MMarequipa

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA:
Mercedes Neves Murillo
UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.
MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA:

AUTO R A G R f I c O s y TA b L A s
UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

Mercedes Neves Murillo Matthew Spinelli
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (PROMSEX) Av. Jos Pardo 601, Oficina 604, Miraflores, Lima 18 - Per Telfono: (511) 447 8668 Fax (511) 243 0460 www.promsex.org Autora: Mercedes Neves Murillo Coordinacin: Rossina Guerrero Correccin de estilo: Rosa Cisneros Diseo y diagramacin: Julissa Soriano Impresin: Carmen Palomeque Hecho depsito legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2008-16711 ISBN: 978-603-45154-8-2 Primera edicin, enero 2009 Lima - Per Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo de UNFPA, HIVOS y PROMSEX.
FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA
MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.
ndice
Introduccin 1. Contexto regional 4 6 12 25 41 56
2. La salud sexual y reproductiva 3. Mortalidad materna en la Regin Arequipa 4. Estrategias para reducir la mortalidad materna en Arequipa Bibliografa
CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)
Introduccin
En el siglo XXI existe consenso en sealar que la salud es un derecho de las personas que habitan el planeta y que al igual que todos los derechos humanos se convierte en central en la vida de los hombres y mujeres. Cuando la salud se entiende como un derecho es inevitable identificar inequidades en su ejercicio por un sector importante de la poblacin: las mujeres, que estn expuestas a mayores riesgos de enfermar o morir por la influencia de factores predominantemente socioculturales que las discriminan y las hacen vctimas de marginacin y exclusin social. Si bien es cierto en el mundo crece el reconocimiento de la mujer como sujeto de derechos, y de los derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos, la lectura de estadsticas sanitarias revela en forma ntida la influencia negativa de las dimensiones sociales con sesgo de gnero sobre la salud de la mujer en el campo de su salud sexual y reproductiva. Su expresin ms dramtica y dolorosa son las muertes maternas por causas directas e indirectas relacionadas al embarazo, parto y puerperio, que en nmero mayoritario se pueden prevenir y son evitables. En el contexto de los derechos sexuales y reproductivos, en el Per persisten normas, polticas y prcticas discriminatorias en las esferas de la sexualidad y la reproduccin, que afectan de manera decisiva la vida de las mujeres, exponindolas a graves riesgos, daos y desventajas. Un clsico indicador del estado de salud de una poblacin y en especfico de la salud de la mujer es la tasa de mortalidad materna1, la cual nos ubica como el segundo pas con la ms alta en Sudamrica y una de las ms altas en el mundo: 185 mujeres mueren por complicaciones del embarazo, parto y puerperio por cada 100 mil nacidos vivos2. La alta tasa de mortalidad materna recurrente en el Per plantea una llamada de atencin a las polticas en salud que se han implementado y que no reportan una reduccin importante de la mortalidad materna. La inaccesibilidad geogrfica, econmica y cultural, las limitaciones del sistema de salud en cuanto a una atencin de calidad y a su capacidad resolutiva, as como los inadecuados mecanismos de referencia y contrarreferencia, entre otras, son causas que se relacionan con la inequidad social que atraviesa la sociedad peruana.
1 2
Considerado adems como indicador de desarrollo y calidad de vida. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica 2006.
Arequipa, una regin considerada como de un nivel de desarrollo promedio y que incluso cuenta con indicadores de desarrollo por encima de los nacionales en el campo de la salud presenta en forma sostenida tasas preocupantes de mortalidad materna. stas exigen un anlisis exhaustivo, tanto la identificacin puntual de sus causas como las explicaciones de las mismas, que permita sealar concretamente las soluciones e intervenciones a ejecutar como responsabilidad del Estado. Las acciones correctivas requieren la voluntad poltica de los organismos de gobierno, la asignacin e incremento presupuestal a las actividades en salud, la concertacin de los diversos actores de la sociedad en el mbito regional, y la participacin de las mujeres en el ejercicio y la defensa irrestricta de sus derechos sexuales y reproductivos. El compromiso asumido por el Per en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio respecto a lograr la disminucin de la mortalidad materna en tres cuartas partes entre los aos 1990 y 2015, es un desafo estimulante a la voluntad poltica de quienes toman las decisiones en el campo de la poltica pblica en Arequipa. Para alcanzar la meta se requiere vencer las desigualdades en la distribucin de la riqueza, razn estructural de fondo a la mayora de problemas sanitarios en nuestro medio. Asimismo, debe aplicarse polticas de salud con un enfoque de gnero y de derechos humanos, que incluyan los principios de igualdad, no discriminacin, proteccin del derecho a la salud y, ante todo al derecho a una maternidad sana, saludable y voluntaria. Estos ltimos principios estn ntimamente ligados a la lucha contra la mortalidad materna. El aporte de este trabajo radica en la generacin de sugerencias sobre las medidas que pueden tomarse en la Regin Arequipa, teniendo en cuenta que sta se ha caracterizado por ser bastin de justicia y de solidaridad. Es posible articular voluntades con acciones prcticas orientadas a eliminar la exclusin social, econmica y poltica de las mujeres, y dirigidas a que stas ejerzan su derecho a la salud en forma integral, sin presiones dogmticas, sectarias o confesionales.
1.
Contexto Regional
En 2006 se estim en 1151,612 habitantes la poblacin de Arequipa, 4.52% de la poblacin peruana, con una densidad de 16.9 personas por kilmetro. Los varones constituyen el 50% de la poblacin total y las mujeres ocupan el otro 50% por ciento. Es una poblacin relativamente joven, cerca de un tercio es menor de 15 aos (31%). La poblacin en edad de trabajar (15 a 64 aos) representa el 62% de la poblacin total de la regin, concentrndose en mayor proporcin en los menores de 30 aos3. En cuanto al rea de residencia el 83% de los habitantes viven en el rea urbana. Los menores de 15 aos que habitan en el rea rural (35%) superan en 5 puntos porcentuales a los viven en el rea urbana (30%). En cambio quienes tienen edades entre 15 a 24 aos estn mayormente en el rea urbana (22%) que en la rural (14%). Las mujeres en edad frtil (MEF) representan el 25% de la poblacin total del mbito regional y el 51% del total de mujeres. Hay considerables diferencias segn el rea de residencia: en el rea urbana el porcentaje de MEF es mayor en 10 puntos porcentuales que la del rea rural (51% y 41% respectivamente)4. Las proyecciones del INEI para el 2007, que calcularon para ese ao una poblacin de 1196,191habitantes, permiten tener una valoracin poblacional aproximada de la regin de acuerdo a los diferentes grupos de edad y segn sexo, tal como se consigna en el Anlisis de la Situacin de Salud 2007, instrumento tcnico de la Gerencia Regional de Salud Arequipa (GRESA) que se actualiza ao a ao.
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dem. dem.
1.
cONTEXTO REGIONAL
Grfico N 1: DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN POR GRUPOS DE EDAD. AREQUIPA 2007
70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 0-4 H 10 - 14 M 20 - 24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 - 74 80 a ms
En el pas Arequipa est en los primeros lugares respecto a los indicadores de educacin, herramienta fundamental para el logro de las expectativas de calidad de vida y progreso social sostenido. Sin embargo, aunque en menor escala en relacin a otras regiones, la realidad evidencia inequidades sociales que exigen ser superadas en el plazo ms inmediato. Las brechas manifiestas entre las diferentes provincias, por el nivel de desarrollo que presentan y la inequidad de gnero, permiten advertir contrastes de realidades. As, destacan las cifras de analfabetismo, que son preocupantes en provincias como La Unin y otras altoandinas de la Regin Arequipa, como Castilla, Condesuyos y Caylloma. All las tasas de analfabetismo estn por encima del promedio nacional y, si bien han disminuido los ltimos aos, son expresin de postergacin e inadecuadas e inexistentes polticas de descentralizacin. El analfabetismo en la poblacin femenina es tambin una caracterstica que persiste en Arequipa, adems de mujeres que tienen niveles bajos de escolaridad por su precoz insercin a la vida domstica o por la maternidad, entre otras razones. A pesar del incremento de la cobertura de los servicios educativos, de la ampliacin de las redes de comunicacin y de la existencia de medios de comunicacin social que han acortado la distancia entre las poblaciones; bsicamente se trata de la exclusin de las mujeres de los proyectos de vida
educativa por razones derivadas de la influencia del machismo y los valores culturales predominantes, especialmente en las zonas de mayor atraso socio econmico. Ello se intensifica por la ausencia del Estado en las mismas. Tomando en cuenta los criterios impulsados por el Foro Econmico Internacional es posible identificar aquellos indicadores que permiten valorar la equidad de gnero que se practica en el mbito de la Regin Arequipa.
Acceso a la educacin
Adems de la brecha considerable entre los hombres y las mujeres respecto a analfabetismo y niveles bajos de escolaridad, que son desfavorables para la mujer, especialmente de aquella que habita en zonas rurales, hay otros indicadores que reafirman una realidad de desigualdad y e inequidad social respecto a la mujer. El promedio de aos de estudios para las mujeres es de 8.4, cifra inferior al promedio regional que alcanza los 9.0. La tasa de analfabetismo femenino de 15 y ms aos es de 12.4%, mientras que la masculina es de 6.4% (Tabla N 1). En las zonas rurales el ndice femenino de alfabetismo es la mitad del masculino: analfabetismo rural 18.6% y urbano 8.0%. La tasa de asistencia escolar femenina de 12 a 24 aos alcanza 76.5%. Las mujeres jefas de hogar representan el 22.2% en la regin. Las madres solteras de 15 a 49 aos constituyen el 18,5%.
Tabla N 1: SITUACIN DE LA MUJER
PROMEDIO DE AOS DE ESTUDIOS DE LA MUJER DE 25 A MS AOS TASA DE ANALFABETISMO (%) TASA DE ASISTENCIA ESCOLAR FEMENINA DE 12 A 24 AOS ( %) MUJERES JEFAS DE HOGAR (%) MADRES SOLTERAS DE 15 A 49 AOS DEL TOTAL DE MADRES ( %) 17.7 18.5
PER AREQUIPA
7.4 8.4
15.8 9.0
70.0 76.5
19.5 22.2
Fuente: Informe del Desarrollo Humano. PNUD 2002.
Diferencia entre salarios de hombres y mujeres

Si bien no se tienen cifras exactas sobre las diferencias salariales entre los hombres y las mujeres de la Regin Arequipa, es notorio que la mujer asume ahora un rol ms activo en la sociedad, tanto en el quehacer poltico como en el laboral, social y cultural, que no va de la mano con el incremento de sus salarios de modo que la ubiquen en condiciones de igualdad con el hombre.
1.
cONTEXTO REGIONAL
Para abordar el tema de la igualdad en el salario es necesario analizar los puestos laborales que se ofrecen a las mujeres. La poblacin econmicamente activa de los hombres ha cado en 7.8%, mientras que las mujeres han incrementado en ese porcentaje su participacin en la fuerza laboral. Las mujeres han salido al mercado laboral no necesariamente a competir con el hombre, sino a desarrollarse profesionalmente, o a aportar con sus capacidades en el presupuesto familiar. Sin embargo, la tasa de desempleo en la mujer sube debido probablemente a que su incremento en la oferta laboral es mayor a lo que el mercado de trabajo de la ciudad de Arequipa puede absorber. Lo opuesto ocurre con los hombres, quienes al reducir su participacin en la poblacin econmicamente activa, presentan una tasa de desempleo menor que la tasa de desempleo total, incluso sta disminuye en 1.4% entre 1993 y el 2005. Este argumento se hace ms fuerte an, si recordamos que tanto 1993 como el 2005 fueron aos de crecimiento econmico. A precios constantes del ao 1994 la economa creci 5% en 1993 y 6% el 2005. La brecha salarial por gnero en Arequipa se considera del orden del 28%, que se explica por el modelo economtrico imperante, discriminaciones de parte del empleador en funcin a su reproduccin, limitaciones en el hogar, crianza de los nios, etc.
salud y expectativas de vida

La esperanza de vida al nacer en Arequipa es de 72.2 aos como promedio, siendo mayor para las mujeres que para los varones (70 y 68 aos respectivamente). La razn de muertes maternas se encuentra en la alta prevalencia de abortos, en la violencia familiar y en las patologas ocupacionales. La estadstica sobre VIH/ SIDA da cuenta de situaciones de inequidad de gnero no compatibles con la atencin que sus vctimas deberan recibir en todas la esferas de la vida. (Tabla N 2).
Tabla N 2: TASA DE NATALIDAD, ESPERANZA DE VIDA FEMENINA Y TASA DE FECUNDIDAD (1995-2015)
AREQUIPA Esperanza de vida al nacer de la Poblacin Femenina (Aos) Tasa Bruta de Natalidad (%) Tasa Global de Fecundidad (%) 1995 - 2000 74,5 21,1 2,4 2000 - 2005 75,8 19,5 2,1 2005 - 2010 77,0 17,7 2,0 2010 - 2015 78,1 16,1 1,9
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). X Censo de Poblacin y V de Vivienda.
10
Participacin poltica
La aplicacin de la ley de cuotas en nuestro medio ha permitido incorporar un mayor nmero de mujeres en los espacios de decisin poltica en el mbito nacional. Sin embargo, si bien en el parlamento y en los gobiernos locales hay representantes arequipeas, ello se debe a que en las listas electorales se colocaron mujeres en lugares expectantes, pero sin tener en cuenta los mecanismos para la eleccin de dichas candidatas de acuerdo a esa ley. En el Ejecutivo hay una vicepresidenta de la repblica que es de Arequipa; igualmente en el parlamento figura una congresista arequipea. En el gobierno regional son tres las consejeras elegidas democrticamente y en los municipios tambin estn presentes las mujeres, pero en la ltima eleccin no se advirti el cumplimiento de la mencionada ley y de la recientemente aprobada Ley de Igualdad de Oportunidades. Ninguna mujer ocupa el cargo de vicepresidencia regional. Son cinco en toda la regin las mujeres que por voto popular fueron elegidas alcaldesas, pero slo cuatro se mantienen en el cargo, ya que una fue revocada. A nivel de las instancias de coordinacin, como el Consejo de Coordinacin Regional, la presencia de las mujeres se justifica a travs de la representatividad y/o delegacin de mujeres en los diferentes espacios pblicos donde han asistido. El 2007 el Gobierno Regional aprob una Ordenanza Regional que determina la creacin del Consejo Regional de la Salud con el objetivo de concertar, coordinar y formular propuestas de polticas, normas, programas, planes, proyectos y acciones concretas, conducentes a resolver la problemtica de la mujer con prioridad en las zonas alto andinas. Esta iniciativa, que se origin en la sociedad civil, fue aprobada por el Consejo Regional del Gobierno Regional el marco de la Ley de Igualdad de Oportunidades. Ser una instancia conformada por representantes de los diferentes sectores pblicos y de la sociedad civil. Actualmente la atencin de los integrantes del Consejo est puesta en la elaboracin de los documentos de gestin, por estar en proceso de afianzamiento no se observa un funcionamiento efectivo de ese organismo.
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2.
12 FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA
Salud Sexual y Reproductiva

fecundidad
La fecundidad es una de las variables demogrficas ms importantes para evaluar la tendencia de crecimiento de la poblacin. La disminucin en Arequipa ha sido lenta. Para el 2002, la Tasa Global de Fecundidad fue de 2.2, y recientemente de 1.6 hijos por mujer5. En el rea urbana las mujeres tienen casi dos hijos menos que las del rea rural. Las tasas de fecundidad por edad, en promedio, son relativamente bajas al comienzo de la vida reproductiva, alcanzando su mayor nivel entre los 20 y 24 aos y descendiendo entre los 30 y 34 aos. Esto sucede especialmente en el rea urbana, en tanto que en el rea rural se mantiene an alta en este periodo decreciendo recin a partir de los 35 aos (ENDES 2006). La Tasa de Fecundidad General (TFG) llega a 77 nacimientos por cada mil MEF, pero es notoria la diferencia entre el rea rural y urbana (122 y 70 respectivamente)6. La Tasa Bruta de Natalidad (TBN) es de 18 nacimientos por cada mil habitantes, presentando un nivel ms bajo el rea urbana (17 por mil) que el rea rural (23 por mil)7. El nivel de fecundidad presenta marcadas diferencias segn el nivel educativo de la mujer y el rea de residencia. La tasa de mujeres sin educacin es el triple de las que tienen educacin superior8. Entre las primeras se observa un mayor nivel de fecundidad que entre las segundas, la fecundidad tiene pues una relacin inversa con la educacin. La diferencia existente entre el rea urbana y la rural es evidente en el porcentaje de mujeres que actualmente estn embarazadas. En el departamento de Arequipa la edad mediana al nacimiento del primer hijo no ha cambiado en los ltimos 25 aos, mantenindose en torno a 23 aos. Las mujeres empiezan a tener hijos a edades tempranas, sobre todo en las zonas rurales, antes de los 18 aos, pero se nota una tendencia de las jvenes a tener el primer hijo ms tardamente, as, la proporcin de mujeres que tuvieron a su primer hijo antes de los 18 aos es menor (8%)9.
Gerencia Regional de Salud. Anlisis de la Situacin de Salud ASIS 2007. Arequipa: GERSA, 2008. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica 2006. 7 dem. 8 ENDES 2006. 9 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica 2006.
5 6
13
2.
sALUD sEXUAL y REPRODUcTIVA
La cuarta parte de los nacimientos no son deseados (26%) y un 30% hubiera querido postergarlos. El porcentaje de hijos no deseados aumenta con el orden de nacimiento y la edad de la madre: el mayor porcentaje de mujeres que desearon tener al hijo en el momento de la concepcin se presenta en el primer hijo (57%), luego va disminuyendo a medida que va aumentando el orden10. En Arequipa la tasa global de fecundidad observada (2.2 hijos por mujer) es mayor a la deseada11 (1.5 hijos por mujer), es decir hay alrededor de un hijo ms que los deseados12. Si todos los nacimientos no deseados pudiesen ser prevenidos, las mayores reducciones seran en mujeres sin educacin y con residencia en el rea rural13.
Planificacin familiar
El acceso a la anticoncepcin como derecho fundamental de las personas tiene un impacto importante en la salud pblica de un pas, al ser una medida preventiva de la morbimortalidad materno infantil14. Durante los 10 ltimos aos en la Gerencia Regional de Salud Arequipa, antes Direccin Regional, a travs del Programa de Planificacin Familiar primero y luego en los ltimos aos mediante la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva, se ha incrementado la produccin de servicios de planificacin familiar, lo que se refleja en el nmero de parejas protegidas por ao ya sea con mtodos modernos y/o naturales15. La entrega de insumos de planificacin familiar, de acuerdo a las Guas Nacionales vigentes del Ministerio de Salud (MINSA), se realiza acompaada de una adecuada informacin para garantizar que las personas opten por un mtodo anticonceptivo de manera libre e informada. La consejera se ejecuta desde el 2000 en todos los niveles del servicio, pero sin mayor incremento por las limitaciones del personal profesional de obstetricia, que no recibe la capacitacin para esa actividad con la frecuencia y profundidad necesarias. En la produccin de los servicios de planificacin familiar de la Regin Arequipa se aprecia que desde 1993 se produjo un aumento del nmero de parejas protegidas. A partir de 1995 se hace ms significativo el incremento, debido a las polticas de promocin de la planificacin familiar que se dieron a nivel nacional y a que se cuenta con mayor personal de salud idneo contratado en modalidades
ENDES 2006. La tasa de fecundidad deseada expresa el nivel de fecundidad que tericamente resultara si todos los nacimientos no deseados pudiesen ser prevenidos. 12 ENDES 2006. 13 dem. 14 Guzmn, A. El impacto de la Planificacin Familiar en la salud de las mujeres y nios: Informe de Consultora. Lima: Proyecto Policy/USAID, Septiembre 2001. 15 Gerencia Regional de Salud. Informe de Produccin de Servicios de la ESSYR. Arequipa: GERSA, 2008.
10 11
14
como Programa Salud Bsica para Todos, CLAS, Contrato Directo, etc. Desde 1999, para efectos de evaluacin, se incorporan los mtodos naturales. En cuanto a la tendencia de uso de los mtodos, se observa que entre 1993 y 1995 el de mayor aceptacin es el DIU. Desde 1996 a la actualidad el mtodo que ocupa el primer lugar en preferencia es el inyectable trimestral, en los siguientes dos lugares aparecen el condn y la pldora. Tambin es importante mencionar que los mtodos quirrgicos definitivos tuvieron un aumento significativo entre 1996 y 1997, la ligadura de trompas tuvo un mayor porcentaje que la vasectoma. A partir de 1999 y hasta hoy se observa una disminucin muy notoria de esta opcin (Tabla N 3, Grfico N 2).
Tabla N 3: TENDENCIA DE LAS PAREJAS PROTEGIDAS SEGN MTODOS ANTICONCEPTIVOS MODERNOS Y NATURALES GERSA AREQUIPA (1998 Julio 2008)
Aos MTODOS DIU Pldora Inyectable Preservativo Tab. Vaginal AQV Naturales TOTAL 1998 5,845 5,537 11,419 5,570 1,430 1,019 30,820 1999 5,172 6,585 16,103 7,752 1,552 841 1,230 39,235 2000 4,819 7,538 18,766 8,767 1,395 612 1,419 43,316 2001 4,204 8,215 19,924 8,576 1,224 402 1,257 43,802 2002 3,560 9,006 17,996 8,959 139 229 1,297 41,186 2003 3,908 7,974 17,083 9,798 13 284 2,082 41,142 2004 3,996 8,639 14,177 10,514 1 432 2,075 39,834 2005 3,459 8,337 19,951 9,969 0 536 3,490 51,390 2006 2,809 9,920 23,780 10,855 0 536 3,490 51,390 2007 2,665 9,994 21,316 8,607 0 408 3,803 46,796 Julio 2008 1,570 4,560 9,186 5,450 0 267 1,211 22,244
Fuente: GERSA Arequipa Estrategia SSYR. Informes de Produccin de Servicios.
15
2.
Grfico N 2: TENDENCIA DE LAS PAREJAS PROTEGIDAS SEGN MTODOS ANTICONCEPTIVOS MODERNOS Y NATURALES GERSA AREQUIPA
25,000 Inyectable Condn 15,000 Pldora DIU Tableta Vaginal Mtodos Naturales 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Aos 2002 2003 2004 2005 2006 2007 AQV
20,000
10,000
5,000
Tabla N 4: MEZCLA ANTICONCEPTIVA (1998 - 2008)

MTODOS ANTICONCEPTIVOS Inyectable Condn Pldora DIU Tableta Vaginal Naturales AQV Femenino AQV Masculino TOTAL AOS 1998 37.1 18.1 17.9 18.9 4.6 3.2 0.2 100 1999 41.0 19.8 16.8 13.2 4.0 3.1 2.0 0.1 100 2000 43.3 20.2 17.4 11.1 3.2 3.3 1.4 0.1 100 2001 45.6 19.3 18.7 9.6 2.8 3.0 0.9 0.1 100 2002 43.7 21.8 21.9 8.6 0.3 3.1 0.54 0.02 100 2003 41.5 23.8 19.4 9.5 5.1 0.68 0.01 100 2004 35.6 26.4 21.7 10.0 5.2 1.06 0.03 100 2005 43.6 21.8 18.2 7.6 7.6 1.16 0.01 100 2006 46.3 21.1 19.3 5.5 6.8 1.03 0.01 100 2007 45.6 18.4 21.4 5.7 8.1 0.85 0.02 100 2008 41.3 24.5 20.5 7.1 5.4 1.17 0.03 100
16
Grfico N 3: MEZCLA ANTICONCEPTIVA GERSA AREQUIPA (1998-2008)

100%
AQV Masculino AQV Femenino Naturales
80%
60%
Tableta Vaginal DIU Pldora
40%
20%
Condn Inyectable 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
0%
Atencin materna
En lo que se refiere al control prenatal los servicios de salud de la GERSA Arequipa muestran un incremento en la cobertura entre otras razones por la ampliacin de la red de establecimientos en el territorio regional desde unos 15 aos atrs, la distribucin de personal en ellos y la presencia del Seguro Integral de Salud (SIS) cuyo Plan C afilia a mujeres gestantes. Lo mismo ocurre con la atencin del parto institucional y la atencin en el puerperio, aunque en definitiva la atencin de salud para las mujeres residentes en zonas rurales estar limitada debido a las barreras de accesibilidad geogrfica y cultural, expresin del centralismo econmico social que impera en el pas y que deja aisladas del progreso a muchas localidades.
Tabla 5: COBERTURAS DE ATENCIN DEL EMBARAZO, ATENCIN DEL PARTO Y DEL PUERPERIO (1999-2007)
ACTIVIDAD Control del embarazo Atencin del parto institucional Control del puerperio ATENDIDOS POR AO 1999 22,513 12,392 11,138 2000 20,075 12,138 11,363 2001 18,886 11,602 10,087 2002 21,418 12,719 12,050 2003 22,821 13,795 14,531 2004 22,521 14,449 13,906 2005 22,518 15,245 14,368 2006 22,218 15,064 12,759 2007 21,215 14,929 13,371
Fuente: GERSA Arequipa. Informes mensuales materno perinatales.
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2.
Grfico N 4: COBERTURAS DE ATENCIN DEL EMBARAZO, ATENCIN DEL PARTO Y DEL PUERPERIO (1999-2007)
25,000 Control del embarazo
20,000
Gestantes
15,000 Atencin del parto institucional
10,000
5,000
Control del puerperio
0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
En el Grfico N 4 se aprecia la brecha existente entre el nmero de controles del embarazo y el nmero de parto atendidos y controlados en el puerperio, que no llega a ser similar por motivos que amerita explicar y que podra relacionarse con embarazos interrumpidos o cuyo final no es atendido en las instituciones pblicas de salud. La presencia de otros proveedores en un medio en el que es onerosa la atencin privada dista de ser la explicacin de esa brecha. Las razones que impiden a las purperas ser atendidas en los establecimientos de salud luego del parto (segn la norma dos controles en el puerperio) mereceran un estudio futuro. La Tabla N 6 ofrece las cifras del nmero de gestantes que llegan ser consideradas controladas, es decir con seis controles y cuidados prenatales, que es el nmero ideal para asegurar un contacto con las usuarias en el periodo gestacional que permita el monitoreo de su estado general y preferencial obsttrico y la identificacin de las complicaciones del embarazo que puedan presentarse.
Tabla N 6: GESTANTES CONTROLADAS EN LA GERSA AREQUIPA (1998 -2007)
1999 Ctrl. 14,346 %. 63.7 2000 Ctrl. 15,425 % 76.8 2001 Ctrl. % 2002 Ctrl. % 2003 Ctrl. % 2004 Ctrl. % 2005 Ctrl. % 2006 Ctrl. % 2007 Ctrl. %. 72.1
13,593 72.0 13,992 65.3 16,781 73.5 15,772 70.0 16,536
73.4 16,684 75.1 15,297
Fuente: GERSA Arequipa. Informes mensuales materno perinatales.
18
Una de las serias preocupaciones que mantiene la GERSA es la necesidad de garantizar que las gestantes acudan a todos su controles. Sin embargo, no existe un estudio de las causas que desalientan su acercamiento para cumplir con la condicin de controladas (Grfico N 5). La calidad de atencin expresada en los tiempos de espera largos, inadecuado trato del personal, y el desconocimiento del valor prctico y social que tiene un control prenatal estaran jugando un rol importante en ello. Mencin aparte tendran las deficiencias que muestra el SIS al incumplir, como ente financiador, con rembolsar oportunamente y en forma completa la medicacin que se requiera para brindar una atencin completa.
Grfico N 5: EVALUACIN COMPARATIVA DE GESTANTES ATENDIDAS VERSUS CONTROLADAS 2005 2007
25000 22518 20000 Nro. de pacientes 16536 15000 16684 15297 22218 21215
10000
5000
0 2005 Gestantes atendidas 2006 Gestantes controladas 2007
Fuente: ASIS Oficina Epidemiologa GERSA 2007.
La conducta reproductiva de los/as adolescentes es de reconocida importancia, no slo por consecuencias de los embarazos no deseados, sino tambin por las consecuencias econmicas y de salud que ocasiona tanto a la madre como al nio. En Arequipa el 8% de las mujeres de 15 a 19 aos ya son madres y el 1% est embarazada del primer hijo. Hay diferencias segn el rea de residencia, las mujeres del rea rural que ya son madres o estn embarazadas (13%) superan a las del rea urbana (9%).
19
2.
El grupo etreo de 19 aos tiene el porcentaje ms alto de las adolescentes que ya son madres (26%), e incluso de ellas el 24% ya tiene un hijo y un 2% dos hijos. Con relacin al nivel educativo, las mujeres que slo alcanzaron al nivel primario tienen un porcentaje ms alto (25%) que el de las de niveles mayores16.
Grfico N 6: EVALUACION COMPARATIVA DE GESTANTESATENDIDAS VS GESTANTES ADOLESCENTE 2005 -2006 2007
25000 20000 15000 10000 5000 0 Gestantes atendidas 2005 2006 2007 Gestantes adolescentes 4354 4222 3727
22518 22218
21215
Fuente ASIS Oficina Epidemiologa GERSA 2007
Analizando como se distribuye el grupo de adolescentes en las zonas geogrficas, se observa que si bien el tamao de este grupo es mayor en la zona urbana que en la rural, una mayor proporcin de adolescentes de la zona rural ya son madres o estn gestando en el momento de aplicacin de la ENDES Arequipa 2006. El porcentaje de adolescentes gestantes en relacin con las gestantes atendidas, segn la GERSA (Tabla N 7), revela que los embarazos en este grupo de estudio muestran una tendencia a elevarse, lo cual requiere desarrollar acciones orientadas a prevenir embarazos que en muchas ocasiones son indeseados.
Tabla N 7: GESTACIN EN ADOLESCENTES GERSA AREQUIPA (2005 - 2007)
AOS 2005 2006 2007 GESTANTES ATENDIDAS 22518 22218 21215 GESTANTES ADOLESCENTES 4354 4222 3727 % 19.3 19.0 17.6
Fuente: ESSYR GERSA Arequipa. Informe Mensual, Evaluaciones Anuales.

16
ENDES 2006.
20
Tabla N 8: PARTOS DE ADOLESCENTES GERSA AREQUIPA (1998 -2007)

1998 N 2,235 % 19.3 N 1,887 1999 % 12.9 2000 N 1,690 % 13.9 N 1,919 2001 % 14.9 2002 N 1981 % 15.6 2003 N 1228 % 8.9 2004 N 2197 % 15.2 2005 N 2157 % 14.1 2006 N 2461 % 16.3 2007 N 2411 % 16.1
En cuanto al aborto, son abismales las diferencias en los porcentajes de complicaciones en los que son realizados en forma inducida. Esta diferencia demuestra el grave problema que significa para las mujeres el aborto realizado en condiciones de riesgo, el mismo que causa severas complicaciones como infertilidad permanente, dolor crnico o algn tipo de discapacidad fsica, e incluso la muerte17. Los datos estadsticos guardan un gran subregistro por ser la mayora de estos clandestinos y sin contacto con establecimientos del sector salud. De las atenciones de aborto realizadas por las redes de salud, aproximadamente un 13% es de adolescentes (Tabla N 9), cifra que se viene incrementando con las consecuencias propias en el terreno personal, familiar y social de las adolescentes. La penalizacin del aborto existente en el pas expone a las mujeres a buscar salidas y soluciones a un embarazo no deseado que la mayora de las veces las expone al riesgo de quedar con secuelas adversas y hasta de perder la vida.
Tabla N 9: ATENCIN DE ABORTOS GERSA AREQUIPA (2000-2007)
AO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 N 1,835 1,895 2,163 2,464 2,258 2,499 2,989 2,918 INFECTADOS 98 84 85 161 152 158 171 156 ADOLESCENTES 222 185 249 269 269 277 331 276
17
Gerencia Regional de Salud. Informe de Produccin de Servicios de la ESSYR. Arequipa: GERSA, 2008.
21
2.
La tendencia observada a nivel nacional de fortalecer acciones para lograr la atencin del parto a nivel institucional, ha ido en ascenso en Arequipa. La presencia de personal en los establecimientos de salud que cumplen funciones de corte preventivo-asistencial favorece que las gestantes en el momento del parto, e incluso antes, reciban una atencin de calidad con calidez y con cumplimiento de los estndares nacionales.
Tabla N 10: ATENCIN DE PARTOS POR PERSONA QUE ATENDI (2000-2007)
LUGAR DE ATENCIN PERSONAL QUE ATENDI HOSPITALES CENTRO DE SALUD 2,409 25,857 87 7 POSTA DE SALUD 699 2,834 301 84 TOTAL DOMICILIARIA 223 802 169 161 21,403 75,710 557 252 21.9 77.3 0.6 0.3 %
Mdico(a) Obstetriz Enfermero(a) Tc. sanit.
18,072 46,217
Morbilidad materna
La morbilidad materna registrada por la GERSA durante los 10 ltimos aos refleja que las embarazadas atendidas en mayor porcentaje presentan en orden decreciente enfermedades infecciosas del tracto genitourinario, vaginitis, anemia gestacional, con tendencia a elevarse en frecuencia y nmero (Grfico N 7) El comportamiento de la anemia durante este periodo es regular y mantiene porcentajes casi invariables. Caso contrario sucede con las vaginitis e infecciones del tracto urinario que han aumentado hasta en tres puntos porcentuales.
22
Grfico N 7: MORBILIDAD MATERNA - GERSA AREQUIPA (2001-2008)

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 TBC+ Desnutrida Anemia Infeccin Urinaria Vaginitis Eclampsia PreEclampsia VIH+ Serologa+
23
2.
cncer
El Plan Nacional de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino, herramienta de gestin que ejecuta actividades dirigidas al grupo de riesgo (30-49 aos), es el marco que permite impulsar la deteccin oportuna de cncer de cuello uterino y mamario (ginecolgico), mediante la combinacin adecuada de sus recursos humanos, materiales y sus escasos recursos financieros. stos ltimos obligan, a partir de una sensibilizacin adecuada, a tener iniciativas conducentes a contar con las coberturas necesarias para prevenirlo. El Hospital Goyeneche, a travs de su Unidad Electroquirrgica para el Tratamiento de Lesiones Pre Malignas (displasia moderada y severa, y cncer in situ), ofrece atencin en forma totalmente gratuita. En la regin Arequipa, el ms prevalente es el cncer de cuello uterino, que se ha incrementado en un 20% en relacin a aos anteriores18. Le sigue en orden de frecuencia el cncer de mama (10.23%). Ambos constituyen una amenaza para la salud de las mujeres Los resultados y tamizaje de los exmenes de Papanicolau dan como resultado un nmero significativo de positivos en los iniciales grados de premalignidad, por lo que tanto a nivel de las gestantes como de las mujeres en los grupos de edades de riesgo se insiste con la programacin de campaas gratuitas a nivel de los diferentes establecimientos de salud.
Tabla N 11: REsULTADOs y TAMIZAJE - GERsA AREQUIPA

PAP POSITIVOS TOTAL Lie bajo grado Lie alto grado Carcinomia Invasor Primera Vez Gestante Fuente: GERSA Arequipa. ASIS 2007. 15 A 19 AOS 121 117 3 1 10 2 20 A 29 AOS 333 255 76 2 54 13 30 A 49 AOS 588 394 186 8 68 20 > DE 50 AOS 98 69 26 3 17 0 TOTAL 1140 835 291 14 149 35
18
ENDES 2006.
24
3.
25
Mortalidad Materna en la Regin Arequipa

Las cifras que se conocen de muertes maternas y la razn de mortalidad materna que se calcula en la Regin Arequipa no dejan de ser preocupantes. Si se las analiza numricamente o se las compara con aquellas de las regiones vecinas como Puno, Apurimac o Cusco, es probable que inspiren pasividad y sean subestimadas y desatendidas. Sin embargo, requieren ser analizadas y evaluadas en toda su dimensin en la medida que pueden ser producto de las polticas sociales y de salud que se aplican a nivel regional y que trascienden el campo estadstico sanitario para convertirse en expresin de una vulnerabilidad a los derechos humanos de las mujeres que fallecen por tales causas. El estudio de las causas y las particularidades de las muertes maternas en la presente dcada en Arequipa debe llevar a una reflexin para, a partir de ello, articular propuestas de intervencin en el marco de polticas de salud que puedan revertir la situacin. Ms an si ello debe comprometer no slo al gobierno regional sino a la sociedad civil, para generar una presin de vigilancia social y exigencia de rendicin de cuentas que velen por el derecho a la salud y la mejora del desempeo en la capacidad de respuesta de los servicios de salud. La revisin de la estadstica de mortalidad materna ocurrida los ltimos 10 aos a nivel regional (Grfico N 8) indica que la tendencia no ha sido uniforme, ni est en descenso sostenido. La variabilidad de las cifras expresa que la salud reproductiva de las mujeres no es prioridad para el Estado peruano ni para los diversos entes de gobierno, tanto nacional como regional, a pesar que el pas por muchos aos ha promovido la reduccin de la mortalidad materna como uno de los ejes de intervencin en el campo de la salud pblica.
26
Grfico N 8: MUERTES MATERNAS EN AREQUIPA (1999 Julio 2008)

25
23
22
20
18 16 14 10 14
15
10
10
10
0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 *2008 D-J*
Desde el punto de vista econmico, los recursos asignados al sector son insuficientes e inequitativos para solventar los gastos que corresponden a las actividades preventivo-promocionales y recuperativas de la salud. En relacin a los ltimos aos de la dcada del 90, el financiamiento para las intervenciones en salud reproductiva tendi a reducirse hasta ser casi inexistente, lo cual determin la suspensin de acciones como el equipamiento de los servicios de atencin materna, la dotacin de insumos de planificacin familiar, la capacitacin para profesionales en consejera, la actualizacin en gineco-obsttrica, prevencin y atencin en cncer de cuello uterino, etc. Las denuncias de las irregularidades y violacin de los derechos humanos de las mujeres que en otras partes del pas fueron sometidas a anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV) en los ltimos aos de la dcada del 90 del siglo pasado, determinaron un retroceso en la productividad de actividades dirigidas a la atencin de la salud materna y el desconcierto del personal. Esto, aunado a la desactivacin del Programa de Planificacin Familiar, probablemente influy en el incremento de casos el 2001.
27
3.
MORTALIDAD MATERNA EN LA REGIN AREQUIPA
Las cuatro muertes del 2002 estaran asociadas a razones difciles de explicar salvo por las circunstancias, ya que no se dieron cambios que las sustenten. Los aos 2003 y 2004 y los siguientes, en que se advierte la incorporacin de las gestantes al Seguro Integral de Salud (SIS), al parecer no se constituyeron en una oportunidad para disminuir el nmero y al contrario vemos que en forma crtica la cantidad de muertes se eleva los ltimos aos (2006-2007) y se mantiene hasta julio del presente ao en que se reportan diez defunciones maternas. Desde el punto de vista funcional, a pesar que se ha incluido las directivas sobre la identificacin de los cuidados obsttricos de emergencia (COEm) y las funciones obsttricas y neonatales primarias (FONP), bsicas (FONB) y las esenciales (FONE) en los establecimientos de salud, se observa un proceso lento de aplicabilidad. Ello obedece, entre otras razones, a que no son interpretadas en su real dimensin como desarrollo de proyectos de mejora continua, para garantizar una atencin de salud obsttrica de calidad y exenta de errores que actuara a favor de la reduccin de la mortalidad materna. An cuando en Arequipa existe una red de establecimientos de salud de la Gerencia Regional de Salud distribuidos en todo su territorio, es preciso reflexionar sobre aquellas muertes maternas que no llegan a notificarse. El subregistro de la informacin en el Per se calcula en alrededor del 30%, debido entre otras cosas a las barreras de diversa ndole que caracterizan a un pas fragmentado y disperso como el nuestro, en el que coexisten ciudades de un satisfactorio desarrollo social y progreso econmico, con reas rurales y pueblos que no pueden satisfacer sus necesidades ms sentidas, producto del centralismo asfixiante que caracteriza al Per. Arequipa no escapa a esta situacin porque tiene un territorio accidentado y provincias con retraso importante en su desarrollo, que muy bien pueden ocultar cifras verdaderas de morbilidad y mortalidad materna. La razn de mortalidad materna se calcula slo a partir del reporte de las ocurridas en los centros hospitalarios y del personal de salud que atendi a las afectadas. En consecuencia, la realidad puede ser an ms grave ya que no hay registro de la que ocurre en lugares muy apartados de los servicios de salud. La distribucin de las muertes maternas segn procedencia permite visualizar que a lo largo de los aos la mayora de mujeres proceden de la provincia de Arequipa, explicable por la mayor concentracin de la poblacin en la misma. Igualmente en las provincias de Caylloma y de Castilla se registra un buen nmero de casos (Tabla N 12). Las muertes ocurridas en las regiones vecinas cuyo registro se facilita por la accesibilidad geogrfica se explica por las limitaciones para su traslado a un establecimiento de salud de mayor complejidad, como los hospitales Honorio Delgado y Goyeneche, pero de ninguna manera ello justifica su ocurrencia ni disminuye la responsabilidad del Estado desde el punto de vista de su evitabilidad.
28
Tabla N 12: MUERTEs MATERNAs sEGN LUGAR DE PROcEDENcIA

PROCEDENCIA Cercado ASA Cayma Cerro Colorado Chiguata AREQUIPA JLB y R Hunter Sachaca Mariano Melgar Miraflores Paucarpata San J. Siguas Chivay Cabanaconde Majes (Pedregal) CAYLLOMA Caylloma Lari Tapay Huambo Chocco 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 5 1 3 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2002 2003 4 1 2 1 2004 2005 1 2006 1 2 2 1 1 1 1 2007 JULIO 2008 TOTAL 6 4 5 3 1 5 3 2 3 3 12 1 1 3 3 5 1 1 1 2
Caman CAMANA Chala Urasqui* CARAVELI Caravel (Quicacha)
1 1 1 1
1 1 1 1
29
3.
Andagua CASTILLA Aplao Chachas Orcopampa Cayarani CONDESUYOS Chichas Yanaquihua LA UNIN ISLAY Alca Alto Incln Cusco CUSCO Chumbivilcas Espinar PUNO MOQUEGUA TOTAL Puno Juliaca Ilo 4 16 1 14 10 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2
1 3
1 1 1
1 2 2 2 1
1 1
1 3 1 1 1 1 1 3 1 2 1 2 5 3 10 99
1 23
1 22
Fuente: Informes ESSYR-GERSA 2008
El 48.48% de las mujeres que murieron por causas relacionadas a la gestacin, parto y periodo posnatal en el tiempo de estudio procedan de la provincia de Arequipa, especficamente de los distritos ubicados en la periferia de la ciudad. stos, por las caractersticas de la urbanizacin incesante y las migraciones, a partir de los aos 60 albergan en su territorio una poblacin importante, con mayor acceso a los servicios de salud y de saneamiento bsico. Sin embargo, presentan niveles de pobreza elevados por la falta de empleo y de oportunidades de trabajo digno, que podran explicar la generacin de factores de riesgo relacionados con la mortalidad materna.
30
El aparente menor nmero de casos de mortalidad materna en mujeres que habitan en las provincias alejadas de Arequipa debe llamar a la reflexin, debido a que dada su densidad poblacional resulta alarmante el nmero de casos reportados, en especial en la provincia de Caylloma que ocupa el segundo lugar (17.17%). La falta de vas de comunicacin, la inaccesibilidad geogrfica y el escaso desarrollo de las provincias provocado por el centralismo, as como una red de servicios de salud con capacidad resolutiva limitada, ratifican que la pobreza y la inequidad social van de la mano con la mortalidad materna, una idea que es un consenso en el mundo. Con porcentaje cercano al anterior (15.55%), las muertes maternas de mujeres en los departamentos de Puno, Moquegua y Cusco son el resultado de coberturas bajas de atencin en sus lugares de origen, la falta de servicios apropiados y del llamado efecto de las tres demoras de Maine: la demora en tomar la decisin de buscar ayuda, la demora en llegar al establecimiento y la demora en recibir un tratamiento idneo. A diferencia de lo quienes exoneran de responsabilidad a la regin Arequipa en estas muertes maternas, sostenemos que al margen del lugar de procedencia de las mujeres el Estado y sus gobiernos deben asumir la responsabilidad de su atencin.
Tabla N 13: MUERTES MATERNAS SEGN LUGAR DE PROCEDENCIA (%)
PROCEDENCIA Arequipa Caylloma Caman Caravel Castilla Condesuyos La Unin Islay Cusco Moquegua Puno TOTAL Fuente: Informes ESSYS GERSA Arequipa 2008 N 48 17 03 01 07 05 01 03 04 03 07 99 % 48.48 17.17 3.03 1% 7.07% 5.05 1% 3.03 4.04 3.03 7.07 100
31
3.
Tradicionalmente se ha considerado al embarazo precoz en la adolescencia como factor de riesgo asociado a la muerte materna. En los aos estudiados se advierte que un 10% de las muertes maternas corresponde a mujeres menores de 19 aos y de acuerdo a los reportes de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva un 18% de gestantes que son atendidas en los servicios de salud son adolescentes. Al margen de las razones por las que se da un embarazo precoz y considerando las estadsticas nacionales que dan cuenta de 25% de muertes maternas en adolescentes, frente al incremento de adolescentes que se embarazan en la Regin Arequipa se puede proyectar tambin el riesgo de aumento en el nmero de muertes maternas en este grupo de edad (Tabla N 14).
El 66% de muertes maternas encontrado en el grupo etreo de 20 a 35 aos es significativo y debe tomarse en cuenta para dirigir la entrega de servicios que incluyan una atencin integral de calidad en esa etapa de la vida reproductiva de las mujeres.
Tabla N 14: MUERTES MATERNAS SEGN EDAD (2002 - Julio 2008)
GRUPOS ETREOS Hasta 19 a. 20-25 26-30 31-35 36-40 41 a + TOTAL 2002 2 1 1 4 2003 3 2 2 2 6 1 16 2004 2 3 6 3 14 20005 2 4 1 3 10 2006 2 5 5 9 2 23 2007 3 9 5 1 1 3 22 JULIO 2008 4 3 2 1 10 TOTAL 10 28 20 18 17 6 99 % 10% 28% 20% 18% 17% 6% 100%
Fuente: Mortalidad Materna. Informes ESSYS GERSA. Arequipa 2008.
En el caso de Arequipa, ms del 60% de las muertes maternas correspondieron a mujeres que recibieron control prenatal (Tabla N 15). Esto revela que ste no es garanta para prevenir una defuncin materna. Ms an si la ejecucin de los controles natales se realiza con limitaciones (competencia tcnica, relaciones interpersonales y el confort) que impiden que sean de buena calidad, limitaciones que no pueden ser resueltas por un sistema sanitario que adolece de una dimensin tica y de equidad hacia las mujeres. El 15% de las muertes maternas en las que no se reporta la existencia de contacto con los establecimientos de salud para el control prenatal, se explicara por las deficiencias en la formacin del personal de salud que no les permiten incorporar un modelo de atencin integral de salud que supere los ambientes intramurales para realizar captaciones de gestantes en la comunidad.
32
Tabla N 15: MUERTES MATERNAS SEGN CONTROL PRENATAL (2002 - Julio 2008)
CONTROL PRENATAL S No No reporta TOTAL 2002 3 1 4 2003 11 3 2 16 2004 12 2 14 20005 2 8 10 2006 17 6 23 2007 15 4 3 22 JULIO 2008 7 2 1 10 TOTAL 65 19 15 99 % 66% 19% 15% 100%
Fuente: Mortalidad Materna. Estrategia SSYR- GERSA Arequipa
El Hospital Regional Honorio Delgado es el establecimiento de salud de referencia para la atencin de salud de mayor complejidad a nivel de la red de hospitales del Ministerio de Salud en Arequipa. Ello explicara porque es el lugar donde se produce la mayora de decesos maternos (Tabla N 16). De acuerdo a las normas de referencia y contrarreferencia, es el sitio donde se atienden no slo los casos que se derivan de nuestra regin sino tambin de las otras del sur. El Hospital Goyeneche y el Hospital Carlos Alberto Segun, de ESSALUD, son tambin tributarios de los casos de complicaciones de la gestacin, parto y puerperio, pero en menor nmero por cuestiones de accesibilidad geogrfica para el primero y porque se limita a las aseguradas el segundo. An existiendo un sistema de referencia y contrarreferencia, la derivacin al Hospital Goyeneche, espontnea o por decisin de los propios profesionales, debera ir de la mano con su capacidad resolutiva antes que resultar de la eleccin intuitiva en la mayora de los casos. Esto tendra que evaluarse para asegurar una respuesta adecuada frente a una demanda de atencin eficiente y efectiva. Preocupa tambin el 18% de muertes maternas ocurridas en el domicilio de las mujeres, que se relacionaran con el impacto de las demoras de Maine en sus lugares de procedencia. Esto asimismo debera ser evaluado en relacin con las complicaciones del embarazo no identificadas en sus diferentes etapas, a fin de prevenir las muertes maternas mediante el desarrollo de estrategias apropiadas.
33
3.
Tabla N 16: MUERTES MATERNAS SEGN LUGAR DE OCURRENCIA (2002-Julio 2008) LUGAR DE OCURRENCIA
HRHD H. Goyeneche H. Aplao H. Caman C.S. Chivay H. Case Essalud Yanahuara Essalud Clnica privada Lugar de procedencia Traslado Domicilio Otros TOTAL 4 16 1 1 5 2 1 14 10 23 22 10 2 1 2 5 4 1 1 2
2002
1 1
2003
4 2 1 1
2004
5 2 1 1
2005
4 2
2006
8 6
2007
12 1
2008
5 1
TOTAL
39 15 2 1 1
%
39 15 2 1 1 10 1 1 6 4 18 1 100
2 1
3 1 1
10 1 1
1 2
6 4 18 1 99
Fuente: Mortalidad Materna. Informe ESSYR GERSA Arequipa 2008
En pases en vas de desarrollo como el nuestro, la mortalidad materna es un problema de salud pblica y, lo ms importante, una significativa tragedia personal y familiar para las mujeres que fallecen como expresin de una situacin de inequidad de gnero y exclusin social. Histricamente la clasificacin de las causas que la determinan las ha considerado como directas, indirectas y no maternas o incidentales. En el Grfico N 9 se aprecia la relacin del porcentaje de muertes maternas directas e indirectas ocurridas entre el 2002 y julio del 2008. De un total de 99 muertes registradas en los anales estadsticos de la Gerencia Regional de Salud en ese perodo, el 64% corresponden a causas directas. Para determinar si son directas o indirectas, el Comit de Estudio de Prevencin de la Mortalidad Materna, tanto a nivel regional como en el establecimiento de salud, realiza las acciones conducentes a recopilar la informacin en base a la Historia Clnica (HCL), la Autopsia Verbal (AV) de aplicacin a nivel familiar y comunitario del entorno de la paciente-, la Ficha de Investigacin Epidemiolgica y del protocolo de necropsia de Medicina Legal. El anlisis, en el que participa el equipo de salud que estuvo ligado al caso que concluy en la defuncin materna, lo ejecuta el Comit de Estudio, que ordena la informacin sobre la base de la HCL, la misma que debe estar acompaada de todos los documentos indispensables para sistematizar lo acontecido y actuado.
34
Es as que se logra completar un ejercicio tcnico y transparente que permita reconocer los nudos crticos y extraer enseanzas de la experiencia lamentable de una muerte materna.
Grfico N 9: MUERTES MATERNAS CAUSAS DIRECTAS / INDIRECTAS (2002 Julio 2008)
Causas indirectas 36% Causas directas 64%
Entre las causas directas de las muertes maternas observadas en ese periodo (2002 - Julio 2008) se aprecia, a diferencia de lo reportado a nivel nacional, que en primer lugar figura la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (HIE), con un 35.48%, seguida por las hemorragias en el embarazo (27.4%), las infecciones obsttricas (17.74%) y las hemorragias del parto (16.12%). Segn estimaciones de la OMS al menos un quince por ciento de los embarazos da como resultado complicaciones obsttricas serias, las mismas que no necesariamente llevan a la muerte, pero pueden dejar secuelas trascendentes en las mujeres. Sin embargo en nuestro pas ocurre lo contrario ya que cada ao mueren ms de 1200 de mujeres. En Arequipa las muertes maternas que se han producido por la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (HIE) y por Eclampsia y Sndrome Hellp, son consideradas absolutamente evitables, ya que es posible determinar aquellos factores de riesgo que llevan a la madre a tener ms posibilidades de presentar estas complicaciones e intervenir con la medicacin efectiva y los procedimientos ms idneos para el caso. Se impone que el personal de los servicios de salud practique una atencin cuidadosa y control estricto de las gestantes. La inaccesibilidad en Arequipa geogrfica, econmica y cultural, es un obstculo que se presenta especialmente en aquellas mujeres en situacin de pobreza y postergacin social, que son las que mayormente mueren, y no en aquellas que tienen un nivel econmico que les permite acceder con facilidad a una atencin de salud oportuna.
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Las hemorragias del embarazo como causa directa de muertes maternas en la regin Arequipa (Tabla N 17), incluidas las provocadas por el aborto, exhiben las circunstancias propias de una emergencia obsttrica, que de igual manera puede prevenirse si se toma en cuenta que el bienestar es el fin ltimo a lograr por todas las mujeres en el ejercicio pleno de sus derechos sexuales y reproductivos. Las mujeres tienen desde el derecho a recibir una educacin sexual permanente hasta la prerrogativa de acceder a mtodos anticonceptivos, pasando por la oferta de establecimientos de salud vigilantes y preparados para que los determinantes de la salud sean favorables al logro de la equidad de gnero, y dispuestos a contribuir a que no se presenten aquellos factores desencadenantes de otras amenazas a la vida de las mujeres por el solo hecho de ser madres. No obstante la experiencia ensea que los establecimientos de salud adolecen de recursos de diversa ndole para asegurar una conducta adecuada frente a una hemorragia del embarazo. Es pertinente que en stos prime el sentido comn y la solidaridad, las respuestas prontas y efectivas frente a una gestacin, que an sin ser una patologa obliga a considerarla de probable riesgo obsttrico. El drama que produce una muerte materna y la trasgresin a los derechos humanos de las mujeres que sta significa exige que sus causas sean prevenidas y manejadas con criterios de justicia. No existe ninguna razn para justificar las muertes maternas por la procedencia geogrfica de sus vctimas (residentes en lugares inhspitos, como muchos en nuestro territorio regional), por las limitaciones de transporte desde sitios lejanos y rurales, por los escasos recursos econmicos y el bajo nivel educativo (analfabetismo femenino entre ellas) de las mujeres, por las diferencias culturales. Considerar estas muertes maternas como directas e inevitables perenniza las brechas sociales en el pas y constituye en un mecanismo de defensa del personal de salud para explicar las defunciones maternas. El anlisis de las muertes directas en nuestro medio nos conduce a sealar que definitivamente no son resultado de eventos biolgicos que ocurren al azar. Ms bien estn fuertemente ligadas a la desatencin e inconsistencia del Estado en el cumplimiento con sus obligaciones respecto al derecho a la salud que tienen las mujeres cualquiera sea su edad, religin, nivel educativo, econmico, etc., tal como lo plantea el primer artculo de la Declaracin de los Derechos Humanos, que lleva implcito el derecho a la salud como un derecho fundamental.
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Tabla N 17: MORTALIDAD MATERNA DIRECTA, SEGN DIAGNSTICO (2001- Julio 2008)
CAUSAS DIRECTAS Aborto Embarazo ectpico Mola hidatidiforme HDE* Placenta previa DPP Hemorragia post-parto 1 3 1 1 1 1 1 2002 1 2003 1 4 1 2004 2005 2006 2007 1 JULIO 2008 TOTAL 3 4 2 2 3 3 27.4 Retencin de restos placentarios HDP** Retencin aguda de placenta Atona uterina 1 1 1 3 1 1 1 1 5 3 2 16.12 Aborto sptico IO*** Endometritis puerperal RPM / corioamnionitis 1 1 2 1 1 1 3 1 5 4 2 17.74 Enfermedad hipertensiva del embarazo HIE bito fetal TOTAL Fuente: Informe ESSYR GERSA 2008. * HDE: Hemorragias del embarazo ** HDP: Hemorragias del parto *** IO: Infecciones obsttricas 3 1 1 1 12 8 4 2 1 6 14 14 5 5 5 4 22 2 62 35.48 3.22 100 %
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Grfico N 10: MUERTES MATERNAS CAUSAS DIRECTAS (2002 - Julio 2008)

Hemorragia del Embarazo 27%
EHE 36%
Hemorragia del Parto 16%
bito Fetal 3%
Infeccin Obsttrica 18%
Tabla N 18: MUERTES MATERNAS INDIRECTAS, SEGN DIAGNSTICO (2002 - Julio 2008)
CAUSAS INDIRECTAS Suicidio Neumona Hipertensin endocraneana Estatus Epilptico TBC Miocarditis Cardiopata ACV Septicemia Coriocarcinoma cerebral Adenocarcinoma pulmonar Quemadura Shock cardiognico Linfoma Hodgkin Pancreatitis leo irreversible Lupus eritematoso Accidentes de trnsito Intoxicacin por rgano fosforado Asesinato VIH/SIDA Fuente: Mortalidad Materna. Informes SSYR GERSA Arequipa 2008 1 1 2 1 1 1 1 2 TOTAL 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2002 2003 2004 2005 1 2006 1 1 1 2007 JULIO 2008 1 TOTAL 3 3 2 1 3 1 1 3 3 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 2 2 37
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Las muertes maternas por causas indirectas ocurridas en Arequipa desde el ao 2002 dan cuenta de una casustica sugestiva, principalmente porque los datos obtenidos expresan aspectos que se pasan por alto y que deben ser abordados si se mantiene el compromiso de revertir las cifras de mortalidad materna. Una tercera parte de las muertes maternas son de causa indirecta. Mientras que de acuerdo al diagnstico de la Situacin de la Salud Sexual y Reproductiva en el Per, de la Estrategia Nacional del mismo nombre, el 2004 las muertes maternas directas representaron el 79% de las muertes maternas y las indirectas constituyeron el 21%, en la regin Arequipa estos valores tienen una brecha menor. As, el 37% de muertes maternas en ese periodo de estudio son por causas indirectas, es decir, por patologas que no estn necesariamente ligadas al estado reproductivo de las mujeres pero que pueden exacerbarse con la gestacin, llevar al deterioro de la salud de la madre y posteriormente a un desenlace fatal. Entre ellas se encuentran patologas infecciosas crnicas, como la Tuberculosis y el VIH SIDA, y agudas como las neumonas, septicemias, etc.; la deficiencia de micronutrientes importantes como el hierro, etc., que afecta la vulnerabilidad de las gestantes; las afecciones cardiovasculares y neurolgicas de pronstico reservado, que representan un riesgo a la homeostasis de una mujer que alberga un nuevo ser; la afectacin de la salud mental que deriva en suicidio; y situaciones fortuitas como accidentes de trnsito o violencia. Las muertes maternas por causas indirectas presentadas en esta regin los ltimos 7 aos, coinciden con los reportes sobre la morbilidad detectada en los controles prenatales en forma parcial, por lo que probablemente el contacto de las usuarias embarazadas con el personal de salud no sea lo suficientemente exhaustivo para detectar esos estados mrbidos. Diagnsticos de Tuberculosis o VIH SIDA son pasados por alto en los controles prenatales, o enfrentados con intervenciones poco contundentes como cuando se realiza una atencin fragmentada y parcelaria a la gestante, sin tomar en cuenta sus necesidades bsicas en salud. Mencin aparte merecen aquellos daos que no pasan por un tamizaje obligatorio: los provocados por la violencia de gnero en el seno familiar, bsicamente por la agresin de la pareja; o problemas de salud mental que esconden muchas veces patologas depresivas que pueden llevar al suicidio. Las consecuencias de esta omisin deben obligar a un replanteamiento de la atencin integral de la salud como una de las estrategias para brindar salud con calidad y calidez. Hay que superar el enfoque biomdico de la atencin de salud y ofrecer sta desde un enfoque interdisciplinario que permita una atencin de salud sin las limitaciones que impiden ver a la persona
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en su real dimensin, o que soslayan el carcter integral de la atencin en salud como un derecho y no slo como consigna de cambio programtico. Una muerte materna es una violacin a los derechos humanos de las mujeres y entraa la combinacin de factores inauditos que no debemos seguir permitiendo. Aunque hoy por hoy es urgente lograr avances relevantes en la reduccin de la mortalidad materna, dado que es un asunto de derechos humanos, existen limitaciones para su logro. Tal el caso en que puede prevenirse una muerte materna en aplicacin de la normatividad jurdica vigente contenida en el Cdigo Penal, que permite la interrupcin legal del embarazo cuando est en riesgo la vida de la mujer gestante o puede ocasionarle un dao permanente a su salud. La experiencia vivida en Arequipa respecto a la lucha por la aprobacin del protocolo para los casos de interrupcin legal del embarazo (aborto teraputico), muestra los obstculos a la aplicacin de la ley, con lo que seguirn presentndose muertes maternas perfectamente evitables y resultar difcil la formulacin y aplicacin de polticas sociales y de salud que sean consecuentes con evitarlas. La intromisin de la Iglesia Catlica en los temas de Estado y de Gobierno resulta contraproducente para defender la vida de las mujeres, que tienen el derecho a una maternidad responsable y, ms an, a velar por su salud cuando estn en riesgo de enfermar o morir por patologas relacionadas con la gestacin, parto y etapa postnatal.
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Estrategias para reducir la mortalidad materna en Arequipa

Se trata de desarrollar una propuesta orientada a enfrentar realmente los problemas que resultan de la injusticia social que afecta a la poblacin peruana, la mayora de la cual vive en situacin de pobreza y de extrema pobreza, y de la inequidad de gnero que impide el ejercicio de los derechos humanos de las mujeres peruanas. Hay que generar polticas sociales y de salud encaminadas a garantizar la prctica de una ciudadana consciente de sus derechos y obligaciones para consigo misma y el resto de la sociedad. Las muertes maternas que se producen en nuestro medio y en el pas en evidencia la fragilidad del sistema como organizacin social que debe velar y hacer efectivo el cumplimiento de la normatividad internacional y nacional, cuyos parmetros y acuerdos han sido reconocidos por el pas para abordar los diferentes factores que mantienen altas las tasas de mortalidad materna. La identificacin de los problemas y obstculos que impiden revertir las cifras de muertes maternas en Arequipa es el primer paso para su superacin. En ese proceso deben intervenir el gobierno regional, as como los actores sociales de salud, proveedores, colegios profesionales, acadmicos, las organizaciones de base representativas y otros con capacidad de forjar cambios que favorezcan la defensa irrestricta de los derechos humanos, sexuales y reproductivos de las mujeres. Los nudos crticos que se sealen tendrn una contraparte de alternativas y soluciones tendientes al fortalecimiento de la dignidad, la equidad y justicia social que se propugne y aplique en el mbito regional, sin las cuales se abre un camino tortuoso para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que constituye un compromiso del pas que se extiende a los mbitos regionales. El Plan Regional por la Salud Sexual y Reproductiva 2007-2009, aprobado por la Gerencia Regional de Salud Arequipa y ratificado por el Consejo Regional de Salud, formulado con el objetivo expreso de reducir la mortalidad materna, constituye una herramienta bsica para mejorar la calidad de atencin en los servicios de salud, favorecer las intenciones reproductivas de los hombres y las mujeres del mbito regional, disminuir el embarazo en adolescentes y asegurar la atencin humanizada del aborto. Con mayor razn todava por haber sido elaborado con un enfoque basado en los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y con la participacin de los representantes de organismos estatales y la sociedad civil.
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NUDOS CRTICOS 1. Situacin social de las mujeres que las hace ms vulnerables a estar afectadas en su salud: Desventajosa situacin de las mujeres que viven en zonas rurales. Situacin econmica deteriorada. Limitada accesibilidad a educacin. La violencia basada en gnero cruza todas las formas de socializacin de la poblacin femenina.
PROPUESTAS Superar barreras de exclusin social y en salud con criterios de equidad, para favorecer el desarrollo de las zonas altoandinas y disminuir la fuerte migracin a las reas urbanas y la dispersin de la poblacin en mbitos rurales. Mejora de la situacin econmica: impulso a proyectos de desarrollo con criterios de equidad de gnero favoreceran el mejoramiento de la calidad de vida de las mujeres. Mejora del acceso a la educacin: componente bsico del desarrollo que debe disminuir el analfabetismo y los niveles bajos de escolaridad de la poblacin femenina. Aplicacin de normas, estndares y avances existentes relacionados con las usuarias de los servicios de salud Incorporacin de la atencin de la violencia basada en gnero en todos los servicios.
RESPONSABLES Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) Gobierno Regional Arequipa (GRA) Gerencia Regional de Salud (GERSA) Gerencia Regional de Educacin
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EsTRATEGIAs PARA REDUcIR LA MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA
NUDOS CRTICOS 2. La asignacin del presupuesto al sector salud contribuye a profundizar la pobreza y la inequidad de gnero. Los temas de salud no estn en la agenda de las decisiones gubernamentales regionales con la contundencia y consecuencia que se espera en relacin a los problemas productivos de la regin. Los servicios de salud se autofinancian ya que no reciben asignaciones para optimizar su infraestructura, equipamiento y la capacitacin de su personal. Los reembolsos del Seguro Integral de Salud no satisfacen la inversin de los establecimientos de salud para solventar los gastos operativos en salud desde el punto de vista de oportunidad de devolucin y costo de las intervenciones. No se prioriza el gasto en salud materna en la distribucin del financiamiento que mediante el canon recibe el gobierno regional, siendo muy exiguos los montos asignados al punto que slo permiten cubrir requerimientos para un limitado nmero de equipos mdicos de hospitales.
PROPUESTAS Formulacin de proyectos de inversin prioritarios para la implementacin de centros obsttricos de emergencia (COEm) en zonas geogrficamente inaccesibles del territorio regional; en aquellos establecimientos ubicados en reas con densidad poblacional significativa y en los hospitales que por referencia atienden las pacientes que se derivan por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Incremento del presupuesto del canon para actividades orientadas a la atencin integral de salud, con nfasis en la atencin de la salud sexual y reproductiva de la poblacin. Mejoramiento de los procesos de gestin a nivel del gobierno regional que se traduzcan en eficiencia y efectiva descentralizacin en el marco legal vigente. Financiamiento de las acciones de promocin de la salud sexual y reproductiva dirigidas a toda la poblacin, con presupuesto del gobierno regional y de los gobiernos locales
RESPONSABLES MEF GRA GERSA Gobiernos locales
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NUDOS CRTICOS 3. Sistema de Referencia y Contrarreferencia sanitario a nivel regional en el que subsisten deficiencias, a pesar que se viene aplicando con mayor fuerza desde que el SIS acta: La referencia a los hospitales del primer nivel de atencin no cumple con los criterios que exige una derivacin adecuada y oportuna. En los hospitales existe incomprensin y descalificacin del criterio mdico del primer nivel de atencin. La contrarreferencia no se concreta en el tiempo adecuado ni con las indicaciones pertinentes. El flujo de referencia segn mbito geogrfico no es de manejo general por el primer nivel de atencin. Involucra primordialmente a los establecimientos de salud de la GERSA, pero no compromete a los otros subsectores de salud del espacio regional y macrorregional.
PROPUESTAS En el primer nivel de atencin debe garantizarse la evaluacin calificada de los embarazos y partos que requieren una atencin en niveles de mayor capacidad resolutiva. La referencia debe ser oportuna en cumplimiento con la normatividad establecida (uso de medios de comunicacin, personal idneo que acompaa a la referencia, etc.). Debe rescatarse el comportamiento tico y respetuoso del personal que labora en ambos niveles de atencin. La contrarreferencia es importante para el seguimiento de las pacientes en su lugar de procedencia. Debe ser un procedimiento ejecutado con calidad tcnica-administrativa. Delimitacin de la cartera de servicios por cada hospital o establecimiento de salud, al cual hacer la referencia segn mbito geogrfico y jurisdiccional. Proponer y viabilizar un sistema nico de referencia y contrarreferencia con participacin de todos los componentes del sector salud en Arequipa, estableciendo los flujos e indicadores de seguimiento y evaluacin de su funcionamiento.
RESPONSABLES GERSA ESSALUD Sanidades FF.AA. y Polica Nacional Clnicas y consultorios privados
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NUDOS CRTICOS 4. Inexistencia de servicios que respondan a la atencin de la salud integral, que incluyan necesariamente la atencin a la salud sexual y reproductiva de todos y todas. Se ha privilegiado aquellos servicios de atencin reproductiva materna, perdiendo de vista los requerimientos de los hombres y las mujeres para el ejercicio pleno de su sexualidad en todas las etapas de la vida. Persiste el modelo de atencin enfocado a la persona enferma, sin ubicarla de acuerdo a su realidad personal, familiar y comunal y soslayando su participacin como persona con derechos y deberes en salud. Un sesgo y doble conducta se advierte en los servicios de salud que fragmentan la atencin dirigida a la salud sexual y reproductiva de la mujer de la del varn, ocasionando oportunidades prdidas y reforzamiento del rol reproductor y responsable slo de la mujer. Los servicios de orientacin y tratamiento en casos de infertilidad no existen a nivel regional, lo que discrimina a quienes los necesitan pero carecen de medios econmicos para recurrir a consulta privada.
PROPUESTAS Ofrecer una cartera de servicios integrales de salud y superar el enfoque biologicista de la salud sexual y reproductiva, que limita la demanda al tema de la patologa. Instalar Servicios de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva en todos los niveles de atencin. Impulsar el funcionamiento de consultorios preconcepcionales. Favorecer la existencia de servicios dirigidos al varn en sus expectativas de atencin a su salud sexual y reproductiva. Oferta de servicios de atencin al tratamiento de la infertilidad en los establecimientos de salud de la regin.
RESPONSABLES GERSA ESSALUD Sanidades FF.AA. y Polica Nacional
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NUDOS CRTICOS 5. Dbil incorporacin de contenidos en educacin sexual y promocin de la salud sexual y reproductiva en los contenidos curriculares de los programas de los diferentes niveles de educacin educativos. A pesar que en la currcula escolar existe un espacio ganado respecto a tocar aspectos relacionados con la sexualidad y reproduccin, no se brinda una actividad educativa constante y de calidad. Por limitaciones propias de su condicin de trabajadores estatales poco motivados, los docentes no tienen la suficiente sensibilizacin y compromiso para coadyuvar en la formacin holstica de los educandos. Aunque la salud sexual y reproductiva est considerada como eje temtico de promocin de la salud, el personal de salud tiene limitaciones de tiempo y compromiso. La adaptacin de los contenidos educativos a las caractersticas culturales de la poblacin tiene limitaciones por cuanto no es una prioridad.
PROPUESTAS Que la Gerencia Regional de Educacin operativice los contenidos de las currculas educativas que se han elaborado a travs del Consejo Regional de Salud, como expresin del trabajo concertado y coordinado que determina dicha instancia. Establecer las metas regionales para el cumplimiento de los Objetivos 2 y 3 de los ODM que potencien la consecucin del Objetivo 5. Favorecer la transversalizacin del enfoque de gnero, interculturalidad y de derechos en las currculas educativas del mbito regional. Difusin y educacin de los derechos sexuales y reproductivos que permitan eliminar las barreras socioculturales que favorecen la mortalidad materna y el ausente o dbil ejercicio de ellos.
RESPONSABLES Gerencia Regional de Educacin Sociedad civil Grupos de base de pobladores, mujeres Asociaciones de padres de familia Asociaciones de estudiantes
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NUDOS CRTICOS
6. La fragmentacin de los sistemas de salud existentes en subsectores con su propia poblacin cautiva, servicios que duplican coberturas, hiperconcentracin alternada con dispersin son las cualidades del sistema que imposibilitan asegurar una atencin de salud equitativa a toda la poblacin. Inaccesibilidad a servicios de mayor complejidad que se necesitan, como el Hospital de ESSALUD en la provincia de Islay o subsidio a pacientes que siendo asegurados son atendidos por establecimientos de salud de la GERSA, entre otras, expresan la ausencia de una poltica regional coherente que priorice la salud como objetivo fundamental para asegurar el desarrollo y progreso de la regin. La falta de centralizacin de la informacin sanitaria para la toma de decisiones es una constante que no logra revertirse por la dbil rectora y el verticalismo institucional de los subsectores. Existe desatencin de las pacientes o lentitud en la atencin por la ausencia de un sistema global de informacin sobre aseguramiento. Las diferentes instituciones de orden pblico no han asimilado la importancia que tiene identificar oportuna y eficazmente la etiologa de la mortalidad materna que prevalece en nuestra regin, como el Instituto de Medicina Legal que en ocasiones ha generado protocolos de necropsia incompletos que no permiten analizar las causas de las defunciones maternas y determinar su evitabilidad.
PROPUESTAS Integracin de un sistema nico de salud que tome en cuenta la conformacin de unidades operativas en base a los corredores sociales existentes, que incorpore servicios de diferentes prestadores. Integracin funcional de los servicios de salud de diferentes prestadores mediante redes que involucren hospitales y centros del primer nivel de atencin. Cobertura total para la atencin de la salud materna, con concertacin de recursos en cada una de las etapas. Socializacin de mecanismos y proyectos de mejora de la calidad que se aplican en los servicios de salud. Manejo de una informacin nica entre todos los servicios, validada y sometida a indicadores de procesos bsicamente para evaluar los avances en el cumplimiento de las metas regionales. Complementar servicios de salud sin afectar la autonoma y los propsitos institucionales, con el objetivo de no desatender las demandas de atencin de la salud materna en todas las etapas del proceso. Establecimiento de tarifas sociales a ser compartidas por los proveedores en el inters de evitar riesgos en la salud materna. Integrar la atencin de emergencias en un servicio nico a nivel regional, en el que la decisin poltica conjugue los criterios tcnicos administrativos y financieros sin mayores limitaciones para todas las mujeres, en especial para las que sufren discriminacin por pobreza e inequidad de gnero en el espacio regional. Integrar las iniciativas de oferta de servicios de salud por los municipios, que permita optimizarlos y no crear duplicidad ni competencias desleales que slo interfieren y discriminan la atencin de las usuarias. Frente a casos de muertes maternas, articulacin de los servicios de salud con los del Instituto de Medicina Legal de modo que mejore el registro de la muerte materna.
RESPONSABLES GR GERSA ESSALUD Sanidades FF.AA. y Polica Nacional Municipios Instituto de Medicina Legal
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NUDOS CRTICOS 7. En los ltimos 10 aos en Arequipa la tendencia respecto al nmero de parejas protegidas es ascendente, mas no es concluyente para determinar la demanda no atendida. La oferta de los mtodos anticonceptivos no ha sido uniforme y el desabastecimiento de insumos ha devenido en embarazos no deseados o en el uso de mtodos poco seguros. El perfil de la poblacin femenina que acude a los servicios de salud revela que se trata de mujeres que carecen de recursos econmicos para acceder a consulta privada o para adquirir mtodos anticonceptivos en las farmacias particulares, situacin que se verifica al examinar la mezcla anticonceptiva.
PROPUESTAS Garantizar el acceso a los mtodos anticonceptivos previa consejera, sin discriminacin, barreras econmicas o de otra ndole, para lo cual el gobierno regional, ante el desabastecimiento del nivel central, invertir lo pertinente como prioridad de atencin a la salud sexual y reproductiva de los hombres y mujeres del territorio regional. Asegurar la calidad de los insumos de planificacin familiar a travs de mecanismos de control y evaluacin de indicadores que repercutan en la eleccin libre e informada de mtodos de regulacin de la fecundidad por las y los usuarios. Favorecer las competencias del personal de salud para el desarrollo de actividades de consejera en Planificacin Familiar con enfoque de gnero y de derechos.
RESPONSABLES GR GERSA
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NUDOS CRTICOS 8. El embarazo en adolescentes muestra un ascenso sostenido, con tendencia a incrementarse. La desactivacin de los programas de salud, la carencia de recursos dirigidos a la promocin de la salud sexual y reproductiva en adolescentes, la normatividad legal persecutoria de las parejas de adolescentes que han tenido relaciones sexuales consentidas, han disminuido la demanda de atencin de este grupo poblacional en los servicios de salud. La estrategia de instalar consultorios para adolescentes en horarios y consultorios diferenciados ha perdido fuerza en los establecimientos de salud porque los(as) adolescentes temen ser encarcelados, ya que as lo establece la norma que en franco retroceso se implant el 2007 y que an no ha sido derogada por el Congreso. La falta de oportunidades de estudio y trabajo y la influencia distorsionada de los medios de comunicacin sobre la sexualidad de los(as) adolescentes, contribuyen a restar la influencia beneficiosa que puede proporcionar la ejecucin de programas educativos y de servicios integrales dirigidos a ellos desde el sector salud.
PROPUESTAS Formular y ejecutar un Plan de Atencin Integral a los(as) adolescentes que comprometa a los diferentes sectores de la sociedad, con participacin activa de los mismos, que incida en el tema de la salud sexual y reproductiva y en la prevencin del embarazo en adolescentes. Instalar consultorios diferenciados para los(as) adolescentes en todos los servicios de salud que funcionen en horarios de acuerdo a sus necesidades. Motivar y capacitar al personal en el respeto a los derechos sexuales y reproductivos de los(as) adolescentes, fomentar conductas y actitudes favorables hacia ellos(as), erradicar la discriminacin por edad. Estrechar vnculos con instituciones y organizaciones pblicas y privadas que desarrollan trabajo con adolescentes para potenciar los esfuerzos orientados a mejorar su calidad de vida y de salud, con nfasis en salud sexual y reproductiva.
RESPONSABLES GRA GERSA Gerencia Regional de Educacin Sociedad Civil Organizaciones de adolescentes
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NUDOS CRTICOS 9. La dotacin de recursos humanos en los servicios de salud es insuficiente y est inadecuadamente distribuida, lo que da lugar a que no se logre una oferta constante. Asimismo, a nivel regional y nacional no existe una poltica de desarrollo de recursos humanos coherente con las necesidades de salud de la poblacin. La legislacin actual que no brinda beneficios al personal desde el punto de vista de su estabilidad laboral e incentivos a su labor (contratos por servicios no personales, riesgo compartido, etc.), desalienta un desempeo adecuado y con calidad. La falta de capacitacin permanente y de seguimiento a sus competencias impiden asegurar una calidad tcnica a la altura de las circunstancias, ms an si el personal est alejado de las ciudades y tiene limitaciones en comunicacin, traslado, disponibilidad de ambulancias, banco de sangre, etc.
PROPUESTAS Nombramiento y mejora econmica del personal profesional de salud. Desarrollo de programas de capacitacin permanente, con nfasis en la atencin de la salud sexual y reproductiva de la poblacin, que permita el desarrollo de sus competencias en salud con enfoque de derechos y para la resolucin de emergencias obsttricas.
RESPONSABLES GERSA Universidades Consejo Regional de Salud
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NUDOS CRTICOS 10. Desde la perspectiva de las usuarias existen brechas que impiden una identificacin de las mismas con los servicios de salud. Argumentos de ndole cultural, entre los cuales se puede mencionar la falta de adaptacin de los mismos a su concepcin de vida, el rechazo institucional a sus costumbres y creencias, y el trato que reciben de parte del personal de salud, se convierten en una amenaza para la captacin y atencin de mujeres que demandan atencin de su salud sexual y reproductiva. La calidad de la atencin en salud en todas sus dimensiones es puesta en cuestin especialmente cuando se refiere a la desactualizacin del personal en conocimientos y prcticas, que repercute en la prestacin directa a las usuarias. La calidad de atencin, que debe resultar de la combinacin exitosa de los recursos materiales (equipos, insumos, medicamentos, etc.) con la competencia tcnica del personal, generalmente es deficiente.
PROPUESTAS Capacitacin del personal en la aplicacin de las FON, para uso obligatorio de estndares de calidad en la calidad de los servicios y en la toma de decisiones desde el nivel operativo. Categorizacin y acreditacin de establecimientos de salud que favorezcan capacidad resolutiva y desarrollo de proyectos de mejora de la calidad en la atencin materna. Fortalecimiento del Sistema Informtico Perinatal (SIP) como herramienta de gestin en el campo hospitalario y en el nivel regional. Inclusin del buen trato a las mujeres, consideracin de una atencin de calidad desde la perspectiva de derechos y enfoque de gnero. Integracin de los servicios que favorezcan la atencin de hombres y mujeres en la esfera de la salud sexual y reproductiva en forma prioritaria.
RESPONSABLES GERSA ESSALUD Sanidades FF.AA. y Polica Nacional Clnicas privadas
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NUDOS CRTICOS 11. El Seguro Integral de Salud (SIS) ha permitido incrementar la atencin a las mujeres gestantes al disminuir la barrera econmica. Sin embargo, la cobertura de prestacin adolece de entrega de servicios completos cuando existe insuficiente entrega de medicamentos, especialmente de los que se requieren en la atencin del parto y sus complicaciones, por no estar incorporados en el petitorio nacional. Los procesos administrativos de aplicacin del SIS se convierten en trabas que entorpecen la atencin e interfieren en su calidad, con predominio en el nivel operativo.
PROPUESTAS Dotacin de insumos y medicamentos en las prestaciones de la salud materna a travs del SIS, sin discriminacin en relacin al nivel de complejidad de los establecimientos. Utilizacin de los reembolsos del SIS para actividades de capacitacin al personal de salud en calidad de atencin. Ampliacin de la cobertura del SIS a todas las atenciones de salud sexual y reproductiva, incluyendo la atencin al aborto. Ampliacin de la cobertura del SIS a los servicios de anatoma patolgica. Utilizacin de los reembolsos del SIS para el mejoramiento de la infraestructura de los establecimientos que permita utilizar los servicios en la atencin de la salud sexual y reproductiva en forma ptima. Inclusin en el SIS de tarifas diferenciadas que cubran todas demandas de atencin de salud sexual y reproductiva. Reajuste de mecanismos administrativos para evitar que interfieran en la calidad de atencin de las(os) usuarias(os), especialmente en las atenciones de las emergencias obsttricas. Reconsiderar a nivel regional la poltica de adquisiciones de medicamentos a un abastecedor nico, sin afectar precios y dotacin completa para la atencin de la salud materna. Revisin de los procesos de adquisiciones de medicamentos para garantizar la oportunidad en su entrega segn necesidades del nivel operativo. Reactualizar la categorizacin de establecimientos de salud a nivel de la regin, priorizando la urgencia de fortalecer la capacidad resolutiva de aquellos que se ubican en zonas de inaccesibilidad geogrfica, econmica y cultural.
RESPONSABLES SIS GERSA
12. La capacidad resolutiva de los establecimientos para la atencin obsttrica es limitada desde el punto de vista de la dotacin de personal, equipamiento e infraestructura para la atencin materna.
GERSA
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NUDOS CRTICOS 13. La atencin al aborto en los servicios de salud est estigmatizada. Las mujeres que acuden no reciben un trato humanizado, incluso son sujetas de discriminacin en el pago de los conceptos por utilizacin de los servicios e investigadas para determinar informacin adicional a su consulta. Existe una actitud de sancin y reclamo por los hechos acontecidos antes de llegar a los servicios de salud. Las gestaciones que pueden afectar la vida de la madre y/o provocarle una grave riesgo y permanente a su salud no son valoradas como tales por la inexistencia de un protocolo de atencin a casos de interrupcin legal del embarazo. La desinformacin sobre la normatividad legal no es slo del personal de salud, sino que existe un afn de los grupos conservadores de la sociedad de negar la legalidad del aborto teraputico. Las mujeres desconocen que pueden exigir informacin sobre los riesgos de un embarazo cuando ste puede causarles la muerte o dejar con secuelas permanentes en su salud. Un buen nmero de muertes maternas ocurren a nivel regional por causas indirectas (aproximadamente un 30%), por lo que se precisa prevenir los riesgos de enfermar o morir por una gestacin en los marcos de la legalidad nacional vigente.
PROPUESTAS Aprobacin inmediata del protocolo para los casos de aborto teraputico y su aplicacin en los establecimientos de salud. Capacitacin del personal mdico sobre los alcances de un protocolo para la atencin de casos de interrupcin legal del embarazo, en los aspectos mdico tcnicos. Difusin sobre los alcances del artculo 119 del Cdigo Penal en todos los mbitos sanitarios. Difusin en la sociedad civil y las organizaciones de mujeres respecto a sus derechos sexuales y reproductivos, que incluyen el derecho a exigir informacin sobre los riesgos de enfermar o morir provocados por un estado mrbido exacerbado por un embarazo. Fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia que permita la derivacin de las gestantes a servicios de mayor complejidad para la atencin y resolucin de casos de interrupcin legal del embarazo.
RESPONSABLES GERSA ESSALUD Sanidades FF.AA. y Polica Nacional Sector privado
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NUDOS CRTICOS 14. Las competencias del personal de salud no estn actualizadas ni fortalecidas en el rea de la atencin en salud sexual y reproductiva, particularmente en aspectos relacionados con la consejera en sexualidad, planificacin familiar, prevencin de infecciones de transmisin sexual, VIH-SIDA, calidad de atencin a la salud materna, emergencias obsttricas, interrupcin legal del embarazo, procedimientos mdico-quirrgicos para atencin de abortos sin riesgos, etc. El abandono de las actividades de capacitacin y el insuficiente presupuesto asignado a ese rubro tan importante como estmulo a los trabajadores de salud, tiene repercusin en la prctica diaria del personal. 15. Es notorio el incremento de embarazos en adolescentes en el mbito regional. Las coordinaciones con el sector Educacin no tienen la fuerza y contundencia que exige la educacin en salud sexual y reproductiva dirigida a los grupos cautivos de escolares y a aquellos grupos de adolescentes que no estn insertos en el sistema educativo.
PROPUESTAS Desarrollo de programas de consejera en salud sexual y reproductiva que incluya aspectos relacionados a derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos, etc., que debe ofrecerse en todos los niveles de atencin. Capacitacin al personal asistencial multidisciplinario en los estndares de calidad, uso del FON y SIP. Capacitacin dirigida al personal sobre estrategias de participacin social que involucre a grupos organizados de mujeres, comedores populares, comits del vaso de leche, organizaciones populares, instituciones de la sociedad civil. Asignacin de presupuesto proveniente del canon para capacitacin del personal, por ser prioridad regional.
RESPONSABLES GR GERSA
Aplicacin de programas educativos agresivos en el sistema formal educativo y en los grupos organizados (deportivos, religiosos, microempresariales, etc.). Capacitacin continua a docentes en los distintos niveles educativos. Desarrollo obligatorio de escuelas de padres y para padres en las instituciones educativas.
GERSA GER Educacin Asociaciones de padres de familia Sociedad civil
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4.
Bibliografa
Gerencia Regional de Salud. Anlisis de la Situacin de Salud ASIS 2007. Arequipa: GERSA, 2008. Gerencia Regional de Salud. Informe de Produccin de Servicios de la ESSYR. Arequipa: GERSA, 2008. Guzmn, A. El impacto de la Planificacin Familiar en la salud de las mujeres y nios: Informe de Consultora. Proyecto Policy/USAID Lima, Septiembre 2001. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. X Censo de Poblacin y V de Vivienda. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. ENDES 2006. INEI: Lima, 2007.
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MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA:

Mercedes Neves Murillo

UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA:

UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

Grfico N 1: DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN POR GRUPOS DE EDAD. AREQUIPA 2007

70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 0-4 H 10 - 14 M 20 - 24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 - 74 80 a ms

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

Fuente: Informe del Desarrollo Humano. PNUD 2002.

Diferencia entre salarios de hombres y mujeres

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

salud y expectativas de vida

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). X Censo de Poblacin y V de Vivienda.

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

Salud Sexual y Reproductiva

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

sALUD sEXUAL y REPRODUcTIVA

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

Fuente: GERSA Arequipa Estrategia SSYR. Informes de Produccin de Servicios.

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

sALUD sEXUAL y REPRODUcTIVA

Fuente: GERSA Arequipa Estrategia SSYR. Informes de Produccin de Servicios.

Tabla N 4: MEZCLA ANTICONCEPTIVA (1998 - 2008)

Fuente: GERSA Arequipa Estrategia SSYR. Informes de Produccin de Servicios.

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

Grfico N 3: MEZCLA ANTICONCEPTIVA GERSA AREQUIPA (1998-2008)

AQV Masculino AQV Femenino Naturales

Tableta Vaginal DIU Pldora

Fuente: GERSA Arequipa. Informes mensuales materno perinatales.

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

sALUD sEXUAL y REPRODUcTIVA

15,000 Atencin del parto institucional

Control del puerperio

0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

13,593 72.0 13,992 65.3 16,781 73.5 15,772 70.0 16,536

73.4 16,684 75.1 15,297

Fuente: GERSA Arequipa. Informes mensuales materno perinatales.

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

0 2005 Gestantes atendidas 2006 Gestantes controladas 2007

Fuente: ASIS Oficina Epidemiologa GERSA 2007.

CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (PROMSEX)

sALUD sEXUAL y REPRODUcTIVA

Fuente ASIS Oficina Epidemiologa GERSA 2007

Fuente: ESSYR GERSA Arequipa. Informe Mensual, Evaluaciones Anuales.

FORO REGIONAL POR LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE AREQUIPA

MORTALIDAD MATERNA EN AREQUIPA: UN PROBLEMA DE JUSTICIA SOCIAL, DE TICA Y DE EQUIDAD.

Tabla N 8: PARTOS DE ADOLESCENTES GERSA AREQUIPA (1998 -2007)

Fuente: ESSYR GERSA Arequipa. Informe Mensual, Evaluaciones Anuales.

Fuente: ESSYR GERSA Arequipa. Informe Mensual, Evaluaciones Anuales.