Manual de Boas Prticas na Asma

Programa Nacional de Controlo

asma
2001

Direco-Geral da Sade
COMISSO DE COORDENAO DO PROGRAMA DA ASMA

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade Manual de Boas Prticas na Asma. - Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2000. - 60 p. ISBN 972-9425-87-6 Asma -- preveno e controlo / Programas nacionais de sade / Manuais / Educao em Sade Documento elaborado a partir da adaptao do Global Strategy for Asthma Management and Prevention do National Hearth, Lung and Blood Institute e da World Health Organization, por: Coordenao Nacional do GINA Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clnica Sociedade Portuguesa de Pneumologia Associao Portuguesa de Asmticos Direco-Geral da Sade

EDIO Direco-Geral da Sade Al. D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa Tel. 21 843 05 00 Fax 21 843 05 30 dgsaude@dgsaude.min-saude.pt http://www.dgsaude.pt DESIGN GRFICO TVM Designers IMPRESSO Europress TIRAGEM 50 000 exemplares DEPSITO LEGAL 169106/01

A ASMA CONSTITUI um importante problema de sade pblica, uma vez que se trata de uma das doenas crnicas mais frequentes na criana e no jovem. Com tendncia de crescimento da sua incidncia e prevalncia, a Asma uma importante causa de internamento hospitalar e, tambm, de sofrimento a vrios nveis, por vezes dirio e repetido, extensivo s famlias e grupos de pertena do doente, inserindo condicionamentos sua actividade normal e, portanto, sua qualidade de vida. O Programa Nacional de Controlo da Asma, baseado no Programa Mundial para a Asma Global Initiative for Asthma GINA (resultado do esforo conjunto do National Heart, Lung and Blood Institute e da Organizao Mundial de Sade) foi criado com o objectivo de reduzir, em Portugal, a prevalncia, morbilidade e mortalidade por Asma e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente asmtico. Torna-se, assim, fundamental melhorar a eficcia e a eficincia da prestao de cuidados de sade ao doente asmtico, de forma a melhor o habilitar e capacitar a autocontrolar a sua doena. neste contexto que surgem as presentes Normas de Boas Prticas na Asma, as quais, como instrumento do Programa Nacional de Controlo da Asma, devem ser encaradas como um auxiliar do profissional de sade na procura de melhores prticas profissionais na abordagem da Asma. Estas Normas, a actualizar sempre que o consenso cientfico recomende a abordagem de aspectos mais especficos da Asma, resultam do trabalho produzido no mbito da Comisso Para o Programa da Asma, criada pelo Despacho Ministerial N 6 536/99, de 1 de Abril, e traduzem o consenso e a validao cientfica do movimento GINA, da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clnica e da

Sociedade Portuguesa de Pneumologia, no que se refere aos novos conceitos de diagnstico e tratamento da Asma, assim como da Associao Portuguesa de Asmticos, no que se refere ao desenvolvimento de competncias e capacidades no doente e na famlia para controlar a sua doena. Esperamos que o profissional de sade, no Centro de Sade ou no Hospital, encontre neste documento de carcter tcnico-normativo, agora editado pela Direco-Geral da Sade, um instrumento til que o ajude, sempre que necessrio, a prestar melhores cuidados de sade ao doente asmtico.

UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

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Isto asma? Pontos-Chave Como Utilizar o Debitmetro

COMO CONTROLAR A ASMA

Como Seleccionar a Medicao Como Abordar a Asma em degraus Glossrio de Medicamentos Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes e Crianas at aos 5 anos Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e Crianas de Idade Superior a 5 anos Como Tratar as Crises de Asma Critrios de Avaliao da Gravidade da Crise Asmtica Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma
COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA A EDUCAO TERAPUTICA DO DOENTE ASMTICO COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

Perguntas sobre a Monitorizao do Tratamento da Asma Factores Envolvidos na No Adeso ao Tratamento da Asma
ADAPTAO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRTICAS

Um novo olhar sobre a asma

A prevalncia da asma tem vindo a aumentar a nvel mundial, nos ltimos anos, especialmente nas crianas. No entanto, a asma est subdiagnosticada e subtratada. Existem, hoje, novos mtodos para diagnosticar, tratar e controlar a asma e sabe-se que os custos da doena, a nvel individual e social, podem, hoje, ser minimizados. A educao e capacitao do doente asmtico contribuem, de forma decisiva, para o sucesso da teraputica. Por isso, uma melhor prtica do profissional de sade, que tenha em conta este aspecto, um dos pilares fundamentais em que assenta o xito de um Programa de Controlo da Asma. A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas que, em indivduos susceptveis, origina episdios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torcico e tosse particularmente nocturna ou no incio da manh, sintomas estes que esto geralmente associados a uma obstruo generalizada, mas varivel, das vias areas, a qual reversvel espontaneamente ou atravs de tratamento.

No se esquea que as crises de asma podem ser mortais, embora seja possvel preveni-las; as vias areas cronicamente inflamadas se tornam hiperreactivas e obstrudas, limitando o fluxo areo (atravs da broncoconstrio, rolhes de muco e aumento da inflamao) quando expostas a vrios estmulos ou factores desencadeantes; os factores desencadeantes mais comuns da asma, so: infeces virais alergnios, como os caros domsticos (no quarto de dormir, nas roupas de cama, nas alcatifas e nos colches), animais de plo, baratas, plen e fungos fumo do tabaco poluio atmosfrica exerccio emoes irritantes qumicos frmacos (aspirina e bloqueantes beta) as crises de asma (ou exacerbaes) tm caracter episdico, mas a inflamao das vias areas crnica; a asma uma doena que requer tratamento a longo prazo. Para muitos doentes a asma significa o uso de medicamentos preventivos diariamente e para toda a vida; a asma pode mudar ao longo do tempo; a asma pode ser ligeira, moderada ou grave; as crises de asma podem pr a vida em risco; a gravidade da asma varia entre os indivduos e pode variar num indivduo ao longo do tempo; 9

as decises teraputicas assentam na gravidade da asma; a asma pode ser controlada de forma a que os doentes possam: prevenir os sintomas incmodos durante o dia e a noite evitar crises graves necessitar de pouca ou nenhuma medicao de alvio ter uma vida produtiva e fisicamente activa ter uma funo respiratria normal, ou prxima do normal a asma pode ser prevenida: nos lactentes com uma histria familiar de asma ou de atopia, muito provvel que evitando a exposio ao fumo do tabaco, aos alimentos, aos caros domsticos, alergnios dos animais domsticos e das baratas, se consiga evitar o desenvolvimento da doena nos adultos recomendvel evitar a exposio a produtos qumicos no local de trabalho importante que o doente tenha conscincia que a asma no deve causar vergonha. De facto, atletas olmpicos, dirigentes polticos famosos e outras celebridades, para alm do cidado comum, vivem vidas perfeitamente normais e de sucesso, independentemente do facto de sofrerem de asma.

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Como diagnosticar a asma

Isto asma? Considere o diagnstico de asma, em presena de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: Pieira Tosse com agravamento nocturno Pieira recorrente Dificuldade respiratria recorrente Aperto torcico recorrente Limitao reversvel e varivel do fluxo areo, atravs de medies do Peak Expiratory Flow PEF (Dbito Expiratrio Mximo Instantneo) com Peak Flow Meter (Debitmetro).

o PEF aumenta mais de 15%, 15 ou 20 minutos aps inalao de um agonista-2 de curta aco ou o PEF sofre uma variao de mais de 20% comparativamente com os valores ao acordar, medidos 12 horas aps a ltima toma de broncodilatadores, (ou uma variao superior a 10% em doentes sem tratamento com broncodilatadores) ou o PEF decresce mais de 15%, 6 minutos aps o exerccio ou corrida

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No se esquea que eczema, rinite alrgica ou histria familiar de asma, ou de doena atpica, esto frequentemente associados a asma; uma observao torcica sem alteraes no exclui a hiptese de asma.

Pontos-Chave 1. Os sintomas de asma ocorrem, ou agravam-se, noite, acordando o doente e, tambm, na presena de exerccio, infeco viral, animais com plo, caros domsticos (nos colches, nas roupas de cama, nas alcatifas, nas almofadas, nas carpetes, na moblia acolchoada), fumo (tabaco, lenha), plen, alimentos, alteraes da temperatura, emoes fortes (riso, choro), aerossis de produtos qumicos e de frmacos (aspirina, bloqueantes beta). 2. As crianas com infeces respiratrias cujo sintoma principal a tosse, ou a pieira, so com frequncia erradamente diagnosticadas como tendo bronquite, ou pneumonia, ou infeco respiratria aguda e medicadas, de forma deficiente, com antibiticos ou antitssicos. O tratamento com medicamentos antiasmticos pode ser benfico e auxiliar ao diagnstico. 3. Muitos lactentes e crianas que tm pieira com as infeces respiratrias a vrus, podem no desenvolver asma que persista durante a infncia, mas podem beneficiar de frmacos antiasmticos nos episdios de pieira. 13

4. No h uma forma segura de prever quais as crianas que vo ter asma. No entanto, alergia, histria familiar de alergia ou de asma e uma exposio intensa a fumo de tabaco e a alergnios, no perodo pr e ps-natal, esto fortemente associados a asma persistente. 5. A asma dever ser considerada em doentes que apresentem um quadro de resfriados de repetio, que desa para o trax ou que leve mais de 10 dias a melhorar, ou nas situaes de melhoria em caso de administrao de medicamentos antiasmticos. 6. Os fumadores e doentes idosos sofrem com frequncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), que causa sintomas semelhantes aos da asma. No entanto, estes doentes podem sofrer de asma. Nestes casos, uma melhoria do PEF, aps tratamento com medicamentos antiasmticos, tem valor diagnstico. 7. Os trabalhadores expostos a substncias qumicas ou alergnios inalados no local de trabalho, podem desenvolver asma e serem erradamente diagnosticados como sofrendo de DPOC. So essenciais o diagnstico precoce atravs de medies do PEF, em casa e no emprego, a evico da exposio aos factores de agravamento e o tratamento institudo numa fase inicial.

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No se esquea que as crises de asma podem ser difceis de diagnosticar. Sintomas de asma como dispneia aguda, aperto torcico e pieira, tambm podem ser causados pelo croup, pela bronquite aguda, por problemas cardiovasculares ou pela disfuno das cordas vocais; o uso da espirometria, a comprovao da reversibilidade dos sintomas com broncodilatadores e a histria de crise (se est relacionada, por exemplo, com exposies que habitualmente agravam a asma) ajudam a estabelecer o diagnstico; uma radiografia do trax pode ajudar a afastar a hiptese de pneumonia, de leses das vias areas de grande calibre, de insuficincia cardaca congestiva, de aspirao de corpo estranho ou de pneumotrax.

Como Utilizar o Debitmetro As medies da funo respiratria indicam o grau de limitao do fluxo areo e auxiliam o diagnstico e a monitorizao da evoluo da asma. Medies objectivas da funo respiratria revelam-se de grande importncia, na medida em que mdicos e doentes no reconhecem, na maioria dos casos, os sintomas da asma e o seu grau de gravidade. O estudo da funo respiratria utilizado para o diagnstico da asma de forma semelhante medio da presso arterial para o diagnstico e monitorizao da hipertenso. Os Debitmetros (Peak Flow Meters) medem o Peak Expiratory Flow PEF, o dbito mais elevado com que o ar circula nas vias areas durante uma expirao forada. 15

O rigor das medies do PEF dependem da colaborao do doente e de uma tcnica correcta. Diversos tipos de Debitmetros encontram-se actualmente disponveis no mercado, sendo a tcnica de utilizao semelhante em todos: O doente deve manusear o Debitmetro na posio de p sem obstruir o indicador de escala de valores. Dever certificar-se de que o indicador se encontra na posio 0 da escala de valores. O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do Debitmetro na boca, apertar os lbios volta da pea bocal e expirar rapidamente e com o mximo de fora possvel. O bocal no dever estar obstrudo com a lngua. Esta operao deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor mais elevado, de manh e noite. A operao dever ser repetida ao longo de 2 a 3 semanas, de modo obter-se o melhor valor pessoal. O valor dirio do PEF obtido ao longo de 2 a 3 semanas, quando disponvel, til para o estabelecimento do diagnstico e da teraputica. Se durante 2 ou 3 semanas o doente no conseguir atingir 80% do valor terico do PEF (estes valores constam de tabelas fornecidas com os Debitmetros), pode ser necessrio um perodo de corticosterides orais, para determinar qual o melhor valor pessoal. A monitorizao a longo prazo do PEF, acompanhado da reviso de sintomas, ser de grande utilidade para a avaliao da resposta ao tratamento. A monitorizao do PEF pode, igualmente, ajudar a detectar sinais precoces de agravamento de asma antes da ocorrncia de sintomas. Deve verificar-se, monitorizar-se e adaptar-se o tratamento para um controlo efectivo da asma a longo prazo.

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Como controlar a asma

Novas abordagens teraputicas na asma podem ajudar os doentes a prevenir a maioria das crises, a permanecer livres de sintomas nocturnos e diurnos e a manterem-se fisicamente activos. Para conseguir o controlo efectivo da asma necessrio: Seleccionar a medicao mais adequada Abordar a asma a longo prazo Tratar as crises de asma Identificar e evitar os factores desencadeantes de agravamento Educar os doentes para o tratamento da sua doena Monitorizar e modificar os cuidados a ter com a doena numa perspectiva de controlo a longo prazo. A maior parte dos doentes recorre ao mdico durante as crises. Para alm do tratamento destas, importante ajudar os doentes a aprenderem como prevenir crises futuras. Para muitos doentes, controlar a asma a longo prazo, significa tomar, sempre, medicao diria.

Como Seleccionar a Medicao Existem dois tipos de medicao que ajudam a controlar a asma: medicamentos de aco preventiva a longo prazo, especialmente anti-inflamatrios, que previnem o aparecimento dos sintomas ou das crises agudas e medicamentos para alvio rpido dos sintomas, como os broncodilatadores de curta aco, que tambm actuam rapidamente nas crises de asma. Deve dar-se preferncia aos medicamentos para inalao devido sua elevada eficcia teraputica, causada pelas altas concentraes do frmaco que so depositadas directamente nas vias 18

areas, com uma eficaz aco teraputica e poucos efeitos sistmicos indesejveis. Para a administrao de frmacos encontram-se disponveis vrios dispositivos de inalao, incluindo inaladores pressurizados (MDIs), inaladores activados pela respirao, sistemas para inalao de p (PDI) e nebulizadores. As cmaras expansoras facilitam o uso dos aerossis pressurizados, reduzem a absoro sistmica e os efeitos secundrios locais dos corticosterides inalados. Dever-se- seleccionar, para cada doente, o sistema de inalao mais adequado: As crianas com menos de 2 anos de idade devero usar um aerossol pressurizado (MDI), com uma cmara expansora e mscara facial ou um nebulizador. As crianas entre os 2 e os 5 anos de idade devero usar um aerossol pressurizado com uma cmara expansora ou, em caso de necessidade, um nebulizador. Para os doentes que usam cmara expansora, esta deve estar perfeitamente adaptada ao inalador. O tamanho da cmara deve aumentar medida que a criana cresce. Os doentes acima dos 5 anos de idade que apresentem dificuldades no uso dos aerossis pressurizados devem usar uma cmara expansora acoplada, um inalador activado pela inspirao, um inalador de p seco ou um nebulizador. Os inaladores de p seco requerem um fluxo inspiratrio que pode ser difcil de atingir em situaes de crise forte e em crianas com menos de 5 anos de idade. Os doentes em crise aguda grave devem, preferencialmente, usar um aerossol pressurizado com cmara expansora ou um nebulizador.

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Os doentes e os elementos mais prximos da famlia devem ser ensinados a usar os inaladores. importante que se efectuem demonstraes na presena dos doentes, acompanhadas da distribuio de instrues ilustradas. No se esquea: que inaladores diferentes requerem diferentes tcnicas de inalao; de solicitar aos doentes, em cada consulta, que demonstrem como utilizam os inaladores, at que se assegure que o fazem correctamente.

Como Abordar a Asma em degraus Para classificar a asma e orientar o tratamento adequado , normalmente, utilizada uma abordagem em degraus. O nmero e a frequncia da medicao aumenta, isto , sobe um degrau quando a gravidade da asma aumenta, e diminui, ou seja, desce um degrau, quando a doena est controlada. A asma persistente controlada mais eficazmente por um tratamento a longo prazo, que suprime e reverte a inflamao, do que tratando unicamente a broncoconstrio aguda e os sintomas com esta relacionados. Considera-se que os frmacos anti-inflamatrios, particularmente os corticosterides inalados, so os frmacos de preveno mais eficazes. Os tratamentos recomendados so-no numa perspectiva genrica de boa prtica profissional, que dever ser adaptada aos recursos locais e s circunstncias individuais que determinam a teraputica especfica.

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Como atingir o controlo da asma Existem duas abordagens para se atingir o controlo da asma. A primeira das seguintes abordagens a prefervel: Controlar rapidamente a asma com nveis elevados de teraputica, por exemplo, adicionar, num curto perodo, prednisolona, ou uma dose elevada de corticosterides inalados, teraputica que corresponde ao grau de gravidade de asma do doente, e depois descer. Iniciar o tratamento no degrau mais apropriado ao grau de gravidade da asma e subir, se necessrio, de degrau. No se esquea de: Subir um degrau se o controlo atingido no for satisfatrio e mantido. Normalmente a melhoria dever verificar-se no espao de 1 ms. No entanto, antes de aumentar a medicao dever verificar a tcnica do doente na utilizao do inalador, a adeso teraputica instituda e se a evico dos alergnios e/ou desencadeantes foi conseguida. Baixar um degrau se o controlo da doena for sustentado por um perodo mnimo de 3 meses; fazer uma reduo gradual do tratamento por nveis ou degraus at ao mnimo de medicao necessrio para manter o controlo. Rever o tratamento cada 3 a 6 meses, uma vez atingido o controlo da asma. Referenciar o doente para um especialista de asma, no caso das condies clnicas se complicarem e no houver uma resposta ptima teraputica, ou em caso de ser necessrio um regime de tratamento de nvel 3 ou 4.

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Glossrio de Medicamentos
MEDICAO PREVENTIVA A LONGO PRAZO Grupo
Corticosterides Adrenocorticides Glucocorticides

Nome Genrico
Inalados Beclometasona Budesonido Fluticasona Orais Metilprednisolona Prednisona Prednisolona

Mecanismo de Aco
Anti-inflamatrios

Cromonas

Cromoglicato dissdico Nedocromil

Anti-inflamatrio Anti-inflamatrio

Agonistas-2 de aco longa Adrenricos-2 de aco longa Simpaticomimticos

Inalados Formoterol Salmeterol Comprimidos de aco longa Salbutamol Terbutalina

Broncodilatador

Teofilina de libertao controlada

Aminofilina Metilxantina Xantinas

Broncodilatador possibilidade de efeito anti-inflamatrio

Antihistamnicos Anti-leucotrienos

Bloqueadores H1 Montelukast Zafirlukast

Anti-alrgico Antagonistas dos receptores dos leucotrienos

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Efeitos Secundrios (riscos de efeitos graves)

Inalados Doses acima de 1 mg/dia podem estar associadas a atrofia e fragilidade cutnea, equimoses, cataratas e supresso das cpsulas suprarrenais. Comprimidos ou xarope A longo prazo podem provocar osteoporose, diabetes, hipertenso arterial, cataratas, supresso suprarenal, obesidade, atrofia cutnea e fraqueza muscular. Ter em ateno a existncia de situaes que se podem agravar com os corticosterides orais como, por exemplo, infeces herpticas, varicela, tuberculose e hipertenso arterial.

Comentrios

Inalados O risco pequeno, mas potencial, de efeitos colaterais deve ser pesado com os benefcios. O uso de cmaras expansoras e a lavagem da boca, aps a inalao, podem reduzir a candidase oral. As vrias formas no so equivalentes, nem em puffs, nem em mcg. Comprimidos ou xarope Uso prolongado: doses matinais em dias alternados so menos txicas. Curto termo: cursos de 3-10 dias so eficazes para atingir o rpido controlo; administrar at que o PEF > 80% dos valor terico, ou at reverso dos sintomas. Podem ser necessrias 4-6 semanas at se atingir o efeito mximo.

Efeitos adversos mnimos. Pode ocorrer tosse aps inalao. Nenhuns conhecidos. Inalados os agonistas-2 comportam menos efeitos adversos do que as formas orais. Orais os agonistas-2 podem causar estimulao cardiovascular, ansiedade, pirose, tremor muscular, cefaleias e hipocalimia.

NO usar no tratamento das crises. Usar sempre em combinao com a teraputica anti-inflamatria. Combinados com doses baixas-mdias de corticosterides inalados permitem um controlo mais eficaz do que doses altas de um corticosteride inalado isolado. frequentemente necessrio monitorizar a teofilinmia. A absoro e o metabolismo podem ser afectados por muitos factores, incluindo doena febril.

Nuseas e vmitos so comuns. Ocorrem efeitos secundrios graves com altas concentraes plasmticas, incluindo taquicardia e arritmias.

Pode causar sedao e aumento de peso. No esto referidos efeitos secundrios especficos nas doses recomendadas. Pode, no entanto, haver aumento das transaminases. Esto descritos alguns casos de hepatite reversvel e hiperbilirubinmia. O posicionamento dos anti-leucotrienos na teraputica da asma no est totalmente estabelecido. So necessrios outros estudos e maior experincia clnica.

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MEDICAO PARA ALVIO RPIDO Designao

Agonistas-2 de aco curta Adrenrgicos Estimulantes-2 Simpaticomimticos

Nome Genrico
Salbutamol Fenoterol Terbutalina Procaterol

Mecanismo de Aco
Broncodilatador

Anti-colinrgicos

Brometo de ipratrpio

Broncodilatador

Teofilinas de aco rpida

Aminofilina

Broncodilatador

Adrenalina injectvel

Broncodilatador

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Efeitos Secundrios (riscos de efeitos graves)

Inalados Os agonistas-2 tm efeitos adversos escassos nas doses recomendadas. Orais os agonistas-2 podem causar estimulao cardiovascular, tremor muscular, cefaleias e irritabilidade. Mnimos: secura de boca, sabor desagradvel.

Comentrios
Frmaco de 1 linha para tratamento do broncospasmo agudo. A via inalatria tem um incio mais rpido e mais eficaz do que os comprimidos e os xaropes. O aumento do consumo, resposta insuficiente ou uso > 1 inalador por ms significa ausncia de controlo da asma; h que ajustar a teraputica de longo termo.

Pode causar efeitos aditivos ao dos agonistas-b mas tm um incio de aco mais lento. uma alternativa para doentes com intolerncia aos agonistas-2. Pode considerar-se a teofilina se no houver agonistas-2 disponveis. Pode ser necessrio monitorizar a teofilinmia.

Efeitos similares mas mais significativos do que os agonistas-2.

Adicionalmente, convulses, arrepios, febre e alucinaes.

Habitualmente, no recomendada para tratar as crises de asma se houver agonistas-2 disponveis.

Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes e Crianas at aos 5 anos Abordagem teraputica, por nveis de gravidade O objectivo do tratamento a longo prazo atingir-se o controlo da asma, ou seja: Sintomas crnicos mnimos, idealmente sem sintomas, incluindo os nocturnos Crises de asma mnimas ou raras Nenhumas idas ao servio de urgncia Necessidades mnimas de agonistas-2 Actividades, incluindo o exerccio fsico, sem limitaes 25

Funo respiratria normal, ou prxima do normal Efeitos adversos da medicao, mnimos ou ausentes Os doentes devem iniciar o tratamento no nvel adequado gravidade inicial mais apropriado A administrao de corticosterides pode ajudar a estabelecer rapidamente o controlo Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados ou controlados em qualquer dos nveis de gravidade Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente e dos familiares mais prximos
CLASSIFICAO DA GRAVIDADE Caractersticas clnicas antes do tratamento Sintomas
DEGRAU 4 Asma Persistente Grave DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada Limitao permanente da actividade fsica Dirios Uso dirio de agonistas-2 As crises afectam a actividade DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira DEGRAU 1 Asma Intermitente 1 vez/semana < 1 vez/dia < 1 vez/semana Assintomtico entre as crises > 2 vezes/ms 2 vezes / ms

Sintomas nocturnos
Frequentes

> 1 vez/ semana

No se esquea que a presena de uma das caractersticas de gravidade suficiente para colocar o doente nesse degrau.

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TRATAMENTO DA ASMA A LONGO PRAZO PARA LACTENTES E CRIANAS AT AOS 5 ANOS (Tratamentos preferenciais em destaque) Tratamento preventivo a longo prazo
DEGRAU 4 Asma Persistente Grave Medicao diria: Corticosterides inalados: Aerossol com cmara expansora e mscara > 1 mg/dia, ou Budesonido > 1 mg 2 x/dia. Se for necessrio, juntar corticosterides orais na dose mais baixa possvel e em dias alternados, de manh. DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada Medicao diria: Corticosterides inalados: Aerossol pressurizado com cmara expansora e mscara facial 400-800 mcg/dia. Budesonido nebulizado > 1 mg 2 vezes/dia.

Alvio rpido de sintomas

Broncodilatadores inalados de aco curta: Agonistas 2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio ou agonistas 2 orais, em comprimidos, ou em xarope, para controlo dos sintomas no excedendo 3-4 vezes/dia.

Broncodilatadores inalados de aco curta: Agonistas-2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio ou agonistas-2 orais em comprimidos, ou xarope necessrio para controlo dos sintomas, no excedendo 3-4 vezes/dia. Broncodilatadores inalados de aco curta: Agonistas-2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio ou agonistas-2 orais em comprimidos, ou xarope necessrio para controlo dos sintomas, no excedendo 3-4 vezes/dia. Broncodilatadores inalados de aco curta: Agonistas-2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio ou agonistas-2 orais em comprimidos, ou xarope necessrio para controlo dos sintomas, no excedendo 3-vezes/semana. A intensidade do tratamento depende da gravidade da crise (ver quadro sobre o tratamento das crises).

DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira

Medicao diria: Corticosterides inalados: 200/400 mcg ou Cromoglicato (usar aerossol com cmara expansora e mscara facial ou nebulizador).

DEGRAU 1 Asma Intermitente

Desnecessrio.

A educao do doente essencial em cada degrau

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Descer um degrau O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma est mantido pelo menos h meses, pode ser possvel uma reduo do tratamento. Subir um degrau Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos e o controlo de possveis factores ambientais.

Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e Crianas de Idade Superior a 5 anos Abordagem teraputica, por nveis de gravidade O objectivo do tratamento a longo prazo atingir-se o controlo da asma, ou seja: Sintomas crnicos mnimos, idealmente sem sintomas, incluindo os nocturnos Crises de asma mnimas ou raras Nenhumas idas ao servio de urgncia hospitalar Necessidades mnimas de agonistas-2 Actividades, inclundo o exerccio fsico, sem limitaes Variabilidade do PEF < 20% PEF normal, ou prximo do normal Efeitos adversos da medicao, mnimos ou ausentes

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No se esquea que deve, sempre, tentar restabelecer o controlo da asma o mais rapidamente possvel; de considerar um curto perodo de prednisolona, ou de doses elevadas de corticosterides inalados associados ao tratamento, que corresponde ao nvel inicial de gravidade da asma. Reduzir, depois, o tratamento para a menor quantidade de frmacos necessrios para manter o controlo.

Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados, ou controlados, em qualquer dos nveis de gravidade.
CARACTERSTICAS DA GRAVIDADE DA ASMA Caractersticas clnicas antes do tratamento Sintomas
DEGRAU 4 Asma Persistente Grave Constantes. Actividade fsica limitada. Dirios. Uso dirio de agonistas-2. As crises afectam a actividade. DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira 1 vez/semana. < 1 vez/dia. Variabilidade >30%. DEGRAU 1 Asma Intermitente < 1 vez/semana. Doente assintomtico e PEF normal entre as crises. 2 vezes / ms. 80% do valor terico. Variabilidade < 20%. > 2 vezes / ms. 80% do valor terico. > 1 vez/ semana.

Sintomas nocturnos
Frequentes

PEF
60% do valor terico. Variabilidade > 30%. > 60% < 80% do valor terico. Variabilidade >30%.

DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada

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A presena de uma das caractersticas de gravidade suficiente para colocar o doente nesse degrau. Os doentes podem ter crises graves seja qual for o nvel de gravidade mesmo na asma intermitente. No se esquea que todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente.

TRATAMENTO DA ASMA EM ADULTOS E CRIANAS DE IDADE SUPERIOR A 5 ANOS (Tratamentos preferenciais a cheio) Tratamento preventivo a longo prazo
DEGRAU 4 Asma Persistente Grave Medicao diria: Corticosterides inalados: 800/2000 mcg ou mais e Broncodilatadores de aco longa: agonistas-2 de aco longa e/ou teofilinas de libertao controlada e/ou agonistas-2 orais de aco longa e Corticosterides orais a longo prazo. Medicao diria: Corticosterides inalados: 500 mcg e, se necessrio, Broncodilatadores de aco longa: agonistas-2 de aco longa inalados, ou teofilinas de libertao controlada (os agonistas-2 de aco longa podem permitir um controlo mais eficaz dos sintomas quando adicionados a doses baixasmdias de corticides inalados, comparativamente com corticides inalados em doses elevadas).

Tratamento para alvio rpido de sintomas

Agonistas-2 de aco curta inalados sempre que necessrio para alvio dos sintomas.

DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada

Agonistas-2 de aco curta inalados sempre que necessrio, no excedendo as 3-4 vezes/dia.

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Tratamento preventivo a longo prazo

DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada (cont.) Considere-se adicionar anti-leucotrienos, especialmente nos doentes sensveis aspirina e na preveno do broncospasmo induzido pelo esforo. Medicao diria: Corticosterides inalados: 200/500 mcg, Cromoglicato, Nedocromil ou Teofilina de libertao controlada. Pode considerar-se o uso de antileucotrienos, embora o seu posicionamento na teraputica no est completamente definido. DEGRAU 1 Asma Intermitente Desnecessrio

Tratamento para alvio rpido de sintomas

DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira

Agonistas-2 de aco curta inalados, sempre que necessrio, para alvio dos sintomas, no excedendo as 3-4 vezes/dia.

Agonistas-2 de aco curta inalados, sempre que necessrio, para alvio dos sintomas, mas menos do que 1 vez/semana. A intensidade do tratamento depende da gravidade da crise de asma. Agonistas-2 inalados ou Cromoglicato dissdico antes do exerccio ou da exposio a alergnio.

A educao do doente essencial em cada degrau

Descer um degrau O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma est mantido, pelo menos h meses, pode ser possvel uma reduo do tratamento.

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Subir um degrau Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos e o controlo de possveis factores ambientais. As doses indicadas de corticosterides inalados referem-se ao Dipropionato de Beclometasona. Outros frmacos tm o mesmo efeito, mas as doses no so equivalentes nem em puffs, nem em mcg.

Como Tratar as Crises de Asma A crise asmtica no deve ser menosprezada. As crises graves podem ser fatais. Nos doentes de alto risco, ou seja, em risco de asma fatal, incluem-se aqueles que: se encontram sob medicao corrente com corticosterides orais, ou recentemente retirados deste tipo de tratamento necessitaram de assistncia de urgncia, foram hospitalizados ou sujeitos a ventilao mecnica por asma, sobretudo no ltimo ano possuem histria de problemas psicossociais, de negao da asma ou da sua gravidade possuem histria de m adeso ao plano teraputico institudo

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O doente asmtico deve procurar cuidados mdicos imediatos se: 1. A crise de asma grave quando o doente se apresenta em insuficincia respiratria global (ver quadro). Nos lactentes e em crianas de idade inferior a 5 anos a evoluo para um quadro de insuficincia respiratria grave pode ser mais rpida. 2. A resposta ao tratamento broncodilatador inicial no foi imediata e mantida pelo menos durante 3 horas. 3. No h melhoria num perodo de 2 a 6 horas, aps a administrao sistmica de corticosterides. 4. H deteriorao progressiva do seu estado clnico. As crises de asma requerem tratamento imediato. Neste caso, essencial: administrar agonistas-2 inalados em doses adequadas. Doses frequentes podem ser igualmente necessrias administrar corticosterides orais em comprimidos ou xarope, introduzidos numa fase inicial da crise de asma moderada ou grave, porque ajudam a reverter a inflamao e a uma rpida recuperao administrar oxignio administrar adrenalina por via subcutnea para tratamento agudo em caso de anafilaxia e angioedema No administrar teofilinas ou aminofilinas em utilizao conjunta, com doses altas de agonistas-2 inalados, por no trazerem qualquer benefcio adicional e aumentarem o risco de efeitos secun33

drios. No entanto, as teofilinas podem ser usadas se os agonistas-2 inalados no se encontrarem disponveis. No caso de o doente j se encontrar medicado diariamente com teofilinas, as concentraes plasmticas devero ser monitorizadas antes da juno de teofilinas de aco rpida. No se esquea que para o tratamento da crise de asma no so recomendadas as seguintes teraputicas: Sedativos (estritamente proibidos) Mucolticos (podem agravar a asma) Sulfato de magnsio (sem efeito comprovado).

As crises moderadas, semelhana das situaes graves, podem necessitar de assistncia hospitalar. As crises ligeiras podem ser tratadas no centro de sade ou no domiclio do doente, no caso de se dominar um plano teraputico que inclua a aconselhada abordagem por degraus. No se esquea que se deve monitorizar a resposta ao tratamento, avaliando os sintomas e sinais e, tanto quanto possvel, o PEF.

Em ambiente hospitalar deve avaliar-se a saturao de oxignio (Sa O2) e considerar a medio dos gases no sangue em doentes com dificuldade respiratria grave ou PEF < 30% do valor terico .

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Critrios de Avaliao da Gravidade da Crise Asmtica

Parmetro Ligeira Moderada Grave Paragem respiratria iminente

DISPNEIA

Consegue andar Consegue deitar-se

Consegue falar No lactente choro fraco e curto; dificuldade em se alimentar Prefere estar sentado

Quieto O lactente deixa de se alimentar Inclinado para a frente

DISCURSO AGITAO

Frases Normal / Agitado

Frases curtas Geralmente agitado Aumentada

Palavras Geralmente agitado Muito aumentada (< 30 cpm) Sim Movimento traco-abdominal paradoxal Sonolento / Confuso

FREQUNCIA RESPIRATRIA USO DOS MSCULOS ACESSRIOS E RETRAO INTERCOSTAL PIEIRA

Aumentada

Normalmente ausente

Sim

Moderada, por vezes s no final da expirao < 100 > 80%

Bem audvel em toda a expirao

Normalmente ainda audvel

Ausncia de sibilos audveis

PULSO/MINUTO PEF APS BRONCODILATADOR INICIAL % valor terico % melhor valor pessoal

100 200 60 80%

> 120

Bradicardia < 60% do valor terico ou do melhor valor pessoal (100 L/mn nos adultos) ou resposta de durao inferior a 2 horas

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Parmetro

Ligeira

Moderada

Grave

Paragem respiratria iminente

PaO2 RESPIRANDO AR AMBIENTE* e / ou Pa CO2

Normal Geralmente so desnecessrias gasimetrias < 45 mmHg

> 60 mmHg

< 60 mmHg Pode haver cianose

< 45 mmHg

> 45 mmHg Pode haver Insuficincia respiratria

SaO2 % RESPIRANDO AR AMBIENTE*

> 95%

91 95%

< 90%

No se esquea que: a hipercapnia (hipoventilao) se desenvolve mais rapidamente nas crianas do que nos adultos e adolescentes; a presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indicam a designao de crise; internacionalmente usam-se os Kilopascals.

GUIA DAS FREQUNCIAS RESPIRATRIAS ASSOCIADAS DIFICULDADE RESPIRATRIA NAS CRIANAS ACORDADAS Idade
< 2 meses 2-12 meses 1-5 anos 6-8 anos

Frequncia normal
< < < < 60 50 40 30 / / / / mn mn mn mn

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GUIA DOS LIMITES NORMAIS DO PULSO DA CRIANA

Lactentes Idade pr-escolar Idade escolar 2-12 meses 1- 2 anos 2 - 8 anos Freq. normal < 160 / mn Freq. normal < 120 / mn Freq. normal < 110 / mn

Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma Avaliar a gravidade Tosse, dificuldade respiratria, pieira, aperto torcico, uso dos msculos respiratrios acessrios, retraco intercostal e alteraes do sono, PEF inferior a 80% do valor terico ou do melhor valor pessoal. Tratamento inicial Agonistas-2 inalados de aco curta at 3 tratamentos numa hora. Os doentes de alto risco de asma fatal devem ser referenciados, aps o tratamento inicial, para os cuidados hospitalares. Resposta ao tratamento inicial POSITIVA se os sintomas cessam aps tratamento com os agonistas-2, mantendo-se o alvio por 4 horas; o PEF superior a 80% do valor terico ou do melhor valor pessoal. Actuao: dever continuar-se os agonistas-2 cada 3-4 horas durante 1-2 dias; contactar o mdico assistente ou o enfermeiro para instrues.

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INCOMPLETA se os sintomas decrescem mas voltam menos de 3 horas aps o tratamento inicial com agonistas-2; o PEF 60-80% do valor terico ou do melhor valor pessoal. Actuao: adicionar corticosterides em comprimidos ou xarope; continuar com os agonistas-2; consultar o mdico assistente ou o enfermeiro urgentemente para instrues. FRACA se os sintomas persistem ou pioram independentemente do tratamento inicial com agonistas-2; o PEF inferior a 60% do valor terico, ou do melhor valor pessoal. Actuao: Adicionar corticosterides em comprimidos ou xarope; Repetir imediatamente os agonistas-2; Transporte imediato para servio de urgncia hospitalar.

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Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma Avaliao inicial Histria clnica. Exame fsico (auscultao, uso dos msculos respiratrios acessrios, frequncia cardaca e respiratria), PEF, saturao do O2, gasimetria arterial e outros exames complementares. Tratamento inicial Agonistas 2 inalados de aco curta, normalmente por nebulizao, uma dose cada 20 minutos durante 1 hora. Oxignio at atingir uma saturao de O2 90% (95% em crianas). Corticosterides sistmicos em casos de ausncia de resposta imediata ou se o doente tomou recentemente corticosterides em comprimidos ou xarope, ou em situaes de crise grave. Os sedativos esto contra-indicados no tratamento da crise de asma. Repetir a avaliao Realizar exame fsico, PEF, saturao do O2 e outros se necessrio.

Episdio moderado PEF 60 a 80% do valor terico / melhor pessoal. Exame fsico: sintomas moderados, uso dos msculos acessrios. Agonistas-2 inalados cada 60 minutos. Considerar corticosterides. Continuar o tratamento por 1-3 horas em caso de se observar melhoria. 39

Episdio grave PEF < 60% do valor terico /melhor pessoal. Exame fsico: sintomas graves em repouso, tiragem. Histria: doente de alto risco. Ausncia de melhoria aps o tratamento inicial. Agonistas-2 inalados, hora a hora ou continuamente +/- anticolinrgicos inalados. Oxignio. Corticosterides sistmicos. Considerar agonista-2 sub-cutneo, intramuscular ou endovenoso.

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EPISDIOS MODERADOS E GRAVES Resposta positiva Resposta incompleta dentro de 1-2 horas
Doente de alto risco Ex. Fsico: sintomas ligeiros a moderados PEF > 50% mas < 70% Saturao de O2 sem melhoria

Resposta fraca ao fim de 1 hora

Doente de alto risco Ex. Fsico: sintomas graves, confuso, sonolncia PEF < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Resposta mantida por 60 minutos aps o ltimo tratamento Exame fsico normal PEF > 70% Ausncia de dificuldade respiratria Saturao de O2 > 90% (95% em crianas)

O doente tem alta

Continuar tratamento com agonistas-2 inalados. Considerar, na maioria dos casos, corticosterides orais em comprimidos ou xarope. Educar o doente: Tomar a medicao correctamente. Rever o plano de tratamento. Controlo mdico constante.

Internamento hospitalar
Agonistas-2 inalados +/anticolinrgicos inalados. Corticosterides sistmicos. Oxignio. Considerar Aminofilina endovenosa. Monitorizao do PEF, saturao do O2, pulso e teofilinmia.

Internamento em UCI
Agonistas-2 inalados +/anticolinrgicos inalados. Corticosterides inalados. Considerar agonistas-2 por via subcutnea, intramuscular ou endovenosa. Oxignio. Considerar Aminofilina endovenosa. Possvel intubao e ventilao mecnica.

Melhoria
O doente tem alta Se o PEF > 70% do valor terico/melhor pessoal e mantido com medicao oral ou inalada

Ausncia de melhoria
O doente internado na UCI Em caso de ausncia de melhoria num perodo de 6-12 horas

Em caso de impossibilidade de utilizao de agonistas-2, dever ser considerado o uso de teofilina. 41

Como identificar e evitar factores desencadeantes da asma

Quando os doentes evitam a exposio aos factores desencadeantes, como alergnios e irritantes que agravam a asma, os sintomas e crises de asma podem ser evitados e a medicao reduzida.

FACTORES DESENCADEANTES MAIS COMUNS NA ASMA E ESTRATGIA DE EVICO Desencadeante

caros domsticos (no visveis a olho nu)

Evico
Lavam-se as cobertas e lenis da cama com gua quente todas as semanas e secam-se ao sol ou num secador de roupa. Envolvem-se as almofadas e colches com capas protectoras anti-caros. Retiram-se carpetes ou alcatifas principalmente do quarto de dormir. Evitam-se sofs ou cadeiras forradas com tecido. Se possvel usa-se aspirador com filtros. Afastar do fumo do tabaco. Doentes e familiares no devem fumar. Afastam-se os animais da casa ou, pelo menos, do quarto de dormir. Limpar a casa com frequncia. Usar pesticidas em spray, mas, apenas, quando o doente no se encontra em casa. Fechar as portas e janelas. O doente deve manterse em casa em pocas de maior concentrao de plen e fungos. Reduzir a humidade ambiental em casa e limpar, com frequncia, as zonas hmidas. No evitar a actividade fsica. A preveno dos sintomas de asma por exerccio possvel atravs da toma de agonistas-2 ou cromoglicato dissdico antes da actividade fsica. No tomar aspirina nem bloqueantes se forem causadores de sintomas.

Fumo do tabaco (fumadores activos ou passivos) Alergnios de animais com plos

Alergia barata

Plen e fungos exteriores

Fungos do interior

Actividade fsica

Frmacos

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No se esquea que quando os doentes reduzem a exposio ao fumo do tabaco, ou aos caros domsticos, no esto apenas a ajudarem-se a si prprios, mas, igualmente, aos seus familiares. Pode prevenir-se o aparecimento de asma, especialmente nos lactentes; a imunoterapia especfica para o tratamento de alergias ao plen (gramneas ou outros), caros domsticos, plos e faneras de animais ou fungos de ambiente Alternaria, dever ser considerada quando a evico aos alergnios no possvel, ou as teraputicas institudas no conseguem controlar os sintomas da asma. A imunoterapia especfica dever ser sempre administrada por especialistas de asma.

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A educao teraputica do doente asmtico

Com a ajuda do profissional de sade, assim como a dos outros elementos da equipa de sade, os doentes devem ser activamente envolvidos no controlo da sua prpria asma e na preveno de situaes de crise, podendo, assim, viver de forma activa e produtiva. Com a ajuda do profissional de sade, os doentes com asma devem aprender a: tomar os medicamentos correctamente compreender as diferenas entre o alvio imediato da crise e o tratamento preventivo a longo prazo evitar factores desencadeantes monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas e, se possvel, analisar os valores do seu PEF reconhecer os sinais de agravamento e tomar as medidas necessrias procurar a ajuda mdica adequada O profissional de sade, trabalhando em conjunto com o seu doente, dever estabelecer um plano escrito de controlo e tratamento da asma, que seja no apenas medicamente apropriado, mas igualmente prtico e acessvel. Um plano de controlo e tratamento da asma, dever contemplar nveis de preveno para o controlo a longo prazo qual a medicao a tomar diariamente quais os factores desencadeantes da asma a evitar

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Deve seguir-se um escalonamento das aces para parar as crises: Reconhecer o agravamento da asma. Listar os indicadores, tais como aumento da tosse, aperto torcico, pieira, dificuldade respiratria, perturbao do sono ou medies do PEF. Estas, abaixo do melhor valor pessoal, aumentam o uso de medicao. Tratar os agravamento da asma. Listar os nomes e doses dos broncodilatadores de alvio rpido e dos corticosterides orais quando se usarem. Procurar ajuda mdica, como e quando. Listar os indicadores, tais como sensao de pnico, uma crise de incio sbito, dificuldade respiratria em repouso ou com a fala, leituras de PEF abaixo dum nvel especificado, ou uma histria de crises graves. Listar o nome, morada e nmero de telefone do consultrio do mdico assistente. Os mtodos educativos devem ser apropriados ao doente. Devem ser usados vrios mtodos, como a discusso com o profissional de sade, demonstraes, materiais escritos, audio-visuais e grupos de entre-ajuda. A educao contnua, em cada encontro com o doente, a chave do sucesso em todos os aspectos da abordagem da asma.

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Como monitorizar e modificar o tratamento para um efectivo controlo da asma a longo prazo

O controlo da asma requer cuidados e monitorizao contnua e a longo prazo. A monitorizao inclui a reviso dos sintomas e, sempre que possvel, avaliaes da funo respiratria. A monitorizao do PEF em cada consulta, ( prefervel a espirometria, mas nem sempre est disponvel), juntamente com a reviso de sintomas, ajuda na avaliao da resposta do doente teraputica e ao ajuste da teraputica de acordo com esses valores. Um PEF estabilizado, acima dos 80% do melhor valor pessoal, sugere um bom controlo. A monitorizao do PEF, a longo termo, pode ajudar os doentes a reconhecer os sintomas precoces de agravamento da asma (PEF inferior a 80% do melhor valor pessoal) antes dos sintomas surgirem. Os doentes podem actuar, de imediato, de acordo com o plano de tratamento da asma, para evitar crises graves. A monitorizao do PEF, em casa, nem sempre prtica corrente ou possvel. Para doentes que no tm a percepo dos sintomas e para aqueles que j foram hospitalizados, a monitorizao em casa uma prioridade. Encontros regulares com o mdico, com 1 a 6 meses de intervalo conforme o mais indicado, so essenciais, mesmo depois do doente conseguir controlar a sua asma. A adeso ao plano de tratamento aumenta quando o doente tem oportunidade de falar das suas preocupaes, medos e expectativas relacionadas com a asma.

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Perguntas sobre a Monitorizao do Tratamento da Asma

EST O PLANO DE TRATAMENTO DA ASMA A ATINGIR OS OBJECTIVOS DESEJADOS ? Perguntar ao doente
Acordou durante a noite com asma? Tem participado nas suas actividades fsicas habituais? Teve necessidade de mais medicao de alvio do que habitualmente? Teve necessidade de recorrer a um servio de urgncia? O seu PEF tem estado abaixo do seu melhor valor? Ajuste a medicao e o plano de tratamento s necessidades do doente.

Aces a considerar
Assegure-se, primeiro, da adeso do doente ao tratamento.

EST O DOENTE A USAR OS INALADORES, AS CMARAS EXPANSORAS OU O DEBITMETRO CORRECTAMENTE? Perguntar ao doente
Como faz a sua medicao?

Aces a considerar
Demonstrar como se executa a tcnica correctamente. Fazer com que o doente repita sua frente.

EST O DOENTE A TOMAR A MEDICAO E A EVITAR OS DESENCADEANTES DE ACORDO COM O PLANO DE TRATAMENTO? Perguntar ao doente
Agora que vamos planear o seu tratamento, diga-me com que frequncia a faz actualmente? Que dificuldades encontrou ao seguir o plano de tratamento ou a tomar a medicao? Durante o ltimo ms, alguma vez parou a medicao por se ter sentido melhor?

Aces a considerar
Ajustar o plano de modo a torn-lo mais prtico. Resolver com o doente as dificuldades encontradas no cumprimento do plano teraputico.

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TEM O DOENTE ALGUMAS PREOCUPAES? Perguntar ao doente

Que preocupaes tem acerca da asma, dos frmacos ou do plano de tratamento?

Aces a considerar
Providencie a educao adicional para aliviar as preocupaes e discuta para ultrapassar as barreiras.

Factores Envolvidos na No Adeso ao Tratamento da Asma

Factores relacionados com a medicao Factores no relacionados com a medicao
No acreditar ou negar a causa dos sintomas ou das crises. No compreender o plano de tratamento. Expectativas inapropriadas. Dificuldades com os inaladores. Falta de orientaes para o auto-controlo. Efeitos colaterais. Insatisfao com os profissionais de sade. Medo dos efeitos colaterais, ou aditivos. Preo da medicao. No gostar da medicao. Habitar longe da Farmcia. Medos, ou preocupaes, no expressos ou no discutidos. Superviso, treino ou seguimento insuficientes. Motivos culturais, como tradies, crenas cerca da asma e do seu tratamento. Motivos familiares, como fumadores e animais domsticos em casa.

No compreender a necessidade dos frmacos de preveno, nem dos de alvio rpido. Regime pouco prtico, (por exemplo 4 vezes/dia ou mltiplos frmacos).

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No se esquea que os objectivos a atingir com o tratamento a longo prazo, so: sintomas mnimos ou ausentes, incluindo sintomas nocturnos; episdios, ou crises de asma, mnimos; ausncia de visitas ao mdico ou ao hospital; necessidade mnima de agonistas-2 de alvio rpido; ausncia de limitaes actividade fsica e ao exerccio; funo respiratria normal ou prxima do normal; efeitos colaterais da medicao ausentes ou mnimos.

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Adaptao individual das normas de boas prticas

Os recursos locais e os comportamentos individuais do profissional de sade determinam o modo como vo ser aplicadas as presentes normas de boas prticas, as quais dependem da forma como: avalia a prevalncia e custos da asma na sua comunidade considera o custo da medicao, dos cuidados assistenciais e da asma no controlada, como, por exemplo, hospitalizaes, perda de produtividade, absentismo escolar ou laboral, perturbaes familiares e baixa qualidade de vida considera as medidas de preveno da asma, especialmente em lactentes de uma famlia com histria de atopia escolhe os tratamentos e os medicamentos, com base nos recursos do doente, nos riscos e benefcios dos diferentes tratamentos e na relao custo/eficcia desenvolve apropriadamente os materiais educativos Uma prtica profissional, para melhor acompanhar o doente asmtico, surge quando: o profissional de sade rev as normas de boas prticas e as adapta s suas condies de trabalho so periodicamente desenvolvidos programas locais de formao ou actualizao na abordagem da asma o profissional de sade tem o cuidado de, em cada encontro com o doente asmtico, actualizar os registos o profissional de sade avalia periodicamente os seus registos, de forma a detectar reas de actuao que necessitem de correco de acordo com as normas de boa prtica

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