Insuficiencia Renal Crnica

M.V. Beatriz M. Martiarena Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires bmartiar@fvet.uba.ar

CONCEPTOS Enfermedad renal: se refiere a la existencia de una lesin, anatmica y/o funcional, renal. No califica la causa, ni el sector del nefrn afectado ni el grado de funcionamiento renal. Insuficiencia renal: cuando la enfermedad renal afecta gran porcentaje de los nefrones (ms del 66%) comienza a manifestarse la incapacidad del rin para cumplir con sus funciones. Azotemia es la concentracin de sustancias nitrogenadas no proteicas en sangre, plasma o suero. Entre estas sustancias se encuentran la urea y creatinina. Es un dato aportado por el laboratorio. Cuando estas sustancias se encuentran aumentadas se denomina hiperazotemia, y su origen puede ser: prerenal, renal o postrenal. Uremia si bien literalmente significa la cantidad o concentracin de urea en sangre, se suele usar, tambin, como sinnimo de insuficiencia renal en la jerga habitual veterinaria. Sndrome urmico es el conjunto de signos clnicos y alteraciones bioqumicas producidas por la incapacidad de los riones para mantener el equilibrio homeosttico del organismo. Comienzan los signos cuando un 75 % de la masa total renal esta afectada, a medida que esta masa disminuye los signos progresan. El sndrome urmico puede ser agudo o crnico. Ambos tienen signos comunes y otros que son especficos ( como en el crnico la aparicin de anemia y signos seos). La insuficiencia Renal Crnica (IRC) puede ser definida como: La prdida crnica (semanas- meses- aos) progresiva e irreversible de las funciones renales. Es de presentacin frecuente en la clnica diaria, en perros y gatos. El rin, debido a que recibe gran parte del volumen minuto cardaco, es ms susceptible a: hipoxias, txicos, complejos inmunes, agentes infecciosos, productos resultantes de trastornos metablicos, etc. Cualquier especie, raza, edad o sexo puede tener enfermedad renal. Su diagnstico se inicia con la recopilacin de la historia de los signos clnicos. stos son poco especficos de enfermedad renal (anorexia y vmitos los ms frecuentes) o, incluso, pueden no estar presentes. El examen fsico tampoco aporta datos relevantes. Es, slo, con el uso de los diagnsticos complementarios que se llega primero a un diagnstico de aproximacin y luego al etiolgico. Es importante recordar que durante la primer etapa de la enfermedad renal (ver captulo diagnostico de aproximacin del paciente nefrpata) no se encontrarn signos clnicos, que correspondan a un rin enfermo. Durante la segunda fase slo aparecer la historia de poliuria y polidipsia, siempre y cuando el propietario del animal enfermo sea buen observador. Por lo general, la tercer etapa o de Insuficiencia renal descompensada es ms fcil de identificar. sta es la que se describir a continuacin. La deteccin temprana de la enfermedad renal (fase I y II) permitir un mejor pronstico. SIGNOS CLINICOS de Insuficiencia Renal Crnica Descompensada o Fase III Los signos clnicos y Fsicos con sus causas y tratamientos son resumidos en la tabla N 1.

Tabla N 1: muestra los Signos clnicos, fsicos, sus causas y tratamiento. IRC. C Evolucin Signos Clnicos Poliuria - Polidipsia Anorexia - Apetito Disminuido
Semanas - mesesaos

IRC. D
*1Semanas -

meses- aos

Causa Si *2 No Si *2 Si *3
Perdida Renal de la Capacidad Para Concentrar HiperAzotemia Ulceras gastrointestinales -Anemia- otros Accin de las Toxinas Urmicas sobre: Centro del vmito mucosa gstrica e i ntestinal lceras por trastornos de vascularizacin gstrica intestinal Catabolismo Accin Txica de la Hiperazotemia sobre el SNC y el perifrico. Trastornos electolticos: K, Ca, Na. Hiperparatiroidismo 2 Renal Hipertensin Catabolismo Vmitos -Diarrea- Poliuria < Eritropoyetina Perdidas Sangre (vmitos diarrea) < vida Media G. Rojos mala nutricin Coagulopatas Bacterias Ureasas + degradan la urea de la mucosa oral a Amonaco Vasculitis - Trombosis Bacterias Ureasas * Trastornos plaquetarios Dficit de Antitrombina III Hipoalbuminemia por proteinuria importante

Tratamiento
Libre Aporte de Agua < Hiperazotemia - DietaVit. B - Anablicos y los de base < Hiperazotemia - Dieta - Antivomitivos: Ranitidina - Cimetidina Metoclopramida Sulcralfato Los de Base Sintomtico Dieta y aporte de Kcal adecuada - anablicos Control de: hiperazotemia Electrolitos- minerales Diazepn Control del Fsforo Control Hipertensin Control Hiperazotemia Dieta adecuada Terapia Fluidos Dieta Adecuada Vitamina complejo B Anablicos Control Hemorragias Eritropoyerina Transfusin Control hiperazotemia Higiene Bucal - H2O2 Clorhexidina 1%

Vmitos

No

Si *3

Diarrea Prdida de Peso Signos Neurolgicos Signos Oseos Ceguera Examen Fsico Estado General Hidratacin

No No No No No - Si Normal Normal

Si *3 Si Si *4 Si *5 Si 6* Regular -Malo * 7 * 10 Normal o deshidrat. No - Si *8

Anemia

NO

Olor Urinoso lceras bucalesNecrosis de la lengua Coagulopatas Edemas

No No Ni Si

Si *9 Si *9 Si Si

Plasma - Heparina Tratamiento de la glomerulopata Tratamiento del sndrome nefrtico

1* Cuanto ms lento sea su desarrollo mayor es la adaptacin para convivir con niveles elevados de azotemia. Es as que, se puede encontrar animales con concentraciones muy elevadas de azotemia sin signos evidentes, o con signos mnimos como ser: vmitos aislados; comer slo lo que quieren (puede ser la primer seal de la disminucin del apetito y suele ser interpretado como apetito caprichoso). La ingestin repentina de tierra puede sealar una posible hipoferremia.

2*.A medida que la enfermedad renal progresa disminuye la masa nefrognica total, el rin va perdiendo su capacidad para mantener el equilibrio hidro -electroltico. Los caninos no pueden llevar la orina a valores de densidad urinaria mayores de 1025 y los felinos a densidades no mayores de 1035 an deshidratados. Tpicamente son orinas isostenricas con respecto al plasma ( densidad urinaria fija de 1008 - 1012 hasta 1018). Esto se manifiesta clnicamente como poliuria y polidipsia. Los gatos pueden mantener orinas con densidades mayores a la isostenuria por cierto tiempo. 3* Cuando el deterioro afecta el 75% o ms de la masa nefrognica total, el filtrado glomerular declina a tal magnitud que se ve imposibilitado a mantener todas sus funciones, apareciendo hiperazotemia y los signos relacionados a la misma: vmitos, diarreas, anorexia, prdida de peso, deterioro del estado general. 4* Pueden presentarse signos neurolgicos descriptos bajo el trmino de encefalitis urmica, postracin, temblores, mioclonos, convulsiones, estado comatoso. Se producen por accin de las toxinas urmicas sobre el SNC o perifrico, o por accin de trastornos hidro-electrolticos o mineral. 5* Los problemas seos relacionados a la osteodistrofia por Hiperparatiroidismo se manifiestan como dolor seo, deformacin de maxilares, cada de dientes, fracturas seas. Estos signos se evidencian con mas frecuencia en cachorros (desvo de radios seos - deformacin de los huesos de la cara). Pero se los debe tener en cuenta, en animales viejos, cuando se los lleva a extracciones de dientes, reparacin de fracturas, etc. 6* En aquellos animales que presentan Hipertensin arterial sistmica, sta puede inducir lesiones oculares como: hemorragias, tortuosidad de vasos y/o desprendimientos de la retina, papiledema y ceguera. Junto con el dficit en la eliminacin de sustancias txicas, la acidosis metablica, la hipokalemia, anemia, y el hiperparatiroidismos, son responsables de los signos clnicos del nefrpata crnico. EXAMEN FISICO 7* Deterioro del estado fsico del animal, manifestado como prdida de peso, manto deslucido, pelaje desvitalizado. Una cantidad importante de animales pueden presentarse sin estas condiciones fsicas haciendo difcil diferenciarlo de una enfermedad aguda. 8* Mucosas Anmicas Segn el grado de anemia presente, puede ser o no detectada a la inspeccin de las mucosas. 9 * Aliento urinoso, lceras en la mucosa oral, necrosis lingual. La urea eliminada por la mucosa oral es transformada a amonaco por microorganismos ureasas positivos dando el olor urinosos y las lceras, estas tambin pueden formarse a consecuencia de trombosis de los vasos gingivales y linguales. Se debe revisar la boca casi a diario para detectarlas. Cuando estn presentes, la higiene con agua oxigenada de 10 volmenes pura o diluida al 50 % o con clorhexidina puede ayudar a bajar la carga bacteriana, en lesiones muy severas se agregar antibioticoterapia. 10 * Deshidratacin: habr un grado variable de deshidratacin como consecuencia de perdidas de agua y electrolitos por vmitos, diarrea, poliuria e imposibilidad de ingerir agua. La exploracin de los ganglios linfticos superficiales hacen a la investigacin de la posible etiologa ya que el encontrarlos anormalmente agrandados sugerirn la posibilidad de linfomas, otras neoplasias o infecciones (ayuda al diagnstico la puncin aspiracin o biopsia). Realizar auscultacin cuidadosa del trax para identificar enfermedades pulmonares y/o cardacas que pueden ser origen de la enfermedad renal o consecuencias de sta. Palpacin Renal: se pueden encontrar: a) normales, b) pequeos, irregulares y de consistencia firme debido a fibrosis. Este dato es relativamente ms fcil de detectar en gatos, ya que si no son muy obesos se palpan los dos riones, a diferencia del perro donde slo en un 25 % el rin izquierdo es palpable, c) renomegalia en: tumores renales, linfosarcoma renal en gatos (usualmente bilateral), Peritonitis Infecciosa felina, hidronefrosis , poliquistosis, ciertas amiloidosis. Exmenes Complemetarios:

 Anlisis de orina: (ver captulo de anlisis de orina) La identificacin de importante proteinuria (albmina) sola o asociada a cilindros hialinos y, muy poco frecuente hematuria microscpica har sospechar de enfermedad glomerular. La aparicin de: proteinuria (globulinas), cilindros granulosos gruesos o finos en cantidad importante o de glucosuria sin aumento de la glucemia en sangre indicar una tubulopata. El pH urinario suele ser muy cido a menos que se asocie una Infeccin urinaria por bacterias ureasas positivas. El sedimento urinario suele ser inactivo (ausencia de elementos inflamatorios: glbulos rojos, blancos, clulas descamativas). Diagnstico de la Proteinuria: Estudios Semicuantitativos: Tiras reactivas: son el primer paso para la identificacin de protenas en orina. Detectan slo albminas por lo que se recomienda, adems, el uso de otro mtodo prctico como de precipitacin por cidos (tcnica del Heller: 1 ml de cido ntrico puro en un tubo de ensayo y por las paredes se agrega 1 ml de orina, la aparicin de un halo blanco algodonoso en la interfase indica protenas, mientras que un halo blanco, brillante, escamoso, indica la precipitacin de cristales y no tiene significacin clnica). Estudio Cuantitativo: Tcnica de Rojo de Pirogalol "Wienner", mediante la relacin, en orina, Protena / creatinina (valor normal < 0,2, dudosos entre 0,2 y 0,5 ??, mayor 0,5 anormal). Posiblemente en los gatos el valor normal sea ms bajo. Ms mediciones normales sern necesarios para determinar un valor ms seguro. Cada laboratorio debe proporcionar su valor normal. Otros mtodos utilizados son las de: Bradford o Azul brillante de Coomasie, y por Sulfosaliclico o tcnica de Exton. La cuantificacin ayuda a: 1) identificar a pacientes en las fases I y II ; 2) determinar la gravedad de la lesin glomerular; 3) control evolutivo de tratamientos de nefroproteccin. Estudio Cualitativo: se realiza mediante: electroforesis urinaria o SDS Page. Este estudio es fundamental para diferenciar la proteinuria prerenal (gama globulinas bajo PM, Bence Jones) de la renal y dentro de estas las de origen gomerulares (albmina, en enfermedad grave albmina + globulinas de alto PM) y/o tubulares (globulinas bajo PM, alfa y beta). La Proteinuria y la Densidad urinaria aportan datos fundamentales en la interpretacin del paciente Nefrpata Cultivo de Orina: Identifica la etiologa - Infeccin urinaria bacteriana. (ver captulo Infecciones Urinarias) Hemograma La serie roja identifica el grado de anemia presente. Los glbulos rojos descienden cuando se perdi el 85 % de la masa nefronal total. La serie blanca suele ser normal o haber ligera leucopenia. No es frecuente que, ante infecciones en el aparato urinario o en otros aparatos se produzca leucocitosis. Bioqumica Sangunea Concentracin de urea y creatinina srica: estos indicadores son poco sensibles, dado que slo aumentarn cuando exista una prdida del 75% de las nefronas. La magnitud de la azotemia no localiza el origen de la misma, ni diferencia entre un proceso agudo o crnico, y solo tiene un valor pronstico en el paciente cuando se evalan en forma seriada a travs del tiempo. Relacin en sangre (mg/dl) de Urea / creatinina: su resultado mayor de 40 -50 implica que, posiblemente, factores extrarenales se agreguen a la disfuncin renal. Para lo cual se debe investigar si existe concurrentemente: Insuficiencia Cardaca, deshidratacin, hipertensin, catabolismo, etc. En las fases I y II los valores sricos de urea y creatinina son normales. Para determinar la depuracin renal y el Volumen de Filtrado Glomerular son necesarios pruebas funcionales (clearance de creatinina, depuracin de inulina y centellografa) que no son accesibles en la prctica diaria. Otros parmetros son tenidos en cuenta para su diagnstico.

Protenas Totales y Albmina: ayudan a interpretar el estado nutricional, a detectar la hipalbuminemia del sindrome nefrtico y posible causa de edemas. Glucemia, Colesterol y Triglicridos: Hepatograma Hemoglobina Glicosilada, Hormonas Tiroideas, Cortisol urinario, si se considera alguna endocrinopata PTH, Vitamina D 3 para la identificacin temprana del hiperparatiroidismo secundario renal. Aportan datos importantes. Son costosas y los laboratorios de rutinas no las miden. VIF, VILEF, PIF, Leptospirosis, Filaria Sodio / Potasio, Calcio / Fsforo (ver captulo de renoproteccin) Clulas L.E., Anicuerpos antinucleares, test de artritis reumatoidea, otros.

Radiologa Rx simples: informan sobre el tamao, forma y posicin de los riones y sobre la presencia de litiasis radioopacas. Tambin pueden observarse otras patologas que puedan estar asociadas a la enfermedad renal como la presencia de masas abdominales, distensin vesical, urolitos en vas urinarias bajas, colectas uterinas, prostatomegalia, etc. Rx contrastadas - urograma excretor -: Slo se utiliza para evaluar la fase excretora del aparato urinario. No debera realizarse en animales azotmicos, anricos o deshidratados ya que los medios de contraste pueden ser nefrotxicos. Ultrasonografa La ultrasonografa resulta un estudio de primera lnea Por que: es econmico, no implica riesgos, y evalua: a) posicin, b) tamao, c) estructura: anecoico (quistes, abcesos, etc.) hidronefrosis, presencia de lquido subcapsular, hiperecoico (fibrosis, litos, nefrocalcinosis, litiasis , tumores, procesos infiltrativos), d) relacin corteza/ mdula.. La pielectasia y la hidronefrosis indicarn uropata obstructiva. Se debe tener en cuenta que, los informes, son operador y equipo dependientes. De ningn modo se debe usar como nico parmetro para emitir un pronstico. Medicina nuclear : Aportan informacin sobre la estructura y sobre la funcin renal, segn el radioistopo que se utilice. stos emiten radiaciones que pueden ser captados por una cmara gamma. Para los estudios funcionales se usan el DTPA- Tc 99 y el ortoyodohipurato, que al excretarse por el rin dan idea de la funcin renal ( radiorrenograma). El primero solo es filtrado por el glomrulo determinando el filtrado glomerular de cada rin. El segundo, adems de ser filtrado, es excretado en forma activa por el tbulo, y determina el flujo plasmtico renal. El dimercaptosuccnico es concentrado por el tbulo renal por varias horas y permite obtener imgenes estticas para evaluacin morfolgica ( centellograma). Biopsia renal : puede ayudar en los siguientes casos : Animales con proteinuria intensa en los que sea necesario distinguir entre glomerulopata y amiloidosis, para definir el pronstico y tratamiento. Aquellos pacientes en los que se sospeche de enfermedad tumoral infiltrativa. Definir la etiologa en aquellos pacientes que presenten insuficiencia renal rpidamente progresiva. Puede realizarse con gua ultrasonogrfica, bajo sedacin profunda o anestesia, utilizando agujas Tru-cut o similares. Debe evitarse en pacientes que presenten trastornos de la coagulacin, riones solitarios, y en lesiones renales vinculadas con colectas (hidronefrosis, quistes, abcesos). Medicin de la presin arterial (ver captulo de nefroproteccin)

Estudios para el seguimiento de la enfermedad Urea, creatinina, fsforo, protenas totales y albmina en suero, hematocrito, cuantificacin de protena en orina y presin arterial. Recomendamos tabular los datos para un mejor manejo del paciente. En casos especiales se utilizarn otros parmetros. Para el manejo ambulatorio de la

enfermedad los controles se realizarn cada: 15 - 30 o ms das segn grado de evolucin. Se debe pesar al paciente en cada consulta. Cuanto ms rpido de realice la determinacin de la etiologa y de los desequilibrios sistmicos consecuentes, mayor posibilidad tendr el paciente de mejorar la funcin renal, y/o de retardar la progresin de la misma para lograr una mejor sobrevida. TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. Etiolgico Crisis Urmica Renoproteccin Renal - conservadorSintomtico

1. Si no se busca y trata la causa por la que se produzco la Insuficiencia, concomitantemente con los pasos siguientes, el tratamiento no tendr xito. 2. El manejo del paciente descompensado, que se presenta con crisis urmica, es con terapia de fluidos endovenoso. Una vez que el animal sale del cuadro urmico y empieza a comer, se continua con el manejo de renoproteccin (ver captulo de renoproteccin). Tratamiento Control de: La anorexia, nuseas y vmitos Anemia Signos neurolgicos Manejo conservador del nefrpata crnico (ver captulo de nefroproteccin) Dieta Hiperparatiroidismo Hipokalemia Hipertensin arterial Acidosis metablica Prevenir la deshidratacin Monitorear la respuesta al tratamiento Control de la Anorexia, Nuseas y Vmitos Los factores que conducen a la anorexia son mltiples: estomatitis, gastritis, accin de las toxinas urmicas sobre el centro de la saciedad, anemia, acidosis metablica, hipokalemia, deshidratacin e hiperparatiroidismo. . La anorexia, nusea y vmitos causado por la gastropata urmica puede ser tratada con antagonistas de los receptores H2 tales como la cimetidina - ranitidina - omeprazol que reducen la secrecin de cido clorhdrico del estmago. Pueden combinarse con la metoclopramida, ya que por actuar sobre la zona quimiorreceptora gatillo y estimular el vaciado gstrico, complementa la accin de los anteriores. El Sucralfato es un potente protector de la mucosa gstrica que inhibe la difusin de cido clorhdrico y pepsina en la pared estomacal. Cimetidina : 5 mg / Kg cada 8 - 12 horas Ranitidina 2-4 mg / Kg cada 12 horas Metoclopramida : 0,2 - 0,4 mg / Kg cada 6 - 8 horas VO, SC, Intramuscular o EV. Sucralfato : 0,25 a 1 g cada 8 - 12 horas va oral. Debe suministrarse alejado de cualquier otra medicacin oral, dado que intercede en la absorcin. Terapia conservadora de la anemia en la IRC Correcta ingestin calrica, proteica, vitamnica y mineral Mejorar la funcionalidad renal (hidratacin perfusin) Controlar perdidas de sangre Uso de sustancias anablicos

El paciente debe ingerir las kilocaloras necesarias para su edad, peso y enfermedad (ver captulo de nefroporteccin) Debe aportarse vitaminas del complejo B: B 12, B 6, Acido Flico y Niacina porque como son sustancias hidrosolubles suelen perderse por la poliuria y ellas son necesarias para la sntesis de hemoglobina y el metabolismo del hierro. Adems, estimulan el metabolismo y el apetito. Si se considera que existe dficit de hierro debe suplementarse a razn de 10 mg/kg/ da. Esto ocurre principalmente cuando se producen hemorragias externas, donde el organismo no puede recuperar el hierro de los glbulos rojos perdidos o por dficit del mineral en la ingesta. La anemia por falta de hierro se evidencia por la presencia de una anemia microctica, hipocrmica. Deben controlarse las perdidas de sangre: las hemorragias gastrointestinales, producidas por las toxinas urmicas, se manejan parcialmente mediante el uso de antagonstas de los receptores H2 que suelen administrarse junto con Sucralfato, medicamento que protege la mucosa gstrica al formar un complejo que se adhiere sobre las lceras ayudando a su vez a reducir la acidez gstrica. El uso de anablicos como los andrgenos para mejorar la anemia de la IRC es controvertido. Los steres de testosterona han sido reemplazados por steres no andrognicos como el fenilpropionato de nandrolona o el decanoato de nandrolona. Sus efectos son ms evidentes cuando an hay tejido renal funcionante ya que estimula a las clulas productoras de EPO incrementando la secrecin de la misma, adems actuan sobre la mdula sea aumentando la sensibilidad a la EPO, elevan la concentracin del 2 3 difosfoglicerol de los glbulos rojos y estimulan el anabolismo y el metabolismo calcio - fsforo. Las respuestas son ms favorables con las formas inyectables que con las orales. Sus contraindicaciones son: Insuficiencia Heptica, neoplasias, patologas de prstata. Se recomienda usarlos cuando el hematocrito recin comienza a declinar, donde todava hay tejido renal funcionante. Una de las drogas ms usadas es el Decanoato de Nandrolona (1 5 mg/kg), va intramuscular cada 7, 15, 20 o 30 das segn el grado de anemia presente. Transfusiones : si bien la transfusin es la terapia ms directa y eficaz para mejorar la anemia, tiene varias desventajas por las cuales no se la recomienda a menos que el grado de anemia haga peligrar la vida del animal. Las desventajas son: Difcil disponibilidad de dadores Alto costo para una mejora transitoria Incompatibilidades sanguneas y hemlisis, stas agravan la enfermedad renal. En el caso de ser necesario su uso, es importante tener en cuenta - Usar sangre fresca - Realizar estudios de compatibilidad sangunea - Evitar hemlisis No es necesario corregir el hematocrito a rangos normales es prudente mantenerlo en 25 30 %, Teraputica con Eritropoyetina

La prdida de un 70 - 80% o ms del parnquima renal por una enfermedad crnica lleva a una importante disminucin de la secrecin de EPO, por destruccin de sus clulas productoras, causando una anemia de tipo normoctica, normocrmica, arregenerativa Cundo utilizar Eritropoyetina? 1) Insuficiencia Renal Crnica Descompensada: Los efectos colaterales del uso de esta hormona no especie especfica y la adaptacin de estos pacientes a los grados leves y moderados de anemia hacen que se reserve el uso de EPO slo para aquellos con anemias severas: hematocrito a 20% en pacientes deshidratados o con hematocrito 15% en los no deshidratados. La suplementacin de EPO no tiene accin benfica sobre la funcin renal, aunque si bien, solo mejora la homeostasis de los glbulos rojos, ste efecto puede aliviar los sntomas de: inapetencia, letargia, debilidad muscular, perdida de peso. 7

2) Insuficienica Renal Crnica Compensada o ligeramente descompensada: En esta etapa, NO debe haber anemia como causa renal. Pero si se producen perdidas importantes de sangre por cualquier motivo, no podrn recuperarse. Cmo utilizar Eritropoyetina : La dosis terapeutica inicial es de 75 - 100 - 150 UI/kg, 3 veces por semana, va subcutnea, hasta obtener el hematocrito deseado, generalmente prximo al 30 - 35%, y con un nivel de hemoglobina de 10 mg/dl. Esto se logra aproximadamente en 3 - 12 semanas. La respuesta suele ser dosis dependiente, pequeas dosis mantienen o aumentan levemente el hematocrito. No es conveniente elevar la dosis y disminuir la frecuencia de administracin. Una vez alcanzados los niveles de glbulos rojos deseados se contina con un esquema de mantenimiento donde suele ser efectiva una o dos aplicaciones por semana, dependiendo esto de las necesidades del paciente. Si bien la dosis utilizada en sta etapa es la misma que se mencion anteriormente, hay perros que con dosis menores (50-70 UI/Kg) mantienen una evolucin favorable. Siempre que se usa EPO debe suministrarse hierro, ya que si no existen depsitos adecuados, no se producirn resultados satisfactorios. La eficacia del tratamiento tambin depende del: a) control de las otras causas de anemia de la IRC (hemorragias gastrointestinales, hemlisis, etc.), b) proveer las necesidades calricas, proteicas, vitamnicas y minerales adecuadas, para que, la mdula sea estimulada por la EPO tenga los elementos necesarios para sintetizar los glbulos rojos. Duracin del tratamiento: En la IRC descompensada avanzada es necesaria la suplementacin de EPO durante todo el tiempo de vida del animal, para mantener el hematocrito deseado . La IRC compensada (fase II -urea y creatinina normal) cursa con niveles aceptables de hematocrito y hemoglobina. El encontrar grados importantes de anemia, en ste estado, indica la presencia de prdidas de sangre (gran cantidad de pulgas, garrapatas, hemorragias gastrointestinales, hemlisis, etc.). Estos pacientes no pueden compensar la prdida de glbulos rojos como lo hara un animal sano, lo harn muy tardamente y quizs no logren reponer el volumen total de sangre perdida. En sta situacin podr utilizarse EPO a dosis teraputicas pero cuando se alcance el valor de hematocrito deseado, se podr suspender. Control de la respuesta teraputica Inicialmente la evaluacin del tratamiento se har una vez por semana, mediante la determinacin de hematocrito y hemoglobina hasta alcanzar los valores deseados (el hematocrito puede aumentar 0,5 1% por da), luego los controles se harn cada 15- 30 das a fin de hallar la dosis y frecuencia ideal para el mantenimiento. Interpretacin de las Respuestas Teraputicas Si no hay respuesta positiva en 4 12 semanas de tratamiento: se debe evaluar: Dficit de hierro (perdidas por hemorragias externas o ingesta inapropiada Dieta inapropiada (dficit de caloras y vitaminas, mala nutricin proteica Prdidas de glbulos rojos (hemorragias, anemia hemoltica, etc.) Utilizacin de dosis inadecuadas para el paciente Presencia de mielofibrosis. La mdula sea, en la IRC, puede ser reemplazada por tejido fibroso como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario renal Presencia de procesos inflamatorios crnicos (tumores, infecciones, etc) concomitntes con la enfermedad renal

Como la eritropoyesis no puede ser estimulada por la EPO si hay dficit de hierro y dadas las dificultades que representan la medicin de hierro srico total, hierro ligado y saturacin de la 8

transferrina, en veterinaria, se aconseja suplementar con hierro a razn de 10 mg/kg/da. Cuando es necesaria una rpida eritropoyesis puede que no exista o no pueda extraerse el hierro de los depsitos en forma inmediata, por lo que se recomienda, al menos al principio de la terapia, suplementarlo va parenteral ya que la forma oral puede no ser suficiente. La malanutricin es comn en pacientes con IRC por lo que la suplementacin de aminocidos esenciales mejora el aporte proteico necesario para la sntesis de parte de la molcula de hemoglobina conjuntamente con vitaminas del complejo B, incrementando de esta forma la eficacia del tratamiento con EPO. La L carnitina puede prolongar el tiempo de supervivencia de los glbulos rojos mediante la estabilizacin de su membrana. Si con la dosis inicial utilizada no se obtuvo la respuesta esperada, luego de descartar aquellos factores que pueden contribuir a la falla teraputica, podr aumentarse la dosis en 25-50 UI /kg cada 2 a 4 semanas, dado que las dosis de ataque o de mantenimiento dependen de la respuesta idividual de cada paciente. Si la respuesta es positiva inicialmente pero no se mantiene en el tiempo: Se debe evaluar: Formacin de anticuerpos, estos se unen a la EPO inyectada disminuyendo o

anulando su efecto.
Aparicin tarda de los factores enumerados anteriormente Efectos adversos de la EPO Reaccin alrgica local, en el sitio de inyeccin (rash cutneo), celulitis (5) Reaccin alrgica sistmica, inmunolgica generalizada. El efecto teraputico de la EPO exgena se ve disminudo o anulado al ser destruida por el organismo, mediante la formacin de anticuerpos, stos aparecen aproximadamente a las 4 semanas en un 20% de los perros tratados. La reaccin suele ser reversible al suspender la medicacin, pero hasta que el organismo se readapte puede ser necesario mantener al paciente con transfusiones. En estos casos no se puede volver a indicar el uso de EPO. En ratas los anticuerpos formados contra la EPO inyectada tambin pueden reaccionar contra la EPO endgena; no se sabe si esto podra suceder en los perros. Otros efectos secundarios: Fiebre Artralgias Ulceracin mucocutanea Aumento de la presin arterial, Convulsiones Induccin a la policitemia (exceso de dosis) Si durante el tratamiento el hematocrito excede los lmites normales, debe suspenderse la suplementacin de r-HuEPO hasta obtener valores aceptables de hematocrito, para luego reiniciarlo con dosis de mantenimiento. Debido a las posibles complicaciones del uso de EPO y al costo de sta se recomienda que, si la anemia no es severa y el paciente con IRC tiene una buena adaptacin a la misma se inicie una teraputica conservadora temprana y se reserve el uso de EPO slo para aquellos animales que no responden adecuadamente a ste tratamiento. Control y Prevencin de la Deshidratacin - Acidosis. Si no se posibilita una ingestin hdrica adecuada en estos pacientes, pueden llegar rpidamente a la deshidratacin, disminucin de la perfusin renal y deterioro progresivo de la funcin renal. En los nefrpatas crnicos la acidosis metablica es producto de la incapacidad de los riones para excretar suficientes hidrogeniones y para reabsorber bicarbonato. El consumo de dietas con alto contenido de protenas puede contribuir a la acidosis. La acidosis metablica contribuye en una serie de efectos adversos : anorexia, nuseas, vmitos, letargo, debilidad, desgaste muscular y prdida de peso. A su vez puede estimular la progresin del dao renal al promover la amoniagnesis renal y la activacin del complemento que produce un dao tubulointersticial. 9

Sin embargo debe tenerse en cuenta que la acidosis de estos animales se desarrolla en forma crnica a lo largo de meses o aos, lo cual se acompaa de un equilibrio orgnico que compensa esa acidosis. Por lo tanto, solo es conveniente corregir la misma con el uso de alcalinizantes orales cuando los valores de bicarbonato sean menores de 17 mEq/l Puede utilizarse bicarbonato de sodio a este fin, pero teniendo en cuenta que en animales hipertensos se est administrando de esta forma una dosis adicional de sodio o en pacientes cardipatas. La dosis recomendada es de 8 a 12 mg/kg cada 8 a 12 horas. Puede utilizarse alternativamente el citrato de potasio (el cual se encuentra incluido en algunas dietas diseadas para nefrpatas). La dosis recomendada es 40 - 60 mg / Kg cada 12 horas. Si el pH urinario sube por encima de 7 o la concentracin de bicarbonato incrementa ms all de 18 - 20 mEq/L la cantidad de alcalinizante se debe reducir o suspender. Control de los Signos Neurolgicos stos se producen por: accin de las toxinas urmicas sobre el SNC y perifrico, dficit o excesos de minerales y/o electrolitos. EL control de ellos es el tratamiento ideal. Como manejo sintomtico se puede usar diazepn 0,2 mg/kg, va: oral, s/c, intrarectal o e/v, cada 12 - 8 hs. CONCLUSION : Una serie de estudios complementarios son necesario para el diagnstico etiolgio de la enfermedad renal. La no realizacin de los mismos evitar el correcto diagnstico, y por ende se realizar un mal manejo del paciente. Situacin que ocasiona gastos sin resultados satisfactorios. Una serie de medidas teraputicas deben ser tomadas en el tratamiento de la IRC. Comenzando con una buena hidratacin y control sintomtico de los signos para seguir con los de renoproteccin. Si bien se ha comprobado ampliamente la eficacia del uso de la eritropoyetina recombinante humana en el tratamiento de la anemia de la IRC en el canino, su indicacin se limita por ser sta una hormona no especie especfica y por su elevado costo. Por esto mismo es importante preservar la hematopoyesis al inicio de la enfermedad. Bibliografa 1. Ettinger, S.; Tratado de. Medicina Interna Veterinaria. Philadelphia, Pennsylvania : WB Saunders Co 1989. 2. Gotlieb, D.; Lancestremere, R. Semiologa, Patologa y Clnica Nefrologa. Biblioteca de Medicina;. Buenos Aires. Editorial El Ateneo. 3. Hutter, Ernesto; Martiarena, Beatriz. Enfermedades de los Riones y de las Vas Urinarias. Caninos y Felinos, con tems pedaggicos.. De. Graffos,. 1995. 4. Kruger, J. ;Canine and feline Hypercalcemic nephropathy. Part I. Causes and consequences. Continuing Education, article 4; 1994; Vol 16, No 10 oct 1299-1315. 5. Kruger, J.; Canine and feline hypercalcemic nephropathy. Part II . Detection, cure and control. Continuing Education article 3; Nov 1994; Vol 16, No 11, 1445-1457. 6. Martiarena, Beatriz; Gonzlez, Eliseo; Bozzini, Carlos; Molina, Estela; Eritropoyetina en Perros, medicin y valores sricos en la Argentina; utilidad diagnstica y teraputica; Revista de Medicina Veterinaria; 2000, vol.81; N 2, 13/ 4.. 7. Martiarena, B.; Molina, E.; Melgar, La; Usos teraputicos de la Eritropoyetina en el perro; Revista de Medicina Veterinaria; 2000, vol. 81; N 1, 26/8. 8. Minkus, G.; Evaluation of renal biopsies in cats and dogs -histopathology in comparison with clinical data; Journal of Small Animal Practice; 1994; 35, 465/72. 9. Osborne, C.A.; Finco, D.R., Canine and Feline Nephrology and Urology. Baltimore, Philadelphia. Williams and Wilkins .A Waverly company, 1995. 10. Osborne, C. ; Interpretation of urine protein-creatinine ratios in dogs with glomerular and nonglomerular disorders. Continuing Education article No 5; Jan 1990; Vol 12, No 1,.59-73 11. Osborne, C.; Stevens, J.; Handbook of canine and feline urinalysis., de. Purina. 12. Polzin, D. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. Renal Dysfunction. De. Saunders Co. Philadelphia; Nov. 1996; Vol 26; Number 6. 13. Urs Giger ; Erythropoietin and its clinical use; Continuing Education; 1992, Vol 14, N.1, 25/ 35.

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