REHABILITACIN COGNITIVA

L i c . L i l i a n a S a b e , L i c . C e c i l i a T i b e r t i , L i c . Te r e s a To r r a l b a , L i c . S o l e d a d M e l i n , L i c . V a l e r i a P r o d a n , D r. F a c u n d o M a n e s
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIN NEUROLOGA COGNITIVA, DEPARTAMENTO DE NEUROLOGA. INSTITUTO DE INVESTIGACIONES NEUROLGICAS RAL CARREA - FLENI B UENOS AIRES

INTRODUCCIN

proximadamente el 80% de la discapacidad fsica es producida por enfermedades neurolgicas. Dentro de las patologas neurolgicas ms frecuentes que presentan deficits cognitivos se encuentran los traumatismos de crneo (TCE), los accidentes cerebro vasculares (ACV), la secuela posterior a neurociruga y las anoxias. Los trastornos afsicos, las amnesias, los trastornos del habla o de la atencin son claramente identificados y, generalmente, pacientes y familiares buscan atencin profesional inmediata. Sin embargo, muchas veces trastornos cognitivos leves quedan como secuelas y slo el que las padece las nota y se frustra cuando los mdicos o familiares minimizan sus reclamos. Muchas de estas secuelas cognitivas son responsables de los fracasos en el mbito laboral y/o social. Funciones tan importantes como pensar con claridad, diagramar pasos a seguir para cumplir una meta, transmitir un mensaje en forma clara, recordar lo ledo, manejar finanzas y organizarse para llevar a cabo tareas cotidianas demandan una integridad de nuestras funciones cerebrales superiores que, con frecuencia se ven disminuidas e ignoradas luego de una injuria cerebral. Esta revisin se centrar en las posibilidades de rehabilitacin de estos dficits, la cual est dirigida a aumentar la conciencia y el conocimiento del trastorno por parte del paciente y de la familia y a facilitarle estrategias compensatorias, o utilizar ayudas externas y de adaptacin del entorno. En la actualidad, se considera esencial una aproximacin interdisciplinaria en la rehabilitacin del paciente, en la que el equipo de terapeutas trabaje de manera coordinada. En general, en los programas de rehabilitacin que se realizan en distintos pases, se considera que la persona afectada y su familia deben participar conjuntamente

con el equipo de rehabilitacin. La motivacin y compromiso del paciente y de sus familiares en el proceso de rehabilitacin los preparar mejor para afrontar los cambios en el futuro. Significado del trmino rehabilitacin Las definiciones de rehabilitacin abundan, y, mientras que la mayora pareciera comprender algo de lo que la gente que trabaja en este campo entiende por ese trmino, ninguna ha alcanzado un consenso general. El trmino en s mismo deriva de habilitacin que significa hacer posible. Por lo tanto, en un aspecto, rehabilitacin significa hacer posible nuevamente una habilidad perdida. Sin embargo, los profesionales que trabajan en rehabilitacin reconocen que con frecuencia es inviable hacer posible nuevamente cuando el cerebro est daado. Quizs, una definicin de mayor utilidad es la proporcionada por la Organizacin Mundial de la Salud: La rehabilitacin implica la restauracin de los pacientes al mayor nivel alcanzable de adaptacin fsica, psicolgica y social. Incluye adems, todas las medidas destinadas a reducir el impacto de las condiciones discapacitantes permitiendo a la persona discapacitada alcanzar una ptima integracin social. Esta definicin elude el tema de los resultados, que dado el estado actual de nuestro conocimiento, los convierte en difciles de alcanzar, ya que implican la restauracin de las funciones. Mientras que, sugiriendo objetivos ms reales, conducentes a una reduccin en el impacto de las condiciones invalidantes, reconoce que los objetivos de la rehabilitacin pueden ser puestos a los niveles ms altos alcanzables incluyendo la ptima integracin social. Esta definicin ofrece un mar-

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co de trabajo dentro del cual los involucrados en la rehabilitacin pueden establecer objetivos reales, realizar prcticas efectivas y obtener resultados posibles de alcanzar. El trmino rehabilitacin cognitiva obtuvo popularidad en los 80s luego que Gianutsos y Gianutsos (1980) describieran esta rama de la rehabilitacin como ...una herramienta diseada para remediar los desrdenes de la percepcin, la memoria y el lenguaje. Muchos encuentran esta definicin limitante, sin embargo una ms reciente de Wood (1990) afirma La rehabilitacin cognitiva utiliza una secuencia de procedimientos para mejorar o restaurar una diversa coleccin de habilidades y destrezas. Quizs ms aceptable sea la visin de Ben-Yishay y Prigatano (1990) en un intento de definir la rehabilitacin cognitiva como la atenuacin de los dficits en las habilidades para resolver problemas con el objetivo de mejorar la competencia funcional de las situaciones de la vida cotidiana. Barbara Wilson (1997) sugiere que el trmino rehabilitacin cognitiva puede aplicarse a cualquier estrategia o tcnica de intervencin que pretenda ayudar a los pacientes y a sus familiares a vivir y a sobrellevar o reducir los dficits cognitivos resultantes del dao cerebral. Resumiendo, la rehabilitacin cognitiva es un proceso en el cual la persona con dao cerebral trabaja junto a los profesionales de la salud para remediar o aliviar los dficits cognitivos producidos por una alteracin neurolgica. Por dficits cognitivos se entiende a la prdida de autonoma social y personal, que se debe a alteraciones en la memoria, en el lenguaje, en la atencin, en el juicio y razonamiento abstracto, y en las habilidades que permiten la organizacin y resolucin de problemas.

cognitiva generalizada que presenta el paciente, ayudndole a mejorar sus habilidades atencionales. En el segundo, se plantea el soporte individual y de grupo para facilitar al paciente la conciencia de sus habilidades y dificultades. En el tercero, se ayuda al paciente en el reconocimiento de la necesidad de utilizar conductas compensatorias. Por ltimo, en el cuarto, se plantea cmo los dficits cognitivos afectan las habilidades interpersonales. Este planteo combina intervenciones a nivel neuropsicolgico y psicosocial, con la finalidad de minimizar los efectos de la alteracin en la funcin cognitiva. Sobre la base de lo descrito por Oliver Zangwill, los procedimientos de rehabilitacin cognitiva podran clasificarse en cuatro categoras principales: a) restauracin de la funcin: se plantea el restablecimiento de las alteraciones especficas que afectan el funcionamiento de las actividades de la vida diaria mediante el entrenamiento. La persona afectada debe realizar prcticas repetidas y altamente estructuradas en determinadas tareas que se considera que ejercitan el rea afectada. Dichas tareas, a menudo tienen poco en comn con las actividades del entorno de la vida diaria, pero se cree que ejercitan los procesos cognitivos requeridos para realizar las actividades funcionales. b) compensacin conductual o adaptacin funcional: se trata el problema basndose en la discapacidad, intentando que el paciente desarrolle estrategias y habilidades con la finalidad de reducir el impacto de la afectacin en la vida diaria. Se centra ms en las habilidades del paciente y en la instauracin de tcnicas compensatorias. Existen mltiples procedimientos para compensar las alteraciones de la memoria que permiten a la persona afectada mejorar su rendimiento en las actividades de la vida diaria (Wilson y cols., 1997). c) adaptacin del entorno o de la tarea que se efecta con el propsito de mejorar al mximo la ejecucin de las tareas de la vida cotidiana; d) enfoque conductual: se trata de aportar refuerzo a la conducta que lleva a cabo el sujeto para mejorar su aprendizaje, velocidad de ejecucin o adaptacin a su entorno.
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PROCEDIMIENTOS DE LA REHABILITACIN COGNITIVA

Prigatano y cols. (1986) han dividido en tres categoras los procedimientos de rehabilitacin cognitiva que se llevan a cabo actualmente: a) el entrenamiento especfico en las funciones cognitivas alteradas; b) la utilizacin de compensacin para minimizar los dficits y c) el empleo de la sustitucin para solventar un problema mediante mtodos alternativos. El primer estado en el proceso de recuperacin consistira en reducir el nivel de confusin

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BREVE HISTORIA DE LA REHABILITACIN COGNITIVA

El documento ms antiguo conocido sobre el tratamiento de personas con dao cerebral fue descubierto en Luxor en 1862 y data de hace 3000 aos. Jean Itard ide, en el siglo XVIII, muchas de las tcnicas pedaggicas actualmente en uso, en la educacin del nio salvaje de Aveyron. Boake en 1996 dijo la rehabilitacin neuropsicolgica puede ser tan vieja como la neuropsicologa, al describir los xitos y fracasos de Broca cuando enseaba a leer a un paciente afsico. Sin embargo, la rehabilitacin como podra ser entendida hoy en da por los profesionales del rea, probablemente comenz en Alemania durante la Primera Guerra Mundial, como resultado de las mejoras en las tasas de sobrevivencia de los soldados con daos enceflicos (Goldstein 1942). Goldstein enfatiz la importancia de los dficits cognitivos luego de un dao cerebral, y describi los principios que hoy podramos llamar estrategias de rehabilitacin cognitiva (Prigatano 1986). Jefferson en 1942 escribi A pesar de que es una palabra nueva, la rehabilitacin es un viejo propsito. Todo tratamiento mdico tiene, bsicamente, el mismo fin. La rehabilitacin tuvo un mpetu adicional durante la Segunda Guerra Mundial, con los desarrollos en Alemania, Gran Bretaa, la Unin Sovitica y los Estados Unidos. Zangwill, en una influyente publicacin en 1947, discute entre otras cosas, los principios de la reeducacin y se refiere a las tres estrategias principales: Compensacin Sustitucin Re-entrenamiento directo. En la Unin Sovitica, durante y despus de la Segunda Guerra Mundial, Luria y colaboradores fueron muy activos en la rehabilitacin neuropsicolgica. Luria describi ms de 800 soldados que haban sufrido daos cerebrales por heridas de armas de fuego tratados en su hospital en 1943. Sus observaciones siguen siendo hoy una rica fuente de material para los neuropsiclogos contemporneos interesados en la rehabilitacin cognitiva. Las guerras israeles trajeron un mayor desarrollo de los programas de rehabilitacin, como los descritos por Najenson y col (1974) y Ben-Yishay (1978). Al mismo tiempo, un nmero creciente de sobrevivientes de los accidentes de trnsito colabor con el crecimiento de los

centros especializados en rehabilitacin en los Estados Unidos, como el Hospital Rancho Los Amigos en California. El primer programa en ser denominado Programa de Rehabilitacin Cognitiva fue, probablemente, el de Diller en New York en 1976.

DIFERENTES

ABORDAJES TERICOS DE LA REHABILITACIN COGNITIVA

A) Re-entrenamiento mediante ejercicios cognitivos El problema principal con esta estrategia es la falta de evidencia sobre su posible efectividad. Miller (1984) encontr escasos resultados positivos con las estrategias de estimulacin, ejercicios y entrenamientos. Wilson (1982) al igual que Glisky (1995) no reportaron efectos beneficiosos del ejercicio sobre el funcionamiento de la memoria, respaldado por una detallada revisin de la literatura sobre rehabilitacin cognitiva. Robertson (1990) no encontr evidencia de cambios significativos en la memoria, en la percepcin o funcionamiento visuespacial como resultado de entrenamientos computarizados. Los programas de entrenamiento para trastornos del lenguaje altamente especficos arrojaron resultados algo ms alentadores, aunque no hay evidencia publicada de una efectividad general de los entrenamientos computarizados para los trastornos del lenguaje. Slo se encontraron resultados positivos en los programas de entrenamiento para los trastornos de la atencin, sin embargo an aqu los resultados fueron contradictorios. Desde la revisin de Robertson (1990), han aparecido varios programas de entrenamiento atencional como resultado de la evidencia tentativa disponible en los aos 80. Gray y col (1992) compararon el rendimiento de dos grupos de pacientes, dnde un grupo recibi entrenamiento atencional mediante ejercitacin especfica y el otro recibi entrenamiento computarizado con fines recreacionales (grupo control). El grupo de pacientes con dao enceflico que recibieron reentrenamiento atencional computarizado tuvieron un resultado marginalmente superior al del grupo control. Sin embargo, 6 meses despus, el primer grupo mejor significativamente en 2 pruebas de atencin en contraste con el grupo control. Sturm y Willmes (1991) impartieron entrenamiento computarizado a pacientes con lesiones vascula-

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res del hemisferio izquierdo y derecho. Los pacientes con dao del hemisferio derecho demostraron deterioros ms pronunciados del mantenimiento de la atencin y de la vigilia, mientras que los pacientes con dao del hemisferio izquierdo mostraron peores resultados en las tareas de reaccin de selecciones (choice reaction). Ambos grupos mejoraron con el entrenamiento en distintas funciones atencionales, pero no tuvieron mejora en la vigilia. Ms an, los efectos del entrenamiento fueron menos pronunciados para el grupo de pacientes con dao cerebral derecho. De la misma forma en que Robertson report en 1990, Sturm y Willmes (1991) tampoco encontraron evidencia de mejora de las funciones cognitivas generales o en las tareas de la vida cotidiana. A pesar de la falta de evidencia, hay todava quienes creen en la estrategia de los ejercicios y el entrenamiento. Gianutsos (1992), por ejemplo, dijo, la restauracin es la meta y debe ser buscada aun cuando la meta pueda ser remota porque los pacientes lo ven como apropiado. La estrategia de re-entrenamiento mediante ejercicios presenta adems otros problemas, a saber: 1) No permite valorar la implicancia funcional de los problemas cognitivos experimentados por los pacientes con dao enceflico en la vida cotidiana, debido a que la estrategia se remite a los deterioros en lugar de a las incapacidades. El aprendizaje de listas de palabras o la identificacin de estmulos particulares en una pantalla de computadora no es de inters para una persona con dao cerebral. 2) La estrategia no permite realizar una valoracin de los problemas en general. El nico punto para el re-entrenamiento cognitivo sera las mejoras en las tareas de entrenamiento generalizadas en la vida cotidiana, pero, hasta la fecha, no hay evidencia convincente al respecto. Mas an, sin esta evidencia, parecera incorrecto el desarrollo de pasos intermedios para los pacientes con dao cerebral, quienes tpicamente tienen problemas de aprendizaje, en especial cuando se les puede ensear directamente la informacin o las habilidades que requieren para el funcionamiento en la vida cotidiana. 3) Las secuelas emocionales, sociales y conductuales de los pacientes con dao cerebral son ignoradas, an sabiendo que stas tambin pue-

den ser clasificadas como dificultades cognitivas. (McKinlay y col, 1981; Thomsen, 1985) Adems, los pacientes y sus familias a veces se encuentran en riesgo de ser estafadas por compaas inescrupulosas que venden computadoras o software a personas desesperadas que anhelan mejora en sus actividades cotidianas. B) Estrategias derivadas de las teoras Neuropsicolgicas Estas estrategias utilizan un modelo cognitivo, tpicamente de lenguaje o lectura, para identificar dficits especficos en pacientes individuales. El razonamiento de base parecera ser una vez que el dficit puede ser identificado, este puede ser tratado. Las palabras textuales de Coltheart (1991) son: Uno necesita tener en mente un modelo de cmo la nominacin se lleva a cabo en condiciones normales antes de tratar de entender las alteraciones de la nominacin como consecuencia de dao cerebral; y necesita este conocimiento antes de determinar qu tipo de tratamiento puede ser apropiado. En el Reino Unido y en otros pases europeos esta estrategia goza de buena aceptacin. Coltheart (1991,1994), Riddoch y Humpries (1994), Seron y col (1991) y Mitchum y Berndt (1998, 1995) adhieren a este enfoque. Un tpico programa de rehabilitacin de este tipo, incluye un examen cuidadoso (siguiendo un modelo en particular) para identificar los componentes del modelo que son disfuncionales. Una vez identificado el dficit el tratamiento es seleccionado especficamente para que encastre con la interpretacin terica del dficit funcional (Mitchum & Berndt, 1995). Sin embargo, el tratamiento en s mismo es prctico y se enfoca en el componente daado del modelo. A pesar de que hemos visto antes en este texto que esta prctica no es una buena estrategia de rehabilitacin, los neuropsiclogos cognitivos comprometidos con la rehabilitacin pueden argumentar que la estrategia de entrenamientos, prcticas y ejercicios falla porque no identifica los componentes daados con precisin suficiente. Incluso dentro de los neuropsiclogos hay crticas a esta estrategia. Caramazza (1989) no est convencido del valor de los modelos para la rehabilitacin. Wilson y Patterson (1990) argumentaron que el reciente inters en los tratamientos por parte de los neuropsiclogos ha sido casi en su totalidad para beneficio de los cientficos en lugar
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de los pacientes. Baddeley (1993) sugiere que la neuropsicologa cognitiva ha aprendido mucho del estudio de los pacientes con dao cerebral durante los ltimos 20 aos, pero que de ninguna manera queda claro que los pacientes se hayan beneficiado. Uno de los mayores problemas con esta estrategia es que, mientras que los modelos cognitivos neuropsicolgicos son extremadamente tiles en la identificacin de la naturaleza de los dficits y en la explicacin de los fenmenos observados, estos proveen poca o ninguna informacin para el tratamiento de los dficits (Wilson & Patterson, 1990). En otras palabras, ellos nos dicen qu tratar pero no nos dicen cmo . Este enfoque puede ser til para identificar el trastorno, pero tiene poco o nada para ofrecer cuando se entra en el terreno de las incapacidades, que, como hemos dicho, es la esencia de la rehabilitacin. Mas an, la estrategia de la neuropsicologa cognitiva terica es ms apropiada para los pacientes con dficits relativamente puros. Por lo tanto, los rehabilitadores que adoptan los modelos de la neuropsicologa cognitiva, buscan a estos pacientes y reportan casos nicos. Por supuesto, que los casos nicos son invalorables para confirmar o rechazar teoras (Shallice, 1979), y como Caramazza (1989) escribi, La investigacin experimental en pacientes con dao cerebral ha tenido como objetivo explcito el desarrollo de teoras sobre el funcionamiento cognitivo normal. Para muchos neuropsiclogos cognitivos, las razones verdaderas de su inters por la rehabilitacin son el desarrollo, ampliacin o modificacin de sus modelos. En la prctica clnica, la mayora de los pacientes con dao cerebral tienen dficits mltiples, y para este grupo, los modelos tericos han sido de menor utilidad. Debido a que los modelos tericos tienden a focalizar su atencin en el resultado en las pruebas en lugar de las dificultades que los individuos con incapacidades cognitivas tienen en la vida cotidiana, estos siguen apegndose a modelos que se focalizan en los deterioros en vez de las incapacidades. Los pacientes raramente quieren o necesitan mejorar sus puntajes en los tests, sabiendo que tienen que enfrentar mayores desafos para funcionar ms eficientemente en la vida real (entorno familiar, social y vocacional ). Si la rehabilitacin cognitiva ofrecida por los neuropsiclogos cognitivos basada en estrategias tericas, lograra ser exitosa en lo que respecta a las necesidades cotidianas de los pacientes, tendramos una objecin menos hacia ella, pero hasta ahora,
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hay poca evidencia de que esto ocurra. Tpicamente, se presentan las mejoras en los puntajes de los tests como evidencia de xito en lugar de mediciones ms funcionales como el leer por placer, una mayor confianza al utilizar el telfono o el poder entablar conversaciones con frecuencia. Al igual que Caramazza y Hillis (1993), nosotros argumentamos que el conocimiento a nivel terico, a pesar de ser esencial, no es suficiente en s mismo para encarar la rehabilitacin como lo concibe la Organizacin Mundial de la Salud (1986) cuando la describe como permitir a las personas el alcanzar una integracin social ptima. Las estrategias neuropsicolgicas cognitivas fallan al encarar las secuelas emocionales, sociales y conductuales de las personas con dao enceflico, y como hemos hecho notar , estas ltimas son a menudo ms invalidantes que los trastornos cognitivos clsicos si no son encaradas apropiadamente. C) La estrategia combinada: Teora del aprendizaje, psicologa cognitiva y neuropsicologa Esta estrategia es quizs la ms practicada en el Reino Unido, y presumiblemente, refleja la formacin de los britnicos en clnica psicolgica. Muchos de los neuropsiclogos britnicos que trabajan en los servicios de salud (y por lo tanto en rehabilitacin) han sido formados como psiclogos clnicos que luego se han especializado en neuropsicologa. La formacin en psicologa clnica es genrica, en la cual todos los estudiantes pasan parte de su tiempo trabajando en salud mental de adultos, en servicios infantiles y en las alteraciones del aprendizaje. Adems de estas secciones obligatorias, los estudiantes eligen 3 de entre 4 secciones adicionales, entre las cuales se encuentra la neuropsicologa. El aspecto acadmico de la formacin incluye patologa cognitiva, neuropsicologa, teora del aprendizaje (y modificaciones conductuales), psicologa del desarrollo, psicoterapia, psicologa anormal, estadstica y metodologa de la investigacin. En muchos cursos, la filosofa subyacente es que los psiclogos clnicos son formados para resolver los problemas de los servicios de salud. Finalmente, se espera que los psiclogos clnicos tengan una formacin orientada a la investigacin y a la evaluacin de la eficacia de sus propias intervenciones. Ala rehabilitacin neuropsicolgica suele incorporarse una estrategia conductual, ya que sta pro-

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vee una estructura una manera de analizar un problema a la evaluacin cotidiana de las dificultades y de la eficacia del tratamiento. Hay numerosas estrategias teraputicas que pueden ser modificadas o adaptadas a los pacientes con dao cerebral. (Lincoln, 1978; Wilson, 1987, 1989b, 1991b). A pesar de que los programas formales de modificacin conductual son utilizados en algunos centros (ej. Wood & Eames, 1981; Wood 1987) muchos psiclogos involucrados en la rehabilitacin cognitiva son menos propensos a inclinarse por el uso de estrategias conductuales ms rgidas como las de Skenner (1953) o Kazdin (1975), y ms proclives a utilizar elementos como la evaluacin de las tareas o el examen conductual, junto con otras estrategias como las del manejo de la ansiedad o de la desensibilizacin sistmica. Sin embargo, las estrategias conductuales no son por s mismas suficientes para nuestros propsitos de rehabilitacin cognitiva. Se necesita una mejor comprensin de la teora de la organizacin cerebral. Esta es la razn de la incorporacin de la psicologa cognitiva y la neuropsicologa en los programas. Ponsford y col (1995) tambin utilizan esta amplia estrategia en su trabajo en Australia. Wilson (1984, 1987) es pionera en la estrategia combinada, pero Lincoln (1978) ha utilizado antes estos elementos en la rehabilitacin neuropsicolgica, como tambin lo ha hecho Ince (1976, 1980). Robertson (1988, 1990), quien tambin proviene de esa escuela, enfatiza ms los aspectos cognitivos y neuropsicolgicos que los conductuales. El principio bsico subyacente a esta estrategia es que los problemas cotidianos de los pacientes con dao cerebral pueden ser reducidos. Si el paciente no puede aprender o cambiar, la psicologa est fallando por no encontrar la estrategia correcta. Los aspectos ms fuertes de esta estrategia son quizs el nfasis en el seguimiento, el registro de los datos y la evaluacin del xito o del fracaso. Para un observador externo, el problema principal parece ser el hecho que esta estrategia no evala las necesidades emocionales del paciente. Prigatano, en una comunicacin personal en 1993, dice que esta estrategia no considera los sentimientos de los pacientes. En la prctica, esta crtica es quizs ms aparente que real, ya que la ansiedad y las preocupaciones de los pacientes son analizadas. Las estrategias del manejo de la ansiedad, en particular la desensibilizacin sistmica y la relajacin se utilizan frecuentemente. En muchos pro-

gramas, los pacientes se involucran en el diseo de sus propias metas de rehabilitacin, en la evaluacin de sus tratamientos y en el control de sus terapias. Sin embargo, es verdad que los sentimientos, las emociones y la autoestima de los pacientes no son vistas en general como parte de la rehabilitacin cognitiva. Ms an, es comn en la prctica el enfocarse en un aspecto de la disfuncin cognitiva, como en la memoria, la atencin o la lectura, en lugar de examinar todo el espectro. D) La estrategia holstica La estrategia holstica llevada adelante por Diller (1976), Ben Yishay (1978) y Prigatano (1986) ...consiste en intervenciones bien integradas que exceden en la perspectiva, a aquellas altamente especficas y circunscriptas que usualmente se conocen como reparacin cognitiva...(Ben-Yishay & Prigatano, 1990). La estrategia holstica considera intil separar las secuelas cognitivas, psiquitricas y funcionales de las afectivas en los pacientes con dao cerebral (Ben-Yishay y col 1985). El modelo de Ben-Yishay consiste en una serie de pasos por los cuales el paciente debe transitar en su rehabilitacin: compromiso, alerta, dominio, control, aceptacin e identidad. Los temas ms importantes de los programas cotidianos incluyen alerta progresiva, aceptacin y entendimiento, reparacin cognitiva, desarrollo de habilidades compensatorias y asesoramiento vocacional. Un da tpico de rehabilitacin comienza con una reunin matinal entre los pacientes y los rehabilitadores y el resto del da se estructura sobre terapias individuales y de pequeos grupos, junto con una reunin adicional con todo el equipo teraputico y los pacientes. Las sesiones individuales incluyen el entrenamiento cognitivo, psicoterapia y otras terapias especficas que puedan ser requeridas (ej: terapia del discurso y lenguaje o terapia de relajacin). La terapia de grupo incluye terapia cognitiva y psicoterapia, ms el agregado de grupos especiales segn se requiera (ej. resolucin de problemas o comunicacin). Tambin se organiza una vez por semana una sesin con los familiares y se incluye adems asesoramiento vocacional y simulacros laborales. Hoy existe evidencia que estos programas proveen un menor distres emocional y una mayor autoestima y productividad de los individuos que de ellos participan, cuando se los compara con aquellos que no realizan este tipo de tratamientos (Prigatano, 1986, 1994) y que son
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costo - efectivo (Mehlby & Larsen, 1994). Es difcil hacer una comparacin con ms de una de las estrategias descriptas en este trabajo, no obstante, un estudio muy interesante de Rattock y col (1992) compara los diferentes tratamientos con el programa holstico en tres grupos de pacientes con dao cerebral. Todos los grupos alcanzaron los mismos ndices de xito en trminos de empleo a los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, los grupos difieren, en que los que pasaron ms tiempo en rehabilitacin cognitiva, mejoraron ms en las tareas cognitivas y quienes pasaron ms tiempo en los entrenamientos de habilidades interpersonales les fue mejor en tareas que requeran las habilidades interpersonales, y , quienes se entrenaron en ambas, mejoraron en las dos. Clnicamente, parece haber pocas desventajas con esta estrategia. Es difcil encontrar evidencia irrefutable que demuestre su xito, pero es quizs la estrategia que ms veces ha sido sujeta a investigacin para evaluar su efectividad (Diller, 1994). Tal como expresa Cope (1994) ... a pesar de que ninguno de los trabajos de investigacin provee pruebas definitivas de la eficacia de la rehabilitacin, la suma de varios estudios publicados brinda evidencia razonablemente convincente de que la rehabilitacin comprensiva produce una diferencia substancial en el resultado de los pacientes con dao enceflico traumtico. La rehabilitacin a travs de la estrategia holstica tiene un costo significativo. Usualmente trabajan entre 8 a 10 profesionales de la salud, a tiempo completo, con 12 a 15 pacientes. Aunque, por otro lado, Cope y col (1991) estimaron los ahorros anuales de los cuidados de los pacientes con dao cerebral moderado por encima de u$s14.000 y para los severamente daados por encima de los u$s 41.000. Mehlbye y Larsen (1994) encontraron que en Dinamarca, donde el programa holstico es usado desde 1985, los ahorros en salud y cuidados sociales fueron recuperados en 5 aos. Es decir, el uso combinado de los aspectos positivos de la teora del aprendizaje, la psicologa cognitiva y de los programas neuropsicolgicos mencionados tienen una mayor efectividad clnica. El anlisis cuidadoso de las tareas que se llevan a cabo, el registro del nivel de funcionamiento al inicio de los programas, la evaluacin continua y la implementacin de los diseos experimentales de casos nicos deberan permitirnos evaluar con mayor facilidad los xitos y los fracasos. La implementacin de modelos tericos para identificar los aspectos cognitivos positivos y negativos y para explicar los fenme24
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nos observacionales debera extender los logros de los programas de rehabilitacin cognitiva.

QU

SE NECESITA PARA ASEGURAR UNA REHABILITACIN TICA Y EFECTIVA?

1) A la luz de la discusin anterior, y ya que los sentimientos afectan cmo pensamos y cmo nos comportamos, debemos reconocer que la cognicin no ha de ser separada de la emocin, de la motivacin u otras funciones no cognitivas. En consecuencia, un programa integrador debe abarcar, no slo las funciones cognitivas sino tambin las dificultades sociales, emocionales, funcionales y afectivas. 2) Los programas deberan enfocarse en las discapacidades en lugar de los deterioros. Por lo tanto, la efectividad no debera ser evaluada por las mejoras en los resultados de las diferentes pruebas. 3) Los neuropsiclogos cognitivos comprometidos con la rehabilitacin deberan entablar un mayor dilogo con otras disciplinas. Los neuropsiclogos clnicos realizan los estudios diagnsticos actualmente disponibles y cuando se requiere disean nuevas pruebas para elucidar y clarificar la naturaleza de la disfuncin. Otros miembros del equipo de rehabilitacin se ocupan de la solucin de los problemas de la vida real y ayudan a las personas con dao enceflico a manejar sus discapacidades. El desafo para aquellos comprometidos con la rehabilitacin cognitiva es el de desarrollar conceptos, herramientas y terminologa para integrar diferentes aspectos. 4) Necesitamos un espectro terico ms amplio, sobre el cual basar nuestros programas de rehabilitacin. Wilson (1984, 1987) argumenta que hace falta combinar los modelos tericos y las metodologas de la neuropsicologa, de la psicologa cognitiva y de la psicologa conductual. Diller (1987) expresa: Mientras que los mtodos actuales de recuperacin han sido criticados por carecer de bases tericas , debera ser ms apropiado decir que la recuperacin debe tomar en cuenta distintas bases tericas. Ms recientemente, McMillan y Greenwood (1993) sostienen La rehabilitacin se debe desarrollar en las esferas de la neuropsicologa clnica, el anlisis conduc-

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tual, el re-entrenamiento cognitivo y la psicoterapia grupal e individual. 5) Necesitamos fortalecer la interaccin entre la teora y la observacin clnica. La teora puede, en ocasiones, predecir qu mtodos pueden ser efectivos, pero la observacin clnica es necesaria para indicarnos de qu forma podemos implementarla mejor. Por ejemplo, trabajar con el aprendizaje sin errores en los pacientes con amnesia (Baddeley & Wilson, 1994) se escapa del marco conceptual de la memoria implcita. La implementacin de los principios del aprendizaje sin errores, requiere, observaciones conductuales y el anlisis individualizado del paciente. (Wilson y col, 1994; Wilson & Evans, 1996). 6) Necesitamos asegurar una evaluacin apropiada de los programas de rehabilitacin cognitiva, tanto a nivel focal como global (Whyte, en prensa) ya que los pacientes y los terapistas no pueden ser ciegos a los procedimientos teraputicos. Los ensayos clnicos randomizados doble ciego no pueden realizarse en rehabilitacin cognitiva pero los ensayos clnicos a simple ciego a veces son posibles (Cope 1994). Ms factibles an son los estudios de pequeos grupos o cohortes, diseos cruzados o diseos experimentales de casos nicos (Wilson, 1997).

Pacientes con trastornos de memoria y atencin, dificultad en la resolucin de problemas, planificacin y organizacin y trastornos del lenguaje. Estabilidad clnica. Pacientes que no posean problemas psiquitricos severos y que estn clnicamente estables. Cules son los objetivos? La comprensin por parte del paciente del tipo de dao cerebral sufrido y sus consecuencias en la vida diaria. La comprensin de las debilidades y fortalezas individuales, relacionadas al dao cerebral padecido. La utilizacin de estrategias para compensar las consecuencias especficas del dao cerebral padecido. La capacidad para utilizar sus propias estrategias compensatorias. La comprensin por parte de la familia y los cuidadores de las consecuencias del dao cerebral en el paciente y en la familia. La asistencia de la familia y los cuidadores en el uso individual, por parte del paciente, de las estrategias compensatorias. Los programas incluyen: 1) Estrategias cognitivas 2) Grupos de memoria 3) Resolucin de problemas 4) Comprensin del dao cerebral (UBI) 5) Soporte psicolgico 6) Grupos de estudio 7) Grupos de familia y cuidadores

DESCRIPCIN

DEL PROGRAMA DE REHABILITACIN COGNITIVA DE

FLENI
La Rehabilitacin Cognitiva en Fleni est basada en abordajes teraputicos interdisciplinarios distintivos. Los programas de Rehabilitacin Cognitiva fueron diseados combinando los mtodos holstico y tradicional. La finalidad del programa es ayudar a las personas con dao cerebral a ser independientes tanto en su casa como en la comunidad, y a establecer relaciones satisfactorias con la familia y amigos. Cada programa est especficamente diseado para cumplir las metas y necesidades del paciente. Quines pueden beneficiarse con este programa? Adultos (mayores de 16 aos) Pacientes con dao cerebral no progresivo: traumatismo de crneo, accidente cerebrovascular, encefalitis, anoxias, etc.

ESTRATEGIAS
Descripcin

COGNITIVAS

Se ayuda al paciente a tomar conciencia de cmo las tareas cognitivas (tales como velocidad de procesamiento, memoria, atencin, lenguaje) influyen sobre el funcionamiento de una variedad de tareas cotidianas. La enseanza de estrategias compensatorias est destinada a: 1) que los pacientes tomen conciencia de los puntos fuertes y dbiles de sus habilidades cognitivas; 2) que se capaciten en el monitoreo de sus propios desempeos usando las estrategias aprendidas;
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3) que apliquen las estrategias aprendidas a situaciones de la vida diaria. Grupo de Memoria 1) Est dedicado a ensear: 2) qu es la memoria y cmo trabaja; 3) cmo el humor modifica o afecta la memoria; 4) cmo el uso de ayudas externas para la memoria (agendas, grabaciones, etc.) facilita recordar; 5) tareas de concentracin; 6) cmo aprender cosas nuevas; 7) cmo recordar lo ledo. Resolucin de problemas En este grupo los pacientes aprenden acerca de los diferentes estados involucrados en la resolucin de problemas. 1) reconocimiento de que el problema existe; 2) comprensin del problema; 3) recopilacin de informacin relevante para la resolucin del mismo; 4) generacin de potenciales soluciones; 5) eleccin de la mejor solucin; 6) aplicacin de la solucin elegida; 7) control y evaluacin de la efectividad de la solucin. Comprensin de dao cerebral (UBI) El objetivo radica en la toma de conciencia del dao cerebral y de las fortalezas y debilidades propias de cada paciente. Soporte psicolgico Se le brinda a cada paciente la oportunidad de discutir sus problemas emocionales. El contexto del grupo permite a los individuos dar y recibir soporte de cada uno de ellos. Se trabaja en el manejo del estrs, el enojo y el mal humor, y de las relaciones interpersonales.

Grupo de estudio El objetivo es instruir al paciente con un rango de tcnicas de estudio: cmo tomar nota, estrategias de lectura, planificacin, etc., por ejemplo: mapas mentales, PQRST (primera lectura, cuestionamiento, re-lectura, subrayado, test o prueba), utilizacin de subrayado con colores, vietas, numeracin, etc. Grupo de familia y cuidadores Se instruye a los familiares en temas relacionados con el cuidado y el progreso de la enfermedad. Se les da soporte psicolgico con la misma modalidad que se le brinda a los pacientes.

CONCLUSIN
La Rehabilitacin Cognitiva es efectiva porque mejora los problemas cognitivos, sociales y emocionales, promueve una mayor independencia del paciente y una eventual reinsercin laboral, y disminuye el estrs familiar. Hay varios tipos de rehabilitacin cognitiva para personas con dao cerebral no progresivo. Programas especficos son implementados para la rehabilitacin del lenguaje y la percepcin despus del accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo y derecho respectivamente, y para la rehabilitacin de la atencin, la memoria, la comunicacin funcional, y las funciones ejecutivas despus de un traumatismo de crneo. Estos programas ayudan a establecer parmetros de tratamiento efectivos, que deben ser empleados por los centros de rehabilitacin cognitiva. Las funciones cognitivas no pueden separarse de la motivacin, emocin y otras funciones no cognitivas. Los programas de rehabilitacin deben centrarse en el tipo de discapacidad ms que en los trastornos especficos. La mejora a travs de la rehabilitacin cognitiva beneficia a millones de personas, ms que cualquier otro avance mdico

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