TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

INTRODUCCION El trauma raquimedular, como todos los tipos de trauma, es una enfermedad de la gente joven. Etiolgicamente, 40% de las injurias son secundarias a accidentes de trnsito, 20% secundarias a cadas y 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura. Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias est entre los 15 y los 28 aos. La mayora ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la maana, con un segundo pico en la mitad tarde. El nivel ms frecuente de trauma es la regin cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unin toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las reas de mayor movilidad de la columna espinal. Aproximadamente 43% de las lesiones exiben dficit neurolgico completo, 18% dficit parcial, 3% franco sndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un sndrome de canal central cervical, 12% lesin radicular nicamente y 23% no tienen dficit neurolgico. DEFINICION El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo dao de la mdula espinal races o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.La columna vertebral sirve de sostn y proteccin de la mdula espinal, sus envolturas y races. En las primeras etapas embrionarias hay concordancia entre el nivel de los cuerpos vertebrales, los segmentos medulares y el aporte sanguneo. Sin embargo en el adulto el extremo caudal de la mdula -segmentos s 1, s2, s3, s4- est a la altura de la primera vrtebra lumbar. FISIOPATOLOGIA El trauma raquimedular abarca simultneamente las meninges, los vasos sanguneos y el tejido nervioso. Las caractersticas del trauma son multifacticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos: a. cambios morfolgicos de la mdula b. hemorragia y dao vascular c. cambios estructurales en la sustancia gris y blanca d. respuesta bioqumica secundaria al trauma. En la mayora de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeos vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesin tisular; la disrupcin traumtica de estos vasos produce disminusin del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrgica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quisticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeas uniones del endotelio vascular, separacin del endotelio de su membrana basal y acumulacin de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasacin de protenas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes: a. los cambios patolgicos primarios son secundarios a una alteracin de la microcirculacin b. puede ocurrir alguna reaccin metablica lesiva despus del trauma. DIAGNOSTICO El objetivo del enfoque neuroradiolgico es determinar: a. estado de la columna vertebral b. estabilidad de la misma.

Los exmenes iniciales bsicos en todo trauma vertebral son las radiografas AP y laterales de toda la columna. Aproximadamente el 20% de los traumas vertebro-medulares son mltiples. La mayor atencin debe ser dirigida a los sitios ms comunes de trauma: rea cervical baja y unin toracolumbar. El estado neurolgico del paciente debe ser monitorizado cuidadosamente, deben evitarse manipulaciones innecesarias; es por ello que se prefieren inicialmente placas translaterales, para cuya toma el paciente permanece inmvil mientras el tubo de rayos X se coloca lateral a l; en caso de cualquier cambio en el estado neurolgico, el paciente debe colocarse de inmediato en posicin neutra. Se define clnicamente la inestabilidad como la prdida de la capacidad de la columna de mantener las relaciones entre las vrtebras de manera que no se produzca dao o irritacin de la mdula o a las races y, adems, que no se produzca deformidad. Se ha visto que de un 10% a un 20% de todas las luxaciones y fracturas no fusionadas de la columna cervical son inestables. Son criterios de inestabilidad: a. Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3.5 mm. visto en una placa lateral cervical b. Angulacin de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relacin a la angulacin de la vrtebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical c. Diastasis de pedculos d. Desplazamiento lateral de la apfisis espinosa e. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-lumbar visto en una placa lateral f. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral Todo estudio de columna cervical debe incluir una placa AP con boca abierta para ver reas C1 y C2. Estas permiten ver las relaciones del atlas sobre el axis y evaluar los odontoides. La placa lateral debe siempre incluir la primera vrtebra torcica. Tradicionalmente una de las regiones ms difciles de evaluar es la unin cervico-torcica. Placas especiales, como la proyeccin en nadador y, ocasionalmente, tomografas, son necesarias en algunos pacientes para evaluar detalladamente esta rea. Una vez establecido el diagnstico, debe procederse al realineamiento de la columna vertebral. Es importante que este procedimiento se realice lo ms rpido que sea posible, puesto que hay datos que sugieren que los primeros minutos y horas despus de un trauma son los ms crticos en cuanto a la posibilidad de recuperar la funcin neurolgica. No se ha demostrado sin embargo, que la eliminacin de la compresin neural persistente mejore la recuperacin neurolgica despus de un trauma raquimedular. Simultneo con la liberacin mecnica de la compresin medular, la cual debe practicarse en el servicio de rayos X, debe iniciarse tratamiento mdico. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO MANEJO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE Y EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS La consideracin inicial es el reconocimiento del paciente con trauma vertebral o vertebro medular. La siguiente lista incluye los signos ms importantes: a. b. c. d. e. f. g. Signos motores. Debilidad o parlisis de las extremidades Signos sensitivos. Ausencia o alteracin de la sensibilidad del tronco o extremidades Incontinencia. Prdida del control de los esfnteres anal y/o vesical Signos superficiales. Laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cabeza Dolor. Defensa a la palpacin o dolor por el movimiento de la columna o del cuello Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera un trauma de columna El trauma de otros sistemas puede enmascarar un trauma de columna y viceversa

Una vez se ha identificado el carcter de la lesin, las siguientes prioridades deben ser tenidas en cuenta: a. Funcin Respiratoria. Todo paciente debe tener una va area apropiada y segura. Si por alguna razn se presenta insuficiencia respiratoria, debe iniciarse inmediatamente respiracin asistida con Amb. Esto ocurre comnmente por la parlisis de los msculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del trax. b. Funcin Cardiovascular. Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con vendajes compresivos. Objetos penetrantes en el cuello y en la columna no deben ser retirados, a menos que el paciente est en el hospital y se disponga de sangre y sala de operaciones. c. Dos tipos de shock son a menudo encontrados: neurognico e hipovolmico. El shock neurognico es debido a la prdida del control simptico del tono vascular perifrico de las extremidades, de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazn. El ms rpido y efectivo tratamiento es elevar las extremidades inferiores del paciente. Si esto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg de atropina intramuscular. El otro tipo de shock es el hipovolmico debido a prdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de fluidos. d. Es importante mencionar que las causas ms frecuentes de muerte en la fase aguda son: la bronco aspiracin y el shock. e. Inmovilizacin. El paciente debe ser colocado en posicin supina, con la cabeza y el cuello en posicin neutra. Se requiere una inmovilizacin completa porque las fracturas cervicales pueden asociarse con fracturas a otros niveles. El mtodo ms sencillo y efectivo es colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pueden evitarse con bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, trax, rodillas y tobillos. f. Transporte. Todo paciente debe transportarse, despus de ser inmovilizado, sobre una superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiracin o shock; debe transportarse en posicin de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinacin.

g. Un punto importante de discusin es el uso de collares cervicales en la inmovilizacin de los pacientes. Estos dan al paciente y a quien lo trata, una falsa sensacin de seguridad, porque permiten los movimientos del cuello e impiden valorar lesiones como ruptura de trquea y trauma vascular. CUIDADOS DE ENFERMERIA. Mantener en posicin supino dorsal Monitorizacin continua de signos vitales Oxigeno terapia Balance Hidroelectrolitico Control del dolor Mantener en constante vigilia Administracin de medicamento segn prescripcin medico Fijarse si hay sangrado activo Reposicin de lquidos perdidos para el control de P.A Evitar el traslado del paciente