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Expansin Tisular

ARTCULO ORIGINAL

EXPANSIN TISULAR
Dr. Hugo Chiabra Barrios (1)

La expansin tisular es un proceso natural que para el cirujano reconstructivo es una alternativa que provee tejido donante del mismo color, textura, grosor similar y sensibilidad con poca formacin de cicatrices, as como mnima morbilidad de la zona dadora. La principal filosofa de la expansin tisular es crear y desarrollar un rea dadora que se preserva. Esto se logra a travs del uso de un expansor temporal, capaz de acumular suero salino al ser inyectado a travs de una vlvula, lo que permite la expansin gradual proporcionando tejido adicional para llevar a cabo el proceso de reconstruccin. La expansin tisular se emplea para la utilizacin de colgajos en cualquier rea del cuerpo: cabeza, cara, cuello, tronco y tambin en extremidades, aunque en menos frecuencia(3, 4, 9). Dentro de las indicaciones para usar esta tcnica est la falta de tejido, el poder obtener una piel especial y la creacin de colgajos. Existen contraindicaciones como la presencia de un proceso infeccioso local, tejido irradiado, tejido pobremente vascularizado, quimioterapia y problemas psicolgicos(8). Pueden verse gran variedad de complicaciones, catalogndolas en menores como dolor (exceso de expansin, infeccin), hematoma y/o seroma, redundancias (hacen pliegues) y cicatrices (hipertrficas, anchas, con cambios de color). Entre las mayores se consideran la infeccin (que obliga al retiro y fracaso del procedimiento), exposicin (tensin) e isquemia inducida(13). A nivel de la regin de la piel cabelluda, facial y cervical las com1. Acadmico de Nmero

plicaciones se pueden ver en un 25%, como reabsorcin sea, trauma al nervio facial, pero a nivel de las extremidades es donde se ven el mayor nmero de complicaciones. La presencia de sangre debajo del colgajo tiene un efecto txico y al combinarse con un apsito a presin puede llevar a la necrosis del colgajo. Ante la presencia de un hematoma el expansor debe ser removido, hematoma evacuado y realizar una adecuada hemostasia. Hay que tener en cuenta que los colgajos se desarrollan a travs de pequeas incisiones en una modalidad ciega, es necesario realizar una presin por varios minutos antes de colocar el expansor(2, 7, 8).

TCNICA OPERATORIA
Los expansores son confeccionados de variadas formas (redondos, rectangulares, ovalados, medias lunas) y tamaos que pueden variar entre 50 a 800 cc. Para expansin en la cabeza, el expansor debe ser colocado debajo de la galea (aponeurosis rgida) la que llega a hacerse elstica entre los diez y los doce das al ser sometida a presin interna forzada(1, 6). La base de un expansor debe ser de un dimetro similar al del defecto por reconstruir. Las incisiones para colocar los expansores deben ser pequeas y si es posible perpendiculares a la direccin de la expansin para disminuir la tensin en la incisin. La misma incisin puede ser usada para la rotacin o avance del colgajo. La creacin de un bolsillo se hace sobre la fascia muscular y es mejor realizarla por diseccin digital, pudiendo preservar el flujo sanguneo longitudinal. El bolsillo debe ser ms ancho que la base del expansor. Adems hay que desarrollar otro pequeo bolsillo en el celular subcut-

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Preoperatorio Cicatrices por quemadura

Expansor inflando

neo para colocar la vlvula de inyeccin del expansor en un rea lejos de ste, fijndolo por medio de suturas. El expansor puede ser colocado vaco o con una pequea cantidad de suero salino. Es necesario ajustar el tamao de un tubo conector entre el expansor y la vlvula(5). Las inyecciones de suero salino se realizan a intervalos convenientes de acuerdo al colgajo que se quiere desarrollar, palpando la vlvula y usando una aguja N 23 o N 25 se perfora hasta chocar con su base que es metlica, procedindose a la inyeccin del suero salino hasta que la piel se ponga muy tensa, en cambio cuando el rea se torna plida se retira parte del lquido para evitar una posible necrosis del colgajo, las inyecciones se hacen en forma ambulatoria. Una cantidad adecuada para llevar a cabo la inyeccin est entre el 10 al 15% de la cantidad de lquido en el expansor. Puede verse una coloracin azulada o rosada en la piel expandida, lo que representa un grado de revascularizacin en el colgajo, esta coloracin se va al terminar la expansin(12). El expansor en un segundo tiempo quirrgico puede ser retirado desde cualquiera de los lados a nivel de la unin con el defecto, en cualquier punto que pueda preservar

el tamao y forma del colgajo creado. No es necesario retirar la cpsula formada en los tejidos por la presencia del expansor desde que est demostrado que existe una gran vascularizacin a nivel de esta. A nivel muscular se puede apreciar una depresin por compresin que retorna a lo normal en pocos das. Existe la posibilidad de realizar una expansin intraoperatoria, la cual puede reclutar tejidos aunque en poca cantidad a nivel de la piel cabelluda, regin facial, regin mamaria y abdomen; haciendo reexpansiones con descansos de ms o menos cinco minutos. Finalmente, la reexpansin de la misma zona se puede hacer hasta 5 veces, pero puede conllevar mayor nmero de complicaciones.

MATERIAL Y MTODOS
El presente, es un trabajo retrospectivo realizado en el Hospital Guillermo Almenara (ESSALUD), del ao 1994 al 2004, donde se han incluido 22 pacientes con lesiones a nivel de cabeza, cuello y tronco por patologa traumtica, cicatrizal, postquemadura y congnita, los que fueron reconstruidos usando tejidos expandidos mediante expansores llenados en varias sesiones con solucin salina.

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pero si la exposicin del expansor en tres pacientes, probablemente debido a la cubierta inadecuada o a pliegues formados durante la colocacin. Dos de los casos mencionados estaban a casi al final del proceso y se pudo terminar la expansin, mientras que en el tercer caso se tuvo que retirar el expansor, pero como se haban empleado dos, uno de ellos pudo cubrir el defecto. Asimismo, todas las reas dadoras de los colgajos pudieron ser cerradas sin usar otro procedimiento. El seguimiento de todos estos casos se realiz en un lapso comprendido entre los 2 y los 18 meses.

RESULTADOS
Se han realizado las expansiones mediante las inyecciones ambulatorias de solucin salina, habitualmente en nmero de 8 a 12 (1 vez por semana); evitando la palidez y agregando habitualmente el 10% del contenido del expansor. Al retirar el expansor se preserv la cpsula que tambin contribuye con la vascularizacin del colgajo. Se tuvieron complicaciones menores como cicatrices hipertrficas en un 30% de los casos, ms a nivel cervical; tratadas con infiltraciones de triamcinolona y prendas elsticas. Adems se vieron cicatrices anchas en un 40% de los casos. No se tuvo complicaciones infecciosas

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Inflando Expansores con exposicin parcial, Vlvulas en dos expansores

CASOS CLNICOS DE EXPANSORES

CASO 1

DISCUSIN
La tcnica de la expansin fue creada por Chedomir Radovan en la Universidad de Georgetown (Washington, D.C.) en 1976 (9).

La expansin de tejidos blandos debe ser realizada llevando a cabo un buen planeamiento. Es esencial una adecuada colocacin de la incisin inicial, la seleccin de tejido estable y la eleccin del tamao adecuado del expansor. Tanto el expansor como la vlvula deben tener una cubierta adecuada(6,11). Se acompaan de complicaciones mayores, siendo estas la exposicin y la infeccin las mas frecuentes, las que se observan durante los primeros noventa das de expansin(17).

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El proceso de llenado del expansor es indoloro por dficit sensorial concomitante, lo que permite al paciente realizar su fisioterapia cuando esta sea necesaria sin limitaciones en los movimientos(15). Esta tcnica de la expansin permite lograr la utilizacin de tejidos vecinos cuando hace falta tejidos para la reconstruccin, lo que permite la eliminacin de tatuajes, grandes cicatrices y procesos benignos. Adems usa tejidos que pueden tener similitud al rea problema en color, textura y presencia de pelo. El uso de ciertos colgajos puede estar limitado por los defectos creados durante su elevacin. La expansin tisular puede solucionar estos problemas, ofreciendo un colgajo ms ancho y largo(10,14).

Muchos procedimientos reconstructivos dejan reas dadoras de mala calidad y antiestticas, y esto puede ser superado por usar expansores adecuados con mejoramiento circulatorio y el rea dadora puede ser eliminada por la cantidad de tejido disponible(16).

RESUMEN
Se presenta la experiencia en el uso de expansores de tejidos en el Hospital Guillermo Almenara (Essalud) donde se detallan las indicaciones ms importantes como la falta de tejido para realizar un proceso reconstructivo, obtencin de piel especial, creacin de colgajos y reas dadoras sin problemas. Dentro de las contraindicaciones se pueden mencionar, tejidos inadecuados con pobre vascularizacin y el haber sido sometidos a quimioterapia. Se puede apreciar un buen porcentaje de complicaciones menores como el desarrollo de cicatrices hipertrficas (30%) y anchas (40%). Entre las complicaciones mayores que fueron escasas se presentaron 3 casos de exposicin de expansores, cuyas reas dadoras fueron cerradas en forma primaria y sin intermediarios. Se realiz un seguimiento de los casos entre 2 y 18 meses, comprobndose resultados entre adecuados y buenos.

Dr. Hugo Chiabra Barrios

10. Anterior Neck Reconstruction with Preexpanded Free Groing and Scapular Flaps. N. Ninkovic, M.D. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 113: 61-68, Jan. 2004. 11. The Expanded Transposition Flap: Shifting Paradigms Based on Experience Gained from Two Decades of Pediatric Tissue Expansion. B. Bauer, M.D., Chicago, Illinois, USA. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 114: 98-106, Jul. 2004. 12. The Beginning of a new Area: Self Filling Tissue Expander. M. Ronert, M.D. Dusseldorf, Germany. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 112: 189-191, Jul. 2003. 13. Infectious Complications following Breast Reconstruction with Expandors and Implants. M. Nahabedian, M.D. Baltimore. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 112: 467-476, Aug. 2003. 14. Surface Area Increase in Tissue Expansion. Van Rappard. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 82: 833, 1988. 15. Tissue Expansion in the Treatment of Pressure Ulcers. G. Espsito. Campoli, Italy. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 87: 501508. Mar. 1991. 16. Selective Use of Serial Expansion in Breast Reconstruction. L. Argenta, M.D. Annals of Plastic Surgery. 11: 188-195. Sep. 1983. 17. Risk Factors for Complications in Pediatric Tissue Expansion. R. Friedman,M.D. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 98: 1242-1246. Dic 1996.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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