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O que INFERTILIDADE?

Reproduo e manipulao da fertilidade Manipulao da fertilidade

Um casal infrtil quando, aps um ano de relaes sexuais, sem o uso de nenhum mtodo contraceptivo, no consegue procriar ou levar uma gravidez at ao seu termo natural.

Factores de sucesso na procriao: Produo e libertao de espermatozides normais e em nmero suficiente; Produo e libertao de ocitos II viveis; Capacidade dos espermatozides fecundarem os ocitos II; Existncia de ovidutos onde possa ocorrer a fecundao; Existncia de um endomtrio normal onde possa ocorrer a nidao.

Cerca de 10% dos casais apresentam problemas de fertilidade cujas causas so mltiplas, podendo ser masculinas, femininas ou mistas.

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O qUE SO tcnicas de reproduo medicamente assistida?

Reproduo e manipulao da fertilidade Manipulao da fertilidade

Conjunto de tcnicas que visam obter uma gestao, substituindo ou facilitando uma etapa deficiente no processo reprodutivo. Estas tcnicas so normalmente utilizadas em casais infrteis, ainda que tambm o sejam em casais em que haja portadores do vrus da imunodeficincia humana (VIH positivo), ou do vrus da hepatite B ou C. Outras indicaes so casais com elevado risco de transmisso de doena gentica, como por exemplo a trissomia 21.

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Reproduo e manipulao da fertilidade Manipulao da fertilidade

Qual a importncia das tcnicas de reproduo medicamente assistida?

Estas tcnicas visam ultrapassar os problemas de infertilidade do casal, aplicando-se em funo da histria clnica dos pacientes e dos problemas que apresentam.

Inseminao artificial deposio de espermatozides na cavidade uterina, no se expondo s condies adversas do muco cervical e auxiliando o seu transporte.

Injeco intracitoplasmtica de espermatozides associada FIV, em que o ncleo do espermatozide injectado directamente no vulo.

Fecundao in vitro o encontro entre os gmetas ocorre fora do organismo feminino, sendo o embrio posteriormente transferido.

Estas tcnicas so frequentemente associadas induo da ovulao. Com tratamentos hormonais, estimula-se a produo de ocitos, que podem ser recuperados e utilizados nas diferentes tcnicas.

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Reproduo e manipulao da fertilidade Manipulao da fertilidade

Qual a importncia das tcnicas de reproduo medicamente assistida?

Induo da ovulao

A induo da ovulao feita para que haja uma maior produo de ocitos II e por isso maiores hipteses de gravidez.
realizada com o uso de medicamentos que actuam na hipfise ou directamente nos ovrios, estimulando o crescimento dos folculos.

O objectivo da estimulao do ovrio no caso da reproduo assistida portanto, obter um maior nmero de ocitos nos dois ovrios e evitar a atrofia dos folculos que entram em desenvolvimento.
O controlo para que se obtenha somente o nmero de ocitos desejados feito atravs de ecografia transvaginal e dosagem de hormonas. O destino destes ocitos vai depender depois da tcnica de reproduo assistida a ser utilizada. No caso da fertilizao in vitro, por exemplo, realiza-se uma hiperovulao, com o objectivo de se obter um maior nmero de vulos, sendo depois colhidos, seleccionados e transferidos somente os necessrios.

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Qual a importncia das tcnicas de reproduo medicamente assistida?

Induo da ovulao

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Fertilizao in vitro

Indicada em: - casos de leso das trompas, - gravidez ectpica, - laqueao irreversvel das trompas de Falpio, - endometriose, - insucesso na inseminao artificial - infertilidade masculina ou em casos de infertilidade sem causa aparente. A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres at 35 anos. A partir dos 40 anos, a taxa de gravidez j de 15%.

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A endometriose uma doena que se caracteriza pelo crescimento das placas de tecido endometrial, que normalmente s se encontra no revestimento interno uterino (endomtrio), fora do tero. Em geral, a endometriose costuma afectar s o revestimento da cavidade abdominal ou a superfcie dos rgos abdominais. O tecido endometrial que cresce fora do lugar (implante endometrial) muitas vezes desenvolve-se sobre os ovrios e os ligamentos que sustm o tero. Com menos frequncia, pode faz-lo na superfcie externa dos intestinos delgado e grosso, nos ureteres (canais que vo desde os rins at bexiga urinria), na bexiga, na vagina, nas cicatrizes cirrgicas presentes no abdmen ou no revestimento interno da parede torcica (pleura). Em casos muito raros, pode ser encontrado tecido endometrial nos pulmes.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Inseminao artificial

Nmero reduzido de espermatozides, que tambm podem ser incompatveis com o muco cervical, ou mesmo impotncia, obrigam deposio do esperma directamente na cavidade uterina.

Se esta tcnica for complementada com a induo da ovulao podem originar o aparecimento de gravidezes mltiplas.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Inseminao artificial VANTAGENS

Pouco invasivo Mtodo rpido e prtico Grandes hipteses de fertilizao em relao ao coito programado
DESVANTAGENS

No tem eficcia para mulheres com trompas obstrudas A fertilizao pode no ocorrer, precisando realizar mais do que um procedimento Risco de gravidez mltipla

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Fertilizao in vitro

Esta tcnica aplica-se na maioria das situaes de infertilidade (masculina e feminina).

Aps a aspirao dos folculos maduros, estes so avaliados ao microscpio.

Os blastocistos (6 a 8 clulas) que se formam so analisados e so transferidos para o tero.

Os gmetas so colocados num meio de cultura prprio, onde ocorrer a fecundao.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Fertilizao in vitro

O(s) melhor(es) embrio(es)-> mximo 3, /so transferido(s) para o tero atravs de um cateter especial de plstico com monitorizao ecogrfica (a FIV tambm designada FIV-ET (Embryo Transfer)). Por vezes, vrios embries so transferidos para o tero para aumentar as hipteses de implantao e gravidez; A mulher dever fazer repouso durante algumas horas e pode regressar a casa no prprio dia. Durante 1 ou 2 dias aps o procedimento dever ter algum cuidado e no fazer esforos. Suporte da fase ltea Em alguns casos administrada progesterona para suplementar a progesterona durante a fase ltea. A administrao pode efectuar-se de diferentes formas e tem como objectivos o suporte da fase ltea e o aumento do sucesso da implantao do embrio no tero. Teste de gravidez e ecografia Recorrer-se- a um teste urina ou ao sangue para confirmao da gravidez. Se o teste for positivo, nas 2 a 4 semanas seguintes, a gravidez ser acompanhada por ecografias regulares. Uma vez confirmada uma gravidez saudvel, o mdico falar consigo sobre os cuidados a ter no decurso da gravidez.

VANTAGENS

Fertilizao confirmvel
DESVANTAGENS

Tecnicamente complexa, Risco de gravidez mltipla, Preo/Custo.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Injeco intracitoplasmtica de espermatozides

A ICSI envolve a injeco de um nico espermatozide num ocito. Nos ltimos anos, vrios mtodos de fertilizao microcirrgica (procedimentos de micromanipulao) foram desenvolvidos para utilizao em parceiros de sexo masculino que apresentem fraca mobilidade e baixa contagem de espermatozides. A ICSI regista uma taxa de fertilizao mais elevada para este tipo de doentes, apresentando uma fertilizao natural em mais de 50% dos ocitos. Os ocitos so obtidos de forma anloga FIV

(induo e restantes passos).

Aps a recolha dos ocitos, as clulas que envolvem o ocito so minuciosamente removidas. Os ocitos so posteriormente examinados microscopicamente e s os que se encontram suficientemente maduros esto aptos a ser injectados (normalmente 70% esto aptos). O esperma preparado e depois colocado, juntamente com o vulo, num microscpio especial, com micromanipuladores incorporados. Enquanto um dos manipuladores imobiliza o ocito, o outro injecta o espermatozide no interior do ocito. O processo restante, no que respeita incubao e transferncia de embries , anlogo ao da FIV. Casos em que a ICSI recomendvel Baixa contagem de espermatozides mveis com morfologia normal, Problemas com a ligao e capacidade de penetrao do espermatozide no vulo, Anticorpos anti-espermatozide (protenas imunes ou protectoras, que atacam e destroem o espermatozide) em quantidade suficiente para evitar a fertilizao, Fracassos anteriores na ocorrncia de fertilizao pela tcnica FIV, Ausncia de espermatozides no smen.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Injeco intracitoplasmtica de espermatozides

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Injeco intracitoplasmtica de espermatozides

Perfurao do ocito com uma pipeta, contendo um espermatozide seleccionado.

Deposio do espermatozide no interior do ocito II, que finaliza a diviso da meitica.

Remoo da pipeta do vulo, ocorrendo entretanto a fecundao, com a unio dos gmetas.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Injeco intracitoplasmtica de espermatozides

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Injeco intracitoplasmtica de espermatozides

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Injeco intracitoplasmtica de espermatozides

VANTAGENS

Tcnica mais eficaz na infertilidade masculina, Permite ultrapassar problemas relacionados com a qualidade dos espermatozides.
DESVANTAGENS

Possibilidade de transmisso da infertilidade aos filhos, Complexidade tcnica, Preo/Custos.

NOTA - Quando no existem espermatozides no smen ejaculado (como em casos de vasectomias, por exemplo), pode ser necessria a aspirao de espermatozides diretamente dos testculos ou dos epiddimos. Isto realizado por meio de uma puno com uma agulha fina.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida - Transferncia intra-falopiana de gmetas (GIFT)

Esta tcnica de reproduo assistida envolve os dois primeiros passos da FIV, ou seja, a superovulao e controlo do crescimento folicular e do endomtrio. Os ocitos so recolhidos por aspirao dos folculos ovricos (por via transvaginal com anestesia local) sob controlo ecogrfico. Paralelamente, uma amostra de esperma recolhida e preparada. Os ocitos e o esperma so colocados conjuntamente num catter e (normalmente 2 vulos por catter) procede-se posteriormente transferncia dos mesmos com o recurso laparoscopia.
A laparoscopia o quarto passo do processo. A paciente est sob efeito de anestesia geral e introduzida na zona plvica uma cmera atravs do umbigo. A trompa de falpio fixa com instrumentos especiais e o cateter contendo os vulos e esperma so injectados no seu interior.

O objectivo ultrapassar barreiras fsicas deslocao normal dos vulos e espermatozides, devido a aderncias, endometriose e problemas imunolgicos. Apesar do processo aproximar vulos e espermatozides, no garante a fertilizao. Os vulos em excesso podem ser recolhidos para posterior FIV em laboratrio e congelamento de embries para utilizao futura. Este procedimento pode ajudar a determinar se a fertilizao ocorre de forma natural. Quando a mobilidade e a fuso dos espermatozides forem questionveis, prefervel efectuar a fertilizao em laboratrio (FIV).

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida - Transferncia intra-falopiana de gmetas (GIFT)

Laparoscopia - um teste exploratrio baseado na observao da cavidade abdominal

com a ajuda de um laparoscpio, um instrumento que consiste num longo tubo, rgido ou flexvel, constitudo por um sistema de lentes e por uma fonte luminosa que permite ao mdico visualizar a superfcie externa das estruturas presentes no abdmen, como por exemplo os rgos genitais internos.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida - Transferncia intra-falopiana de gmetas (GIFT)

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida - Transferncia intra-falopiana de gmetas (GIFT)

Casos em que a GIFT recomendvel: Endometriose com trompas permeveis, Muco cervical hostil/disfuncional, Insucesso na IUI.

VANTAGENS

Ocorre num meio natural para a fertilizao, Menos exigente a nvel tcnico.
DESVANTAGENS

A fertilizao no confirmvel, As trompas devero estar desobstrudas, Utilizao de anestesia geral, Preo/Custo.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida -

Reproduo e manipulao da fertilidade Manipulao da fertilidade

Transferncia intra-falopiana de zigotos (ZIFT)

Na ZIFT, aps recolha e seleco de ocitos e espermatozides, os gmetas so postos em contacto in vitro, num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Aps a fecundao, realiza-se uma laparoscopia e transfere-se o(s) zigoto(s) para as trompas de Falpio

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Criopreservao de

Embries

Esta tcnica realizada quando h produo de mais embries do que o necessrio para a transferncia. Apenas aqueles de boa qualidade tm maior oportunidade de sobrevivncia. Os embries excedentrios so colocados numa soluo especial com uma substncia chamada crioprotector, que evita que os embries sejam danificados com o frio excessivo (de modo a previnem a formao de cristais de gelo, os quais podem danificar as clulas); so ento colocados em botijas de azoto lquido, onde a temperatura chega a 196C negativos e podem permanecer a por tempo indeterminado. Apesar dos embries apresentarem menor taxa de sobrevivncia do que os embries a fresco, esta tcnica oferece a vantagem de uma nova oportunidade com menor custo. Os embries so descongelados 24 horas antes da transferncia, cultivados e so, posteriormente, estudados quanto sua viabilidade.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Criopreservao de

Embries

Aspectos relevantes da crioconservao de gmetas Esperma: A crioconservao do esperma um processo simples e correctamente utilizado. O esperma de dadores armazenado em bancos de esperma, juntamente com um registo de caractersticas fsicas e psicolgicas do dador. Homens que vo ser sujeitos a quimioterapia ou a radiaes podem recorrer congelao de esperma que lhes garanta a possibilidade de serem pais no futuro. Ocitos: A crioconservao de ocitos secundrios um processo mais complexo, uma vez que estas clulas se encontram na metfase da fase equacional da meiose e o fuso acromtico uma estrutura sensvel a temperaturas extremas. A quebra do fuso acromtico pode induzir perda de um cromossoma. So, normalmente, candidatas crioconservao de ocitos: - Mulheres que pretendem adiar a maternidade para uma idade avanada; - Mulheres que vo ser submetidas a quimioterapia ou outros tratamentos do mesmo tipo; - Mulheres que trabalham com substncias txicas.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Criopreservao de

Embries

Aspectos relevantes da crioconservao de gmetas Embries: Os embries humanos excedentes dos processos de reproduo assistida so crioconservados por um determinado perodo de tempo. Foram utilizados com sucesso embries com 13 anos. Os casais envolvidos podem optar por dar-lhes os seguintes destinos: - Implantao futura; - Doao a outros casais com problemas de infertilidade; - Doao para investigao fundamental em clulas estaminais; - Destruio, aps o tempo recomendado para implantao. A utilizao dos embries em investigao coloca questes de ordem tica e no consensual.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Diagnstico

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Gentico Pr-Implantao (DGP)

o diagnstico das alteraes genticas e cromossmicas dos embries, antes da sua implantao. Seleccionam-se os embries livres de doenas para que nasam bebs saudveis. Esta tcnica exige sempre um tratamento de Fecundao in Vitro (FIV) com Micro-injeco Espermtica (ICSI), para dispor dos embries em laboratrio. Quais as alteraes dos cromossomas e dos genes que podem causar doenas? - Alterao numrica: uma anomalia que afecta o nmero de cpias de um cromossoma, ou seja, quando um dos cromossomas, em vez de ter duas cpias, tem uma ou trs. O exemplo mais conhecido o Sndroma de Down, no qual existem trs cpias do cromossoma 21, em vez de duas. - Alterao estrutural: uma anomalia no contedo de um cromossoma, ou seja, um troo encontra-se fora do lugar ou em falta. - Doenas monogenticas: So anomalias genticas causadas por uma insuficincia ou pela mutao de um nico gene. So exemplos conhecidos deste tipo de doenas a Fibrose Qustica, a Hemofilia, o Sndroma de X Frgil, a Distrofia Miotnica e a Doena de Huntington, entre outras.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Diagnstico

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Gentico Pr-Implantao (DGP)

No caso da mulher gestante, existem dois tipos de diagnstico das alteraes cromossmicas e genticas: - Diagnstico pr-natal (DPN): A amniocentese o mtodo mais comum de DPN. -Diagnstico gentico pr-implantao (DGP): um diagnstico pr-natal rpido, realizado ao embrio no seu terceiro dia de desenvolvimento, antes da sua transferncia para o tero, e por conseguinte, antes do estabelecimento da gravidez. O DGP permite transferir para a me os embries que se encontrem livres da doena em estudo. Quando indicado o DGP? -Casais com risco de transmitir alteraes cromossmicas ou doenas monogenticas. -Casais com historial clnico de aborto recorrente. -Fracasso de implantao aps vrias tentativas de FIV. -Alteraes da meiose dos espermatozides. -Mulheres de idade avanada.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Diagnstico

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Gentico Pr-Implantao (DGP)

Principais doenas monogenticas estudadas mediante o DGP Autossmicas dominantes -Distrofia Miotnica. -Doena de Huntington. -Doena de Charcot-Marie-Tooth tipo 1. Autossmicas recessivas -Fibrose Cstica. -B-Talasemia. -Atrofia Muscular Espinal. Ligadas ao cromossoma X -Sndroma de X Frgil. -Distrofia Muscular de Duchenne-Becker. -Hemofilia.

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Tcnicas de reproduo medicamente assistida Portugal

Em Portugal, a primeira lei (n. 32/2006) sobre a reproduo medicamente assistida foi aprovada em Maio do presente ano e apenas permite a procriao assistida a casais heterossexuais, casados ou a viver em unio de facto registada (com pelo menos dois anos). Na sequncia da promulgao desta lei, o Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar (ICBAS) abriu, em 2006, um banco pblico de armazenamento de espermatozides e vulos.

A lei da RMA vai apenas permitir o acesso a estes tratamentos a casais heterossexuais casados ou "que vivam em condies anlogas s dos cnjuges h pelo menos dois anos." Excludas ficam as mulheres ss, ou que, mesmo infrteis, no sejam casadas ou vivam com um parceiro no momento em que pretendam obter ajuda mdica para engravidar.

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Reproduo e manipulao da fertilidade Manipulao da fertilidade

MANIPULAO DA FERTILIDADE E BIOTICA

O progresso nas tcnicas de reproduo assistida, embora consiga responder ao desejo de numerosos casais estreis, tem levantado vrias questes morais que pem em causa a legitimidade dos progressos cientficos feitos nesta rea. Os aspectos ticos mais considerveis so os que se referem: - doao de espermatozides, ocitos e embries; - seleco de embries com base na evidncia de doenas ou problemas associados; - maternidade substitutiva; - s situaes de monoparentalidade; - clonagem ou modificaes genticas no embrio; - ao destino dos embries excedentrios; - criopreservao de embries.

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MANIPULAO DA FERTILIDADE E BIOTICA

Se casais homossexuais femininos solicitarem um servio de reproduo assistida, em que uma das parceiras utiliza esperma de um dador, deve a comunidade mdica equiparar esta solicitao de um casal heterossexual? Ou deve ser feita uma abordagem totalmente diferente? O que pensar quando os embries congelados so destrudos aps a fecundao? No se est a destruir um potencial ser humano? No caso de uma inseminao com esperma de um dador annimo: o dador no tem nenhuma responsabilidade sobre o seu filho gentico? No tem o direito de reclamar os seus direitos de paternidade ? Um filho no tem o direito de saber quem o seu pai?

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MANIPULAO DA FERTILIDADE E BIOTICA