La conscience

dans tous ses tats

Hypnosdation, sommeil, comas ou tats vgtatifs : tous ces champs dexpertise ont pour point commun une modication de ltat de conscience. Leurs spcialistes au sein du CHU de Lige bncient dune large renomme internationale.
Les modications de la conscience peuvent tre physiologiques cest le cas du sommeil , thrapeutiques avec, par exemple, le coma pharmacologique et lhypnose, ou pathologiques avec le coma, ltat vgtatif et ltat de conscience minimale. Depuis quelques annes, avec lessor des techniques de neuro-imagerie fonctionnelle et la rvolution qui sen est suivie dans ltude du fonctionnement crbral, le champ de la conscience et de ses altrations sest largement ouvert lexploration scientique. Le thme de la conscience illustre merveille la complmentarit de lhpital et de la facult, une complmentarit essentielle sans laquelle ni lULg ni le CHU ne seraient ce quils sont , prcise demble le Pr. Gustave Moonen, responsable du Service de neurologie et doyen de la Facult de Mdecine. Ltude des corrlations mtaboliques dans les altrations physiologiques et pathologiques de la conscience est ainsi lune des nombreuses recherches menes en collaboration par le Service de neurologie et le Centre de recherche du cyclotron de lULg, dirig par le Pr. Andr Luxen. interactions permanentes entranent les cliniciens se poser des questions sur le fonctionnement du cerveau, ainsi que sur les implications thiques des dcouvertes les plus rcentes. Un exemple concret ? Lorsque le Pr. Marie-Elisabeth Faymonville, anesthsiste ranimateur dans le Service du Pr. Lamy et responsable du Centre de la douleur, a initi au CHU la technique rvolutionnaire danesthsie sous hypnose, elle sest adresse aux neurologues du Centre de recherche du cyclotron pour objectiver nement cet tat de conscience particulier et expliquer a posteriori lefcacit tonnante de sa pratique en salle dopration. De cette collaboration sont nes plusieurs publications, dont la plus rcente en dcembre 2005 dans La Recherche : Comment lhypnose agit sur le cerveau . Ici, cest la pratique clinique qui rejaillit sur la comprhension fondamentale de la conscience. Autre exemple : les analyses scientiques ralises depuis quelques annes par le Dr Steven Laureys, dans le cadre du Centre de recherche du cyclotron, lui ont permis de devenir lun des spcialistes mondiaux dans le domaine des tats vgtatifs, des tats de conscience minimale et du syndrome de verrouillage (lockedin syndrom). Cest dailleurs lui qui a adapt en franais et en nerlandais lchelle de rcupration du coma aujourdhui utilise partout en Belgique. Une expertise qui bncie bien sr directement aux patients hospitaliss au CHU.

Eveil, vigilance, conscience

Le terme conscience est un magma polysmique , insiste le Pr. Robert Poirrier, chef de service associ en neurologie. La confusion est frquente, par exemple, entre conscient et veill ou encore mentalement rceptif. Nous ne parlons pas toujours de la mme chose. Pour simplier, la conscience est forme par un ensemble de sensations, de perceptions et de conceptions. Elle ne se rduit pas lveil, caractris par les aptitudes rceptives du cerveau. Le sommeil, qui peut tre quali dtat dinconscience rversible, est lui aussi tudi grce aux techniques dimagerie les plus rcentes. Il se divise en cinq stades dont lun saccompagne dun tat de conscience particulier, le rve. Au Centre de recherche du cyclotron, le Dr Pierre Maquet a t le premier raliser par PETscan une cartographie des rgions crbrales impliques dans les diffrentes phases du sommeil. Il dcortique les diffrentes fonctions de cet tat dans lequel nous passons un tiers de notre vie, en relation notamment avec la mmoire. Le Pr. Robert Poirrier, quant lui, dirige au CHU le Centre dtude des troubles de lveil et du sommeil o sentremlent pratique clinique et recherche sur le diagnostic et le traitement des pathologies du sommeil. Il en existe prs de quatre-vingt, dont certaines ont des consquences fort lourdes sur le plan de la morbidit comme sur celui de la mortalit. Vaste sujet, qui sera abord plus longuement dans un prochain dossier de CHUchotis.
Pr. G. Moonen

Chef du Service de neurologie Doyen de la Facult de Mdecine 04 366 85 55

G.Moonen@ulg.ac.be

Pr. R. Poirrier

Chef de service associ en neurologie Responsable du Centre dtude des troubles de lveil et du sommeil 04 366 85 65
robert.poirrier @chu.ulg.ac.be

Entre clinique et recherche

Les programmes de recherche dans ce domaine sont particulirement fdrateurs , poursuit le Pr. Moonen. Spcialistes de lanesthsie, de la ranimation, de limagerie ctoient lectrophysiologistes et neurologues. Ces

Dr P. Maquet

Neurologue au Centre de recherche du cyclotron 04 366 23 67

pmaquet@ulg.ac.be

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Le Centre de recherche du cyclotron de lULg dispose dappareils de neuroimagerie fonctionnelle parmi les plus performants au monde, dont une IRM 3 Tesla qui offre des images dune trs grande prcision. Les travaux de ses chercheurs visent dcrire les bases biologiques des processus crbraux normaux et pathologiques. Ils portent sur la mmoire, lapprentissage, le sommeil, la douleur et les tats de conscience altre.

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Lhypnose,

un analgsique tonnant
Lhypnose diminue la perception de la douleur. Cette constatation clinique est aujourdhui objective et scientiquement dmontre par les recherches menes conjointement par le CHU et lULg. De quoi assurment encourager le recours lhypnosdation comme alternative lanesthsie gnrale.
Dormez, je le veux ! Cette reprsentation de lhypnose, digne dun numro de music-hall, est aux antipodes de la mthode anesthsique mise au point au CHU par le Pr. MarieElisabeth Faymonville. Au dbut des annes nonante, elle commence utiliser lhypnosdation comme alternative lanesthsie gnrale dans le service des grands brls. Elle reconnat tre la premire surprise des rsultats quelle obtient grce cette technique : le confort des patients est amlior, alors que les doses de sdatifs sont considrablement rduites. Aujourdhui, deux cent cinquante anesthsistes ont t forms lhypnosdation par la pionnire ligeoise. En une quinzaine dannes, plus de cinq mille patients ont t oprs au CHU avec cette technique danesthsie rvolutionnaire. Le plus jeune navait que dix-huit mois. Le plus g, nonante-deux ans. Lhypnose est un don de la nature, la capacit de notre cerveau adopter un mode de fonctionnement particulier, un tat de conscience modi , explique le Pr. Faymonville. Nous en faisons tous lexprience dans nos activits quotidiennes, lorsque nous conduisons notre voiture de manire automatique ou que nous nentendons mme plus nos voisins de cinma croquer du pop-corn une fois que nous sommes captivs par le lm. Si nous sommes tous capables de moduler ainsi notre attention, 5 % dentre nous seraient de vritables virtuoses de lhypnose, capables par exemple de subir une intervention chirurgicale sous hypnose sans aucune anesthsie locale ! La majorit de la population se rvle bien ou trs bien hypnotisable (60 %) ; 30 % sont moyennement hypnotisables. A peine 5 % des sujets seraient tout fait rfractaires lhypnose, en raison principalement dune psychopathologie. lesquels une anesthsie gnrale serait trop risque. Mais elle se rvle aussi particulirement intressante dans dautres cas, comme la dmontr le Dr Thierry Defechereux dans sa thse de doctorat consacre lutilisation de lhypnosdation en chirurgie thyrodienne : Le confort des patients en est amlior : meilleure stabilit hmodynamique, moins de douleur post-opratoire, moins danxit, moins de nauses et de vomissements. Ils rcuprent beaucoup plus vite et peuvent reprendre plus tt leur activit professionnelle. Lhypnosdation est en outre moins onreuse. Prserver la conscience du patient pendant lintervention chirurgicale prsente encore un avantage de taille : viter les effets secondaires indsirables de lanesthsie gnrale. Cette dernire plonge en effet le patient dans un coma pharmacologique rversible qui nest pas si anodin que peut le laisser penser la matrise de cette technique. Une personne sur dix prsente encore des troubles cognitifs trois mois aprs lintervention, lge tant clairement un facteur de risque. Nous connaissons encore fort peu les effets de ce coma pharmacologique sur le cerveau. Il pourrait par exemple inuencer le vieillissement ou prcipiter certaines maladies. Cela vaut donc la peine de remettre en question nos habitudes , insiste le Pr. Faymonville. Les patients sont extrmement satisfaits , prcise le Pr. Michel Meurisse, chef du Service de chirurgie abdominale, snologique, endocrine et de transplantation. Et lorsquils ont dpass une premire tape de scepticisme, les chirurgiens le sont gale-

Pr. M.-E. Faymonville

Une anesthsie douce

Lhypnosdation associe un tat hypnotique une sdation consciente par intraveineuse et une anesthsie locale. Lorsquil a fait le choix de lhypnosdation, le patient sur le point de subir une intervention chirurgicale nest donc pas le moins du monde endormi . Il accde peu peu ltat dhypnose, avec laide dun anesthsiste spcialement form qui voque les souvenirs de vacances slectionns par le patient. Ces souvenirs agrables sont adapts au contexte de lintervention : lorsque le chirurgien remodle le nez du patient, ce sont des souvenirs de ski ou de kart qui sont mobiliss, pas un paisible farniente sous les palmiers. L tat dhypnose favorise cette distraction puissante et cette rceptivit aux suggestions qui rendent plausible le contexte de lintervention. Il active galement les systmes inhibiteurs de la douleur et potentialise les effets des anxiolytiques. De nombreuses interventions sont ralises sous hypnosdation : correction de cicatrices, enlvement de matriel dostosynthse, changement de pansement de patients brls, lipo-aspiration, chirurgie des paupires, chirurgie thyrodienne, prothse mammaire, lifting, ligature des trompes, etc. Cette technique est un atout vident dans larsenal des techniques danesthsie, puisquelle permet doprer des patients pour

Chef de service associ en anesthsie-ranimation Responsable du Centre de la douleur 04 366 84 59

mfaymonville @chu.ulg.ac.be

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ment. Lorsque des confrres assistent une de nos interventions sous hypnosdation, ils sont souvent frapps par les commentaires du patient qui, sur la table dopration, sexclame : Cest dj ni, docteur ? Jtais si bien. Personnellement, je trouve trs agrable de travailler dans lambiance feutre et relaxante qui rgne au bloc lorsquon opre avec cette technique. Le mode opratoire ne change absolument pas, si ce nest que nos gestes doivent parfois tre plus doux et quune collaboration parfaite doit tre tablie avec lanesthsiste an de ragir au moindre signe dinconfort du patient.

n Pendant lhyp-

Images lappui
Les sujets sous hypnose sont-ils dans un tat neurologique particulier ou seulement en proie la force de suggestion de leur thrapeute ? Cest par une question qui fait dbat depuis trois sicles que dbute larticle publi tout rcemment dans La Recherche par M.-E. Faymonville, P. Maquet et S. Laureys pour retracer les recherches quils ont menes bien depuis le dbut des annes nonante. Pour objectiver lhypnose, M.-E. Faymonville a initi avec P. Maquet, neurologue au Centre de recherche du cyclotron, une premire tude par tomographie mission de positons. Lactivit crbrale de neuf sujets est analyse dans trois situations : le sujet veill coute lexprimentateur qui lui rappelle ses vacances, puis il coute la mme bande-son lenvers et, enn, il coute ces paroles en tat dhypnose. Les rsultats sont probants : les rgions crbrales actives dans les trois cas sont effectivement trs diffrentes. Sous hypnose, le sujet active les rgions de la vision, des sensations et de la motricit : le sujet revit un moment agrable, alors que lors de la remmoration en tat

dveil il se souvient seulement de son vcu (activation des lobes temporaux droit et gauche). Deuxime diffrence majeure : des rgions trs actives lorsque le sujet est veill sont dsactives en cours dhypnose (cortex parital et cortex cingulaire postrieur). Cette exprience fut la premire montrer un tat crbral particulier du sujet sous hypnose. Elle a par la suite t conrme par des travaux sur les illusions perceptives mens au Canada et aux Etats-Unis. Mais comment lhypnose peut-elle inuencer la perception de la douleur ? Pour rpondre cette question, une nouvelle exprience par TEP dbute en collaboration avec S. Laureys. Lexprience conrme ce que M.-E. Faymonville observe depuis longtemps en salle dopration : stimulus douloureux gal, les onze sujets tudis dclarent que leur sensation et leur inconfort diminuent de 50 % lorsquon leur rappelle sous hypnose un souvenir agrable. Elle tablit en outre que lorsque la perception de la douleur augmente, sous hypnose, lactivit dune rgion prcise du cortex cingulaire antrieur, la rgion 24, augmente galement, de mme que celle dun rseau de rgions corticales et sous-corticales qui lui sont lies. Cette rgion 24 rgule les interactions entre cognition, perception

et motion. Nous supposons donc que le processus hypnotique entrane un traitement en rseau de linformation douloureuse qui aide lindividu mieux grer sa douleur , explique le Pr. Faymonville. L quipe de recherche ne sarrte pas en si bon chemin. Cette fois, cest limagerie par rsonance magntique fonctionnelle qui est sollicite pour tudier la connectivit entre les aires crbrales qui participent la gestion de la douleur. Une premire tude mene avec un quipement 3 Tesla conforte lhypothse que le traitement en rseau pourrait servir moduler linformation douloureuse. Une nouvelle tude est en cours pour tudier les interactions entre hypnose et sdatifs.

nose, on observe une augmentation de lactivit du cortex cingulaire antrieur (indiqu par la croix) et une modulation plus importante de cette rgion sur lensemble du rseau neuronal impliqu dans la perception de la douleur : linsula (1 et 2) ; le cortex prignual (3); la pr-SMA (supplementary motor cortex) (4), le gyrus frontal suprieur (5), le thalamus (6), le noyau coud (7) et le tronc crbral (8).

Lavenir de lanesthsie
L tablissement de critres objectifs attestant de la ralit dun tat hypnotique et une meilleure comprhension des mcanismes daction de lhypnose sur la douleur devraient contribuer lever les rticences qui subsistent lencontre de lhypnosdation. Les techniques anesthsiques ont beaucoup chang en vingt-cinq ans. Et visiblement, elles sont toujours en pleine volution. Lhypnosdation serait donc lavenir de lanesthsie ?

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Quand la conscience

saltre...
Eveil sans conscience
Contrairement aux patients dans le coma, les patients en tat vgtatif semblent veills (ils rcuprent des cycles veille-sommeil), mais leurs mouvements rexes ne sont pas un signe de conscience : on parle dveil sans conscience. Cet tat peut tre chronique. En cas de causes traumatiques, il faut attendre un an avant dabandonner tout espoir de rcupration. En cas de causes non traumatiques, une ranimation aprs un arrt cardiaque par exemple, trois mois sufsent. Une attente particulirement frustrante pour les proches et pour lquipe soignante. Comment tre certain que ces patients sont inconscients et insensibles ? Nous avons dmontr que leur activit crbrale est limite, et surtout dconnecte du rseau frontoparital ncessaire la conscience , explique Steven Laureys. Les patients en tat de conscience minimale, par contre, prsentent une activit crbrale trs diffrente, alors quon ne peut parfois les diffrencier des patients en tat vgtatif que par un bref et lger mouvement du doigt. Ltat de conscience minimale a t dni en 2002 seulement. Le patient est capable de localiser la douleur, de suivre quelquun des yeux. Dans ce cas, le pronostic de rcupration est

Il y a un an, laffaire Terri Schiavo alimentait les dbats. Lactualit de ce dbut danne, suspendue aux bulletins de sant dAriel Sharon, le dmontre une fois de plus : en cas de coma, tablir un pronostic de rcupration de la conscience est chose dlicate.
Comment valuer avec prcision les fonctions cognitives dun patient crbrols, lorsquon sait que les rponses motrices peuvent tre trs limites ? Les patients qui commencent sortir du coma passent par diffrentes tapes quil est parfois difcile didentier : En matire de conscience, labsence de preuve nest pas la preuve de labsence. On se trompe une fois sur trois , dplore le Dr Steven Laureys, neurologue dans le service du Pr. Moonen et chercheur quali du FNRS au cyclotron. Dsireux de mieux comprendre les tapes de la neurorevalidation, pour laquelle il nexiste pas devidence based medicine, Steven Laureys a entam avec Caroline Schnakers, neuropsychologue doctorante, une srie dtudes de neuro-imagerie fonctionnelle an dobjectiver lactivit crbrale des patients en coma, en tat vgtatif, en tat de conscience minimale ou atteints du syndrome de verrouillage (locked-in syndrom). Il a t le premier cartographier la neuroanatomie fonctionnelle typique de ces quatre tats. Le groupe coma quil dirige est lun des plus expriments au monde.

Dr S. Laureys

Neurologue au Centre de recherche du cyclotron 04 366 23 04 Service de neurologie

steven.laureys@ulg.ac.be

n La conscience a deux composantes : lveil et la

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conscience de soi et du monde extrieur. Dans le coma, aucune de ces deux composantes nest prsente. Dans ltat vgtatif, la personne est veille, mais na aucune conscience delle-mme ni de son environnement. Une personne dans un tat de conscience minimale est veille et prsente parfois des signes fugaces dactions conscientes. Enn, une personne ayant un syndrome locked-in est veille, parfaitement consciente, mais paralyse, et ne communique que par des clignements des yeux avec son entourage. (Reproduit de Schnakers et
al., Reanimation 2004 - copyright Elsevier Press)

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meilleur, mais les donnes mdicales sont encore insufsantes pour ltablir avec prcision.

Conscience verrouille
Autre situation dlicate : le syndrome de verrouillage, ou locked-in syndrom. Le patient sest bien rveill de son coma, il prsente une activit crbrale tout fait normale, mais il reste paralys, incapable de communiquer autrement que par un mouvement des yeux. Plusieurs livres mouvants ont t rdigs par de tels patients enferms dans leur corps. Il est trs difcile de dtecter ces cas. On passe ct une fois sur deux , explique le Dr Laureys. Lactivit crbrale de ces patients est bien sr dtectable par le PET-scan, ce qui ncessite un cyclotron proximit immdiate (leau marque utilise pour ces examens ne prsente quune activit de deux minutes). La RMN fonctionnelle remplace peu peu cette technique ; elle est dailleurs, pour cette indication, en cours dimplmentation au CHU. Des tudes par PET-scan avec analyse statistique dtaille du mtabolisme crbral se font dj en routine clinique chez le patient crbrols dans le service de mdecine nuclaire dirig par le Pr. Roland Hustinx. Les examens raliss par Steven Laureys sont interpellants : les noyaux amygdaliens, siges de lanxit, sont chez ces patients beaucoup plus actifs que la normale. Nous leur administrons maintenant systmatiquement des anxiolytiques. Les quipes soignantes sont beaucoup plus vigilantes pour reprer ces syndromes au plus vite. Nos rsultats ont modi les relations soignant-soign aux soins intensifs. Une vie qui ne vaut pas la peine dtre vcue ? Cest lavis de la plupart des mdecins, mais pas celui de ces patients locked-in ! Selon une tude franaise, 80 % dentre eux se disent

n Aires crbrales qui sactivent lors de stimulations auditives chez le sujet sain (A), le

patient en tat de conscience minimale (B) et en tat vgtatif (C). Lactivation crbrale en tat de conscience minimale est plus tendu quen tat vgtatif o lactivation reste limite au cortex primaire (insufsant pour donner une perception auditive consciente).
(Reproduit de Boly et al., Archives of Neurology 2004 - copyright American Medical Association)

heureux. Et un patient sur cent seulement demande leuthanasie.

Des grimaces de douleur ?

Lquipe du Dr. Laureys, renforce par le Dr Mlanie Boly, doctorante du FNRS, a galement t la premire tudier la perception de la douleur chez les patients en tat vgtatif, de conscience minimale ou de verrouillage. Les rsultats obtenus chez les patients en tat vgtatif ont montr une certaine rponse au stimulus douloureux, mais uniquement au sein du cortex primaire ; les rgions lies la perception motionnelle de la douleur sont dconnectes. On ne peut donc pas parler de per-

ception consciente. Les grimaces des patients en tat vgtatif, si perturbantes pour la famille et lquipe soignante, ne sont en ralit pas un signe de souffrance. Nous sommes prsent en mesure de les rassurer sur ce point. Chez les patients en tat de conscience minimale, par contre, les rsultats ont t trs diffrents. A notre grande surprise, ces patients prsentaient chaque fois tous les signes dune perception de la douleur. Cette exprience nous a permis damliorer leur prise en charge, en leur administrant systmatiquement des antidouleurs.

n A lire
- Faymonville M.-E., Maquet P., Laureys S. Comment lhypnose agit sur le cerveau. La Recherche n 392, dcembre 2005, p. 44-49. - Kupers R., Faymonville M.-E., Laureys S. The cognitive modulation of pain: hypnosis- and placeboinduced analgesia. Prog Brain Res. 2005;150:251-69. - Faymonville M.-E., Roediger L., Del Fiore G., Delgueldre C., Phillips C., Lamy M., Luxen A., Maquet P., Laureys S. Increased cerebral functional connectivity underlying the antinociceptive effects of hypnosis. Cognitive Brain Research 2003;17:255-62. - Faymonville M.-E., Laureys S., Degueldre C., DelFiore G., Luxen A., Franck G., Lamy M., Maquet P. Neural mechanisms of antinociceptive effects of hypnosis. Anesthesiology. 2000;92:1257-67. - Laureys S. Death, unconsciousness and the brain. Nature Reviews Neuroscience, volume 11 (2005) pages 899-909. - Laureys S. The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends in Cognitive Sciences vol. n 9, dcembre 2005, pages 556-559. - Laureys S., Owen A.M., Schiff N.D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004; 3:537-46. - Laureys S. (ed.). The boundaries of consciousness: Neurobiology and Neuropathology. Elsevier, 2005, 630 pages. - Centre de la douleur : www.ulg.ac.be/anesrea/douleur - Centre de recherche du cyclotron : www.ulg.ac.be/crc

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