Introduo

A varicela (catapora) uma doena infecciosa aguda, altamente transmissvel, causada pelo vrus varicela-zster. A doena mais comum em crianas entre um e dez anos, porm pode ocorrer em pessoas susceptveis (no imunes) de qualquer idade. Na maioria das vezes, principalmente em crianas, a doena evolui sem conseqncias mais srias. Contudo, a varicela pode ter evoluo grave e at causar o bito, sendo consideravelmente maior o risco quando ocorre em adultos e pessoas com imunodeficincia. A taxa de letalidade, que em crianas saudveis de 2 para cada 100.000 casos, de 15 a 40 vezes maior em adultos. A infeco confere imunidade permanente, embora o sistema imunolgico no seja capaz de eliminar o vrus.

Etiologia
um vrus RNA. Vrus Varicella-Zoster, famlia Herpetoviridae.

Tranmisso

O ser humano o nico hospedeiro natural do vrus varicela-zster. A infeco, em geral, ocorre atravs da mucosa do trato respiratrio superior (porta de entrada). A transmisso do vrus ocorre, principalmente, pela secreo respiratria (gotculas de saliva, espirro, tosse) de um indivduo infectado ou pelo contato direto com o lquido das vesculas. Mais raramente, a transmisso se d forma indireta, pelo contato com objetos recm-contaminados com secreo das vesculas. possvel ainda a transmisso da varicela durante a gestao, atravs da placenta. O perodo de maior risco de transmisso comea 48 horas antes do aparecimento das vesculas e vai at a formao de crostas em todas as leses. Em crianas previamente saudveis este perodo de geralmente 6 a 8 dias (4 a 6 dias aps o surgimento das leses na pele), porm pode ser mais prolongado (at meses) em indivduos com imunodeficincia, perdurando por todo o perodo de surgimento de novas leses (vesculas). A varicela uma doena altamente transmissvel. Cerca de 90 % dos contactantes domiciliares susceptveis de um pessoa com varicela podem adquirir a doena. O risco elevado em situaes de contato prximo (como o namoro) e de permanncia em um mesmo ambiente (fechado) por mais de 1 hora, como comumente ocorre em creches e salas de aulae, eventualmente, em enfermarias e salas de espera de consultrios.

O perodo de incubao da varicela varia de 10 a 21 dias (comumente entre 14 e 16). Aps a infeco, a maioria das pessoas apresenta manifestaes clnicas. Algumas vezes, no entanto, as manifestaes so muito discretas e a infeco pode passar desapercebida. Os indivduos infectados, mesmo aqueles que apresentaram doena leve, desenvolvem proteo (imunidade) permanente. O sistema imunolgico controla a replicao viral e, na maioria das vezes, o indivduo evolui para a cura da doena, mesmo sem tratamento especfico. Contudo, os mecanismos de defesa no so suficientes para eliminar completamente o vrus, e o agente infeccioso permanece latente no organismo por toda a vida e pode ser transmitido durante os episdios de reativao (herpes zster).

Patogenia

Em crianas, em geral, as manifestaes iniciais da varicela so as leses de pele. Em algumas pessoas (mais comum em adultos) pode ocorrer febre e prostrao, um a dois dias antes do aparecimento das leses cutneas. As leses de pele surgem como pequenas mculo-ppulas ("pequenas manchas vermelhas elevadas"), que em algumas horas tornam-se vesculas ("pequenas bolhas com contedo lquido claro"), das quais algumas se rompem e outras evoluem para formao de pstulas ("bolhas com pus") e posteriormente (em 1 a 3 dias) formam-se crostas. Em geral, ocorrem 2 a 4 ciclos de novas leses, resultando em cerca de 200 a 500 leses, que causam intenso prurido ("coceira"). As primeiras leses comumente aparecem na cabea ou pescoo, mas a medida que estas evoluem, rapidamente vo surgindo novas leses em tronco e membros e tambm em mucosas (oral, genital, respiratria e conjuntival), sendo freqente que os diferentes estgios evolutivos (ppulas, vesculas, pstulas e crostas) estejam presentes simultaneamente. A evoluo para a cura, comumente, ocorre em at uma semana, embora leses crostosas residuais possam persistir por 2 a 3 semanas e algumas pequenas cicatrizes permaneam indefinidamente. Na maioria das crianas saudveis a doena geralmente evolui sem gravidade. Algumas vezes, no entanto, pode ocorrer comprometimento de rgos internos (principalmente do sistema nervoso central), infeces bacterianas superpostas (comumente na pele) e, mais raramente, manifestaes hemorrgicas (sangramentos espontneos). Em adultos, pessoas com imunodeficincia (decorrente de doenas ou induzida por drogas, como os corticosterides) e recm-nascidos, o risco de desenvolvimento de varicela grave consideravelmente maior. A varicela tende a ser mais grave tambm nos casos secundrios intra-domiciliares (inclusive crianas), quando comparado aos casos adquiridos por contato casual extra-domiciliar, possivelmente porque o tempo de exposio prolongado no domiclio favorece a transmisso de uma maior quantidade de vrus (inculo) para o indivduo susceptvel. Estas pessoas geralmente desenvolvem um nmero maior de leses cutneas e tm risco mais elevado de comprometimento pulmonar, heptico (fgado) e do sistema nervoso central.

O comprometimento pulmonar pelo vrus varicela-zster (pneumonite) mais comum em adultos. Na maioria das vezes ocorre entre 3 e 5 dias aps o incio da varicela e se caracteriza pelo aumento da freqncia respiratria, tosse, falta de ar e febre. Em geral, nos casos leves, a pneumonite tem resoluo espontnea em 24 a 72 horas. Entretanto, at 30% dos casos com manifestaes mais exuberantes podem evoluir de forma grave, progredindo rapidamente para insuficincia respiratria e bito. As manifestaes neurolgicas (ataxia cerebelar e encefalite), embora no sejam comuns, podem estar associadas com seqelas. A ataxia cerebelar a apresentao mais freqente nas crianas, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 4000 crianas infectadas com menos de 15 anos de idade. caracterizada por perda de coordenao dos movimentos, vmitos, alterao da fala, tonteira e tremores. As manifestaes surgem cerca de uma semana aps o incio das leses cutneas, mas podem aparecer at 21 dias depois. Em geral, tem resoluo espontnea em 2 a 4 semanas. A encefalite, que um acometimento mais difuso e grave, ocorre mais em adultos, em cerca de 4 a cada 10000 infectados, com letalidade de at 37%. caracterizada por diminuio do nvel de conscincia, dor de cabea, vmitos, febre e convulso. Dos indivduos que sobrevivem, cerca de 15% permanecem com algum grau de seqela neurolgica. A varicela, semelhana de outras doenas virais (como o dengue, o sarampo e a rubola), pode cursar com alguma reduo do nmero de plaquetas (plaquetopenia), elementos que exercem papel fundamental nos mecanismos de coagulao sangunea. A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas na varicela, assim como no dengue), no entanto, relativamente incomum. Contudo, em alguns casos raros (forma conhecida como "varicela hemorrgica"), a ocorrncia de plaquetopenia pronunciada e persistente, pode resultar em sangramentos e at ter curso fulminante. As manifestaes hemorrgicas surgem de forma sbita, geralmente no segundo ou terceiro dia aps o aparecimento das leses cutnea e so marcadas por um agravamento do estado geral. Inicialmente, observam-se sangramentos espontneos pelas leses da pele e tambm atravs da mucosa nasal (epistaxe), oral (gengivorragia) e do trato urinrio (hematria), podendo evoluir com perdas sanguneas mais intensas pelas fezes (melena) e pelo trato respiratrio (hemoptise). A varicela, quando ocorre durante o primeiro trimestre da gestao pode, raramente, resultar em m formao fetal (membros atrofiados, cicatriz na pele, alteraes oculares e dano cerebral). Quando surge no final da gravidez ou logo aps o parto, o recm-nascido pode vir a desenvolver doena disseminada, com at 30% de letalidade.O perodo crtico ocorre quando a infeco materna se manifesta entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto, uma vez que nestas circunstncias mais provvel que ocorra passagem do vrus atravs da placenta, mas no de anticorpos maternos, que ainda estariam sendo produzidos. As infeces bacterianas secundrias so as principais causas de internao de pessoas com varicela. A complicao mais freqente a infeco da pele, em geral devido inoculao de bactrias (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) durante a coadura. Embora a infeco bacteriana geralmente fique limitada pele e tecidos subcutneos (celulite), pode haver disseminao atravs da corrente sangunea para outros rgos (principalmente pulmes) e sepse (infeco generalizada). Em crianas com menos que 1 ano de idade, a ocorrncia de pneumonia bacteriana secundria particularmente comum.

Aps a infeco, os vrus varicela-zster habitualmente permanecem latentes no organismo (gnglios das razes nervosas dorsais e do nervo trigmio) por toda a vida, por no terem sido eliminados pelo sistema imununolgico, sem causar qualquer dano. Em cerca de 10 a 20% dos indivduos que tiveram a doena, principalmente em idosos e em imunodeficientes, pode ocorrer - geralmente vrios anos aps a doena - reativao do vrus levando ao aparecimento do herpes zster ("cobreiro"). O herpes zster caracterizado pelo aparecimento de pequenas vesculas dolorosas em uma regio limitada da pele (geralmente no tronco, mas pode acometer face e membros). A principal complicao do herpes zster a dor no local que pode permanecer mesmo aps a cicatrizao das leses. O herpes zster facial pode estar associado com comprometimento ocular e levar cegueira, se no for adequadamente tratado.

Sintomas
Comeam com pontinhos vermelhos espalhados pelo corpo que se parecem com picadas de inseto. Nessa fase, a doena no costuma ser detectada facilmente. Essas manchas, depois de dois ou trs dias, crescem e mudam de aspecto. Tornam-se vesculas (folhas cheias de um lquido transparente). As bolhas podem aparecer em regies delimitadas do corpo ou nele inteiro. Muitas vezes, os sinais aparecem tambm nas mucosas da boca, do nariz, dos olhos, entre outras. Alm da coceira intensa, o contagiado pode apre-sentar febre baixa, dor de cabea. uma doena que pede repouso durante os primeiros dias depois de surgirem os primeiros sintomas. O estgio no qual o corpo fica com sinais variados desde as manchinhas parecidas com picadas de inseto, bolhas, at as feridas e crostas ressecadas o mais caracterstico da doena. Nessa fase, no h co-mo confundir a catapora com qualquer outro problema. Enquanto as feridas no cicatrizarem, preciso manter o doente isolado, pois h risco de contaminao.

Diagnostico Laboratorial
Principalmente atravs do quadro clnico-epidemiolgico. O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupo ou identificado atravs de clulas gigantes multinucleadas em lminas preparadas a partir de material raspado da leso, pela inoculao do lquido vesicular em culturas de tecido. Aumento em quatro vezes da titulao de anticorpos por diversos mtodos (imunofluorescncia, fixao do complemento, ELISA), que, tambm, so de auxlio no diagnstico. O PCR tem sido empregado.

Tratamento
Todas as pessoas que apresentam manifestaes clnicas compatveis com varicela devem ser avaliadas por mdico to logo possvel. A consulta inicial, alm de possibilitar a confirmao (ou no) da suspeita clnica por profissional habilitado, permite avaliar a necessidade de interveno teraputica especfica, esclarecer quanto s medidas importantes para evitar complicaes e orientar corretamente para o reconhecimento dos indcios de gravidade que exijam reavaliao mdica. Diversas drogas antivirais (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) possuem ao sobre o vrus varicela-zster e esto disponveis para o tratamento especfico da varicela, embora somente o aciclovir esteja, at o momento, liberado para uso em crianas. Estas drogas no so capazes de eliminar o vrus varicela-zster, porm podem reduzir a durao da doena e o nmero de leses cutneas. Os benefcios do uso dos antivirais parecem mais evidentes nas circunstncias em que o risco de evoluo mais grave considervel, como no caso de imunodeficientes. Podem tambm ser teis na varicela dos adultos e adolescentes. A segurana do uso destas drogas em gestantes no foi estabelecida de forma inequvoca, restringindo-se sua utilizao (particularmente no primeiro trimestre) aos casos com manifestaes graves. No parece haver benefcio suficiente para justificar o emprego sistemtico da teraputica especfica em crianas saudveis (de 1 a 12 anos) acometidas por varicela e que no tenham indcios de gravidade, desde que no sejam contactantes intradomiciliares. O tratamento est particularmente indicado quando a varicela ocorre em adultos e adolescentes (acima de treze anos), em indivduos imunodeficientes de qualquer idade, em recm-nascidos de mes que desenvolveram varicela prximo ao parto e em prematuros. A teraputica antiviral deve ainda ser considerada para os menores de 1 ano (faixa etria para a qual a vacina no pode ser indicada), para as crianas de qualquer idade em uso crnico de cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina) ou em tratamento com corticides (ainda que intermitente ou inalatrio), para as crianas portadoras de doenas cutneas e pulmonares crnicas e para os casos secundrios intra-domiciliares de qualquer idade. A eficcia da teraputica antiviral est associada a atuao da droga sobre a replicao do vrus e, portanto, deve ser iniciada precocemente, de preferncia nas primeiras 24 horas aps o incio das manifestaes. Em pessoas saudveis, a multiplicao do vrus se reduz progressivamente e tende a cessar aps 72 horas do aparecimento das leses cutneas. Este perodo, contudo, pode se prolongar nos indivduos com imunodeficincia. Atrasos na introduo da terapia antiviral so particularmente injustificveis na abordagem dos contactantes, que deveriam estar adequadamente orientados para reconhecer as manifestaes iniciais da varicela (incluindo febre) e procurar imediatamente atendimento mdico, o que viabilizaria, nos casos com indicao, a introduo da teraputica no momento correto. A terapia especfica no caso de adolescentes e adultos saudveis poder ser feita por via oral, desde que as doses e intervalos sejam adequadamente ajustados. No caso de imunodeficientes recomendvel que pelo menos o incio da teraputica seja feita por via endovenosa. Todas as pessoas (inclusive crianas e gestantes) com

comprometimento pulmonar, heptico (fgado) e do sistema nervoso central devem ser internados e receber tratamento endovenoso. Os antitrmicos (paracetamol, dipirona), caso sejam necessrios, podem ser utilizados para controlar a febre. Os medicamentos que contenham em sua formulao o cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Doril, Melhoral etc) no devem ser usados em crianas com varicela, pela possibilidade de Sndrome de Reye (doena rara, de alta letalidade, caracterizada pelo comprometimento do sistema nervoso central e do fgado associado ao uso deste medicamento durante infeces virais em crianas). O uso do cido acetil-saliclico, por provocar alteraes na funo das plaquetas, pode ainda aumentar o risco de episdios de sangramentoem pessoas de qualquer idade. O prurido pode ser atenuado com banhos ou compressas frias e com a aplicao de solues lquidas contendo cnfora ou mentol ou xido de zinco. Quando muito intenso, pode ser necessrio utilizar medicamentos (como a dexclorfeniramina ou a cetirizina), ajustando-se a dose pelo peso do doente, para evitar sonolncia excessiva. Para reduzir o risco de infeco bacteriana na pele, principalmente em crianas, as unhas devem ser cortadas para evitar traumatismo durante o ato de coar. A higiene corporal deve ser observada, bastando para isto a limpeza com gua e sabo. No existe comprovao cientfica de benefcio do uso de substncias como o permanganato de potssio e solues iodadas para a higiene das leses de pele. Esta prtica, pode ainda resultar em danos, incluindo queimaduras e reaes alrgicas. Quando ocorrerem, as complicaes bacterianas (infeco secundria da pele, pneumonia e sepse) devem ser tratadas com antibiticos adequados, que devem visar as bactrias mais comumente envolvidas. O emprego de penicilina benzatina (Benzetacil, Benzilpenicilina Benzatina etc) com esta finalidade no se justifica, uma vez que o Staphylococcus aureus, um dos principais agentes de infeco secundria na varicela, quase que sistematicamente resistente a este antibitico. Quando necessrio, deve ser realizada a drenagem cirrgica de colees purulentas. Preveno A doena pode ser evitada atravs da utilizao da vacina contra a varicela. Os pases que adotaram a vacinao sistemtica das crianas contra a varicela observaram uma queda significativa do nmero de casos e de bitos. Nos Estados Unidos, antes da vacina estar disponvel, ocorriam por ano aproximadamente 11 mil hospitalizaes e cerca de 100 bitos devido varicela. No Brasil, a varicela no uma doena de notificao compulsria e os dados existentes so esparsos e pouco representativos. Como no possvel prever quais so os indivduos que vo evoluir com doena grave ou com infeces secundrias, desejvel que as pessoas estejam protegidas, atravs da utilizao da vacina contra a varicela. Embora ainda seja uma prtica comum em algumas culturas, inaceitvel, pelo potencial de gravidade da varicela, que crianas sejam deliberadamente expostas a pessoas infectadas para que adquiram a doena. A vacina contra a varicela est indicada para todas as crianas acima de 1 ano de idade e os adolescentes e adultos susceptveis, que no tiverem contra-indicao. A vacina est contra-indicada em indivduos que tenham apresentado reao alrgica grave a uma dose prvia ou a qualquer um de seus componentes. Alm disto, assim como todas as vacinas de vrus atenuado, tambm est contra-indicada durante a gravidez e em pessoas com imunodeficincia. A vacina no est indicada em menores de 1 ano em funo da baixa eficcia nesta faixa etria (interferncia dos anticorpos

maternos transferidos pela placenta) e pela falta de informao quanto segurana de uso neste grupo. Adicionalmente, a vacina contra a varicela til para evitar ou atenuar a infeco natural pelo vrus selvagem em indivduo susceptvel que tenha entrado em contato com um caso de varicela, desde que feita at 72 horas aps a exposio. Nos indivduos que tenham, simultaneamente, maior risco de evoluo grave e critrios de contra-indicao vacina (gestantes, prematuros, recm-nascidos de mes que tiveram varicela 5 dias antes at 2 dias depois do parto e imunodeficientes) est indicado o uso de imunoglobulina especfica para a varicela (VZIG), que deve ser administrada (via intramuscular) at 96 horas da exposio. A VZIG quando no impede o surgimento da varicela, geralmente prolonga o perodo de incubao e atenua as manifestaes da doena. No existe comprovao de benefcio do emprego de drogas quimioprofilticas (como o aciclovir) na preveno da varicela em contactantes. As pessoas com varicela devem ser afastadas da escola ou do trabalho, para diminuir o risco de transmisso para os susceptveis. Alm disso, devem evitar ao mximo o contato com pessoas susceptveis com maior risco de desenvolver varicela grave (adultos, gestantes, imunodeficentes e prematuros).O perodo de risco vai at a formao de crostas em todas as leses, o que em indivduos previamente saudveis geralmente ocorre em at uma semana. Para os imunodeficientes com varicela, o afastamento das atividades poder ser mais longo, pois comum a formao de novas leses (vesculas) por um perodo mais prolongado, eventualmente de meses. Os contactantes susceptveis de casos de varicela tm risco de terem sido infectados. importante que procurem assistncia mdica imediatamente aps o contato, no intuito de que as medidas de profilaxia cabveis - em bases individuais e coletivas - possam ser adotadas precocemente. Considerando que nenhuma medida de profilaxia ps exposio (incluindo o uso de vacina e imunoglobulina) 100% eficaz em evitar o desenvolvimento da infeco, estes indivduos podero vir a transmitir varicela. Parece prudente, portanto, que todos os contactantes susceptveis sejam mantidos afastados de indivduos no imunes que apresentem maior risco de desenvolver formas graves de varicela (como imunodeficientes e gestantes). O risco de transmisso comea no perodo de incubao mnimo, ou seja, a partir do dcimo dia e vai at o 21 dia aps o contato. Para as pessoas que receberam VZIG, que pode aumentar o perodo de incubao, o afastamento deve ser prolongado at, pelo menos, o 28 dia. No caso de profissionais de sade esta recomendao geralmente implica em afastamento das atividades assistenciais durante o perodo de risco. As pessoas com varicela podem necessitar internao hospitalar, seja por agravamento da doena (pneumonite, encefalite) ou por complicaes (infeces bacterianas secundrias) da prpria varicela ou, adicionalmente, por intercorrncias mdicas (trabalho de parto, emergncia cirrgica, terapia de doena de base). Como a varicela altamente transmissvel para os contactantes (familiares, pessoal da rea da sade, pessoas hospitalizadas) que no tiveram a doena (no imunes) necessrio que o servio tenha recursos tcnicos adequados para isolamento no intuito de impedir a disseminao intra-hospitalar da varicela, visto que uma vez iniciado um surto, o controle poder ser difcil e demorado e as consequncias desastrosas. O fato de um hospital ter quartos para "isolamento", no significa que estes sejam adequados para doenas de transmisso respiratria, como a tuberculose, a Sndrome Respiratria

Aguda Grave e a prpria varicela. Alm de isolamento adequado para pessoas com varicela, o que inclui quartos preferencialmente com presso negativa, necessrio que estejam disponveis equipamentos de proteo individual tecnicamente indicados para doenas de transmisso respiratria e de contato. Apenas pessoas no susceptveis (que tenham tido a infeco ou que sejam vacinados) devem ter acesso aos quartos de isolamento de varicela, o que inclui os profissionais que sejam essenciais ao atendimento, estudantes, pessoal em treinamento, estagirios e visitantes. As visitas de pessoas no imunes devem ser limitadas ao mximo e, quando eventualmente ocorrerem, o visitante deve estar usando, sob superviso, os equipamentos de proteo individual adequados.

Curiosidades

No se desenvolve o Zoster por contato com varicela, mas se pode desenvolver varicela em contato com o Zoster. Como? Sendo o Zoster a reativao do vrus que j estava no organismo, quem tem o Zoster j curou sua varicela (com ou sem sintomas) e quem ainda no teve varicela pode pega-la pelo vrus que se encontra na leso do Zoster. Situao da Varicela no Mundo: A varicela apresenta distribuio mundial. A recomendao para o viajante a manuteno de seu calendrio vacinal em dia.

Referencias Bibliogrficas
Ministrio da Sade - Secretaria de Polticas de Sade - Departamento de Ateno Bsica - rea Tcnica de Dermatologia Sanitria - Dermatologia na Ateno Bsica de Sade - Cadernos de Ateno Bsica N 9 http://saude.pr.gov.br/ftp/Hanseniase/guiafinal9.zip ou http://www.pdamed.com.br/downloads/guiafinal9.zip. Dados de Copyright.

- Clemens SAC, Azevedo T, Fonseca JC, et al. Soroepidemiologia da varicela no Brasilresultados de um estudo prospectivo transversal. J.Pediatr (Rio J) 1999; 75: 433-41. http://www.anvisa.gov.br/paf/viajantes/varicela.htm#2