9.

Meningites
StreptococcusPneumoniae O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo, o agente microbiano gram positivo que coloniza frequentemente o tracto respiratrio superior, e a causa mais frequentedebacterimianoperodopsneonatal,podeoriginarinfecesdotracto respiratrio superior (otite mdia, rinosinusite) ou doena invasiva (pneumonia, bacterimia,meningite). A introduo da imunizao universal com vacina conjugada heptavalente contribuiuparamodificaraepidemiologiadoagenteinfeccioso,reduzindoonmero de portadores na nasofaringe e a prevalncia de sertipos; tal facto tem tido repercussesnareduodaincidnciadedoenapneumoccica,nosemcrianas vacinadas,comotambmprovavelmenteemadultosnovacinados. Calculase que em todo o mundo ocorra cerca de 1 milho de mortes em crianas com menos de 5 anos, sobretudo nos pases de fracos recursos. Estudos da AmricadoNorteapontamparacercade17.000casosdedoenainvasivaemcrianas com < 5 anos, incluindo ~13.000 casos de bacterimia, 1.000 casos de meningite e ~200casosdeevoluofatal. Ospneumococossoubquos.Abactriacolonizaanasofaringedeindivduos saudveis (~50% de crianas e ~8% de adultos) e a transmisso ocorre atravs de gotculas de saliva, contacto oral directo, ou indirecto atravs de objectos contaminados,podendoaindahaverumaautoinoculaodabactria. O perodo de incubao varia de acordo com o tipo de infeco, entre 1 a 3 dias.Aincidnciadadoenapneumoccicavariacomgrupoetrio,sexo,raaeorigem geogrfica.Adoenainvasivamaisfrequenteemcrianascommenosde2anos,em adultos com mais de 65 anos de idade, no sexo masculino, em africanos, indianos e nativos do Alasca. A incidncia tambm mais elevada em pases em vias de desenvolvimento que em pases industrializados. Esta discrepncia relacionase em parte, quer com factores socioeconmicos, quer possivelmente com factores genticos. A morbilidade e mortalidade da doena invasiva tambm mais elevada em crianas com determinados factores predisponentes, tais como: sndromas de imunodeficinciahumoral(infecopeloVIH,agamaglobulinmia,deficinciaselectiva de subclasses de IgG), deficincia de complemento, disfuno dos neutrfilos ou neutropenia,ausnciaoudeficientefunoesplnica(aspleniacongnitaoucirrgica, doena de clulas falciformes, outras hemoglobinopatias), sndroma nefrtica, insuficinciarenalcrnica,transplantedergo,doenaoncolgica,diabetesmellitus, condies associadas diminuio do processo de depurao respiratria (asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, bronquite crnica) e insuficincia cardaca congestiva. Os doentes com defeitos congnitos e fstula de comunicao exterior e eliminao de LCR, fractura craniana ou interveno neurocirrgica com meningites recorrentes,comportamtambmriscoacrescidodedoenainvasivapneumoccica.

 O Streptococcus pneumoniae um diplococo gram positivo. A bactria tem umacpsulapolissacardeacujaestruturapermiteaclassificaoem40serogrupose mais de 90 sertipos diferentes. Nos Estados Unidos os sertipos mais frequentementeassociadosadoenapneumoccicainvasivasoos4,6B,9V,14,18C, 19F e 23F. A cpsula, fortemente antignica, tambm o factor de virulncia mais importante da bactria, impedindo a fagocitose pelos polimorfonucleares do hospedeiro.Quandoopneumococoatingeanasofaringe,arespectivacpsula(decuja espessura poder depender a virulncia) limita a fagocitose; por outro lado, desencadeiamse vrios mecanismos locais de depurao que tentam remover o agente, ao mesmo tempo que ocorre resposta imune que inclui produo de anticorpos especficos para a cpsula do sertipo em causa e com importncia na opsonizao e fagocitose, produo de IL6,TNF,IL1 e influxo de neutrfilos para o localdeinfeco.EstudosinvitrodemonstraramopapelimportantedumaprotenaA ligadacolina(CbpA)nasuperfciecapsularquefacilitaaentradadopneumococonas clulas do epitlio, o que facilitado se tiver havido uma infeco vrica prvia. O agente infeccioso pode progredir para o ouvido mdio, tracto inferior, ou corrente sangunea;osagentesinfecciosospodemtambmatingirrgosetecidosvrios(por ex. articulaes), o espao subaracnoideu e as meninges; estas ltimas podero ser invadidas por extenso directa atravs do ouvido mdio ou seios perinasais. Determinados estudos demonstraram o papel duma toxina (pneumolisina Ply) com

aco lesiva na estrutura e funo das clulas epiteliais brnquicas, designadamente destruiodosclios,oque,comprometendoosmecanismosdedepuraobrnquica, facilita a disseminao do agente para as vias mais distais. Outra aco da Ply a inibio da produo de citocinas pelos neutrfilos e a toxicidade para as clulas cocleares,oqueexplicaaocorrnciadeperdaauditivaemcrianascomantecedentes dedoenapneumoccica. NeisseriaMeningitidis Adesignaodedoenameningoccicaenglobaassituaesclnicasassociadas infeco pela Neisseria meningitidis ou meningococo. A doena invasiva aparece maisfrequentementeemcrianaspequenas(~9/100.000noprimeiroanodevidae> 25 casos/100.000 nos primeiros 4 meses de vida). Em Portugal no quinqunio 2003 2007foramnotificados387casosdedoenameningoccica,ocorrendo26%doscasos em crianas com menos de 1 ano, 34% entre 14 anos e 18% entre 5 e 14 anos. A doena tem no nosso pas um carcter espordico, no havendo relato de qualquer epidemiaousurtoemanosrecentes. Tratasedumadoenaendmica,comcasosocorrendoaolongodoano,com maiorfrequncianoInvernoePrimavera.Podemocorrerepidemias(definidascomoo aparecimento de > 3 casos no perodo de 3 meses na mesma comunidade e > 10 casos/100.000pessoas). Situaes associadas a doenas crnicas, infeces por vrus, especialmente influenza, condies precrias higinicas, socioeconmicas e habitacionais com convvio promscuo, exposio ao fumo do tabaco e hbitos tabgicos constituem factoresderisco. Considerando a relao entre hospedeiro humano e microrganismo existem diversas variantes quanto ao efeito deste sobre aquele: 1) estado de colonizao assintomticadaorofaringeoude portador;o estadodeportadorassintomticopor um perodo geralmente curto mais frequente no adolescente e adulto jovem e constitui um factor de disseminao da infeco; 2) infeces localizadas; 3) doena invasiva, sem dvida a mais frequente e mais grave, cursando por vezes de modo agudoefulminante,podendoconduzirmorteempoucashoras.Namaiorpartedos casosacolonizaodanasofaringeresultaemrespostadoorganismohospedeirocom formaodeanticorpos(IgM,IgGeIgA),oqueconfereimunidadenatural(proteco) contra diversos sertipos. Numa minoria de casos, especialmente nas crianas pequenas, N. meningitidis penetra na mucosa e, atingindo a circulao sangunea, causadoenasistmica. O meningococo (Gramnegativo) na sua parede contm um complexo designado por LOS (lipooligosacrido) que engloba endotoxina e est coberto pela cpsuladepolissacridos.Avariaoantignicadacpsulalevou aoreconhecimento de 13 serogrupos. Na sua maioria, a doena meningoccica causada pelas estirpes pertencentes aos serogrupos A, B, C, W135 e Y. A cpsula de polissacridos tem capacidade para resistir fagocitose e aco de depurao com a participao do ferro atravs da lactoferrina e transferrina. Da interaco meningococo clula endotelialcomplementoresultaaproduodecitocinasprinflamatriasTNFalfa, IL1 beta,IL7, IL8, e activao das vias intrnseca e extrnseca da coagulao culminandoemCIDevasculitedifusa.

A transferncia de IgG maternofetal confere proteco ao lactente nos primeiros 3 meses de vida; contudo, o dfice de complemento confere risco aumentadodemeningococcmiaemtaiscrianas. O espectro clnico da doena meningoccica varia muito, desde febre e bacterimiaoculta,bacterimiasemspsis,meningococcmia(spsis)semmeningite, e meningite com ou sem meningococcmia. A spsis pode ser acompanhada de choque potencialmente fatal. As entidades meningite meningoccica e spsis meningoccica(oumeningococcmia),acompanhadaounodemeningiteintegramo conceitodachamadadoenainvasiva. Salientaseque: 1asformassubagudasecrnicasdedoenameningoccicasoraras(veradiante); 2 em 80% dos casos a doena meningoccica acompanhada de sinais clnicos sugestivos; 3achamadamenigococcmiaocultasepodemanifestarporfebreassociadaouno a sintomas sugerindo infeco por vrus, com regresso espontnea sem antibioticoterapia,emboracomsurgimentoulteriordemeningiteemcercade60%dos casosnestascircunstncias; 4oagenteN.meningitidisisoladodosangueemcercade2/3doscasosdedoena, emcercade50%doLCRe,em~1%,dolquidoarticular. HaemophilusInfluenzae A transmisso do H. influenzae ocorre possivelmente por contacto directo de pessoa para pessoa, ou atravs de gotculas de saliva. A bactria no sobrevive em objectoscontaminadoseoshumanossoonicoreservatrio.Operododeincubao desconhecido e pode haver mltiplas exposies ao microrganismo antes de a doenasemanifestar.Tambmpodeocorrertransmissoporviavertical,atravsda aspirao de lquido amnitico ou de secrees do aparelho genital materno contaminados pelo referido agente; nestas circunstncias as estirpes em causa so distintasdasquecolonizamhabitualmenteoaparelhorespiratriosuperior. A doena tem um carcter sazonal bimodal com um pico no Outono, entre SetembroeDezembro,eoutronaPrimavera,entreMaroeMaio. Durante os primeiros 6 meses de vida algumas crianas apresentam uma proteco passiva com anticorpos IgG maternos adquiridos por via transplacentar e pelo aleitamento materno. O pico da incidncia da doena ocorre entre os 7 e 11 meses,quandoonveldeanticorposparaoHibbaixoounulo. Apsumaprimeiradoenainvasivaosnveisdeanticorpospodempermanecer baixos, a resposta imune ser pobre, e ocorrer um segundo ou terceiro episdio de doena;porisso,aexistnciadedoenainvasivaprvianoobviaavacinao. AincidnciadadoenainvasivapeloHibmaiselevadanosexomasculino,em crianas africanas, e em ndios e esquims do Alasca. Os meios socioeconmicos desfavorecidos,apermannciaemlugaressuperhabitados,ouemespaosfechados comoinstituiesouinfantrios,facilitamatransmissoporumamaiorexposioao agenteeaumentamtambmoriscodedoena.Outrosfactoresderiscoincluem:no aleitamentomaterno,doenacrnicaassociadaadficedaimunidadehumoraloudo complemento, anemia de clulas falciformes, asplenia, doena oncolgica e teraputicacomimunossupressores.

 AincidnciaanualdedoenainvasivapeloHibemcrianascom<5anostem sidoestimadaemcercade50130/100.000.Aincidnciaanualporsertiposnotipob muitoinferior(~0,71/100.000). O maior risco(24%) verificase em conviventes da mesma famlia, principalmenteemcrianasnoimunizadasouparcialmenteimunizadas,commenos de 2 anos; surgindo doena, esta manifestase mais frequentemente na primeira semanaapsodiagnsticodocasoindex. O Haemophilus influenzae pode colonizar a nasofaringe de indivduos sem causardoena,situaodesignadaporportadorassintomtico.Cercade60a90%das crianassoportadorasdeestirpesnocapsuladas,asmaisfrequentes. OH.influenzaeumcocobacilo,gramnegativo,pleomrficoquenecessitados chamadosfactorX(hematina)efactorV(fosfopiridinanucletido)paraocrescimento. Algumasestirpestmcpsuladepolissacrido(cpsulapolissacardea)aqualconstitui o principal determinante da virulncia e imunogenicidade do agente; tais estirpes capsuladasclassificamseemseissertipos(a,b,c,d,e,f),antigenicamentedistintos. Asestirpesnocapsuladasounotipveisassociamseainfecesnoinvasivas(das superfcies mucosas) como otite, sinusite ou bronquite; depois dos pneumococos so osagentesbacterianosmaisprevalentesnaviarespiratriasuperior(30%doscasosde otitemdiaagudaesinusite). Historicamente o H. influenzae tipo b (Hib) a estirpe clnica e imunologicamentemaisimportante,responsvelpordoenainvasivacomospsisou meningite.ApsavacinaouniversalecomodeclniodastaxasdeinfecopeloHib, tmemergidooutrasestirpescapsuladascorrespondentesaostiposf,c,d,e,asquais tambm causam doena invasiva. Nalguns indivduos o microrganismo invade a mucosadoepitliorespiratrio,ocorrendoposteriormentebacterimia.Parainiciara infeco, H. influenzae adere ao epitlio respiratrio atravs de adesinas com expressosuperfciebacteriana. A maior parte das estirpes de H. influenzae susceptvel amoxicilina ou ampicilina; cerca de 1/3 produz betalactamase, o que confere resistncia queles antibiticos. Nos casos de resistncia sem produo de betalactamases, aquela explicasepelaproduo,namembrana,daenzimaPBP3,oqueocorrecomfrequncia cadavezmaior. Admitesequeasestirpescapsuladas,conseguindoresistiraosmecanismosde lisedocomplementooufagocitosenohospedeiro,podemmultiplicarsenosanguee causar doena invasiva como spsis, ou disseminarse para outros locais e causar meningite ou artrite. Antes da vacinao universal o Hib era a maior causa de meningitebacteriananacrianaentreos3mesese3anos,comumpicoentreos6e 12meses.Actualmenteempasesemviasdedesenvolvimentoondeosrecursospara programas de vacinao so escassos, continua a ser uma importante causa de meningite e spsis. A doena costuma ter um nicio insidioso, com sintomas inespecficoscomorecusaalimentar,febreouirritabilidade. Meningite Por meningite entendese a inflamao das membranas que cobrem o encfalo(*)eamedulaespinhal.Ainflamaomenngeahabitualmenteoresultado de infeco vrica ou bacteriana, e mais raramente fngica; no entanto, pode ser

devidaacausasmaisraras,comoneoplasia,drogasoudoenadosistemaimunitrio.A encefalite(inflamaodoencfalo)implicaaextensodoprocessoinflamatrio,que ultrapassa as meninges e atinge o tecido enceflico. Na prtica, muitas destas situaes decorrem como meningoencefalite, consequncia de todo o processo fisiopatolgicosubjacenteaestaentidadeclnica. Odiagnsticodemeningiteimplicaumelevadondicedesuspeitaclnica,pois os sinais e sintomas clssicos nem sempre esto presentes, principalmente no lactente;mesmonassituaesdediagnsticoeteraputicaprecocesverificaseuma frequnciaelevadadesequelasneurolgicas. A meningite bacteriana pode ser causada por muitos tipos de bactrias; no entanto h uma predisposio relativa de determinados grupos etrios por determinadasbactrias: primeiro ms de vida e lactente pequeno so Escherichia coli e Streptococcus do grupo B. A infeco por Listeria monocytogenes tambm ocorre neste grupo etrio sendoresponsvel,segundoalgunsautores,por510%doscasos; entre os 30 e 60 dias, a infeco por Streptococcus do grupo B ocorre frequentemente, com decrscimo dos microrganismos entricos gramnegativos. No entanto,comoatrsfoireferido,asbactriasresponsveispormeningiteemlactentes maisvelhospoderoigualmenteterpapelimportantenestegruposetrio; crianas de idade superior a dois meses Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis causam a maioria dos casos de meningite bacteriana. Aps a comercializao da vacina contra H influenzae b temse verificado uma diminuio ntidadaincidnciadadoenaporesteagentenospasesqueintroduziramareferida vacinanosrespectivosprogramasdevacinao,comoaconteceuemPortugal; crianas mais velhas, entre os 1 e 4 anos, Neisseria meningitidis , sem dvida, o agentemaisfrequenteemPortugal. Asbactriasmaiscomuns(Nmeningitidis,Spneumoniae,Hinfluenzae)contm umacpsuladepolissacridosoquepermiteacolonizaodanasofaringedascrianas saudveissemqualquerreacosistmicaoulocal.Umainfecovricaintercorrente pode facilitar a penetrao da bactria atravs do epitlio nasofarngeo. Atingida a correntesangunea,opolissacridocapsularconfereresistnciaopsonizaopelavia clssica do complemento, com a consequente inibio da fagocitose, criandose condiesparabacterimiaeacessosmeninges.Umaformahojerara,masgrave,de meningite bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis, microrganismo que pode afectar todas as idades; a patognese insidiosa, condicionando em geral apresentaoclnicaatpica. Agnesedoquadropatolgicomeningitebacterianaimplicaqueabactria atinja o espao subaracnoideu. As meninges, ao estabelecerem uma separao (barreira) entre a corrente sangunea e o crebro, constituem a proteco natural desta estrutura contra a infeco e os processos auto imunes. Esta funo de protecopodeficarcomprometidapelaacodirectadeagentesinfecciososoupela acodesubstnciasqumicasporeleslibertados.AparedecelulardasbactriasGram positivas e Gram negativas contm componentes que desencadeiam resposta

inflamatria. Nas bactrias Grampositivas o cido tetico, e nas Gramnegativas o lipopolissacrido ou as endotoxinas, so considerados os componentes patognicos principais. Os mediadores da resposta inflamatria incluem citocinas (TNF, IL1, 6, 8, 10),PAF(factoractivadordasplaquetas),xidontrico,prostaglandinaseleucotrienos. Os componentes patognicos da paredecelular iniciam acascata docomplemento e os processos citocinodependentes, com trs consequncias principais: aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica, edema cerebral e presena de mediadores txicos no lquido cfaloraquidiano (LCR). Uma vez lesada a barreira hematoenceflica os microrganismos invadem o LCR o qual no est adaptado para responder infeco porque os leuccitos, os anticorpos especficos de tipo e os factores do complemento, no tm boa penetrao na barreira hematoenceflica. Assim, uma vez atingido o LCR, verificase que as bactrias tm uma grande capacidadedemultiplicao.Factosimportantescomo: 1 a replicao bacteriana, o aumento das clulas inflamatrias, com activao plaquetriaeactivaodosleuccitos; 2 as alteraes funcionais e estruturais induzidas pelas citocinas com repercusso nosmecanismosdetransportedemembrana; 3 o aumento da permeabilidade vascular, perpetuam o processo inflamatrio e explicamasalteraesobservadasnoLCR(aumentodonmerodeclulas,pH,lactato, eprotenas,apardadiminuiodopHedaglucose). Atravs do LCR h extenso do exsudado para as cisternas basais com as seguintesconsequncias: 1 leso dos nervos cranianos (nomeadamente VII par, podendo conduzir a surdez neurosensorial); 2obstruodadrenagemdoLCR(causandohidrocefaliaobstrutiva); 3 vasculite (sendo as clulas endoteliais dos capilares o local principal da leso na meningite bacteriana) e tromboflebite secundrias, responsveis por reas de isqumialocalizadas. medidaqueaumentaapressointracranianaeprogrideoedemacerebral,o fluxo sanguneo cerebral provocado pela reaco inflamatria, (inicialmente aumentado), comea a diminuir. Esta reduo do fluxo sanguneo cerebral explica o agravamento do estado de conscincia do doente. Sem interveno teraputica, o ciclo da diminuio do fluxo sanguneo cerebral, intensificao do edema cerebral e aumento da presso intracraniana mantmse, condicionando maior leso endotelial com vasospasmo e trombose, maior compromisso do fluxo sanguneo cerebral e estenose dos grandes e pequenos vasos; ulteriormente surge, como consequncia, hipotensosistmica(choquesptico)elesodifusadosistemanervosocentral. OscomponentesouprodutospatognicosbacterianossolibertadosnoLCR, no s no decurso da multiplicao bacteriana, mas especialmente quando h leso

destrutiva da parede celular, sendo que a teraputica antibimicrobiana leva a libertaosignificativademediadoresdarespostainflamatria. Os agentes responsveis pela meningite bacteriana podem atingir a leptomeningepordiversasvias,nomeadamente: via hematognica, a mais frequente, em que as bactrias atingem as meninges atravs da corrente sangunea; a mais frequente corresponde bacterimia com origemnasofarngea,adquiridaporcontactocomumportadorassintomtico; extenso local de infeco extracerebral contgua (por exemplo, otite mdia, mastoiditeousinusite); implantao directa das bactrias como complicao de interveno cirrgica na cabea e no pescoo, leso penetrante na cabea, fractura de crnio, ou eroso osteomieltica;asfracturasdecrniopodemlesaraduramterecausarumafstulade LCR, principalmente nas regies do seio frontal e etmoidal. Nestas circunstncias h riscoacrescidodemeningiterecorrente,sendoqueoprimeiroepisdiopodernoter umarelaotemporalcomotraumatismo,oqual,muitasvezes,foiconsiderado irrelevantee,porisso,novalorizado; anomalias congnitas, nomeadamente defeitos de encerramento da linha mdia, como quistos dermides intracranianos; h habitualmente nestas situaes um seio drmico com fstula para a pele, e meningite por agentes pouco habituais nomeadamenteStaphylococcusepidermidis;Ainfecomenngeanoperodoneonatal (que ultrapassa o mbito deste captulo) est habitualmente relacionada com os agentes que colonizam o tracto intestinal ou genital da me e com a imaturidade e inexperinciaimunolgicasdorecmnascido. Tendo em conta os eventos patognicos descritos, tornase mais fcil compreenderosfactoresderiscodemeningitebacteriana: idades extremas da vida (inferior a 5 anos, e principalmente inferior a 2 anos, ou superiora60anos); na criana de idade inferior a 5 anos so factores de risco acrescido: diabetes mellitus,insuficinciarenalousuprarrenal,hipoparatiroidismo,fibrosequstica; imunossupresso;nestacircunstnciaosdoentescomportamriscomaissignificativo de infeco por agentes oportunistas, podendo no evidenciar os sinais clssicos de febreeirritaomenngea; statuspsesplenectomia,drepanocitoseetalassmiamajorcomportammaiorrisco deinfecomenngeapormicrorganismoscapsulados; infecocontgua(porex.sinusite),fstuladeLCRououtrasalteraestraumticas, cirrgicasoucongnitas,atrsreferidas;

dependnciadedrogasendovenosas; endocarditebacteriana; derivaoventriculoperitoneal; coabitao de grande nmero de indivduos (quartis, residncias de estudantes): riscoaumentadodesurtosdemeningitemeningoccica; exposiorecenteaoutroscasosdemeningite,comousemprofilaxia. Ameningiteagudapodemanifestarsededuasformas: incioagudocomprogressorpidaparachoque,prpura,CID,letargiaoucomae, porvezesmorteem24horas(formamaisrara); inciomaislentocomfebrededuraovarivelacompanhadadeinfecodasvias respiratrias superiores ou de sintomatologia gastrintestinal, seguindose sinais inespecficos de irritao do SNC (alterao do estado mental, letargia, irritabilidade, etc.(formamaisfrequente). O choque por endotoxinas com colapso vascular caracterstico da infeco graveporNeisseriameningitidis.Apesardeoexantemageneralizado,mculopapular, petequialoupurpricoserhabitualmenteassociadomeningite/spsismenigoccica, podesurgirigualmentenasinfecesporHaemophilusinfluenzaeeporStreptococcus pnemoniae. Um exantema petequial precoce (concomitante com a febre ) deve ser sempreconsideradoindicadormuitoprovveldeinfecobacteriana;poroutrolado, umexantemamacularprecoceemrelaofebredevesempreevocarumainfeco meningoccica. Ossintomasclssicosso: Lactentesrecusaalimentar,vmito,irritabilidade(porvezesirritabilidadeparadoxal: a criana chora quando consolada e acalma quando no estimulada), gemido, choro gritado, prostrao, febre ou instabilidade trmica, fontanela hipertensa, por vezes convulses, dificuldade respiratria, episdios de apneia ou cianose. Os sinais de irritaomenngeapoderonoestarpresentesnoprimeiroanodevida. Idadesuperiora1anosohabituaisnuseaevmito,cefaleia,fotofobia,febreou hipotermia,prostrao.Verificamseossinaisclssicosdeirritaomenngea:rigidez da nuca, sinal de Kernig (impossibilidade de extenso completa dos membros inferiores aps flexo a 90 da coxa sobre a anca) e sinal de Brudzinski (flexo automticadosjoelhoscomaflexodopescoo). Outros sinais de compromisso neurolgico que podero ser verificados so: alterao do estado de conscincia, convulses, sinais neurolgicos focais (incluindo convulses focais)ealteraesdosparescranianosIII, IV, VI,VII.Oedemadapapila surgeemcercadeumterodosdoentescommeningite,demorandocercade24a48

horasaestabelecerse.Asconvulsesgeneralizadasoufocaispodemsurgiremcerca de 30% dos doentes. Nos estdios mais tardios da doena, nalguns lactentes desenvolvemse sinais neurolgicos focais e noutros, sinais sistmicos como febre, indicativos de derrame subdural. A incidncia de derrame subdural no tem relao especficacomdeterminadabactria. Muitos dos sinais neurolgicos devemse a um aumento da presso intracraniana, responsvel por uma morbilidade significativa e pela maioria das sequelasdasmeningitesbacterianas.Ossinaisprecocesdahipertensointracraniana sovagos,incluindovmitos,estupor,fontanelahipertensa,eparalisiadoVIpar.Sea situao no for combatida poder surgir herniao cerebral, com alterao dos movimentos oculares, bradicrdia, hipertenso, descorticao/descerebrao e apneia.Aartrite,quandosurge,sugestivadeinfecoporNeisseriameningitidis.Se ocorrer nos primeiros dias de doena muitas vezes piognica; se mais tarde, corresponderaformareactiva,curando,regrageral,semsequelas. OdiagnsticodemeningitebacterianaagudafundamentasenaanlisedoLCR obtido atravs de puno lombar (PL) procedendo a: exame citoqumico, coloroo pelo Gram, pesquisa de antignios bacterianos, exame cultural e, em circunstncias determinadas,avaliaopelareacodepolimeraseemcadeia(PCR).Napresenada referida infeco, o referido exame revela classicamente pleocitose neutrfila, elevao das protenas (hiperproteinorrquia) e diminuio da concentrao da glucose(hipoglicorrquia).APLfundamentalparaodiagnstico,poismuitasvezesos sinaisesintomassoinespecficosenoapontamparaumagenteetiolgicodefinido. APLpode,efectivamente,alteraradecisoteraputica.Comefeito,deacordocomo seu resultado, este poder apontar para uma etiologia vrica estabelecendo a indicaodenoinstituiodeteraputicaantibitica,ouservirdefundamentoparaa sua interrupo, quando previamente instituda. Permite igualmente estabelecer o diagnsticoetiolgicoerealizartestesdesensibilidadeaosantibiticos(TSA)noscasos demeningitebacteriana,possibilitandoaalteraodateraputicaempricainicialea instituiodeteraputicaantibiticadirigida. AefectivaodaanlisePCRnoLCRpodesermuitotilnoscasosemquehaja contraindicaoparaarealizaodepunolombar,ouquandopossahaverinibio docrescimentobacteriano,nomeadamentenoscasosdeantibioticoterapiaprvia.So descritasaseguirasprincipaiscontraindicaesdaPL: Choqueouinstabilidadehemodinmica; Depressodoestadodeconscinciaousuadeterioraorpida; Alteraesdosreflexospupilares,midraseouanisocria; Sinaisneurolgicosfocais; Posturadedescerebraooudedescorticao; Ausnciaderespostaoculoceflica; Edemadapapila; Hipertensocombradicrdia(SinaldeCushing); Alteraesrespiratrias(respiraodeCheyneStokes,hiperventilao); Apsconvulsoprolongada(duraosuperiora30minutos),tnicaoufocal; Infecesdapeleetecidosmolesnolocaldapuno; Alteraesanatmicaslocais,comoescoliosegraveoumielomeningocele; Alteraesdacoagulao(sendoatrombocitopniacontraindicaorelativa).

 Emtodososcasosdesuspeitademeningitedeveprocederseahemocultura. Deacordocomestudosdevrioscentrosamesma,realizadaemcondiescorrectas, poder revelar o agente responsvel pela meningite em 5080% dos casos (cerca de 80%doscasosprovocadosporHaemophilusinfluenzabeStreptococcuspneumoniae, masapenas50%doscasosdemeningiteporNeisseriameningitidis). Para avaliao global do doente, tratandose duma doena sistmica, so realizadososseguintesexames,aponderarracionalmentecasoacaso: Hemogramacompletocomcontagemdiferencialdosleuccitos,plaquetaseestudo dacoagulao Ionogramasrico(avaliaodoequilbriohidroelectroltico,estadodehidrataoe deteco de eventual hiponatrmia (de diluio) compatvel com sndroma de secreoinapropriadadehormonaantidiurticaSIADH) Glicmia(designadamente,paracomparaocomglicorrquia) Ureia, creatinina e enzimas hepticas (para deteco de eventual disfuno de rgos e permitir eventual correco teraputica (designadamente, dose de antibiticos) IonogramaurinriosuspeitandosedeSIADH.

A teraputica inicial (emprica) da meningite bacteriana deve cobrir os dois agentes mais frequentes: S. pneumoniae e N. meningitidis. O controlo da doena invasivaporH.influenzaetipobemPortugalapsaintroduodavacinaconjugadano

PNVcomaltastaxasdecoberturavacinal,levouaqueestabactriasejaagoramuito raramente responsvel por casos de meningite bacteriana. O objectivo obter nveis bactericidasnoLCReLCRestrildentrode2448horasapsinciodeantibioticoterapia correcta.EstandodisponveloresultadodacoloraodeGram,enahiptesedeesta revelarbactriasGramnegativas(muitoprovavelmenteN.meningitidis),ateraputica empricainicialincluirumacefalosporinade3gerao,cefotaximaIV (200mg/kg/dia em 4 doses) ou ceftriaxona IV (100mg/kg/dia) em dose nica diria, (sendo em duas doses com intervalo de 12 horas nas primeiras 24 horas de teraputica).Algunsautorespropem,mesmonoscasoscomresultadoconhecidoda colorao de Gram, a associao emprica inicial com vancomicina (ver abaixo) de modo a cobrir H influenzae do tipo b, resistente s lactamases. Esta estratgia discutvelnoactualcontextoepidemiolgicodePortugal. Estando disponvel o resultado da colorao de Gram revelando aquele bactrias Gram positivas (muito provavelmente S. pneumoniae), a teraputica emprica inicial incluirumacefalosporinade3gerao,cefotaximaIV(200mg/kg/diaem4doses)ou ceftriaxona IV(100mg/kg/dia) em dose nica diria, (sendo em duas doses com intervalode12horasnasprimeiras24horasdeteraputica)associadaavancomicina IV(60mg/kg/diaem4doses). DesconhecendoseoresultadodacoloraodeGram,eemcrianasdeidadeinferior a 2 anos, ou com factores de risco de doena pneumoccica invasiva, a teraputica emprica inicial dever incluir uma cefalosporina de 3 gerao associada vancomicina (ver atrs). Em crianas com idade superior a 2 anos e sem factores de riscoreferidos,ateraputicaempricainicialdeverincluirapenasumacefalosporina de3gerao. A teraputica emprica inicial dever ser substituda por uma teraputica dirigida logo que sejam conhecidos os resultados dos exames culturais e respectivas sensibilidades e resistncias. No caso da meningite pneumoccica, se a bactria for sensvel s cefalosporinas de 3 gerao, deverse interromper a vancomicina. Se sensvelpenicilina(oqueaconteceem~75%doscasos),estadeverserofrmaco de eleio (penicilina G aquosa IV na dose de 400.000U/kg/dia em 4 a 6 doses). Contudo, se nos produtos com isolamento de S. pneumoniae, a CIM (concentrao inibitria mnima) para cefotaxima for elevada (~ 2mcg/ /mL), deve utilizarse uma dose mais elevada do mesmo antibitico (300 mg/kg/dia), ou ceftriaxona (200mg/kg/dia), em associao a vancomicina (60 mg/kg/dia). Nos casos raros de elevada resistncia s cefalosporinas de 3 gerao (~25%), a monoterapia com vancomicina,antibiticocompenetraodeficientenoSNC,podernoseradequada paraumarpidaesterilizaodoLCR,razopelaqualdeveseradicionadarifampicina. Estudos recentes sugerem que a teraputica com carbapenemes (meropenem ou imipenem)podeserumaopoparaosisoladosresistentesscefalosporinas. Nas meningites em doentes imunodeprimidos com sndroma menngea, havendo suspeitadeagentesGramnegativos,ateraputicainicialdeverincluirceftazidimaIV (150200mg/kg/diaem3a4doses)associadaaaminoglicosdeo,porex.gentamicina IV(57mg/kg/dia)emperfuso,dosenicadiria.

 Suspeitandose, em lactentes, de meningite por L. monocytogenes, ou situaes associadasadeficinciadelinfcitosT,estindicadaaampicilinaIV(200mg/kg/dia) em 4 doses dirias; as cefalosporinas so inactivas contra L. monocytogenes. Como alternativa:trimetoprimsulfametoxazolIV. Nas meningites bacilares por Gramnegativos (por E. coli ou Pseudomonas aeruginosa) esto indicadas cefalosporinas de 3 gerao (ceftriaxona, ceftazidima, cefotaximaver atrs doses). Na maioria dos casos as estirpes de P. aeruginosa so sensveisceftazidima. Duraodaantibioticoterapia: *1014diasparaameningiteporS.pneumoniae; *710diasparaameningiteporH.influenzae; *57diasparaameningitemeningoccicanocomplicada. *21 dias para a meningite bacilar por Gramnegativos (ou 2 semanas aps esterilizao do LCR o que pode acontecer entre 210 dias depois do incio do tratamento. ArepetiodaPLnoestindicadacomorotinaemformasnocomplicadasde meningitepneumoccica,meningoccicaouporH.influenzaebcomsensibilidadedos agentesaosantibiticos;somentepoderestarindicadaemlactentescommeningite bacilarporGramnegativosouemsituaesdeinfecoporS.pneumoniaeresistente aosbetalactmicos. VriosAINEtmsidousadosparaatenuararespostainflamatriadoorganismo infecobacteriana,natentativadediminuiramorbilidadeemortalidadeassociadas meningite bacteriana. Com efeito, apenas com o corticide dexametasona se tem verificado eficcia, e apenas nalguns casos. Os efeitos benficos da dexametasona (0,15mg/kgcercade1520minutosantesdadosedeantibiticoecontinuadade6em 6 horas durante 4 dias) foram demonstrados em crianas com meningite por H influenzaeb,traduzidosporsequelasneurolgicaseauditivasmaisligeiras.Emrelao s meningites pneumoccica e meningoccica, de acordo com mltiplos estudos efectuados, no foi demonstrada vantagem inequvoca com a utilizao de dexametasona.NoscasosdemeningiteporS.pneumoniaeadexametasonadeveser usadaponderandoriscosebenefcios,poisaoreduzirainflamao,adexametasona diminuiapenetraodavancomicinanoSNC. Noscasosdehipertensointracranianaestindicadaaadministraoprecoce de manitol (0.251 g/kg/dose IV durante 2030 minutos, podendo ser repetida a administrao); o mesmo produz efeito diurtico osmtico que, ao aumentar transitoriamente a osmolalidade do espao intravascular, condiciona um movimento deguadostecidoscerebraisparaoespaointravascular. A dexametasona tem sido usada para a reduo da presso intracraniana, emboradadosrecentesnotenhamdemonstradoeficcia(dose:10a12mg/m2/dia em4dosesduranteperodomximode5dias). A eficcia da Acetazolamida e furosemido em doentes com meningite bacteriananofoidemonstradaemestudoscontrolados.

Duranteaconvulso,assegurandoseapermeabilidadedaviaareademodoa permitirumaboaoxigenaotecidual(ressucitaoABC),devemseradministradasde imediato drogas anticonvulsantes por via endovenosa. A teraputica iniciase, preferencialmente, por diazepam IV(0,10,2 mg/kg/dose) ou lorazepam IV (0,050,10 mg/kg/dose). Aps paragem da convulso deve iniciarse fenitona (dose de impregnaode1520mg/kg,seguidadedosedemanutenode5mg/kg/dia)afim de evitar recorrncia. A fenitona, obrigando a monitorizao srica, prefervel ao fenobarbital pela menor probabilidade de depresso respiratria: os nveis sricos devero ser mantidos entre 1020 mcg/mL. Neste contexto haver tambm que procederaodoseamentosricodeglucose,clcioesdio(Captulos265e266). Assequelasalongoprazovariamcomoagenteetiolgico,aidadedodoente, ossinaisclnicosiniciaiseoatrasonodiagnstico,esteltimoporvezesrelacionado com a demora na procura de cuidados mdicos. Em relao evoluo clnica no decurso do internamento, as convulses nos primeiros 3 dias de internamento tm, regra geral, valor prognstico irrelevante, ao contrrio das convulses difceis de controlarequesurgemapso4diadeinternamento,geralmenterelacionadascom umaevoluocomplicadaesequelasgraves. Ascrianasinternadaspormeningitebacteriananecessitamdeumavigilncia mantida durante e aps o internamento, para deteco precoce das sequelas e tentativa de minorar consequncias. Se bem que na maioria dos casos as sequelas neurolgicassejamsubtisedificilmentedetectveis,nomeadamenteadificuldadena aprendizagem que pode ter etiopatognese multifactorial, nalguns doentes surgem sequelasgraves:surdez. AquimioprofilaxiautilizasenoscasosdedoenainvasivaporN.meningitidise H.influenzae.NotemqualquerinteressenadoenainvasivaporSpneumoniae,uma vez que a colonizao nasofarngea muito frequente e existe uma grande variabilidadedesertipos.