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1. edio 1. reimpresso Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9
Braslia DF 2008
2008 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9 Tiragem: 1. edio 1. reimpresso 2008 115.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica da Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6. andar, sala 629 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2933 / 2082 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home pages: http://www.saude.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008. 192 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9) ISBN 978-85-334-1486-0 1. Sade da Mulher. 2. Climatrio. 3. Menopausa. 3. Sade da Mulher. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WJ 580 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0588 Ttulos para indexao: Em ingls: Handbook on Care of Woman in Menopause Em espanhol: Manual de Atencin a la Mujer en la Menopausia
EDITORA MS Documentao e Informao SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora
EQUPE EDITORIAL: Normalizao: Valria Gameleira da Mota Reviso: Mara Soares Pamplona Capa, diagramao e projto grfico: Alisson Albuquerque
SUMRIO
Apresentao 7 1 Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio 9 1.1 Evoluo das polticas para as mulheres no climatrio 9 1.2 A mulher no climatrio e a equidade 10 1.3 Climatrio: mais uma fase na vida da mulher 11 1.4 Alguns aspectos de gesto 13 2 Humanizao e tica na Ateno Sade da Mulher no Climatrio 15 2.1 Ateno humanizada mulher 16 2.2 tica na ateno sade 17 2.3 Alguns dilemas ticos 19 3 Aspectos Psicossociais da Mulher no Climatrio 21 4 Sexualidade 25 4.1 Envelhecimento e sexualidade 25 4.2 Alteraes orgnicas no climatrio e resposta sexual 26 4.3 Terapia hormonal e sexualidade 28 4.4 Recomendaes aos profissionais de sade 29 5 Fisiologia e Manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazo 31 5.1 Manifestaes clnicas a curto mdio e longo prazo 33 5.2 Manifestaes clnicas transitrias 33 5.3 Dstrbios Neurovegetativos 34 5.4 Manifestaes clnicas no transitrias 35 5.5 Alteraes Urogenitais 36 5.6 Distrbios Metablicos 37 6 Abordagem Clnica 39 6.1 Anamnese 39 6.2 Exame fsico 40 6.3 Exames complementares 41 6.4 Exames laboratoriais 42 7 Promoo da Sade e Medidas Preventivas Aplicadas ao Climatrio 47 7.1 Aes de promoo da sade 49 7.2 O peso excessivo (sobrepeso e obesidade) 50 7.3 Promoo da alimentao saudvel 51
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7.4 Alimentao saudvel: preveno e controle da osteoporose 51 7.5 Preveno do cncer 56 7.6 Atividade fsica 57 7.7 Atividade fsica na preveno e melhora de algumas doenas 58 7.8 Preveno e tratamento das distopias genitais 60 7.9 Sade Bucal medidas de preveno 63 7.10 Autocuidado 64 7.11 Cuidados com a pele 65 Sade Reprodutiva da Mulher no Climatrio 67 8.1 Anticoncepo no climatrio 69 8.2 Mtodos hormonais 70 8.3 Mtodos de barreira 74 8.4 Mtodos comportamentais 75 8.5 Esterilizao cirrgica 76 8.6 Gestao no climatrio 77 As Doenas Sexualmente Transmissveis e HIV/Aids no Climatrio 79 9.1 Doenas sexualmente transmissveis 79 9.2 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Aids 81 9.3 Efeitos colaterais dos ARV (anti-retrovirais) em relao aos agravos mais comuns no climatrio 83 9.4 Doenas sexualmente transmissveis/HIV 84 9.5 Terapia hormonal e interaes medicamentosas com anti-retrovirais 85 Agravos Sade mais Freqentes durante o Climatrio 87 10.1 Indisposio 87 10.2 Hipotireoidismo 88 10.3 Doenas Cardiovasculars (DCV) 88 10.4 Controle das DCV 89 10.5 Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) 90 10.6 Obesidade 91 10.7 Diabetes Mellitus (DM) 92 10.8 Transtornos psicossociais 93 10.9 Alteraes gastrointestinais 94 10.10 Alteraes urogenitais 95 10.11 Alteraes da Sade Bucal 96 10.12 Efeitos do Tabagismo 97 Cncer no Climatrio 99 11.1 Epidemiologia do Cncer nas Mulheres 99
11.2 Deteco Precoce de Neoplasias Malignas no Climatrio 100 11.3 Cncer de mama 100 11.4 Diagnstico 104 11.5 Cncer do Colo Uterino 106 11.6 Cncer do Corpo do tero 109 11.7 Hiperplasia Endometrial 111 11.8 Cncer de Ovrio 114 11.9 Cncer de Vulva 116 11.10 Cnce de Pulmo 117 11.11 Cncer do Clon e Reto 119 11.12 Cncer de Pele 120 12 Osteoporose 123 12.1 Incidncia e Prevalncia 123 12.2 Etiologia da Osteoporose 125 12.3 Fatores de Risco da Osteoporose 126 12.4 Diagnstico da Osteoporose 126 12.5 Interpretao Clnica da Densitometria Mineral ssea 128 12.6 Preveno e Tratamento da Osteoporose 129 12.7 Medicamentos 131 12.8 Eficcia no Tratamento 133 13 Opes Teraputicas 135 13.1 Introduo 135 13.2 Terapia Hormonal 136 13.3 Indicaes da Terapia Hormonal 136 13.4 Efeitos Colaterais 136 13.5 Sugestes para prescrio da terapia hormonal 137 13.6 Intolerncia ou Contra-Indicaes aos Estrognios 138 13.7 Tratamento Medicamentoso no Hormonal 140 13.8 Medicina Natural e Praticas Complementares 141 13.9 Fitoterapia 141 13.10 A fitoterapia e o climatrio 143 13.11 Principais fitoterpicos utilizados no climatrio 143 13.12 Consideraes sobre a fitoterapia 146 13.13 Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura 148 13.14 Medicina Antroposofica 149 Referncias 150 Anexos 173
Anexo A Dez Passos para uma Alimentao Saudvel 173 Anexo B Escore de Framinghan revisado para mulheres 177 Anexo C Lista de medicaes e insumos essenciais na ateno as mulheres no climatrio 178 Anexo D Agenda da Mulher / Histria Clnica e Ginecolgica 182 Equipe tcnica 191
APRESENTAO
O Manual Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa elaborado pela rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade, concretiza um dos objetivos da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher de qualificar a ateno s mulheres nessa fase da vida. Este manual contm diretrizes que orientam os profissionais de sade para a ateno integral e humanizada, considerando as diversidades e especificidades das mulheres brasileiras. Aborda princpios fundamentais da ateno em sade, como o acolhimento e a tica nas relaes entre profissionais e usurias, os aspectos emocionais e psicolgicos, a sexualidade e as possveis repercusses clnicas das transformaes hormonais que acompanham o climatrio/menopausa. Discute tambm as medidas preventivas e promotoras da sade, que incluem estmulo ao autocuidado e a adoo de hbitos de vida saudveis, que influenciam a qualidade de vida e o bem-estar das mulheres nesta fase. A abordagem diagnstica e as opes teraputicas preconizadas por este manual conferem uma viso holstica da mulher, atualizam dados sobre as indicaes corretas da terapia de reposio hormonal e incluem outras possibilidades de tratamento, como a fitoterapia, medicina antroposfica e a homeopatia. Esta publicao resultado do trabalho da rea Tcnica de Sade da Mulher e muitas outras reas do Ministrio da Sade, em parceria com especialistas no tema, advindos de sociedades cientficas e do movimento de mulheres pela sade. Ela possibilita uma viso global das orientaes do Ministrio da Sade no que se refere ateno sade da mulher no perodo do climatrio/menopausa, reconhecendo a necessidade de que as aes multiprofissionais sejam colocadas em prtica nos servios de sade e construindo, dessa forma, uma relao humanizada e respeitosa com as usurias.
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dados epidemiolgicos disponveis so insuficientes. Na maioria dos povos indgenas, o envelhecimento encarado com respeito e as mulheres mais velhas, aps a menopausa, tornam-se mais aceitas e valorizadas, pois o significado do sangue menstrual assume conotao diversa da usual entre as no ndias. Mas em que pese este melhor espao social, as iniqidades na ateno sade dos povos indgenas ao longo da vida repercutem na sade das mulheres ndias. Para super-las so necessrias polticas contextualizadas na perspectiva do etnodesenvolvimento. Uma outra discriminao importante se refere orientao sexual. As polticas de sade precisam incorporar a agenda de necessidades das mulheres lsbicas. Esta agenda se refere a um atendimento ginecolgico que considere a homossexualidade, e que os profissionais de sade reconheam a orientao sexual como um direito de cidadania e a possibilidade de parte de sua clientela ser composta por pessoas no heterossexuais. Alguns problemas de sade devem ser priorizados no atendimento s mulheres lsbicas, como a vulnerabilidade s DST principalmente aids e hepatites e a sensibilizao delas para o risco de cncer de colo de tero e de mama. A discriminao geracional, com base na idade cronolgica, ocorre na nossa sociedade como algo naturalizado. Para as mulheres esta discriminao mais intensa e evidente. O mito da eterna juventude, a supervalorizao da beleza fsica padronizada e a relao entre o sucesso e a juventude so fatores de tensionamento que interferem na auto-estima e repercutem na sade fsica, mental, emocional e nas relaes familiares e sociais. Uma discriminao potencializa a outra e h diversos grupos femininos que tambm sofrem preconceitos e discriminaes. o caso das mulheres com deficincia, transtornos mentais e em situao de priso. Estratgias de humanizao e qualificao na ateno ao climatrio devem ser incorporadas pelo SUS, atendendo ao princpio da eqidade, em relao s variadas especificidades e diferenas que existem entre as mulheres. Perpassando toda esta problemtica est a questo da violncia contra a mulher, seja domstica, intrafamiliar ou sexual. A violncia atinge uma parcela importante da populao, repercute na sade e um grave problema de sade pblica. tambm um dos principais indicadores da discriminao de gnero contra a mulher, que ocorre tanto frente sociedade em geral, quanto aos prprios profissionais de sade. Mulheres que vivenciam situaes de violncia so tidas como poliqueixosas com suas queixas vagas e seus sintomas crnicos que no so esclarecidos em resultados de exames. Este quadro pode estar refletindo dores e traumas vivenciados, traduzidos por meio da psicossomatizao. As manifestaes da violncia podem ser agudas ou crnicas, fsicas, mentais ou sociais.
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meses da sua ocorrncia e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a populao feminina brasileira totaliza mais de 98 milhes de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhes tm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil esto na faixa etria em que ocorre o climatrio. Pela histria, mltiplas condies fsicas e mentais foram atribudas menopausa. A crena de que distrbios do comportamento estavam relacionados com as manifestaes do trato reprodutivo, embora muito antiga, persistiu em nossos tempos. Dados atuais tm mostrado que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste perodo reflete circunstncias sociais e pessoais, e no somente eventos endcrinos do climatrio e menopausa. O climatrio no uma doena e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras tm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemtico visando promoo da sade, o diagnstico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a preveno de danos. Os profissionais de sade que atendem a clientela feminina devem cuidar para que haja a maior efetividade possvel. Os servios de sade precisam adotar estratgias que evitem a ocorrncia de oportunidades perdidas de ateno s mulheres no climatrio. Isto , evitar ocasies em que as mulheres entram em contato com os servios e no recebem orientaes ou aes de promoo, preveno e ou recuperao, de acordo com o perfil epidemiolgico deste grupo populacional. As oportunidades ocorrem durante a anamnese que valoriza a escuta, no exame clnico que inclui aferio do peso, da altura, da circunferncia abdominal e da presso arterial, no elenco de exames solicitados. Tambm no encaminhamento para grupos psico-educativos ou para outros profissionais (sade bucal, endocrinologia, cardiologia, ortopedia, oftalmologia, etc.), na orientao sobre sexualidade, alimentao saudvel, preveno do cncer e das DST/aids, na oferta de atividades de promoo da sade e outros recursos disponveis na rede, em outros servios pblicos e na comunidade. A cincia coloca disposio da sociedade diversos recursos, opes ou modalidades teraputicas e tecnologias para abordagem da sade das mulheres no climatrio, que devem, no entanto, ser utilizadas de modo criterioso e individualizado. Embora muitas das queixas comportamentais no climatrio possam ser explicadas por influncias socioculturais e psicolgicas, no significa que no existam importantes interaes entre biologia, psicologia e cultura. A medicalizao do corpo das mulheres, com o uso sistemtico de hormnios durante o climatrio tem sido uma prtica usual na medicina. As mulheres no climatrio no sofrem de uma doena (de carncia hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opo teraputica para os casos em que existam indicaes especficas. fundamental que os profissionais de sade estejam informados e atualizados para procederem a uma abordagem menos agressiva e invasiva possvel. Por outro lado, h prticas e terapias tradicionais como a medicina antroposfica e a
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fitoterapia descritas no captulo Opes Teraputicas deste manual que, aliadas a um estilo de vida adequadamente saudvel no referente a alimentao, atividade fsica, sade mental e emocional podem apoiar de forma satisfatria a mulher durante o climatrio. Diante das diversas possibilidades necessrio que as mulheres tenham acesso informao sobre limites, riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento humanizado e de qualidade que garanta seus direitos de cidadania. Este um desafio da sociedade e do SUS. A expectativa de vida para as mulheres brasileiras considerando todas as cores e raas, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (2000), est em torno dos 72,4 anos. No caso das mulheres negras esta expectativa reduzida em 4 anos. Aps a menopausa que ocorre em torno dos 50 anos as mulheres dispem de cerca de 1/3 de suas vidas, que podem e devem ser vividos de forma saudvel, lcida, com prazer, atividade e produtividade. Grfico 1 Brasil: Esperana de vida ao nascer, por sexo e cor/raa
75,00 73.80
71.80 70,00
Homens Brancos
63.27
Homens Negros
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dos recursos do SUS. Para racionalizar e qualificar a ateno, o sistema de sade deve adotar estratgias de co-gesto, com acolhimento, escuta qualificada, oferta programada e captao precoce na perspectiva da promoo da sade, considerando tambm um espao para a demanda espontnea. A implantao da ateno sade da mulher no climatrio pressupe a existncia de profissionais de sade devidamente capacitados(as) e sensibilizados(as) para as particularidades inerentes a este grupo populacional. A ateno bsica o nvel de ateno adequado para atender a grande parte das necessidades de sade das mulheres no climatrio e necessrio que a rede esteja organizada para oferecer atendimento com especialistas, quando indicado. Devem ser efetuadas parcerias com as reas de DST/Aids, de doenas crnicas no transmissveis incluindo o cncer, sade mental, odontologia, nutrio, ortopedia, entre outras. necessria tambm a organizao da referncia para realizao de exames conforme preconizado no captulo sobre Abordagem clnica (ver captulo 6). Outra questo importante a disponibilidade de medicamentos (anexo C), conforme definido no captulo sobre Opes Teraputicas (ver captulo 13). Em ambos os casos muito importante que uma previso quantitativa seja incorporada ao planejamento da rede de sade. Consultrios adequadamente montados para atendimento ginecolgico so suficientes, desde que disponham de balana antropomtrica, esfigmomanmetro e estetoscpio, alm de material de consumo e descartvel pertinente. Sugere-se tambm a existncia de ambiente destinado a atividades psicoeducativas. Neste ambiente podero tambm ser desenvolvidas prticas complementares de sade como grupo de apoio psicolgico, meditao, ioga, automassagem, etc. Como cidads de direitos, as mulheres no climatrio tambm devem ser chamadas a participar e exercer o controle social, nos espaos do SUS, nas experincias de gesto participativa, na mobilizao da comunidade para as aes de sade coletiva.
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Na vida da mulher h marcos concretos e objetivos que sinalizam diferentes fases, tais como a menarca, a gestao, ou a ltima menstruao. So episdios marcantes para seu corpo e sua histria de vida, que em cada cultura recebem significado diverso. A menstruao e a menopausa so fenmenos naturais da fisiologia feminina e por longo tempo foram tratados como incmodos e vistos como doena. Ainda nos dias de hoje h uma idia presente que associa feminilidade aos aspectos da fertilidade e da juventude. A discriminao de gnero, que interfere nas relaes sociais e culturais, pode fazer com que as mulheres no climatrio e especialmente aps a menopausa venham a se sentir incompetentes e incapazes de desempenhar normalmente suas atividades ou empreenderem-se em novos projetos de vida. Podem tambm vir a desenvolver alguma insegurana quando atingem a menopausa, seja pelo medo de adoecer ou pela maior conscincia do processo de envelhecimento. Envelhecer significa, entre outras coisas, tornar visvel a passagem do tempo, que inexorvel para homens e mulheres. A relao estabelecida entre mulher-belezajuventude no imaginrio da sociedade ocidental, est associada sade. Alm do fato concreto da interrupo dos ciclos menstruais, as mulheres nessa fase podem apresentar aumento das taxas de colesterol, doenas cardiovasculares, Diabetes mellitus, neoplasias benignas e malignas, obesidade, distrbios urinrios, osteoporose e doenas auto-imunes. Estes agravos, que no apresentam relao direta com a diminuio da funo ovariana, podem, no entanto, provocar uma mudana na imagem que a mulher tem de si, levando-a insegurana e ansiedade. Tais fatores, aliados a predisposies biolgicas, problemas de ordem subjetiva e social, podem evoluir gradualmente para um processo de depresso. Os profissionais de sade exercem importante funo no atendimento dessas mulheres, sendo necessrio que tenham esses aspectos em mente, qualifiquem sua escuta, acolham as queixas e estimulem a mulher a investir em si prpria, no seu autocuidado e a valorizarse. Devem contribuir para que cada mulher exera o protagonismo de sua histria de sade e de vida. importante assegurar que, apesar de algumas vezes apresentar dificuldades, o climatrio um perodo importante e inevitvel na vida, devendo ser encarado como um processo natural, e no como doena. s vezes vivenciado como uma passagem silenciosa (sem queixas); outras vezes, essa fase pode ser muito expressiva, acompanhada de sintomatologia que gera alteraes na rotina, mas, no geral, uma fase com perdas e ganhos, altos e baixos, novas liberdades, novas limitaes e possibilidades para as mulheres. Na ateno sua sade precisam ser oferecidas informaes detalhadas sobre as variadas facetas dessa nova etapa da vida, encorajando a mulher a viv-la com mais energia, coragem e a aprender os limites e oportunidades do processo de envelhecimento, abrangendo as transformaes que ocorrem durante esse perodo.
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Freqentemente, as queixas no aparecem durante a anamnese clnica em que os interrogatrios mdicos e dos demais profissionais da sade esto baseados; podem ser subliminados, aparecendo em conversas informais. Como j mencionado, cada mulher vivencia seu climatrio de acordo com sua singularidade. possvel que ocorram sintomas neuropsquicos, que muitas vezes so os primeiros a surgir (distrbios vasomotores, cefalia, ansiedade, depresso, fadiga, insnia, diminuio da libido, entre outros). Tambm as alteraes hormonais podem trazer algum desconforto para as mulheres ante o imprevisvel, diminuir sua capacidade produtiva, determinar disfunes em seu ritmo de sono-viglia, predisp-las fadiga e irritabilidade, exp-las a respostas de ampla labilidade emocional. Os profissionais de sade podem apoiar a mulher ajudando-a a encarar essa fase com mais tranqilidade e a vislumbrar novas possibilidades. importante que ela compreenda que, no processo de transformao, na medida em que integre em sua vida as mudanas, seus sintomas iro se modificando, at que um novo equilbrio seja encontrado.
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A observao emprica sugere que quanto menos o mdico se interessa pelo caso e dispe de tempo para o atendimento, mais medicamentos so prescritos e mais exames de laboratrio solicitados pratica a medicina farmacolgica e tecnolgica. Em um atendimento mais qualificado e humanizado importante que se constituam equipes com diversidade de profissionais, visando abranger outras especialidades mdicas e no mdicas. Enfim, para oferecer uma ateno que busca o bem-estar das mulheres no climatrio, preciso compreender a complexidade dessa fase e seu impacto para suas vidas: trata-se de uma fase de transio no processo de envelhecimento que freqentemente necessita de algumas adaptaes. Cabe aos profissionais de sade apoi-las na compreenso de que, se esse momento de crise, mais do que o luto pela perda da capacidade de gerar ou o temor quanto ao desconhecimento do que se seguir, trata-se de uma oportunidade de repensar a vida e aceitar que mudanas so fatos naturais na evoluo do ser humano.
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conhecimento da mulher e ou de seus familiares e dos rgos pblicos promotores de sade. O campo da Biotica um palco de lutas onde encontramos invariavelmente pessoas vulnerveis em busca da sade ou da cincia. Um dos maiores exemplos dessa vulnerabilidade na mulher o climatrio. Nesse perodo, de acordo com a integridade de sua sade, alm de fatores culturais, sociais, psicolgicos e emocionais, as mulheres podero apresentar maior ou menor sintomatologia. Podem observar transformaes no seu corpo, com sintomas diversos, estranhos, incompreensveis e muitas vezes difceis de serem verbalizados, destacando-se as ondas de calor, suores frios, insnia, tristeza, instabilidade emocional, modificaes nos hbitos sexuais, na pele e na distribuio da gordura corporal, com modificaes da silhueta. A intensidade dos sintomas e ou dos sinais clnicos influenciada principalmente por trs fatores: Ambiente sociocultural em que vive; Situao pessoal (estado psicolgico), conjugal, familiar e profissional; Diminuio de estrognio endgeno. Um equilbrio na avaliao desses fatores pode resultar em um climatrio sem sofrimento. Ao serem analisados, observa-se que nosso sistema de sade est mais preparado para tratar a reduo gradativa de estrognio por meio da medicalizao do que para promover sade e prevenir doenas. So necessrios investimentos voltados insero de aes de educao em sade, considerando os aspectos sociais e culturais de cada indivduo e de grupos populacionais, para oferta de informaes sobre hbitos saudveis, com incluso de orientaes dietticas, atividade fsica direcionada e estmulo ao autocuidado e realizao de exames preventivos. H algumas situaes que exigem dos profissionais de sade uma atitude diferente da conduta rotineira, para que a relao de confiana seja fortalecida. Por exemplo, quando surgem suspeitas diagnsticas de doenas graves, importante compartilhar o fato com a mulher. s vezes necessrio adiar ou fornecer gradativamente as informaes, at que ela se sinta mais segura. Nesses casos convm saber o que dizer e quando. Pode-se, ainda na fase de investigao diagnstica, indagar quanto a pessoa deseja saber: Eu prometo lhe dizer o que sei a respeito do que voc tem, se voc me perguntar. necessrio habilidade e tato para sentir o quanto a mulher deseja saber. s vezes uma pergunta como: ser que eu tenho cncer? pode esconder outras que no sero formuladas, como: Quando e como vou morrer? Vou sentir muita dor? interessante evitar longas explicaes sobre a patologia. Caso se constate que a mulher no tenha condies de conviver com o conhecimento de sua doena, preciso compartilhar com uma pessoa da famlia, ou de sua confiana o que ser feito e as razes dos exames e do tratamento escolhido. Um relacionamento baseado na confiana transmite tranqilidade e oferece segurana, que so suportes teraputicos fundamentais. Por outro lado, previne lides judiciais posteriores. Finalmente, caso seja necessria a interveno cirrgica ou outro procedimento mais invasivo, o (a) profissional dever solicitar a assinatura do consentimento informado da mulher ou de seu representante legal.
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2.3.2 Cirurgia
A histerectomia a segunda cirurgia mais realizada em mulheres, s sendo superada pela cesareana. Apesar de ter indicaes precisas, alguns profissionais a adotam como procedimento de rotina ao atender uma mulher no climatrio, principalmente se h queixa de sangramento vaginal um pouco mais acentuado, antes mesmo de investigar a causa ou oferecer alternativas de tratamento. importante ter em mente que a histerectomia um procedimento invasivo e mutilante, que envolve riscos e complicaes diversas durante e ou aps o ato cirrgico. Alm disso, a mulher histerectomizada pode vir a sentir-se lesada, alm de fisicamente, tambm nos campos psicolgico e sexual.
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Quando houver indicao, esta deve ser precisa e muito discutida, ficando claro, tanto para a mulher quanto para o profissional, que o procedimento s indicado e realizado quando todos os outros tratamentos oferecidos falharam.
2.3.3 Pesquisas
A necessidade de investigao clnica em mulheres no perodo do climatrio vem se tornando cada vez mais necessria, medida que aumenta a expectativa mdia de vida da populao e que muitos estudos ainda vm sendo desenvolvidos em grupos populacionais restritos (indivduos jovens e saudveis). Ao mesmo tempo, impe-se o cumprimento das Normas para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos conforme Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade(CNS), respeitando as particularidades e possveis limitaes das pessoas em faixas etrias mais avanadas.
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Estudos de gnero tm demonstrado diferentes modos de construo da subjetividade feminina a partir da insero social das mulheres em culturas descritas como patriarcais. Nestas sociedades o momento atual tem se caracterizado por transformaes nas quais as mulheres tm atuado como protagonistas. Papis sociais at ento restritos aos homens como, por exemplo, o de provedor financeiro da vida familiar so cada vez mais exercidos pelas mulheres, que tambm passaram a ocupar os diversos campos do espao pblico. As mudanas sociais esto interferindo no modo de envelhecer da mulher que se depara com todas as desvantagens acumuladas ao longo de uma vida de discriminao e desigualdades estruturais. No Brasil, vivemos um processo de feminizao da pobreza e da velhice. Segundo o Censo de 2000 (IBGE), a populao de mulheres negras brasileiras de 36 milhes e corresponde a aproximadamente 30% da populao feminina. A subnotificao da varivel cor (quesito cor) na maioria dos sistemas de informao da rea de sade tem dificultado uma anlise mais consistente sobre a sade da mulher negra no Brasil. Entre todas, portanto, as mulheres negras ainda vivem a dupla discriminao de sexo e de cor na sociedade brasileira. Nas famlias em que a mulher a referncia (chefes de famlia), seus ganhos so a nica fonte de renda, em 90% dos casos. Ou seja, alm de no existir uma renda complementar nestas famlias, cabe mulher realizar todas as tarefas da vida familiar e com um salrio, na maioria das vezes, muito aqum ao dos homens. A dificuldade de sobrevivncia econmica e de participao no mercado de trabalho, as infinitas responsabilidades familiares e domsticas, somadas aos preconceitos culturais em relao ao envelhecimento do corpo feminino, intensificam o sofrimento psquico das mulheres mais velhas que buscam atendimento nos servios pblicos de sade. Ao longo da vida, a mulher vivencia mudanas de diversas naturezas, como o evento da menarca, da iniciao sexual, da gravidez e da menopausa. As alteraes hormonais que levam ao fim do perodo reprodutivo, marcado pela menopausa, exigem adaptaes fsicas, psicolgicas e emocionais. Antigos conflitos podem emergir e so revividos nesta fase. O metabolismo como um todo sofre algumas alteraes, especialmente relacionadas s funes do sistema endcrino e diminuio da atividade ovariana. Os rgos genitais assim como o restante do organismo mostra, gradualmente, sinais de envelhecimento. Assim, o evento da menopausa pode ser vivenciado, por algumas mulheres, como a paralisao do prprio fluxo vital. Se insatisfeitas e desmotivadas, podem colocar em dvida tudo o que tm feito, com a sensao de que tudo est errado, sem saber bem o qu. uma sensao de que tudo se desorganizou, que a vida um caos. Muitas se referem a uma sensao de tragdia eminente. No passado, a condio de estar exclusivamente a servio dos demais, desconhecendo e/ou desvalorizando seus prprios desejos levava a mulher mais velha a desempenhar
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fortemente o papel de cuidadora (dos netos, dos filhos, dos pais e dos parentes). Hoje, o perodo do climatrio tem sido, para muitas, tempo de realizao de sonhos adiados. Apesar de enfrentarem dificuldades socioeconmicas, muitas passam a se ocupar de si mesmas, saindo do lugar de resignao que at ento lhes era imposto e buscam resignificar a vida, at ento vivida, para que possam construir o que h por vir. O envelhecer no s determinado pela cronologia, pelo passar dos tempos e pela condio social. tambm um processo fortemente associado s histrias pessoais. As mudanas corporais previstas podem impactar a auto-imagem feminina e potencializar um sofrer psquico, segundo a viso de cada sociedade a respeito da mulher mais velha. Nas ocidentais, a histria das mulheres passa pela histria de seus corpos. A trade da perfeio fsica juventude, beleza e sade pode trazer conseqncias psicolgicas no enfrentamento do processo de envelhecimento. Na mulher, soma-se aos preconceitos a respeito do envelhecer, o evento marcante da menopausa, com suas conseqncias fisiolgicas e psicolgicas. Pesquisas realizadas com diferentes grupos tnico-raciais sobre a influncia das atitudes de mulheres em face da vivncia da prpria menopausa demonstram que as reaes so diferentes. Nas culturas que desvalorizam a velhice e cultuam a juventude as reaes menopausa so mais negativas e, conseqentemente, podem potencializar um processo mais sintomatolgico. O horror de envelhecer pode perturbar a mulher muito antes da cessao da menstruao. A partir do momento em que ela comea a perder os encantos da juventude e percebe-se menos atraente, a mulher pode sentir que perdeu o seu valor pessoal. Assim, o sentido pejorativo que muitas sociedades do ao envelhecimento feminino faz com que as mulheres tenham dificuldades at em definir sua prpria experincia nesta etapa da vida. O fato de o climatrio ser caracterizado por mudanas biolgicas, psquicas e sociais talvez induza a associ-lo com doena. durante esta fase que as mulheres so mais medicalizadas com psicotrpicos. Alguns estudos mostram que h um ntido predomnio no uso de benzodiazepnicos entre as mulheres, quando comparado aos homens, e este uso tende a ser mais acentuado nas mulheres acima de 35 anos (de 3,7% entre 18 a 21 anos para 5,3% naquelas acima de 35 anos). Isto pode indicar tanto uma maior demanda, de medicamentos para amenizar diversos conflitos decorrentes de fatores relacionais, sociais e psicolgicos, como uma posio do profissional mdico de medicalizar a mulher em sofrimento antes de proporcionar a ela uma escuta mais qualificada. Dessa forma, importante que a prescrio de medicamentos seja feita de maneira criteriosa, visando obter o efeito desejado, considerando a avaliao individual. O potencial de dependncia destas substncias tambm deve ser revisto em cada avaliao, durante a deciso pela prescrio ou no de psicotrpicos. Felizmente, muitos profissionais de sade reagem contra essa prtica e compreendem que o climatrio uma etapa da vida das mulheres, com oportunidades de crescimento e de reavaliao. Opes passadas, atuais e futuras podem ser reconsideradas sob o prisma de novas necessidades. A prescrio indiscriminada e quase rotineira de terapia hormonal tambm tem contribudo para a construo de uma imagem negativa em relao s alteraes hormonais na fisiologia feminina. Na tentativa de combater um certo mal-estar fsico e psicolgico, caracterstico e passageiro desse momento de vida, muitos mdicos transformam as queixas ouvidas nas consultas ginecolgicas em uma doena, cujo tratamento passa a ser
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obrigatoriamente base de hormnios e antidepressivos, perdendo a oportunidade de uma abordagem integral, voltada para a promoo da sade. Diante dessas questes que se entrecruzam, possvel entender como um malestar psquico gerado e, quando expresso pela mulher que o vivencia, muitas vezes diagnosticado como sintoma depressivo. Vrios aspectos contribuem para um estado de humor depressivo: a diminuio da auto-estima, acompanhada de labilidade afetiva e irritabilidade, isolamento, dificuldades de concentrao e memria, alm de queixas relacionadas esfera sexual, mais especificamente diminuio de interesse sexual. No entanto, essas manifestaes no deveriam ser tratadas necessariamente com medicao psicoativa, mas entendidas como parte do complexo processo de reviso da vida. Cabe verificar se os episdios de tristeza ou sintomas depressivos esto associados histria prvia de depresso, ao pouco suporte psicossocial na maturidade ou ao possvel desconforto fsico e emocional, associados aos sintomas da menopausa. As reaes depressivas podem ser uma expresso afetiva comum desta fase da vida, j que se trata de um momento caracterizado por fatores psicossociais que alteram os papis familiares e sociais sada dos filhos de casa, aposentadorias, perda dos pais, relacionamentos conjugais muitas vezes desgastados e intensificam perdas interpessoais. Conflitos inerentes subjetividade, alm do prprio envelhecimento fsico com suas repercusses clnicas, podem fazer com que o climatrio passe a ser palco de sofrimento psquico. Apesar de o corpo feminino ser marcado pelo ciclo biolgico-reprodutivo, o destino da mulher no pode ser reduzido dimenso fisiolgica. No climatrio, as alteraes hormonais, acompanhadas pela desvalorizao esttica do corpo e por toda uma sintomatologia de intensidade varivel que no limite aparece como sofrimento depressivo sinalizam o envelhecimento inevitvel. Nesta etapa, as mulheres se do conta que a vida tem um fim. Trata-se de um tempo vivido com muita contradio, pois diante da percepo do limite de tempo cronolgico, certezas podem ruir e dvidas aumentarem. Esta inter-relao de aspectos biopsicossociais que abarca o climatrio, tem apontado para a importncia da participao de mulheres em grupos teraputicos de carter psicoeducativo. Ouvir outras mulheres que vivenciam problemas to semelhantes aos seus, pode contribuir para que uma mulher compreenda melhor o processo, d sentido s prprias vivncias do envelhecimento, amplie os grupos de amizades e aumente sua auto-estima. No compartilhamento de experincias, a crise pessoal pode encontrar novas possibilidades de se re-significar diante da complexidade enfrentada nesta etapa de vida. Cabe aos profissionais da sade incorporar na prtica a perspectiva da diversidade, atentando para a escuta de mulheres nas suas particularidades. As mulheres no climatrio vtimas de violncia, por exemplo, podem encontrar nesses espaos teraputicos um lugar para expressarem o sofrimento advindo das agresses psicolgicas, morais e fsicas vivenciadas e at ento no elaboradas. As mulheres lsbicas e as mulheres negras, que enfrentam no decorrer da vida, diversas manifestaes de discriminao, inclusive nos servios de sade, podero se beneficiar com aes equnimes de escuta e apoio. Esta tambm a situao das mulheres com deficincia que esto alcanando idade mais avanada. Dimenses psicossociais do climatrio como estas precisam ser vistas sob o olhar da incluso.
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importante que os servios de sade promovam grupos psicoeducativos, espaos de escuta que sanem as dvidas a respeito da vivncia do climatrio. Assuntos como o significado da menopausa, a vivncia da sexualidade, os estados depressivos, a vivncia do envelhecer e outros temas, sugeridos pelas prprias mulheres, podero alimentar as discusses desses grupos, sob a coordenao dos profissionais de sade sensibilizados e qualificados para essa ao. Cabe tambm a esses profissionais estimular a participao das mulheres em atividades comunitrias que incrementem estilos de vida mais saudveis. O compartilhamento de experincias possibilitar a construo de saberes acerca das crises inevitveis vivenciadas pelas mulheres no climatrio e oportunidades de expresso de sentimentos e sensaes, muitas vezes no elaborados conscientemente. A crtica sobre como a contemporaneidade tem potencializado o sofrimento psquico pode amenizar o senso de inadequao das mulheres em relao ao modo de estarem no mundo.
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4 SEXUALIDADE
A sexualidade das mulheres ainda , em parte, desconhecida, no somente para os homens, mas, sobretudo, para as prprias mulheres. Durante anos, o modelo de sexualidade dominante, normativo, aceito socialmente, o que corresponde sexualidade masculina. A ignorncia e os tabus que ainda rodeiam a sexualidade durante o climatrio trazem como conseqncia que, as diversas mudanas que acontecem no corpo e nas relaes sexuais nesse perodo da vida, so freqentemente atribudas, muitas vezes indevidamente, menopausa. O comportamento sexual humano influenciado por aspectos psicolgicos e socioculturais e est relacionado com a sade fsica e mental, com a qualidade de vida e a auto-estima. Entretanto, como o ser humano dotado de grande versatilidade, reagindo de maneira diversa e de acordo com cada situao, no raro se observar manifestaes da sexualidade mesmo em condies orgnicas, psicolgicas ou sociais adversas. No climatrio as repercusses hormonais no organismo da mulher se somam s transformaes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Embora os autores se refiram ao climatrio como sendo um fenmeno biopsicossocial, historicamente o enfoque maior tem sido dado aos fatores biolgicos, aos sinais e sintomas, inclusive referindo o climatrio algumas vezes como uma sndrome ou um perodo patolgico e anormal. Apesar de constituir uma etapa normal do ciclo biolgico da mulher, da mesma forma que a adolescncia, e no uma doena que incapacita ou a limita para a vida, verificase que alguns profissionais de sade, ao abordarem esse assunto, acabam por reforar uma viso do climatrio como um fato anormal ou uma doena. Visto desta maneira, julgam ser necessrio intervir quimicamente por meio de terapia medicamentosa, caracterizando o uso indiscriminado e muitas vezes desnecessrio de medicamentos. Talvez esta seja uma das razes pelas quais a terapia hormonal seja assunto de grande controvrsia.
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Segundo dados da literatura, muitas mulheres comparam sua experincia da menopausa da adolescncia. As duas compreendem um processo de adaptao, que pode ser inicialmente tumultuado. Em ambas as situaes so comuns flutuaes bruscas nos hormnios que podem gerar alguns sinais e sintomas, influenciando tambm os sentimentos, as relaes e a sexualidade. O mito da velhice assexuada associado concepo de que sexo possvel e bom apenas na juventude. Os estudos de Masters e Johnson (1979) sobre a sexualidade das pessoas idosas contriburam significativamente para uma viso mais ampla sobre o assunto e para desmistificar uma srie de tabus e preconceitos. Atualmente, com o aumento da expectativa de vida, a mulher passa uma parte significativa da sua vida no perodo do climatrio, tendo ainda muitos anos para desfrutar de uma sexualidade plena. Algumas mulheres nesse perodo podem sentir diminuio do desejo enquanto outras experimentam o processo inverso, ou seja, uma liberao do desejo e o exerccio de uma sexualidade menos conflituada. Nessa fase mais experiente da vida, o conceito de satisfao muda, permitindo a procura de novas formas para exercer a sexualidade, motivada pela sabedoria adquirida, melhor conhecimento do corpo e maturidade para buscar outras opes. Para alguns autores, a maior parte das barreiras sexuais no so propriamente sexuais, mas sim problemas e dificuldades que se refletem na vida sexual. A m qualidade de vida em geral um dos fatores mais impeditivos do exerccio pleno e da realizao sexual, em qualquer fase da vida.
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Os sintomas clssicos relacionados com o processo de hipotrofia genital que podem ocorrer devido ao hipoestrogenismo so: ressecamento vaginal, prurido, irritao, ardncia e sensao de presso. Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da mulher, especialmente na relao sexual com penetrao, causando dor (dispareunia). Fatores relacionados com a manuteno da atividade sexual influenciam diretamente o epitlio e a fisiologia do aparelho genital inferior. A freqncia sexual, o uso de medicaes locais e exerccios de Kegel (ver captulo 7 sobre Promoo da Sade), podem melhorar os sinais j descritos, ou seja, podem modificar a perda da elasticidade vaginal e a lubrificao. O mito de que o fim da menstruao significa o fim da sexualidade totalmente falso. Ao contrrio, a viso e a prtica da sexualidade podem se tornar mais amplas e livres, entre outros motivos, pela ausncia da possibilidade de uma gravidez indesejada. A libido influenciada pela presena de outros hormnios, como os andrognios, que esto presentes durante toda a vida e nesta fase encontram menor contraposio estrognica. Manter uma atividade sexual desejada e prazerosa saudvel e o orgasmo pode melhorar a irrigao plvica e, conseqentemente, colaborar para manter o trofismo da plvis e da mucosa vaginal. O desejo sexual depende muito mais da natureza e da qualidade do relacionamento em si, do que das circunstncias da idade. Os sintomas da menopausa e as respostas sexuais no so os mesmos para todas as mulheres. necessrio compreender esses fatos de forma mais global, levando em considerao a integralidade da vida. A idade determina algumas mudanas fisiolgicas na resposta sexual, mas estas alteraes funcionais, que so menos ostensivas nas mulheres que nos homens, no podem ser dissociadas do contexto geral de outras funes orgnicas tambm modificadas pelo tempo. o organismo como um todo que se modifica com a idade e, dentro desse contexto, a sexualidade tambm se transforma. A maioria dos autores concorda que o ressecamento e a hipotrofia vaginal so causados pelo decrscimo da produo de estrognio. Em estudos sobre o efeito do tratamento hormonal em mulheres na menopausa, com queixas sexuais, foram verificados: a existncia de uma relao direta entre alguns sintomas como secura vaginal, dor penetrao e sensao de ardor e os nveis de estradiol. Esses sintomas responderam terapia estrognica local ou sistmica. J em relao a outros comportamentos sexuais mais complexos, como o desejo sexual e o orgasmo, a maioria dos autores considera a influncia de alguns fatores responsveis por esses fenmenos, entre os quais esto os psicolgicos, os socioculturais, os interpessoais e os biolgicos. Mulheres submetidas a cirurgias, como a mastectomia, a histerectomia e a ooforectomia, podem muitas vezes desenvolver um sentimento de mutilao e incompletude sexual. A presena de prolapsos genitais e incontinncia urinria tambm podem ser situaes constrangedoras, atuando sobre a sensualidade e a auto-estima. Mulheres que desenvolvem doenas endcrinas como Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, hipotireoidismo e disfunes adrenais podem evoluir com diminuio da libido. Estudos vm demonstrando que doenas pulmonares relacionadas a algum grau de hipxia induzem reduo das concentraes sricas hormonais em ambos os sexos, refletindo-se
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sobre a funo sexual. Quadros depressivos, neoplasias malignas e insuficincia cardaca tambm influenciam na resposta sexual, assim como alguns medicamentos e tratamentos utilizados para essas situaes. Mulheres submetidas ao abuso ou violncia sexual tambm podem apresentar dificuldades no exerccio da sua plena sexualidade, especialmente em casos em que no foram devidamente acompanhadas por suporte psicolgico. Disfunes sexuais do(a) parceiro(a) podem desencadear dificuldades sexuais na mulher. Alm disso, o interesse e disponibilidade do(a) parceiro(a) so da mesma forma importantes para que a sexualidade possa continuar a ser exercida satisfatoriamente no climatrio, como em qualquer outra poca da vida. Em muitas situaes a falta de comunicao e at mesmo de compreenso e afeto entre os casais, com o culto individualidade da vida moderna, induz perda da cumplicidade e intimidade. Assim, pode ser rompido o elo amoroso das relaes, comprometendo o interesse e a resposta sexual. Os fatores sociais tambm podem contribuir para diminuir o desejo sexual. As atividades relacionadas com a reproduo social, tais como o desempenho das tarefas domsticas, o cuidado com as pessoas idosas, a dupla jornada construda socialmente, podem provocar uma sobrecarga fsica e mental que afeta negativamente o processo sadedoena. Nesse caso, a sobrecarga pode expressar-se como cansao, fadiga, depresso, ansiedade e diminuio do desejo sexual.
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tratados com outros meios no hormonais. Como a lubrificao nessa fase se faz mais lentamente, o perodo de estimulao sexual necessita ser mais prolongado, podendo ser utilizado um lubrificante antes da penetrao. As carcias tambm necessitam de mais delicadeza porque o adelgaamento leva maior sensibilidade da mucosa e do clitris. uma boa ocasio para desgenitalizar um pouco a sexualidade e descobrir outras zonas de prazer. O conhecimento acerca da sexualidade humana est em constante evoluo, havendo ainda algumas lacunas. Por isso, importante o aprofundamento sobre aspectos orgnicos e, principalmente, sobre os aspectos psicolgicos e socioculturais da mulher no climatrio, para nortear tanto as orientaes para a promoo da sua sade sexual, quanto conduta teraputica que se fizer necessria. Ao abordar questes da sexualidade, importante que se considere tanto a sade sexual quanto a sade reprodutiva, numa perspectiva do exerccio de direitos humanos. Muitas das dificuldades enfrentadas por algumas mulheres nessa poca da vida, com relao sexualidade, esto inseridas num contexto de mudanas de valores e de paradigmas na sociedade e se referem, inclusive, valorizao tanto da sade sexual quanto da sade reprodutiva. Uma estratgia importante para sua superao ter acesso a informaes sobre as mudanas biopsicossociais que ocorrem nesse perodo e os recursos teraputicos disponveis. Isso contribui tanto para a vivncia do climatrio com maior tranqilidade, segurana e satisfao quanto para o exerccio pleno da sexualidade sem culpa e sem preconceitos.
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assunto) que estiverem disponveis; oferecer tratamento para as queixas relacionadas ao climatrio; encaminhar para os servios de referncia para avaliao, nos casos de indicao cirrgica, doenas endcrinas, pulmonares, psiquitricas (depresso), em busca de resoluo do fator primrio correlacionado, ou ajuste do tratamento, de modo a abordar a mulher de forma integral, respeitando sempre seu protagonismo; apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relaes, valorizando a experincia e o auto-conhecimento adquiridos durante a vida; estimular a prtica do sexo seguro em todas as relaes sexuais. O nmero de mulheres portadoras do HIV nesta faixa etria relevante por diversos motivos j mencionados (ver captulo 9) sobre DST e HIV/aids no climatrio; esclarecer s mulheres que utilizam a masturbao como forma de satisfao sexual, que essa uma prtica normal e saudvel, independente de faixa etria; estimular o reaquecimento da relao ou a reativao da libido por diversas formas, segundo o desejo e os valores das mulheres. A concluso desse captulo reafirma a necessidade de romper os esteretipos culturais da diminuio do desejo sexual no climatrio. A menopausa no o fim da vida, mas o comeo de uma nova etapa.
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A instalao da menopausa, j definida anteriormente como perodo de 12 meses sem menstruaes, um fato previsvel e esperado, no climatrio, tanto quanto o incio dos ciclos menstruais na puberdade. Portanto, a srie de eventos endcrinos acontece de forma natural, com sua gama de sintomas e sinais semelhante menarca, sendo tambm necessria como nesta, uma fase de adaptao. Ocorrem variadas alteraes na estrutura e na funo ovariana, com gradativa diminuio da produo estrognica e conseqente aumento das gonadotrofinas hipofisrias, caracterizando um estado de hipogonadismo hipergonadotrfico. Dos aproximadamente dois milhes de folculos primordiais ovarianos que nascem com a menina e dos quais existem em mdia quatrocentos mil na ocasio da puberdade, somente algumas centenas ainda a acompanham no climatrio e os demais evoluem contnua e permanentemente para a atresia. Em conseqncia, o volume mdio dos ovrios diminui de 8 a 9cm na menacme para 2 a 3cm alguns anos aps a menopausa. A produo hormonal de estrognios e de andrognios, com predomnio do estradiol durante todo o perodo reprodutivo, tende a oscilar significativamente durante os anos que antecedem a cessao dos ciclos, diminuindo gradativamente com a instalao da menopausa. No entanto, permanece, aps a menopausa, uma produo basal de estrona, androstenediona, testosterona e mnima de estradiol e progesterona muitas vezes suficiente e capaz de manter o equilbrio endocrinolgico e clnico. Em mulheres submetidas a histerectomia, a instalao da menopausa ocorre artificialmente, embora os ovrios mantenham seu funcionamento. J nas situaes de ooforectomia bilateral, a menopausa pode ser acompanhada das manifestaes clnicas do hipoestrogenismo, ocorrendo com mais freqncia e intensidade do que na menopausa natural. Inicialmente, no perodo da transio menopausal, os ovrios vo se tornando menos sensveis aos estmulos gonadotrficos. Os folculos (clulas da granulosa) diminuem a produo de inibina e estradiol. O FSH se eleva e provoca uma hiperestimulao folicular, podendo ocorrer algumas vezes ovulaes precoces e encurtamento da fase folicular, sem alterao da fase ltea. O estradiol sofre flutuaes importantes, chegando muitas vezes a elevar-se consideravelmente. Conclui-se, portanto, que o aumento do FSH ocorre mais em funo da queda das concentraes sricas da inibina do que em funo da diminuio do estradiol, refletindo verdadeiramente a reserva folicular ovariana. Nesta fase o LH pode permanecer inalterado. A inibina, por sua vez, tem como funo a inibio da produo e/ou secreo das gonadotrofinas hipofisrias, especialmente o FSH. Faz parte do sistema de retrocontrole, no qual o FSH regula a sua produo de inibina. Estudos recentes sugerem que existe consistncia no papel da inibina imunorreativa, associada ao estradiol, na regulao do FSH durante a fase folicular com o avanar da idade.
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Na perimenopausa, que pode ser definida como o perodo de tempo prximo da menopausa, as alteraes hormonais tornam-se mais intensas, gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos, alm daqueles considerados normais. A maior parte dos ciclos so anovulatrios, podendo gerar sangramentos irregulares. Essa irregularidade tambm est relacionada com o hiperestmulo estrognico sem contraposio da progesterona, resultando em alteraes endometriais. Nesta fase, uma vez que j no h produo da progesterona suficiente pelo corpo lteo, pode ser necessria a complementao de progesterona cclica, para evitar hemorragias, indesejveis em qualquer perodo da vida das mulheres e indicativas de investigao endometrial. Quadro 1 Estgios/nomenclatura de envelhecimento normal reprodutivo
Finalmente a menopausa se instala quando h um esgotamento folicular ou insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos folculos. Na ps-menopausa, o FSH poder estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto que o LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminudo em at 80%, vai sendo nesta fase substitudo pela estrona, que predomina na ps-menopausa. O estradiol srico ento resultante da converso perifrica dos andrognios produzidos pelos ovrios (estroma) e supra-renais em estrona. Essa converso, atravs da aromatizao, pode ocorrer no tecido adiposo, fgado, msculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas, principalmente naquelas com resistncia insulina, h uma diminuio na produo da globulina carreadora dos hormnios esterides (SHBG), com uma maior quantidade de andrognios livres, que so transformados perifericamente em estrognios. Tambm na dependncia dessas converses hormonais, existem mulheres assintomticas, com sintomatologia discreta ou ainda com manifestaes andrognicas.
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Quadro 2 Comparao entre os Esterides na pr e ps- Menopausa Hormnio Estradiol Estrona Androstenediona Testosterona Progesterona Relao E2/E1 Pr-menopausa Mnimo 50 pg/ml 30 pg/ml 0,5 ng/ml >1 Mximo 500 pg/ml 300 pg/ml 2,0 ng/ml 0,3-0,8 ng/ml 20 ng/ml Ps-menopausa Mdia 5-25 pg/ml 20-60 pg/ml 0,3- 1,0 ng/ml 0,1-0,5 ng/ml 0,5 ng/ml <1
O climatrio compreende uma fase de transio caracterizada por flutuaes hormonais que podem levar a irregularidades menstruais at chegar amenorria. Clinicamente, os sinais e sintomas associados a essas mudanas podem se manifestar na dependncia de diversos fatores, desde os nveis hormonais basais individuais, resposta dos receptores, at a forma como a mulher vivencia estas mudanas. Ao mesmo tempo, a adoo de medidas promotoras de qualidade de vida com hbitos saudveis como alimentao equilibrada, atividade fsica adequada, postura pr-ativa perante a vida, capacidade de fazer projetos, atividades culturais, sociais, profissionais, ldicas e de lazer, so capazes de proporcionar sade e bem-estar a qualquer mulher, em qualquer idade.
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Em adio aos sintomas clssicos de hipoestrogenismo, algumas mulheres relatam quadros clnicos que so sugestivos de concentraes sricas de estrognios elevadas, tais como distenso abdominal e mastalgia, principalmente na perimenopausa. Essas manifestaes clnicas refletem a intensa flutuao que os estrognios apresentam nessa fase, necessitando de uma abordagem clnica e teraputica especfica e individualizada. Os sintomas associados ao climatrio freqentemente no persistem nas mulheres idosas. No entanto, essa associao no significa que todos os sintomas sejam especficos desta faixa etria. Enquanto os sintomas vasomotores como os fogachos so tpicos deste perodo, os sintomas neuropsquicos, embora ocorram com certa freqncia nesta poca, principalmente nos pases ocidentais, no so especficos do climatrio. As alteraes do humor, a ansiedade e a depresso tambm so encontradas em outras faixas etrias e, portanto, no tm relao exclusiva com a insuficincia estrognica. Alm do mais, alguns sintomas so restritos a pases ocidentais, sendo que os poucos estudos feitos em outras populaes da frica e sia, revelaram que o declnio estrognico universal, mas no as manifestaes clnicas. Isso significa que nem toda mulher no climatrio afetada por sintomas relacionados insuficincia estrognica.
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disso, pode ocorrer palpitao e mais raramente, sensao de desfalecimento, gerando desconforto e mal-estar. Sua intensidade varia muito, desde muito leves a intensos, ocorrendo esporadicamente ou vrias vezes ao dia. A durao pode ser de alguns segundos a 30 minutos. A etiologia das ondas de calor controversa, sendo atribuda na maioria dos estudos a alteraes no centro termoregulador provocadas pelo hipoestrogenismo, levando a um aumento na noradrenalina e aumento dos pulsos de GnRH e do LH. O consumo de bebidas alcolicas ou lquidos e alimentos quentes, ambientes com alta temperatura, estresse, emoes intensas, aglomeraes de pessoas, ambientes abafados, uso de roupas quentes esto associadas com o desencadeamento dos fogachos, devendo ser evitadas. Outros sintomas neurovegetativos encontrados freqentemente so os calafrios, a insnia ou sono agitado, vertigens, parestesias, diminuio da memria e fadiga, que muitas vezes so relacionados a etiologias diversas ao climatrio.
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6 ABORDAGEM CLNICA
A avaliao clnica da mulher no climatrio deve ser voltada ao seu estado de sade atual e tambm pregresso e envolve uma equipe multidisciplinar. A ateno precisa abranger alm da promoo da sade, preveno de doenas, assistncia aos sintomas clnicos e possveis dificuldades dessa fase cabendo ao ginecologista muitas vezes o papel de clnico geral. Podem ocorrer, concomitantemente, patologias sistmicas, repercutindo em queixas como as dores articulares ou musculares, o ganho de peso gradativo, a depresso ou mesmo sintomas de um hipotireoidismo ainda no diagnosticado, simulado por uma coincidncia na transio hormonal ovariana. A importncia do ESCUTAR a mulher nessa fase fundamental para um diagnstico e acompanhamento adequados. Assim como necessria a ateno para no considerar que todas as mulheres apresentaro sintomas ou agravos relacionados com o hipoestrogenismo, tambm no se deve perder a oportunidade de identificar doenas que se tornam mais comuns com o avanar da idade, como Diabetes mellitus e hipertenso arterial ou realizar encaminhamentos que se faam necessrios. O ginecologista necessita ir alm de diagnosticar, tratar ou acompanhar as patologias, transtornos ou alteraes ginecolgicas. preciso adotar uma viso mais global da mulher, em sua integralidade, complexidade e sensibilidade peculiar, especialmente nessa etapa de vida. Muitas vezes apenas a escuta, orientaes simples e o esclarecimento sobre o que est ocorrendo com o organismo durante climatrio tranqiliza a mulher, ajudando-a a entender e aceitar melhor as possveis mudanas, estimulando-a a assumir mais amplamente o protagonismo de sua vida. O apoio psicolgico tambm importante e faz com que as mulheres se sintam compreendidas e acolhidas, o que repercute positivamente na melhora dos sintomas. Na ausncia de intercorrncias, a consulta ginecolgica da mulher no climatrio deve ser realizada a cada ano, principalmente em funo dos exames preventivos e orientaes de promoo da sade, assim como de acompanhar a evoluo desta fase. Na presena de intercorrncias, cada caso necessita de avaliao individualizada. Atividades de apoio mulher no climatrio direcionadas promoo, proteo e recuperao da sade envolvendo uma equipe multidisciplinar so estratgias que podem ser oferecidas rotineiramente pelos servios de sade, com resultados bastante positivos.
6.1 Anamnese
A histria da mulher deve ser semelhante a quela colhida durante a menacme, acrescida de alguns aspectos importantes para esta fase. Nas queixas clnicas, pode haver referncia a fogachos, insnia, irritabilidade, artralgia, mialgia, palpitaes, diminuio da memria e do interesse pelas atividades
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de rotina, da libido, dispareunia, astenia e sintomas gnito-urinrios relacionados com a hipotrofia das mucosas. A idade da menarca e a data da ltima menstruao/menopausa so importantes, alm da forma como cada uma se instalou. A presena de irregularidades menstruais comum nesta fase, necessitando abordagem individualizada. A avaliao dos antecedentes pessoais, familiares, menstruais, sexuais e obsttricos colaboram muito para o entendimento do momento atual. A orientao sexual da mulher uma informao importante e deve ser considerada sem preconceitos, de modo a oportunizar a abordagem desta questo durante a consulta. Este tambm um bom momento para investigar os mtodos de anticoncepo utilizados, a vulnerabilidade da mulher a DST/aids e sobre a realizao de exames preventivos do cncer do colo do tero e de deteco precoce do cncer de mama. Dados sobre o funcionamento gastrointestinal indicam a existncia ou o risco para o desenvolvimento de doenas. Da mesma forma so importantes informaes acerca de sintomas urinrios, como infeces ou incontinncia. imprescindvel investigar os hbitos alimentares (ingesta de fibras, gorduras, alimentos com clcio e carboidratos simples), atividades fsicas (tipo, regularidade e durao), alm da existncia de patologias concomitantes, uso de medicaes, alergias e problemas pessoais, do relacionamento amoroso ou familiar. Nos antecedentes familiares, a investigao sobre a ocorrncia de doenas crnicodegenerativas, como Diabetes mellitus, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, gastrointestinais, osteoporose, assim como de cncer de mama, tero (colo ou endomtrio), ovrios ou outros, indica a necessidade de maior ateno quanto adoo de medidas de preveno e de preservao da sade relacionadas.
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O exame ginecolgico inicia-se pela avaliao mamria, com inspeo e palpao cuidadosa das mesmas, culminando na expresso papilar, na procura de descarga patolgica que, se encontrada, deve ser colhida e enviada para anlise. Na seqncia, so palpadas as axilas e a cadeia ganglionar, procura de alteraes, com descrio detalhada de suas caractersticas e localizao, quando encontrada. A palpao abdominal e da pelve direcionada investigao de anormalidades na parede e na cavidade, como dor ou alteraes nas caractersticas dos rgos internos, seja na sua localizao, volume, consistncia, mobilidade, etc. A seguir deve-se proceder inspeo cuidadosa da vulva com ateno para a ocorrncia de alteraes do trofismo, colorao ou adelgaamento da pele e mucosa. Na inspeo dinmica so comuns as distopias, com prolapsos genitais nos mais variados graus e naturezas, acompanhados ou no de roturas perineais, sendo um bom momento para indicao cirrgica quando necessrio e/ou orientao da necessidade de realizar exerccios para recuperao da tonicidade muscular da pelve descritos a seguir, no captulo 7 Promoo da Sade . Ao exame especular, a avaliao da rugosidade da mucosa e da lubrificao do colo e vagina podem refletir nitidamente o status hormonal. Nesse momento se observa a necessidade ou no do uso de estrognio oral ou tpico prvio ao exame, de preferncia aqueles base de estriol (creme) 2cc intravaginal por sete dias. O mesmo pode tambm ser usado regularmente 2cc intravaginal, uma a duas vezes por semana para melhora do trofismo da mucosa, diminuio do desconforto urogenital e ao coito e a predisposio maior a infeces.
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Alteraes na funo heptica Infeco do trato urinrio, comprometiSumrio de urina (e urocultura) mento da funo renal Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO) Doenas do aparelho digestivo
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Deve ser realizado em todas as mulheres, em qualquer idade, durante a consulta, por profissional qualificado, mdico ou enfermeiro; A partir dos 40 anos, deve ser realizado anualmente em todas as mulheres. 2. Mamografia A mamografia permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de descobrir leses em fase inicial. Neste exame, a mama comprimida e radiografada, de forma a fornecer melhores imagens, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado discreto e suportvel. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do mtodo como estratgia isolada de rastreamento. Deve ser solicitada de rotina para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com o intervalo mximo de dois anos entre os exames. Est indicado o exame clnico das mamas e a mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama. So consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais parentes de primeiro grau (me, irm ou filha) com cncer de mama antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro grau com cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio; histria familiar de cncer de mama masculina; leso mamria proliferativa com atipia comprovada em bipsia. As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames de diagnstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alteraes encontradas. O auto-exame das mamas no deve substituir o exame clnico realizado por profissional de sade treinado para essa atividade e o INCA no estimula o auto-exame das mamas como estratgia isolada de deteco. Entretanto, o exame das mamas pela prpria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas aes de educao para a sade. As evidncias cientficas sugerem que o auto-exame das mamas no eficiente para o rastreamento e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o auto-exame das mamas traz consigo conseqncias negativas, como aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos autoexames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos auto-exames falsamente positivos.
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(Juno Escamo Colunar) migra para o interior do canal endocervical, causando entropia e dificuldade de obteno das clulas glandulares na amostra. O pH vaginal tambm sofre alteraes, com tendncia alcalinizao e mudana da flora, predispondo muitas vezes ao crescimento bacteriano com ocorrncia de vaginite ou vaginose. As leses suspeitas identificadas devem ser biopsiadas e tratadas. A presena de atrofia que comprometa a qualidade do exame ou traga desconforto importante mulher, indica a utilizao prvia de estrognio vaginal. Preferencialmente utiliza-se estriol ou promestriene, aplicando-se 2 cc do creme durante sete dias e aguardando de trs a cinco dias (ideal) para a coleta. Quando a atrofia for intensa, pode ser utilizado creme base de estrognios conjugados, (1 a 2 cc do creme durante sete dias, aguardando de trs a cinco dias para coleta), sempre atentando para possveis alteraes endometriais, sangramentos ou mastalgia nas mais idosas ou mais sensveis ao tratamento hormonal. Em relao a condutas e outras especificidades do cncer genital, ver captulo 11, referente ao Cncer no Climatrio.
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de antecedentes familiares positivos que acrescentam risco a essas mulheres, o que requer avaliao dirigida (ver captulo 11 sobre cncer e climatrio). A ultra-sonografia transvaginal associada ou no dopplerfluxometria e dosagem do CA 125 so exames indicados na investigao de patologias ovarianas.
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O Brasil tem passado por um acelerado processo de industrializao-urbanizao, o que se reflete em um profundo impacto na dinmica populacional, cultural e sanitria do pas. Como resultado da queda da mortalidade e da fecundidade, a populao envelheceu. Por outro lado, a insero de novos processos de trabalho determinou mudanas de estilos de vida, que vm sendo muitas vezes estimulados pela globalizao de mercados e da comunicao. Esses fatores refletem-se no quadro sanitrio do pas em um grande aumento da prevalncia de Doenas e Agravos No-Transmissveis (DANT), entre as quais se destacam as doenas do aparelho circulatrio, os cnceres, os traumas e o Diabetes mellitus. No Brasil, essas doenas so responsveis por 55,2% dos bitos totais e 58% dos anos de vida perdidos por mortes prematuras. Hipertenso arterial, tabagismo, consumo de lcool, inatividade fsica, obesidade e hipercolesterolemia so apontados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), no The World Health Report 2002, como os principais fatores de risco para DANT, sendo que o padro alimentar est envolvido em trs deles. Diante dessa situao, o Ministrio da Sade estabeleceu a implementao de polticas promotoras de Modos de Viver Saudveis, incentivando iniciativas na rea de estruturao do sistema de vigilncia em Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), seus fatores de risco e de proteo, em conformidade com as diretrizes da Estratgia Global de Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade, e Preveno do Tabagismo proposta pela OMS (2004). A publicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade/MS (2006) ratifica o compromisso da atual gesto do Ministrio da Sade na ampliao e qualificao das aes de promoo da sade nos servios e na gesto do Sistema nico de Sade. O incremento das iniciativas intersetoriais de preveno e controle das principais doenas no transmissveis constitui uma prioridade. Um dos alicerces da atuao nesse contexto consiste na vigilncia integrada dos principais fatores de risco modificveis e comuns maioria das doenas crnicas, quais sejam o tabagismo, a alimentao no saudvel e a inatividade fsica, de acordo com o Plano Nacional da Sade Um Pacto pela Sade no Brasil (BRASIL, 2006). Os gestores do Sistema nico de Sade, na formulao e implementao de programas e aes de promoo, preveno e recuperao da sade, devem dispor de informaes e bases de evidncia acerca dos fatores de risco para doenas e agravos no transmissveis. A promoo da sade centra-se no compromisso tico de enfrentar as desigualdades de acesso aos modos de viver e aos ambientes favorveis sade por meio da construo de graus crescentes da autonomia dos indivduos, famlias e coletividades no autocuidado, no cuidado com os ambientes e na produo da sade.
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A menopausa e o climatrio so vivenciados conforme a histria de vida de cada mulher, considerando os fatores hereditrios, culturais, condies sociais e econmicas, o que interfere na freqncia e intensidade das manifestaes das doenas e desconfortos. Promover a sade das mulheres no climatrio considerar a relao de cada uma com seu prprio corpo, com as mudanas visveis que esto ocorrendo nele e suas reaes fsicas e emocionais nessa fase. reconhecer os reflexos de suas relaes na famlia, no emprego e na sociedade, ouvindo-as e garantindo-lhes a palavra, construindo espaos de dilogo, tanto individualmente, como tambm em grupo, para que possa haver um aprofundamento na vivncia, maior compreenso da questo e um intercmbio coletivo de experincias entre as prprias mulheres, facilitando a aquisio de novos conceitos, mudanas na mentalidade e modo de vida. A promoo da sade ocorre por meio da instituio de medidas para incorporar hbitos saudveis na rotina dessa populao, visando melhorar a qualidade de vida imediata, evitando assim que possam surgir doenas ou acentuar-se no climatrio e na velhice. Entre as aes de promoo sade aplicadas ao climatrio esto a adoo da alimentao saudvel, estmulo atividade fsica regular, implementao de medidas antitabagistas e para o controle do consumo de bebidas alcolicas, a no violncia, os cuidados quanto ao tempo e a qualidade do sono, sade bucal, pele e outras recomendaes de autocuidado. H formas simples de atuao e interveno que podem diminuir os impactos negativos da menopausa e preservar condies mais saudveis. A abordagem deve ser aquela que v a pessoa como um todo, considerando os diversos aspectos, tanto fsicos como emocionais, o energtico, o mental e o socioeconmico. O movimento de mulheres pela sade vem h muitas dcadas questionando a medicalizao do corpo feminino e o uso abusivo das tecnologias sobre a sade das mulheres. So propostas diversas solues mdicas e tcnicas para eventos normais da vida cotidiana, como a menstruao, o parto e a menopausa. A conversa entre o profissional de sade e a mulher na fase do climatrio precisa conter informaes claras e precisas sobre as mudanas que ocorrem no seu organismo. So essenciais orientaes sobre a importncia de incorporar hbitos alimentares nutritivos e uma rotina com prtica de exerccios fsicos, que podem atuar na diminuio do estresse e da depresso, no aumento da oxigenao tecidual, na manuteno da massa muscular e ssea, na melhora da funo cardiocirculatria, no aumento da resistncia, na sensao de bem-estar pela produo de endorfinas, alm de outros benefcios. O investimento no autocuidado, com medidas simples como no fumar, garantir um sono adequado, tomar sol pela manh ou cuidar da pele fazem bem para a auto-estima em qualquer fase da vida, especialmente no climatrio, onde as pequenas mudanas, se bem conduzidas, proporcionam resultados bastante positivos. As mulheres que se mantm ativas nas atividades de rotina, quer seja no cuidado com plantas, como no exerccio das funes profissionais e sociais, apresentam menos queixas. O climatrio uma fase da vida importante para a incorporao de novos hbitos, em que a mulher tem mais tempo para dedicar-se a si. fundamental reconhecer as
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necessidades, desejos e limites de cada uma, para que se sintam estimuladas a procurar ajuda, sempre que necessrio for, neste perodo de transio.
Para complementar o diagnstico nutricional do adulto, o profissional poder utilizar a medida da circunferncia da cintura. Este indicador correlaciona-se com o IMC e avalia o tecido adiposo visceral.
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Quadro 5 Risco de complicaes metablicas associadas obesidade na mulher estabelecidos para mulheres adultas de acordo com a medida de circunferncia da cintura Elevado 80 cm
Fonte: World Health Organization WHO.
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Os profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia devem dar orientaes gerais relacionadas alimentao e s prticas corporais/atividade fsica. Caso sejam necessrias orientaes nutricionais e de prticas corporais/atividades fsicas especficas, as equipes dos municpios que possuem nutricionista e/ou educador fsico na Ateno Bsica devem desenvolver um planejamento de ao conjunta. Se o municpio est organizado de forma a ter o nutricionista apenas na Ateno Especializada, deve, quando necessrio, ser garantido ao usurio o atendimento nesse nvel de ateno. Para mais detalhes consulte o Caderno de Ateno Bsica n. 12: Obesidade, Ministrio da Sade, 2006. Disponvel no site: www.saude.gov.br/nutricao.
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Os nutrientes mais diretamente associados com a preveno da perda ssea so o clcio e a vitamina D (ver Quadro, a seguir). A vitamina D est presente em alimentos como leite e seus derivados e nos ovos, mas a sua melhor fonte a exposio ao sol, que ativa a pr-vitamina D. O consumo de clcio deve ser estimulado durante a infncia e adolescncia para que haja uma boa formao do tecido sseo, essencial na preveno da osteoporose. A principal fonte de clcio o leite e seus derivados, porm para o adulto deve ser incentivado o consumo desses alimentos desnatados, para no exceder o consumo de gordura animal. Vale ressaltar que a prtica de atividade fsica tambm aumenta a absoro de clcio. O consumo regular de alimentos que so fontes de clcio e pr-vitamina D, a exposio ao sol em horrios recomendados (antes das 10 horas e aps as 16 horas) e a prtica regular de atividade fsica devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de sade em todas as fases da vida. Crianas de 3 e de 4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A necessidade diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de clcio ao dia, enquanto os maiores que 50 anos e os idosos 1.200 mg de clcio por dia. Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1.500mg ao dia, associados a 400-800UI de vitamina D. Outras fontes de clcio, como brcolis, repolho, couve, tofu (queijo de soja), castanhas, peixes e frutos do mar, alm do leite e derivados (queijo, iogurte e coalhada), devem ser consumidos diariamente. A presena de magnsio, alm de outros minerais, fundamental para absoro do clcio. Quadro 6 Principais fontes de clcio Alimento Leite desnatado Iogurte desnatado Queijo pasteurizado Ricota Couve Agrio Caruru, folhas Espinafre Taioba, folhas Brcolis Castanha do Brasil Noz Peixe tipo pescadinha Peixe tipo sardinha Farinha de soja Gro de bico Feijo tipo carioca cru Guandu 134 157 323 253 135 133 455 98 141 86 146 105 332 167 206 114 123 129 Quantidade em 100g/ml
Fontes: 1. Unicamp. Tabela Brasileira de Composio de Alimentos Unicamp. 206 Verso II. Campinas: Nepa-Unicamp, 2006. Tabela de Composio de Alimentos /Anvisa.
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A partir dessas orientaes, ocorre a promoo da sade de forma geral e a diminuio do nmero de medicamentos a serem utilizados, o que diminui, alm das complicaes e efeitos colaterais, os custos para a sade. Ao se identificar determinadas necessidades nutricionais, por meio dos problemas inerentes condio de sade de cada usuria, possvel recomendar individualmente a complementao alimentar dos seguintes nutrientes, conforme quadro a seguir: NUTRIENTE FUNES Sua deficincia pode estimular o aumento da presso, arritmias e a fadiga. essencial para o bom funcionamento do tecido nervoso, muscular e sseo. Converte a vitamina D forma ativa e participa como co-fator de mais de 300 reaes bioqumicas do organismo. Reduz a perda de Ca e Mg, aumentando sua fixao no tecido sseo. Potencializa a atividade do estradiol e vitamina D, sendo importante tambm na formao de DHEA. Sensibiliza as membranas dos osteoblastos e estimula a produo de mucopolissacarides, reforando o tecido conjuntivo e a estrutura. co-fator para diversas reaes enzimticas. Estabiliza a produo de hormnio tireoideano, sendo importante na regulao da funo da tireide, sistema reprodutor e nervoso Age no crescimento sseo e protege contra a perda de massa ssea, sendo tambm importante para a funo neuronal e cutnea. essencial para a digesto e absoro de nutrientes no trato digestivo, modula a ao de vrios hormnios no organismo, inclusive estrognio e tem papel ativo na produo celular leucocitria para reao imunolgica. Evita arteriosclerose e produo de tecido neoplsico, sendo importante como co-fator para antioxidantes. Auxilia na produo de anticorpos e na ao dos esterides sexuais. FONTES Tof (queijo de soja), grmen de trigo, frutas secas, cereais integrais (aveia), lentilha, ervilha, amndoas, arroz integral, espinafre, abobrinha, verduras. Alimentos frescos, como frutas, verduras e legumes, evitando-se alimentos processados.
Magnsio
Boro
Mangans
Zinco
Farelo de trigo, carne vermelha, peixes, mariscos, gema de ovo, cereais integrais, espinafre, nozes, semente de girassol.
Selnio
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continuao
NUTRIENTE
Vitamina K
Vitamina D
Vitamina C
FUNES Importante para ao da osteocalcina e cido gama-carboxiglutmico, ambos necessrios para a produo dos ossos. Tambm essencial para produo dos fatores de coagulao. Regula o metabolismo do clcio e a calcificao ssea normal. tambm co-fator para o crescimento e a atividade neuronal. A complementao deve ser feita principalmente nas mulheres que no se expem de forma adequada luz do sol. Manuteno do colgeno e tecido conjuntivo (ossos, cartilagem, pele, dentes). Auxilia na formao de neurotransmissores, estabilizando aes do tecido nervoso. Participa do metabolismo do colesterol e diminui a oxidao da LDL. Estimula o sistema imune por meio de sua ao antioxidante, prevenindo infeces. o principal antioxidante do citoplasma, atuando como antinflamatrio por sua ao estimulante no citocromo P-450.
continua
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continuao
NUTRIENTE
FUNES
FONTES B1: levedura de cerveja, sementes de girassol, feijo, aveia, fgado, arroz integral e pescados. B2: fgado, brcolis, leite, amndoas, iogurte, ovos, grmen de trigo, aves. B3: peixe (atum), frango, brcolis, sementes de girassol, requeijo. B6: arroz integral, peixe (atum), frango, fgado, uvas, repolho, grmen de trigo. B12: carnes, ovos e laticnios. cido pantotnico: fgado, feijo, semente de girassol, ovo, repolho, brcolis.
Complexo B
As vitaminas do complexo B funcionam como co-enzimas em inmeras reaes bioqumicas, atuando na diminuio da ansiedade, depresso e fogachos. So necessrias para o bom funcionamento do sistema nervoso, sseo e tecido conectivo, aumentando a formao de osteocalcina. Diminuem a formao de placas de ateroma, auxiliam a produo de cidos graxos e esterides e so essenciais na composio das clulas vermelhas.
Vitamina E
Cobre
Diminui a degradao protica e lipdica (potente antioxidante), reduzindo a ateromatose e fogachos. Atua na manuteno dos tecidos de sustentao e pele. Atua na preveno da anemia e fadiga, na sustentao da pele, na composio e qualidade das cartilagens. Agem na manuteno da atividade neuronal, diminuindo ansiedade e fogachos. Diminuem ateromatose por diminuio da peroxidao lipdica e o aumento do HDL. Regulam a produo e ao tecidual dos esteroides, melhorando o trofismo da pele e da vagina. Reduzem a velocidade de crescimento tumoral (mama, endomtrio).
leos vegetais, grmen de trigo, cereais integrais, castanhas, sementes, abacate, vegetais folhosos, kiwi. Gro-de-bico, feijo branco, lentilha.
continua
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continuao
NUTRIENTE Cromo
FONTES Kiwi e outras frutas, vegetais, carnes, aves, peixes, essencial para a funo da insulileite e queijos, batata com na e o metabolismo dos lipdios casca, gros integrais, castanhas.
FUNES
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tendncia se observa no s nos hbitos alimentares das classes sociais mais abastadas, mas tambm nas menos favorecidas. Igualmente nesse grupo, o consumo de alimentos ricos em fatores de proteo, tais como frutas, verduras, legumes e cereais, baixo. Para maiores informaes, consulte o site do INCA (www.inca.gov.br).
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musculao, desde que devidamente orientados por profissionais da rea. Estes podem ser exerccios programados (em academias, clubes ou parques) ou ainda em atividades de lazer (dana, jardinagem, jogos ao ar livre, brincadeiras com crianas, andar de bicicleta ou mesmo passear com o animal de estimao precisam ser estimulados). O Ministrio da Sade, seguindo os princpios da Estratgia Global da OMS, recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda a vida. Diferentes tipos e quantidades so necessrios para se obter diferentes resultados na sade: a prtica regular de 30 minutos de atividade fsica de moderada intensidade, na maior parte dos dias da semana, reduz o risco de doenas cardiovasculares e diabetes, cncer de clon e de mama. O treinamento de resistncia muscular e equilbrio podem reduzir quedas e aumentar a capacidade funcional nos idosos. Maiores nveis de atividade fsica podem ser necessrios para o controle de peso. No Brasil, observa-se o aumento da expectativa de vida e o crescimento expressivo da populao idosa. Entretanto, a maior expectativa de vida da populao, se no acompanhada de investimento na promoo da sade dos indivduos, pode resultar em aumento de anos vividos com doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) e Incapacidades. Assim, a possibilidade de preveno ou reverso de limitaes funcionais por meio da atividade fsica e do exerccio um assunto de grande interesse para a sade pblica no nosso Pas. A atividade fsica pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo sistema esqueltico com gasto de energia. J o exerccio uma categoria da atividade fsica definido como um conjunto de movimentos fsicos repetitivos planejados e estruturados para melhorar o desempenho fsico. A aptido fsica definida pela presena de atributos relacionados habilidade no desempenho de atividades fsicas. Treinamento ou condicionamento fsico compreende a repetio de exerccios, durante perodos de semanas ou meses, com o objetivo de melhorar a aptido fsica. H mais de dez anos, anlise de estudos epidemiolgicos prospectivos demonstram que tanto o estilo de vida ativo, como um condicionamento aerbico moderado esto associados de forma independente diminuio do risco de incidncia de DCNT e da mortalidade geral por doenas cardiovasculares. Durante o climatrio, que integra mais uma etapa do processo de envelhecimento (que se inicia ao nascimento), aumenta a possibilidade de desenvolvimento de algumas desordens metablicas, sendo mais freqente a ocorrncia e o agravamento de determinadas doenas crnicas. A prtica de exerccios respiratrios, artes marciais ou outras prticas orientais como Yoga, Tai-Chi-Chuan, meditao, alm de melhorar o condicionamento fsico, auxiliam a promoo do equilbrio mental e emocional entre as mulheres. Alm de melhorar a sade global, a prtica de atividades fsicas constitui uma excelente estratgia contra a baixa da auto-estima.
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em 1,9; para hipertenso arterial igual a 2,1 e do hbito de fumar igual a 2,5. J foi demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios aerbicos, com diminuio da presso arterial sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos como em hipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordura corporal.
7.7.3 Obesidade
O aumento do nvel de atividade fsica por si s insuficiente para a perda ou a manuteno do peso de pessoas obesas. Quando associado dieta, j foi demonstrado que a atividade fsica e o exerccio contribuem para a perda de peso mais rpida, sem reduo concomitante de massa magra e com menor ndice de recidiva do aumento de peso. Dislipidemia: Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia O exerccio aerbico de moderada intensidade pode elevar o HDL-colesterol (HDL-C), reduzir o colesterol total e os triglicrides. Aps a menopausa, freqentemente as mulheres evoluem com um perfil lipdico menos favorvel, com aumento do colesterol total, LDL-colesterol (LDL-C) e triglicrides, e reduo do HDL-C. Uma reviso de estudos transversais e longitudinais sugere que exerccios aerbicos regulares no perodo ps-menopausa aumentam os nveis de HDL-C, diminuem os nveis de LDL-C, do colesterol total e da gordura corporal.
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e aumento da gordura corporal. A inatividade fsica est relacionada a todos esses fatores. A osteoporose caracterizada pela perda de massa e desorganizao da estrutura ssea, sendo a principal causa de fraturas em idosos, principalmente em mulheres. O exerccio de resistncia muscular com carga est associado menor perda ssea ao longo da vida e ao aumento da densidade ssea na ps-menopausa. Atividades variadas podem ser realizadas para este fim. Musculao, hidroginstica e at a caminhada com passos rpidos podem ser indicados para a preveno da osteoporose, contribuindo para o aumento da densidade ssea em todo o esqueleto. Alm disso, estudo controlado envolvendo idosas com osteoporose, revelou aumento de perda ssea em seis meses nos controles, contra a manuteno da densidade mineral naquelas envolvidas em programas de exerccios com peso.
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contraes deve aumentar gradativamente at chegar a dez segundos. Contrair e relaxar o mais rpido possvel, iniciando com 30 repeties, at chegar a 200 vezes. Em posio horizontal, encostar a coluna em uma base slida, com os joelhos dobrados e os ps apoiados no solo. Suspender a pelve e comear a contrair. Os exerccios podem ser realizados e incorporados s atividades dirias, gradativamente, em relao ao tipo, freqncia e fora muscular aplicada nas contraes. Existe assim, uma oportunidade nica para a formulao e a implementao de aes efetivas e estratgicas para reduzir substancialmente as morbidades/Incapacidades e mortes no Brasil por meio da melhoria dos hbitos alimentares e de atividade fsica. As evidncias cientficas so bastante convincentes ao mostrar a ligao entre manuteno de hbitos saudveis e a reduo de morbimortalidade por DCNT. Oportunidades para promover e manter a sade e prevenir o crescimento das DCNT devem ser criadas e difundidas no pas e no mundo. Em um pas como o Brasil, onde as desigualdades sociais e regionais so imensas, a garantia da segurana alimentar e nutricional pressupe a necessidade de um modelo de ateno sade que integre essas duas faces: a desnutrio e outras doenas associadas fome de um lado, e do outro, o sobrepeso/obesidade e as DCNT associadas. Dessa forma, prope-se que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de sade, seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolvam, ao mesmo tempo, as aes e servios que operem sobre os efeitos do adoecer e queles que visem ao espao para alm dos muros das unidades e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e coletividades no territrio onde vivem e trabalham. As proposies da EG reforam a temtica intersetorial da segurana alimentar e nutricional no pas. A adoo desse conceito, em mbito mundial, redimensiona a alimentao e a nutrio como elementos essenciais para a promoo, proteo e recuperao da sade. A proposta de promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica da Organizao Mundial da Sade deve ser encarada como um avano, trazendo para a esfera dos debates econmicos e de relaes externas do Pas os interesses da sade da populao.
7.8.2 Tabagismo
O aconselhamento s mulheres para parar de fumar cigarros ou semelhantes deve fazer parte da rotina de orientaes para a preveno de doenas. Atualmente, o nmero de mulheres fumantes est muito prximo ao dos homens, sendo que elas vm respondendo bem menos favoravelmente s medidas e campanhas anti-tabagismo. Evitar o tabagismo essencial para promoo da sade e preveno de muitas doenas.
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Entre seus inmeros efeitos nocivos, no climatrio o fumo estimula o SNC, provoca ansiedade e depresso, aumento do estresse oxidativo e destruio celular, prejudica a microcirculao, levando ao envelhecimento precoce; piora o prognstico cardiovascular; promove aumento da excreo de clcio com incremento da perda de massa ssea; est relacionado etiologia do cncer de pulmo, de boca, laringe, faringe, etc. e contribui para patologias variadas na cavidade oral. No climatrio, as mulheres tabagistas sofrem com a ocorrncia de sintomatologia mais acentuada, como no caso dos fogachos. Quando em uso de hormnios, normalmente necessitam do dobro da dosagem para obterem os benefcios desta teraputica, se comparadas s no fumantes. Mulheres que usam hormnios e fumam tm um risco at dez vezes maior de apresentar infarto do miocrdio, tromboembolismo e acidente vascular cerebral. O tratamento da dependncia do tabaco pode prevenir uma grande variedade de doenas crnicas de custo elevado, representando uma grande economia aos gastos com sade pblica. H evidncias suficientes que demonstram que orientaes sistemticas, com um programa educacional e seguimento atingem taxas de remisso de at 20%. O profissional, minimamente, deve realizar uma interveno breve, alertando a mulher tabagista em relao aos riscos a que ela est exposta.
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com familiares idosos ou mesmo com aquelas que integram seu crculo de amizades. A violncia domstica nesse perodo pode ser observada com grande freqncia. No entanto, pouco valorizada, por ser lanada a responsabilidade sobre os sintomas da menopausa, em que a mulher, freqentemente acusada de histeria, falta de bom senso, agressividade. As discusses, as ofensas morais, a violncia fsica, a violncia sexual cometida por parceiros, ocorrem muitas vezes pelo no entendimento das mudanas hormonais, fsicas e psicolgicas que esto ocorrendo. necessrio que essas mulheres sejam devidamente acompanhadas e orientadas por profissionais de sade acerca dos cuidados e atitudes positivas que possam melhorar os fatores naturais do envelhecimento, a fim de que sejam reduzidas ao mximo (extinguidas) as situaes de vulnerabilidade violncia.
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A prtica interdisciplinar fundamental na odontologia preventiva, pois o contato com os profissionais da rea odontolgica podem ocorrer tardiamente. Assim como os profissionais de sade, as mulheres precisam estar cientes dos potenciais problemas de sade sistmicos e localizados que ocorrem com o avanar da idade e da importncia da higiene bucal diria, principalmente medida que as condies debilitantes sistmicas se agravam.
7.10 Autocuidado
Os profissionais de sade, durante o atendimento s mulheres no climatrio, devem incentivar o autocuidado em geral, o que influencia na melhora da auto-estima e da insegurana frente s mudanas que podem acompanhar esta fase. Entre as orientaes
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gerais promotoras de sade e na preveno das doenas precisam ser estimuladas a exposio ao sol, a ingesto de gua, o sono adequado, sem interrupes, diariamente (entre 6 e 8 horas de sono profundo ao dia); os cuidados com a limpeza e a hidratao da pele e cabelos, auto-massagem, tcnicas de meditao e relaxamento e outras tantas formas que proporcionam o bem-estar fsico e psicoemocional. necessria a ateno em relao ao uso excessivo de medicamentos, comum nessa fase, como o caso dos diurticos, que podem provocar espoliao de minerais como magnsio, sdio e potssio; anticidos, que diminuem a acidez gstrica, alterando a digesto e absoro de nutrientes; antibiticos, que alteram a flora bacteriana normal, propiciando m absoro; laxantes, que aumentam a perda de nutrientes e podem levar dependncia; e sedativos e neurolpticos, que diminuem a atividade cerebral.
7.11.1 Limpeza
Deve ser feita regularmente, ao menos duas vezes ao dia (manh e noite). A limpeza da face e do colo, na maioria das vezes, necessita somente gua fresca em abundncia, com auxlio de um sabonete neutro, nos casos de pele oleosa. O pescoo demonstra precocemente os efeitos do adelgaamento da pele e o envelhecimento. Portanto, nunca deve ser esquecido durante os cuidados com a pele. Quando possvel, o uso de um tnico (sem lcool) para fechar os poros aps a limpeza recomendado.
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Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais sobre Direitos Humanos e em outros documentos consensuais. Nestas duas ltimas dcadas, registraram-se grandes avanos na legislao internacional e nacional sobre as dimenses da reproduo e da sexualidade como direitos de cidadania e Direitos Humanos. A implementao destes princpios em polticas pblicas o desafio dos governos dos pases que se pautam nestes novos marcos tericos, polticos e legais nacionais e internacionais. Destacam-se entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos: Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo/Egito, em 1994, que conferiu um papel primordial sade e aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a nfase na necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a pobreza e as desigualdades, focalizando-se no desenvolvimento do ser humano; IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beinjing, em 1995, em que se reafirmam os acordos estabelecidos no Cairo e avana-se na definio dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais como Direitos Humanos, definindo-se os direitos sexuais de maneira mais autnoma em relao aos direitos reprodutivos. No captulo 7, da Plataforma de Ao do Cairo, os direitos reprodutivos esto definidos da seguinte forma: Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, coero ou violncia. Entre os direitos sexuais, por sua vez, incluem-se: 1. o direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violncia, sem discriminaes ou imposies e com respeito pleno ao corpo do(a) parceiro(a); 2. direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual; 3. direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenas; 4. direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condio fsica; 5. direito de escolher se quer ou no quer ter relaes sexuais; 6. direito de expressar livremente sua orientao sexual heterossexual, homossexual, bissexual; entre outros.
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Os Programas e as Plataformas de Ao propostos nessas Conferncias enfatizam a necessidade de promover-se a igualdade entre homens e mulheres, como requisito essencial para a conquista de melhores condies de sade e de qualidade de vida. Exortam, tambm, os governos a propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados para ateno sua sade sexual e reprodutiva e enfatizam a necessidade de promoverse o efetivo envolvimento e co-responsabilidade dos homens, adultos e adolescentes, nas questes referentes sade sexual e sade reprodutiva. Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, importante a construo de parcerias igualitrias, baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades compartilhadas. Portanto, fundamental o envolvimento dos homens com relao paternidade responsvel, preveno de gestaes no desejadas ou de alto risco, preveno das DST/HIV/aids, dividindo tambm com as mulheres as responsabilidades no cuidado dos filhos e na vida domstica. Em mbito nacional, como marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, esto: Constituio Federal de 1988; Lei n 9.263, que regulamenta o planejamento familiar. A Constituio Federal, promulgada em 1988, inclui no Ttulo VIII da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado no que se refere ao planejamento familiar, nos seguintes termos: Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas. A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2: Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. O Governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos e neste sentido coloca-se claramente contrrio a qualquer poltica com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique em imposies do Governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam desenvolvimento sustentvel e distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as enormes desigualdades existentes. O Ministrio da Sade entende que fundamental o pleno exerccio dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos e, nessa perspectiva, lanou em maro de 2005, a Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos. Entre as principais diretrizes dessa Poltica esto:
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Ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SUS (Sistema nico de Sade). Incentivo implementao de atividades educativas em sade sexual e sade reprodutiva para usurios (as) da rede de sade do SUS. Capacitao dos profissionais de sade da ateno bsica em sade sexual e sade reprodutiva. Implantao e implementao da ateno integral em reproduo humana assistida na rede SUS, para casais com infertilidade conjugal e para os casais portadores de doenas infecto-contagiosas (particularmente os portadores do HIV e das hepatites virais) e genticas que possam se beneficiar do uso dessa tcnica. Ampliao do acesso esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e vasectomia) no SUS. Implementao da ateno sade sexual e sade reprodutiva dos (as) adolescentes e dos (as) jovens. Implantao e implementao de redes integradas para ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual e domstica. Ampliao dos servios de referncia para a realizao do aborto previsto em lei e garantia de ateno humanizada e qualificada s mulheres em situao de abortamento.
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da maternidade. Exceo se faz aos casos onde a chance ou a escolha da maternidade ocorre neste perodo e a vontade da mulher ou do casal, ciente dos riscos inerentes a este momento reprodutivo, imperativa, devendo ser respeitada. A mulher nessa fase da vida pode usar qualquer mtodo anticoncepcional, desde que no apresente alguma das condies clnicas que contra-indiquem o seu uso. A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada e deve levar em considerao fatores individuais e os riscos e benefcios relativos a cada mtodo. No existe um mtodo melhor que o outro, cada mtodo tem vantagens e desvantagens. Assim como tambm no existe um mtodo 100% eficaz, todos tm uma probabilidade de falha. Dessa forma, um mtodo pode ser adequado para uma pessoa e no ser para outra, por isso os profissionais de sade devem apoiar para que a pessoa escolha o mtodo mais adequado para si, ou seja, aquele que melhor se adapte ao seu modo de vida e sua condio de sade. A mulher deve ser orientada em relao natureza, funcionamento, modo de uso e efeitos colaterais possveis da escolha realizada, para propiciar uma boa adaptao. Por segurana, a contracepo nesta fase, quando requerida, deve ser interrompida somente um ano aps a menopausa instalada ou atravs da confirmao laboratorial (aumento do FSH acima de 40mIU/ml) e a Terapia Hormonal, quando indicada, somente tem lugar aps a suspenso de qualquer mtodo anticoncepcional hormonal. importante incentivar a adoo da dupla proteo, que consiste no uso do preservativo masculino ou feminino, associado a qualquer outro mtodo anticoncepcional escolhido. A dupla proteo estratgia fundamental a ser adotada, pois a epidemia de aids no Brasil continua em patamares elevados, tendo atingido, em 2003, 19,2 casos por 100 mil habitantes. Observa-se entre os homens uma tendncia de estabilizao. Entretanto, vem ocorrendo o crescimento da epidemia em mulheres, com maior taxa de incidncia registrada em 2003: 15 casos por 100 mil mulheres fenmeno que vem sendo conhecido como feminizao da epidemia. Continua crescendo, tambm, a forma de transmisso heterossexual. Este manual no se prope a uma abordagem detalhada dos mtodos contraceptivos, o que pode ser encontrado no manual do Ministrio da Sade: Assistncia em Planejamento Familiar manual tcnico, de 2002, a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, de 2005, e a cartilha Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade de governo (que se encontram disponibilizados em arquivo PDF, no site www.saude.gov.br), mas a oferecer informaes quanto aos mtodos mais utilizados nesta faixa etria, suas indicaes e particularidades no climatrio. A oferta dos mtodos contraceptivos nos servios de sade relaciona-se com a opo da mulher e/ou do casal, com a indicao clnica e com sua disponibilidade na rede pblica de sade.
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No climatrio, alm de oferecer segurana contraceptiva com eficcia maior que 99%, apresentam algumas vantagens, como o controle do ciclo menstrual, diminuio da durao, da quantidade do fluxo, da dismenorria e da sndrome de tenso prmenstrual, que geralmente se intensificam nesta fase. Segundo vrios estudos realizados, outras vantagens indiretas se encontram na associao do uso dos AHCO e a diminuio na incidncia do cncer ovariano e endometrial, alm de possibilitar um controle da endometriose, dos leiomiomas uterinos e da ocorrncia de cistos funcionais ovarianos. Alm disso, oferecem reversibilidade, qualidade importante na poca atual, em que as mulheres mostram uma tendncia em adiar cada vez mais a maternidade. Devido aos riscos cardiovasculares, a medicao escolhida deve ser a de menor dose possvel de estradiol e progesterona, sendo esta ltima, preferencialmente, o mais semelhante natural, como a drospirenona, ou menos andrognica possvel, como o desogestrel e o gestodeno, por sua insignificante influncia sobre as lipoprotenas plasmticas. O tabagismo, a hipertenso arterial, as patologias mamrias ou endometriais, o diabetes, a obesidade, o alcoolismo, a hiperlipidemia, o comprometimento da funo heptica e histria de acidentes tromboemblicos contra-indicam o uso dos anticoncepcionais orais. A utilizao deste mtodo pode prosseguir at a menopausa, caso a mulher no apresente complicaes ou contra-indicaes medicao. Para a verificao da ocorrncia ou no da menopausa, necessrio dosar o FSH na fase folicular precoce ao ciclo que se segue parada do anticoncepcional. Valores maiores que 40 mUI/ml sugerem falncia ovariana, o que deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medicao, suspendendo assim o uso do mtodo.
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combinados so usados mensalmente, enquanto aqueles apenas com progesterona, podem ser mensais, trimestrais ou semestrais. As contra-indicaes so basicamente as mesmas dos contraceptivos hormonais orais, podendo ser mantidos at a menopausa, caso no haja qualquer contra-indicao ou complicao associada. Os progestgenos isolados injetveis tm como vantagem poderem ser utilizados quando for contra-indicado o uso do estrgeno e tambm a facilidade do seu uso, quando as opes forem de longa durao. Porm, apresentam uma grande incidncia de efeitos indesejados como irregularidades menstruais com amenorria e sangramentos de disrupo, ganho de peso, depresso, diminuio da libido e muitas vezes, diminuio da lubrificao vaginal, provocando assim a descontinuidade do seu uso. Tambm foram relatados estudos de ocorrncia de perda ssea com seu uso prolongado. Alm disso, pode haver um atraso no retorno da fertilidade da mulher, aps a interrupo do seu uso. Assim sendo, no constituem uma boa escolha para a perimenopausa, restringindo sua indicao quando da impossibilidade do uso de outros mtodos.
8.2.4 Implantes
Os implantes subdrmicos so compostos de progesterona e tm a vantagem de poderem ser removidos a qualquer tempo, na ocorrncia de efeitos adversos. A durao longa, com segurana contraceptiva de 3 a 5 anos. As desvantagens so semelhantes a qualquer outro mtodo com utilizao exclusiva de progestgeno, porm tem reversibilidade da fertilidade mais rpida, com ausncia da substncia no plasma sangneo aps 48 horas da sua retirada.
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podendo promover amenorria por atrofia endometrial, embora no provoque as reaes sistmicas relacionadas a progesterona. considerado atualmente um bom mtodo, por no influenciar endocrinologicamente o restante do organismo, enquanto contribui para o controle das hipermenorragias comuns desta fase. A grande dificuldade de sua utilizao est no valor e na necessidade de insero por ginecologista qualificado para isso. Enquanto algumas mulheres consideram como vantagem bloquear todos os sintomas e intercorrncias menstruais no climatrio, outras preferem acompanhar todo o processo de evoluo hormonal e de maturidade de seu organismo. Estas ltimas passam a conduzir esta etapa da vida com investimento em dieta, hbitos saudveis, exerccios fsicos, medicaes fitoterpicas, homeopticas ou acupuntura, optando desta forma, por mtodos contraceptivos no hormonais. A escolha do melhor mtodo eficaz para evitar uma gestao nesta fase to especial de maturidade fundamental e individual e a mulher precisa se sentir segura quanto contracepo adotada, sem, ter um preo alto de efeitos colaterais a pagar pelo desfrute de sua atividade amorosa e sexual,
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Os parceiros sexuais, principalmente os de faixa etria mais avanada, precisam ser estimulados ao uso do preservativo, pois podem apresentar alguma resistncia, devido a dificuldades no mbito da esfera cultural, provocando distrbios psicossexuais, como o medo dos distrbios de ereo.
8.3.3 Espermicidas
So substncias qumicas usadas para recobrir a vagina e o colo do tero antes ou durante as relaes sexuais, com o objetivo de impedir a penetrao dos espermatozides no canal cervical, e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozides. O produto espermicida base de nonoxinol 9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o N-9 pode provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical quando usado vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infecciosidade e transmissibilidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite hipoestrognica (atrfica). A OMS orienta que as mulheres que tm risco aumentado para DST/HIV, especialmente as que tm relaes sexuais freqentes (diariamente), no devem usar o espermicida como mtodo contraceptivo. O espermicida, para o mximo de efetividade, deve ser usado com o diafragma ou com os preservativos. O espermicida efetivo por um perodo de uma hora aps ser colocado.
8.3.4 Diafragma
Consiste em um capuz macio de ltex ou silicone cncavo, com borda flexvel, que cobre o colo uterino, podendo ser colocado minutos ou horas antes da relao sexual. Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos e clamdia. Entretanto, no protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas, porque no recobre a parede vaginal e a vulva. Pode ser usado com ou sem espermicida. Quando a mulher foi devidamente orientada para o seu uso, a colocao do diafragma to simples quanto de uma lente de contato e no di. O diafragma no deve ser retirado de 6 a 8 horas aps a ltima relao sexual. Quando o diafragma est bem colocado, no atrapalha a relao sexual, nem percebido pelo homem.
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Entre os mtodos comportamentais encontram-se: a Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings), Sintotrmico (associao da tabela + muco cervical+ temperatura basal + observao dos sinais e sintomas que indicam o perodo frtil), o coito interrompido e a relao sexual sem penetrao vaginal. Os mtodos da Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings) e Sintotrmico baseiam-se na absteno de relao sexual com penetrao vaginal temporria, durante o perodo frtil (periovulatrio), para propiciar a contracepo. Devido eficcia destes mtodos ser restrita e dependente da regularidade menstrual, s tm lugar enquanto os ciclos permanecerem regulares, conservando a periodicidade, o que pouco comum nesta faixa etria. Com relao ao coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser estimulado como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha, pois o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter espermatozides. s vezes, o homem no consegue interromper a relao antes da ejaculao. Alm disso, a prtica do coito interrompido pode gerar tenso e insatisfao entre o casal, pois a relao fica incompleta.
8.5.2 Vasectomia
Ao contrrio da esterilizao feminina, a vasectomia deve ser incentivada por tratarse de um procedimento mais fcil e seguro, em relao esterilizao na mulher. uma tima forma de dividir a responsabilidade sexual e de procriao com o parceiro. Oferece tambm maior chance de reversibilidade, desde que seja precoce (at trs anos aps a
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cirurgia), embora somente deva ser realizada quando houver por parte do homem ou casal, plena convico da necessidade e desejo de esterilizao permanente. Muito tem sido investido para oferecer maior facilidade no acesso e possibilidades para a realizao da vasectomia e em informao e esclarecimento populao de que a vasectomia no interfere na qualidade da sexualidade masculina para que o nmero aumente consideravelmente em relao sobrecarga feminina neste sentido.
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As principais alternativas reprodutivas no climatrio se referem a melhorar a qualidade do ovcito das mulheres, atravs de vrias tcnicas, a seguir: Transferncia de Citoplasma: Prope injeo de citoplasma de ovcitos jovens (de doadoras frteis) em ovcitos de pacientes infrteis, sendo melhor o resultado em mulheres de comprovada baixa fecundidade. Ovodoao: Consiste na utilizao de ovcitos de uma doadora jovem para fertilizao pelos espermatozides do parceiro da receptora, quando esta infrtil. No climatrio, onde a reserva ovariana diminuda, esta , atualmente a melhor opo, no entanto, este procedimento precisa ser muito bem entendido e aceito pelo casal, pois envolve a carga gentica de outra mulher. Criopreservao de ovcitos e tecido ovariano: uma tcnica desenvolvida para manter a funo reprodutiva das mulheres que necessitam fazer quimioterapia, radioterapia, cirurgia plvica radical ou mesmo preservar a fertilidade permitindo assim que as mulheres submetidas a tratamento oncolgico ou que desejem postergar a concepo, possam dispor de seus ovcitos, sem prejuzo qualidade. Em frente s dificuldades reprodutivas no climatrio todas as opes indicadas devem ser consideradas, no aconselhamento, planejamento e acompanhamento das mulheres que desejarem gestar em idades mais avanadas, respeitando os princpios ticos e considerando as possveis repercusses fsicas e psicolgicas.
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lceras
Treponema pallidum Haemophilus Cancro Mole ducreyi Herpes simplex Herpes vrus (HSV-2) Klebisiella Donovanose granulomatis Chlamydia Linfogranuloma trachomatis
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continuao
Sindrome
Agente mltiplos Candida albicans Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Papilomavrus Humano
Transmisso Curvel Sexual no no sim sim sim sim sim sim sim sim sim no
Corrimentos
Verrugas
Condiloma
A ocorrncia dessas infeces se d predominantemente em indivduos jovens, em idade reprodutiva, no entanto no desprezvel o acometimento de mulheres com mais de 35 anos. Com a evoluo da supresso hormonal fisiolgica, ocorrem modificaes no trofismo da vagina, assim como h uma diminuio do muco cervical, tornando o ambiente mais susceptvel, com a reduo dos mecanismos de defesa aos traumas advindos do ato sexual com penetrao. Aumenta assim a vulnerabilidade e conseqentemente o risco de infeces, incluindo o risco da transmisso do HIV. A vaginose bacteriana, apesar de no ser classificada como DST, e sim o resultado do desequilbrio da microbiota vaginal em mulheres predispostas, pode ser mais comum nessas mulheres. Evidncias vm demonstrando que tal fato pode estar associado ao aumento do pH vaginal aps a cessao dos ciclos menstruais. As DST podem ocorrer em mulheres no climatrio sem qualquer modificao em sua histria natural, ou seja, no h especificidades quanto ao perodo de incubao, na evoluo clnica e na resposta teraputica. Para maiores esclarecimentos, recomenda-se a utilizao da estratgia da abordagem sindrmica das DST, que uma a estratgia do Ministrio da Sade para o atendimento a portadores/as de queixas relacionadas s DST. Neste material, as DST so agrupadas em sndromes clnicas, de acordo com a presena de sintomas e sinais clnicos, e por essa razo no so teis na triagem de indivduos assintomticos, mas so extremamente sensveis em pacientes sintomticos. Para detalhes, ver Manual de controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, 4 edio, Braslia 2006. Ministrio da Sade. Disponvel em: http://www. aids.gov.br.
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processos inflamatrios/infecciosos genitais, alm das relaes sexuais durante o perodo menstrual, aumentam a possibilidade de transmisso do HIV. O HIV provoca um amplo espectro de problemas clnicos que podem simular vrios tipos de enfermidades. Imediatamente aps a infeco e durante um perodo prolongado (2/4 semanas at 3 meses), existe um breve estado de portador(a) com anticorpos ainda no detectveis pelos testes anti-HIV disponveis (perodo de janela imunolgica). Durante esse perodo, o vrus se reproduz rapidamente at que o sistema imunolgico comece a reagir. O RNA do HIV ou o antgeno P24 (antgeno do capsdeo) detectvel no plasma, mesmo quando ainda no se detecta anticorpo contra o HIV. Dentro de uma a quatro semanas de infeco, alguns (umas) pacientes desenvolvem uma sndrome retroviral aguda ou infeco primria pelo HIV, com febre, mal-estar, exantema, artralgia, cefalia, faringite, mialgia e linfadenopatia generalizada, habitualmente durando de 3 a 14 dias, seguida por soroconverso para anticorpos contra o HIV. A sndrome retroviral aguda freqentemente confundida com infeco febril das vias areas superiores ou sndrome mononucleose smile. Estas manifestaes desaparecem, persistindo em geral a linfadenopatia generalizada (presena de gnglios em mais de duas cadeias extra-inguinais, maior que um centmetro de dimetro, com evoluo de trs ou mais meses, sem outros sinais ou sintomas associados). Assim, os pacientes passam a um estado de portador assintomtico com anticorpos positivos para o HIV. Alguns desenvolvem sintomas leves e sinais que no preenchem a condio definidora de aids. A leucopenia comum, anemia e trombocitopenia tambm podem ocorrer. A sndrome aguda do HIV acompanhada por sbita diminuio da contagem de clulas CD4, altos nveis de viremia plasmtica e concentraes considerveis de RNA-HIV no plasma. A recuperao clnica acompanhada pela reduo dos nveis de RNA plasmtico, representando o desenvolvimento da resposta T citotxica (T-CD4). A diminuio da contagem de clulas CD4 ocorre por morte celular induzida pelo HIV. A contagem de CD4 cai de forma progressiva. As concentraes plasmticas de RNA-HIV mostram um pico inicial durante a infeco aguda, diminuindo ento para um ponto de equilbrio como resultado da soroconverso e do desenvolvimento de uma resposta imunolgica. A doena avanada demonstrada pela contagem de clulas CD4 < 200/mm3 e pelo desenvolvimento de infeces oportunistas, determinadas neoplasias, sndrome consumptiva e complicaes neurolgicas. Vrios novos princpios de tratamento para a infeco pelo HIV surgiram na dcada de 90. Novos mtodos para avaliar rapidamente os efeitos das drogas sobre o HIV no sangue, isto , supresso dos nveis plasmticos de RNA-HIV, e uma melhor compreenso da rpida produo viral, mesmo nos estgios clinicamente inativos da infeco, alteraram a abordagem e o manejo clnico da doena, desde o seu aparecimento. O incio do tratamento da infeco pelo HIV tem como objetivo proporcionar um aumento da sobrevida com melhor qualidade ao indivduo infectado. A abordagem teraputica visa a maior reduo possvel da carga viral, pelo maior tempo possvel com o objetivo de deter a progresso da doena, prevenindo e/ou reduzindo a possibilidade do
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surgimento de variantes virais resistentes. Nesse sentido, importante o uso racional de medicamentos de modo a alcanar os objetivos clnicos, virolgicos e imunolgicos. O uso criterioso dos anti-retrovirais (ARV) visa preservar as opes teraputicas, minimizar os efeitos colaterais e txicos alm de maximizar a adeso ao tratamento. As recomendaes para a terapia anti-retroviral (TARV) so revisadas anualmente pelo Programa Nacional de DST/Aids e incorporam, sempre que necessrio, os avanos aceitos pela comunidade mdica e cientfica mundial. De acordo com o atual consenso para tratamento de adultos, os indicadores para as recomendaes teraputicas se baseiam nos sintomas, contagem de CD4 e carga viral. Est indicado o tratamento para todos pacientes infectados pelo HIV que estejam sintomticos(as), independentemente da contagem de CD4 e queles com CD4 menor do que 200 clulas/mm3. Para pacientes com quantitativos de clulas CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 o incio da terapia controverso, embora o incio da terapia anti-retroviral possa ser considerada de acordo com os parmetros imunolgicos (declnio na contagem de CD4), virolgicos (incremento nos valores da carga viral) e com outras caractersticas do paciente (motivao e capacidade de adeso). Est contra-indicado o incio da terapia em pacientes assintomticos com nveis de CD4 maior do que 350 clulas/mm3. A deciso da terapia inicial sempre deve incluir trs drogas, sendo dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN), associado a um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease (IP), o que significa que esquemas duplos (apenas com dois ITRN) no devem mais ser utilizados.
9.3 Efeitos Colaterais dos ARV (Anti-Retrovirais) em Relao aos Agravos mais Comuns no Climatrio
Vrios para-efeitos foram reconhecidos e atribudos aos anti-retrovirais, alguns desses efeitos txicos so potencialmente graves e podem limitar a capacidade ou o desejo do indivduo em manter o tratamento. As reaes adversas aos agentes antiretrovirais compreendem o desenvolvimento ou agravamento de Diabetes mellitus, alteraes lipdicas sricas associadas ao risco de doena coronariana e AVE, acidose ltica/esteatose do fgado atribuda aos anlogos de nucleosdeos e toxicidade heptica. A resistncia insulina observada em 30 a 90% dos pacientes tratados com inibidores da protease (IP). As alteraes na sensibilidade insulina e na glicemia ocorrem em 2 a 4 meses aps o incio da terapia anti-retroviral, e podem ser identificados pelos testes de tolerncia glicose. As alteraes nos lipdios sangneos surgiram como uma complicao importante do HAART ( Highly Active Antiretroviral Therapy Terapia de Alta Potncia), com a preocupao bvia do potencial de aterosclerose e doena coronariana prematura. Estudos demonstraram que a prpria evoluo da infeco pelo HIV estava associada a altos nveis de triglicerdios e reduo nos nveis de colesterol. Com o HAART, baseado em inibidores de protease (IP), geralmente h um aumento dos triglicerdios e do colesterol, podendo os nveis de triglicerdios ultrapassar 1000 mg/dl, com maior risco de pancreatite e aterosclerose. A hiperlipidemia com aumento do LDL e dos triglicerdios est mais associada ao HAART
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baseada em IP, especialmente aos esquemas associados com ritonavir. O efavirenz e possivelmente a nevirapina esto relacionados ao aumento do colesterol total e do HDL. Tambm comum em pacientes submetidos terapia anti-retroviral de alta potncia (HAART) o surgimento da redistribuio do tecido adiposo corporal. Esta condio de lipodistrofia foi relacionada inicialmente, ao uso de inibidores da protease (IP). A sndrome se associa a uma perda da gordura perifrica e ao acmulo de gordura na cavidade abdominal e na parte superior do tronco. O acmulo de gordura na parte superior do tronco tem sido relacionado com o uso de IP, porm atualmente est claro que os anlogos de nucleosdeos (ITRN) tambm desempenham um papel importante no desenvolvimento da lipodistrofia. J esto disponveis pelo SUS os tratamentos corretivos da lipodistrofia, nos centros de referncia, de acordo com a Portaria Ministerial n 2.582, de 2 de dezembro de 2004, validada pela Portaria da Secretaria de Ateno Sade de n 118, de 4 de fevereiro de 2005. Todos os anti-retrovirais foram implicados como causas de hepatotoxicidade. A acidose ltica com esteatose heptica pode ocorrer com os anlogos de nucleosdeos (ITRN). Os IP, especialmente o ritonavir, podem causar hepatotoxicidade e tambm ocorre hepatite medicamentosa com ITRNN especialmente a nevirapina. Deve ser feito um controle rigoroso das enzimas hepticas durante o tratamento. A monitorizao dos nveis das aminotranferases recomendada para todos os pacientes recebendo nevirapina, independentemente de terem ou no doena heptica subjacente. A osteonecrose e a necrose avascular so outras possveis complicaes tardias que podem ser atribudas ao HAART. A prevalncia descrita com base em ressonncia magntica de rotina de 1,3% a 4,4%. O local mais comum a cabea do fmur. A osteopenia e a osteoporose so relativamente comuns, embora no exista uma associao clara com agentes especficos, classes de medicamentos ou lipodistrofia.
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secundria, deve-se proceder ao tratamento da infeco e teraputica supressiva naquelas pacientes com mais de seis recidivas no perodo de um ano. Fazendo parte do cenrio das DST associadas, a sfilis aparece com importante incidncia nas pacientes soropositivas. O rastreio de rotina ser realizado por meio do VDRL e sua confirmao em casos positivos atravs de FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay) ou ELISA( Enzyme-linked Immunosorbent Assay). O tratamento se impe para titulagens ascendentes ou VDRL reagente, em qualquer titulao, especialmente quando so ttulos baixos, se no houver possibilidade de realizar testes confirmatrios ou sem documentao de tratamento anterior. A puno liqurica deve ser considerada para algumas pacientes com o objetivo de avaliar a ocorrncia de neurossfilis, que nesses casos pode ser mais incidente. Alm disso, o quadro clnico-laboratorial pode sofrer profundas modificaes, determinando dificuldades para o diagnstico e na qualidade da resposta teraputica. Seguindo-se as vaginoses bacterianas e as candidases, o HPV (Papilomavrus) tambm tem alta incidncia nessas pacientes. As leses por HPV costumam ter evoluo agressiva nas mulheres imunodeprimidas, com freqncia significativa de recidivas e progresso para neoplasia anogenital diretamente proporcional intensidade da imunodepresso. Diversos estudos prospectivos mostraram um aumento de dez vezes na freqncia de esfregaos colpocitolgicos alterados em mulheres que so portadoras do vrus HIV. Estes, em 97% das vezes apresentam incidncia de infeco pelo HPV. Demonstrou-se em estudo com mulheres HIV positivas gravemente imunossuprimidas que a incidncia de leso de alto grau (SIL de alto grau) extremamente alta, atingindo taxas superiores a 69%, estabelecidas por meio da identificao viral por PCR ou hibridizao molecular. importante ressaltar o fato de que a terapia anti-retroviral reduz tanto a incidncia de leses condilomatosas como as de alto grau, apesar da persistncia da infeco pelo HPV. De acordo com esses dados, a recomendao do Ministrio da Sade, semelhana do CDC, para o controle e o seguimento das mulheres positivas para o HIV, a realizao do exame colpocitolgico, cujo resultado sendo normal, dever ser repetido aps seis meses e se assim persistir, poder ser realizado anualmente nas pacientes com CD4 > 200 cels/mm3 (enquanto a paciente apresentar CD4 < 200cels/mm3 aconselha-se a realizao semestral da colpocitologia). Quando o citopatolgico apresentar leses inflamatrias e/ou atipias, dever ser repetido em trs meses. A presena de leses intra-epiteliais de significado indeterminado (ASC-US e ASC-H) realizar colposcopia e bipsia, se necessrio.
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A hormonioterapia, que baseada fundamentalmente na administrao de estrognio, mais comumente administrada por via oral, sofrendo metabolismo de dupla passagem heptica. O hormnio absorvido e metabolizado a nvel heptico, provocando a modificao de vrias protenas carreadoras (SHBG, CBG e TGB) sem prejuzo ao organismo e de outras que podem, eventualmente, serem prejudiciais (fatores da coagulao VII, IX, X e substrato de renina). Portanto, quando indicada a TH (Terapia Hormonal), prefervel utilizar o estrognio na forma de estradiol (valerato ou 17 Beta), por via parenteral nas pacientes em tratamento com anti-retrovirais, assim como nas hipertensas, hepatopatas ou com fenmenos tromboemblicos. A via vaginal mais indicada para pacientes com queixas exclusivamente urogenitais. A nicotina e alguns frmacos alteram a funo do citocromo P450, que responsvel direto pelo metabolismo heptico dos esterides sexuais. Altera, tambm, a converso mitocondrial do colesterol pregnenolona, comprometendo o metabolismo hormonal, reduz os nveis de LH e converte estradiol em 2-metoxi-estrona, metablito nocivo ao endotlio. conhecida a interao entre etinil-estradiol e inibidores de protease, notadamente o ritonavir e o nelfinavir, tambm devido utilizao da mesma via de metabolizao (citocromo P450 isoenzima CYP3A), havendo reduo de aproximadamente 50% dos nveis sricos do estrognio. Entretanto, este dado farmacolgico no resultou em alteraes clinicamente significativas, no havendo, at o momento, contra-indicao na associao de estrognios com anti-retrovirais. As estatinas podem apresentar interao com o efavirenz, devendo-se ento estar atento para a possibilidade de ocorrer toxicidade grave, havendo relato de casos de disfuno heptica e rabdomilise. Nessas situaes, d-se preferncia ao uso de pravastatin e fluvastatin, devido a sua maior segurana. O uso da TH em mulheres HIV positivas acompanham as mesmas indicaes e contra-indicaes daquelas com sorologia negativa. Cuidados especiais devem ser observados em pacientes em uso de HAART, onde, no raro, so observadas alteraes na funo heptica e no perfil lipdico.
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A menopausa e o climatrio fazem parte de um processo de envelhecimento lento e contnuo, que comea com mudanas sutis do metabolismo. So adaptaes fisiolgicas do organismo s conseqncias de diversos fatores alguns deles muitas vezes agressivos ou txicos ao seu funcionamento. Da, paralelamente aos fatores hereditrios, psicolgicos e emocionais, a explicao do maior ou menor adoecimento ou condies de envelhecimento. A maturidade traz consigo um maior respeito para com o sistema glandular e a alimentao, conferindo a necessidade de reajustes em alguns hbitos de vida, para que o equilbrio seja mantido. Freqentemente sintomas so atribudos ao climatrio quando, no entanto, h outra patologia associada. As medidas preventivas e promotoras de sade que podem ser adotadas para evitar o aparecimento destas doenas so assunto do captulo 7, Promoo da Sade no Climatrio. As intervenes para preveno das doenas crdio e cerebrovasculares devem envolver todos os profissionais de sade da ateno bsica, assim como os especialistas que prestam assistncia s mulheres. A maior nfase precisa ser dada adoo de hbitos saudveis por meio de medidas para o abandono do tabaco, a realizao de atividades fsicas regularmente e a manuteno do peso corporal adequado. O consumo de uma dieta com baixa quantidade de gorduras saturadas, alta em frutas, vegetais, gros e fibras e com adequado aporte de protenas tambm deve ser incentivado. Estas recomendaes devem estar includas em cada atendimento, para ajudar as mulheres a reduzir seu prprio risco de doenas cardiovasculares e tambm porque elas esto em posio privilegiada, para influenciar mudanas de atitude e estilo de vida para seus filhos, para toda a famlia e pessoas de sua convivncia. A seguir, as principais manifestaes clnicas e agravos relacionados ao processo de envelhecimento, que podem ocorrer ou se agravar durante o perodo do climatrio.
10.1 Indisposio
Esta queixa comum a muitas mulheres com mais de 30 anos e se justifica muitas vezes to somente pelo excesso de atribuies a que se submetem. O estresse, a m alimentao, a falta de atividades fsicas so, muitas vezes, fatores que se relacionam a tal queixa. No entanto, em casos de fadiga crnica, as causas mais comuns so a anemia, hipoglicemia e o hipotireoidismo. Portanto, importante uma avaliao mais apurada, com anlise laboratorial sempre que este dado estiver presente. Muitas mulheres seguem dietas de restrio calrica pouco balanceada, comprometendo muitas vezes, a ingesto de nutrientes essenciais. De qualquer forma, uma alimentao equilibrada essencial, ou mesmo o uso de suplementos com ferro, cido flico, complexo B e vitamina C, alm de uma ingesto regular de carboidratos integrais (ver captulo 7) podem ser indicados.
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10.2 Hipotireoidismo
A insuficincia tireoidiana tem sido cada vez mais comum entre as mulheres, com uma instalao gradativa e muitas vezes no detectada aos exames clnicos (forma subclnica). Os sintomas no so especficos, o que muitas vezes retarda o diagnstico. No entanto, em face de um quadro de indisposio, transtornos menstruais, metabolismo lento com tendncia a aumento de peso, obstipao, queda de cabelos, ressecamento de pele, edema palpebral h de suspeitar de hipotireoidismo. Muitas vezes, por ser de instalao lenta e gradativa, os exames laboratoriais (TSH e T4 livre) no demonstram alteraes, sendo necessria a avaliao do anticorpo anti-tireoideano (AAT). A forma subclnica est presente em 65% da populao feminina a partir dos 65 anos. A histria familiar normalmente contribui para o diagnstico.
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A adoo de hbitos alimentares saudveis com controle do peso por meio da reeducao alimentar com reduo de sal, caf e gorduras saturadas, o abandono do cigarro, realizao de atividade fsica regularmente, consultas peridicas aos servios de sade para controle da presso arterial e do lipidograma, alm de medidas de planejamento das atividades e do tempo para o controle da ansiedade pela prtica de tcnicas de relaxamento, so eficazes na preveno dessas doenas. Para avaliao do risco global e classificao do risco cardiovascular da mulher, o Ministrio da Sade recomenda o Modelo de Framinghan (ver anexo II), embora no haja consenso no escore a ser utilizado, adaptado para o contexto brasileiro.
10.4.3 Recomendaes
Para todas as mulheres 1. Investigar os hbitos alimentares como parte da avaliao de rotina. 2. Promover modificaes do estilo de vida: dieta saudvel, controle do peso corporal, atividade fsica adequada e regular, abandono do tabagismo. 3. Descartar causas secundrias de dislipidemia (hipotireoidismo, etc.). Mulheres sem DCV 1. Medir colesterol total (CT) e HDL e valorizar outros fatores de risco no lipdicos. O seguimento est baseado nos valores iniciais de CT (valores em mg/dl):
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CT < 200, HDL 45: avaliar em 5 anos CT < 200, HDL < 45: seguimento com perfil lipdico total CT entre 200 239, HDL 45 e < 2 fatores de risco: avaliar em 1 a 2 anos CT entre 200 239, HDL< 45 e < 2 fatores de risco: seguimento com perfil lipdico total CT 240: seguimento com perfil lipdico total Orientar para uma dieta com ingesto diria de menos de 30% de gordura, sendo at 8 10% de gordura saturada. Mulheres com DCV 1. Medir perfil lipdico total (os valores podem levar entre quatro a seis semanas para estabilizar depois de um evento cardiovascular ou de um procedimento de revascularizao). 2. Promover uma dieta com menos de 30% de gordura, menos de 7% de gordura saturada. 3. Agregar terapia farmacolgica dieta se: LDL 220mg/dl em mulheres na pr-menopausa sem fatores de risco LDL 190mg/dl em mulheres na ps-menopausa com < 2 fatores de risco LDL 160mg/dl em mulheres com 2 fatores de risco LDL 100mg/dl em todas as mulheres com DCV A escolha do medicamento dever basear-se tambm nos nveis de triglicrides.
10.5.1 Objetivos
Manter os valores da presso arterial menor que 140/90mmHg. Valores timos: menor que 120/80mmHg
10.5.2 Recomendaes
1. Aferir a presso arterial como parte da avaliao de rotina. 2. Os valores limtrofes de presso devem ser confirmados em sucessivas visitas. 3. O seguimento estar baseado na histria prvia, nos sintomas, na presena de outros fatores de risco e de danos nos rgos.
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4. Orientar para mudanas no estilo de vida (controle do peso corpreo, atividade fsica, restrio de sal, moderao no consumo de lcool). 5. Se os valores so > 140/90mmHg depois de trs meses de modificaes no estilo de vida ou se os valores iniciais so > 160mmHg de sistlica e > 100 de diastlica dever ser iniciado o tratamento farmacolgico individualizado.
10.6 Obesidade
Segundo alguns estudos o IMC (ndice de Massa Corprea) alcana o pico mximo entre os 50 e 59 anos. A mudana no metabolismo que acompanha o climatrio ocorre custa da reduo da lpase lipoprotica, responsvel, juntamente com o estrognio, por regular o acmulo de gordura e sua distribuio nos tecidos. H uma tendncia ao depsito de gordura perivisceral, com o desenvolvimento de um padro andride (abdominal) de distribuio de gordura. freqente a diminuio das atividades fsicas enquanto tambm ocorre uma menor necessidade calrica pelo organismo, devido maior lentido metablica, com uma substituio gradativa da musculatura por tecido adiposo. Este padro se relaciona com um risco elevado de doenas cardiovasculares, endcrinas e neoplasias. O IMC normal est entre 20 e 25 e calculado dividindo-se o peso pela altura ao quadrado (em metro) e a medida da circunferncia abdominal normal quando < 80cm. Outro parmetro adotado a relao cintura/quadril, que reflete a gordura central, em que um valor acima de 0,85 reflete aumento do risco cardiovascular. Quadro 8 Classificao de sobrepeso/obesidade em relao ao IMC Classificao Normal Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III IMC De 18,5 a 24,9 De 25 a 29,9 De 30 a 34,9 De 35 a 39,9 a 40
Controlar o excesso de peso atual contribui para reduzir o risco de doena coronariana no futuro.
ndices desejados: cintura < 80cm IMC : entre 18,5 e 24,9 kg/m
10.6.1.2 Recomendaes
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2. Adquirir e manter o peso ideal por meio de dieta e atividade fsica. 3. Recomendar e apoiar a diminuio de peso nas mulheres com HAS, dislipidemia, DM ou com antecedentes familiares de enfermidades cardiovasculares. 4. Controlar o aumento excessivo de peso durante a gestao. Orientaes dietticas relacionadas s atividades fsicas podem ser encontradas no captulo 7, sobre Promoo da sade. As recomendaes, bem como as indicaes para tratamento farmacolgico especfico das doenas abordadas neste captulo podem ser encontradas no CADERNO DE ATENO BSICA n 14 Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica, e n 12 OBESIDADE, ambos publicados em 2006, pelo Ministrio da Sade.(disponveis em www.sade.gov.br-publicaes)
Para populao em geral Glicemia < 110mg/dL (atualmente h tendncia em diminuir este valor para <100mg/dL).
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Para Diabticas Manter os valores de glicemia em: Pr-prandial = 80 a 120 mg/dl. Antes de deitar-se = 100 a 140mg/dl. Manter a hemoglobina glicosilada < 7%. Presso Arterial < 130/80. LDL < 100 mg/dL se houver antecedente de DCV. LDL < 130 mg/dLl se no houver antecedente de DCV, apesar de alguns pesquisadores considerarem ideal o LDL < 100 mg/dl para todas. Triglicrides < 150 mg/dL.
10.7.2.2 Recomendaes
1. Solicitar a glicemia como rotina para as mulheres com fatores de risco para DM. 2. Promover uma dieta para diabticas e orientar atividade fsica regular. 3. Controlar os outros fatores de risco como HAS, sobrepeso e obesidade. 4. Monitorizar as mulheres com diabetes com glicemia e hemoglobina glicosilada na avaliao de rotina. 5. Instituir farmacoterapia com hipoglicemiantes orais ou insulina, quando necessrio. Na perspectiva da promoo da sade importante que sejam tomados cuidados desde a infncia em relao ao consumo exagerado e freqente de doces, principalmente base de carboidratos simples, que tm rpida absoro, levando ao aumento da concentrao srica de glicose. Pode ainda, gerar sobrecarga pancretica, aumento na produo insulnica e caso no tratada levar a intolerncia glicose por resistncia insulina e finalmente a diabete. Em conseqncia ao aumento da insulina e de sua resistncia perifrica, ocorre maior desenvolvimento de aterognese por ao direta no vaso ou por alterar os fatores de risco para DCV.
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de fatores extrnsecos (alimentao, exerccio fsico, atividade ocupacional, social, lazer, etc.) e aspectos socioculturais podem determinar as diferenas dos sintomas psquicos. Quando ocorrem, os mais freqentes so: tristeza, desnimo, cansao, falta de energia, humor depressivo, ansiedade, irritabilidade, insnia, dficit de ateno, concentrao e memria, anedonia (perda do prazer ou interesse), diminuio da libido. Estes sintomas variam na freqncia e intensidade, de acordo com os grupos etrio e tnico, alm da interferncia dos nveis social, econmico e educacional. Nas culturas onde as mulheres no perodo do climatrio so valorizadas e nas quais elas possuem expectativas positivas em relao ao perodo aps a menopausa, o espectro sintomatolgico bem menos intenso e abrangente. Na maioria das vezes o apoio e incentivo da famlia para o incio ou manuteno de uma atividade ocupacional , profissional e social, com reintegrao da mulher ao seu papel de cidad ativa e produtiva, ajudando-a a destruir mitos, o suficiente para minimizar tais sintomas. Em outros casos, alm das medidas anteriores, necessria a introduo de tcnicas de relaxamento, meditao, yoga ou mesmo medicaes fitoterpicas, homeopticas ou de acupuntura, acompanhadas de suporte psicoterpico, com resultados bastante positivos. O tratamento dos casos mais graves deve ser feito pelo especialista e baseado em medicamentos antidepressivos e ou ansiolticos. A terapia hormonal pode ser indicada, quando o quadro for acompanhado por sintomas fsicos.
Estimular, por meio das vrias medidas referidas, a adaptao positiva a situaes de estresse. Melhorar, no possvel, a qualidade de vida. Estabelecer e manter as conexes sociais.
10.8.1.2 Recomendaes
1. Valorizar a presena de situaes de estresse e a resposta das mesmas, como parte da avaliao de rotina. 2. Estimular a participao em atividades sociais de mulheres com tendncia ao isolamento. 3. Avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham apresentado um evento cardiovascular recente. 4. Considerar tratamento para depresso e ansiedade quando necessrio.
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Sndrome da boca dolorosa: o desconforto na lngua ou mucosa oral, sem outras alteraes clnicas. Mais comum em tabagistas ou usurias de antidepressivos. O tratamento no sentido de estimular as glndulas salivares, por meio do aumento da ingesta hdrica e uso de gomas de mascar. Refluxo gastroesofgico: devido idade e mais comumente em obesas, ocorre a gradativa incompetncia do esfncter esofgico inferior. Os sintomas so pirose e regurgitao cida, alm de tosse, laringite e dor torcica encontradas com menor freqncia. O tratamento feito por meio da substituio de medicamentos que agravam o refluxo e uso de medicaes anti-secretoras gstricas, podendo chegar ao tratamento cirrgico nos casos em que no houver resposta satisfatria. Dispepsia: definida como dor ou desconforto no abdmen superior, associada ou no pirose, nuseas, vmitos e empachamento ps-prandial. Pode ser funcional, tratada atravs de bloqueadores de H2, pr-cinticos ou inibidores da bomba de prtons, ou orgnica, relacionada lcera pptica e a leses provocadas por medicamentos.
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No Brasil, o cncer de pulmo a segunda causa de morte por cncer entre as mulheres. Alm disso, observa-se que a mortalidade por cncer de pulmo nesse grupo est aumentando de forma mais rpida do que entre os homens. O tabagismo tambm tem sido associado de forma consistente com cncer de colo de tero, embora ainda no esteja esclarecido em que extenso essa associao independe da infeco pelo HPV. Alguns estudos sugerem que a exposio passiva fumaa de tabaco, principalmente durante a adolescncia, associada com um maior risco de cncer de mama, embora essa associao ainda continue incerta, necessitando de maiores pesquisas. Quanto sade reprodutiva, entre as mulheres que usam contraceptivo oral e fumam, o risco de desenvolverem doenas cardiovasculares passa a ser 20 a 40 vezes maior quando comparado com o risco entre mulheres que no fumam e nem usam contraceptivos. Alguns estudos sugerem que o tabagismo pode alterar a funo menstrual aumentando o risco de dismenorria, amenorria secundria e outras irregularidades menstruais. A menopausa em fumantes se instala mais precocemente que em no fumantes, alm de poderem apresentar sintomas de menopausa mais severos. Mulheres que fumam com 60 anos ou mais tambm sofrem uma reduo da densidade mineral ssea nos ossos do quadril, quando comparadas s no fumantes. No mundo mais de meio milho de mulheres morrem a cada ano devido a doenas relacionadas ao tabaco. E medida que o consumo de tabaco cresce entre as mulheres tambm cresce a mortalidade por doenas causadas pelo tabaco nesse grupo. Nos pases desenvolvidos onde as mulheres j vm fumando h muito tempo, a taxa de mortalidade devido a doenas causadas pelo tabaco responde por 25 a 30% de todas as mortes femininas no perodo do climatrio. Atualmente, o cncer de pulmo o segundo em mortalidade nas mulheres brasileiras, que mantm alto ndice de tabagismo. O Ministrio da Sade, vem desenvolvendo aes voltadas para o tabagismo e as questes de gnero por meio de campanhas de esclarecimento na mdia, assim como pelas proibies do fumo em ambientes pblicos e de trabalho est desenvolvendo aes voltadas para o tabagismo e s questes de gnero, com o objetivo de controlar as doenas tabaco-relacionadas no pas, envolvendo especialmente as mulheres.
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11 CNCER NO CLIMATRIO
N casos novos 49400 18680 14500 9460 7720 4320 3780 2970 2650 62270
A distribuio dos casos ocorre de forma heterognea nas unidades da federao e capitais do pas com grande variao regional na distribuio das taxas brutas de incidncia de cncer de forma geral ou por localizao primria. Com algumas excees, as taxas so maiores nas regies Sul e Sudeste e menores nas regies Nordeste e Norte, com valores intermedirios na regio Centro-Oeste (quadro 8).
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Quadro 9 Coeficientes de incidncia* estimados para os tipos de cncer mais freqentes (exceto pele no-melanoma) em mulheres, no Brasil e regies geogrficas, 2008 Brasil Mama feminina (51) Colo do tero (19) Clon e Reto (15) Pulmo (10) Estmago (8) Regio Norte Regio Nordeste Regio CentroOeste Mama feminina (38) Regio Sudeste Mama feminina (68) Regio Sul Mama feminina (67) Colo do tero (24)
Mama Colo do feminina tero (22) (28) Mama feminina (16) Estmago (5) Pulmo (5,0) Clon e Reto (4)
Clon Colo do Colo do e Reto tero (18) tero (19) (21) Clon e Reto (6) Estmago (5) Pulmo (5) Clon e Reto (11) Pulmo (9) Estmago (6)
3 4 5
Clon Colo do e Reto tero (18) (22) Pulmo (11) Estmago (10) Pulmo (16) Estmago (10)
* Taxa bruta por 100 mil mulheres Fonte: Estimativa 2006/Instituto Nacional do Cncer/MS
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o que pode ser resultado de mudanas scio-culturais, demogrficas e tambm pela melhoria do acesso aos servios de sade, que propicia o diagnstico. Apesar do bom prognstico quando diagnosticado e tratado precocemente, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas no Brasil porque a doena ainda diagnosticada em estdios avanados. Com base nas informaes dos Registros Hospitalares do Instituto Nacional do Cncer - Inca, no perodo 2000/2001, 50% dos tumores de mama foram diagnosticados nos estdios III e IV. O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres devido sua alta incidncia, estimada em 51 casos/100 mil mulheres para 2008 e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente.
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promoo da sade e a preveno das doenas crnicas no-transmissveis em geral. A avaliao da real necessidade e durao da Terapia Hormonal (TH) no climatrio e a reduo do contato com radiaes ionizantes devem ser tambm consideradas. Em relao s mulheres com mutaes genticas que predispem a um risco maior de cncer de mama, identificadas pelo aconselhamento gentico, no h um consenso nacional sobre a conduo destes casos. Da mesma forma, no h estudos sobre a eficcia da quimioprofilaxia na populao feminina brasileira que justifiquem sua recomendao. A base da preveno do cncer de mama a sua deteco precoce (preveno secundria), por meio do diagnstico das leses em estgios iniciais e o tratamento oportuno destas. As medidas recomendadas so: - Rastreamento anual por meio do exame clnico das mamas (ECM) para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade. Este procedimento compe o atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria (vide Caderno de Ateno Bsica n. 13 - Controle dos Cnceres do Colo do tero e das Mamas): - Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o intervalo mximo de dois anos entre os exames; - Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama; - Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. Para mulheres com mamas muito densas, a ultra-sonografia mamria pode ser indicada. A ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia nas seguintes situaes: Ndulo sem expresso, porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia; Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima mamrio. A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5 (BI-RADS) microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal.
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detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se superficial. O ECM deve ser realizado como parte do exame fsico e ginecolgico, constituindo a base para a solicitao dos exames complementares. Para sua adequada realizao, o ECM o deve seguir os seguintes passos, conforme as recomendaes tcnicas do Controle do Cncer de Mama: Documento de Consenso (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2004). inspeo esttica e dinmica; palpao das axilas; palpao da mama com a mulher em decbito dorsal com os braos estendidos acima da cabea. A sensibilidade do ECM varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59 anos e em torno de 71% nas que esto entre 40 e 49 anos.
11.3.4 Mamografia
A mamografia permite a deteco precoce do cncer, pois identifica leses em fase inicial, ainda no palpveis. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do mtodo como estratgia isolada de rastreamento. A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista.
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11.4 Diagnstico
11.4.1 Diagnstico das leses palpveis
Em mulheres com menos de 35 anos, as leses palpveis tm a ultra-sonografia (USG) como mtodo de escolha para avaliao por imagem. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio e pode ser complementada pela ultra-sonografia nas seguintes situaes: Ndulo sem expresso radiolgica, porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia; Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima mamrio. A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5 do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal. A edio de 2003 do BI-RADS est disponvel na internet na pgina do Colgio Americano de Radiologia (http://www.acr.org) Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico no servio de referncia de mdia complexidade. O diagnstico pode ser citolgico, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for obtido por puno, atravs de agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional. A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo e de fcil execuo, que dispensa o uso de anestesia e raramente apresenta complicaes. A PAG ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir a investigao com PAAF, PAG ou bipsia cirrgica. Havendo indisponibilidade da realizao de exames de imagem est indicada a investigao por meio da PAAF ou PAG.
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padro citolgico benigno, negativo para malignidade; padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com clulas epiteliais atpicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto, ausncia de ncleos nus e reduo da coeso celular. Sempre que possvel acompanha a especificao diagnstica do processo; padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filide); padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa com atipias).
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ntegros (mnimo 3) se a leso for atingida. Nas leses Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado e resultado histopatolgico benigno, deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos no adequados indicar bipsia cirrgica. Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se proceder investigao com bipsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento adequado, quanto nos casos de procedimento no adequado. A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia.
11.4.5 Estadiamento
O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao dos Tumores Malignos, TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), conforme as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do rgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia.
11.4.6 Tratamento
O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar para o tratamento integral da mulher. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so a cirrgica e a radioterpica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistmico. Informaes detalhadas sobre o estadiamento e tratamento do cncer de mama podem ser obtidas no site do INCA (www.inca.gov.br), em cncer/condutas clnicas.
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Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente se estiver na faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano e, caso dois exames seguidos (no intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame pode passar a ser feito a cada trs anos).
11.5.4 Diagnstico
O diagnstico do cncer do colo do tero pode ser feito em 90% dos casos a partir do exame preventivo do cncer do colo do tero (colpocitologia onctica), observadas as recomendaes tcnicas ideais de realizao. Nos casos de leses de alto risco, devem ser realizadas a colposcopia e a bipsia, seguidas do exame histopatolgico do material biopsiado.
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11.5.6 Tratamento
Na vigncia de anormalidades citolgicas deve-se proceder conforme as Diretrizes Nacionais da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. As condutas dependem de avaliao individualizada, que abrangem desde controles citolgicos peridicos, colposcopia, bipsia do colo e estudo histopatolgico de um fragmento da leso, at conizao, em casos de LIE (leses intraepiteliais) de alto grau. A partir do diagnstico de invaso, deve ser feito o encaminhamento aos centros de ateno oncolgica.
PLANO DE AO PARA O CONTROLE DO CNCER DE MAMA E DO COLO DO TERO As estratgias de preveno e controle do cncer do colo do tero e da mama tm por objetivo reduzir a incidncia, a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais desses tipos de cncer, por meio da oferta de servios para a preveno e deteco em estgios iniciais da doena e para o tratamento e reabilitao das mulheres. Tais constataes motivaram a construo do Plano de Ao para o Controle do Cncer de Mama e do Colo do tero no Brasil com o objetivo de alcanar as metas de reduo da taxa de incidncia para o cncer de colo de tero e das taxas de mortalidade, para ambos. O Plano apresenta seis diretrizes estratgicas e aes a serem desenvolvidas nos distintos nveis de ateno sade. So elas: Aumento da Cobertura da PopulaoAlvo; Garantia da Qualidade; Fortalecimento do Sistema de Informao; Desenvolvimento de Capacitaes; Mobilizao Social e Desenvolvimento de Pesquisas. Estas diretrizes esto sendo implementadas no SUS em todo o pas com a urgncia possvel, visando garantir os resultados almejados, em um curto espao de tempo.
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corpo do tero enquanto que menos de 5% dos casos so sarcomas. Os adenocarcinomas se originam do endomtrio enquanto que os sarcomas se originam do endomtrio ou da camada muscular do tero.
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11.7.2 Diagnstico
Qualquer mulher que apresente sangramento uterino anormal dever ser investigada. O exame plvico essencial incluindo exame retal. Baseado em slidas evidncias, o rastreamento em mulheres assintomticas com ultra-sonografia transvaginal poder resultar em exames adicionais desnecessrios, dolorosos e com riscos de infeco e sangramento. A maioria dos cnceres endometriais diagnosticada pelos sintomas referidos, e em alta proporo dos casos, o diagnstico feito em estgios precoces, apresentando altos ndices de sobrevida. O rastreamento desta neoplasia em populao de risco, por meio do uso de diferentes mtodos e, no somente um, a mais adequada maneira de se promover o diagnstico precoce. Teste da progesterona: tem indicao na ps-menopausa e consiste em administrao de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por via oral durante 10 dias com sangramento por deprivao at 15 dias aps o trmino da medicao caso haja proliferao endometrial prvia. Se o teste for positivo, h necessidade de se prosseguir na investigao com a ultra-sonografia plvica por via transvaginal, de preferncia, que poder indicar histeroscopia e bipsia endometrial. O teste apresenta resultado falso-positivo em 56% das vezes (teste positivo e endomtrio atrfico), e falso negativo em 6% das mulheres aps a menopausa, porm, quando negativo apresenta alta acurcia. O teste da progesterona pode ser utilizado como rastreamento populacional para deteco de leses precursoras e carcinomatosas do endomtrio. Ultra-sonografia plvica transvaginal: o mtodo de rastreamento de patologia endometrial, miometrial e ovariana, que fornece informaes referentes ao volume do tero, espessura e caractersticas do endomtrio. O exame deve ser
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sempre realizado imediatamente aps o trmino do sangramento, seja menstrual ou provocado (aps o teste da progesterona) para visualizao da camada basal do endomtrio , possibilitando o diagnstico de possveis alteraes , sem o efeito proliferativo induzido pelos hormnios, aumentando assim sua acurcia . Nestas condies e em mulheres aps a menopausa sem terapia hormonal e com a espessura endometrial a partir de 5 milmetros dever ser investigado. Bipsia de endomtrio: pode ser realizada em ambulatrio sem necessidade de anestesia ou dilatao do colo. Obtm-se o diagnstico em 90% das vezes. aceita como primeiro passo de investigao, devendo ser valorizada apenas quando positiva, devido a falsos negativos (leses focais ou em locais de difcil acesso). Curetagem uterina com dilatao do colo: considerada anteriormente a tcnica padro ouro, , nos dias atuais, raramente utilizada devido aos riscos e ao custo, tendo sido substituda pela bipsia de endomtrio e pela histeroscopia, onde esta disponvel. Caso haja suspeita de cncer de endomtrio e a histeroscopia no estiver disponvel, dever ser obrigatoriamente realizada. A bipsia de endomtrio no substitui a curetagem uterina em casos de suspeita de cncer quando a histeroscopia no for disponvel. Histeroscopia com bipsia endometrial: possibilita a avaliao do canal cervical, da cavidade endometrial e cornos uterinos, com identificao de leses focais orientando a coleta de amostragem endometrial. Pode ser realizada no ambulatrio sem sedao ou anestesia em 90% dos casos. Apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85%, considerada atualmente o padro ouro para investigao endometrial. A avaliao pr-cirrgica da extenso da doena importante para a deteco de doena inopervel e consiste de exame fsico, laboratoriais, raio X de trax, eletrocardiograma e o CA-125. A tomografia computadorizada, urografia excretora e ressonncia magntica devem ser reservadas para aquelas com doena avanada ou risco cirrgico severo. O tratamento das co-morbidades deve ser individualizado uma vez que essas mulheres so freqentemente idosas, diabticas e hipertensas.
11.7.4 Estadiamento
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O estadiamento cirrgico do cncer de endomtrio o adotado pela FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics 1988), que permite identificar certos fatores prognsticos que no podem ser determinados pelo estadiamento clnico tais como: histologia, profundidade da invaso, disseminao linftica, extenso da invaso cervical, metstases abdominais e citologia peritoneal. Os tumores so classificados em categorias de I a IV de acordo com a extenso para o miomtrio, colo, serosa, vagina ou rgos prximos e distncia. O grau de diferenciao das clulas tumorais definido de G1 a G3, sendo G1 para os tumores bem diferenciados at G3 para os tumores indiferenciados. Quanto maior o estadiamento pior o prognstico. Quanto mais indiferenciado os tumores, maior a probabilidade de invaso miometrial e metstases para linfonodos plvicos.
11.7.5 Tratamento
Cirurgia A abordagem cirrgica consiste de lavado peritoneal, da histerectomia total abdominal, extra-fascial, salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia parartica e plvica seletiva e omentectomia. Realiza-se o inventrio da cavidade abdominal e linfonodos retroperitoneais. Cirurgias mais extensas so recomendadas para os casos de tumores que invadem o colo do tero, entretanto, mais freqente o uso da combinao de histerectomia extra-fascial e radioterapia plvica externa. Quimioterapia Considerada medida paliativa, indicada em mulheres com metstases. A doxorrubicina e a cisplatina isoladas ou combinadas, so as drogas mais freqentemente usadas no momento. Radioterapia O reconhecimento da importncia dos fatores prognsticos nos achados cirrgicos desestimulou a prtica da radioterapia pr-operatria, sendo indicada como teraputica adjuvante. Pode ser a nica abordagem nos tumores inoperveis ou em mulheres sem condies clnicas de serem submetidas a um ato cirrgico. Hormonioterapia O acetato de megestrol, o acetato de medroxiprogesterona e o tamoxifeno tm sido usados nos casos de recidiva.
11.7.6 Preveno
A preveno primria consiste na reduo dos fatores de risco evitveis, adoo de dieta equilibrada e atividade fsica regular. A preveno secundria refere-se ao diagnstico e tratamento das leses precursoras (hiperplasia adenomatosa) e da doena assintomtica e sintomtica.
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IAG1 Estdio I e II
Sem tratamento adjuvante
Lavado peritoneal HTA + SOB Omentectomia Linfadenectomia seletiva
Estdio III
IA,G2,3 IB,G1,2,3 Estdio III IC, G1,2,3 II, G1,2,3
Estdio IV
Radioterapia adjuntiva
Radioterapia + Hormonioterapia Considerar quimioterapia
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postula que o risco de cncer de ovrio funo direta do nmero de ciclos ovulatrios ao longo da vida, pelos sucessivos processos de reparao pelos quais passaria a superfcie do ovrio. Cerca de 10% dos cnceres de ovrio apresentam um componente familiar. Histria familiar o fator de risco isolado mais importante. As mulheres com maior risco parecem ser aquelas com dois ou mais parentes de primeiro grau com cncer de ovrio. Mulheres com um parente de primeiro grau e outro de segundo grau com cncer de ovrio tem menor risco.
11.8.4 Diagnstico
A avaliao inicial das mulheres com suspeita de cncer de ovrio deve incluir anamnese, exame fsico, alguns exames laboratoriais e a dosagem do marcador tumoral CA 125. Um exame ginecolgico apurado pode detectar aumento de volume dos ovrios ou nodulaes no fundo de saco reto-vaginal. Em algumas situaes, a solicitao de exames de imagens como a Ultra-sonografia abdominal, a Tomografia Computadorizada e Ressonncia Nuclear Magntica de abdome permitem avaliar a extenso de doena abdominal e plvica. At o momento no existem programas de rastreamento para deteco precoce do cncer do ovrio. Mesmo nas populaes de alto risco para cncer do ovrio, no parece haver benefcio da utilizao de US transvaginal e dosagem do CA 125 como estratgia de rastreamento. A extenso da leso primria, a disseminao peritoneal e o comprometimento de rgos distncia so fatores prognsticos importantes assim como o tipo histolgico, a idade no momento do diagnstico, o volume de doena e o grau de diferenciao tumoral.
11.8.5 Estadiamento
O sistema de estadiamento da FIGO utilizado para o cncer de ovrio. A classificao reflete o padro de disseminao deste tipo de tumor. Na ocasio do diagnstico a grande maioria das mulheres apresenta tumor estadio III (extenso extraplvica e comprometimento peritoneal).
11.8.6 Preveno
A ooforectomia profiltica est associada a risco menor de cncer do ovrio em mulheres de alto risco (mutaes genticas no BRCA1 e BRCA2), a partir de evidncias obtidas em estudos populacionais.
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11.9.4 Diagnstico
O Cncer vulvar tem alto ndice de cura quando diagnosticado precocemente. Qualquer leso vulvar deve ser biopsiada. Vrios so os procedimentos utilizados para o diagnstico das neoplasias vulvares, sendo que a maneira mais eficaz de diagnosticar promover a inspeo meticulosa da regio vulvar durante o exame ginecolgico e proceder a bipsia rotineira de toda rea suspeita. Frente a leso, deve-se proceder a vulvoscopia/genitoscopia que realizada com a utilizao de lentes de aumento (colposcpio), realizando-se a inspeo ampliada de toda vulva, da regio perineal, perianal, anal, das pregas interglteas e intercrurais e da vagina, a fim de se excluir a multicentricidade ou multifocalidade das leses. A aplicao de cido actico a 5% torna o epitlio anormal mais evidente, direcionando a bipsia. Utilizase tambm o teste de Collins, que consiste na embrocao de toda a vulva com azul de toluidina a 1%. Impe-se tambm o exame do colo uterino. A bipsia da vulva pode ser realizada com anestesia local e requer a incluso da pele circunjacente assim como o tecido conjuntivo subjacente como margem de segurana, a fim de que o patologista possa adequadamente avaliar a profundidade da invaso estromal. Leses menores que 1 cm de dimetro deve ser globalmente excisadas.
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11.9.5 Estadiamento
O estadiamento do cncer de vulva dado pelo sistema de estadiamento cirrgico do FIGO (1988). Tumores localizados na vulva e sem comprometimento linfonodal e distncia so os que apresentam o melhor prognstico.
11.9.6 Preveno
A identificao e tratamento das leses pr-invasivas (Doena de Paget da vulva, distrofia vulvar e neoplasia vulvar intra-epitelial) permite evitar alguns casos de cncer de vulva invasivo.
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Inchao em face e pescoo Perda do apetite ou perda de peso Cansao Estes sintomas podem ser causados por cncer de pulmo ou outras doenas. importante o controle desses sinais com o auxlio de um clnico geral ou pneumologista.
11.10.4 Diagnstico
O diagnstico precoce dificultado, pois a ocorrncia dos sintomas tardia. Apenas 20% so descobertos em fase inicial. Na ocorrncia de algum sintoma suspeito, os antecedentes pessoais, o histrico do fumo, a exposio ambiental e ocupacional e antecedentes familiares de cncer so importantes. Aps o exame fsico e anlise da radiografia dos campos pulmonares, caso haja suspeita de cncer, poder ser solicitada a citologia de escarro e, com o objetivo da avaliao do estadiamento e extenso da leso, uma tomografia computadorizada. A broncoscopia (endoscopia respiratria) deve ser realizada para avaliar a rvore traqueobrnquica e eventualmente permitir a bipsia. fundamental obter um diagnstico preciso, seja pela citologia ou pelo estudo anatomopatolgico. Uma vez obtida a certeza da doena realiza-se o estadiamento. Existem vrios procedimentos possveis para obter a amostra para estudo, e a deciso vai depender de cada caso: Broncoscopia Aspirao por agulha fina Toracocentese Toracotomia Apesar do cncer de pulmo poder metastatizar para qualquer rea do corpo, os locais mais comuns de metstases so para o prprio pulmo, ossos, crebro, fgado e as supra-renais. As metstases podem causar dificuldades respiratrias, dores sseas, dores abdominais, dores de cabea, fraqueza e/ou confuso mental.
11.10.5 Tratamento
O tratamento depende de vrios fatores como tipo, tamanho, localizao, extenso do tumor e estado geral do paciente. Muitos tratamentos diferentes e combinaes de tratamento podem ser usados para o controle do cncer de pulmo e/ou para aumentar a qualidade de vida com a reduo dos sintomas. O tipo de cirurgia depende da localizao do tumor. Alguns tumores so inoperveis devido ao tamanho ou localizao e alguns pacientes podem no ter condies fsicas de suportar uma cirurgia de grande porte. Muitas vezes a radioterapia combinada com a quimioterapia sem cirurgia como tratamento principal contra o cncer de pulmo. A radioterapia pode ser usada para diminuir sintomas como dispnia.
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11.10.6 Preveno
O controle do tabagismo e da exposio ocupacional aos agentes cancergenos so as principais formas de preveno do cncer de pulmo. Informaes e orientaes especficas para apoio ao fumante podem ser encontradas no Consenso Nacional de Abordagem e Tratamento do Fumante, no site http:\\www.inca.gov.br
11.11.3 Preveno
A preveno primria inclui o estmulo aos fatores de proteo, como a atividade fsica regular e a alimentao pobre em gorduras animais e rica em frutas, vegetais e cereais. Os alimentos protetores so aqueles ricos em fibras, clcio, selnio, folato, vitaminas A, C e E e carotenos. A reduo do tabagismo e do consumo excessivo e prolongado de bebidas alcolicas so tambm recomendados.
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11.11.6 Diagnstico
O diagnstico da doena feito atravs de bipsia endoscpica com estudo histopatolgico.
11.11.7 Tratamento
A cirurgia o tratamento primrio e envolve a retirada de parte do intestino afetada e os linfonodos prximos a esta regio. Muitos tumores do reto so tratados com cirurgias que preservam o esfncter anal, atravs da utilizao dos grampeadores, evitando assim as colostomias. Aps o tratamento cirrgico, a radioterapia associada ou no quimioterapia utilizada para diminuir a possibilidade da recidiva do tumor. Quando a doena est disseminada, com metstases para o fgado, pulmo ou outros rgos, as chances de cura diminuem.
Em relao ao cncer de colo-retal no h, at o momento, consenso do INCA sobre o seu rastreamento (populacional ou oportunstico). A recomendao da OMS (2002) o diagnstico precoce para esse tipo de cncer.
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11.12.4 Diagnstico
As leses suspeitas devem ser removidas para diagnstico histopatolgico. Para as leses suspeitas de melanoma deve-se preferir a bipsia excisional bipsia incisional.
11.12.5 Estadiamento
Os melanomas so classificados de acordo com os nveis de invaso na pele. A classificao pelo sistema de Clark e pelo sistema de Breslow so as mais utilizadas.
11.12.6 Preveno
A preveno do cncer de pele se baseia na diminuio da exposio radiao UV no trabalho (quando o trabalho realizado ao ar livre) ou no lazer. culos escuros, protetor solar (FPS 15 ou mais), bons e chapus de abas largas, camisas de mangas longas, guarda-sis e barracas so recomendados.
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12 OSTEOPOROSE
A osteoporose definida como uma doena sistmica progressiva que leva a uma desordem esqueltica, caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um aumento do risco de fratura. Fora ssea primariamente reflete integrao entre densidade e qualidade ssea (NIH Consensus Conference, 2001).
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Estima-se que ao longo da vida, a mulher possa perder 35% do osso cortical e 50% do osso trabecular.
Na formao ssea vrios so os fatores que influenciam, sendo os nutricionais e os hormonais os de maior importncia. Nutricionais: As vitaminas D, A e C, alm do Clcio, Magnsio, Boro, Mangans e vitamina K so imprescindveis para a formao de massa ssea. As deficincias de sais minerais, vitaminas essenciais e protenas na alimentao acarretam distrbios na funo osteoblstica. Hormonais: Paratormnio (PTH): quando ocorre a diminuio da taxa de Clcio no plasma, as paratireides so estimuladas a liberar o seu hormnio (paratormnio), que vai atuar sobre as clulas do tecido sseo, aumentando o nmero de osteoclastos, promovendo absoro da matriz ssea calcificada. Os ossos tornam-se descalcificados e sujeitos a fraturas (ostete fibrosa) e mostram cavidades de reabsoro de tecidos fibrosos no calcificados. Hormnios Tireoidianos: a calcitonina ou tireocalcitonina, atuam opondo-se ao paratormnio. A calcitonina atua inibindo a reabsoro ssea, diminuindo o clcio sangneo. Admite-se que a calcitonina e o paratormnio agem juntos para impedir ou neutralizar qualquer alterao significativa da regulao homeosttica da concentrao de clcio no plasma. Hormnio do Crescimento: nos processos de remodelao ssea, atua com aumento das atividades de reabsoro e neoformao ssea, nas zonas endo e periostais. Hormnios sexuais: os hormnios sexuais, tanto o masculino (testosterona) como os femininos (estrognios), de algum modo desempenham um papel importante na
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determinao da velocidade de maturao do tecido sseo. Em uso experimental, os estrognios tm demonstrado que induzem um aumento da osteognese, aparentemente devido a uma inibio na funo de reabsoro do PTH (paratormnio). Baseado nesse efeito sobre a reabsoro ssea, os estrognios so ainda utilizados no tratamento da osteoporose. O uso prolongado, produz inativao das clulas progenitoras, determinando, como conseqncia, uma predominncia dos processos de reabsoro sobre os de osteoformao, questionando desta forma, a terapia aplicada. Por outro lado, h estudos que comprovam que os estrognios agiriam estimulando a osteoneognese e assim facilitariam a reparao de fraturas, porm mais estudos esto sendo realizados com o objetivo de maior esclarecimento em relao a indicao, doses e tempo de tratamento. Corticides Adrenais: Corticides em pequenas doses causam uma inibio na osteoformao e, indiretamente, uma aparente elevao da reabsoro ssea.
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estatura; peso corporal; cifose dorsal (moderada a acentuada); abdmen protuso; outras deformidades esquelticas; sinais fsicos de doenas associadas osteoporose, como por exemplo, exoftalmia (hipertireoidismo), deformidades e edema articular (artrite reumatide), fscies cushingide, etc.
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2. T-Score Calculada em desvios-padres (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultos jovens. Os critrios diagnsticos propostos pela OMS baseados neste parmetro so: at -1,0 DP normal de -1,1 a -2,5DP osteopenia abaixo de -2,5DP osteoporose abaixo de -2,5DP na presena de fratura osteoporose estabelecida. Esta classificao est bem definida para mulheres aps a menopausa. No h consenso no uso desses critrios em outras situaes clnicas (jovens, homens e osteoporose secundria). 3 Z-Score Calculado em desvios-padres (DP) tomando como referncia a DMO mdia esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo. Resultados exibindo Z-Score 2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundrias de osteoporose, sugerindo a necessidade de investigar outras doenas associadas.
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12.6.1 Dieta
necessrio adotar uma alimentao equilibrada, porm voltada para a oferta dos componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a pr-vitamina D, o magnsio, zinco, boro, vitamina K e vitamina C diariamente. Uma lista de alimentos com os respectivos teores das vitaminas e minerais citados (clcio, magnsio, magans, boro e vitaminas K e C), est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade no climatrio. Uma lista de alimentos com os respectivos teores de clcio, magnsio, mangans, boro e vitaminas K e C est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade no climatrio.
12.6.2 Clcio
Todas as mulheres se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da sua suplementao para manuteno da sade em geral e em particular do tecido sseo. Crianas de 3 e de 4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A necessidade diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de clcio ao dia enquanto os maiores que 50 anos e os idosos, 1.200 mg de clcio por dia. Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1.500mg ao dia, associados a 400800 UI de vitamina D. O clcio pode ser pouco absorvido na presena de alimentos ricos em oxalato, como o espinafre, a batata-doce e o aspargo; ou ricos em fitato, como o farelo de trigo. A presena de magnsio, alm de outros minerais, fundamental para absoro do clcio. Nos casos de suplementao medicamentosa, deve-se dar preferncia ao clcio quelato e ao carbonato de clcio, devido a sua maior absoro, em relao ao gluconato e ao lactato. Nas mulheres propensas a litase renal, o citrato de clcio deve ser preferido.
12.6.3 Vitamina D
A vitamina D pode ser adquirida por meio da alimentao, medicao e exposio ao sol, no mnimo 15 minutos ao dia, em horrios e durante perodos adequados (incio da manh e final da tarde). No caso da necessidade de suplementao, deve ser administrada na dose de 400 a 800 UI/dia, especialmente em mulheres acima de 65 anos, institucionalizadas ou com osteoporose estabelecida. Entretanto, reviso sistemtica demonstrou que ainda permanecem dvidas quanto ao uso de vitamina D e derivados isoladamente para preveno de fraturas.
12.6.4 Exerccios
Hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios, so de grande importncia para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose. Evidncias demonstraram a efetividade da prtica regular de exerccios para a preveno da osteoporose na mulher. Especificamente os exerccios aerbicos e com peso (musculao), tm sido associados com manuteno e ganho da massa ssea em mulheres aps a menopausa, tanto na coluna vertebral, quanto no quadril observando
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sempre as possibilidades de cada uma. Em mulheres com osteoporose estabelecida devese evitar exerccios de alto impacto pelos riscos de fraturas que podem acarretar. Alm dos efeitos benficos sobre o tecido sseo, a prtica regular de exerccios melhora o equilbrio, a elasticidade e a fora muscular, que em conjunto diminuem os riscos de quedas e, conseqentemente, de fraturas. Recomenda-se caminhadas de 30 a 45 minutos no mnimo trs a quatro vezes por semana preferentemente luz do dia. Outras informaes complementares podem ser encontradas no captulo 7 sobre Promoo da Sade.
12.7 Medicamentos
12.7.1 Critrio de incluso no protocolo de tratamento
Critrio de incluso no protocolo de tratamento o diagnstico de osteoporose definida por escore T igual ou inferior a 2,5 desvios-padro, com ou sem fratura prvia. Os critrios de excluso dependem das contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga. Na preveno da osteoporose glicocorticide-induzida a suplementao de clcio 1000mg ao dia e vitamina D 400-800UI ao dia, via oral, ajudam na preveno da perda ssea, devendo ser iniciados no incio do tratamento com glicocorticides que tenham durao mais de trs meses. Mulheres com deficincia de esterides sexuais devem ser avaliadas individualmente quanto aos riscos e benefcios em relao possibilidade de tratamento hormonal concomitante. Para aquelas que apresentarem densitometria mineral ssea abaixo da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar um bisfosfonato. Os esquemas de administrao referentes a cada medicamento podem ser encontrados na Portaria MS/GM n 470, publicada em 24 de julho de 2002. As drogas apresentadas abaixo podem ser utilizadas no tratamento (e preveno) da osteoporose.
12.7.2 Bifosfonatos
Os bifosfonatos podem ser indicados para aumentar a massa ssea corporal. O uso do alendronato de sdio em doses dirias (10mg) ou semanais (70mg) promove o aumento
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da densidade mineral ssea corporal. Ocorre reduo no risco de fraturas vertebrais tanto em mulheres com fraturas como naquelas sem fraturas prvias. Os efeitos adversos mais freqentes so os relacionados ao aparelho gastrointestinal. Deve ser administrado com gua, em jejum, 30 minutos antes do caf da manh, e recomenda-se no deitar ou recostar-se nos 30 minutos subseqentes ingesto do medicamento. A administrao de risedronato sdico 5mg por dia ou 35mg em dose nica semanal promove o aumento da densidade mineral ssea na coluna vertebral e no colo do fmur, assim como na totalidade dos ossos do organismo. Estudos demonstram reduo nas taxas de fraturas em mulheres com e sem fraturas prvias. O uso do risedronato causa poucos efeitos gastrointestinais. Deve ser ingerido em jejum, com gua, ou duas horas antes ou aps uma refeio, e deve-se permanecer 30 minutos sem deitar.
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e tromboembolismo venoso.
12.7.5 Calcitonina
A calcitonina um hormnio produzido em glndula tireide tendo ao efetiva na diminuio da atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Necessita de administrao no oral, uma vez que a absoro por esta via baixa. Atualmente, a sua maior indicao como analgsica nos casos de fraturas na dose de 200UI por dia, via intranasal.
O PTH estimula a formao e a reabsoro ssea, dependendo da forma de administrao. A infuso contnua promove reabsoro ssea. Ao contrrio, a administrao intermitente (via subcutnea) acarreta formao ssea. Ensaios clnicos controlados mostraram que a administrao diria subcutnea de PTH (20 ou 40 microgramas) diminui o risco de fraturas em mulheres aps a menopausa, com osteoporose.
12.7.6.2 Fitoterapia
A fitoterapia apresenta substncias que so estrutural e funcionalmente semelhantes ao 17-estradiol atuando como SERMs, tendo portanto efeitos estrognicos, principalmente em receptores especficos. Os mais estudados e utilizados para preveno e tratamento da perda ssea so as isoflavonas, encontradas principalmente na soja e no trevo vermelho. Quanto sua ao na preveno da osteoporose aps a menopausa, estudos bem controlados ainda no demonstraram com segurana que previnem a perda da massa ssea ou reduzem a incidncia de fraturas. Entretanto, se o uso da soja e das isoflavonas for institudo desde cedo (infncia e adolescncia), h uma manuteno importante da massa ssea na senilidade, de acordo com vrios estudos realizados em pases orientais, onde o consumo de soja grande em todas as idades.
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manuteno da massa ssea devem ser encorajadas a continuar o tratamento. O tratamento da osteoporose essencialmente de longa durao. As mulheres devem ser orientadas que o uso das medidas e drogas para preveno ou tratamento da osteoporose traz proteo adicional, por algum tempo, aps a parada do tratamento e que a estabilizao ou o aumento da densidade ssea ocorre lentamente com a implantao da teraputica. A deciso final sobre a durao e o tipo da terapia deve basear-se na avaliao clnica individualizada, considerando suas caractersticas, necessidades e possibilidades.
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13 OPES TERAPUTICAS
13.1 Introduo
O climatrio contempla algumas mudanas que podem ocorrer em maior ou menor intensidade, durante o perodo que acompanha a diminuio da funo ovariana. Desta forma, a instituio de tratamento especfico, como a teraputica medicamentosa hormonal ou no hormonal e/ou terapias no medicamentosas podem ser necessrias quando bem indicadas. Qualquer que seja a abordagem teraputica essencial observar que a ateno integral mulher no climatrio inclui medidas gerais, orientao diettica e apoio psicolgico. Neste contexto a mulher deve ser vista como protagonista de sua vida e a ela caber, desde que devidamente informada e com apoio profissional, a opo de como vivenciar esta fase. A teraputica hormonal (TH), quando adotada, deve ser individualizada s necessidades da mulher e condicionada fase em que ela se encontra, isto , na transio menopausal (perimenopausa) ou aps a menopausa, conforme descrito no captulo 5, sobre Fisiologia e manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazos. O Quadro 1 resume os principais tipos de terapias que podem ser utilizadas no climatrio. Apesar dos riscos, a hormonioterapia ainda a escolha mais eficaz para o tratamento das manifestaes clnicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que experimentaram efeitos adversos significativos, que no desejam o tratamento hormonal ou para as quais esta conduta contra-indicada, h alternativas como os medicamentos no hormonais e outras formas de terapia no medicamentosa, como a acupuntura e a medicina antroposfica.
Medicamentosa Hormonal Estrogenioterapia Moduladores isolada Seletivos do Progestagenioterapia Receptor de isolada Estrognio Associao SERMs estroprogestativa (Tamoxifeno, Associao estro- Raloxifeno) ** andrognica Sim No No No Sim Medicamentosa no Hormonal Agentes ** Suplemento Antidopaminrgicos, Bisfosfonados de Clcio e Antidepressivos Vitamina Hipno-sedativos D** Vasoativos
*Sintomas Climatricos Alteraes Sim Urogenitais Distrbios da Sim Sexualidade Preveno de Sim osteoporose
Sim No Sim No
No No No Sim
No No No Sim
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13.4.2 Estrognios
Nuseas, distrbios gastrointestinais (quando utilizados por via oral), sensibilidade mamria, dor de cabea, reteno de lquido, edema; provvel estmulo a leiomiomas e endometriose. H variaes individuais e at mesmo entre os diferentes compostos estrognicos, no que se refere aos efeitos colaterais.
13.4.3 Controvrsias
A TH no deve substituir outras medidas de preveno primria ou secundria das doenas cardiovasculares, segundo os estudos HERSHeart and Estrogen/Progestin Replacement Study I e II e o WHI (Womens Health Initiative). Para preveno desses agravos, medidas j consagradas, realizadas durante a assistncia ao climatrio, como a prtica regular de exerccios, dieta apropriada e uso de teraputica especfica tm sua eficcia vastamente comprovada. Estudos confirmam que a terapia estroprogestativa aumenta o risco do desenvolvimento do cncer de mama. Depresso: em relao ao chamado status menopausal quanto aos sintomas psquicos do climatrio, h muitas controvrsias. Um estudo na Universidade de Harvard, com 996 mulheres, revela que aquelas com antecedentes depressivos desenvolveram mais alteraes hormonais ao longo do seguimento, sendo a depresso um fator de risco associado ao desenvolvimento precoce de sintomas vasomotores e irregularidades menstruais. Os efeitos na doena de Alzheimer so ainda questionveis, principalmente, aps os resultados do estudo WHI. Mulheres em uso de terapia antiretroviral devem ser avaliadas com reserva em relao ao uso de TH (ver captulo 9 sobre HIV/ aids e outras DST no Climatrio).
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associados ao acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg, por via oral) ou diidrogesterona (10 mg, por via oral) ou progesterona natural (200 a 300 mg, por via oral ou vaginal) ou gestodeno (25mcg/dia, por via oral), nos ltimos 14 dias. Outra opo seria apenas o uso do progestgeno se no houver sintomas vasomotores. Nos casos de sangramento uterino anormal (hipermenorragia, menorragia, metrorragia) indicado, aps prvia avaliao endometrial (ultra-sonografia e se possvel, histeroscopia com bipsia dirigida), o esquema preconizado para o tratamento do sangramento uterino disfuncional. Mulheres com Diabetes mellitus ou com resistncia insulnica, obesas, nulparas e/ou com histria de anovulao crnica, so de alto risco para neoplasia endometrial. Nas mulheres em que a TH indicada aps a suspenso dos ciclos e no apresentam contra-indicaes, administram-se estrognios eqinos conjugados (0,3 a 0,625 mg/dia, por via oral), estradiol micronizado (1 a 2mg/dia, por via oral) ou valerato de estradiol (1 a 2mg/dia, por via oral) ou 17 Beta-estradiol (25ug a 50 g/dia ou 0,5g a 1,5g, por via transdrmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente), diariamente, sem interrupo. Em mulheres com tero, qualquer forma de estrogenioterapia, deve ser associado um progestgeno, que pode ser o acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg/dia, por via oral) ou diidrogesterona (10 mg/dia, por via oral ou progesterona natural, (200 a 300 mg, por via oral ou vaginal) ou gestodeno (25 mcg/dia), sempre do 1o ao 14o dia de cada ms. possvel utilizar estrognios sem pausa e um progestgeno por 14 dias a cada dois ou trs meses. Com esse esquema, pode haver sangramento uterino peridico. possvel utilizar tambm as associaes hormonais, como valerato de estradiol associado ao acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona ou levonorgestrel; estrognios conjugados associados acetato de medroxiprogesterona; estradiol associado ao acetato de noretisterona, diidrogesterona, trimegestona, drosperinona ou gestodeno, todos por via oral; 17 Beta-estradiol associado ao acetato de noretisterona, por via transdrmica, entre outras associaes. Para mulheres histerectomizadas, preconiza-se apenas o uso de estrognios conjugados (de 0,3 a 0,625 mg/dia por via oral), ou 17 Beta-estradiol (25 g a 50 g/ dia ou 0,5g a 1,5g, por via transdrmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente), ininterruptamente. s mulheres com atrofia urogenital (vaginite atrfica, sndrome uretral ou incontinncia urinria) e sem as demais indicaes de TH sistmica, recomenda-se o uso exclusivo da estrogenioterapia tpica vaginal. Utilizam-se estriol ou promestriene, (2cc do creme, uma a duas vezes por semana). Quando a atrofia for intensa e houver urgncia nos resultados, pode ser utilizado creme base de estrognios eqinos conjugados (1 a 2cc do creme, uma ou mais vezes por semana), sempre atentando para possveis sintomas ou sinais sistmicos, como as alteraes endometriais ou mastalgia nas mulheres mais idosas e/ou mais sensveis ao tratamento hormonal.
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Acetato de medroxiprogesterona isolado (150 mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem. preciso ateno com os efeitos colaterais como depresso, reteno hdrica e aumento do ndice massa corprea. Fitoterapia. No caso dos fitoestrognios so necessrios cuidados com as neoplasias estrognio-dependentes. SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrognio): tamoxifeno (10mg/ dia, VO) nas mulheres que tiveram cncer de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes dois frmacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose. Contudo, podem aumentar os sintomas vasomotores. Outros frmacos podem ser indicados, conforme o Quadro 12, no incio deste captulo.
13.6.1 Tibolona
Estudos clnicos mostram benefcios com o emprego da tibolona, derivado noresteride, com efeito, antigonadotrfico, progestacional, andrognico e estrognico, no apenas sobre os sintomas climatricos e na massa ssea, como tambm sobre a sexualidade. Todavia, houve aumento no diagnstico de cncer em usurias de tibolona no The Million Women Study and Breast Cancer. No entanto, h dvidas quanto metodologia empregada nesse estudo e controvrsias em relao ao seu uso em mulheres com cncer de mama.
13.6.2 Andrognios
Atualmente, h tendncia mundial em se utilizar doses hormonais mnimas eficazes para melhorar ou abolir os sintomas, com o objetivo de reduzir os riscos relacionados ao seu uso. Os andrognios tm relevantes funes fisiolgicas nas mulheres, sendo que alguns pesquisadores acreditam que o declnio dos seus nveis, que ocorre com a idade, pode se manifestar pela trade de sintomas caracterizada por diminuio da libido, falta de motivao e fadiga persistente. A deficincia andrognica ocorre mais freqentemente em mulheres que foram submetidas ooforectomia bilateral no menacme, j que os ovrios representam uma das principais fontes. Quando a mulher se encontra na ps-menopausa, os nveis de testosterona normalmente diminuem, especialmente se ela estiver sob terapia estrognica (TE), que pode reduzir significativamente a testosterona biodisponvel, pelo aumento da globulina transportadora de hormnios sexuais (SHBG). Estudos sugerem o papel benfico dos andrognios ao nvel do SNC, incluindo efeitos positivos sobre humor, cognio, memria e libido. Experincias clnicas com a associao estrognio-andrognio ou com andrognio isolado mostram que os benefcios sade excedem o potencial risco, quando o tratamento corretamente manejado. Em extensa reviso sobre o uso de andrognios orais alquilados, como a metiltestosterona, conclui-se que os efeitos virilizantes (hirsutismo, acne, mudana
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da voz e alopcia) so dose e durao dependentes. Estudos constatam no haver risco aumentado para distrbios cardiovasculares, com o uso em longo prazo de baixas doses. Com relao toxidade heptica, relatos de ictercia e carcinoma hepatocelular so extremamente raros com as doses habitualmente empregadas, ou seja, de 1,25mg/dia a 2,5mg/dia. Com o surgimento dos derivados da testosterona natural, que liberam doses mais constantes e reduzidas e asseguram boa eficcia com mnimos efeitos adversos, haver possibilidade da reposio andrognica no climatrio oferecer mais benefcios s mulheres que necessitem, associados ou no TH convencional. Outra forma de administrao por meio da manipulao de propionato de testosterona a 2% ou 3% em forma de creme para uso na vulva (mucosa dos pequenos lbios e clitris), duas a trs vezes por semana. A forma tpica necessita de nica passagem heptica e est relacionada a menos efeitos gastrointestinais.
Veraliprida Antidopaminr- Sulpiride gicos Domperidone Antidepressivos Venlafaxina Carbonato Antidepressivos de ltio tricclicos Imipramina Nomifensina Antidepressivos Cloridrato tetracclicos de fluoxetina
37,5mg a 75mg/ Ao central inibidores da recapdia tao da serotonina e noradrenalina 300mg/dia 25 a 50mg/dia 25 a 50mg/dia. 20mg/dia Ao central Ao central Ao central Ao central
continua
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continuao
Frmaco
Dose
Vasoativos
Ao vasodilatadora cerebral e perifrica Ao anti-histamnica, age por 75mg/dia competio H 1 Ao hipotensora, agonista alfa0,1 a 0,2mg/dia adrenrgico 4,5 a 20mg/dia 300mg/dia 80mg/dia Ao vasodilatadora Ativadora do metabolismo cerebral Ao beta-bloqueadora
13.9 Fitoterapia
Desde a Declarao de Alma-Ata, em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) tem expressado a sua posio a respeito da necessidade de valorizar a utilizao de plantas medicinais no mbito sanitrio, considerando que 80% da populao mundial utiliza essas plantas nos seus cuidados bsicos com a sade. Ao lado disso, destaca-se a participao dos pases em desenvolvimento nesse processo, j que possuem 67% das espcies vegetais do mundo. Em alguns pases Europeus, como a Alemanha, a fitoterapia j utilizada h mais
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de 30 anos e reconhecida pelos organismos oficiais de sade, sendo que na atualidade, mais de 50% dos medicamentos prescritos na Alemanha so fitoterpicos. A OMS publicou, em maio de 2005, o documento Poltica Nacional de Medicina Tradicional e Regulamentao de Medicamentos Fitoterpicos (National Policy on Traditional Medicine and Regulation of Herbal Medicines) onde apresenta e discute a situao mundial a respeito das polticas e regulamentao nessa rea, onde se incluiu o Brasil. O Brasil possui inmeras vantagens e oportunidades para o desenvolvimento dessa teraputica, como a maior diversidade vegetal do mundo, o uso de plantas medicinais associado ao conhecimento tradicional e tecnologia para validar cientificamente este conhecimento. Alm desses fatores, h o crescente interesse popular e institucional, pela implementao da fitoterapia no SUS. H ainda vrios documentos elaborados e publicados, dando nfase introduo de plantas medicinais e fitoterpicos no SUS. Em adio queles j citados, encontram-se a Portaria n 3.916/98, que aprova a Poltica Nacional de Medicamentos e a Resoluo n 338/04, do Conselho Nacional de Sade, que aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, ambas referindo-se utilizao das plantas medicinais e fitoterpicos no processo de ateno sade. A fitoterapia uma teraputica caracterizada pelo uso das plantas medicinais e suas diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal (NETTO, 1998). Conceitualmente, fitoterpico todo medicamento obtido empregando-se exclusivamente matrias-primas ativas vegetais. caracterizado pelo conhecimento da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constncia de sua qualidade. A sua eficcia e segurana so validadas por meio de levantamentos etnofarmacolgicos de utilizao, documentaes tcnico-cientficas em publicaes ou ensaios clnicos fase 3. No se considera medicamento fitoterpico aquele que, na sua composio, inclua substncias ativas isoladas, de qualquer origem, nem as associaes destas com extratos vegetais (RDC 48, 16/3/2004/Anvisa). As plantas medicinais e/ou fitoterpicos podem ser utilizados em um ou mais dos seguintes produtos: planta medicinal in natura, planta medicinal seca, fitoterpico manipulado e fitoterpico industrializado. As plantas medicinais, in natura ou secas, podem ser utilizadas na forma de sucos, chs, emplastros, etc. e so geralmente de uso popular. Nos ltimos anos, tem havido o crescimento do uso de fitoterpicos na forma de extratos padronizados, que apesar de preservarem a maior parte das substncias encontradas na planta de origem, apresentam um elemento diferenciador a substncia marcadora ou padro. Tal substncia deve ser encontrada sempre na proporo ou concentrao predeterminada, garantindo a qualidade e eficcia do produto para que possa ser considerada um medicamento. Os extratos podem ser veiculados sob vrias formas, desde que a substncia-padro esteja na dose correta, como por exemplo, hiprico a 0,3% de hipericina; cimicfuga racemosa entre 2,5 e 8% de 27-deoxiactena.
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A fitoterapia, na atualidade, tem se mostrado como importante opo teraputica no climatrio, especialmente no tratamento da sintomatologia associada. Para o climatrio descompensado, particularmente, existem fitoterpicos com propriedades estimulantes sobre os receptores hormonais especficos (receptores beta), melhorando assim, as manifestaes clnicas apresentadas. O grande diferencial desses fitoterpicos a sua ao altamente seletiva, sendo considerados Moduladores Seletivos dos Receptores Estrognicos (SERMs), o que faz com que tais substncias tenham baixssimos ndices de efeitos colaterais. Os principais fitoterpicos utilizados no climatrio so comumente conhecidos como fitoestrognios por sua ao estrognio-smile, embora, por serem moduladores, possam exercer tambm ao antiestrognica a depender da quantidade de hormnios circulantes no organismo, como no caso das flutuaes hormonais e picos hiperestrognicos na prmenopausa. A atividade biolgica extrnseca desses fitoterpicos decorre de sua composio qumica, que contm anis fenlicos heterocclicos similares aos estrognios naturais e sintticos compatveis aos receptores beta-estrognicos. Entre eles, os mais utilizados para o climatrio so o Glycine Max, Trifolium pratense e a Cimicfuga racemosa, apesar de existirem muitos outros fitoterpicos com esta finalidade. Para os sintomas psicoemocionais que podem acompanhar esta fase da vida da mulher, existem fitoterpicos para alvio de quadros leves e moderados de depresso e ansiedade, utilizados tambm em cardiologia, neurologia, psiquiatria, etc. necessrio, para otimizar os efeitos dos fitoterpicos, que ao incio do tratamento seja corrigida eventual disbiose, caracterizada por m digesto, m absoro dos alimentos, constipao e gases intestinais. O quadro pode ser resolvido por meio de modificaes das condies alimentares: restrio de acares e farinceos, aumento de fibras vegetais e introduo de probiticos. importante que alguns fitoterpicos, como Glycine Max, Trifolium pratense e a Cimicfuga racemosa no sejam tomados em horrios prximos ingesto de alimentos, para garantir a devida absoro da dose administrada, pois os mesmos tm sua absoro aumentada em meio cido.
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comprovaram alteraes significativas no endomtrio ou tecido mamrio. Nesse sentido, o Instituto Nacional do Cncer/MS vem desenvolvendo, no Servio de Ginecologia Oncolgica do Hospital do Cncer II, um estudo com isoflavonas em pacientes tratadas de cncer ginecolgico. Os objetivos da pesquisa so a avaliao da eficcia das isoflavonas frente aos sintomas do climatrio, a possvel melhora dos ndices de colesterol e fraes e a ocorrncia de alteraes nos tecidos mamrio e endometrial das pacientes submetidas ao tratamento por irradiaes (www.Inca.gov.br). Especificaes de prescrio: Soja (Glycine max) Extrato padronizado de 40% a 70% de isoflavonas. Uso: 50 a 180mg por dia, que devem ser divididos em duas tomadas (12/12h). Possveis efeitos colaterais: alergias, interferncia com a absoro de certos minerais (pela presena de cido ftico), constipao, flatulncia, nuseas e irritao gstrica.
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Especificaes de prescrio: Cimicfuga racemosa Extrato padronizado entre 2,5 e 8% de 27-deoxiactena. Uso: 40 a 80mg/dia. Pode ser associada s isoflavonas. Possveis efeitos colaterais: so muito raros. Incluem dor abdominal, diarria, cefalia, vertigens, nusea, vmito e dores articulares.
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Especificaes de prescrio: Extrato seco: No menos que 0,5% de leo voltil contendo citral; no menos que 6% de derivados hidroxicinmicos totais, calculados como cido rosmarnico. Uso: 80 a 240mg ao dia, em trs tomadas. Possveis efeitos colaterais: Entorpecimento e bradicardia em indivduos sensveis. Contra-indicaes: gestantes, portadores de glaucoma e de hipertiroidismo e hipersensibilidade aos constituintes da planta. A associao de valeriana com melissa j pode ser encontrada comercialmente e tem sido indicada como indutor do sono e para ansiedade.
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13.12.3 Homeopatia
A homeopatia constitui um sistema mdico-teraputico que existe h mais de 200 anos como uma prtica mdica de regras fixas de tratamento e cura, cujo uso vem se ampliando e aperfeioando progressivamente no Brasil e no mundo. O aspecto doutrinrio/filosfico da homeopatia est baseado na viso vitalista do ser humano, na existncia de um princpio vital que anima nosso organismo e a sua importncia na manuteno da vida e da sade. Foi criada e desenvolvida pelo mdico alemo Samuel Hahnemann a partir do final do sculo XVIII, quando publicou no ano de 1796, um estudo intitulado Ensaio sobre um novo princpio para a determinao do poder curativo das drogas e exames dos princpios prvios, no qual adota o princpio da semelhana Similia similibus curantur o semelhante curando o semelhante enunciado por Hipcrates no sculo IV a.C., como um dos fundamentos da homeopatia. Esse princpio evidenciado quando uma dada substncia capaz de causar efeitos em um organismo sadio, pode tambm curar efeitos semelhantes a estes num organismo doente. O medicamento homeoptico pode ter origem mineral, vegetal, ou biolgica e produzido por meio de sucessivas diluies e dinamizaes do insumo ativo. Na prtica da homeopatia o profissional deve reconhecer a maneira como cada pessoa manifesta seus sintomas numa dada enfermidade, assim como a forma que reage e se relaciona com o meio em que vive, seus hbitos de vida, seus desejos, medos, averses e outras caractersticas. Desta forma, constri um estudo global do indivduo e sua forma de adoecimento possibilitando a prescrio do medicamento mais eficaz para cada caso. Por isso se diz que a homeopatia trata doentes e no somente doenas. A implementao da homeopatia no SUS representa uma importante estratgia para a construo de um modelo de ateno centrado na sade uma vez que: recoloca o sujeito no centro do paradigma da ateno, compreendendo-o nas dimenses fsica, psicolgica, social e cultural. Na homeopatia o adoecimento a expresso da ruptura da harmonia dessas diferentes dimenses. Dessa forma, essa concepo contribui para o fortalecimento da integralidade da ateno sade; fortalece a relao mdico-paciente como um dos elementos fundamentais da teraputica, promovendo a humanizao na ateno, estimulando o autocuidado e a autonomia do indivduo; atua em diversas situaes clnicas do adoecimento como, por exemplo, nas doenas crnicas no-transmissveis, nas doenas respiratrias e alrgicas, nos transtornos psicossomticos reduzindo a demanda por intervenes hospitalares e emergenciais, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos usurios; contribui para o uso racional de medicamentos, podendo reduzir a frmacodependncia; Nesse sentido a homeopatia vem a ser uma relevante opo teraputica para a diminuio dos sintomas indesejveis do perodo do climatrio, contribuindo para o bemestar da mulher, possibilitando o reequilbrio orgnico e emocional nesta fase.
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importante ressaltar a necessidade do conhecimento especializado por parte do profissional para a sua devida utilizao como uma opo teraputica para a sade da mulher mais especificamente na fase do climatrio, enfatizando a sua indicao para aquelas que apresentem limitaes ou contra-indicao para a terapia medicamentosa hormonal ou no hormonal, ou que optem por este tipo de tratamento.
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30 anos. Em 1988, por meio da Resoluo n. 5/88, da Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao (Ciplan), teve suas normas fixadas para atendimento nos servios pblicos de sade. Em 1999, o Ministrio da Sade inseriu na tabela Sistema de Informaes Ambulatorias (SIA/SUS), do Sistema nico de Sade, a consulta mdica em acupuntura (cdigo 0701234), o que permitiu acompanhar a evoluo das consultas por regio e em todo pas. Dados desse sistema demonstram um crescimento de consultas mdicas em acupuntura, em todas as regies e, em 2003, foram 181.983 consultas. Diante do exposto, necessrio repensar, luz do modelo de ateno proposto pelo Ministrio da Sade, a insero dessa prtica no SUS, considerando a necessidade de aumento de sua capilaridade para garantir o princpio da universalidade.
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ANEXOS
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Frutas, legumes e verduras so ricos em vitaminas, minerais e fibras, e devem estar presentes diariamente nas refeies, pois contribuem para a proteo sade e na diminuio do risco de ocorrncia de vrias doenas. Varie o tipo de frutas, legumes e verduras consumidos durante a semana. Compre os alimentos da poca (estao) e esteja atenta para a qualidade e o estado de conservao deles. Para alcanar o nmero de pores recomendadas necessrio que esses alimentos estejam presentes em todas as refeies e lanches do dia. D preferncia a verduras e legumes crus. Procure combinar verduras e legumes de maneira que o prato fique colorido, garantindo, assim, diferentes nutrientes. Sucos naturais de fruta feitos na hora so os melhores; a polpa congelada perde alguns nutrientes, mas ainda uma opo melhor que sucos artificiais, em p ou em caixinha. 4. Coma feijo com arroz todos os dias todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para a sade. Misture uma parte de feijo para duas partes de arroz, cozidos. Varie os tipos de feijes usados (preto, da colnia, manteiguinha, carioquinha, verde, de corda, branco e outros) e as formas de preparo. Use tambm outros tipos de leguminosas (soja, gro de bico, ervilha seca, lentilha, fava). As sementes (de girassol, gergelim, abbora e outras) e as castanhas (do Brasil, de caju, nozes, nozes-pecan, amndoas, amendoim e outras) so fontes de protenas e de gorduras de boa qualidade. 5. Consuma diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis! Leite e derivados so as principais fontes de clcio na alimentao. Carnes, aves, peixes e ovos fazem parte de uma alimentao nutritiva e contribuem para a sade e para o crescimento saudvel. Todos so fontes de protenas, vitaminas e minerais. Os adultos devem preferir leite e derivados com menores quantidades de gorduras (desnatados). Coma mais peixe e frango e sempre prefira as carnes magras. Procure comer peixe fresco pelo menos duas vezes por semana; tanto os de gua doce como salgada so saudveis. Coma, pelo menos uma vez por semana, vsceras e midos, como o fgado bovino, moela, corao de galinha, entre outros. Esses alimentos so excelentes fontes de ferro, nutriente essencial para evitar anemia.
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6. Consuma, no mximo, uma poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Reduza o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente, embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), queijos amarelos, frituras e salgadinhos, para, no mximo, uma vez por semana. Use pequenas quantidades de leo vegetal quando cozinhar (canola, girassol, milho, algodo e soja), sem exagerar nas quantidades. Uma lata de leo por ms suficiente para uma famlia de quatro pessoas. Use azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Prepare os alimentos de forma a usar pouca quantidade de leo, como assados, cozidos, ensopados e grelhados. Evite cozinhar com margarina, gordura vegetal ou manteiga. Na hora da compra, d preferncia a margarinas sem gorduras trans ou a marcas com menores quantidades desse ingrediente (procure no rtulo essa informao). 7. Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao. Coma-os, no mximo, duas vezes por semana. Consuma no mximo uma poro do grupo dos acares e doces por dia. Valorize o sabor natural dos alimentos e das bebidas evitando ou reduzindo o acar adicionado a eles. Diminua o consumo de refrigerantes e de sucos industrializados; a maioria dessas bebidas contm corantes, aromatizantes, acar ou edulcorantes (adoantes artificiais) que no so bons para a sade. Prefira bolos, pes e biscoitos doces preparados em casa, com pouca quantidade de gordura e acar, sem cobertura ou recheio. 8. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. A quantidade de sal por dia deve ser, no mximo, uma colher de ch rasa, por pessoa, distribuda em todas as refeies do dia. Utilize somente sal iodado. No use sal destinado ao consumo de animais, que prejudicial sade humana. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer, charque e embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), salgadinhos e outros produtos, como conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. Leia o rtulo dos alimentos e prefira aqueles com menor quantidade de sdio. O consumo excessivo de sdio aumenta o risco de hipertenso arterial e doenas do corao e rins. Utilize temperos como cheiro verde, alho, cebola e ervas frescas e secas ou suco de frutas, como limo, para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos.
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9. Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia ao consumo de gua nos intervalos das refeies. A gua muito importante para o bom funcionamento do organismo das pessoas em todas as idades. O intestino funciona melhor, a boca se mantm mida e o corpo hidratado. Use gua tratada, fervida ou filtrada, para beber e preparar refeies e sucos. Oferea gua para crianas e idosos ao longo de todo o dia. Eles precisam ser estimulados ativamente a ingerir gua. Bebidas aucaradas como refrigerantes e sucos industrializados no devem substituir a gua. 10. Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo. Alm da alimentao saudvel, a atividade fsica regular importante para a manter um peso saudvel. Movimente-se! Descubra um tipo de atividade fsica agradvel! O prazer tambm fundamental para a sade. Caminhe, dance, ande de bicicleta, jogue bola, brinque com crianas. Aproveite o espao domstico e espaos pblicos prximos a sua casa para movimentar-se. Convide os vizinhos e amigos para acompanh-la. Incentive as crianas a realizarem brincadeiras mais ativas como aquelas que voc fazia na sua infncia e ao ar-livre: pular corda; correr; pular amarelinha; esconde-esconde; pega-pega; andar de bicicleta e outras. Evitar o fumo e o consumo freqente de bebidas alcolicas tambm ajuda a diminuir o risco de doenas graves, como cncer e cirrose, e pode contribuir para melhorar a qualidade de vida. Mantenha o seu peso dentro de limites saudveis. Se voc tem entre 20 e 60 anos, veja no quadro abaixo o seu IMC (ndice de Massa Corporal), que mostra se o peso est adequado para a altura. Para calcular, divida o seu peso, em quilogramas, pela sua altura, em metros, elevada ao quadrado. IMC=P (peso) A (altura X altura) VALORES DO IMC (kg/m2) Menor que 18,5 18,5 a 24,99 25 a 29,99 Maior que 30 ESTADO NUTRICIONAL Baixo peso Peso adequado Sobrepeso Obesidade
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Cimicfuga racemosa 40 a 80mg via oral Sintomas do climatrio Fitoterpicos Hiperico perforatum (Hiprico) Valeriana officinalis (Valeriana) Melissa officinalis (Melissa) Preservativos masculinos 300mg via oral 300mg via oral 180mg Unidade Sintomas do climatrio, ansiedade, depresso Ansiedade, insnia Ansiedade, insnia Anticoncepo/Preveno DST Anticoncepo/Preveno DST Anticoncepo Anticoncepo Anticoncepo Anticoncepo Falha do mtodo contraceptivo, violncia sexual
continua
Camisinha feminina Unidade DIU Mtodos Contraceptivos Anticoncepcionais orais Anticoncepcionais injetveis Diafragma Plula anticoncepcional de emergncia DIU T Cu 380 A Intrauterino Variadas via oral Variadas Intramuscular Unidade Variadas via oral
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continuao
Classe de Medicamentos
Frmaco Alfametildopa
Antihipertensivos / Vasoativos
250mg a 500mg via Ao inibidora das oral catecolaminas 80mg via oral 25mg via oral 100 UI/ml subcutneo 40mg via oral Antitabagismo Ao beta-bloqueadora Anti-hipertensivo e diurtico Diabetes
Terapia de Reposio Goma de mascar de Nicotina ou adesivo Bupropiona Azitromicina Doxiciclina Fluconazol 1g via oral dose nica 100mg via oral 150mg via oral 500mg a 2g via oral
DST DST Candidase Tricomonase, vaginose bacteriana Tricomonase, vaginose bacteriana Candidase, vulvovaginites Osteoporose Osteoporose
continua
Antimicrobianos Metronidazol
Metronidazol creme 5g via vaginal Isoconazol creme Alendronato disssdico Risedronato sdico 5g via vaginal 10mg via oral 5mg via oral
Bifosfonatos
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continuao
Apresentao/Via de administrao
Indicao
1.000mg a 1.500 mg Osteoporose via oral 400mg a 800mg via Osteoporose oral 25mg via oral Ao centralinibidores da 37,5 mg a 75mg via recaptao da serotonina e oral noradrenalina 300mg via oral 25 a 50mg/dia 20 mg via oral 50 mg via oral 75mg via oral 0,1 a 0,2mg via oral Ao central Ao central Ao central Agem no metabolismo do cido gama-aminobutrico Ao anti-histamnica, age por competio H 1 Ao hipotensora, agonista alfa-adrenrgico Ao vasodilatadora Ativadora do metabolismo cerebral Deprime os pulsos de LH Ao na reduo do FSH e prolactina
continua
Antidepressivos
Vasoativos
Derivadas do Esporo 4,5 a 20mg/dia do Centeio Nicergolina 300mg/dia 1,25 a 2,5mg/dia 200 a 400mg/dia
Bromoergocriptina Ciclofenil
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continuao
Classe de Medicamentos
Frmaco
Apresentao/Via de administrao
Indicao
Estriol a 1% Hipotrofia da mucosa 1g intravaginal Creme vaginal vaginal Estrognios 0,3mg ou 0,625mg Sintomas do climatrio Conjugados Eqinos via oral Acetato de 10mg via oral Medroxiprogesterona Hormnios Estradiol Acetato de Noretisterona Tibolona 25mcg ou 50mcg adesivo ou gel transdrmico 0,35mg via oral 2,5mg via oral Sangramentos irregulares, controle endometrial, teste da progesterona Sintomas do climatrio Sintomas do climatrio controle endometrial e do sangramento Sintomas do climatrio Sangramentos irregulares, controle endometrial.
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EQUIPE TCNICA
Superviso Geral:
Maria Jos de Oliveira Arajo Regina Coeli Viola
Coordenao da Elaborao/Reviso:
Giani Silvana Schwengber Cezimbra
Autores:
Adson Roberto Frana dos Santos Ana Lcia Vasconcelos Clia Regina Andrade Costa Cludia Arajo de Lima Daphne Rattner Dcio Luis Alves Edmund Chada Baracat Eduardo Campos de Oliveira Giani Silvana Schwengber Cezimbra Gulnar Azevedo e Silva Mendona Helenice Alves Teixeira Gonalves Isa Paula Hamouche Abreu Kelva Karina Nogueira de C. de Aquino Luciane Maria Oliveira Brito Maria Amlia de Almeida Telles Maria Auxiliadora da Silva Benevides Maria Elisabeth Mori Silvia Cavalcanti Tnia das Graas Mauadie Santana Valdir Monteiro Pinto.
Colaborao Tcnica:
Ana Cristina Ribeiro Fonseca Celina Mrcia Cerqueira e Silva Dilian Adelaine da Silva Goulart Edenice Reis da Silveira Francisco Cordeiro Janana Gomes Bordini Fagundes Janana Rodrigues Cardoso
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Jos Maria Soares Jnior Karime da Fonseca Porto Mie Okamura Mnica de Assis Ronaldo Corra Ferreira da Silva Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho Snia Maria Santos Silva Vera Lcia Decnop Coelho
Reviso Tcnica:
Ivis Bezerra de Andrade Maria Auxiliadora da Silva Benevides Snia Maria Rolim Rosa Lima
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, junho de 2008 OS 0588/2008
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