PROGRAMADEPATOLOGIAGENERALDELAPARATORESPIRATORIO. CURSO200809.

Dr.IgnacioRodrguezBlanco. ProfesorAsociadodeCienciasdelaSalud.UEX. ServiciodeNeumologa.HospitalUniversitarioInfantaCristina.Badajoz. TEMA1:APARATORESPIRATORIO:RECUERDOANATOMICOYFISIOLOGICO. TEMA2:EXPLORACIONFUNCIONALYFISIOPATOLOGIADELAVENTILACION. TEMA3:FISIOPATOLOGIADELCONTROLDELARESPIRACION.DISNEA. TEMA4:INSUFICIENCIARESPIRATORIA.MECANISMOS. TEMA5:INSUFICIENCIARESPIRATORIA.CONSECUENCIAS:HIPOXIA,CIANOSIS,HIPERCAPNIA. TEMA6:CIRCULACIONPULMONAR. TEMA7:SEMIOLOGIAPULMONARYEXPLORACIONDELAPARATORESPIRATORIO. TEMA8:SINDROMESPARENQUIMATOSOSPULMONARES.FISIOPATOLOGIADELAS FUNCIONESDEFENSIVASYMETABOLICASPULMONARES. TEMA9:SINDROMESPLEURALESYMEDIASTINICOS.

TEMA1.APARATORESPIRATORIO.RECUERDOANATOMICOY FISIOLOGICO.
RECUERDOANATOMICO. Elaparatorespiratorioestformadopor: a) Vasareasypulmones:encargadosdelaportedeO2yeliminacindeCO2. b) Cajatorcica:enellaseproducencambiosdepresinyvolumen,dandolugarala funcinrespiratoria. VIASAEREAS. 1. Superiores:nariz,faringe,laringeytrquea. 2. Inferiores:bronquiosybronquiolos. Lafuncinprincipaldelasvassuperioreseselacondicionamientodelaireinspirado (humidificacin,calentamientoyeliminacindepartculasygasesnocivos). Trquea: Mucosa:conclulasciliadas,serosas,caliciformes,endocrinasybasales. Submucosa:conglndulasproductorasdemocodenso. Cartilaginosa/muscular:elcartlagoformaestructuraenherraduraconabertura posteriorocupadapormsculo.

PULMONES. 1. Sistemadeconduccin(bronquiosybronquiolos). 2. Sistemadeintercambiodegases(alveolos). Ambosestnunidosportejidoconjuntivoyrodeadosporpleuravisceral. Elrbolbronquialsigueunadivisindicotmica,asimtricayvariableencadaindividuo.Los bronquioscomprendenlastresprimerasdivisionesdelrbolbronquial,luegocontinanlos bronquiolos. Bronquios: Bronquiosprincipales:cadaunoventilaunpulmn. Bronquioslobares:ventilanloslbulospulmonares(2izdo,3dcho). Bronquiossegmentarios:ventilanlossegmentospulmonares(10dcho,9izdo).

Losbronquiossediferenciandelatrqueaenquetienenmenosclulasciliadasycaliciformes ymayornmerodeclulasserosas. Bronquiolos: Secorrespondenconlasltimasdivisionesbronquiales(4a19).

Bronquioloterminal: Ultimadivisinbronquialquenotienealveolosensupared. Bronquiolorespiratorio:Sonestructurasbronquialesconalveolos. Losbronquiolossediferenciandelosbronquiosenquecontinualadisminucindeclulas ciliadasycaliciformes,apareciendoclulasdeClara,clulascebadasydesapareceelcartlago formandoelmsculounabandacontinua. Alveolos: Estructurasresponsablesdelintercambiogaseoso.Selocalizanenlapareddelosbronquiolos respiratoriosoformandopartedelaperiferiadelossacosalveolares.Elpulmnhumanotiene unos300millonesdealveolos.Estnunidosentres,alosbronquiolosyalapleuravisceraly conectadosconotrasestructuraspulmonaresmediantelosporosdeKhn(comunican alveolosdelmismoodiferenteacino)oloscanalesdeLambert(comunicansacosalveolares conbronquiolosterminales). Losalveolosestntapizadospordostiposcelulares: 1. NeumocitostipoI:Participanenelintercambiogaseoso. 2. NeumocitostipoII:Produccindesurfactanteyregeneracincelular. Larelacinentreambostiposes1:2,sibienlostipoIcubrenunrea25vecesmayor. Intersticio: Tejidoconjuntivoentrelasestructurasareas. Acino: Estructurabsicadelparnquimapulmonar.Esaquellazonadepulmnventiladaporun bronquioloterminal,oaquellazonadepulmndelimitadaporuntabiquedetejidoconjuntivo. CAJATORACICA. Secaracterizapor: Solidez:Presenciadecostillas. Movilidad:Articulacinconvrtebrasyesternn.Hayunaseriedemsculosque contribuyenasumovilidad.

Lainspiracinesunprocesoactivoderivadodelacontraccindelosmsculosescalenos, intercostalesexternosydiafragma. Laespiracinseproducedeformapasiva;sibienencondicionesforzadas,esfacilitadaporla contraccindelamusculaturaabdominal,intercostalesinternosyesternocleidomastoideo.

RECUERDOFISIOLOGICO. LafuncinprincipaldelaparatorespiratorioeselaportedeO2asangreylaretiradadeCO2de lamisma.Paraello,esprecisolarenovacincontinuadelairedelosalveolos:VENTILACION. EsprecisotambinlaDIFUSIONdelosgasesatravsdelamembranaalveolocapilaryquela CIRCULACIONpulmonarseaadecuada. VENTILACION: Elaireentraenlasvasareasalexpansionarseeltraxporlacontraccindelosmsculos inspiratorios(diafragma),disminuyendolapresin. Funcionesdelosmsculosrespiratorios: a) Distenderelparnquimapulmonarylacajatorcica. b) Vencerlaresistenciaalaentradadeaire. Distensibilidadpulmonar: Variacindevolumenqueexperimentaelpulmnalsersometidoaunadeterminadafuerza. Influyenenella: a) Nmerodefibras:Amayorndefibras,menordistensibilidad. b) Tipodefibras:Amayorcantidaddecolgenoomenosfibraselsticas,menor distensibilidad. c) Surfactante: i. Ladisminucindesurfactanteproducemenordistensibilidad. ii. EsproducidoporlosneumocitostipoII. iii. Consisteenunamezcladelpidos(dipalmitoilfosfatidilcolina)yprotenas (denominadasSP): Hidroflicas:SPAySPD. Hidrofbicas:SPBySPC. iv. Sufuncinprincipalesmodularlapresinsuperficialdelalveolodurantelos movimientosrespiratorios,facilitandoladistensinypreviniendoelcolapso alveolaravolmenesbajos. Resistenciadelasvasareas: Dependedelafriccinqueejercenlosgasesensusparedes. a) Tipodegas:Airenormalmente. b) Tipodeflujo:Mayorresistenciaenturbulentoqueenlaminar. c) Calibredelavaarea:50%deresistenciatotaltienelugarenlaringeytrquea,el40% enbronquios>2mm,yel10%envas<2mm.

Espaciomuerto: Unapartedelvolumeninspirado(500ml)sedistribuyeenlasvasareasysedenomina espaciomuertoanatmicoporquenoseintercambianlosgases.Elrestosedistribuyeenlos alveolosysparticipaenelintercambiogaseoso. Elespaciomuertofisiolgicoincluyeelanatmicoyzonasventiladasperonoperfundidas,que noparticipanenelintercambiodegases. Flujopulmonar: Volumendeaireinspiradooespiradoenunaunidaddetiempo.Dependedelcalibredelasvas areas.Estdisminuidoenelsndromeobstructivo;mientrasqueenelrestrictivosealteran losvolmenesyladistensibilidadestdisminuida. Controldelaventilacin: Dependedelcentrorespiratorio.Sobrelactan: Estmuloshumorales:ModificacionespO2,pCO2ypH. Estmulosdelaparatorespiratorio. Estmulosdelacortezacerebral. Laventilacinnoesuniformeentodoelpulmn,esmayorenlaszonasdeclivesporinfluencia delpesodelpulmnquehacequelapresinintrapleuralseamenosnegativaenesaszonasy seopongamenorresistenciaalatraccinporlosmsculosrespiratorios. DIFUSION: EslatransferenciadeO2desdelosalveolosalasangreydeCO2desdelasangrealosalveolos atravsdelamembranaalveolocapilarqueestcompuestapor: Epitelioalveolar. Membranasbasales. Endoteliocapilar. LacantidaddegastransferidodeunladoaotrodelamembranasiguelaleydeFick(Cuando enunsistematermodinmicomulticomponentehayungradientedeconcentraciones,se originaunflujoirreversibledemateria,desdelasaltasconcentracionesalasbajas.Aesteflujo selellamadifusin.Ladifusintiendeadevolveralsistemaasuestadodeequilibrio,de concentracinconstante.LaleydeFicknosdicequeelflujodifusivoqueatraviesauna superfice(Jenmolcm2s1)esdirectamenteproporcionalalgradientedeconcentracin.El coeficientedeproporcionalidadsellamacoeficientededifusin(D,encm2s1).Paraun sistemadiscontinuo(membranaqueseparadoscmaras)estaleyseescribe: J=Dx(c/),dondecesladiferenciadeconcentracionesmolaresyelespesordela membrana)ydependedelossiguientesfactores: 1. Espesorysuperficiedelamembrana(0,5y140m2).Siaumentaelespesoro disminuyelasuperficie,disminuyelatransferenciagaseosa. 2. Solubilidaddelgasenlasestructurasdelamembrana:ElCO2es20vecesmssoluble queelO2.Lahipercapniaessinnimodehipoventilacin.

3. Diferenciadepresindelosgasesentrealveoloysangre:SegnlaleydeHenrry,slo ejercenpresinparciallosgasesdisueltosenunfluido,nolosunidosaotras molculas.

pO2:40 pCO2:45 PAO2:100 PACO2:40 pO2:95

ALVEOLO

CAPILAR
pCO2:40

Encondicionesnormales,eltiempo requeridoparaelintercambiogaseoso esde0,25seg.Enindividuosanoyen reposoeltiempodetrnsitodelos hematesporelcapilarpulmonaresde 0,75seg(sobratiempo).Encambio,en ejercicio,eltiempodetrnsito disminuyea0,25seg,conlocualun individuosanonotendrproblemas, perosunindividuoconalguna disfuncinensusalveolos. CIRCULACION: Laarteriapulmonardebeaportarunvolumendeterminadodesangre,quedebedistribuirse uniformementeporloscapilaresperialveolares,manteniendounaadecuadaV/Q. Cuandoelairealveolarnoserenuevabien,seponeenmarchaelreflejoalveoloarteriolar(Von EuleryLiljestrand),queconsisteenunaconstriccindearteriolascondisminucindelflujoala zonahipoventilada. Mecanismosresponsablesdelreflejo: a) EfectosdirectosdelahipoxiasobrecanalesdeK+yCa++delasclulasmusculares. b) Efectosindirectos,mediadosporsustanciasqumicas(disminucindexidontrico, produccindeendotelina1yotrosmediadoresvasoconstrictores.