perstans

Bibliografla 1) Ramrez, C. O. Los Cencentos. Problema clnco. Memoria del Primer Congreso Centroamericano de Den-natologa, San Salvador, diciembre 1957; 122-130. 2) Convit, J., Kerdel-Vegas, F., Rodrguez, G., Erythema Oyschromcum Perstans. J Invest Dermatol1961 ; 36: 457 -462. 3) Piquero-Martn, J., Prez-AIfonzo, R. Abrusci, V., ycols. Clncaltrafwithclofazimne fortreating Erythema Oyschromicum Perstans. Evaluation ofcell-medated immunity. Int J. Den-natol. 1989. 28: 198-200. 4) Piqueo-Martn J., Prez-AIfonzo R., Roff, S. Oermatosis Cenicenta. Den-n Ven 1989; 27: 3-4. 5) Ramrez, 0., Abulafia, J. Oermatosis Cenicienta. Med Cut ILA 1972; 16: 57-70. 6) Convit, J., Kerdel-Vegas, F., Rodrguez, G. Eritema dscrmico perstans. Den-n. Venez 1961;2: 118-164. 7) Urano-Suehisa, S., Tagami, H., Iwatsuki, K. Unilateral Ashy Oermatoss in a chld. Arch Den-natoI1984. 120: 1.491-1.493. 8) Halmai, 0., Roff, S. Eritema Oiscrmco Perstans y Lquen Plano. Correlacin clnica e inmunopatolgica. Trabajo especial de investigacin. Universidad Central de Venezuela 1992. Caracas. 9) Stevenson, J. R., Miura, M. Erythema dyschomicum perstans (AshyOermatosis). Arch Den-natoI1966; 94: 196-199. 10) Knox, J. M., Dodge, B. G., Freeman, R. G. Erythema dyschromicum perstans. Arch Den-natoI1968; 97: 262-272. 11)Tschen, J., Tschen, E., McGavran, M. Erythema dyschromicum perstans. J Am Acad Den-natoI1980; 2: 295-302.
325

Eritema Discrmico Perstans 12)Vega, M. E, Waxtein L, Arenas R y cols. Ashy dermatosis and Jichen pJanus pigmentosus: a cJinicopathoJogic study of31 cases, IntJ Dermatol1922; 31: 9094. 13) Pinkus, H. Lichenoid tissue reactions. Arch Dermatol1973; 107: 840-846. 14)Gross A., Tapia F.J., Mosca W., y cols. MononucJear ceJJsubpopulations and infiltrating Iymphocytes in erythema dyscrhomicum perstans and vitiligo. Histol Histopath. 1987. 2: 277-283. 15) Naidorf, K., Cohen, S. Erythema dyschromicum perstans and lichen planus. Arch Dermatol1982; 118: 683-685. 16) Bhutani , L. K., Bedi, T. R. ycols. Lichen pJanuspigmentosus, Dermatolgica, 1974. 149:43-50. .17) Vega M.E., Waxtein L., Arenas R., y cols. Ashydermatosis versus Jichen planus pigmentosus: a controversial matter. Int J Dermatol1992; 31: 87 -88.

326