LINEAMIENTOS PARA LA APLICACIN DE LAS VACUNAS CONTRA LA INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, EN EL SECTOR PRIVADO

COMITE NACIONAL DE CNCER EN LA MUJER

Vacunas contra la infeccin por virus del papiloma humano en el sector privado

Contenido

1. Caractersticas de la enfermedad ____________________________________________3

El Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Cncer Crvico Uterino: ___________________ 3 Tipos de VPH ms frecuentemente asociados al cncer crvico uterino _________________ 3 Consideraciones relevantes de la infeccin por VPH _________________________________ 3 Importancia de la vacunacin contra el VPH en Mxico ______________________________ 4

2. Descripcin de la vacuna___________________________________________________4
Vacunas disponibles en Mxico __________________________________________________ 4 Primeras consideraciones sobre la vacuna: _________________________________________ 7

3. Presentacin_____________________________________________________________7 4. Conservacin ____________________________________________________________7 5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin ___________________________8 6. Eficacia ________________________________________________________________8 7. Indicaciones _____________________________________________________________8 8. Precauciones y Contraindicaciones __________________________________________9 9. Recomendaciones a la persona vacunada _____________________________________9 10. Material y equipo _______________________________________________________10 11. Tcnica de aplicacin ___________________________________________________11 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna contra el VPH______12 13. Otras recomendaciones: _________________________________________________13
Lecturas recomendadas: _______________________________________________________ 14

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1. Caractersticas de la enfermedad
El Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Cncer Crvico Uterino: Desde hace ms de 25 aos se ha reconocido la importancia del virus del papiloma humano (VPH) como agente causal del cncer crvico uterino. El VPH es un virus DNA, perteneciente a la familia Papilloma viridiae con preferencia por infectar la piel y mucosas del ser humano, dentro de esta gran familia se han descrito ms de 100 tipos. Por lo menos 30 tipos se han aislado de las regiones urogenitales y dentro de ellos 15 han sido considerados de alto riesgo (AR) por su capacidad oncgena para cncer cervical. En el mbito mundial entre el 50 y 80% de las mujeres en edad reproductiva han presentado en algn momento de su vida alguna infeccin por VPH de alto riesgo, sin embargo, no toda mujer infectada desarrolla cncer, de ah que se considera que la infeccin por el VPH es una causa necesaria pero no suficiente y debe conjuntarse con otros cofactores para su desarrollo, de tal modo que se favorezca la persistencia de la infeccin por alguno de los tipos de VPH de AR. Al inicio de la vida sexual activa la prevalencia de infeccin por VPH es ms frecuente, sin embargo existen variaciones de la incidencia segn las diversas regiones en el mundo. Tipos de VPH ms frecuentemente asociados al cncer crvico uterino Por orden de frecuencia son: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73 y 82. En la gran mayora de los pases, el tipo 16 es responsable del 50 % de casos, seguido por el tipo 18, observado en el 20%, por lo que se estima que los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de los casos de cncer crvico uterino. En Mxico este panorama es similar con algunas variaciones regionales y por grupos de edad. Consideraciones relevantes de la infeccin por VPH Se ha relacionado a por lo menos el 99% de casos del cncer cervical y est implicado en otros tipos de cncer. Es uno de los virus ms comunes que infectan a la poblacin general. Alrededor de 30 tipos se transmiten sexualmente, su magnitud en la tasa de transmisin es varias superior a otros organismos sexualmente transmitidos, como el propio VIH. Esto afecta una proporcin alta de mujeres y hombres sexualmente activos, por lo general, muy pronto despus del debut sexual. La infeccin de VPH es, sin embargo, no necesariamente un indicador de prctica sexual insegura ya que la transmisin no requiere la cpula, ni mltiples compaeros sexuales.

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La mayor parte de infecciones por VPH no se acompaan de signos o sntomas, y la poblacin infectada no sabe que es trasmisora. En la definicin de la poblacin objetivo para la inmunizacin, una consideracin clave consiste en que la infeccin por VPH es sexualmente transmitida y es por lo general adquirida dentro de los primeros aos despus del inicio sexual. Idealmente, por lo tanto, la vacuna debe ser administrada antes del inicio de la actividad sexual. Las vacunas que previenen el VPH tienen su mximo impacto cuando se administran antes del inicio de actividad sexual Una proporcin de alrededor de 30% de los cnceres cervicales no pueden ser prevenidos actualmente por vacunacin.

Importancia de la vacunacin contra el VPH en Mxico No obstante que en nuestro pas se han realizado esfuerzos en la lucha contra el cncer crvico uterino desde hace mas de 30 aos, es hasta la ltima dcada que se estructuraron de manera ms integral al incluir el seguimiento en el diagnstico y tratamiento de las pacientes, de ah que el impacto en la disminucin de las muertes por esta causa se ha observado a partir de los aos 90s. Es inadmisible para un pas como el nuestro, con un desarrollo comparable al de Chile, Argentina o Brasil, que las tasas de mortalidad sean superiores. De ah que la disponibilidad de nuevas tecnologas en el combate de esta enfermedad nos obliga a considerar su integracin en los programas de prevencin, entre ellas sin lugar a dudas se encuentra la vacunacin. Segn las evidencias cientficas actuales, el propsito final de la vacuna, es la prevencin en las nuevas generaciones de las infecciones por VPH de alto riesgo y por lo tanto, la prevencin del cncer crvico uterino invasor, impacto que se observar posterior a dos dcadas, sin embargo, debido a que las vacunas disponibles slo integran a los tipos 16 y 18, existe la necesidad de mejorar la deteccin de los otros tipos oncognicos, tanto en las nuevas generaciones como en el grupo de mujeres que han sido expuestas al VPH y que se encuentran actualmente excluidas del beneficio de la vacunacin, esto se lograr con mejores prcticas en la deteccin.

2. Descripcin de la vacuna
Vacunas disponibles en Mxico Son dos las vacunas para la prevencin del VPH, son similares debido a que estn conformadas por Virus Like Particles (VLP, partculas parecidas a virus) del

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fragmento L1 de la cpside del VPH. La ausencia de ADN en las VLP hace que ambas sean seguras para utilizarse en las vacunas: Cervarix Consiste en VLP de protenas L1 de VPH-16 y VPH-18 (20 microgramos de cada VLP). En el proceso de produccin de antgenos se utiliza la tecnologa de ADN recombinante BVES (con baculovirus y cultivos de clulas). Contiene el adyuvante AS04 que es un lpido A monofosforilado (MPL 500 g) e hidrxido de aluminio (50 g). Esta vacuna fue desarrollada por el laboratorio Glaxo Smith Kline, dirigida especficamente a tipos de VPH de alto riesgo, se atribuye a su adyuvante AS04 una mejora en la respuesta inmunolgica. El esquema completo recomendado incluye tres dosis a los 0, 1 y 6 meses, por va intramuscular. Los resultados publicados hasta la fecha describen a los 4-5 aos de seguimiento, una eficacia de 100% (95% IC, 30-100) frente a la infeccin persistente de VPH y una proteccin de 100% (95% IC, 42-100) frente a NIC. Ha mostrado tambin un cierto grado de proteccin cruzada frente a infeccin para los tipos VPH 31 (54,5% de eficacia) y VPH 45 (94.2% de eficacia. Se menciona que se han concluido los estudios fase III (los cuales an no se han publicado) y actualmente se ha iniciado el trmite de registro sanitario en nuestro pas. Tambin se tiene conocimiento de que se ha presentado el dossier correspondiente de la vacuna ante la Comisin Europea. Gardasil Es una vacuna tetravalente para los tipos de bajo riesgo 6 y 11 y de alto riesgo 16 y 18 (40 microgramos VLP de los tipos 11 y 16, y 20 microgramos de los tipos 6 y 18). Con el adyuvante hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (225 g) Fue desarrollada por los laboratorios Merck Research y Sanofi Pasteur MSD. El esquema completo recomendado es la aplicacin de tres dosis por va intramuscular a los 0, 2 y 6 meses. Las publicaciones existentes sealan a poco mas de 5 aos de seguimiento una eficacia de 96% (95% IC, 84-100) frente a la infeccin persistente de VPH, con una proteccin de 100% frente a NIC. Recientemente se ha comunicado, con un seguimiento de 18 meses, una proteccin del 100% (95% IC, 56-100) frente a NIV 2-3 (neoplasia intraepitelial vaginal). Asimismo, se han presentado algunos datos de inmunidad cruzada para los tipos 45, 31, 52 y 58 del VPH filogenticamente cercanos que sin estar cubiertos por la vacuna podran -5-

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significar un incremento de su poder profilctico Quedan en curso estudios contundentes que demuestren sin lugar a dudas el grado de eficacia de esta inmunidad cruzada hacia estos tipos de VPH. Los resultados de los estudios de inmunogenicidad de la vacuna tetravalente muestran que la respuesta inmunitaria de nios y nias de 9 a 15 aos es superior que en mujeres adultas jvenes (16 a 23 aos); con estudios que permiten suponer que la proteccin de esta vacuna podr ser de larga duracin. Con las evidencias cientficas sealadas, fue tramitado ante la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) el registro sanitario en Mxico otorgndose el da 1. de junio de 2006, despus de anlisis minuciosos. Prcticamente de manera simultanea la FDA de Estados Unidos aprob su comercializacin en junio de 2006, con la recomendacin del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) del CDC, de incluirla en el esquema de vacunacin en las nias de 11-12 aos. En dicho documento se precisa que la vacuna debe ser administrada antes del comienzo de las relaciones sexuales para obtener el mximo beneficio. No excluyen la vacunacin en mujeres mayores con actividad sexual, pero sealan que en este grupo el beneficio es menor o puede no haber beneficio ya que la vacuna no es efectiva cuando la mujer se encuentra infectada. Queda pendiente, la decisin de recomendar la vacunacin en hombres. Tambin la OMS ha publicado unas directrices para la implementacin de la vacunacin en los diferentes pases. Gardasil fue aprobada por la Comisin Europea en septiembre de 2006, y se tiene acceso a la vacuna en ms de diez pases de la Unin Europea.

Ambas vacunas, han demostrado un alto grado de aceptacin y seguridad y no se han descrito efectos secundarios relevantes, mas all de leves reacciones locales o generales. El seguimiento de las cohortes (4-5 aos) ha mostrado que la inmunidad adquirida posterior a la vacunacin produce niveles de anticuerpos muy superiores a los que se producen ante la infeccin natural y modelos matemticos elaborados a partir de otras vacunas sitan una probabilidad de duracin de por lo menos de 15 aos con niveles adecuados de inmunidad; sin embargo con los datos disponibles, no es posible saber si ser necesario aplicar dosis de refuerzo. Estas vacunas son estrictamente profilcticas, la vacunacin en mujeres positivas a infeccin por VPH de alguno de los tipos incluidos en la vacuna, no modific el estado de infeccin. No es posible asegurar con los datos publicados si en los hombres se presenta algn grado de proteccin en la capacidad de alterar la transmisin de VPH dado que an no se han terminado los estudios que as lo muestren.
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La Secretara de Salud ha participado en reuniones internacionales convocadas por la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud para conocer de manera directa la informacin disponible sobre esta vacuna, as como, para garantizar la participacin de Mxico en la definicin de las mejores estrategias para su incorporacin en la poblacin. Se ha presentado la informacin disponible ante el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) y el Comit Nacional de Cncer de la Mujer. En todos los pases en los que se ha iniciado la vacunacin, se ha establecido una vigilancia estrecha de los posibles eventos adversos, por lo que es necesario que todo mdico que prescriba o aplique estas vacunas conozca a fondo y se apegue a las recomendaciones en relacin con la notificacin de reacciones adversas. Primeras consideraciones sobre la vacuna Por tratarse de una vacuna de reciente introduccin deben considerarse los siguientes aspectos: Seguridad En la actualidad ms de 10 millones de mujeres han recibido la vacuna contra el VPH, con buena tolerancia El porcentaje de eventos adversos graves reportados es de 6%, el cual es menor al 10% - 15% de reportes que se recibe en promedio por todas las vacunas disponibles. Los eventos adversos graves reportados incluyen: desmayos, mareos, hormigueo, parestesias, entumecimientos de extremidades, parlisis facial y Sndrome de Guillian Barr, aproximadamente la mitad de los eventos se presentaron en personas con aplicacin simultnea de otras vacunas.

3. Presentacin
Unidosis con una suspensin homognea de color blanquecida de 0.5 ml., en caja con jeringa prellenada en blister de plstico e instructivo anexo.

4. Conservacin
Debe conservarse a una temperatura de 2C a 8C, en el refrigerador, y de 4C a 8C en el termo. No debe congelarse.

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5. Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin

La va de administracin es intramuscular en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo de la regin gltea. La aplicacin del esquema completo es indispensable, por lo que debe informarse de la importancia de ello, a fin de garantizar el apego al esquema completo. No se deben utilizar indistintamente las dos vacunas disponibles para completar un esquema. Una vez iniciado el esquema debe completarse con el mismo tipo de vacuna, ya que las tcnicas para su elaboracin y composicin son diferentes. Cervarix, tiene un esquema a los 0, 1 y 6 meses, con flexibilidad en la segunda dosis hasta de dos meses y medio despus de la primera. Gardasil, tiene un programa de 0, 2 y 6 meses. El intervalo mnimo entre la primera y segunda dosis es de 4 semanas; y entre la segunda y tercera dosis es de 12 semanas. Cuando las dosis se aplican en intervalos ms cortos de los mencionados, se deber reaplicar la dosis de vacuna correspondiente de acuerdo con el esquema ideal establecido. Cuando el esquema se interrumpe, no es necesario volver a iniciar, la segunda dosis se deber aplicar cuanto antes y la tercera debe estar separada por un intervalo de por lo menos 12 semanas. Si slo se retrasa la tercera dosis, debe ser administrada cuanto antes.

6. Eficacia
La vacuna induce ttulos altos de respuesta contra el VPH La respuesta es ms elevada en las adolescentes menores de 15 aos que en las mujeres de 16 a 26 aos. Los ttulos de anticuerpos contra VPH 6,11,16,18 han llegado hasta 145 veces por arriba de lo observado con la infeccin natural. Aunque induce respuesta de anticuerpos en mujeres con infeccin activa no se puede asegurar que se modifique el proceso de esa infeccin Son eficaces contra la infeccin persistente (96% Gardasil, 100% Cervarix) y el desarrollo de lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grados 2 y 3 (100% ambas vacunas). No tiene efectos teraputicos sobre infecciones presentes al momento de la vacunacin

7. Indicaciones
La vacunacin debe ser recomendada a partir de los 9 aos de edad y hasta los
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25 aos de edad, preferentemente en las adolescentes o mujeres que NO han iniciado relaciones sexuales, ya que el beneficio en mujeres con actividad sexual previa puede ser menor. La eficacia en mujeres mayores de 25 aos con Gardasil an no ha sido establecida. No se recomienda vacunar a nias menores de 9 aos. No se requiere realizar la prueba de deteccin de VPH previa a la vacunacin. La vacuna aun no esta indicada en hombres en nuestro pas. Los profesionales de la salud que indiquen la vacuna, debern estar ampliamente informados sobre las caractersticas de la infeccin por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y la vacuna profilctica de la infeccin por VPH. En este sentido los especialistas ms adecuados para indicarla son los pediatras y ginecoobstetras. La vacunacin contra el VPH, no substituye al tamizaje regular, por lo que debe recomendarse a toda mujer que haya iniciado vida sexual activa a partir de los 25 aos, tal como se establece en la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994

8. Precauciones y Contraindicaciones
Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna Enfermedad grave con o sin fiebre. Fiebre de 38.5C, o ms. No esta contraindicada en mujeres con inmunosupresin por enfermedad o medicamentos, pero la respuesta inmune puede ser menor. La vacunacin en mujeres gestantes no se recomienda debido a la falta de informacin adicional disponible. Las mujeres que se encuentran lactando no son una contraindicacin con Gardasil, en el caso de Cervarix se recomienda slo si es claramente necesaria y las ventajas superan los posibles beneficios. Debe observarse a los pacientes por lo menos 15 minutos despus de recibir la vacuna de VPH.

9. Recomendaciones e informacin a la persona vacunada

Antes de aplicar la vacuna se deber proporcionar toda la informacin o recomendaciones pertinentes, con la finalidad de obtener la atencin total y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Informe a la madre o responsable de la nia o adolescente, as como a la persona

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a vacunar, que tipo de vacuna va a recibir, enfermedad que previene y nmero de dosis que se requieren. Adems, deber proporcionar informacin completa, veraz, clara y culturalmente apropiada sobre la vacuna de VPH, que incluya ventajas, desventajas, limitaciones, contraindicaciones y reacciones adversas. De acuerdo con la NOM-036-SSA2-2002, sobre la aplicacin de vacunas y toxoides no es obligatorio el consentimiento libremente informado. En las primeras 48 horas, despus de la vacunacin, puede presentarse febrcula o fiebre de 38C, dolor ligero en el sitio de la inyeccin, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe baarse con agua tibia, o ingerir algn analgsico (acetaminofn), as como abundantes lquidos. En caso de molestia local en el sitio de la aplicacin de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que sta desaparecer espontneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el sitio de aplicacin de la vacuna. Si las molestias continan o se agravan deber acudir al servicio de salud ms cercano. El tamizaje del cncer de cuello uterino no slo deber mantenerse sino fortalecerse tanto en la poblacin vacunada como en la no vacunada introduciendo de ser posible tecnologas tendientes a aumentar la sensibilidad del mismo. Reiterar que la vacunacin contra el VPH, no substituye al tamizaje regular, por lo que debe recomendarse a toda mujer que haya iniciado vida sexual activa a partir de los 25 aos, tal como se establece en la Norma Oficial Mexicana NOM-014SSA2-1994 Informar que la vacuna no protege contra tipos de virus no incluidos en ella, ni contra otras infecciones de transmisin sexual, por lo que debern observarse las prcticas de sexo seguro. Recordar la fecha de la prxima cita

10. Material y equipo

Cada consultorio o unidad mdica que ofrezca la vacuna deber de cumplir con lo establecido en el: Capitulo III disposiciones para la prestacin de servicios y consultorios del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de Atencin Mdica NOM-178-SSA1-1998, Requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios (para unidades de consulta externa)
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NOM-036-SSA2-2002 Prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. Publicacin en DOF: 17 jul. 2003 Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin. Actualizacin 2003.

Adicionalmente, para conservar apropiadamente la red de fro, debe contar con: Termo con paquetes refrigerantes. Vasos contenedores perforados. Productos biolgicos (vacunas). Termmetro de vstago. Jeringas desechables 1 ml, con dos agujas calibre 20x32 y 25x16. En casos especiales se podr utilizar aguja calibre 22x32*. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabn y toallas desechables. Bolsa de plstico, recipiente rgido o caja para desechos. Formas de registro, Cartilla Nacional de Vacunacin, comprobantes de vacunacin, lpiz y bolgrafo. Actualmente, las jeringas utilizadas para la aplicacin de las vacunas del Programa, se presentan en empaque individual, que contiene una jeringa de 1 ml y dos agujas; una de calibre 20x32 y otra de 25x16, la primera, es para cargar la jeringa con la vacuna y la segunda, para su aplicacin. *En aquellos pacientes que presenten un panculo adiposo notoriamente grueso es conveniente utilizar la aguja calibre 22x32 para asegurarse que la vacuna llegue a msculo, ya que no se garantiza su eficacia de quedar en tejido adiposo.

11. Tcnica de aplicacin

Acciones a seguir antes de aplicar la vacuna Identificar por su nombre y anotar la edad de la persona que recibir la vacuna. Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin, la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer o comprobantes. Investigar sobre el estado de salud en que se encuentran la candidata a recibir la vacuna.

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Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el frasco con la vacuna. Verificar el nombre del biolgico que va a aplicar y la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco y observar el aspecto del contenido. Agitar el frasco en forma suave realizando movimientos circulares hasta homogeneizar el biolgico que en ocasiones est sedimentado. Pedir a la persona que va a vacunar descubra la regin deltoidea Efectuar con una almohadilla alcoholada la antisepsia de la regin deltoidea, con movimientos de arriba hacia abajo, y no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar, introducir la aguja con un movimiento rpido y firme en ngulo de 90 sobre el plano de la piel Sujetar el pabelln de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la direccin de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Inyectar la vacuna en forma lenta. Retirar la aguja con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin encapuchar en la caja incineradora o contenedor rgido. Los frascos vacos o que requieran desecharse debern ser colocados en una bolsa de plstico para su posterior inactivacin. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lpiz la fecha de la prxima cita en la Cartilla correspondiente.

12. Eventos temporalmente asociados a la aplicacin de la vacuna contra el VPH

Locales. Esta vacuna tiene un perfil de seguridad excelente. Los eventos adversos locales son transitorios y se presentan en el 88% al 94% de las vacunadas, en forma de irritacin local con eritema o inflamacin y dolor en el sitio de inyeccin. Sistmicos. Su incidencia es muy baja, se resuelven espontneamente y se caracterizan por: fiebre, nuseas, nasofaringitis, mareo, diarrea; otros ms raros son: vmito, mialgias, tos, dolor dental, artralgias, insomnio, congestin

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nasal. La frecuencia de la mayora de los sntomas fueron similares a los observados en el grupo control. En Mxico se estableci un programa permanente de frmaco vigilancia para evaluar un producto una vez que es comercializado, este programa est sustentado bajo el marco legal del Programa de Reforma al Sector Salud 1995-2000, Ley General de Salud (Art. 58 fraccin V bis), Reglamento de Insumos para la Salud (Art. 38 y 131) y la Norma Oficial Mexicana (NOM-220 SSA1-2002). De acuerdo a esta ltima, los profesionales de salud tienen el deber de comunicar a la Secretara de Salud, a travs de los centros de FARMACOVIGILANCIA, las sospechas de reacciones adversas. Se deber notificar cualquier posible reaccin adversa, segn lo estipulado en la NOM-036-SSA2-2002, en los numerales 15. Eventos temporalmente asociados a la vacunacin (ETAV) 15.1, 15.2 y 15.3 15.1 Las instituciones y servicios de salud pblicos, privados y sociales, debern notificar la presencia de eventos temporalmente asociados a la vacunacin, clasificados como moderados o graves. Asimismo, debern realizar los estudios de caso y campo correspondientes, establecern el diagnstico y el tratamiento inmediato, as como las medidas de control pertinentes. 15.3 Toda notificacin se realizar a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa de la SSA, de conformidad con las indicaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.

13. Otras recomendaciones:

La Inmunizacin con las vacunas disponibles para VPH de ninguna manera elimina la necesidad de la deteccin oportuna del cncer crvico uterino, por lo menos un 30% de los casos de cncer que se presentan en la actualidad no podrn ser prevenidos por la vacuna, ya que no todos los tipos oncognicos han sido incluidos. De ah que las estrategias de tamizaje en las mujeres de mayor riesgo (mayores de 35 aos), no slo deben mantenerse sino fortalecerse con nuevas tecnologas que disminuyan los diagnsticos falsos negativos. Es importante que los trabajadores de salud cuenten con la informacin suficiente y adecuada, en el caso especfico de esta vacuna, se deber evitar su estigmatizacin. La Secretara de Salud mantendr informada a la comunidad mdica de manera permanente sobre las nuevas evidencias cientficas y recomendaciones que se generen a futuro. Otorgue el precio ms accesible de la vacuna a sus pacientes, para facilitar su accesibilidad y el apego al esquema de vacunacin.

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Lecturas recomendadas: 1. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) Pars Francia 2006 ejercicio de la actividad profesional 2. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. para la vigilancia epidemiolgica. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html 3. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/036ssa202.html 4. Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/178ssa18.html 5. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, instalacin y operacin de la frmaco vigilancia http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/220ssa102.html 6. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. 7. Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin. Actualizacin 2003. 8. El reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de Atencin Mdica, Capitulo III 9. MMWR. Recommendations and Reports. March 23, 2007 / 56(RR02);1-24. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5602a1.htm?s_cid=rr5602a1_ 10. Human Papillomavirus and HPV vaccines. Technical information for policy makers and health professionals. WHO 2007. http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF07/866.pdf

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