13.

Doenas Isqumicas do Coraoa

Introduo
As doenas cardiovasculares so responsveis por 18 milhes de mortes ao ano no mundo, sendo as doenas isqumicas do corao e as doenas cerebrovasculares responsveis por dois teros desses bitos e por, aproximadamente, 22% dos 55 milhes de bitos por todas as causas1. Estimativas da mortalidade por doenas cardiovasculares por regio indicam que os pases em desenvolvimento contribuem com uma parcela maior da carga global de mortalidade por essas causas do que os pases desenvolvidos2, com um excesso relativo da ordem de 70%3. Entretanto, a natureza da carga de doena varia por regio, sendo as doenas cerebrovasculares mais comuns nos pases em desenvolvimento4, incluindo o Brasil5. Em 2001, a doena cerebrovascular foi a principal causa de morte no pas, seguida pelas doenas isqumicas do corao6.
Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis. Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 20022003

Durante as ltimas dcadas houve um declnio na mortalidade por doenas isqumicas do corao e cerebrovasculares nos pases desenvolvidos 2 7 8, sendo o declnio na mortalidade por estas ltimas mais marcante do que o causado pelas primeiras. No Brasil, entre 1980 e 2000, uma tendncia de reduo na mortalidade por doenas isqumicas do corao j pde ser observada em algumas regies. Nas mulheres, em todas as faixas etrias, o coeficiente de mortalidade por doenas isqumicas do corao permaneceu estvel nas regies Norte e Centro-Oeste, foi decrescente nas regies Sudeste e Sul e aumentou na regio Nordeste (provavelmente devido melhora de notificao). Nos homens, observou-se tendncia de queda nas regies Sul e Sudeste6. A morbidade por doenas isqumicas do corao tambm representa uma grande carga para o pas. De 1993 a 1997, as internaes por essas doenas representaram 1,0% de todas as internaes e 3,3% dos gastos do SUS. A angina foi responsvel por 53,3% e o infarto por 26,6% das internaes por doenas isqumicas do corao. As internaes por infarto foram mais comuns em homens e, por angina, em mulheres9. Outro determinante do aumento da carga de doenas cardiovasculares em pases como o Brasil a tendncia de essas doenas se manifestarem em idades mais precoces do que a observada comumente em pases desenvolvidos. Em 1990, 46,7% das mortes relacionadas a essas patologias em pases em desenvolvimento ocorreram antes dos 70 anos de idade, em contraste com apenas 22,8% nos pases industrializados com alta renda per capita10. Estima-se que em 2020, nos pases em desenvolvimento, devero ocorrer 6,4 milhes de bitos por doenas cardiovasculares na faixa etria de 30-69 anos11. No Brasil, as taxas de mortalidade por essas doenas nas faixas etrias entre 45 e 64 anos, em diversas capitais foram similares ou mais elevadas que as taxas observadas na Europa ou nos Estados Unidos entre 1984-198712. No existem estudos nacionais do nmero de casos existentes de doenas isqumicas do corao na populao. Este Inqurito teve por objetivo investigar a prevalncia da angina e infarto do miocrdio auto-referidos na populao adulta urbana de 15 capitais brasileiras e Distrito Federal.

a Texto elaborado pela Coordenao Geral de Agravos e Doenas No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, a partir das tabelas fornecidas pela CONPREV/INCA/ Ministrio da Sade

151

Metodologia
A morbidade referida por doenas isqumicas do corao foi obtida atravs do relato do diagnstico mdico de angina ou infarto do miocrdio. A obteno dessas informaes atravs de entrevistas j foi validada em outros pases, tanto para homens como para mulheres. Em populao da Finlndia de 45 a 73 anos, a sensibilidade da morbidade referida por angina (68%) e a concordncia entre o auto-diagnstico e os registros mdicos (k = 0,73) foram moderadas13. J um estudo em homens britnicos encontra boa sensibilidade (80%) para a morbidade referida por doena isqumica do corao14. Em mulheres, estudos tambm encontram valores mais baixos de sensibilidade para a morbidade referida para infarto (68%). Dentre uma lista de doenas selecionadas, a seguinte questo foi colocada ao entrevistado: Algum mdico j lhe disse que o (a) senhor (a) teve ou tem alguma destas doenas: (a) ataque do corao/infarte e (b)angina ou doena das coronrias? Foram analisadas as tabelas fornecidas com as taxas de prevalncia e seus intervalos de confiana (95%) em cada cidade, segundo sexo, idade e escolaridade. A idade da populao adulta entrevistada foi estratificada em trs faixas: 25-39 anos, 40-59 anos e 60 ou mais anos.

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Resultados
A prevalncia total das doenas isqumicas do corao variou de 2,9% a 6,7% (mediana = 4,1%). No sexo masculino, a prevalncia variou de 2,3% a 6,3% (mediana = 4,5%) e no sexo feminino, de 2,6% a 7,4% (mediana = 4,5%). Os intervalos de confiana se sobrepem e, conseqentemente, no h diferenas de prevalncia total ou segundo o sexo entre as cidades estudadas (Tabela 13.1).

Tabela 13.1. Percentual de indivduos que referiram ter diagnstico clnico de infarto ou ataque do corao ou angina ou doenas das coronrias, na populao de estudo de 25 anos ou mais, por sexo, em 15 capitais brasileiras e DF, 2002-2003
Sexo Capital
Total
Manaus Belm Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Aracaju Campo Grande Distrito Federal Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre 1168 979 1619 570 886 762 593 491 1397 1692 567

Total
n
48+ 28+ 54 31+ 28+ 28 23 27 49
+ + + +

masculino
IC95%
(2,9-5,3) (1,7-4,0) (2,4-4,3) (3,6-7,3) (1,8-4,5) (2,1-5,2) (2,3-5,5) (3,2-7,8) (2,5-4,5) (3,6-5,6) (4,4-8,7) (5,0-7,0) (2,9-5,5) (3,1-4,9) (3,3-6,5) (5,2-8,2)

feminino
Total n
639 571 928 326 534 438 350 283 781 965 317 1293 513 990 369 610 34+ 15+ 29+ 20+ 20+ 19 12 14 35 49 22
+ + + + + +

%
4,1 2,9 3,3 5,4 3,2 3,7 3,9 5,5 3,5 4,6 6,5 6,0 4,2 4,0 4,9 6,7

Total
529 408 691 244 352 324 243 208 616 727 250 862 371 785 288 465

n
14+ 13+ 25+ 11+ 8+ 9
+ + + + + + + + +

%
2,6 3,2 3,6 4,5 2,3 2,8 4,5 6,3 2,3 4,0 6,0 5,3 4,6 4,2 5,6 5,8

IC95%
(1,4-3,9) (1,5-4,9) (2,3-4,9) (2,0-7,0) (0,7-3,9) (0,9-4,7) (2,0-7,1) (3,0-9,5) (1,1-3,5) (2,5-5,5) (3,0-9,0) (3,7-6,9) (2,2-7,0) (2,7-5,7) (3,3-7,8) (3,8-7,8)

%
5,3 2,6 3,1 6,1 3,7 4,3 3,4 4,9 4,5 5,1 6,9 6,4 3,9 3,8 4,3 7,4

IC95%
(3,5-7,1)
Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis. Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 20022003

(1,2-4,1) (2,0-4,3) (3,7-8,6) (2,0-5,5) (2,3-6,4) (1,5-5,3) (2,3-7,6) (2,9-6,1) (3,6-6,5) (4,2-9,7) (5,0-7,8) (2,3-5,5) (2,7-5,0) (2,1-6,5) (5,0-9,8)

11 13 14 29 15 46 17 33

78 37
+

2155 129 884 1775 657 1075 37

+

83 20 38
+ +

71 32+ 72

16+ 27+

16+ 45+

Fonte: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, Conprev/INCA/MS. Nota: + O nmero de entrevistados que referiram ter diagnstico clnico de doenas isqumicas do corao nesta capital e neste grupo inferior a 50; portanto, recomendamos cautela na interpretao dos resultados.

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A distribuio da prevalncia por faixas etrias teve por objetivo obter comparabilidade entre os resultados deste Inqurito e outros estudos. A prevalncia variou de 0,8% a 2,4% (mediana = 1,2%) na faixa etria de 25 a 39 anos; de 2,5% a 7,2% (mediana = 4,5%) entre 40 e 59 anos e de 8,5% 20,5%, (mediana = 11,9%) nos idosos (60 ou mais anos) (Tabela 13.2). A anlise dos intervalos de confiana mostra aumento significativo da prevalncia das doenas isqumicas do corao, segundo faixa etria, em algumas cidades. O Distrito Federal e as cidades de So Paulo, Curitiba, Belo Horizonte, Vitria, Rio de Janeiro e Porto Alegre apresentaram prevalncias significativamente maiores nos entrevistados com idade entre 40 e 59 anos, quando comparados queles na faixa de 25 a 39 anos. A prevalncia dessas cardiopatias foi significativamente maior nos idosos (60 ou mais anos) em nove localidades: Fortaleza, Joo Pessoa, Recife, Distrito Federal, Belo Horizonte, Vitria, Rio de Janeiro, Curitiba e Florianpolis.

Tabela 13.2. Percentual de indivduos que referiram ter diagnstico clnico de infarto ou ataque do corao ou angina ou doenas das coronrias, na populao de estudo de 25 anos ou mais, por faixa etria, em 15 capitais brasileiras e DF, 2002-2003
Faixa etria Capital
Total
Manaus Belm Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Aracaju Campo Grande Distrito Federal Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre 630 476 761 267 422 301 294 206 718 794 224 760 394 836 258 392

25 a 39 anos
n
15+ 4 9
+

40 a 59 anos
Total
396 358 588 208 324 314 216 216 525 629 260 935 372 697 287 447

60 anos e mais
Total n
142 145 270 95 140 147 83 69 154 269 83 460 118 242 112 236 12+ 14 27
+

%
2,4 0,8 1,2 3,4 0,9 1,0 1,4 1,5 0,8 1,1 0,9 0,8 1,3 1,6 1,2 1,8

IC95%
(1,2-3,5) (0,1-1,6) (0,5-1,9) (1,4-5,4) (0,0-1,9) (0,0-2,1) (0,1-2,6) (0,0-3,1) (0,2-1,5) (0,4-1,8) (0,0-2,1) (0,2-1,4) (0,2-2,3) (0,7-2,4) (0,0-2,4) (0,6-3,0)

n
21+ 10 18
+

%
5,3 2,8 3,1 4,8 2,5 2,9 5,1 5,6 4,2 5,6 6,9 6,2 4,8 4,0 4,5 7,2

IC95%
(3,3-7,3) (1,3-4,3) (1,8-4,3) (2,2-7,4) (0,5-4,4) (0,9-4,8) (2,1-8,0) (2,0-9,1) (2,6-5,7) (4,0-7,2) (3,8-10,1) (4,4-8,0) (2,7-7,0) (2,7-5,3) (2,4-6,7) (4,1-10,3)

%
8,5 9,7 10,0 12,6 11,4 10,9 9,6 17,4 13,6 12,6 20,5 14,1 11,9 12,4 14,3 14,0

IC95%
(3,2-13,7) (4,3-15,0) (6,0-14,0) (6,1-19,2) (5,5-17,3) (5,4-16,4) (2,7-16,6) (8,7-26,1) (7,4-19,9) (8,5-16,7) (13,1-27,9) (11,1-17,2) (6,1-17,6) (8,6-16,2) (7,9-20,7) (9,7-18,3)

9+ 4+ 3+ 4 3
+

10+ 8+ 9+ 11 12
+

12+ 16+ 16+ 8

+

12

6+ 9+ 2+ 6 5
+

22+ 35+ 18+ 58 18 28

+

21+ 34+ 17+ 65 14 30

+

13

3+ 7+

13+ 32+

16+ 33+

Fonte: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, Conprev/INCA/MS. Nota: + O nmero de entrevistados que referiram ter diagnstico clnico de doenas isqumicas do corao nesta capital e neste grupo inferior a 50; portanto, recomendamos cautela na interpretao dos resultados.

A prevalncia de doenas isqumicas do corao por escolaridade variou de 3,0% a 15,8% (mediana = 5,7%) entre os entrevistados com ensino fundamental incompleto e de 1,7% a 5,2%, (mediana = 2,8%) nos entrevistados com pelo menos o ensino fundamental completo (Tabela 13.3).

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A anlise dos intervalos de confiana permite observar que a prevalncia dessas cardiopatias do corao foi significativamente menor naqueles com maior escolaridade no Distrito Federal e em seis cidades: Manaus, Vitria, Rio de Janeiro, Curitiba, Florianpolis e Porto Alegre.

Tabela 13.3. Percentual de indivduos que referiram ter diagnstico clnico de infarto ou ataque do corao ou angina ou doenas das coronrias, na populao de estudo de 25 anos ou mais, por escolaridade, em 15 capitais brasileiras e DF, 2002-2003
Escolaridade Ensino fundamental Capital
Total
Manaus Belm Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Aracaju Campo Grande Distrito Federal Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre 533 406 760 284 420 337 264 206 525 783 158 676 394 628 228 359

incompleto
n
33
+

completo e mais
Total n
623 569 834 268 458 386 314 258 847 871 397 1424 455 1051 409 700 15
+

%
6,2 3,0 3,2 5,6 4,8 5,3 5,3 9,2 5,7 6,1 15,8 8,7 5,6 5,9 8,3 10,0

IC95%
(4,4-8,0) (1,3-4,6) (1,8-4,5) (2,6-8,7) (2,7-6,8) (2,7-8,0) (2,7-7,9) (5,1-13,4) (3,7-7,7) (4,4-7,9) (9,9-21,8) (6,5-11) (3,4-7,7) (4,1-7,7) (4,7-12) (7,4-12,7)

%
2,4 2,8 3,4 5,2 1,7 2,3 2,5 3,1 2,2 3,3 3,0 4,6 3,1 2,9 2,7 5,0

IC95%
(1,3-3,5) (1,6-4,0) (2,0-4,7) (2,6-7,8) (0,6-2,9) (0,6-4,1) (0,9-4,2) (1,0-5,2) (1,2-3,3) (2,1-4,5) (1,5-4,5) (3,5-5,6) (1,5-4,6) (1,9-3,8) (1,3-4,1) (3,2-6,8)
Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis. Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 20022003

12+ 24+ 16
+

16+ 28+ 14 8 9
+

20 18

14+ 19+ 30+ 48

+

8+ 8+ 19+ 29 12
+

25

59 22+ 37+ 19+ 36

+

65 14+ 30+ 11+ 35

+

Fonte: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, Conprev/INCA/MS. Nota: + O nmero de entrevistados que referiram ter diagnstico clnico de doenas isqumicas do corao nesta capital e neste grupo inferior a 50; portanto, recomendamos cautela na interpretao dos resultados.

Discusso
A prevalncia das doenas isqumicas do corao na populao adulta foi baixa, ocorrendo um aumento com a idade. O pequeno nmero de casos por capital impede uma anlise de prevalncia por regies do pas. Um maior nmero de casos existentes de doena isqumica do corao em idoso um fenmeno esperado. Doenas coronarianas, cerebrais e de vasos arteriais perifricos compartilham a aterosclerose como causa principal. Ela um processo difuso e de progresso lenta, que pode ter seu incio na infncia, culminando com o aparecimento de sndromes isqumicas sintomticas, geralmente na vida adulta e, principalmente, em idosos. Os fatores de risco identificados em relao s sndromes clnicas associadas aterosclerose so classificados em no-modificveis (idade, sexo masculino e histria familiar

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de aterosclerose) e modificveis (tabagismo, sedentarismo, dieta rica em colesterol e gordura saturada, hipertenso arterial, obesidade, hiperglicemia, LDL-colesterol elevado e HDL-colesterol baixo) 15. Neste Inqurito, observamos maior prevalncia de doenas isqumicas do corao nos idosos de nove cidades, com variao percentual de 8,5% a 20,5%. Em estudo populacional com americanos idosos (65 ou mais anos) de origem mexicana, a prevalncia do relato de infarto foi de 9,1%16. No municpio brasileiro de Bambu, a angina foi encontrada em 137 (9,2%) idosos, 42 (7,2%) homens e 95 (10,5%) mulheres, 85 (9,7%) com idade entre 60-69 anos, 42 (9,13%) de 70-79 anos e 10 (6,7%) maiores de 80 anos. Em 1.495 indivduos examinados, o diagnstico mdico de infarto foi relatado por 74 (5,0%) idosos, 33 (5,6%) homens e 41 (4,6%) mulheres, 45 (5,1%) com idade entre 60-69 anos, 22 (4,8%) entre 70-79 anos e 7 (4,6%) 80 anos. A prevalncia do infarto foi menor nas mulheres, nos indivduos com atividade fsica regular e foi positivamente associada hipertenso arterial, obesidade, ao ndice de massa corporal < 20 kg/m2 e pior percepo da prpria sade17. No foram observadas diferenas de prevalncia entre os sexos, provavelmente devido ao pequeno nmero de eventos positivos. A maioria dos estudos populacionais revela maior risco de doenas isqumicas do corao em homens do que em mulheres. Este fenmeno j est bem descrito, principalmente nos pases industrializados. As explicaes para essa diferena se relacionam a aspectos biolgicos (sexo), culturais e de estilo de vida (gnero). A explicao biolgica explicita a proteo feminina do estrgeno, que tem influncia direta no sistema circulatrio, promovendo vasodilatao e inibindo a progresso de processos aterosclerticos evitando, assim, processos isqumicos18. As explicaes de gnero ressaltam diferenas na aglomerao dos fatores de risco e na maneira como homens e mulheres esto expostos a eles, ao longo da vida. A menor exposio das mulheres a esses fatores ter menor impacto no desenvolvimento das doenas cerebrovasculares a mdio e longo prazo19. Uma menor prevalncia de doena isqumica do corao foi observada nos entrevistados com escolaridade mais alta em sete capitais. Entretanto, estes dados no podem ser interpretados como uma associao entre escolaridade e prevalncia dessa patologia, j que essas doenas ocorrem em coortes mais idosas, que tm menor escolaridade. O pequeno nmero de casos inviabilizou uma anlise da prevalncia dessa doena e escolaridade ajustada pela idade dos entrevistados. Apesar da alta incidncia e mortalidade das doenas cardiovasculares, estudos epidemiolgicos indicam que estas seriam uma causa relativamente rara de morte na ausncia dos principais fatores de risco20. Aproximadamente 75% dos casos novos destas doenas ocorridos nos pases desenvolvidos na dcada de 70 e 80 poderiam ser explicados por dieta e atividade fsica inadequada, expressos por nveis lipdicos desfavorveis, obesidade e elevao da presso arterial, associados ao hbito de fumar. Este Inqurito teve por principal objetivo e mrito identificar os fatores de risco na populao, o que, somado a estratgias efetivas de controle em comunidades, monitoramento alvo dos indivduos de alto risco e avano dos recursos mdico-teraputicos, pode contribuir para uma queda ainda maior da mortalidade por doenas cardiovasculares no Brasil.

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