MANEJO FARMACOLGICO DEL PARKINSONISMO Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO El temblor consiste en un movimiento oscilatorio rtmico alrededor de una

articulacin y se caracteriza por su relacin con la actividad. El temblor que se presenta durante el reposo, es caracterstico del parkinsonismo, cuando con frecuencia se le relaciona con rigidez y una alteracin de la actividad voluntaria. El temblor se presenta de forma: POSTURAL: Caracterstica principal del temblor esencial o familiar benigno. INTENCIONAL: Se presenta en pacientes con una lesin en el tallo enceflico o en el cerebelo, tambin puede ocurrir como una manifestacin de intoxicacin por alcohol o por otros frmacos. COREA: Sacudidas musculares involuntarias, irregulares impredecibles presentadas en diferentes partes del cuerpo y alteran la actividad voluntaria. En algunos casos los ms afectados son los msculos proximales de las extremidades. Puede ser hereditaria o presentarse como una complicacin de diversos trastornos mdicos generales y del tratamiento con algunos medicamentos. Los movimientos anormales pueden ser lentos y con caractersticas de contorsin y en algunos casos son tan sostenidos que es ms adecuado considerarlos como posturas anormales. Estos pueden presentarse ante dao cerebral perinatal; lesiones cerebrales focales o generalizadas, como complicacin aguda debido a algunos medicamentos, acompaar a diversos trastornos neurolgicos, o como un fenmeno aislado hereditario de una causa indefinida conocido como distona de torsin idioptica o distona muscular deformante. TICS: Movimientos anormales coordinados sbitos que se presentan de manera repetida, particularmente cerca de la cara y la cabeza, se pueden suprimir voluntariamente por periodos cortos. El sndrome de Gilles de la Tourette se caracteriza por tics mltiples crnicos. Muchos de los trastornos de movimiento se atribuyen a perturbaciones en los ganglios basales. PARKINSONISMO (PRALISIS AGITANTE) Caracterizado por una combinacin de rigidez, bradicinesia, temblor e inestabilidad postural, que por lo general es idioptico. Esta enfermedad suele ser progresiva, produce incapacidad creciente; se reducen las concentraciones normalmente altas de dopamina en los ganglios basales del cerebro; se ha intentado restablecer la actividad dopaminrgica con antagonistas de levodopa y agonistas de la dopamina y han dado buenos resultados. Otra alternativa es restablecer el equilibrio normal de las influencias colinrgicas y dopaminrgicas sobre los ganglios basales con antimuscarnicos. Los frmacos que inducen los sndromes parkinsonianos son antagonistas de receptores de la dopamina. LEVODOPA Esta (precursor metablico inmediato de la dopamina) penetra al cerebro, en donde es descarboxilada a dopamina. La dopa es el precursor de la dopamina y la norepinefrina. La levodopa es el estereoismero levorrotatorio de la dopa. FARMACOCINTICA La levodopa se absorbe rpidamente a partir del intestino delgado, pero la absorcin depende de la velocidad de vaciamiento gstrico y el pH del contenido gstrico. Algunos aminocidos que provienen de los alimentos ingeridos pueden competir con el medicamento para la absorcin en el intestino y para el transporte desde la sangre al cerebro. Las concentraciones plasmticas suelen ser mximas entre 1 y 2 hrs despus de una dosis oral, y la vida media plasmtica por lo general es de 1 y 3 hrs, pero vara de un individuo a otro. Solo el 3% de la levodopa administrada penetra realmente al cerebro sin ser alterada, el resto se metaboliza fuera del cerebro por descarboxilacin a dopamina, la cual no penetra la barrera hematoenceflica. Esto significa que la levodopa debe administrarse en grandes cantidades cuando se administra sola. Pero cuando se administra en combinacin con un inhibidor de la dopa descarboxilasa que no penetra la barrera hematoenceflica, el metabolismo perifrico de la levodopa se reduce, aumenta la concentracin y la vida media plasmtica y se dispone de ms dopa para que penetre el cerebro. USO CLNICO El tratamiento con levodopa no detiene la progresin del parkinsonismo, pero cuanto ms rpido se inicie el tratamiento, menor es el ndice de mortalidad debido a esta enfermedad. Sin embargo la teraputica a

largo plazo puede producir diversos problemas en el tratamiento. Cuando se utiliza levodopa, por lo general se administra en combinacin con carbidopa, un inhibidor de la dopa descarboxilasa perifrico. El sinemet es una preparacin de dopa que contiene carbidopa y levodopa en porcin fija; la mayora de los pacientes requiere sinemet 25/250 3 o 4 veces al da. La levodopa puede aminorar todas las caractersticas clnicas del parkinsonismo. EFECTOS ADVERSOS EFECTOS GASTROINTESTINALES: Puede presentarse anorexia, nuseas y vmito en aproximadamente 80% de los pacientes, este ltimo se atribuye a la estimulacin de un centro emtico localizado en el tallo enceflico, pero fuera de la barrera hematoenceflica por la dopamina y los inhibidores de la descarboxilasa perifrica. Se debe evitar los antiemticos porque reducen los efectos antiparkisonianos de la levodopa y pueden agravar la enfermedad. Cuando la levodopa se administra combinada con cardiodopa para reducir su metabolismo extracerebral, los efectos adversos gastrointestinales son menos frecuentes y problemticos. EFECTOS CARDIOVASCULARES: Se presenta taquicardia, extrasstoles ventriculares y fibrilacin auricular. Este efecto se atribuye a un aumento en la formacin perifrica de catecolamina. En los pacientes parkinsonianos con cardiopata, los beneficios anticipados de la levodopa, especialmente cuando se toma junto con carbidopa, por lo general sobrepasan el bajo riesgo de inducir una arritmia cardaca. La hipotensin postural es comn, y asintomtica. Tambin se presenta hipertensin. DISCINESIAS: Presentadas hasta en 80% de pacientes que reciben tratamiento con levodopa por perodos prolongados. Llega a presentarse corea, balismo, atetosis, distona mioclono, tics y temblor, individualmente o en combinados en la cara, tronco o extremidades. La aparicin de discinesias est relacionado con las dosis, pero existe una variacin individual considerable en la dosis requerida para producirlas. EFECTOS CONDUCTUALES: Depresin, ansiedad, agitacin, insomnio, somnolencia, confusin, ideas delirantes, alucinaciones, pesadillas, eufora, etc. Se presentan ms cuando se toma levodopa con un inhibidor de la descarboxilasa. El nico tratamiento es reducir o suspender el frmaco. FLUCTUACIONES DE LA RESPUESTA: En algunos pacientes se relacionan con el horario de ingestin (reacciones por desaparicin del efecto o acinesia al trmino de la dosis). En el fenmeno de encendido y apagado (horario de dosificacin) los periodos de desactivacin con acinesia notoria se alteran en el transcurso de algunas horas con periodos de activacin con movilidad mejorada, pero con frecuencia discinesia notable. DIVERSOS EFECTOS ADVERSOS: Midriasis y precipitacin de un ataque de glaucoma agudo; discrasias sanguneas, prueba de Coombs positiva con datos de hemlisis; bochornos, agravamiento o precipitacin de gota; anormalidades del gusto o el olfato, coloracin parduzca de la saliva, orina o secreciones vaginales; priapismo y aumentos leves, por lo general transitorios, del nitrgeno ureico sanguneo y de las transaminasas, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina sricas. SUSPENSIN DEL FRMACO: Esta puede ser til en el alivio de algunos de los efectos adversos neurolgicos y conductuales de la levodopa, pero poco til en el control del fenmeno encendido y apagado. INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS: Las dosis farmacolgicas de piridoxina potencian el metabolismo extracerebral de la levodopa y as, evitar el efecto teraputico. La levodopa no se debe administrar en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa A, o antes de dos semanas despus de que se suspendi, debido a que esta combinacin produce crisis hipertensivas. CONTRAINDICACIONES: La levodopa no debe administrase a pacientes psicticos, pacientes con glaucoma crnico de ngulo cerrado, los de ngulo abierto pueden recibir levodopa si la presin intraocular est bien controlada; pacientes con enfermedad cardaca, se debe administrar combinada con carbidopa. AGONISTAS DE LA DOPAMINA

Los frmacos que actan directamente sobre los receptores de la dopamina tienen un efecto benfico adicional al de la levodopa. Los compuestos que afectan especficamente ciertos receptores de la domapamina, pueden generar efectos adversos ms limitados de dopamina que la levodopa. Hay varios agonistas de dopamina con actividad antiparkinsoniana; algunos ocasionan efectos adversos que no se emplean en clnica, pero hay algunos que se usan en la teraputica del parkinsonismo. Los agonistas dopaminergicos mas antiguos son derivados del cornezuelo de centeno. La teraputica dopaminergica puede iniciarse mejor con un agonista de dopamina y, de manera alternativa, se introduce una dosis baja de carvidopa ms levodopa y despus se agrega un agonista de dopamina. Los agonistas de dopamina tambin pueden darse apacientes con Parkinson que toman levodopa y tienen acinesia al final de la dosis o el fenmeno de encendido y apagado, o que son resistentes al tratamiento con levodopa. BROMOCRIPTINA Es el ms utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y en algunos trastornos endocrinolgicos. El frmaco se absorbe a partir del tubo digestivo; las mayores concentraciones plasmticas se alcanzan de 1 a 2 horas despus de una dosis oral; se excreta en bilis y heces. FARMACO PERGOLIDA DESCRIPSION. Es otro agonista de la dopamina derivado del cornezuelo de centeno; es ms eficaz en la liberacin de los signos y de los sntomas del parkinsonismo. Eficaz como frmaco nico en el parkinsonismo moderado y en pacientes con enfermedad avanzada; mejora los sntomas emocionales. Se absorbe rpido y alcanza concentraciones plasmticas mximas en aproximadamente 2 horas, se excreta por va urinaria. Aminora la respuesta a la levodopa y la variacin de la respuesta en pacientes con enfermedad ms avanzada. Es un antiviral, tiene propiedades antiparkinsonianas, llega a potenciar la funcin dopaminrgica al influir en la sntesis, liberacin o recaptura de dopamina

PRAMIPREXSOL

ROPIRINOL

AMANTADINA

FARMACOCINTICA Las concentraciones plasmticas mximas se logran de 1-4 hrs despus de una dosis oral. La vida media plasmtica es de 2-4 hrs; la mayor parte del medicamento se excreta en orina. EFECTOS ADVERSOS Tiene diversos efectos indeseables sobre el SNC (inquietud, depresin, irritabilidad, insomnio, agitacin, excitacin, alucinaciones y confusin). A veces se presenta livedo reticularis y otras reacciones dermatolgicas. BLOQUEADORES DE LA ACETILCOLINA Los antimuscarnicos pueden aliviar los temblores y la rigidez propios del parkinsonismo. EFECTOS ADVERSOS Los antimuscarnicos tienen diversos efectos en el SNC (somnolencia, torpeza mental, falta de atencin, inquietud, confusin, agitacin, ideas delirantes, alucinaciones y cambios en el estado de nimo). PARKINSONISMO INDUCIDO POR FRMACOS

La reserpina, tetrabenacina, haloperidol, y fenotiazinas, estos medicamentos pueden producir un sndrome parkinsoniano. Esto debido a que producen el agotamiento de las monoaminas biogenas en sus sitios de almacenamiento; en tanto que el haloperidol y las fenotiazinas bloquean los receptores de dopamina. OTROS TRASTORNOS DE MOVIMIENTO TEMBLOR TIPO CARACTERISTICAS Postural Fisiolgico Movimiento oscilatorio rtmico. En ocaciones familiar, similar al temblor fisiolgico. Se presenta durante el movimiento pero no en reposo.

Postural esencial

Por intencin Temblor en reposo.

CAUSANTE Ansiedad, fatiga, tirotxicos y la administracin intravenosa de epinefrinao isoproterenol. Se ha atribuido a disfuncin de los receptores beta 1. Como manifestacin toxica por alcohol o frmacos como la fenitoina

CURA Suspensin del medicamento y propanolol.

Propanolol. Suspensin o reduccin en la dosis.

Suele deberse a parkinsonismo.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Caracterizado por una demencia progresiva y corea que suele empezar en la edad adulta.la corea suele relacionarse con el desequilibrio de dopamina, acetilcolina, acido aminobutirico (GABA) y quiz otros neurotransmisores en los ganglios basales. La corea depende de actividad funcional excesiva en las vas nigroestriadas dopaminergicas debido quiz a un aumento en la capacidad de respuestas de los receptores posinapticos de dopamina, o deficiencia de un neurotrasmisor que normalmente antagonisa la dopamina. OTRAS FORMAS DE COREA Como complicacin en tirotoxicosis, policitemia rubra vera, lupus eritematoso sistmico, hipocalcemia y cirrosis heptica, donde el tratamiento se dirige a la causa fundamental. La corea por frmacos se controla mediante la suspensin de la sustancia lesiva. ENFERMEDAD DE WILSON Transtorno heredado recesivo del metabolismo del cobre; en estudios bioqumicos se caracteriza por la reduccin serica de cobre y ceruloplasmina; en estudios anatomopatologicos, por aumento en la concentracin de cobre en cerebro y viseras y clnicamente por disfuncin heptica y neurolgica. El tratamiento consiste en eliminar el excedente manteniendo asi el equilibrio. Un agente usado comnmente es la penicilamina (quelante) se absorbe fcilmente y se excreta en orina. Los efectos adversos incluyen vomito y nauseas, la ingesta de cobre debe reducirse por debajo de 2mg. La trientina es otro quelante que puede emplearse adems de acetato de cinc que incrementa la excrecin fecal de cobre, y el sulfato de cinc que disminuye la absorcin de cobre.