CPRE

CPRE consiste na abreviatura de Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica, um procedimento que possibilita ao mdico diagnosticar problemas do fgado, vescula biliar, dutos biliares e pncreas.

ANATOMIA
O fgado um rgo grande que, entre outras coisas, produz um lquido chamado blis que ajuda a digesto. A vescula biliar um rgo pequeno, em forma de pra, que armazena a blis at que seja necessria para a digesto. Os dutos biliares so tubos que transportam a blis do fgado para a vescula biliar e o intestino delgado. Esses dutos s vezes so chamados de rvore biliar. O pncreas uma glndula grande que produz substncias qumicas e hormnios, tais como insulina, que ajudam a digesto.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA

A Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica, ou CPRE, um exame invasivo utilizado para diagnosticar e tratar problemas dos dutos biliares, inclusive clculos biliares, estreitamentos inflamatrios (cicatrizes), vazamentos (devidos a trauma ou cirurgia) e cncer. Este exame realiza-se atravs da introduo, pela boca at a segunda poro duodenal, um endoscpio com iluminao lateral, chamado duodenoscpio, que permite a introduo de um cateter plstico pelo orifcio de abertura desses canais (papila duodenal ou de water) a fim de avaliar radiologicamente a anatomia das vias biliares e do duto de Wirsung, pela administrao de contraste radiopaco pelo cateter

injetor seguida de radiografias seriadas do abdmen. Durante o exame, as imagens radiolgicas so interpretadas pelo mdico endoscopista, que dependendo do diagnstico, poder realizar complementao teraputica, incluindo papilotomia (seco longitudinal da papila e de pequenos msculos [esfncteres] com bisturi eltrico ou papiltomo); retirada de clculos; drenagem de estenoses inflamatrias ou tumorais por dilatao com sonda ou por colocao de prtese endoscpica. um exame relativamente demorado, de durao muito varivel, a depender da patologia e complexidade do caso e realizado sob anestesia geral. recomendvel que o paciente fique internado por pelo menos 24 horas depois do procedimento.

SINTOMAS QUE LEVAM A REALIZAO DA CPRE

As principais manifestaes das doenas, que causam leso nos dutos pancreticos e biliares, so ictercia (olhos e pele amarelada), dor abdominal, febre e alteraes bioqumicas nas enzimas hepticas e pancreticas. Esses sinais e sintomas podem ser decorrentes de clculos e tumores (colangiocarcinoma) biliares, tumores e cistos pancreticos, pancreatite crnica, doena crnica parenquimatosa do fgado e estenoses (estreitamentos) inflamatrias ou ps-cirrgicas das vias biliares.

INDICAES PARA A REALIZAO DA CPRE

Hoje, com o avano tecnolgico dos exames radiolgicos no invasivos do fgado, pncreas e rvore bilio-pancretica, como a Ultra-sonografia abdominal, Tomografia Computadorizada Helicoidal, Ressonncia Magntica, Colngio-

Tomografia e Colngio-Ressonncia, a CPRE ocupa um espao de destaque muito maior no campo teraputico do que no campo diagnstico. As causas mais comuns para a realizao de uma CPRE so: Ictercia; Pancreatite; Suspeita de tumor do pncreas; Esclarecer imagem da TAC, da vescula ou pncreas; Remoo de clculos encravados nos canais biliares; Remover um corpo estranho (ou impacto alimentar); Colocao de prteses no coldoco ou pncreas em situaes benignas (inflamatrias) ou malignas (tumores inoperveis).

APLICAES TERAPUTICAS DE CPRE

Esfincterotomia; Remoo de clculos; Litotripisia mecnica; Dilatao da rvore blio-pancretica; Irradiao; Drenagem da rvore blio-pancretica.

PROCEDIMENTO DO EXAME
O exame realizado, numa sala equipada com RX, com sedao, sob superviso de um anestesista. Logo aps, ser introduzido o endoscpio (duodenoscpio [tubo flexvel com uma lente e uma fonte de luz]) pela boca at o duodeno permitindo ao endoscopista olhar atravs do endoscpio ou de um monitor de TV. O endoscpio contm canais os quais permitem a lavagem, a insuflao de ar (para melhor visualizao) e a realizao de bipsias. Ser introduzido ar atravs do endoscpio para abrir o esfago, estmago e duodeno. Quando o endoscpio atingir o duodeno o endoscopista localizar a papila; um pequeno cateter introduzido na papila e um contraste (que permite a visualizao dos tecidos atravs do RX). Caso seja necessrio, ser feita uma complementao teraputica, como papilotomia, retirada de clculos, dilatao e/ou colocao de prtese biliar.

PREPARAO DO PACIENTE PARA A REALIZAO DA CPRE

A preparao visa maximizar a segurana do procedimento, uma correta apreciao endoscpica e minimizar possveis complicaes. Para tanto, deve-se interromper uso de aspirina (AAS) por 11 dias antes do procedimento. Caso o paciente necessite do uso contnuo de aspirina ou ainda de anticoagulantes, seu mdico assistente dever orientar e autorizar a interrupo dessas medicaes. Para

realizao do exame necessrio que o estmago do paciente esteja vazio, devendo ele permanecer em jejum completo por 8 horas. Se houver necessidade do uso de alguma medicao prescrita (por exemplo, anti-hipertensivos) antes do exame, voc deve tom-la com pequenos goles de gua. No faa uso de leite ou de anti-cidos. O uso de grande parte das medicaes de uso crnico pode ser postergado para aps o exame. Caso o paciente seja diabtico, deixar para fazer uso de insulina ou dos hipoglicemiantes orais aps o exame prximo primeira refeio do dia.

RISCOS DO PROCEDIMENTO
Como todo ato mdico, este exame invasivo no isento de riscos. As principais complicaes da CPRE podem ser divididas em complicaes relacionadas ao a sedao ou anestesia e complicaes relacionadas a procedimentos diagnsticos e teraputicos. As medicaes utilizadas na anestesia podem provocar reaes locais (flebite no local da puno venosa) e sistmicas de natureza cardiorrespiratria, incluindo depresso respiratria com diminuio na oxigenao sangunea e alteraes no ritmo cardaco (bradicardia e taquicardia) e na presso arterial sistmica (hipotenso e hipertenso). As principais complicaes relacionadas CPRE so dor e distenso abdominal, pancreatite, sangramento digestivo e perfurao duodenal. Pancreatite aguda a complicao mais frequente ocorrendo em 1% a 7% dos casos. Perfurao e sangramento podem acontecer em, respectivamente, 0,3%-0,6% e 0,8% a 2% dos casos, particularmente nos pacientes submetidos papilotomia. Colangite (infeco das vias biliares) ocorrem em cerca de 1% dos casos, principalmente em pacientes com estenoses benignas ou malignas sem condies de drenagem endoscpica. Essas complicaes podem prolongar o tempo de internamento hospitalar e necessitar de tratamento com antibiticos ou mesmo teraputica cirrgica.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

A endoscopia digestiva alta (EDA), tambm chamada de esofagogastroduodenoscopia um exame indicado para avaliao diagnstica e, quando possvel, tratamento das doenas da parte superior do tubo digestivo, incluindo o esfago, o estmago e a poro inicial do duodeno. Ele realizado

introduzindo-se um tubo fino e flexvel, chamado de endoscpio, pela boca que possui
uma luz e uma cmera de vdeo na extremidade, permitindo a visualizao de todo o trajeto percorrido durante o exame, desde a boca at as pores inicias do duodeno.

INDICAES PARA A REALIZAO DA EDA

A endoscopia digestiva alta realizada para avaliar sintomas, como azia (pirose retroesternal), dispepsia, refluxo gastroesofgico, queimao no estmago (queimao epigstrica), plenitude ps prandial, anemia, hemorragia digestiva alta (melena e/ou hematmese), nuseas, vmitos, disfagia, odinofagia, emagrecimento, ingesto de custicos, neoplasia de esfago, esofagite de refluxo, esfago de Barrett, lcera gstrica, lcera duodenal, ingesto de custicos, etc. Este um excelente mtodo para encontrar causas de hemorragia da rea gastrintestinais superior. O exame de endoscopia mais preciso que o exame de raios-X para detectar inflamaes, lceras ou tumores no esfago, estmago ou duodeno. A endoscopia digestiva alta pode detectar o cncer mais cedo e pode distinguir entre condies cancergenas e no-cancergenas atravs de bipsias das reas suspeitas. Bipsias (retiradas de amostras de tecidos) so realizadas por meio de um instrumento especializado. Estas amostras so encaminhadas, posteriormente, para um laboratrio de anlise. Uma variedade de instrumentos pode ser passada atravs do endoscpio, permitindo ao cirurgio tratar muitas anormalidades com pouco ou nenhum desconforto. O cirurgio pode alargar reas estreitas, remover plipos, remover objetos ingeridos, ou tratar hemorragias gastrintestinais superiores. O controle efetivo e seguro das hemorragias reduz a necessidade de transfuses e cirurgias em muitos pacientes.

O QUE POSSVEL REALIZAR COM ESTE EXAME?

Diagnstico e teraputica em afeces de esfago, estmago e duodeno, como esofagites, hrnia de hiato, gastrites, lceras, cncer esofgico ou gstrico, etc. Alm de teste de urease, bipsias, cromoscopia, polipectomia, mucosectomia, esclerose e ligadura elstica de varizes de esfago, hemostasia endoscpica em hemorragia digestiva, aplicao de cianoacrilato, dilatao pneumtica ou hidrosttica de esfago, piloro e duodeno, dilatao com Savary, estenotomia, retirada de corpo estranho, diverticulotomia de Zenker, colocao de prtese auto-expansvel esofgica e duodenal, gastrostomia endoscpica, colocao de balo intra-gstrico.

REALIZAO DO EXAME
O paciente tem a garganta esborrifada com anestsico local, antes do incio do exame e, uma medicao aplicada na veia para a sedao do paciente durante o exame. O paciente posicionado em decbito lateral, e o endoscpio passado com suavidade pela boca para percorrer o esfago, estmago e duodeno. introduzido ar dentro do estmago durante o procedimento para permitir uma melhor visualizao do estmago. Se necessrio, pequenas amostras de tecido (bipsias) podem ser colhidas durante o exame para anlise microscpica detalhada. Na presena de leses elevadas (plipos), o mdico poder realizar, dependendo do caso, retirada da leso (polipectomia) durante o exame. Este procedimento leva em torno de 10 a 15 minutos.

PREPARAO DO PACIENTE PARA A REALIZAO DO EXAME

Para realizao do exame necessrio que o estmago esteja vazio. O paciente deve permanecer em jejum completo por 8 horas. Se houver necessidade do uso de alguma medicao prescrita (por exemplo anti-hipertensivos) antes do exame, deve tom-la com pequenos goles de gua. O paciente no deve ingerir leite ou anticidos. O uso de grande parte das medicaes de uso contnuo pode ser postergado para aps o exame. Caso o paciente seja diabtico deixe para fazer uso de insulina ou dos hipoglicemiantes orais aps o exame e prximo primeira refeio do dia.

RISCOS DO PROCEDIMENTO
A endoscopia digestiva alta um exame seguro. No entanto, como todo ato mdico, ela no isenta de riscos. A complicao mais frequente flebite (dor e inchao no trajeto da veia puncionada) que pode acontecer em at 5% dos casos,

dependendo da medicao utilizada para sedao e rinite secundria a administrao de oxignio por cnula nasal. Complicaes mais srias so muito raras ocorrendo em menos de 0,2% dos casos, podendo estar relacionadas ao emprego de medicamentos sedativos ou ao prprio procedimento endoscpico. As medicaes utilizadas na anestesia/sedao podem provocar reaes locais (flebite no local da puno venosa) e sistmicas de natureza cardiorrespiratria, incluindo depresso respiratria com diminuio na oxigenao sangnea e alteraes no ritmo cardaco (bradicardia e taquicardia) e na presso arterial sistmica (hipotenso e hipertenso). Outras complicaes da endoscopia digestiva alta, tais como perfurao e sangramento so excepcionais em exames diagnsticos, podendo ocorrer, no entanto, em exames teraputicos como retirada de corpo estranho (espinha de peixe, osso, etc.), dilatao de estenoses (estreitamentos), ligadura elstica ou esclerose de varizes e retirada de plipos (polipectomia) ou de leses planas ou deprimidas (mucosectomia). O risco de sangramento ou de perfurao nesses procedimentos varia de cerca de 0,5% a 8%.

COLONOSCOPIA
A colonoscopia um procedimento comum e muito seguro para examinar a regio do intestino grosso. Colonoscopia significa olhar dentro do clon. Durante uma colonoscopia, o mdico gastroenterologista consegue visualizar parte do intestino delgado (leo terminal) do paciente, como tambm, o final da extenso intestinal (o reto). Para a realizao do exame utilizado um tubo flexvel de aproximadamente um dedo de espessura, com uma micro cmera e uma luz para examinar cuidadosamente o trato intestinal. Este aparelho chamado de colonoscpio, e fica conectado a um monitor de televiso que permite ao mdico visualizar as imagens do clon. Diversas ferramentas pequenas podem ser inseridas atravs do colonoscpio para o mdico obter amostras e bipsias do clon e, tambm, realizar uma quantidade de manobras que o auxiliam no diagnstico.

INDICAES PARA REALIZAO DA COLONOSCOPIA

Indicaes de colonoscopia: Sintomas gastrointestinais com enema opaco normal; Avaliao de anormalidades radiolgicas; Avaliao de sangramento gastrointestinal (hematoquezia, sangue oculto nas fezes, melena); Anemia ferropriva no explicvel; Vigilncia de plipos adenomatosos; Triagem e vigilncia de neoplasia colorretal em pacientes com risco moderado a acentuado; Vigilncia na doena inflamatria intestinal; Diarria; Avaliao de dor abdominal refrataria e inexplicvel, aguda ou crnica; Colite actnia; Colite isqumica; Endometriose; Indicaes teraputicas: Polipectomias; Remoo de corpos estranhos no reto; Hemostasia; Descompresso colonica (Volvo, pseudo-obstrucao ou mega-colon no txico); Tratamento paliativo de neoplasias estenosantes ou sangrantes; Resseco paliativa de neoplasias.

O QUE POSSVEL REALIZAR COM ESTE EXAME?

Preveno e diagnstico do cncer colorretal, remoo de plipos, diagnstico de colites, diverticulite, etc. Bipsia, cromoscopia, polipectomia, mucosectomia,
hemostasia, dilatao pneumtica, estenotomia.

REALIZAO DO EXAME
Sero administradas medicaes sedativas atravs da veia antes do incio do exame com objetivo de diminuir a ansiedade e o desconforto, facilitando a realizao do mesmo. O paciente posicionado em decbito lateral ou decbito dorsal. feito um toque retal, uma lubrificao do nus e o colonoscpio , ento, introduzido pelo reto at o ceco (poro inicial do clon) ou at o leo terminal.

Durante a retirada do aparelho feita uma minuciosa inspeo identificando as eventuais alteraes. Quando necessrio possvel obter fragmentos (bipsias) para estudo. Os plipos diagnosticados podem, sempre que o colonoscopista achar conveniente, ser removidos durante a colonoscopia.

Por vezes, dependendo do preparo ou por caractersticas prprias do intestino, o exame poder no ser completo. Nestes casos, costuma-se aconselhar que a investigao seja complementada com Clister Opaco (radiografias contrastadas do clon) e/ou Colonoscopia virtual. Este exame costuma demorar entre 15 e 45 minutos.

PREPARAO DO PACIENTE PARA A REALIZAO DO EXAME

Para a realizao da colonoscopia necessrio um preparo intestinal para que os resduos sejam removidos do interior do clon e assim o exame possa ser feito com o mximo de segurana e eficcia. Para o preparo intestinal recomendado dietas, laxativos e, eventualmente, lavagens.

RISCOS DO PROCEDIMENTO
As complicaes relacionadas colonoscopia podem decorrer do preparo do clon, da sedao, do exame, propriamente dito, ou de procedimentos

complementares realizados. O preparo pode gerar intolerncia gstrica que se refletir em nuseas, vmitos e distenso abdominal. Como o preparo induz a uma diarria, pode ocorrer desidratao e desequilbrio dos eletrlitos.

As complicaes relativas sedao variam de uma flebite superficial at situaes de maior gravidade com hipotenso arterial, bradicardia, depresso respiratria, broncoaspirao e parada cardiorrespiratria. Pode ocorrer perfurao intestinal durante a introduo do colonoscpio. Esta temida complicao ocorre em cerca de 0,05% das colonoscopia com finalidade diagnstica. Resseco de plipos pode acarretar em duas graves complicaes: a perfurao e a hemorragia. Tais eventos relacionam-se principalmente ao tamanho dos plipos ressecados. A perfurao ocorre, nas diversas series, com frequncia de 0,03 a 1% das polipectomias e a hemorragia em cerca de 0,02% dos procedimentos, podendo acontecer no momento da resseco do plipo ou tardiamente at dias aps.

BIBLIOGRAFIA Todos os sites foram acessados no dia 05-03-2011 http://www.endoclinic.med.br/exames/cpre/ http://www.endoclinic.med.br/exames/colonoscopia/ http://www.endoclinic.med.br/exames/endoscopia/ http://gastroimagem.com.br/index.php/Video-ColangiopancreatografiaEndoscopica-Retrograda.html http://gastroimagem.com.br/index.php/Video-Endoscopia-Digestiva-Alta.html http://gastroimagem.com.br/index.php/Video-Colonoscopia.html http://www.sobed.org.br/web/site/unico.aspx?id_secao=72 http://www.sobed.org.br/web/site/unico.aspx?id_secao=74 http://www.sobed.org.br/web/site/unico.aspx?id_secao=154 http://www.gastronet.com.br/endoscop.htm